Анн Анселин Шутценбергер. ДРАМА СМЕРТЕЛЬНО БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА - Психодрама - вдохновение и техника - П.Холмс и М.Карп

Пятнадцать лет работы в психодраме

с больными раком

Нас беспокоят не сами события, а

наше восприятие этих событий.

Эпиктет

Вступление

Проработав 20 лет с психотическими больными, я стала улавливать связь между психическими и соматическими проблемами. Меня заинтересовало, можно ли успешно заниматься психодрамой с людьми, страдающими неизлечимыми заболеваниями. И вот уже пятнадцать лет я работаю с теми, кто болен раком,- иногда в союзе с медиками, иногда просто дополняя классическое лечение психологической поддержкой.

Аристотель, Платон, Гален, Фрейд, Юнг, Морено, - все они считали человека целостной личностью. Однако сторонники “точной науки” до сих пор подвергают сомнению этот древний подход, связывающий сознание и тело воедино. Лишь недавно, в связи с открытиями в новых областях науки (в психо-нейроиммунологии и в психо-нейро-эндокринологии), медицинское и научное сообщество стало осознавать влияние мышления на организм. Болен человек или здоров, недавно обнаруженные медиаторы связывают друг с другом его психические и телесные процессы (Ader 1981; Solomon and Moos 1964; Solomon 1985; Bahnson 1989). При раке, как и при любой другой болезни, можно выявить психосоматический и соматопсихический компонент проблемы - если, разумеется, внимательно выслушать пациента. Чтобы действительно помочь ему, следует обратиться и к душе, и к телу. Мы пытаемся стимулировать спонтанные ремиссии, уменьшить вероятность смертельного исхода, посеять сомнение в прогнозе заболевания, который основан на статистических данных.

В 1986 году известный американский хирург Берни Сигель написал книгу “Любовь, медицина и чудо”, где описывает работу, удивительно схожую с моей. Сигель опирался на теорию Карла и Стефани Симонтон (Simonton et al.. 1978), считающих, что состояние здоровья раковых больных может радикально улучшиться благодаря психологической поддержке, релаксации, физическим упражнениям, позитивной визуализации и работе с образами. На смену пассивной беспомощности и безнадежности приходит активное сотрудничество, обретение надежды и здоровья.

Личный вклад доктора Сигеля в данный подход - это его опыт хирурга, работающего в стационаре, а также его замечательный юмор и теплота. Я же постаралась добавить от себя применение психодрамы и геносоциограммы (А.Schützenberger 1985).

В 1974 г. погибла от “курабельного”, то есть потенциально излечимого, рака груди моя кузина. Ее смерть потрясла меня. Я занялась исследовательской работой в этой области, наткнулась на первую статью Симонтонов 1975 года и принялась экспериментировать. Мои первые пациенты-добровольцы страдали раком в конечной стадии и готовы были хвататься за любую соломинку.

Каково же было удивление всех, включая меня, когда у многих больных исчезли метастазы! Большинство из них прожили достаточно долго в активном состоянии, а некоторые выздоровели и наслаждаются жизнью 10 - 15 лет спустя.

Такое улучшение называется “стимулированной спонтанной ремиссией повышенной длительности”; по Берни Сигелю, это значит “научить вашего пациента, как стать “исключением”, как сделать свою жизнь интересной и долгой”.

Драма тяжело больного человека

Когда кто-то узнает, что у него рак, потрясение вполне понятно; большинство людей чувствуют “беспомощность и безнадежность” (Seligman 1975), они позволяют себе стать пассивными жертвами так нанываемого смертельного заболевания, хотя около 45% раковых больных живут не менее 5 лет с момента диагноза. Тяжелая болезнь сопровождается депрессией, что явно не способствует выздоровлению.

Первая помощь в этом случае - вернуть пациентам надежду и способность активно бороться за свою жизнь. Они должны выполнить свою часть работы, чтобы помочь врачам.

Перед больными и их родственниками встают страшные вопросы: Почему вдруг рак? Почему у меня? Почему у него/нее? Почему именно сейчас? Люди чувствуют себя невинными жертвами жестоких обстоятельств и не делают ни малейшей попытки бороться против рака. Многие из тех, чей прогноз относительно благоприятен, изолируются от жизни и “дают себе умереть”, выполняя собственное предсказание о том, что рак смертелен (Rosenthal and Jacobson 1966, 1968). И это несмотря на то, что в нашем обществе отнюдь не рак, а сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте в списке причин смерти.

Если такие больные уже получают необходимое лечение, им следует помочь под другим углом взглянуть на вопросы жизни и смерти, на собственные ожидания (Rosenthal and Jacobson 1966, 1968) и отказаться от мысли, что “рак” означает “смерть”. Важно, чтобы они прекратили предсказывать и фактически приближать свою смерть, с готовностью приняли лечение и постарались пережить рак. Нужно дать пациентам надежду, заботу, поддержку и любовь.

В данной главе представлен мощный прикладной метод, цель которого - помочь этим людям жить полной жизнью и бороться за свою жизнь, что бы ни случилось. У некоторых больных удается замедлить патологический процесс или даже способствовать выздоровлению (табл. 1).

Таблица 1. Метод Симонтонов: динамика 152 пациентов с диагнозом конечной стадии рака

Источник: Simonton and Simonton (1975), in А.Schützenberger (1985).

Мы расширили применение данного метода, перейдя к другим тяжелым заболеваниям, включая СПИД. Разумеется, он работает только в сочетании с обычным клиническим лечением. Вот его краткое изложение.

1. Выявить “причину” настоящего заболевания путем интервью или с помощью опросника “Жизненные события и стресс”. Такая причина обычно связана с драматическим жизненным событием и повышенным стрессом (Holmes and Rahe 1967, см. табл.2) либо с “синдромом годовщины”( Hilgard 1955).

2. Помочь пациенту преодолеть стресс с помощью упражнений на релаксацию и техник позитивной визуализации.

3. “Укротить” хирургическое лечение, химио- и радиотерапию путем психодрамы, групповой терапии и позитивной визуализации; рассмотреть возможные результаты лечения, включая полное выздоровление; говорить о тревоге, страхе смерти и инвалидизации.

4. Посоветовать пациенту заниматься гимнастикой хотя бы два раза в неделю.

5. Помочь ему/ей преодолеть обиду.

6. Выявить “вторичные выгоды” болезни и даже смерти; используя психодраму и визуализацию, найти другие пути решения жизненных проблем, не через уход в болезнь и смерть.

7. Помочь пациенту создать группу поддержки, бороться с болезнью и стрессом, вернуть чувство юмора и радость жизни.

8. Сделать повседневную жизнь как можно приятнее, для начала составив список “подарков самому себе”, не менее 25 пунктов. Частично это будут совсем бесплатные удовольствия, частично - недорогие, а некоторые могли бы обойтись в кругленькую сумму. Но мечтать не запрещается! Более того, какие-то пункты можно выполнить прямо сейчас, не выходя из больницы, другие запланировать на ближайшее будущее, а остальные - на более отдаленный срок. Каждый “подарок” визуализируется, на эту тему разыгрывается виньетка (короткая ролевая игра или психодрама). Пациент снова начинает думать о будущем с надеждой и комфортнее чувствует себя в настоящем.

9. Выяснить, каковы “предвидения” пациента об исходе болезни, попытаться изменить самые тяжелые и смертельные, то есть “перепрограммировать” жизненный сценарий. Попросить нарисовать болезнь и борьбу с ней.

10. Несчастные случаи, болезни и смерти часто связаны с семейной историей и прослеживаются иногда более чем в трех поколениях. “Семейный долг” и “синдром годовщины” приковывают пациента к прошлому. В этом случае может помочь геносоциограмма - построение полного генеалогического древа со всеми социометрическими связями и важными жизненными событиями.

Когда у человека рак...

Почему это со мной случилось сейчас?

Чтобы ответить на возникающие в этом случае драматические вопросы, можно использовать “Опросник” Холмса и Рейх (Holmes and Rahe 1967), связав заболевание с повышенным воздействием стресса. Правда, многочисленные исследователи так и не смогли доказать наличие прямой связи между стрессом и раком - хотя часто эта связь бросается в глаза. Тут важен скорее не сам стресс, а реакция на него. Научно доказано, что количество и свойства лейкоцитов-“убийц”, защищающих организм от чужеродных клеток, зависит у разных больных от их образа мыслей. Большое значение имеют также и недавно открытые медиаторы в нервной и иммунной системах (Ader 1981; Solomon 1964; Solomon 1985; Bahnson 1975, 1989).

Однако большинство людей, не имея представления о психологии, а руководствуясь просто здравым смыслом, ясно видят связь между развитием болезни и тяжелым переживанием - из-за смерти супруга, потери работы или любимого. Они понимают, что горе и стресс могут лишить их сил, ослабить иммунную систему и сопротивляемость организма и привести к заболеванию.

Осознав связь болезни со стрессом или жизненно важной потерей, пациент гораздо легче справляется с деструктивными чувствами беспомощности и безнадежности, обретает веру в то, что он способен изменить ситуацию к лучшему.

Обычно мы расспрашиваем больных о событиях их жизни, произошедших за 6 - 18 месяцев до момента диагностики рака (хотя известно, что рак может развиваться в течение многих лет, в некоторых случаях он возникает внезапно, после определенных драматических событий, см. табл. 2). В любом случае такой расспрос для пациента имеет смысл.

Таблица 2. Шкала уровня социальной реадаптации

Источник: Holmes and Rahe (1967).

Примечание: Эта шкала включает как стрессовые болезненные события - смерть супруга, развод, потеря работы, так и радостные переживания - брак, беременность, личные достижения. И те и другие вызывают стресс: можно умереть от радостного известия так же, как и от горестного. Стресс является предрасполагающим фактором к развитию рака (у 49% больных суммарная оценка превышала 300 баллов). Однако еще более значима личная оценка стрессового события и то, как человек справляется со стрессом.

Обычно пациенты без труда перечисляют стрессы прошедшего года: смерть ребенка, кражу со взломом в собственном доме, финансовые проблемы, несостоявшееся повышение по службе, потерю любимого человека. Они помнят свою реакцию на эти события и признают их связь с развитием рака или другого тяжелого заболевания.

Затем начинается работа с чувствами и реакциями (точнее, гиперреакциями) пациента - в психотерапии и психодраме.

Гораздо хуже обстоят дела в тех случаях (LeShan 1977), когда потеря любимого человека в зрелом возрасте повторяет и воспроизводит неоплаканную детскую травму. Это может быть утрата заботливой бабушки, няни или служанки, отца, находящегося в разводе с матерью, любимой собаки или любого объекта, замещающего родителей. В детстве пациенту запрещалось горевать и плакать о случившемся, и сейчас психодрама помогает ему вывести наружу скрытую боль и слезы, беспрепятственно скорбеть о своем несчастье, заново пережив его в “сверхреальности”.

Для человека крайне важно найти смысл в своей теперешней жизни (Franckel 1959). Когда пациент установил для себя некую связь между определенными жизненными событиями и развитием у него рака, можно помочь ему принять и осознать свое решение: а) стресс вызвал столько горя, гнева, обиды и других травмирующих чувств, что жить дальше не стоит, следует разрешить себе умереть; б) можно пересмотреть свое отношение к стрессовым событиям, бороться за жизнь и пытаться выздороветь.* Например, некоторые предпочитают умереть от рака, чем развестись, потерять наследство или пережить своего ребенка. Однако, столкнувшись со смертью лицом к лицу, они все же могут предпочесть жить дальше - хотя и несколько иначе, чем до болезни.

Часто такой поворот связан с выбором нового образа жизни, веры, страсти - к человеку, искусству, спорту, риску. В любом случае первый бой выигран!

Преодоление стресса: релаксация

Итак, нам удалось вывести больного из состояния беспомощности и безнадежности. Следующий важный шаг - дать пациенту необходимые ресурсы для борьбы со стрессом через расслабление, позитивную визуализацию, физические упражнения. Мы оказываем ему поддержку и помогаем чувствовать себя счастливым и здоровым, насколько это возможно в данной ситуации.

Больным нужны несложные упражнения минут на 10-15, чтобы можно было заниматься в течение дня в разных местах. Мы обучаем их простейшим техникам релаксации, они практикуют их 3-5 раз в день, каждые три часа: просыпаясь, до и после ланча, один раз ближе к вечеру и затем перед сном. Желательно сделать это упражнение хотя бы один раз в день вместе со всей семьей: близким больного тоже необходимо расслабиться.

Наш подход основан на методе Якобсона (Jakobson 1938). Больные учатся последовательно напрягать, а затем расслаблять мышцу за мышцей, фокусируясь на дыхании. Через полчаса тренировки практически любой пациент овладевает этими навыками и в дальнейшем может заниматься самостоятельно. Не составляет труда найти людей, владеющих методикой обучения; можно также использовать пособия и видеокассеты*.

Визуализация работы организма и рака

Когда пациент достигает расслабления (на это уходит обычно 8-11 минут), его/ее просят мысленно представить поток красных кровяных клеток, проникающих во все уголки организма и питающих органы и ткани. Затем визуализируется работа лейкоцитов - белых кровяных клеток, выполняющих защитную функцию: они обнаруживают и уничтожают вредные для здоровья частицы - микробы, вирусы, злокачественные клетки, продукты распада. Образы могут быть реалистичными, основанными на медицинских пособиях, либо символическими, можно использовать даже персонажей мультфильмов. Некоторые люди визуализируют и рисуют схватки рыцарей с драконами, другие представляют себе работу мощных пылесосов или очищающие водопады.

Позднее можно разыграть психодраматические виньетки: лейкоциты гонятся за раковыми клетками и убивают их или выводят под руки за дверь. Пациенту предлагают поговорить с собственными лейкоцитами, настроить их на дальнейшую борьбу и победу.

Затем пациент представляет себе свое лечение - операцию, химио- или радиотерапию с благоприятным исходом. Он видит себя опять здоровым, счастливым и полным к жизни. Наконец, все еще находясь в состоянии расслабления, с выраженным альфа-ритмом на ЭЭГ, пациент повторяет формулу знаменитого доктора Кюэ: “Каждый день мне становится лучше и лучше во всех отношениях”.

“Картины” борьбы с болезнью

Пациента просят нарисовать образ его болезни. Затем эти рисунки анализируют: кажется ли заболевание более сильным, чем защитные системы организма; обсуждают тревогу, амбивалентное отношение к смерти. Свои лейкоциты больной должен представить сильными, подвижными, агрессивными, а раковые клетки - немощными и побежденными. Можно предложить пациенту раз в неделю делать зарисовку своей иммунной системы, положительного эффекта лечения. Мы вместе анализируем “глубинный смысл” нарисованного, двойственное отношение к возможности выздоровления, комментируем изменения к лучшему. Терапевт отмечает оптимизм или пессимизм пациента - действительно ли он всерьез борется с болезнью. Часто можно обнаружить море отчаяния, скрытого за улыбкой, и даже стремление умереть. Иногда собственные рисунки оказываются открытием и потрясением для самого больного. Все это дает материал для психотерапевтической работы и психодрамы.

Психодрама лечения и его результатов

Многие люди больше смерти боятся боли, увечности, хирургической операции и другого лечения. Поэтому мы проводим полную психодраматическую сессию, чтобы подготовить их и уменьшить страх перед неизвестным будущим. Операция разыгрывается как можно более реалистично, детали и подробности пациенты заранее выясняют у врачей, медсестер и прооперированных больных.

Люди часто боятся всяких непредвиденных обстоятельств во время операции вроде забытых в ране инструментов, случайной смерти на операционном столе, осложнений после операции. Мы ставим психодраму с тремя возможными исходами: несчастный случай в операционной, смерть в результате хирургического вмешательства, успешная операция с безболезненным послеоперационным периодом. Пациент выбирает, с какого варианта он хочет начать.

Зачастую больной уверен, что он умрет на операционном столе, и начинает именно с этого варианта. Когда он “умирает”, ему задают вопрос, хочет ли он остаться мертвым. Такие пациенты часто действительно хотят быть “мертвыми”, чтобы покончить со своими проблемами, болезнью, больницами, чтобы отомстить родственникам или коллегам. Ему необходимо ощутить любовь и печаль живых по поводу его кончины. Мы отыгрываем в психодраме его смерть, горе всей семьи и похороны. После этого пациент часто выбирает новый вариант психодрамы - с выздоровлением. Если же больной не хочет оставаться “мертвым”, это свидетельствует о его готовности бороться за жизнь.

Выразив свои скрытые страхи и наихудшие опасения, пациент спокойно, с уверенностью в хорошем исходе идет на операцию, оказывая тем самым помощь хирургам. Тот же подход можно применять к химио- и радиотерапии. Результаты лечения во всех случаях улучшаются.

Л и н а

Одна из пациенток (назовем ее Лина), выпускница университета, 25 лет, незамужняя, страдала саркомой правой руки с крайне неблагоприятным прогнозом. Ее отец, офицер французской армии, человек крайне строгих и консервативных взглядов, не одобрял ее образа жизни. Ему хотелось иметь либо умного образованного сына, либо тихую, покладистую дочь-домохозяйку, состоящую в благополучном браке. В ведущей онкологической клинике Парижа ему сообщили, что Лине осталось жить 2-3 месяца, и то при условии ампутации руки. Предвидя, что девушку ожидают невыносимые боли, врачи даже предложили эвтаназию. К счастью, отец рассказал обо всем дочери. Лине хотелось учиться и работать, а не доживать свой краткий век с ампутированной рукой. Она посоветовалась со своим научным руководителем и деканом, и они прислали ее ко мне. Лина приехала, чтобы бороться за свою жизнь с помощью нашего метода. Она выжила, и ей стало лучше, но через некоторое время в легких появились метастазы, которые вскоре, правда, исчезли. Ее рука была почти сломана из-за злокачественного процесса в плечевой кости. Лина нашла хирурга, готового сохранить ее руку с помощью операции по пересадке кусочка бедренной кости и укрепления плеча. Девушка была уверена, что умрет на операционном столе. Позднее в психодраме она связала этот страх с тем фактом, что ее бабушка умерла от несчастного случая, связанного с переломом бедра.

Мы обратились к истории ее семьи и выяснили, что бабушка пережила два несчастных случая и не умерла от перелома бедра. Лине стало легче принять идею операции, хотя она все еще испытывала сильный страх.

Мы разыграли сцену в операционной и провели обмен ролями. Лина играла роль хирурга, а ее пациентка “умерла” на столе. “Родные” оплакали девушку и устроили похороны. Во время еще одного обмена ролями Лина произнесла от лица священника: “Бедная Лина, она была прекрасной девушкой. Как жаль, что она умерла такой молодой! Она так и не смогла дать жизнь ребенку, устроить свой дом, стать учительницей, прожить ту жизнь, которую хотела”.

Затем Лину спросили, хочет ли она сделать иной выбор, и поставили психодраму с благоприятным исходом операции.

В дальнейшем ее действительно прооперировали. Тогда, 15 лет назад, это было трудно, никому еще не удавалось спасти больного саркомой без ампутации. Хирургу приходилось экспериментировать и многое делать впервые. Операция прошла успешно, без осложнений. Через несколько месяцев Лина смогла делать то, что до нашей психодрамы сочла бы невозможным.

 Сейчас, 15 лет спустя, она находится в добром здравии и хорошо владеет обеими руками. У нее есть любимая работа, квартира с видом на море, спутник жизни и очаровательный малыш по имени Анджело. В каком-то смысле психодрама ее смерти и похорон помогла Лине жить так, как ей мечталось.

В той психодраме она с такой ясностью увидела и описала свою мечту и все то, чего ей недоставало в тот момент, что ее предсказание смерти обернулось предсказанием жизни и успеха. “Сверхреальность”, спроецированная в будущее (Moreno 1953), превратилась для Лины в настоящую реальность. Она стала первым человеком во Франции, а возможно, и во всем мире, выздоровевшим от саркомы без ампутации.

Роберт Розенталь утверждал (Rosenthal and Jacobson 1968), что в жизни часто срабатывает “автоматическая реализация предсказаний”. В случае с Линой отмечался некий “эффект Пигмалиона”, усиленный визуализацией и психо-драматической подготовкой к хирургическому вмешательству. Девушка была удивительно хороша на пороге операционной, - с сияющими глазами, уверенная, что она очнется для новой и счастливой жизни по собственному выбору.

Встреча с будущим

В случае серьезной болезни человеку необходимо задуматься о ближайшем будущем и сделать определенные шаги в связи с госпитализацией, потребностью в посторонней помощи. Все жизненные ситуации пациента можно разыграть в серии виньеток: встреча с врачом, поступление в больницу, сеансы лучевой и химиотерапии, операция, восстановительный период, выписка из больницы, поездка по магазинам в поисках новой одежды, которая будет хорошо сидеть и в то же время поможет скрыть отсутствие ампутированной конечности или груди.

Если в результате операции пациенту предстоит лишиться определенной части тела, полезно дать ему возможность попрощаться с ней, поблагодарить ее и оплакать, а затем представить себя бодрым и здоровым, в хорошей форме, с излеченным телом. Виньетки и полные психодрамы помогают активизировать процесс переживания горя, расставания и подготовки к будущему - к новым ролям и новым способам обращаться с собственным телом.

М а р г а р е т

Маргарет, милая женщина чуть за сорок, разведенная, работала бухгалтером, имела одного ребенка. Ей поставили диагноз рака молочной железы, одну грудь необходимо было ампутировать. Маргарет боялась, что операция обезобразит ее, лишит женственности, и любимый уйдет от нее.

На группе мы говорили о ее теле, и женщина заявила, что хочет сохранить обе груди, хотя и недовольна их формой - тем, что они маленькие, скорее мальчишеские. Она с недоверием отнеслась к возможности реконструкции бюста после операции, отчаялась жить в будущем нормальной женской жизнью. И тогда мы устроили на нашей психодраматической сессии настоящий парад кинозвезд с пышными формами: Джина Лоллобриджида, Рита Хейворт, Брижжит Бардо, София Лорен, Элизабет Тейлор, - все они прошли перед Маргарет.

Конечно, было много шуток и смеха. Наконец, Маргарет сделала свой выбор в пользу одной из актрис с более скромным бюстом. Она постаралась представить себя с такой формой груди через несколько месяцев после операции. В операционную она отправилась с уверенностью в хорошем исходе лечения, полная надежд, что скоро станет гораздо красивее. Придя в себя в палате после наркоза, Маргарет не чувствовала боли и начала быстро поправляться, удивляя окружающих. Сейчас, спустя 6 лет, она живет нормальной счастливой жизнью: работает, растит сына, сохранила своего друга. У Маргарет та грудь, о которой она всегда мечтала; она смело носит купальники и открытые платья, “купленные” сначала в психодраме, а затем и в реальной жизни.

“Синдром годовщины” и геносоциограмма

У некоторых больных раком не удается обнаружить никаких стрессовых событий, предшествующих началу заболевания. Как же объяснить подобное явление? Оказывается, в некоторых семьях прослеживается повторяемость определенных событий, трудных ситуаций, несчастий - своего рода “синдром годовщины”. Часто люди заболевают раком в том же возрасте и на том же этапе своей жизни, что и близкий им человек, погибший от этой болезни.

Наша пациентка Катарина заболела раком в 36 лет, как и ее мать, которая умерла много лет назад. А вот пример семьи Мэри. Ее дед умер в 76 лет, 12 мая 1976 года. Ее мать, старшая дочь деда, умерла от рака 12 мая 1982 г. Три года спустя дядя Мэри погиб в автомобильной катастрофе, причем подозревалось самоубийство. Случилось это также 12 мая, а ровно через год ее бабушка, тоже Мэри, “дала себе умереть” в годовщину смерти мужа - 12 мая.

Симона де Бовуар умерла (точнее, “дала себе умереть”) в ночь с 15-го на 16-е апреля 1986 года, через 6 лет после смерти ее друга Жана-Поля Сартра 15 апреля 1980 г.

Таковы типичные примеры “синдрома годовщины”, когда травмирующие события и несчастья, включая рак, автомобильные и авиакатастрофы, происходят с человеком того же числа или в том же возрасте, что и с его близкими. Как будто сердце отказывается биться дальше. Кроме того, наблюдается связь поколений: пациент заболевает тяжелой формой рака в том возрасте, когда умер его дед, а его ребенку столько лет, сколько было отцу, когда дед умер (см. геносоциограмму на рис. 1). Иными словами, проявляется определенная семейная структура, или сценарий.

Геносоциограмма.

Обнаружив много “синдромов годовщины” у раковых больных, мы стали развивать метод геносоциограммы, чтобы исследовать невидимые связи. Сам термин происходит от слов “генеалогия” - изучение семейного древа и “социометрия” - “измерение” отношений между людьми. Геносоциограмма является более полным методом, чем генограмма, часто используемая в семейной терапии. Семейный терапевт Натан Аккерман много раз встречался с Морено и после этого стал работать с генограммами и “семейными скульптурами”.

Геносоциограмма представляет собой классическое семейное древо, дополненное важными жизненными событиями, с использованием социометрии по Морено (Moreno 1953; А.Schützenberger 1971, 1985). Это картина жизни 3-5 поколений с рождениями детей (включая выкидыши, аборты и мертворожденных), браками, смертями и их причинами, серьезными болезнями, травмами, несчастными случаями. Она включает сведения об образовании, профессиях, местах проживания и переездах, всех важных жизненных событиях, романах, дружбах, расставаниях, потерях. Указываются также члены семьи и родственные линии, информация о которых отсутствует. Мы включаем сюда социометрические взаимодействия, “социальный атом”, психологический “семейный гроссбух” с записями эмоциональных приходов и расходов, выигрышей и потерь.

Источник: (Клинический случай из Vouloir Guerir, А.Schützenberger 1985)

Сокращения: ДЛО - дед по линии отца; БЛО - бабушка по линии отца; ДЛМ - дед по линии матери; БЛМ - бабка по линии матери.

Примечание: Можно сказать, что Чарльз унаследовал свою болезнь и риск ранней смерти из-за преданности семье и связи с предыдущими поколениями: рак поразил сначала его половые органы, как у деда по линии отца, а затем легкие, как у деда по линии матери, причем в том же возрасте - 39 лет. Он согласился на операцию, но отказался от лучевой и химиотерапии. Похоже, что будучи сыном и внуком мясника, он верил лишь в силу ножа. Все женщины в семье - с сильным характером; обе бабушки рано овдовели, что грозит и жене Чарльза. Кроме того, его отец остался без отца в девять лет, и дочь Чарльза рискует потерять его в том же возрасте. Похоже, в семье существует повторяющийся сценарий смерти мужчины в 39 лет, оставляющего после себя девятилетнего ребенка. Обращает на себя внимание созвучность имен женщин: Мари-Анна и Анна-Мари. Проанализировав все это с пациентом, можно попытаться помочь ему перестроить сценарий с ранней смерти на жизнь до старости: любя своего деда, не обязательно умирать, как и он, молодым.

Рис. 1. Невидимые узы семейного долга -

геносоциограмма Чарльза

Геносоциограмма учитывает наследственность семьи в нескольких поколениях и помогает каждому человеку осознать свой “жизненный сценарий”, выбор в профессиональной и личной жизни. Она выявляет некоторые бессознательные тенденции в жизни семьи, включая дальних родственников, раскрывает различные роли, семейные мифы и секреты, повторения в выборе супругов, профессий, стиля жизни, мировоззрения, а также закономерности в заболеваниях, травмах, смертях.

Мы используем геносоциограмму в индивидуальной и групповой психотерапии (включая психотических и раковых больных), в семейной терапии, а также в тренинговых группах для студентов-психологов и медицинских работников.

Наша работа строится так: пациент составляет геносоциограмму по памяти, а в дальнейшем, если необходимо, перепроверяет некоторые факты. То, что неизвестно, скрывается от большинства членов семьи или забыто, может оказаться не менее важным, чем доступная информация.

Начиная работать с тяжелыми соматическими больными, мы обычно делаем пометки об истории их жизни и болезни в виде геносоциограммы. Очень часто пациенту из полученной картины становится ясно, в результате какого именно события или “синдрома годовщины” развилась его болезнь. На поверхность всплывают связи между рождениями и смертями, совпадения имен, возрастов, дат, бессознательная идентификация пациента, повторяемость несчастных случаев, травм, болезней. Человек бывает потрясен, впервые увидев и осознав сценарий своей семьи. В дальнейшей работе с собственной геносоциограммой он открывает для себя “невидимые узы семейного долга”, повторения болезней и здоровья в разных поколениях. Это помогает пациенту понять, что же происходит с ним самим и семьей, которую он создал. У него появляется шанс прервать цепь болезней и смертей, освободиться от неблагоприятного сценария жизни.

Жизнь вслед за смертью - “замещающий ребенок”

Часто в семье рождается ребенок, когда умирает один из близких родственников. Это тоже своеобразный “синдром годовщины”, как будто пламя жизни вспыхивает вслед за уходом значимого человека. (Взрыв рождаемости после войны хорошо известен). После смерти старшего брата или сестры может родиться так называемый “замещающий ребенок”. Его дальнейшая жизнь будет нелегкой, если мать не успела вовремя оплакать свое дитя.

Винсент Ван Гог родился через год после смерти старшего брата, тоже Винсента, то есть мальчика назвали в честь умершего. В семье Ван Гогов запрещалось упоминать о смерти первого Винсента. О втором же Винсенте нам известно, что он прожил очень трудную жизнь, так и не смог создать свою семью, часто болел и много времени провел в психиатрических больницах. Когда у его брата Тео родился сын, он дал новорожденному имя Винсент. Несколько месяцев спустя Тео послал брату письмо в сумасшедший дом в Арле, во Франции: “Я надеюсь, что этот Винсент вырастет счастливым и сможет прожить жизнь так, как сам захочет”. Получив это письмо, Ван Гог покончил с собой: для него было невозможно существование двух Винсентов Ван Гогов - живых и счастливых. Тео тоже вскоре скончался, узнав о самоубийстве брата.

Сальвадор Дали тоже носил имя старшего брата, умершего до его рождения. Было время, когда он вместе с матерью регулярно, раз в неделю, ходил к нему на могилу. Дали рассказывал, что принятая им роль шута с эксцентричными выходками помогла ему создать дистанцию между собой и братом и не позволять путать себя с “нашим дорогим мальчиком, который спит вечным сном”.

Совсем не обязательно становиться “замещающим ребенком” с трагической судьбой, даже если кто-то родился после смерти брата или сестры. Все зависит от того, отгоревала ли мать по умершему или же находится в глубокой печали и депрессии и видит в своем новом ребенке лишь отражение погибшего. Французский психоаналитик Андре Грин употребляет термин “мертвая мать”: такая женщина мертва для мира, страдает глубокой депрессией или психозом и ничего не может дать новорожденному. В будущем у ребенка “мертвой матери” проявятся серьезные проблемы, суицидальные тенденции, и даже может развиться шизофрения.

Открытие (с помощью геносоциограммы), что его мать была “мертвой” до, во время и после его рождения, помогает пациенту преодолеть чувство внутреннего холода, собственной ненужности, отсутствия права на существование. Дальше с этой проблемой можно работать в психодраме и помочь пациенту разорвать “цепи”, приковывающие его к умершему брату или сестре. Геносоциограмма позволяет так же избавиться от идентификации с тем родственником, чье имя человек носит.

Другие факторы улучшения состояния больного

Преодоление обиды

Преодолеть обиду - не значит простить всех обидчиков, это значит просто преодолеть обиду, перестать жить ею. Копить и лелеять обиды очень нездорово; лучше направить свою энергию на что-либо позитивное, полезное для себя, чем продолжать ненавидеть людей, причинивших зло, припоминать все несправедливости, постоянно жалеть себя или поедом есть изнутри. Добрые воспоминания, добрые чувства, радость и счастье наполняют тело энергией. Самый простой способ покончить с обидой - пожелать добра обидчикам (см. метод Симонтонов). Это не всегда легко сделать, и тут может помочь психотерапия, психодрама, групп-анализ. Разыгрываются сцены смерти, убийства, выяснения отношений с обменом ролями.

Физические упражнения

Для пациента очень важно регулярно заниматься физическими упражнени-ями, хотя бы дважды в неделю по часу. Подойдет любой вид спорта или другая физическая нагрузка, в зависимости от возможностей больного. Если его состояние крайне тяжелое, можно двигать руками, лежа в постели, а также использовать мысленные образы ходьбы, бега, плавания.

Сделать жизнь как можно приятнее -

получать удовольствие в настоящем

Жизнь больного человека не особенно приятна: боль, печаль, тревога, неприятные медицинские процедуры - ее составляющие. Поэтому так важно доставлять себе хотя бы маленькое удовольствие каждый день и предвкушать его, просыпаясь или отходя ко сну. Предвкушение удовольствия - уже само по себе удовольствие, а радость уменьшает боль и способствует выздоровлению.

Пациента просят составить список из 25 пунктов - ответов на вопросы о том, что он хотел бы сделать сейчас (дома или в больнице) и в ближайшем будущем. Некоторые из удовольствий бесплатные, другие вполне доступны по цене, третьи - безумно дороги и о них можно лишь мечтать. Например, сейчас хотелось бы:

- выпить чашечку кофе или чая;

- купить или получить в подарок цветы;

- послушать музыку;

- полюбоваться облаком в небе или солнечным светом;

- покормить птиц;

- повидаться с друзьями.

Позднее можно было бы:

- отправиться в путешествие;

- сходить в театр;

- выучиться играть на пианино;

- научиться ткать и вышивать;

- провести выходные с друзьями;

- закончить строительство дома;

- женить или выдать замуж сына или внучку.

Можно строить планы на будущее, некоторые из них могут быть весьма экстравагантными - кругосветное путешествие, восхождение на горную вершину, другие более приближены к жизни. Исследования показывают, что если человек по-настоящему сильно к чему-либо стремится, он обычно это получает. И такая направленность помогает ему восстанавливать здоровье.

К. и С. Симонтоны в книге “Снова к здоровью” (Simonton et al. 1978) приводят такой пример: женщине с конечной стадией рака, которой осталось жить не больше трех недель, задали вопрос о ее последнем желании. Она ответила, что всегда мечтала совершить кругосветное путешествие, но у нее не хватало на это денег. Симонтон предложил ей потратить последние недели жизни на исполнение этого желания. Женщина посчитала, что если использует все свои сбережения, продаст все имущество, включая мебель и машину, ей хватит денег на круиз вокруг света. Симонтоны поддержали ее в этом решении и предложили присылать им открытки отовсюду, где она будет останавливаться.

Они стали получать от нее весточки из разных уголков мира и продолжали получать их даже тогда, когда срок, определенный пациентке врачами, давно истек. Дело в том, что эта женщина не умерла. Когда она вернулась из поездки, оказалось, что у нее исчезли метастазы и все остальные симптомы рака. У нее не было ни дома, ни работы, ни денег, но она была полна сил, здорова, счастлива и готова начать новую жизнь.

Подготовка детей к операции

Дети, ждущие хирургического вмешательства, представляют специфическую проблему для наших больниц: они боятся неизвестности, страдают от одиночества (то есть от отсутствия матери); иногда операция откладывается, и они вынуждены ждать на носилках или на койке, в длинном, плохо освещенном коридоре на пути в операционную, что действует очень подавляюще. Детям не разрешают брать с собой любимую игрушку в стерильную атмосферу операционной, а их родители в это время пребывают в состоянии крайней тревоги и растерянности и не могут оказать им должной поддержки.

По соглашению с главным хирургом одной из государственных больниц во Франции мы совместно с медицинским персоналом стали развивать свою программу на основе метода Симонтонов с использованием ролевых игр.

Ребенку предлагают принести на первую консультацию любимого мишку или куклу; обученная ролевым играм медсестра разыгрывает драму с маленьким пациентом. Она выслушивает мишку стетоскопом и сообщает, что он болен и о нем надо позаботиться. Затем стетоскоп передают ребенку и приглашают послушать сердце у медсестры, у мишки или куклы. В случае крайней необходимости куклу можно быстро сделать из полотенца или бумаги и ручки.

 Мы попросили работников больничной прачечной сохранять для нас старые и порванные хирургические халаты. Их перекроили на детские размеры, чтобы пациенты могли играть роли врачей в настоящей хирургической одежде. Главный хирург сфотографировался в маске и шапочке и без них, эти фото повесили в палате. Больница также закупила игрушечные медицинские наборы, модели палат и операционных; детям выделили несколько старых стетоскопов.

Когда ребенок поступает в больницу вместе со своей любимой игрушкой, сестра ставит мишке или кукле диагноз и просит пациента помочь ей полечить бедняжку. Мишке делают укол, оперируют, перебинтовывают, дают лекарства и укладывают в постель, причем ребенок активно в этом участвует.

После успешной операции на игрушке разыгрываются виньетки с использованием обмена ролями, где сначала медсестра оперирует малыша, а потом он ее. Это позволяет ребенку выразить свой страх и тревогу. В терапевтической ситуации можно дать ребенку возможность попрощаться с ногой или рукой или помочь ему научить мишку двигаться без одной лапы. Больница также приобрела парами игрушечных медведей и других пушистых животных: с одной игрушкой из пары пациент играет в палате, а другая - такая же, но стерильная - ждет его в операционной. На средства городского совета потолок в предоперационном коридоре был расписан сюжетами успешных “операций” мишек, собачек Снупи и Микки Мауса. Теперь дети, лежа на каталке, с интересом разглядывают сценки из жизни любимых героев, в которых те благополучно поправляются.

Наша программа действует уже больше двух лет. Анестезиологов приятно удивляет, что после такой подготовки пациенты бывают расслаблены и спокойны, им требуется всего 40-60% обычной дозы наркоза.

Заключение

Около 2000 лет назад Гален обратил внимание, что счастливые женщины поправляются от рака чаще и быстрее, чем несчастные.

Один врач из Оксфорда недавно открыл, что на исход болезни влияет не столько тяжесть диагноза и вероятный прогноз, сколько реакция больного на известие о его серьезном заболевании, его подход к проблеме. Глядя на полбутылки вина, пессимист сочтет бутылку почти пустой, а оптимист почти полной.

Умение видеть вещи с положительной стороны у пациента можно воспитать, помогая ему справляться со стрессом путем релаксации, позитивной визуализации, ролевых игр и психодрамы. Больные и их родственники, врачи и медицинские сестры, психологи и психотерапевты быстро усваивают наш метод. В результате пациенты чувствуют себя значительно лучше, безнадежно больные живут дольше и гораздо более полной жизнью. В некоторых случаях наблюдается выздоровление: спустя 15 лет после начала работы кое-кто из наших первых пациентов жив и здоров.

 Ты скорее позабудь

 Гнев, тоску, тревогу, грусть.

 В жизни нам Любовь дана,

 Освещает Путь она.

                                    Пэт Хайен

Надежда, любовь и забота творят чудеса.

Литература

Abraham, N. whit Torok, M. (1970) L`Ecorce et le noyau, Paris: Aubier Flammarion.

Ader, R. (1981) (ed.) Psycho-neuro-immunology, New York: Academic Press.

Advances (1984 and following) (Journal of Institute for the Advancement of Health), vols I (1984) to VII, New York NY 10022.

Ancelin Schützenberger, A. (1971) La Sociometrie, Paris: Editions Universitaires.

Ancelin Schützenberger, A. (1985) 2nd end revised, completed 1987, Vouloir Guerir,

Toulouse: Eres, Paris: La Meridienne.

Bahnson C.B. (1989) Discussion in round table on stress, cancer, AIDS, and Psychoneurimmunology, Tenth International Congress of Group Psychotherapy, Amsterdam.

Boszormenyi-Nagi, I. and Spark, G. (1975) Invisible Loyalties, New York: Harpers and Row.

Franckel, V. (1959) Man’s Search for Meaning, New York: Pocket Books.

Green, A. (1975) ‘La Mere Morte’, in Narcissisme de vie. Narcissisme de Mort, Paris: Editions de Minuit.

Hilgard, J. (1955) The Anniversary Syndrome, New York.

Holmes, T. and Rahe, R. (1967) ‘The social readjustment rating scale’, Journal of Psychosomatic Medicine (11) (republished in the New York Times, 10 June 1973).

 Jacobson, E. (1938) Progressive Relaxacion, Chicago: Chicago University Press.

LeShan, L. (1977) You Can Flight for Your Life, New York: Evans, (Vous pouvez lutter pour votre vie, les facteurs psychiques dans l`origine du cancer, Paris: Laffont.)

Moreno, J.L. (1953) Who Shall Survive?, New York: Beacon House.

Rosenthal, R. and Jacobson, L. (1966) Experimental Effect in Behavioural Research, New York: Appleton, Century, Croft.

Rosenthal, R. and Jacobson, L. (1968) Pygmalion in the Classroom (the Pygmalion or Rosenthal effect). (Fr.Tr. (1971) Pygmalion á l`ecol, Paris: Casterman.)

Seligman, M.E.P. (1975) Helplessness: on Depression, Development and Death, San Fransisco: Freeman.

Siegel, B. (1986) Love, Medicine and Miracle, New York: Harper & Row.

Simonton, C.O. and Simonton, M.S. (1975) `Belief systems and management of the emocional aspects of malignancy`, Journal of Transpersonal Psychology 7 (1): 29-47.

Simonton, C.O, Simonton, M.S. and Creighton, J. (1978) Getting Well Again, Los Angeles: Torcher.

Solomon, G.F. (1985) `The emerging field of psychoimmunology`, Advances 2 (1).

Solomon, G.F. (1989) ` Psychoneuroimmunology: interaction between central nervous system and immune system`, Journal of Neuroscience Research, in Press.

Solomon, G.F. and Moos, R.H. (1964) `Emotions, immaturity and disease`, Archives of General Psychiatry 11: 657.

Дополнительная литература

Ancelin Schützenberger, A. (1980) Le Jeu de Rôle, Paris: E.S.F.

Ancelin Schützenberger, A. (1989) Introduction á la Psycho-therapie Transgenerationelle, La psycho-genealogie, en préparation.

Bahnson C.B. (1968) `Basic epistemologic problems regarding the psychosomatic process`, paper presented at First Congress on High Nervous Activity, Milan.

Berne, E. (1964) Games People Play, Fr.tr. Des Jeux et Des Hommes, Paris: Stock, 1980.

Bowen, M. (1978) La Différenciation du Soi: les Triangles et les Systémes Émotifs Familiaux, Paris: E.S.F., 1984.

Bowen, M. (1978) Family Therapy and Clinical Practice, New York: Jason Aronson.

Cameron, E. and Pauling, L. (1979) La Vitamine C Contre le Cancer (Vitamin C Against Cancer), Montréal: L`Etincelle.

Carter, E.A. and McGoldrick, M. (1980) (eds.) The Family Life Cycle: A Framework For Family Therapy, New York, Gormer Press.

Cousins, N. (1990) Head First: The Biology of Hope, New York: Dutton.

Davis, J. (1984) The Kennedys: Dynasty and Disaster 1848-1983, New York: Columbia University Press.

Dunbar, F. (1954) Emotions and Bolidy Changes: A Syrvey of Literature - Psychosomatic Interrelationship, 1910-1953, New York: Columbia University Press.

Engel, G. (1975) `The death of a twin: mourming and anniversary reactions; fragments of 10 years of self analysis`, International Journal of Psychoanalysis 56 (1): 23-40.

Gaulejac, V. De (1988) La Neurose de Class, Paris: Hommes et Groupes.

Glasser, R. (1976) The Body is the Hero (French tr. (1978): C`est le Corps Qui Triomphe, Paris: Laffont).

Holland, J. and Frei, E. (1982) Cancer Medicine, 3rd edn, New York: Lead & Seburger.

Holmes, T.H. and Masuda, M. (1974) `Life changes and illness susceptibility`, in B.S. Dohrenwend et.al. (eds) Stressful Life Events: Their Nature and Effects, New York: Wiley.

Kogasa, S. (1979) `The Hardy personality: towards a social psychology of stress on health`, in G.S.Sanders (ed.) Social Psychology of of Health and Illness, Hillsdale, New York: L.Erlbaum.

Kubler-Ross, E. (1975) Les Derniers Instants de la Vie, Genéve: Labor & Fides.

Kubler-Ross, E. (1976) La Mort, Derniere Étape de la Croissance, Ottawa: Ed. Québec-Amerique.

Kubler-Ross, E. (1981) Living with Death and Dying, New York: Macmillan.

Leutz, G. (1985) Mettre sa Vie en Scene: le Psychodrame, Paris: EPI. (Including preface by Prof. Didir Anzieu and afterword by Prof. A. Ancelin Schützenberger.)

Masson,O. (1983) `Les personnes et leurs roles dans les systémes familiaux morphostatiques`, Bulletin de Psychologie, Paris: Sorbonne, n° special de psychologie clinique Vi, XXXVI, n° 360, juin.

Minuchin, S. (1974) Families and Family Therapy, Cambridge, Mass.: Harvard University Press.

Moreno, J.L. (1946) Psychodrama I, II and III, Beacon, NY: Beacon House.

Satir, V. (1975) Therapy du Couple et de la Famille, Paris: EPI.

Siebert, L.A. (1983) `The survivor personality`, paper presented at the Western Association of Psychology Convetion, quoted in Siegel 1986.

Walsh, S. (1975) `Living for the dead? Schisophrenia and three generations of family relations`, paper, 38th annual meeting, American Psychological Associatin. Abstract.