2.2.1.2. Субъективная симптоматика - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии - В.А. Романовский

Совокупность субъективных симптомов представляет собой внутреннюю картину болезни (по выражению  известного терапевта Р.А.Лурии). Этот информационный массив целесообразно делить на определенные блоки, различающиеся между собой по клиническим особенностям.

        Активные жалобы.

Это  та информация, которую нам сообщает больной активно или после вопроса о жалобах, самочувствии, волнующих проблемах. Эта информация представляет собой центральную структуру внутренней картины болезни и врач должен ее выяснить во всей полноте. Именно в этой части должны наступить реальные изменения, именно по ней мы судим насколько адекватно и полноценно больной  выздоравливает,   оцениваем его способности  к адаптации, можем дать прогностическую оценку его общих жизненных перспектив. Я думаю, в любой психотерапевтической школе, никто не может обойтись без того, чтобы дать себе точный отсчет, как сам больной представляет свою ситуацию. Без оценки структуры и динамики внутренней ситуации,  ее нельзя трансформировать, изменить.  В пограничной психиатрии мы не менее часто, чем в большой психиатрии  сталкиваемся  с проблемами   искаженного,  неадекватного отношения  больного к самому себе. В отношении любого больного всегда стоит задача помочь ему построить адекватную приспособительную систему отношения к своим  проблемам,  и даже к своим психическим дефектам.  Больных с хроническими заболеваниями, например, больных с шизофренией, необходимо научить жить с болезнью, правильно распознавать ее начальные признаки обострения и вовремя обращаться за медицинской помощью. Для больного эпилепсией очень важно максимально примирить его, научить защищаться от «домоклова меча» угрозы возникновения припадков.

        Дополнительные жалобы.

Это те жалобы, которые больной спонтанно припомнил в ходе беседы, после того как разговор уже ушел от активно предъявляемых жалоб. Эта информация является дополнительной к основной, центральной. Ее наличие может говорить о потребности больных в более полном информировании врача о своем состоянии, или об ипохондрической настроенности, или о плохой памяти, о вязкости мышления пациентов. Те жалобы, которые человек припоминает в случаях невротических состояний, могут быть прорывами сигналов о дополнительных проблемах вызывающих страдание.

        Пассивные жалобы.

Это третья часть всей информации, которая получена в ходе активного и прямого распроса врача о возможных жалобах, переживаниях, проблемах. Эта часть клинической беседы является самой деликатной, поскольку здесь есть риск испугать больного, вызвать его  новые тревожные опасения и поэтому от врача требуется предельное внимание и умение правильно интонировать беседу и быстро разряжать  возможное напряжение. Очевидно, что ценность эта информация имеет в случаях, когда больной достаточно доступен и готов к сотрудничеству с врачом, и у него можно активно распрашивать о невысказанных им ранее симптомах, уточнять детали ранее предъявленных жалоб. Многие врачи боятся делать это из страха навязать пациенту свою терминологию, свое понимание его состояния или просто что-то внушить. Вместе с тем способность или тенденция больного усваивать предложенную информацию в плане приписывания ее себе, - само по себе является ценной информацией. Это может говорить, например, об установочном агравационном поведении или об избыточном и плохо контролируемом желании  помочь врачу разобраться в симптоматике самого пациента, или это случается при повышенной внушаемости больного.