Определение понятия симптом и синдром. Позитивные и негативные синдромы, психотические и невротические расстройства. - Общая психопатология и психические расстройства детского и подросткового возраста - С.Г. Обухов

Общая психопатология - раздел психиатрии, который занимается изучением отдельных проявлений психических расстройств (симптомов и синдромов). Выделение и квалификация симптомов представляет собой первый уровень психиатрической диагностики. Симптом - строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это - терминологическое обозначение патологического признака.

Не каждый признак является симптомом, а только тот, который имеет причинно-следственные связи с патологией. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на позитивные и негативные. Позитивные обозначают привнесение чего-то нового в психику в результате болезненного процесса (галлюцинации, бред, кататонические расстройства).

Негативные включают признаки обратимого или стойкого ущерба, изъяна, дефекта вследствие того или иного болезненного психического процесса (амнезия, абулия, апатия и т.п.). Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни проявляются в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем меньше, беднее и фрагментарнее - позитивные.

Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомокомплекс. Синдром - закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. Синдромы, также как и симптомы, делятся на позитивные и негативные.

По тяжести выделяют следующую последовательность позитивных синдромов:

Эмоционально-гиперэстетические расстройства

Аффективные (депрессивные и маниакальные)

Невротические (навязчивости, истерические, ипохондрические)

Паранояльные, вербальный галлюциноз

Галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические

Помрачение сознания (делирий, аменция, сумерки)

Парамнезии

Судорожные

Психоорганические

Негативные психопатологические синдромы представлены в следующей последовательности (по критерию тяжести):

Истощаемость психической деятельности

Субъективно осознаваемая измененость "Я"

Объективно определяемая измененность личности

Дисгармония личности

Снижение энергетического потенциала

Снижение уровня личности

Регресс личности

Амнестические расстройства

Тотальное слабоумие

Психический маразм

Биосоциальная сущность человека придает психической болезни признаки биосоциальности. В связи с этим разделяют психопатологические синдромы по критериям дезорганизации психической деятельности и социальной дезадаптации на психотические и невротические. Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

Грубой дезорганизацией психики

Исчезновением критики

Исчезновением или значительным снижением способности произвольно руководить своими действиями.

Непсихотические (пограничные, невротические) расстройства характеризуются:

Адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но не соответствием по силе, длительности и т.п.

Сохранением критичности, нередко утрированной

Ограничение способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии и реально сложившейся ситуацией.

Условно в психической деятельности выделяют сферы: восприятие, память, эмоции, воля, мышление, интеллект, сознание. При выделении отдельных симптомов, их относят к определенным сферам психической деятельности. Синдромы могут наблюдаться как внутри одной сферы, так и в нескольких сферах психики.

Расстройства ощущения и восприятия. Расстройства общего чувства, иллюзии и галлюцинации, особенности псевдогаллюцинаций. ОЩУЩЕНИЕ - превращение энергии внешнего мира в факт сознания. Ощущение - это отражение отдельных свойств предметов и явлений, как внешней среды, так и собственного организма (цвет, свет, тепло, боль и т.п.). Ощущения возникают в результате воздействия предметов внешнего мира и собственного тела на органы чувств. Патология ощущений складывается из количественных и качественных нарушений.

Выделяют расстройства общего чувства в форме усиленного или ослабленного по интенсивности или чувственному тону восприятия, при сохранении правильности по существу. Восприятие, ослабленное по силе, называется гипестезией. Усиленное восприятие - гиперэстезия. Понижение по чувственному тону называется гипопатией, повышенное - гиперпатией. Гипестезия и гипопатия могут наблюдаться при общем утомлении, депрессивных состояниях.

Гиперэстезия и гиперпатия наблюдаются при астении, при употреблении некоторых стимуляторов. Качественное нарушение ощущений - парестезии. Это неприятные многомерные ощущения (боль, покалывание, жжение, пульсация), возникающие на поверхности тела в соответствии с зонами иннервации, но без раздражения извне. Сенестопатии - ощущения без реального раздражения, возникающие в разных частях тела, а также во внутренних органах и полостях с мигрирующей локализацией.

В дошкольном возрасте (4-5 лет) впервые появляющиеся сенестопатии выступают в псевдоалгической форме, т.е. в виде болевых ощущений преимущественно в животе и конечностях, и носят преходящий характер. В младшем школьном и препубертатном возрасте возникают более очерченные сенестопатические и сенесто-ипохондрические состояния. В пубертате нарушение ощущений схожи с их проявлениями у взрослых людей и, как правило, сочетаются с ипохондрическим бредом в структуре шизофрении.

Агнозия (не узнавание) - неспособность узнать и объяснить значение сенсорных ощущений. Это расстройство наблюдается при некоторых органических поражениях ЦНС и при истерических расстройствах.

ВОСПРИЯТИЕ - комплекс (совокупность) ощущений, формирующих целостный образ в сознании человека. Это отражение предметов, явлений, событий в коре головного мозга. Расстройства восприятия окружающего и собственной личности называются расстройствами сенсорного синтеза. Выделяют элементарные и сложные расстройства.

Элементарные расстройства проявляются нарушением узнавания отдельных частей предмета или собственного тела. К ним относится нарушение ощущения схемы собственного тела, отдельных его частей и называется психосенсорным расстройством.

Больной может воспринимать свое тело уменьшенным, увеличенным, чрезмерно легким или тяжелым, изменяется ощущение отдельных частей тела (увеличились руки, нос стал непропорционально большим и т.п.). Такие расстройства могут наблюдаться при различных органических поражениях мозга. Наиболее типичны для энцефалитов, эпилепсии, опухолей теменно-затылочных отделов правого полушария и области межуточного мозга.

Сложные нарушения проявляются нарушением узнавания отличительных (индивидуальных) свойств окружающей обстановки и собственной личности. Они включают в себя дереализацию и деперсонализацию. Дереализация - искаженное восприятие окружающего мира. Может проявляться субъективным ощущением отчужденности внешнего мира. Окружение представляется потерявшим цвет и жизнь и кажется отдаленным, искусственным или сценой, на которой люди разыгрывают придуманные роли.

К дереализационному синдрому относятся нарушения восприятия размера предметов: микропсия (предмет воспринимается уменьшенным в размерах), макропсия (увеличенным), освещенности, цвета и т.п. Может изменяться восприятие расстояния до предметов, изменение конфигурации и отдельных частей воспринимаемых предметов. Разновидностью дереализации является симптом "уже виденного" (deja vu) и "никогда не виденного" (jamais vu).

Симптом "уже виденного" или "уже пережитого" заключается в том, что больной, попавший в незнакомую обстановку, внезапно ощущает уверенность в том, что окружающее он видел раньше, ему знакомы окружающие предметы, он знает последовательность событий, которые будут происходить. Обратное восприятие наблюдается при симптоме "никогда не виденного". Больной начинает воспринимать знакомую, привычную обстановку, как неизвестную ему.

Деперсонализация - нарушение восприятия собственной личности, при этом больной ощущает себя другим человеком, отмечает изменение эмоций, мироощущения, отношения к близким. Это состояние нарушенного самовосприятия, при котором осознание себя может быть повышено, но вся собственная личность или ее часть (включая ощущение тела) представляется нереальной, дистанцированной или искусственной. Такие изменения в восприятии происходят при наличии нормальной сенсорики.

Переживания сводятся к ощущению себя нереальным, отдаленным, завуалированным, как бы играющим роль. Вместо спонтанности и естественности индивид ощущает себя тенью реальной личности ("как бы" ощущает). Понимание неестественной природы этого явления обычно сохраняется. Деперсонализация может возникать как изолированный феномен у нормальных во всех других отношениях людей в состоянии тяжелой усталости, голода или сильной эмоциональной реакции (например, изнасилование, кровосмешение, унижение).

У младших детей психосенсорные расстройства встречаются в структуре помрачненного сознания при токсико-инфекционных и соматогенных психозах. Варианты деперсонализации встречаются у старших детей при депрессивных расстройствах, подкорковых энцефалитах, вследствие глубокого соматического и психического истощения. Качественные нарушения восприятия - иллюзии и галлюцинации. Иллюзия: ошибочное восприятие реально существующего предмета или явления.

Выделяют физические, физиологические и психические иллюзии. При физических иллюзиях искаженное восприятие является следствием физических особенностей среды или сред, в которых находится воспринимаемый предмет. Например, бриллиант, опущенный в стакан с водой, не виден, поскольку коэффициент преломления у бриллианта и воды одинаков. Звук, воспринимаемый в воде, более громкий и измененный по тону. Физиологические иллюзии связаны с условиями функционирования анализаторов.

Например, при большой скорости приближения к предмету, он кажется увеличенным, "разбухающим" в размерах. При повреждении кожи, малейшее прикосновение воспринимается болезненно. Психические (чаще аффективные) иллюзии связаны с измененным состоянием психики, преимущественно с изменением эмоционального состояния (страх, сильное напряжение, ожидание). Парейдолические иллюзии связаны с деятельностью воображения при фиксации взгляда на предметах, имеющих нечеткую конфигурацию.

Например, в повторяющемся рисунке ковра больной видит устрашающие фантастические картины. Психические, в том числе парейдолические иллюзии, могут наблюдаться у психически здоровых людей, особенно в условиях необычных эмоциональных состояний. Однако эти же расстройства восприятия наблюдаются и при некоторых психических расстройствах. Так парейдолические иллюзии возникают в состоянии тяжелой абстиненции, указывая на возможность развития алкогольного делирия.

Особенно часто они встречаются у детей при токсико-инфекционных психозах. Галлюцинации - возникновение в сознании чувственного образа, обладающего всеми критериями реальности и воспринимаемого человеком как образ реальный, при отсутствии объекта восприятия. Это сенсорное восприятие любой модальности, возникающее в отсутствие соответствующего (внешнего) раздражителя.

В дополнение к сенсорной модальности, в которой они возникают (зрительная, слуховая, тактильная и т. д.) галлюцинации можно подразделить по их интенсивности, сложности, ясности восприятия и субъективной степени их проекции во внешнюю среду. Галлюцинаторные голоса, отдающие команды или комментирующие поведение индивида, или другие голоса, исходящие из какой-либо части тела, имеют место при шизофрении, а также при других психотических состояниях, таких как психотическая депрессия.

Галлюцинации возникают вследствие возбуждения чувственных отделов коры головного мозга. Этот процесс является следствием воздействия болезненных агентов (например, токсическое, в том числе аутотоксическое действие) на функционально измененные в результате болезни (чаще в ультрапарадоксальной фазе) клетки ЦНС. Галлюцинации подразделяются по преимущественной заинтересованности того или иного анализатора. Выделяют слуховые, зрительные, тактильные, вкусовые, обонятельные и др. галлюцинации.

По степени сложности галлюцинации разделяются на элементарные - мнимое восприятие отдельных звуков, шумов, стука (акоазмы) или вспышек света (фотопсии). Простые галлюцинации - те, которые можно локализовать в пределах одного анализатора (только обонятельные или только слуховые и т.п.). Сложные (комплексные, комбинированные) - это галлюцинации, одновременно возникающие в двух и более анализаторах.

Выделяют также гипногогические (возникающие в состоянии перехода от бодрствования ко сну) галлюцинации и гипнопомпические (возникающие при пробуждении). Функциональные галлюцинации - возникновение образов, на фоне действия внешнего раздражителя, который, не воспринимаясь в иллюзорном смысле, создает условия для проявления галлюцинаций. Например, в шуме дождя больной начинает слышать голоса людей.

Отличие функциональных галлюцинаций от иллюзий в том, что они не сливаются с внешним раздражителем и даже не искажают его, а воспринимаются одновременно с ним. Очень важным для диагностики является деление галлюцинаций на истинные и ложные или псевдогаллюцинации. От истинных галлюцинаций псевдогаллюцинации отличаются следующими критериями: 1.Критерий неполноты компонентов реальности.

Псевдогаллюцинации не имеют внешней проекции, а проецируются внутри тела больного, либо за пределами внешнего горизонта. Образы могут быть лишены цвета, формы, звучности и других свойств, что создают у больного впечатление необычности воспринимаемого предмета или явления. 2.Критерий чувственной яркости. Псевдогаллюцинации лишены реальности и чувственной живости. Например "голоса", которые слышит больной слишком громкие или слишком тихие, лишены тембра или акустичности, "плоские, как по радио".

Больные характеризуют псевдогаллюцинаторные образы, как "нематериальные", "прозрачные", "лишенные объемности". 3.Критерий "сделанности", "навязанности извне". Неполнота и необычность восприятия при отсутствии критики к болезненному происхождению воспринимаемого образа порождает чувство искусственности, навязанности этих образов. Больные связывают эти образы с действиями определенных лиц, которые заставляют их воспринимать слуховые или зрительные образы.

Это отражает неразрывную связь псевдогаллюцинаций с бредом воздействия. 4. Критерий актуальности поведения. Истинные галлюцинации, как правило, отражаются в поведении больного.

Так, он старается закрыть уши руками, "чтобы не слышать голоса", старается "не наступить на видимую змею" и т.п. В то же время больной, испытывающий псевдогаллюцинации, продолжает безучастно лежать в постели, хотя в ряде случаев, особенно при императивных (приказы) псевдогаллюцинациях, больной может подчиняться псевдогаллюцинаторным "приказам". 5. Критерий социальной уверенности.

Больные с истинными галлюцинациями уверены, что и окружающие испытывают те же переживания, в то время как больные с псевдогаллюцинациями считают свои переживания сугубо личным делом. Этот критерий во многом сходен с чувством навязанности и "сделанности". Псевдогаллюцинации, являясь составной частью синдрома Кандинского - Клерамбо, указывают на хроническое, затяжное течение болезненного процесса и наблюдаются, как правило, при эндогенных психозах, чаще в рамках параноидной шизофрении.

Нарушения восприятия, сопровождающие органическое психическое расстройство, наблюдаются обычно в форме зрительных иллюзий и галлюцинаций. Иллюзии и ложные толкования образов в поле зрения могут принимать форму искажения очертаний и положения объектов в пространстве или даже положения собственного тела индивида. Зрительные галлюцинации могут быть простыми (вспышки света, геометрические узоры, цвета) или полностью оформленными галлюцинациями сцен, животных или людей.

Галлюцинации достаточно часто встречаются при психозах у детей всех возрастов, но выявление их представляет значительные трудности т.к. во-первых, дети часто отождествляют их со сновидениями, а во-вторых, галлюцинации у детей трудноотличимы от эйдетических образных представлений. Чем младше ребенок, тем чаще у него преобладают зрительные и тактильные галлюцинации.

Все галлюцинации у младших детей носят нестойкий характер, возникают или усиливаются на фоне тревоги и страха, расстройств сознания, при ослаблении которых могут исчезнуть. У подростков уже может возникнуть синдром галлюциноза - обильные, чаще однотипные галлюцинации на фоне ясного сознания, не подвергающиеся постоянной бредовой интерпретации.