2. Методология клинического диагноза в психиатрии - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии - В.А. Романовский

 Базовые  диагностические термины.

Для того чтобы диагностический процесс проходил более эффективно, необходим общий клинический  язык, составленный из минимума, но наиболее проверенных временем терминов. Попробуем обозначить  базовые диагностические термины, которые  максимально не привязанные  к  каким либо  теоретическим системам психиатрии.

Существует понятие «статус» больного и тесно с ним связанное понятие «анамнез».

 Статус это совокупность информации, которую получает врач при непосредственном исследовании пациента. Эта информация принципиально изучается, анализируется, описывается (в историях болезни, представлениях пациентов на разборах, комиссиях и т.д.) психологическим описательным языком. Здесь психиатры описывают клиническую симптоматику, но, не называют ее, не квалифицируют, т.е. не употребляют клинической терминологии (названия симптомов). Для психиатрии это важное средство «диагностической гигиены» для минимизации диагностических ошибок и, в итоге, защиты пациентов от последующего неправильного лечения. Это выражение попытки психиатрии объективировать, возможно, точнее все сведения о больном. Психиатрия еще не достигла точности в описаниях огромного вариативного разнообразия симптомов, что бы просто пользоваться  названиями симптом в повседневно практике уверенно и адекватно. В структуру статуса входят субъективные и объективные симптомы, которые, естественно, так же описываются без психопатологической квалификации (об этом подробнее речь пойдет ниже).

Анемнез это совокупность информации обо всем том, что было с больным до данной конкретной беседы врача и пациента. Здесь принято для объективации сведений пользоваться максимально большим количеством возможных источников. По возможности, должны быть опрошены все лица, могущие дать о больном какую либо информацию, – родственники, друзья, сотрудники по работе, официальные лица (милиция, руководители учреждений) и т.д. При описании этого рода сведений мы пользуемся описательным биографическим   стилем. Мы расспрашиваем больных и записываем сведения хронологически, т.е. привязываем ко времени все и болезненные и здоровые явления в жизни пациента. Очень подробно мы изучаем и записываем данные катамнеза (если он есть) ближайшего периода  перед  настоящим обращением к психиатру.

Синдром это уже теоретическая категория.  Синдром  представляет собой генетическую (т.е. причинную) совокупность симптомов. Синдром всегда имеет конкретное название, присвоенное ему в рамках, какой либо концептуальной схемы. Различают так же синдромы осевые или сквозные (облигатные), которые являются стержневой основой болезненного процесса  и синдромы преходящие (факультативные). Синдромы выделяют типичные, часто встречаемые и атипичные, наблюдающиеся реже при наличии некоторых дополнительных условий. В  наиболее общем виде описание структуры любых синдромов предложено выдающимся английским психиатром и невропатологом Н. Джексоном. По его мнению, синдром состоит из негативной и продуктивной симптоматики, между которой определяется именно генетическая, причинная связь и взаимозависимость. Об этом речь пойдет несколько позже.

Синдромкинез это трансформация синдрома либо под влиянием внутренних, либо внешних причин во времени.  Если синдром распадается под влиянием саногенных механизмов (т.е. больной выздоравливает), то такую динамику принято называть синдроморексисом. Болезненное состояние, ограничившееся динамикой (распадом) одного  синдрома принято называть реакцией.

Под влиянием патологических  механизмов болезни (патогенез), возникает дальнейшее усложнение синдрома и его возможные превращения   или смена его другими синдромами генетически родственными настоящему заболеванию. В этом случае болезненное состояние  может быть названо патологическим процессом.

Синдромотаксис это наиболее часто встречаемый для данного патологического процесса группы расстройств порядок сочетания синдромов при развитии болезни. Синдромотаксис может быть прямой (прогрессирующим) и обратный. Первый наблюдается при последовательном разворачивании патологического процесса, как, например, при алкоголизме. Второй наблюдается, например, при последовательной редукции (смене синдромов) болезненных явлений при черепно-мозговой травме – кома, сопор, делириозный синдром, астенический синдром, резидуальные явления.

Остаточные изменения различной степени выраженности  после перенесенного патологического процесса (в случаях  реакции их практически не наблюдается) принято называть резидуальными явлениями.

Непосредственно методологией клинического диагноза довольно активно занимались в дореволюционный период. В советское время номинально по такому названию выходило несколько книг, но они в большей степени были краткими описаниями клинических симптомов, синдромов, что при чем чаще бывает, но с точки зрения методологии они не вносили достаточной ясности. Наиболее известная работа в этом плане ¾ это работа В.Ф.Чижа “Методология диагноза”, вышедшая в 19..году. В.Ф.Чиж был выдающимся психиатром своего времени; он был очень образован, свободно комментировал все современные ему философские течения, его перу принадлежат патографические исследования многих выдающихся личностей: И.В.Тургеньева,  Ф.М.Достоевского, Н.В.Гоголя и др.

Из наших современников  В.Х.Василенко великолепно обрисовал схему диагностического процесса в клинике внутренних болезней. С небольшими поправками и доработками эта схема вполне подходит и психиатрам.

Диагностический процесс по современным  представлениям членится на три основных аспекта, раздела.

Семантический аспект, где должны быть описаны симптомы, синдромы, дана им семантическая, содержательная характеристика. Это тот объем знаний, который накоплен в той или иной медицинской дисциплине. В психиатрии этим разделом является общая психопатология, или, как ее иногда называют,  теория психиатрии. Очевидно, что этот раздел теснейшим образом связан с классификацией психических заболеваний, которая и ответственна за семантическое содержание своих терминоэлементов.

Процедурный аспект. В этом разделе клинической диагностики  описываются техническая сторона и особенности сбора информации о больном, правила анализа и квалификации симптоматики, алгоритмы построения диагностического процесса.

Логико-психологический аспект. Он включает в себя логические правила обработки материала, точнее,  основы логического мышления врача. Здесь отражаются те психологические тенденции и  механизмы  работы врача, которые влияют на процесс диагностики и лечения. В психиатрии, как ни в какой другой области практической  медицины,  чрезвычайно важны знания о влиянии психики больного человека на психику врача психиатра.

Эти три аспекта мы сейчас с вами попытаемся набросать, озвучить. Применительно к психиатрии эти три аспекта диагностики еще в полной мере не изучены. Поэтому все нижеизложенное является лишь эскизной  попыткой построить одну из возможных моделей методологии клинического диагноза в психиатрии. Многие положения, которые будут высказаны, носят дискуссионный характер, и они нуждаются в дальнейшем обсуждении и в критическом анализе.