2.2.1.1. Объективная симптоматика - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии - В.А. Романовский

В описании объективной симптоматики необходимо расставить приоритеты. Что психиатр в объективной симптоматике должен оценить в первую очередь? Анализ состояния сознания пациента, без сомнения, будет проблемой первостепенной важности. Состояние помраченного сознания это одно из  состояний угрожающих жизни больного, поэтому анализ статуса пациента должен начинаться именно с оценки состояния сознания. Здесь ошибки  чреваты гибелью больного.

Состояние сознания.

        Нарушения этой психической сферы необходимо обсудить более подробно, чем какую либо другую, ввиду ее огромной важности, а так же  вследствие тенденции современной психиатрии, особенно на Западе, относится к ней несколько упрощенно. Для диагностики нарушений сознания, этой важнейшей сферы психической деятельности, мы пользуемся критериями К. Ясперса. Их всего четыре, но клинический опыт убеждает в том, что именно этих четырех критериев, как говорят в математике, необходимо и достаточно.

Первый критерий говорит нам о повышении порогов восприятия и отрешенности от внешнего мира. Это означает, что в состоянии помраченного сознания у больного нарушается работа всех органов чувств. Повышение порогов восприятия влечет за собой то, что больные неполноценно воспринимают окружающий мир – они плохо видят, плохо слышат, плохо осязают, плохо обоняют и т.д.  Т.е. психика человека попадает в условия сенсорной депривации. Больные воспринимают окружающий мир неотчетливо, неразборчиво, а это приводит к тому, что в  состоянии, когда восприятие еще возможно, наблюдается большое число иллюзорных расстройств. Когда органы чувств перестают работать, больной становится отрешенным от внешнего мира и его внимание направлено на восприятие внутренних впечатлений. Отсюда мы можем сделать вывод, что если в таком состоянии психическая жизнь еще возможна, то она имеет эндогенный, внутренний источник, но об этом речь пойдет ниже. В таком состоянии у больного не только страдают пороги восприятия, но и его объем – он то же резко уменьшается и возникает феномен сверхизменчивости внимания (гиперметаморфоз), когда в поле сознание больного попадают быстро сменяющиеся отрывочные впечатления от внешнего мира. Из-за этого он часто выглядит растерянным, беспомощным, недоуменным.

Второй критерий указывает на инкогеренцию всех психических процессов. Это означает, что все психические функции словно попадают в состояние атаксии  и перестают работать полноценно и эффективно. Т.е. большинство психических актов не завершается полноценным результатом. Это означает, что у больного плохо работает мышление, память, сфера восприятия, внимания и т.д. Чаще всего мы видим, как обрывается работа только что активированной какой либо психической функции: памяти, интеллекта, внимания, эмоций.  Результатом этих процессов являются  и разнообразные сложные нарушения:  амнестическая, моторная, семантическая и сенсорная афазии, а так же акалькулии, апраксии, агнозии, разнообразные дезориентировки, ложные ориентировки и узнавания и  т.д.

Третий критерий – говорит о расстройствах памяти, неизбежных в таком состоянии. При помраченном сознании мы встречаемся со всеми видами амнезий. Главное, центральное место занимает фиксационная амнезия, при которой больной не в состоянии запомнить текущие внутренние или внешние впечатления. Этот вид расстройств памяти так же является одной из причин общей неэффективности психических процессов. Наблюдаются  ретро - и анетроградные амнезии.      Вследствие этих расстройств больной прямо пропорционально тяжести помрачения сознания хуже запоминает свои психотические переживания, впечатления от реального окружения, события и переживания до и после психоза.

Четвертый критерий   гласит о нарушениях ориентировки. Этот критерий имеет очень сложное клиническое наполнение.  Благодаря гениальным описаниям К. Вернике мы выделяет несколько видов ориентировок человека. Существует аллопатическая ориентировка – это ориентировка во внешнем пространстве,     окружающей обстановке, лицах, наличной ситуации, времени суток, дня недели, месяца и года. Каждый человек находящийся в нормальном состоянии отдает себе отчет во всех этих обстоятельствах, он отслеживает, контролирует изменения в окружающей среде. Это самый сложный вид ориентировки, потому что окружающая нас реальность явление многоплановое и многоуровневое, она огромна по  объему и чрезвычайно изменчива. Мы ориентируемся только в какой-то ее части, каком то аспекте, в котором мы личностно вовлечены, но не более того. Рядом с нами люди живут в других ментальностях, идеалах, принципах, культуральных  и религиозных традициях и мы представляем себе их существование лишь приблизительно. Наша планета мала и рядом с нами существуют человеческие миры  и миры, о которых мы даже не имеем малейшего представления. Мы все разделены довольно существенно возрастными, половыми, национальными, профессиональными, культуральными, социальными, материальными рамками. Когда об этом задумываешься, то всегда поражает то, что мы все-таки ухитряемся взаимодействовать друг с другом,  понимать и сочувствовать, включаться в какие то коллективные процессы. Без сомнения нас объединяет многое, без чего было бы невозможно взаимодействовать, но существует очень много того, что нас разделяет. Каждый из нас чувствует, что ориентируется в окружающей среде лишь на определенную глубину, а за этой границей начинается неизвестное.

Интрапсихическая ориентировка ¾ это ориентировка в своем внутреннем мире, в своем имени, своем прошлом, возрасте. В своем внутреннем пространстве человек отделяет свершившееся прошлое от планируемого будущего, он различает свой жизненный опыт (пережитое) от  чужого опыта (воспринятого, например, со слуха       или прочитанного в книге).  В личной истории человека существуют  как бы две оси, по которым выстраиваются наши воспоминания. Есть ось хронологическая: это чисто временная последовательность событий нашей жизни. Здесь в событиях  отстоящих дальше в прошлое человек ориентируется хуже, а в расположенных ближе к настоящему ориентировка лучше. Но есть и ось семантическая: это раскладка событий нашей жизни по степени значимости: события, которые более важны, чем другие, воспроизводятся легче, менее значимые воспроизводятся хуже. В состоянии помраченного сознания происходят массивные нарушения ориентировки во внутренней психической сфере. Больной путает хронологическую   последовательность событий своей жизни, плохо воспроизводит историю своей жизни по шкале внутренних ценностей и значимости. Больной теряет грань между тем, что было намечено в его жизни, и тем, что свершилось. То есть  в психозе больной может воспроизвести как реальность то, что он хотел достичь в жизни (как это нередко наблюдается в делирии). К примеру, он хотел быть летчиком, а стал инженером, и в психозе может сказать, что он ¾ летчик, потому что хотел им быть и до сих пор мечтает об этом (как это выясняется позже при сборе анамнеза). Ориентировка в своем имени сохраняется дольше всего ввиду ее наибольшей прочности и фиксированности.

Соматопсихическая ориентировка это третий вид ориентировки. Это ориентировка в пространстве нашего организма,  механике  и геометрии тела, в физиологических процессах. В психике существует «схема тела», которая вырабатывает у человека в ранний период его жизни, когда маленький ребенок познает свое тело, учится владеть конечностями, овладевает работой сфинктеров, осваивает архитектонику своих внутренних органов, знакомится с физиологическими процессами. В помраченном сознании у больных нарушается точность ориентировки в пространственном положении тела, расположении его частей, его размеров и формы, вплоть до различных искажений типа аутометаморфопсий. Эти расстройства делают движения больных неловкими, неуклюжими, они лежат в основе апраксических расстройств, часто наблюдающихся в структуре синдромов помраченного сознания.

Человек действительно  словно бы ориентируется в этих трех мирах - мире окружающем, внутрипсихическом, в мире собственного тела. Миры эти, конечно, взаимосвязаны, взаимозависимы, но, тем не менее, достаточно автономны.

Забегая несколько вперед, следует все же отметить несколько очень важных обстоятельств. Первое, то, что К.Ясперс  предлагая критерии помраченного сознания, описал негативную симптоматику, как основную для диагностики всей группы. Второе, то, что вышеописанные критерии, универсальным образом подходя под все разновидности расстройств сознания: от алкогольного опьянения (дисфория) до глубокой комы. Третье, это то, что клиническое оформление того или иного синдрома помраченного сознания зависит исключительно от продуктивных расстройств. Во всем многообразии этих феноменов  легко угадываются две оси. К первой относятся варианты с минимальной продуктивной симптоматикой: обнубиляция, сомноленция, оглушение, сопор, кома. Ко второму: дисфория (в том числе и все виды наркотического опьянения), делирий, эпилептические психозы, сумеречное помрачение сознания, эпилептический припадок.

Ввиду важности  оценки состояния сферы сознания даже в случаях отсутствия признаков помрачения врач должен сделать, хотя бы краткую запись. Например, «Сознание не помрачено, ориентировки всех видов полные и правильные» или что-либо  подобное. Если в статусе намечаются хотя бы легкие признаки, намеки на помрачение сознания, например, в неустойчивости ориентировки, необходимо описывать все замеченные особенности.

Для психотерапевтических пациентов проблема анализа сферы сознания  не стоит, так как они все,   слава Богу, находятся в ясном сознании.

       Внимание

Пожалуй, это  ближайшая к сознанию и по значимости и по семантике  сфера психического функционирования.  Недооценка состояния этой функции приводит к большим ошибкам в диагностике. Недостаточность внимания  больного на клинической беседе приводит к видимости нарушений мышления, поскольку ответы в таких условиях чаще всего даются невпопад. Больной может произвести впечатление  недоступности, негативистичности к беседе. Внимание принято оценивать по параметрам объема и устойчивости. Чтобы проверить объем внимания нужно организовать в структуре клинической беседы какую-то ситуацию, где действуют несколько стимулов, и убедиться, что они восприняты в  достаточном объеме. Степень устойчивости внимания выясняется в ходе беседы: отвлекается ли больной спонтанно, легко ли его отвлечь намеренно,  легко ли больной переключается с темы на тему и т.д. Внимание может быть нарушено первично при органических психосиндромах различного генеза. Оно может быть недостаточно концентрированным на клинической беседе вследствие других болезненных расстройств. Например,  оно может быть отвлечено на наблюдение ощущений (сенестопатий) в собственном теле, на  патологический контроль происходящего вокруг больного (бред), на восприятие галлюцинаций и т.д. С психотерапевтическими пациентами необходимо отслеживать динамику устойчивости внимания к различным темам и аспектам психотерапевтической беседы.

        Сфера восприятия

В этом разделе мы описываем все выявленные расстройства восприятия. Прежде всего, мы должны дать себе отчет в общем состоянии всех органов чувств: главным образом, конечно, слуха и зрения. Работа всей сенсорной сферы нарушается при расстройствах сознания,  но это системное расстройство, а здесь мы говорим о состоянии отдельных анализаторов. Далее описываются все виды обманов восприятия, которые удается обнаружить: иллюзии, галлюцинации, расстройства воображения. Эти феномены требуют подробного описания со всеми особенностями их  проявлений: степень сенсорной яркости, реалистичности, сенсорная модальность, их сложность или простота, ксенопатическая проекция, отношение к реальному чувственному горизонту, направленность на психическое или физическое «Я» больного, зависимость от времени суток и других внешних условий (гипнагогические, гипнопомпические, функциональные или рефлекторные), стереотипность или разнообразие, системная связанность обманов восприятия различных органов чувств и т.д.

Психомоторная сфера

Сфера психомоторики является очень информативной, поскольку она всегда непроизвольна, ее во всем объеме даже при осознанном желании очень трудно контролировать.  В общей массе психологической литературы о невербальной информации моторные признаки болезней различных психологических состояний исследованы и описаны наиболее полно. Определенная заслуга в этом принадлежит НЛП и клиническая психопатология может очень много взять из разработок этого научного направления. Здесь мы не будем подробно останавливаться на описании достижений НЛП в этой области, это можно прочесть в соответствующей литературе.

Мимика ¾ это наиболее выразительная и дифференцированная часть всей телесной  моторики, об этом писал еще в позапрошлом веке И.А.Сикорский в своих руководствах.  На лице насчитывается наибольшее количество разнообразных мышц, чрезвычайно сложно и перекрестно иннервируемых. Хотя в описательном отношении  мимическая экспрессия чрезвычайно  трудна для вербализации.

При оценке сферы психомоторики нас интересует степень общего моторного оживления, наличие или отсутствие  неадекватных движений, взаимодействие с окружающим пространством,  адекватность позных стереотипов. Необходимо отметить степень точности, соразмерности, пластичности, адекватности по амплитуде моторных проявлений. Важное значение имеет оценка вегетативного аккомпанемента  моторики (игра вазомоторов на лице, гипергидроз ладоней и т.д.)

          Аффективная сфера

  Совершенно логичным будет после описания психомоторики перейти к сфере эмоций. Здесь нас интересует, прежде всего, ведущий, преобладающий в ходе беседы аффект, его адекватность теме разговора, степень напряженности, разнообразие эмоциональных проявлений. Важно оценить, насколько выражено аффективные проявления сопровождаются моторным аккомпанементом.  Так, например, больной,  рассказывая о неприятном, начинает смеяться или улыбаться, этот феномен может быть как вследствие проявлений его истерической личности, так и  явлением извращенного эмоционального реагирования при шизофрении. Имеет большое значение глубина реагирования на различные темы, затрагиваемые в клинической беседе и здесь мы можем увидеть прямые указания на тяжесть переживаемых проблем. Следует отметить, что эмоциональные реакции должны быть активно выявляемы, поскольку при монотонной однообразной беседу больной пропорционально своей сохранности будет подстраиваться под общий тон разговора. Изучить весь спектр эмоционального реагирования можно лишь при условии его активного испытания, выявления, что требует творческого построения клинической беседы и изобретательности врача. Так, например, степень ригидности эмоционального аккомпанемента можно узнать лишь энергично меняя тему разговора. Неприятной задачей для врача при диагностике является необходимость вызвать у больного негативные эмоции, которые чрезвычайно важны для изучения. Но  это не должно травмировать больного, поэтому врач должен вслед за этим снять негативный осадок и вернуть эмоциональный аккомпанемент к исходному уровню.

 Мышление

 Дальше мы должны описать интеллектуальную сферу пациента. Интеллект в основном, мы оцениваем по речи, хотя совершенно понятно, что интеллект много шире, богаче, чем речевая деятельность. Речь это представительство мышления, его «министерство внешних сношений». Первое, что должен оценить психиатр и психотерапевт это соответствие  эффективности речевого поведения самому мышлению. Одни больные проявляют поразительную беглость и легкость речи, другие с трудом подбирают слова и выражения. И те, и другие могут быть точны и адекватны в выражении своих мыслей в различной степени. Важно оценить и общий уровень культуры, образования и словарный запас, который может оказаться недостаточным для оформления различных мыслей больного, но если в таких случаях больной принимает вербальную помощь,  эффективно пользуется подсказками, то  это будет свидетельствовать о сохранность внутренних механизмов мышления. Подобная эффективность посторонней помощи в выражении своих мыслей достаточно характерна для больных с органическими заболеваниями головного мозга. Обратное явление -  т.е. неэффективность помощи чаще встречается у больных шизофренией, когда попытки подсказать больному более точную форму выражения мысли приводит к еще большему запутыванию смысловой ситуации.

Врач, ведущий клиническую беседу, неявно, а иногда и явно подталкивает пациента к определенным параметрам ответного речевого потока. Заданный вопрос всегда  условно предполагает некоторый  объем, степень абстракции и т.д.  встречных высказываний. Это позволяет врачу оценивать такие характеристики как степень абстрактности или конкретности ответного высказывания, объем высказываемой информации. Необходимо обращать внимание на грамматический строй речи и на соответствие ему смыслового содержания. У больных шизофренией, например, могут встречаться примерно такие высказывания: «Я не могу анализировать состояние своего медицинского бытия, поскольку оно не обнаруживает неизбежных  и необходимых аналогов прагматических настроений».  Здесь речь грамматически абсолютно правильна, но смыслового наполнения понять практически невозможно. Более глубокие расстройства речи приводят к нарушениям грамматического строя, словообразования. Необходимо описывать весь спектр речевых расстройств, если они выявлены: алексии, афазии, логоклонии, вербигерации, персеверации, парафазии (вербальные и латеральные), аграммтизмы и другие нейропсихологический симптомы и синдромы. Мы  обязательно описываем все конкретные симптомы мышления, изложенные в руководствах по психиатрии: аморфное мышление, навязчивые мысли, паралогические умозаключения, неологизмы и т.д. Подробное их описание не входило в задачу настоящего сообщения.

Великолепный материал для изучения мышления больного дает толкование пословиц. Последние, как известно, являются концентратом практической житейской мудрости и отражают структуру многих типовых психологических жизненных ситуаций. Здесь выявляется и степень реалистичности, адекватности, абстрактности или конкретности мышления пациента, его речевые возможности, общий уровень  психического развития.

Феномен резонерства часто упоминается в практических историях болезни, но  это часто не соответствует действительности. Резонерство характеризуется высоко абстрактным, псевдо философским рассуждательством, сопровождаемом особым эмоциональным пафосом, высокомерным отношением к слушателям, желанием поучать и наставлять окружающих. Старыми авторами он описывался исключительно у больных шизофренией. В практике психиатры резонерством считают, например, ворчливое морализаторство, занудливое с примитивной рисовкой  брюзжание больных с эпилептоидным складом личности. Резонер в средневековом театре это один из артистов труппы, который в перерывах между действиями произносил патетические, выспренные монологи, предлагал публике моральную «квинтэссенцию» происходящего на сцене.

        Память.

Память мы оцениваем по следующим критериям: общую сохранность, склонность памяти оперировать больше абстрактными или конкретными образами, выполнимость закона Т. Рибо при амнестических расстройствах. Обращаем внимание на  равномерность объема припоминаемой информации: более подробно излагаемые факты, могут  указывать на большую значимость для личности этих событий. Впрочем, очень неприятные воспоминания, будучи вытесненными, могут воспроизводится с трудом. В этом разделе мы описываем все обнаруженные симптомы мнестических расстройств:  все виды амнезий, и парамнезии, конфабуляции, псевдореминисценции и т.д.

        Оценка доступности больного.

Очень важной частью объективной информации полученной от больного является характеристика его отношения к беседе в целом иили отдельным ее частям. Речь идет о такой важнейшей характеристике поведения больного как доступность. Доступность означает явление (или его отсутствие) открытости, доверительности, готовности  пациента к общению, диалогу и взаимодействию.  Этот параметр важно оценить, поскольку без поправки на степень открытости пациента невозможно адекватно оценить субьективную часть статуса. У нас нет ранжированной системы описания доверительности отношений между врачом и пациентом, поэтому мы всегда вынуждены делать это приблизительно, но не делать этого невозможно. Если больной не готов раскрываться перед врачом, то многое из того, что он скажет о своем состоянии, может оказаться либо неполной и неточной информацией, либо даже не соответствовать истине. Пациент может быть  недоступен по болезненным мотивам,  в силу нарушений сознания, по криминальным обстоятельствам своей жизненной ситуации, он может не доверять врачу после неудачного предыдущего лечения, или испытывать  предубежденное недоверие, впервые общаясь с психиатром, и т.д. Больные, страдающие неврозами, например, часто много и подробно рассказывают нам о своем состоянии, но их описание почти всегда не точны  и не полны из-за работы механизмов психологической защиты, которые искажают реальность, делая ее менее травматичной для страдающего человека.