Так какой же психоз? - Психология в психиатрии - Артур Кронфельд

Семинар ведет профессор Ю. И. Полищук (18 апреля 2002 г). Врач-докладчик Т. А. Горьковая

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больная Ш., 1968 г. рождения. Поступает в нашу больницу впервые. В отделении находится со второго апреля.

Анамнез. Больная родилась в Москве. Ее отец работал инженером. По характеру мягкий, добродушный, увлекается лечебным голоданием, прочитал много литературы на эту тему, даже разработал свою систему голодания. Эпизодически выпивал, но запоев не было. Мать — учитель младших классов. По характеру педантичная, властная и настойчивая. Больная родилась от первой беременности, когда матери было тридцать три года. Беременность протекала без патологии. Роды в срок, без осложнений. Росла здоровым и крепким ребенком, детскими инфекциями не болела. Детский сад посещала с трех лет. В воспитании ребенка активное участие принимала бабушка, к которой девочка была очень привязана. Росла в атмосфере гиперопеки. По характеру была добрая, общительная, очень эмоциональная. В пять лет уже бегло читала. В школу пошла с семи лет. В начальной школе успевала отлично, затем стала учиться хуже, особенно по точным предметам. Тяжелее всего давалась математика. Любила литературу, русский язык, историю и биологию. Увлекалась рисованием и цветоводством. Часто подбирала на улице бездомных животных, лечила их, а потом раздавала соседям и знакомым. Очень любила читать. В детском и подростковом возрасте предпочитала произведения Гайдара, Экзюпери, Булычева, Стругацких, в настоящее время читает, в основном, приключенческо-романтическую литературу. Совмещала учебу в общеобразовательной и музыкальной школах. Музыкальную школу посещала под контролем матери. Имела некоторые способности, однако больших успехов не добилась.

Менструации с тринадцати лет, установились сразу. С четырнадцати лет стала много времени уделять своей внешности, нарядам. Была влюбчивой, остро переживала неудачи в отношениях с мальчиками, но быстро успокаивалась, увлекаясь кем-то другим. С пятнадцати лет, по мнению родителей, изменилась по характеру: стала дерзкой, неуправляемой, отказывалась посвящать родителей в свою жизнь, часто вступала в конфликты с ними, особенно с матерью, много времени проводила в компании подростков. Иногда

отсутствовала по несколько дней, и родители разыскивали ее с милицией. Уходы из дома объясняла тем, что родители были к ней невнимательны, не понимали ее, предъявляли много претензий. Считала, что мать ее не любит. В этот период по настоянию матери обращались за консультацией к психотерапевту. После беседы больная просила у матери прощения, обещала что изменится, но очень быстро забывала свои обещания. В 15 лет впервые попробовала алкоголь. Употребляла его эпизодически в компании подростков. Стала меньше времени уделять учебе. После восьмого класса пыталась поступить в музыкальное училище, но не прошла по конкурсу. Поступила в педагогическое училище и училась там около полутора лет. Часто прогуливала занятия, не успевала по многим предметам, особенно по математике, за что и была отчислена.

Половая жизнь началась с пятнадцати лет. В шестнадцать лет была первая беременность, которая закончилась медицинским абортом. Перенесла его легко и быстро о нем забыла. В семнадцать лет познакомилась с мужчиной на семь лет старше себя, склонным к злоупотреблению алкоголем. Забеременела и на шестом месяце беременности вышла за него замуж. Беременность и роды прошли без осложнений. Родила здоровую девочку. Более года кормила дочь грудным молоком, однако большой привязанности к ребенку не испытывала. Воспитание и уход полностью доверила своим родителям. Когда девочке было два года, а пациентке двадцать, переехала с мужем в квартиру его отца, оставив ребенка со своими родителями. С этого времени вместе с мужем начала более активно выпивать в компаниях друзей, по выходным. В связи с этим часто меняла места работы, нигде подолгу не задерживаясь, в среднем не более одного-двух лет. Работала нянечкой в детском саду, посудомойкой, дезинсектором в СЭС, почтальоном, сторожем на почте. Некоторое время работала кондитером. Эта работа очень ей нравилась и удавалась. Но и здесь проработала только год, так как часто прогуливала, конфликтовала с сотрудниками. Свой уход из кондитерской объясняла травмой головы, полученной в опьянении, невозможностью сосредоточиться, головными болями. Обращалась к невропатологу. Изменений на ЭЭГ обнаружено не было. Лекарства не принимала. Все

это время продолжала выпивать. Алкогольные экс-' цессы участились, была сильная тяга к алкоголю, могла выпить больше 500 мл водки. Семейные отношения через пять лет совместной жизни стали разлаживаться, и в 23 года больная ушла от мужа к другому мужчине, которого по ее словам страстно полюбила. Однако через год любовник выставил ее, предложив вернуться к мужу. Пациентка демонстративно пыталась вскрыть себе вены прямо на пороге квартиры сожителя. К врачу не обращалась. Этот отчаянный поступок помог продлить их отношения еще на полгода. В двадцать пять лет после официального развода с мужем и прекращения отношений с сожителем, вернулась жить к родителям. С этого же времени сформировался похмельный синдром, начались запои. Воспитанием дочери не занималась. Эпизодически на два-три дня уходила из дома, возвращалась в сильном опьянении. Примерно в двадцать шесть лет в состоянии алкогольного опьянения с суицидальной целью нанесла самопорезы в области левого предплечья. После этого почувствовала облегчение, самостоятельно перевязала рану и к врачу не обращалась. В алкогольном опьянении (по описанию матери) становилась неадекватной, ходила голой по квартире, стремилась выйти в таком виде на улицу, с трудом удерживалась родителями. Периоды опьянения амне-зировала. По ее словам не помнила себя после второй бутылки. Пить, как правило, начинала одна, затем по ее словам тянуло на приключения, была нужна компания. Несколько раз под нажимом родителей обращалась за помощью к наркологу, впервые 6-7 лет назад. После лечения ремиссия длилась около трех месяцев. В апреле 2001 года пыталась лечиться по методу Довженко. Ремиссия была около двух недель. В декабре 2001 года вновь обратилась за помощью к наркологу. На этот раз ремиссия составила чуть больше месяца. Самый большой период воздержания от алкоголя, по мнению родителей, — четыре месяца. Отмечался он два года назад, когда больная вынужденно проживала с отцом на даче, так как сдавала однокомнатную квартиру, где живет последние три года после смерти бабушки. В это время отец больной проводил ей курс лечебного голодания. По его мнению, это не оказало ожидаемого воздействия: дочь продолжала испытывать тягу к алкоголю. Стала раздражительной, стремилась уйти из дома, искала компанию собутыльников. При первой же возможности вернулась в город. Последнее время больная сдает комнату, сама живет на кухне. Три года нигде не работает. По мнению родителей, запои пациентки длятся пока есть средства—две-три недели, с вынужденными перерывами на одну-две недели. Выпивает более литра водки в день. Сама больная утверждает, что запои никогда не длились больше недели, настаивает на более длительных перерывах. В сентябре 2001 года через несколько дней после очередного запоя впервые стала слышать голоса внутри головы, "как будто наушники вставили". Голоса казались знакомыми. Мужской и женские голоса комментировали движения и поступки больной, называли ее ласково по имени. Был еще третий голос, который называл себя "я — Рубикон-2". Этот голос был необычный, какой-то "металлический", как будто говорили через микрофон. Он пел песни, давал советы, типа: "Тебе надо вымыть за плитой". Больная беседовала с голосами, отвечала на их вопросы вслух и мысленно, выполняла их советы, так как считала их разумными, но была удивлена их появлением, просила оставить ее в покое. Страха и тревоги не испытывала. Считала, что за ней все время кто-то наблюдает, однако наблюдения никак не ощущала. В этот период в телефонном разговоре с матерью сообщила, что ожидает приезда работников телевидения, так как голос сообщил, что она святая и может исцелять людей. Подобное высказывание было однократным. Больная пыталась бороться с галлюцинациями. С этой целью стала пить больше. В алкогольном опьянении голосов не слышала, однако в четыре часа утра вновь просыпалась, разбуженная голосами. Однажды ее разбудил звон колокольчика, доносившийся из-за окна. Выглянув в окно она увидела во дворе карликов. Затем по полу квартиры в какой-то вязкой жидкости поплыли "плоские" рыцари. По мнению родственников такое состояние продолжалось примерно семь-десять дней. Сама больная утверждает, что продолжала слышать голоса с сентября по декабрь. А в ноябре, измученная галлюцинациями, которые по ее словам "допекли" ее, от безысходности, с целью прекратить это состояние вновь совершила суицидальную попытку — нанесла самопорезы на левом предплечье. Облегчения не наступило и, испугавшись за свою жизнь, больная самостоятельно перевязала рану. За медицинской помощью не обращалась. В начале декабря 2001 года по совету отца вновь обратилась к наркологу. С интервалом в десять дней были сделаны "две какие-то инъекции", в течение десяти дней принимала галоперидол в дозе 9 мг. в сутки. Голоса прекратились на третий день. Ремиссия, со слов родителей, продолжалась чуть больше месяца, и с конца января больная начала пить, как прежде. Сама пациентка утверждает, что не пила последние четыре месяца. Голоса появились вновь в середине марта. Сначала в голове послышалась тихая музыка, затем музыка стала исходить от стен. Больная поняла, что музыку и голоса продуцирует некая установка из квартиры соседей с пятого этажа (больная живет на первом этаже) с целью довести ее до сумасшествия и завладеть ее квартирой. Музыку и голоса слышала также в шуме работающего холодильника, льющейся воды. На этот раз голоса угрожали больной, требовали отдать им квартиру. Кроме голосов слышала шум работающей установки. Тогда же стало казаться, что ее преследует некая Надежда Михайловна Сокольская — подполковник милиции, колдунья, которая из-за двери квартиры гипнотизировала ее. Она якобы

показывала пациентке картины ада и ее убитых детей. При этом раздвигались, растворялись стены квартиры, и в какой-то пленке или вязкой жидкости виделись чудовища, которые тянули к ней руки. Желая прояснить ситуацию, больная пошла к соседям с пятого этажа. Дверь ей открыл незнакомый мужчина и знакомым голосом предложил ей войти в квартиру, где находилась и гражданка Сокольская. Хозяева "показали" ей установку, которой они "действуют" на нее, и подтвердили, что они это делают с целью завладеть ее квартирой. Накануне госпитализации больная позвонила родителям и в панике сообщила, что ее выселяют из квартиры. Рассказала, что входная дверь измазана ядом, который проникает через руки, так как видела на них красные пятна. Просила спрятать свою дочь, так как считала что она тоже может заразиться. Через несколько часов после звонка сама приехала в квартиру родителей. Увидев, что дочь возбуждена, родители попытались успокоить, разубедить ее, предложили вернуться домой, а на следующий день вместе обратиться за помощью к врачу. Немного успокоившись, больная отправилась к себе, но, подойдя к двери квартиры, увидела на ней простреленный крест, что, по ее мнению, было признаком несчастья. Услышала доносившиеся из квартиры голоса жильцов и участкового милиционера, составлявшего протокол обыска квартиры, где якобы были найдены наркотики и фальшивые доллары. Записав все, что услышала, пациентка обратилась в милицию с заявлением о незаконном обыске и воздействии со стороны соседей. В милиции к ее заявлению не отнеслись всерьез и предложили вернуться домой. Больная не успокоилась, продолжала настаивать на своем. В результате, была вызвана бригада психиатрической помощи, и больная была доставлена в нашу больницу. Мы обращались с запросом в отделение милиции и получили от них следующее заявление больной. "Заявление (орфография сохранена): Сегодня 1 апреля 2002 года на мою квартиру было сделано вооруженное нападение нетрезвой соседки Сокольской, проживающей по адресу (указан адрес), мелкопульчатого орудия. Простреляна кухонная дверь в виде ровного креста и пущена мелкая очередь по низу двери. А также простреляна входная дверь в виде цифр. Соседка угрожала выстрелить в меня с целью завладеть моей квартирой бесплатно в качестве улучшения жилищных условий. При этом она кричала именно эти слова: "Хочу бесплатно ее квартиру". Это слышала соседка из квартиры № 6. До этого меня с 20 сентября преследовали ее дочь Володина и ее муж, шантажировали подкладкой наркотиков, хотя их я никогда не употребляла. Пытались подкинуть фальшивые доллары, раскладывали их под моими окнами. Доллары США изготовлены на дорогостоящем компьютере, который можно психот-ропно настроить на разум человека на временное время, заставить совершать поступки противоположные воли человека под действием оператора. Угрожали убийством, изведением моего ребенка, временно проживающего в квартире бабушки. Изводили монотонной, очень громкой музыкой. На этот шум часто жаловались соседи всего дома и близлежащих домов. Музыка доносилась в 2,3,4 часа утра и около подъезда собиралось множество соседей. Сокольская обладает магическим гипнозом очень сильной степени и может подчинить своей воле. Но самое главное, она намазала раствором цеонида мою входную дверь. При снятии кожи с дверей я получила смертельную дозу цеонида, который сжег мои внутренние органы, окрасив их в зеленый цвет. Можно сделать соскоб остатков, хотя обработку двери делали специалисты, из города Эдинбург Шотландии. Соскобы можно сделать с моей одежды и обуви, оставленных в качестве образца. Прошу оградить меня от шантажа жителей этой квартиры. Нахожусь в трезвом состоянии, закодирована на десять лет у Довженко." Существуют еще записи в тетради, которые она делала находясь перед дверью квартиры.

Соматический статус. Больная среднего роста, удовлетворительного питания. Лицо одутловато, кожные покровы бледные, чистые. В зеве без воспалительных изменений. Сердечные тоны ритмичные, ясные, несколько усиленные. Давление 140/70. Температура нормальная. По органам без особенностей. На левом предплечье множественные самопорезы разной степени давности.

Неврологический статус. Очаговой симптоматики не найдено. Были сделаны ЭЭГ, рентген, М-Эхо. Значительных изменений нет. По анализам без патологий.

Психический статус (на момент поступления). Больная не точно ориентирована во времени, путает число и месяц. В остальном ориентирована правильно. На стуле сидит, ссутулившись, опустив голову. Позу меняет редко. Избегает смотреть в глаза. Несколько растеряна, задумчива. Затрудняется назвать профиль больницы. Когда узнает, говорит: "Давно мне сюда нужно". Приуменьшает степень алкоголизации, отрицает употребление алкоголя последние четыре месяца. Речь грамматически правильная, медленная, говорит несколько монотонно. Двигательно спокойна. Уверена, что ее квартирой завладели соседи с пятого этажа. Сообщает, что они воздействовали на нее при помощи гипноза. Рассказала, что слышала в голове их голоса, а также слышала голоса со стороны, в шуме льющейся воды и работающего холодильника. К своим высказываниям некритична. Рассказала, что накануне госпитализации в ее квартиру были подброшены наркотики и доллары, и считает что на нее заведено уголовное дело. В момент осмотра галлюцинаторные расстройства не выявляются. Довольна тем, что оказалась в больнице, так как почувствовала себя в безопасности. На лечение охотно согласилась. В отделении спокойна, по просьбе врача сделала рисунки "ада", который она "наблюдала".

Психологическое обследование (5 апреля, на третий день после поступления). Подробно описывает болезненные переживания. Говорит: "Теперь сомневаюсь, что это было реально". Фон настроения изменчив, напряжена. Жалоб на психическое состояние не высказывает. Работает старательно, интересуется результатами исследований, однако, при указании на ошибки не огорчается. Критичность к своему состоянию и результатам своей деятельности снижена. Значительных нарушений работоспособности на момент исследования не отмечается. Объем произвольного внимания в границах нормы. Длительная продуктивная концентрация затруднена. Показатели непосредственного запоминания в нижних границах нормы: 6, 6, 8, 9, 8, ретенция — 9. Введение опосредованного запоминания существенно не влияет на продуктивность мнестиче-ской деятельности: правильно воспроизводит 10 из 12 предъявленных понятий. Ассоциативный процесс протекает в среднем темпе без выраженных трудностей. Образы в целом адекватны по смыслу, по содержанию стандартны, инфантильны, некоторые аффективно заряжены. Отмечается фрагментарность изображения. Сфера мышления характеризуется чертами конкретности. В целом интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию. Категориальный способ решения мыслительных задач доступен на простом уровне. При повышении сложности заданий увеличивается количество ответов с опорой на конкретные признаки. Этап сверхобобщений в задании классификации предметов не достигается. Переносный смысл пословиц и метафор поясняет адекватно. Отмечаются элементы субъективизма. Эмоционально-личностная сфера характеризуется высокой тревожностью, эмоциональной неустойчивостью и незрелостью оценки, инфантилизмом, слабостью социализации, повышенной потребностью находиться в центре внимания, озабоченностью проблемами пола, а также нарушением критичности и алкогольной заинтересованностью.

Таким образом, на первый план выступают высокая тревожность на фоне высокого уровня внутреннего напряжения, а также черты конкретности, затрудненность длительной продуктивной концентрации внимания у преморбидно истерической личности.

Вопросы к лечащему врачу. — В статусе отмечено, что она была растеряна, как это проявлялось? — Я имела в виду, что больная была не точно ориентирована во времени. Было ощущение, что она не совсем понимает, где находится.

— Уточните, пожалуйста, еще раз ее алкогольную наследственность. — Отец эпизодически выпивал, но без запоев. В основном он пил пиво, и все было в разумных пределах. — Уточните, пожалуйста, продолжительность галлюцинаций. Когда они впервые появились? — Галлюцинации впервые появились в сентябре прошлого года, когда больной было тридцать четыре года, и продолжались до декабря. — С сентября по декабрь прошлого года, а потом с марта? — Да, с середины марта. — Какое у нее было состояние до марта? — Сама больная заявляет, что в это время она не выпивала, а родственники говорят, что с конца января она начала вести свой прежний образ жизни. На мнение родственников полагаться трудно, потому что они живут раздельно, и их общение происходит в основном по телефону. Во время первого психотического эпизода, по словам матери, через десять дней голос у пациентки по телефону стал нормальным, а сама больная утверждает, что продолжала слышать голоса до декабря. — С декабря по марту нее была полная ремиссия относительно психоза? — По ее словам полная, а родители ничего достоверного сообщить не смогли. — Отец точно лечил ее голоданием? — Это было два года назад, зимой, задолго до галлюцинаций.

— У меня вопрос в отношении рисунков ада, который она "видела". Что это были за переживания, сколько они длились и на какое время они проецируются? — Врач-докладчик показывает рисунки. — Ведущий: Довольно демонстративная продукция, очень много символизма. Этот — по типу атомного взрыва, а тут фигура демоническая. Когда это возникло, и что она сообщила об этих переживаниях, она это видела или представляла? Она проецировала себя в эту ситуацию ада или была отстранена?* — Я склонна думать, что она была отстранена, потому что она говорит, что видела это со стороны. — Видела внутренним зрением, внутри головы, или это проецировалось во вне? — Это проецировалось во вне. На одном из рисунков нарисована ее кухня, стоит диван и стена, на которой она все это видела. Стена разверзалась, растворялась. — Сколько это продолжалось? — Это было в марте во время второго эпизода. Трудно сказать точно, сколько это было. — Это были дни, часы? — Я думаю, что это были часы, но точно сказать не могу. — Травма головы действительно имела место? — Объективных сведений о травме головы нет, родители ничего об этом не знают. Сама больная утверждает, что она упала, что у нее была тошнота, и она обращалась к невропатологу. — А при каких, обстоятельствах? — Поскользнулась. — В зимнее время? —.Кажется, она упала где-то в помещении. Была тошнота, головные боли и трудность сосредоточиться. — Вербальный галлюциноз носил императивный характер? — Императивный характер она отрицает, преимущественно комментирующий, угрожающий.

— Она училась рисованию? — Не училась, но увлекалась.

— У нее были галлюцинации на момент поступления? — При поступлении галлюцинаций уже не было. Поступила она 2 апреля. — Когда закончились галлю-

— Содержание рисунков больной было оценено присутствующими по-разному: многим они показались примитивными, подражательными, например, искаженные фигурки уродцев с детальными прорисовками. Символика усматривалась в рисунке с темным пятном неясной формы, якобы изображавшей ад.

цинации? — Судя по ее заявлению в милицию< 1 апреля галлюцинации еще были. —Известно, пила ли она в это время? — По ее словам, нет, а родители настаивают на том, что она пила, как раньше. — Что она сейчас получает? — В нашем отделении больная получает только дезинтоксикационную и седативную терапию. — Какую? — Реланиум на ночь в течение первой недели.

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

— Добрый день. Присаживайтесь. Спасибо что пришли. Мы собрались чтобы лучше разобраться в Вашем состоянии здоровья, уточнить диагноз и подумать, как Вам помочь. Как Вы себя сейчас чувствуете? — Неплохо. — А чего не хватает, чтобы чувствовать себя хорошо, что еще остается от болезни? — Плохой сон. — Что значит, плохой? — Часто просыпаюсь ночью. — Частые пробуждения, неглубокий сон со сновидениями? — Я точно не помню. — В течение дня все благополучно? Настроение ровное, спокойное, никаких тревожных мыслей, воспоминаний, сомнений, опасений? — Воспоминания в моих галлюцинациях есть. —Что Вы вспоминаете? —Виртуальную реальность. — Как Вы ее представляете теперь, и как Вы ее испытывали тогда? — Сейчас я понимаю, что это все непонятно было для меня тогда. Я была как будто ведомая. — Вами кто-то управлял, и Вы не могли проявить свою волю? —Я пыталась. — Не получалось? — Когда как. — Вы чувствовали дискомфорт от того, что Вами управляют? Вы не можете быть свободной, самостоятельной? — Да, я билась с сентября месяца. — Тягостное было состояние? — Да. — Вы пытались бороться с ним, как Вы это делали? — Слуховые галлюцинации у меня прекращались после того, как я включала телевизор. — Как только включали, они сразу затихали и не беспокоили Вас, пока работал телевизор? — Да. — Еще какие способы? — Отвлекалась, чем-то занималась. — Как Вы тогда их объясняли? — Как мне объясняли эти голоса, которые звучали у меня в мозгу, я нахожусь на эксперименте. — Эксперимент с какой целью, ради чего, может быть они давали какие-то намеки? — Они давали намеки и тут же их опровергали. — Какой был замысел, намеки на что? Чтобы получить данные о возможности влияния на психику людей? — На биомеханику. — А опровержение шло в каком плане? — Да нет, говорили, мы прикованы к одному месту, мы роботы, компьютеры, мы хотим над тобой издеваться. — Значит, эти голоса принадлежали не живым людям, а каким-то роботам, киборгам? — Мне казалось, что это все-таки живые люди, которые следят за процессом. Они повторяли каждый мой шаг и называли меня только одним именем — Машенька. — Как Вам казалось, чем они занимаются, откуда они взялись? — Какие-то сумасшедшие компьютерщики. — Они с соседями были связаны? — Это уже позже. — Как же проявлялась эта связь с соседями? —

"Приходи к нам в гости " — это они меня приглашали. — Это уже соседи? — Нет, это голоса. — Голоса компьютерщиков? —Да. — Значит они уже были заодно с соседями? — Нет, не к соседя.». Сначала, мы живем на таком-то этаже, потом, на таком-то этаже, крутили меня по всему дому. Но я конечно, никуда не ходила, потому что я знала людей, которые там живут, — Дело дошло до того, что Вы убедились в том, что двери были намазаны ядом? —Яви-дела это. — Вы видели как это кто-то делал? —Я сейчас вспомнила, что они себя называли эльфаеры. Они могли ходить сквозь стены, получалась виртуальная реальность, разжижались, они могли проходить очень медленно, меняя постоянно форму как медузы, потихонечку вылезать, меняя размер и форму. — Значит это были какие-то существа? — Они как призраки появлялись. А голос все-таки звучал. — Голос был одним и тем же? — Было два голоса мужской и женский. — Они не менялись? — Нет. — Вы вдруг их увидели. Вы увидели, как они меняются и просачиваются? —Да. — Это Вас пугало, удивляло? —Меня пугали голоса, потому что они меня замучили. Постоянные нудные повторения одних и тех же слов, мелодий, долблений в уши типа: жу-жу-жу, жу-жу-жу. — Это делалось тоже с определенной целью, чтобы над Вами поиздеваться, довести до изнеможения, до нервного срыва, вызвать у Вас психоз? —Да. — А реальные соседи вошли в союз с этими существами?

— Нет, конечно. Я слышала голоса соседей.^как будто они разговаривали за дверью, но когда я открывала дверь, никого не было. — Но голоса эти были Вам знакомы, они принадлежали реальным соседям? — Да. — И голоса этих реальных соседей шли в унисон с тем, что говорили существа-компьютерщики? — Нет, как будто соседи встречались друг с другом, разговаривали. — Они звучали извне, из-за дверей? — Да. — А голоса компьютерщиков были внутри головы? —Да. — Так было всегда? — Сначала как будто одевали наушники от плеера, именно в самой ушной раковине. — А потом по всей голове, внутри мозга?

—Да. — Вы сказали, что видели, как они перемещались медузообразным телосложением, еще какие-то картины Вы видели? — Видела. — Вам виделись картины ада, Вы даже сделали какие-то зарисовки. Насколько эти видения были яркие, правдоподобные?

—- В стене опять желе появлялось, как будто тоненькая пленочка желеобразная, и за ней не слишком четкие, но вполне разборчивые тени, вполне узнаваемые. — Что Вы узнавали в этих тенях? — Больница, везут на каталке мужчину, я вижу что это мой отец, что он умирает от разрыва сердца. — Вас охватывает ужас, страх? — У меня на глазах слезы, я в это полностью верю. — Вы пытаетесь что-то предпринять? —Я сразу позвонила домой и кричу: "Мама, мама, отец умер ", я их очень напугала. — Что еще виделось? — Огромные ворота, расписанные каббалистическими знаками. — О чем они могли говорить?

— Может быть изречения какие-то. — Что еще? —, Перед воротами что-то типа палаца какого-то, в шахматном порядке плиты, на них две буквы — ММ, как я думаю это Memento More. Перед этими плитами какая-то емкость с очень тяжелой, густой жидкостью, через которую можно проплыть. — Кому?

— Всем. — В том числе и Вам? —Да. Я полностью обнаженная проплываю медленно и не могу проплыть, как будто что-то меня держит в этой плотной жидкости. Я это физически ощущаю. — Вы физически ощущали, как Вы погрузились в эту жидкость и поплыли? — Не я, а как будто мое второе я, душа моя. — Значит Вы раздвоились, Вы расщепились, и Ваша душа погрузилась в эту жидкость, а тело осталось стоять? — Я все это наблюдала со стороны. — Что же дальше происходило с Вашим вторым "я" или с душой? —Я увидела своего отца и бывшего мужа, который протягивал мне руки и помог мне выбраться из этой жидкости. — Было ощущение, что там еще кто-то из знакомых? — Там появились мои дети, которых я не родила, которые уже выросли. — Сколько им было лет? — Старший — Сергей, очень похож на моего мужа, второго мальчика я не помню его имени, Григорий, по-моему, потом девочка. Всего четверо. — Что они говорили, что они делали? — Плакали. — Им было тяжело? — Они хотели, чтобы я к ним присоединилась. — То есть ушли из этого кошмара? — Вы знаете, там не было кошмара. — Вы понимали, что это все было виртуально, искусственно?

— Какой-то частью мозга понимала. — Вы понимали, что это не на самом деле, и что смерть Вам не угрожает? — Я уже легла умирать. Я к детям хотела. И про живого ребенка даже не вспомнила, к своему стыду, только когда в себя пришла. — Сколько это все длилось? — Несколько часов. — Это прошло сразу или постепенно? — Одним куском. — Что этому предшествовало, какое состояние? — Я не была в состоянии алкогольного опьянения, я дней десять не пила до этого. Во время алкогольного опьянения у меня вообще не было галлюцинаций ни слуховых, ни зрительных. — Может быть были какие-то другие события, обстоятельства? —Я думаю, что я просто перечитала фэнтази, стиль хорроу и фэнтази. — Вы вообще любительница этого жанра, в подростковом возрасте этим увлекались? — Нет, в подростковом возрасте я классику читала. Стругацких я прочитала два месяца назад. — Этот жанр фэнтази Вы читали за сколько времени до развития этих расстройств? — Лет пять-шесть назад. — Вы тогда живо воспринимали это все? —Мне очень интересно было. — У Вас была действительно травма головы? —Был ушиб просто, без всяких последствий, легкое сотрясение моз-'га. — Почему Вы считаете, что это было сотрясение мозга? — Я была у хирурга, у невропатолога. — Сознание не теряли? — Сознание не теряла, но была легкая тошнота и головная боль. — В каком это было году? — Года четыре назад. Я пошла мусор выносить, за обледеневшую ступеньку и ударилась затылком об перила. — Ушиб был чувствительный? — Шишечка была. — Хирург, к которому Вы обратились, назначил какое-то лечение? — Назначил таблетки очень дорогие за 180 рублей. — Какие? —Я не вспомню какие. — Сколько дней после этого держались головные боли? — Я пошла к врачу дней через восемь. У меня сильная мигрень началась, я подумала что это все-таки последствия, решила к врачу обратиться. — Какое заключение сделал врач, что посоветовал? — Отругали меня, послали к невропатологу. Невропатолог проверил рефлексы, реакцию и послал на обследование, типа энцефалограммы. — И что сказали? — Все в порядке. — Как Вы оцениваете все то, что с Вами произошло? — Бред сумасшедшего. Алкогольный психоз. — Вы себе такой диагноз поставили — алкогольный психоз? — Это не я поставила, это врач-нарколог Николай Николаевич Лыго. — Вы принимали лечение, которое он Вам назначил? Как оно на Вас подействовало? —-Я принимала галопери-дол и аделъфант, потому что у меня было очень высокое давление. — Видимо, эти лекарства оказали на Вас положительное действие, и многое из того, что Вы рассказывали, прекратилось.

Вопросы к больной: — Вы здесь две недели, голосов нет. В чем сейчас Ваша болезнь? — Я боюсь просто домой возвращаться, что там опять на моей кухне начнется все тоже самое. — Когда раздавались "голоса", был кто-то рядом с Вами? — Да, но тогда они звучали тише, я отвлекалась. — Ваши близкие, знакомые, которые были рядом с Вами, слышали эти голоса? —Нет. — Откуда Вы это знаете? — Я спрашивала, я говорила им, что со мной происходит. Они говорили: "Маша, прекрати, с кем ты говоришь? Здесь же никого нет, успокойся ". — Когда Вы вернетесь домой, то уточните, слышали они эти голоса или нет? — Но больная то я. — Скажите, пожалуйста, почему Вы так много пили? — Алкоголизм. Во-первых хотелось избавиться от этого постоянного воздействия, меня это мучило днем и ночью. — Впервые голоса когда появились? — В сентябре прошлого года. — А до сентября? —До сентября ничего не было. — Но Вы же пили много. — Пила. — А почему, по какой причине? — Чувствовала дискомфорт.

— Что за дискомфорт? — Одиночество. Многие не понимали, родные не слишком интересовались мной. Ребенок уже практически взрослый, свои заботы, проблемы. — С кем Вы пили? — Начинала одна, потом приходили мои друзья. — Что Вы предпочитали пить? — Водку. — Какую? — Смотря по деньгам. — Какая Вам больше нравилась? — Фруктовая водка.

— Почему Вы сейчас боитесь, что голоса опять вернутся? — Они бывают только у меня на кухне почему-то. — Почему? — Я этого уже сама не могу узнать. — Кто все-таки эти люди, чьи голоса Вас мучили? — Потом они мучили меня, чтобы я отписала свою квартиру. — А кто это был. Вы не догадывае-

тесь? —Я сама. — Как Вы сами? —Я сама получается, никто извне не может этого делать. Потому что никто не может так воздействовать на человека поминутно и посекундно, знать его жизнь. — Голоса слышались ушами? — Сначала ушами, а потом уже в самом мозгу. — Где именно? — В середине, в самой середочке, как будто мысли мои. — Мысли как бы звучащие? — Да, как телекинез, как мысленное общение.

— Вы в телепатию верите? — Трудно сказать, что я верю, просто я с этим никогда не сталкивалась, но наверное. Это состояние как будто в полусне было.

— Когда Вы уходили с кухни, голоса продолжались? — Когда как. Когда чем-то отвлечешься, идешь с определенной целью куда-то, то нет. — На улице голоса были? —Да, но очень редко. — Вы замечали, что окружающие Вас люди в то время тоже как-то необычно к Вам относились на улице? — Нет.

— Среди них не замечали каких-то подозрительных людей? —Нет. —Я понял, что голоса были с сентября до декабря, потом они прекратились? —Два месяца не было. Я вздохнула свободно, думаю: "Боже мой, спасибо тебе ". — А когда Вы возобновили употребление алкоголя? —Я где-то месяца два-два с половиной продержалась после кодировки. — Вы возобновили употребление алкоголя, и через некоторое время появились голоса. Они были такие же, как в сентябре, или другие? —Абсолютно те же. Как говорится, на той же частоте. Я вообще музыкант. В предшествии этих голосов всегда звучала одна и та же мелодия, монотонная, на одном диапазоне. — Вы не можете сказать, сколько времени прошло с момента, как Вы прекратили пить, до момента, когда они появились? — Они появились на третий-четвертый день.

— Сколько дней у Вас продолжались самые тяжелые запои? — Шесть дней. — Больше Вы не выдерживали? — Нет. — Вы в это время, наверное, ничего не ели? — Сначала я ела. — Первый день, а потом? — Только пить. — Сколько дней Вы выхаживались? — Первый день ужасный самый, я спала. На третий день я уже дееспособная, на второй в принципе тоже что-то делала. — Вам принадлежит фраза, что "это был бред сумасшедшего". Если это был бред сумасшедшего, почему Вы тогда боитесь появиться в своей кухне? — Не то, что боюсь, просто мне настолько это все неприятно. Все эти воспоминания тягостные связаны с моей кухней. — Когда Вы войдете на кухню, что первым делом будете делать? — Уборку начала бы. — Вы загляните во все углы, проверите, есть ли там кто-нибудь или нет? — Нет. — А ночью заснете или будете напряженно прислушиваться? — Я вообще часто ночами не сплю. Я бы не стала прислушиваться, они бы сами могли появиться внезапно.

— Вы учились немного музыке? — Семь лет я училась. — И рисовать учились? — Нет. — А любили рисовать? —Да. — Что Вы рисовали обычно? —Лошадей в детстве рисовала. меня не выходили.

А людей? — Люди у

—Что подталкивало Вас в прошлом к злоупотреблению алкоголем? Вы можете отметить какие-то житейские трудности, переживания, перепады настроения? — У меня перепадов настроения практически не бывает. У меня очень ровный характер. — Всю жизнь? — Я могу вспылить, но быстро успокаиваюсь. Меня трудно вывести из себя, я телец по натуре. — У Вас с бывшим мужем были размолвки, конфликты? Почему Вы разошлись? — Никакой его вины нет, мы просто уже устали друг от друга. За семь лет совместной жизни уже равнодушны друг к другу стали. Он себе другую женщину нашел. — Вы рассказывали своему лечащему врачу, что примерно с пятнадцати лет изменились по характеру, стали более вспыльчивой, дерзкой, иногда уходили из дома? — Я не иногда уходила из дома, я просто сбежала к подруге на неделю. — Какая была причина этого? —Деспотический характер моей мамы. Она хотела управлять мной как марионеткой и пытается это делать до сих пор, хотя мне уже тридцать четыре года. — Конфликты с мамой были открытые? — Да, я в нее даже один раз телефоном запустила, но не в нее хотела попасть, а просто мимо. — Начало употребление спиртных напитков было просто за компанию или был какой-то интерес, тяга, стремление изменить свое внутреннее состояние? — Я первый раз попробовала спиртное, когда мне было лет шестнадцать. Мне было очень плохо, отец мне "съездил " по скуле. — За что? — Он испугался, что я стану алкоголиком. Я пришла никакая домой, и он залепил мне пощечину. — Как Вы на это прореагировали? —Мне было тогда не до этого. — В каком Вы находились состоянии, когда совершали самопорезы? Вы действительно хотели уйти из жизни? — Самоубийством я никогда не хотела закончить свою жизнь. Душевная боль как-то уничтожалась физической. Кровь выйдет из меня и мне сразу легчало. — Как часто возникала эта боль и в связи с чем? — С любовью, с изменами и бросаниями. — Вне этих обстоятельств таких состояний не возникало? — Нет. — Были спады настроения с тоской? — Они очень редко встречались. —Вы говорили об одиночестве. Это чувство у Вас было долго? — Одиночество всегда со мной. — Вы чувствуете, что рядом с Вами люди, которые ждут Вас и хотят с Вами общаться, или у Вас какая-то разобщенность, неудовлетворенная потребность в человеческом общении, в понимании? — Есть друзья, но они все выпивающие. — Это плохо. Надо как-то выбираться из этой трясины, в которой Вы оказались, продумать план, стратегию поведения. Мы хотим пожелать Вам доброго здоровья, встать на ноги и продолжать жить трезвой жизнью. То, что Вы пережили, это удар колокола, который говорит о том, что со спиртным надо закончить, включаться в работу, больше посвящать себя ребенку, налаживать отношения с родителями. Вы нуж-

даетесь в психотерапии, в психокоррекции. — Вы знаете, меня бы больше удовлетворило, если бы я вступила в общество "Двенадцать шагов" анонимных алкоголиков. — Вы считаете, что это могло бы Вас укрепить, явилось бы гораздо лучшим способом, чем кодирование, беседы с психотерапевтом-наркологом? Ведь это достижимо? — Вполне. — Спасибо Вам.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лечащий врач: На мой взгляд, больная сложна для диагностики. Необходим дифференциальный диагноз между эндогенным процессом, осложненным алкогольной зависимостью, и алкоголизмом с шизоф-реноподобным психозом.

Ведущий: Что в пользу одного, что в пользу другого? — Больная преморбидно-измененная личность. Далее — патологический пубертатный криз с длительной, массивной алкоголизацией. Имеется непосредственная связь психотических расстройств с алкоголизмом. Но сам психоз протекал нетипично для алкогольного психоза, так как были массивные бредовые переживания: бред воздействия, отравления, галлюцинаторный бред. Зрительные и слуховые галлюцинации были как истинные, так и псевдо, функциональные. Но на мой взгляд, имели место онейроидные переживания. Бред, который наблюдался у больной, имел тенденцию к расширению и систематизации. — К какому Вы склоняетесь диагнозу? — Я думаю, что эндогенное заболевание у этой больной сложно диагностировать, поскольку есть тесная связь с алкоголизацией, и мы не наблюдали эту больную в динамике, не видели ее в течение длительного периода воздержания. И психологическое исследование не дает нам каких-либо процессуальных изменений. — Тогда приступим к обсуждению. Кто хочет высказать свои диагностические, дифференциально-диагностические соображения на основе всего услышанного и увиденного. Те, кто работает с докладчицей в отделении, те кто видел, наблюдал эту больную, им наверное ближе. Пожалуйста.

Врач ПБ № 3. Больная не производит впечатление процессуальной. Она говорит о своем парафренном эпизоде и об онейроиде так подробно и живо, как было бы невозможно, если бы она эти состояния действительно переживала. Она говорит об онейроидном состоянии и одновременно рассказывает, как она пошла скандалить с соседями после этого. В реальности это было бы невозможно. Больная с хорошим алкогольным анамнезом. Когда она говорила о голосах неприятного содержания, имеющих отношение к алкогольной тематике, были основания ей верить. Но все эти рассуждения об адских вратах, надписях каббалистического характера, плаваниях в плотной жидкости — все это результат чтения фэнтази, как она сама говорила, и желание произвести впечатление на аудиторию. Дома не понимают, одиноко, а тут сразу такое большое количество людей. У меня такое впечатление.

А. Ю. Магалиф. Больная очень интересна, поскольку такие яркие психозы мы наблюдаем редко. Как оценить ее статус? Я согласен с тем, что идет становление ремиссии. Она достаточно критична к перенесенному состоянию, не дает двусмысленных ответов. Правда когда Юрий Иосифович ее подробно расспрашивал о перенесенном психозе, она начинает как бы вживаться в психотические переживания и тогда проскальзывает снижение критики. Эта граница — психоз-личность начинает чуть-чуть размываться. Но потом она собирается и говорит: "Бред сумасшедшего". Такое наблюдается в период становления ремиссии после острых психозов различной этиологии. Я не усматриваю в ее статусе выраженных истерических черт. Она достаточно спокойна, довольно логична, не пытается как-то артистично себя держать, вызвать у нас жалость, с грустинкой говорит об одиночестве. Поэтому по статусу я бы не назвал ее истерической личностью. Я считаю, что мы часто фиксируемся на отдельных истерических реакциях и говорим "истерическая личность". Истерические черты присущи абсолютно всем людям. Истерические реакции это глубинные, древние защитные реакции. Я хочу сказать, что у нее был не истерический статус, а были истерические шантажные парасуициды, не было настоящих суицидальных попыток. Можно ли говорить, что она примитивна? Все зависит от уровня оценки. Мария Семеновна Зелева когда-то при мне на консультации спрашивала молодого человека: "Назови мне формулу бинома Ньютона?". Он естественно не помнил, и она считала что он примитивен. Профессор Виктор Михайлович Морозов при мне расспрашивал больного о том, что он читает — тот ответил: "В основном, детективы". На этом основании Виктор Михайлович поставил ему олигофрению. Не скажешь, что больная примитивна, надо учитывать и ее жизнь. В психологическом обследовании сказано, что ее интеллект соответствует уровню полученного образования. Я тоже так думаю. Выраженных алкогольных расстройств личности в статусе мы не отмечаем. Больная спокойно говорит о своем алкоголизме, не старается его приуменьшить, хотя так же, как все алкоголики, объясняет свое пьянство разными обстоятельствами. Теперь о ее заболевании. Я бы хотел обратить внимание на ее алкогольную наследственность. В чем она плоха, с моей точки зрения? Больная из группы высоко толерантных к алкоголю. В шестнадцать лет она стала только пробовать спиртное, а в двадцать три года у нее — абстинентный синдром и запои. Быстрое формирование и психической, и физической зависимости. У нее хроническая толерантность — литр водки, это четыреста грамм чистого спирта в день. Достаточно типичное для раннего алкоголизма развитие: гиперопека властной матери, желание высвободиться из-под нее, поэтому раннее де-

виантное поведение. В пятнадцать лет — член подростковой группы. Мы знаем психологию подростковой группы. Это как бы единый организм, где противопоставить себя группе невозможно, надо делать все, что делает группа. Там и ранние беспорядочные половые связи, и пьянство, и соответствующее мировоззрение. Поэтому так незаметно прошел аборт в шестнадцать лет. Я думаю что в недостаточном внимании к ребенку проявился психический инфантилизм, а не эмоциональная холодность. Этот феномен часто формируется в таких микросоциальных средах. Там иногда бывают черты, напоминающие эмоциональный дефект: подростки бывают чрезвычайно холодны к нуждам, проблемам близких, равнодушны к своей судьбе, но очень ранимы по отношению к отрицательной оценке какого-то их приятеля. Это, скорее, псев-додефицитарность. Трудно бывает у подростков в этих группах определить, что это — эмоционально-волевой дефект, олигофрения или педагогическая запущенность. Течение алкоголизма у больной можно назвать злокачественным. Тяжелейшие запои, короткие ремиссии, практически нет периодов реабилитации, отсюда частая смена работы. Говоря о клинике ее запоев, я больше склонен верить ей в том, что запои у нее были по шесть дней максимум, а не так, как говорят родственники, что запои тянулись по две-три недели. У нее "голодные" запои. "Голодные" запои больше, чем 3—5 дней продолжаются редко. Семь-десять дней — это уже чрезвычайно тяжелые состояния. У нее было шесть дней при высокой толерантности — до литра водки в день. В связи с этим можно отметить довольно типичное развитие алкогольного психоза. На третий-четвертый день после окончания запоя появились слуховые и зрительные галлюцинации, развернулся делирий. Для уточнения диагноза важно содержание галлюцинаций. Содержание ее слуховых галлюцинаций было разнообразным, но не выходящим за рамки известных больной ситуаций: следят, эксперименты, телевидение, комментарии ее действий, хотят издеваться, завладеть квартирой и пр. В конечном итоге развился галлюцинаторный параноид, который, собственно, и привел ее в больницу. Доктор сказала, что были и истинные галлюцинации, и функциональные, и псевдогаллюцинации. На счет псевдогаллюцинаций. Известно, что локализация галлюцинаций внутри головы, не обязательно является признаком шизофрении. То же и о псевдобреде воздействия, который вроде бы у нее был. У меня сложилось впечатление, что ее "водили" голоса, не было идеаторного и моторного компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо. Ощущения воздействия (например "пишут лучами на коже") бывают при алкогольных психозах.

Несколько сложнее вопрос о ее делирий: делирий или онейроид? Профессор И. Г. Равкин, много изучавший экзогенно-органические психозы, и его ученики часто пользовались выражением "делириоз-

но-онейроидное помрачение сознания', подчеркивая относительную близость этих расстройств. Правильно отметили, что в ее фантастических зрительных галлюцинациях присутствовала одновременно конкретность, я бы сказал, даже примитивность. Там ничего необыкновенного не было. Все довольно просто:

если ад, то ворота, кто-то сидел около ворот. Я все же сторонник того, что речь идет о диагнозе: "Хронический алкоголизм, рецидивирующий развернутый алкогольный психоз в форме алкогольного галлюцино-за и делирия". Прогноз, конечно, не очень благоприятный. Больная —типичный представитель женского алкоголизма. Неустроенность в жизни, эмоциональная натура, хочет чего-то неопределенного. Перспектива туманная, и я думаю что вряд ли что-то существенное можно сделать в плане реабилитации. Может быть, она действительно пойдет в группу анонимных алкоголиков. Хотя у нас эти группы пока приживаются не очень хорошо.

М. Е. Бурно. Хочется поблагодарить врача-докладчика. Полагаю, что мы увидели больную в целом такой, как рассказала о ней коллега. У меня больная вызывает сочувствие. Думаю, что это та самая сложная тема смешения шизофрении с алкоголизмом. Это шу-бообразная шизофрения, осложненная алкоголизмом. Постараюсь сказанное клинико-психиатрически доказать. Во-первых, при массивном алкогольном анамнезе больная, для меня, не обнаруживает отчетливых алкогольных изменений личности, которые обычно есть у алкоголиков, уже доживших до алкогольно-психоти-ческих расстройств. Мы не видим характерной алкогольной личностной огрубелости, алкогольного благодушия, алкогольной "потертости" и другой нивелировки личностных свойств. Она по-своему живая и тонкая. Ясно всем, что она перенесла острое психотическое состояние. Ясно, что она сегодня уже как бы отделилась от своей острой психотики. Но по-моему отделилась не по-алкогольному, а по-шизофренически. Не обнаруживая алкогольных изменений личности, больная не обнаруживает и той живой критики к перенесенной острой психотике, которую обнаруживают алкоголики, перенесшие психоз, уже через короткое время. У нее в течение двух недель, что она здесь находится, галлюцинаций нет. Нет вообще острых пси-хотических переживаний. А она придавлена, придавлена какой-то мягкой растерянностью, каким-то застывшим страхом. Она, освободившись от острой психотики, как это и бывает с больными, перенесшими шуб, как будто достаточно критична к перенесенным острым психотическим расстройствам. Называет это сумасшедшим бредом, говорит о том, что "все эти галлюцинации — это я сама". Но в тоже время, как Александр Юрьевич подметил, она боится вернуться в свою кухню, боится что там опять все это будет. Когда спрашиваю о том, слышал ли эти голоса кто-нибудь из ее знакомых, близких, родных, она говорит, что конечно, они этого не могли слышать, по-

тому что "они постоянно говорили мне: что ты делаешь, с кем ты говоришь?" Перенесший острый психоз алкоголик смеется в ответ на такие вопросы, он совершенно отделен от психотики. Здесь при достаточно яркой, выразительной критике к острым психотиче-ским расстройствам, от которых она как бы отделилась, у нее нет чувства, что она отделилась от болезни совсем. Следующий момент. Сейчас гораздо большее дифференциально-диагностическое значение имеет не столько содержание психоза, сколько структура психоза. Что мы видим в этой структуре психоза? Все-таки это псевдогаллюцинации наряду с истинными галлюцинациями, она голоса слышит внутренностью головы. Это чаще всего встречается при эндогенном процессе, при эндогенно-процессуальной психотике. Это, как она сама называет, "сильнейшее воздействие гипнозом". Тогда она была ведома гипнозом, чувствовала себя бессильной перед этим овладением, душа ее отделялась от тела и куда-то ныряла, реальность разжижалась как желе, галлюцинаторные существа меняли свою форму и размеры, а голоса их не менялись. Все это вместе с ее заявлением, что все это было "как во сне", по-моему, нам достаточно ясно подчеркивает картину онейроидного состояния, па-рафренно-онейроидного состояния. Потому что все это фантастическая парафренная сказка в "полусне". Наконец, эти ее неродившиеся дети, которых она встретила в аду, которых она знает даже по именам и сколько кому лет. Для меня это настоящий шизофренический аромат, это философический шизофренический фершробен, т.е. шизофренические выкрутасы, на которые обращали серьезное внимание старые психиатры, такие как Ясперс, Курт Шнейдер, и говорили, что в это здоровому, земному человеку вчувствоваться трудно. Здесь веет иным миром. Юрий Иосифович помог ей сказать о ее серьезных аффективных расстройствах, которые предшествовали шубу с парафренно-онейроидной симптоматикой. Это чувство одиночества среди людей, она говорила, что одиночество всегда было с ней и поэтому она пила, смягчая переживание одиночества. Конечно, алкоголизм здесь играет серьезную роль и алкогольные похмелья, по-видимому, провоцировали острые психотические расстройства. Это не случайно, что психотические расстройства через три дня трезвости возникали. Для алкогольной шизофрении также характерно то, что слишком быстро возникло алкогольное абстинентное похмелье. Когда видим очень быстро спившегося человека, думаем либо о незрелости душевной, глубокой инфантилизации, либо о шизофрении. Думается, что здесь прогноз может быть неплохим, и радует то, что больная тянется к психотерапии. Согласен, что "анонимные" алкоголики у нас не приживаются, потому что у нас другая страна, другие люди, но постоянная психотерапевтическая работа, которая будет как-то смягчать, просветлять терапией духовной культурой ее чувство одиночества, будет

способствовать тому, чтобы она пила гораздо меньше, во всяком случае. Потому что эти ее психотические состояния совершенно ясно провоцируются пьянством. Спасибо.

Ю. И. Полищук. Давайте будем подводить итоги. Два видных представителя нашей психиатрии, Александр Юрьевич Магалиф и Марк Евгеньевич Бурно разошлись диаметрально в окончательной диагностике. Докладчица только наметила расхождение, а оно оказалось углубленным в двух выступлениях, которые мы заслушали. Передо мной стоит непростая задача: либо склониться на сторону одного из выступавших, либо выразить нечто третье. Я, в общем-то, склоняюсь к этому третьему. В чем заключается моя позиция при оценке этой больной? Становление ремиссии вне сомнения. По алкогольному типу? Может быть. Мне думается, что главный ключ к правильной диагностике лежит в структуре психоза. Структура не характерна полностью для алкогольных психозов. Психоз начинается как алкогольный галлюциноз или с делириоза, но дальше, по мере развития он приобретает более сложную структуру. Мы видим расширение бредовых регистров: бред гипнотического воздействия, бред отравления, превращение бреда в фантастическую форму с развитием онейроидного состояния. Это не алкогольная структура бреда, более того, мы видим выраженный синдром Кандинского-Клерамбо. Больная совершенно отчетливо указывает на то, что ею управляют, она лишена самостоятельности, ее ведут. Даже намечается состояние бредовой деперсонализации, когда она, как бы со стороны, раздваивается:

в онейроидных переживаниях одна ее душевная часть идет в эту "мутную жидкость", а другая "стоит и смотрит". Такого рода расщепленность не свойственна алкогольным психозам и говорит о том, что это эндогенная психическая патология. Однако и нет всей динамики развития такого рода психотических состояний, которые хорошо изучены и описаны при оней-роидной кататонии, рекуррентной шизофрении. Чем моя позиция отличается от позиции Марка Евгеньевича? Тем, что и по данным патопсихологического исследования, и по данным клинической беседы не улавливается специфически шизофреническая изме-ненность ни в эмоциональной сфере, ни в мышлении. Мышление конкретно. Есть и другой путь для понимания этого состояния. Почему надо обязательно делать выбор между алкогольной патологией с психоти-ческим состоянием и шизофренией на фоне алкоголизма? Ведь есть хорошо изученные эндогенные психозы, которые в мировом понимании (это отражено в МКБ-10) квалифицируются как шизоаффектив-ные или циклоидные. Их нельзя относить к шизофрении, ибо рекуррентная шизофрения в понимании школы А. В. Снежневского и по клиническим, и по клинико-динамическим, и по клинико-генетическим данным далеко не то, что шубообразная шизофрения, которая протекает ступенеобразно и дает от приступа

к приступу нарастание дефекта. Здесь дефект /не виден. Ремиссии при шизоаффективных психозах характеризуются часто социальной несостоятельностью. Это сближает их с тем, что наблюдается при многолетнем течении маниакально-депрессивного психоза. Хорошо известно, что при шизоаффективных психозах имеется характерный стереотип развития с формированием фантастического, грезоподоб-ного, онейроидного расстройства сознания. Здесь, видимо, и лежит истина. Она как бы размещается между тем, что говорил Александр Юрьевич, и между тем, что сказал Марк Евгеньевич. Алкоголизм накладывает определенные отпечатки: яркость переживаний, преобладание галлюцинаторных расстройств. Нет всего стереотипа развития шизоаффективного приступа, как это бывает при отсутствии патологически измененной почвы в виде алкоголизма. Здесь нет предшествующих этапов с развитием сначала бредового настроения, сразу возникает массивная структура. Теперь другие составляющие патологии. Наследственность. Александр Юрьевич сказал, что по алкогольной части она плохая. Я обратил внимание на то, что мать властная, отец увлечен лечебным голоданием и занимается модифицированными вариантами этой методики. Более того, он лечит дочь. Этот отец у меня вызывает определенные сомнения в плане тех личностных аномалий, которые встречаются в семьях больных шизоаффективным психозом. Этот наследственный радикал не может быть оставлен без внимания при дифференциации этиологии психоза. Не вижу истерических черт. По статусу и по некоторым данным, касающимся ее общения с людьми, родителями, скорее всего проявляется шизотимический компонент. Надо бы более подробно изучить личностные проявления в системе ее отношений к окружающим, к профессии. Ребенком она особенно не интересовалась, у нее не было теплоты, материнской заинтересованности, беспокойства. Поэтому я говорю о ши-зотимическом компоненте. Надо в таких случаях смотреть, что предшествовало психозу помимо алкоголизма. В пятнадцать лет доктор отчетливо отмечает сдвиг. Дело доходит до ухода из дому, в дальнейшем ранний брак, какой-то выхолощенный развод, повторное замужество с рождением ребенка. Дальше идет частая смена работ. В связи с алкоголизацией? А может быть не только с алкоголизацией? Возникает вопрос о наличие каких-то стертых аффективных колебаний, может быть биполярных, что провоцировало начальные стадии алкоголизации. Считать, что она ни с того ни с сего вошла в неформальные группировки и под их влиянием начала алкоголизироваться, — слишком упрощенно. У меня есть подозрение, что склонность к алкоголизации была продиктована аффективными нарушениями в легкой форме. Тогда этот эндогенный аффект расшатывал влечение к алкоголю. Мы можем рассматривать психотическое состояние, которое она недавно перенесла (кстати, с большой долей символизма, свойственной эндогенной патологии), в качестве промежуточной формы между шизофреническим психозом и психозом аффективным. Шизоаффективные психозы более благоприятны. Они ближе к маниакально-депрессивному, биполярному психическому расстройству по своему прогнозу, по качественным ремиссиям, по достаточно хорошей обратимости всей психопатологической структуры. Если мы признаем психогенные дебюты, психогенную провокацию эндогенной психической патологии в форме шизофрении и аффективных психозов, почему мы не можем признать наличие органической провокации, органических предпосылок, в том числе и интоксикационных, для развития эндогенной патологии в форме шизоаффективного психоза? По-видимому, общий принцип про-воцирования эндогенных психических расстройств то ли психогенией, то ли экзогенно-органическими факторами — есть общепатологический принцип. И мы должны уже отказываться от строгой дихотомии, когда мы разделяем психическую патологию только на эндогенную и экзогенно-органическую или психогенную. А где возможные сочетания, где возможные переплетения, где возможные, комбинированные взаимодействия, о чем в последние годы пишет профессор Б. Н. Пивень? Это наблюдение позволяет рассмотреть такие случаи с точки зрения взаимодействия экзоген-но-интоксикационного и эндогенно-генетического, когда в результате массивного воздействия токсического фактора в виде алкогольной интоксикации создаются предпосылки к манифестации эндогенного шизоаффективного психоза. Я бы так и формулировал диагноз: "Шизоаффективный психоз с атипичным проявлением и динамикой на патологически измененной почве в виде хронического алкоголизма". Если у кого-то есть вопросы или возражения, пожалуйста.

А. Ю. Магалиф. Я получил большое удовольствие от разбора, но все же остаюсь при своем мнении. Если мы говорим о шизоаффективном психозе, особенно в плане промежуточного варианта между биполярным психозом и острой шизофренией, то с моей точки зрения нельзя игнорировать стереотип его развития. Особенно, если представлять его в полном объеме, а не рудиментарно так, как это описывал Т. Ф. Пападопулос при периодической шизофрении. Как говорится, катамнез покажет.

Ю. И. Полищук. Спасибо большое. Мне остается поблагодарить всех участников сегодняшнего клинического разбора и выразить надежду, что на последующих клинических разборах активность будет более высокой. Хочу надеяться также, что, несмотря на активное внедрение классификации по МКБ-10, мы не порвем с традициями нашей клинической психиатрии, чтобы и дальше они сохраняли ту наполненость высоким клиническим, аналитическим смыслом, который завещали наши учителя, в том числе и Василий Алексеевич Гиляровский, имя которого носит эта больница. Еще раз спасибо за внимание.

Стресс и катастрофы: проблема управления и преодоления

С. Г. Сукиасян, С. С. Чшмаритян, А. С. Татевосян, Н. Г. Манасян*

(Ереван, Армения)

Катастрофы неизбежны в жизни любого общества. Они достаточно многочисленны и многообразны — землетрясения, наводнения, засухи, цунами, извержения, пожары и т.д. и т.п. В результате демографического, социального, экономического развития современной цивилизации, катастрофы, особенно ан-тропогенные (техногенные), стали более значимыми в силу вызываемых ими последствий. Развитие цивилизации создает большие возможности и повышает риск возникновения крупных и даже глобальных катастроф, перед которыми человечество может оказаться беспомощным. Искусственная среда, создаваемая человеком, сама "наносит удары" по людям. По данным ВОЗ с 1964 по 1983 годы от катастроф погибло около 2,5 миллионов людей, а пострадало до 750 миллионов. Катастрофы стали настолько частыми, что вызываемые ими чрезвычайные ситуации становятся фактом повседневной жизни, вызывающим трудно разрешимые проблемы даже для богатых и высоко развитых стан. Новейший период нашей истории показал, что возможны катастрофы искусственно вызываемые с целью устрашения и достижения тех или иных результатов.

Катастрофы сегодня принято определять как "внезапную массивную диспропорцию, возникающую между любого типа враждебными факторами и жизненными ресурсами, необходимыми для уравновешивания баланса в кратчайший промежуток времени". Это событие, сконцентрированное во времени и пространстве, при котором общество или его какая-либо часть подвергается серьезной опасности и несет такие потери, которые приводят к подрыву социальной структуры и нарушению функционирования. Катастрофа расшатывает, а порой и разрушает систему биологического выживания, действует на аксиологиче-скую и мотивационную системы отдельных людей и общества в целом. Самое важное и существенное в понимании любой катастрофы — это вовлечение в драматический процесс больших масс людей и нарушение нормальной деятельности социальной системы.

Катастрофы классифицируются как природные (экологические), техногенные (антропогенные) и комбинированные.

Центр психического здоровья "Стресс".

Катастрофическое землетрясение в декабре 1988 года в Армении является одним из самых трагических событий в жизни армянского народа. Для такой маленькой страны, как Армения, катастрофа оказалась "вселенской" по значимости и последствиям. С нашей точки зрения, драматичность Спитакского землетрясения заключалась не столько в силе толчка и его последствиях, сколько в том, что оно совпало во времени с ломкой общественно-политической формации, и естественная (природная) катастрофа осложнилась катастрофой социальной, политической, экономической и морально-нравственной. Наступил длительный период существования в условиях "экстремальности", к чему страна не была готова.

Однако то, что проявилось в качестве стрессора в новых условиях, и помогло нам выжить. Как говорил Ф. Ницше: "То, что не убивает меня, делает меня сильнее".

В своей динамике любая травма при катастрофах претерпевает определенное развитие, которое подразделяется на три стадии со своими специфическими функциями и проблемами. Первая стадия — это стадия шока при катастрофе, когда наблюдается мощное воздействие стресса. Вторая стадия — это период временного освобождения от стресса с помощью определенных психологических защитных механизмов (например, избегания) и третья — посттравматическая — стадия, во время которой ощущается стрес-согенное воздействие последствий бедствия.

Следует указать, что катастрофы в современных условиях все чаще приобретают характер затяжных, пролонгированных, порождающих ситуации, чреватые опасностями для жизни, благополучия, здоровья;

вызывающих физические (соматические) и психические нарушения у людей, переживающих подобные воздействия. Подобные реакции развиваются примерно у 50-80 % лиц, подвергшихся воздействию катастрофы. При этом заболеваемость впрямую зависит от интенсивности травмы. По данным Ю. Попова и В. Вида, в мирное время частота их составляет 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. В целом расстройства адаптации составляют 1,1-2,6 случаев на 1000 населения. Они составляют около 5 % контингента, обслуживаемого психиатрической службой. В период катастрофы лишь небольшая часть людей (от 12 до

25 %) оказывается в состоянии эффективно действовать. Примерно четверть "впадает" в состояние паники и "острой спутанности". Основная часть оказывается в той или иной мере "дезориентированной".

Психопатологические расстройства в экстремальных условиях имеют много общего с развивающимися в обычных условиях, однако имеются и принципиальные различия. Они выделяются под такими диагностическими категориями, как 1) посттравматическое стрессовое расстройство (вьетнамский, афганский синдромы), 2) радиационная фобия (РФ), 3) боевое утомление и 4) социально-стрессовое расстройство. В МКБ-10 эти расстройства выделяются как 1) острая реакция на стресс, 2) посттравматическое стрессовое расстройство и 3) расстройство адаптации. В эту группу расстройств принято относить психические расстройства у участников боевых действий, депортированных, военнопленных, пострадавших при землетрясениях, наводнениях, извержениях вулканов, людей, переживающих глубокие социально-экономические и морально-нравственные катастрофы, людей подвергшихся физическому и психическому насилию, а также изнасилованию и т.д. и т.п. Симптоматика этих нарушений очень разнообразна. Она проявляется в форме психотических, невротических, психосоматических, личностных и асоциальных расстройств (от наркомании до криминального поведения и суицида). Кроме того, любая катастрофа способствует выявлению уже существующих патологических состояний, усугублению латентно протекающих заболеваний и манифестации новых.

Говоря о посттравматическом стрессе, мы, прежде всего, имеем ввиду, что человек пережил одно или несколько чередующихся друг за другом травмирующих событий, которые глубоко затронули его психику и привели к резкому изменению "динамического стереотипа" (по И. П. Павлову).

В развитии любой экстремальной ситуации условно можно выделить три периода со свойственными им психогенными нарушениями. Первый период длится от начала воздействия катастрофы до начала спасательных работ. На этом этапе преобладают непатологические (физиологические) реакции с преобладанием эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимиче-ских проявлений с сохранностью критики и способности к деятельности, а также невротические патологические реакции преимущественно астенического, тревожного, фобического, депрессивного или истерического содержания со снижением критической оценки происходящего и целенаправленной деятельности. Могут быть также реактивные психозы с аффективными, аффективно-бредовыми проявлениями, сумеречным состоянием сознания с моторным возбуждением или заторможенностью. Нередко обостряются психосоматические заболевания, компенсированные до катастрофы. Особенностью нарушений этого периода является отсутствие личностного оттенка психопатологических проявлений.

Во втором периоде, который начинается с момента развертывания спасательных работ, на первый план выступают личностные особенности пострадавших, наступает "осознание" происходящего — наличие жизнеопасной ситуации, утрата родных, потеря крова, семьи, имущества и т.д. Нарастающее вначале психоэмоциональное напряжение, сменяется повышенной утомляемостью, вялостью, астено-депрес-сивными нарушениями.

В третьем периоде, начинающемся после эвакуации в безопасные места, начинается достаточно сложная когнитивная и эмоциональная переработка ситуации. По мере развития ситуации роль собственно "реактивного фактора" постепенно снижается и возрастает патогенетическая и патопластиче-ская роль таких факторов, как пол, возраст, премор-бидные особенности личности и ряд других. Изменение жизненного стереотипа пострадавших способствует формированию относительно стойких психогенных нарушений, в первую очередь, таких, как патохарактерологические изменения личности, посттравматические расстройства. Наблюдается "соматизация" многих психических расстройств, а также связанные с реальными жизненными проблемами "невротизация" или "психопатизация" на фоне соматических заболеваний. Резко возрастает соматическая заболеваемость. После Спитакского землетрясения по официальным данным заболеваемость населения с впервые установленным диагнозом с 20946,3 на 1000000 населения в 1988 году подскочила до 28526,6 в 1989 году (прирост на 36 %).

Непосредственным и социально значимым результатом катастрофы является рост смертности населения. С одной стороны, сама катастрофа приводит к многочисленным жертвам. С другой, — при сохранении неблагоприятных тенденций в ликвидации ее последствий, неправильных и несвоевременных действиях в зоне восстановительных работ, смертность повышается и заметно обостряет демографическую ситуацию. Официальная статистика свидетельствует, что в спокойном, "застойном" 1985 году смертность с 19 581 подскочила до своего пика — 27 500 чел. в 1993 году. В этих условиях тревожным показателем является повышение суицида-льности. В годы экстремальности по данным Прокуратуры РА в 1995 году было совершено 210 самоубийств и 139 суицидальных попыток, в 1996 году — соответственно 230 и 159, в 1997 году — 245 и 148.

Снижение заболеваемости и повышение сопротивляемости психическим нарушениям является основной задачей медико-психологической службы катастроф. Любая катастрофа может разрешиться минимальными потерями, если вмешательство бывает своевременным, эффективным и точным. Следовательно, основной целью службы, занимающейся проб-

лемами катастроф, является разработка мер профилактики и разработка системы предупреждения, подготовка специалистов (врачей, спасателей и др.), образование населения и т.д. При этом решение проблем психического здоровья является одним из краеугольных.

Опыт Спитакского землетрясения показал, что в Армении не наблюдалось роста психотических заболеваний. Вместе с тем, население зоны бедствия отреагировало на землетрясение ростом пограничных форм психической патологии, ростом психосоматических и соматизированных форм патологии. В результате, появилась необходимость реорганизации психиатрической службы в службу психического здоровья, необходимость пересмотра программ подготовки и переподготовки специалистов.

Психическая уязвимость людей к воздействию катастрофы имеет ряд причин и механизмов — от нерационально организованной психологической среды до соматических болезней. Уязвимость психики имеет под собой психофизиологические механизмы, и именно уязвимость рассматривается как биологически детерминированный механизм реагирования на катастрофу. Психологический (психодинамический) механизм этого явления заключается в "травматическом регрессе личности в результате травмы на оральную стадию развития и формирования личности", а именно к архаическим формам функционирования "сверх-Я", использованию примитивных защитных механизмов. Травматическое событие выступает в качестве деструктивного фактора в переосмыслении фундаментальных представлений каждого человека о себе и мире. Уязвимость человека обусловлена не только биологическими и психологическими факторами, но и факторами окружающей среды — социальной поддержкой, демографическими факторами, стигматизацией, культуральным своеобразием, определяющим типологию выработанных веками образцов поведения и привычек, наличием или отсутствием семьи. При болезненном осознании крушения "Я-идеалов" включаются определенные защитные механизмы — идеализация прошлых ценностей, отрицание всяких ценностей и идеалов, смещение ценностей с реальных на мистические.

Уязвимость человека при катастрофах имеет также географическую обусловленность. Отмечается особая связь между местоположением катастрофы и тяжестью и величиной причиненного ущерба. Показателен в этом аспекте пример Спитакского землетрясения в Армении и землетрясения в Сан-Франциско (США), когда в Армении погибло по официальным -данным около 25 000 человек, а в Калифорнии — чуть более 60.

Уязвимость к травмам зависит от характертистик психотравмирующего фактора — неожиданность, стремительность развития катастрофического события и длительность воздействия, повторяемость в течение

жизни. 3. Фрейд, оценивая психологические особенности людей в критических ситуациях, способствующие уязвимости, выделял аффективность, внушаемость, легковерие, предпочтение слухов официальной информации, "заразительность переживаний и убеждений". Об определенной уязвимости к действию травмирующего фактора свидетельствуют особенности преморбидной личности, склонность к виктимизации и так называемой "травматофилии", жизненная значимость травматического события, отношение личности к угрожающей ситуации, особенности мировоззрения и морально-этические ценности, физиологическое состояние организма в момент получения травмы. К особенностям преморбидной личности, предрасполагающим к стрессовым и постстрессовым расстройствам, принято относить инфантильность, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю, повышенную тревожность. Под виктимизацией понимается тенденция оказаться в роли жертвы. Травмато-филия определяется как удерживание пережитого травматического опыта. Причем последние две категории, как показывает наш опыт, достаточно актуальны для армянского этноса в данный исторический отрезок. Значительное место в комплексе причин постстрессовых расстройств занимают индивидуальные причины. Среди них уровень и тип организации жизни, соотношение рационального и эмоционального начал: умение (или неумение) управлять, использовать индивидуалистические и коллективные устремления, характерные для той или иной группы людей.

Уязвимость к стрессу проявляет возрастную зависимость: особенно велика она в детском и пожилом возрастах. Это связано с несформированностью и незрелостью механизмов преодоления у детей и чрезмерной ригидностью механизмов преодоления в позднем возрасте, а также возрастными изменениями нервной и сердечно-сосудистой систем. Чувствительность к стрессу повышает преморбидная отягощенность.

В числе социальных факторов заметную роль играет "мотивация нации". Голландский исследователь Хофстид, изучивший социальные особенности ряда наций, выделил 4 типа мотиваций, характерных для разных обществ. Первый "мотивация на достижение", в которой основную роль играют деньги, расчет и рациональность. Ее придерживаются североамериканцы, австралийцы, британцы и ирландцы. Следующий тип мотивации, называемый "защитный", ценит стабильность и традиции, направлен на создание своего мира. Он присущ австрийцам, бельгийцам, итальянцам, японцам. Уравнительный подход к действительности, принципом которого является "лучше ничего не менять, чтобы не стало хуже", имеют такие страны как Бразилия, Чили, Израиль, Турция, Россия. Четвертый тип мотивации направлен на улучшение существующего порядка. Так мотивированы Скандинавские страны.

Источниками "стресса" могут выступать институты социального принуждения и контроля — от архаических табу до современных государственных институтов сдерживания, принуждения и безопасности. Изменяются социальные роли "кормильца семьи" и женщины. Эти изменения приводят к ролевым конфликтам, неопределенности или перегрузкам.

Основные группы, подвергшихся психической травматизации, в Армении можно представить следующим образом: пострадавшие при землетрясении, участники боевых действий в Карабахе и приграничных районах и жертвы социально-политического и экономического кризиса в стране.

Выделенные группы относятся к жертвам катастроф, и в мировой практике в этой области их принято подразделять на прямые, непрямые и скрытые жертвы. Прямые жертвы — это тот контингент, который подвергается человеческим, материальным и другим потерям. К непрямым жертвам относят тех, кто пережил катастрофу, но не имеет каких-либо потерь. К скрытым жертвам относят те группы населения, которые, находясь в зоне катастрофы, заботились о пострадавших. В первую очередь это спасатели, врачи, медработники и т.д. Эти группы неодинаковы по своей численности и очень часто перекрывают друг Друга.

По данным Kalayian около 40 % людей, посещающих медицинские учреждения после землетрясения, имели симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а около 15 % страдали от депрессивных нарушений. Около 90 % беженцев из Азербайджана имели выраженные симптомы ПТСР.

Управление катастрофами, кроме аналитических, профилактических, материальных и других аспектов, в сугубо медицинском плане требует подготовки и периодической переподготовки как широких масс населения, так и специалистов — врачей, медицинских сестер, социальных работников, спасателей, руководителей здравоохранения.

Противостояние любому стрессу и, тем более, травматическому, необходимо развивать как на уровне отдельной личности, так и целого общества. Общие принципы противостояния и снижения уязвимости на уровне личности сводятся к следующим: развитие способности управлять потоком информации и учитывать последствия при принятии каких-либо решений, готовность и стремление к осмыслению ситуации, умение и готовность к передаче информации другим, определение приоритетов и определение значимости таких структур как Я, моя семья, друзья, работа и т.д.; расчет сил и возможностей, умение искать перемены в себе и умение говорить себе "стоп".

Подготовительные курсы, направленные на группы пострадавшего населения, должны строиться с учетом следующих положений.

Предотвращению паники при катастрофах служит предварительное обучение действиям в критических

ситуациях, специальная подготовка активных лидеров, способных в критический момент возглавить растерявшихся, направить их действия на самоспасение и спасение других, правдивая и полная информация о развитии чрезвычайной обстановки. Необходимы учет национальных традиций, социальной поддержки и оперативность вмешательства.

Стратегия вмешательства в зоне катастрофы должна основываться на сотрудничестве с местными общинами, общественными лидерами, руководителями, учителями, социальными работниками, священниками, медицинскими работниками.

Целесообразно создание определенной инфраструктуры, в задачи которой входило бы создание местных (территориальных) служб оказания помощи и программы подготовки спасателей, медицинских работников и руководителей здравоохранения, а также подготовка специальных сил быстрого реагирования в случае катастроф. Подготовка медицинских работников кроме образования и подготовки в общемедицинских вопросах, проблемах оказания экстренной медицинской помощи должна включать специальный курс психолого-психиатрической подготовки. Вместе с тем, представляется целесообразным более углубленная подготовка психиатров и психологов в этих вопросах.

Территория постсоветской Армении представляет собой модель постоянного перманентного многофакторного полиэтиологического и разноуровневого стресса.

Численность населения РА в 1999 году по данным статистики составляла около 3,8 млн. человек, большинство из них (66,8 %) проживали в городах. Несмотря на распространенность психических расстройств, психиатрической службой страны учтено около 32 тыс. больных, из которых лишь 4 тыс. человек находятся на консультативном наблюдении. Основная масса не может быть учтена психиатрической службой и выпадает из поля зрения медиков.

С нашей точки зрения, на общегосударственном уровне необходимо:

- создание единой концепции оказания психологической и медицинской помощи;

- разработка системы прогнозирования экстремальных Ситуаций;

- создание специальных сил быстрого реагирования при чрезвычайных ситуациях;

- разработка методов экспресс-диагностики постстрессовых расстройств и изучение закономерностей их протекания с учетом местных особенностей;

- организация курсов подготовки специалистов сил быстрого реагирования и повышения квалификации врачей;

- издание специальной литературы;

- проведение специальных учений и разработка стратегии.

Мероприятия регионального значения должны основываться на особенностях каждого региона страны. Всю территорию Армении можно разделить на четыре региона. Каждый из выделенных регионов имеет свою "доминантную" проблему, обусловленную как его географией, геополитической ролью для страны, уровнем коммуникативных возможностей и демографическими показателями, так и структурой и уровнем экономического развития.

Особенности северо-западного региона (включает Спитакский и Таширский подрайоны Лорийской области) определяются тем, что он более всех пострадал от землетрясения 1988 года, и именно здесь находится основная масса "прямых жертв" землетрясения, то есть тех, кто пострадал от землетрясения и в настоящее время страдает от посттравматических стрессовых нарушений. Численность населения данного региона составляет примерно 400 - 450 тыс. человек.

Северо-восток страны имеет проблемы, обусловленные, с одной стороны, наличием границы с Азербайджаном, а с другой, — известной отдаленностью от "центра". Определенную роль играют особенности гористого рельефа местности, неразвитая инфраструктура, плохое состояние дорог. Этот регион один из наименее заселенных, и численность населения составляет около 250 тысяч человек.

Особенности юго-восточного региона определяются наличием протяженной границы с Азербайджаном и Турцией, непосредственной близостью к Нагорному Карабаху и участием гражданского населения в боевых действиях. Позитивной особенностью региона является наличие коммуникаций (в первую очередь, дорог). Численность населения сопоставима с северо-востоком страны. Здесь проживает до 230 тысяч человек.

Центральный регион (Ереван, Армавирская, Котай-кская и Араратская области) является, фактически, местом, где сконцентрировались и обострились все вышеперечисленные проблемы. Вместе с тем, это регион, где сосредоточены основные ресурсы страны. Здесь проживает до 2 миллионов человек, здесь сконцентрированы основные источники информации и основные структуры, которые имеют возможности решения этой проблемы, — такие, как государственные учреждения, профессиональные ассоциации, институты, предприятия, а также журналы, газеты и другие периодические и непериодические издания, телеканалы и радиостанции. Центральный регион имеет реальные возможности организации обучения населения, а также представителей руководящих структур и организаций; развернутую сеть медицинских, в том числе психолого-психиатрических учреждений; развитую сеть социального вспоможения и возможности оперативного вмешательства.

Мероприятия регионального значения включают:

- составление плана мероприятий в случае чрезвычайных ситуаций;

- организацию штаба специализированной помощи;

- контроль за подготовкой специалистов и проведением циклов переподготовки;

- организацию местных учений и координацию действий с общегосударственным подразделением. Мероприятия местного уровня включают:

- определение и установление круга лиц, ответственных за те или иные мероприятия — эвакуацию, оказание первой помощи, оказание врачебной и специализированной помощи, обеспечение транспортными средствами, медикаментами и инвентарем и т.д.

- инвентаризацию актуального имущества и средств (здания, объекты, техника и т.д.) и сохранение и обеспечение их готовности;

- координацию работ с другими негосударственными учреждениями — ассоциациями, церковью, добровольными дружинами и т.д.

В программу подготовки спасателей должны быть вовлечены специальные подразделения МВД (например, пожарная служба) и армии, члены спортивно-физкультурных организаций и союзов, специально подготовленные добровольцы. Кроме того, целесообразно вовлечь полицейских, водителей и всех, кто в силу своих профессиональных возможностей может оказаться наиболее мобильным и может оказать помощь в зоне бедствия.

В программу подготовки медицинских работников могут быть вовлечены прошедшие специальную подготовку психиатры, психологи, психотерапевты, а также средний и младший медицинский персонал, социальные работники.

В программу подготовки руководителей здравоохранения, должны быть вовлечены в первую очередь, все руководители больниц и медицинских центров, начальники управлений в системе министерства здравоохранения, социального обеспечения и мэрии, а также других заинтересованных структур.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александровский Ю. А., Красик Е. Д., Щукин Б. П. и др. Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении — М., 1989

2. Александровский Ю. А. Социально-стрессовые расстройства // Обозр. психиатр, и мед. психологии, 1992,2, 5 - 10

3. Александровский Ю. А. Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства // Соврем, психиатрия, 1998,1;

4. Армения — 1998: здоровье и здравоохранение. Сборник статей и информационных материалов — Ереван, 1999.

5. Голос Армении, № 14 (18222) от 14.02.1998

6. Кекелидзе 3. И. Принципы оказания психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях // Психиатр, и пси-хофармакотер., 2001, № 4

7. Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении:

материалы международного симпозиума. — Ереван, 1990

8. Положий Б. С. Психическое здоровье как отражение социального состояния общества // Обозр. психиатр, и мед. психологии, 1993,4, 6-11

9. Попов Ю. В., Вид В. Д. Реакции на стресс // Соврем, психиатрия, 1998, № 1

10. Психиатрическая помощь при землетрясениях /(под ред. Ю. А. Александровского) — М., 1989

11. Стрессология — наука о страдании (сборник научных трудов, под ред. А. С. Татевосян) — Ереван, 1996

12. Сукиасян С. Г„ Мелик-ПашаянМ.А., Амерханян К. Т. Затяжные реактивные состояния в общесоматической больнице: кли-нико-психопатологические аспекты // Журн. неврол. и психиатр., 1992, 5 - 12,95 - 99

13. Сукиасян С. Г. Особенности посттравматических стрессовых нарушений после землетрясения в Армении // Обозр. психитр. и мед. психол., 1993, 1, 61 - 70

14. Сукиасян С. Г., Мелик-ПашаянМ.А. Некоторые особенности психических расстройств у пострадавших при землетрясении лиц позднего возраста // Журн. неврол. и психиатр., 1993, 2, 16-19

15. Сукиасян С. Г. Световая депривация как один из факторов социально-стрессовых расстройств в условиях социально-психологического дискомфорта // Обозр. психиатр, и мед. психол., 1994,1,37-45

16. Сукиасян С. Г. Этнос, семья, невроз: точка зрения психиатра. —Ереван, 1996

17. Сукиасян С. Г. Психопатологический анализ периода "экстремальности" в Армении: 1988 - 1998 // Вестник МАНЭБ, 1999, 7 (19), 83-87

18. Хохлов Л. Л. О социальных аспектах патоморфоза психических заболеваний // Соц. и клинич. психиатр., 1992, 1, 70 - 76

19. Kalajian A. Disaster and mass trauma: global perspectives on post disaster mental health management, 1995, Publish House,