2.1 Семантический аспект диагностики - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии - В.А. Романовский

В настоящее время, в психиатрии не смотря на большой объем накопленных знаний, вряд ли возможно  создание непротиворечивой исчерпывающей семиотической системы. Концептуальный аппарат нашей науки  столь несовершенен, что  эмпирический материал  представляет собой массив мало связанных  между собой фактов и наблюдений. Мы с вами, в этой лекции,  можем лишь обсудить наиболее перспективные, на мой взгляд, идеи и подходы, которые сложились еще в классическом периоде развития психиатрической науки.

Одна из таких глубоких и перспективных идей принадлежит в этой области Н. Джексону,  выдающемуся  английскому психиатру и невропатологу. Как ученый, он  был  последовательным приверженцем  эволюционного подхода. Его личная дружба с Г. Спенсером, величайшим эволюционистом, наложила на его мировоззрение глубокий отпечаток.  Поэтому его взгляд на психопатологические явления пронизан этим эволюционным подходом. Согласно этой идее, все в мире находится в движении – одни формы и виды живой и неживой материи стремятся к эволюции, другие, которые не отвечают эволюционным тенденциям, идут в противоположном направлении инволюции, деградируют и исчезают. Применительно к психологии эволюционная идея, в упрощенном виде, выглядит примерно так: если человек нормален и здоров, то он  всегда и неуклонно стремится сознательно и бессознательно к развитию, усложнению, эволюции собственной психики, собственной личности реализуемой в разной степени в зависимости от наличных условий и возможностей. Эволюционирующая психика развивается по автору как бы  послойно, и  психическое развитие осуществляется не приростом массы психических функций, а их усложнением, упорядочиванием. Слои же состоят из различных  функциональных систем, находящиеся между собой в иерархической соподчиненности. Психические и нервные болезни являются, по  представлениям самого Н.Джексона проявлениями диссолюции, т.е. инволюции, деградации (идея чрезвычайно близкая идее В.Маньяна о дегенерации).  Патологические явления, если они прогрессируют, разрушают слой за слоем функциональную иерархию.

Н. Джексон считал, что любое заболевание начинается с негативной симптоматики. Что он понимал под этим? Очень многие проблемы для тех психиатров, которые, пытаются использовать это понятие,  возникают вследствие неточного  его употребления. Основная ошибка здесь это попытка наполнить этот термин положительным, имеющим некий объем содержанием. Негативная симптоматика ¾ это симптоматика “минус”, это отсутствие или слабость какой-либо  прежде, до повреждения, заболевания,    нормальной функции. Это проявления нервно-психического дефицита. Естественно, что он проявляется только при активации, актуализации исследуемой психической функции, что требует у исследователя активной работы по его выявлению. Врач должен создать условия для проявления работы психических функций, должен обратится к ним,  дать им нагрузку. Недопонимание этого момента и следующая за этим  клиническая пассивность приводит к неверным выводам о том, что негативная симптоматика, якобы,  отсутствует. Понятие «негативный симптом» не наполнено ни каким содержанием, это  отсутствие должного или ожидаемого содержания.

 Из физиологии и неврологии мы знаем, что повреждение какой-либо функциональной системы в незначительной степени вызывает ее активацию, а при нарастании повреждения наблюдается ее угнетение. А.В.Кравков, например, описал закономерности действия любого яда на клетку или ткань. При нарастании повреждающего воздействия живая ткань отвечает сначала активацией, затем торможением своих функций, а далее может наступить  смерть этой живой единицы. Излишнее возбуждение функции мозга так же имеет негативный характер, поскольку эта повышенная активность, неадекватная относительно всего ансамбля согласованно действующих других функций расстраивает последние. Если вдуматься, то идея Н.Джексона имеет общемедицинское значение. Любая клетка, ткань, орган имеет свои функции. Любая поломка приводит  вначале (если она не значительная) к возбуждению, активации функции, а затем к ее угнетению и прекращению. Активирование в рамках допустимых,  функционально необходимых,  заданных природой параметров (констант) функции приводит лишь к количественному усилению активности, но за границами этих параметров, в отношении качества продуктов этой функции можно говорить о его дефиците. Любой конвейер может до некоторой степени увеличить выпуск своей продукции, что приведет к износу и поломке позже, но выше определенной скорости  станет невозможным выпуск завершенных продуктов, они пойдут с ошибками, недоделками,  дефектами. Избыток полуфабрикатов может вызвать вообще остановку конвейера, подобно автомобильной пробке на улицах, при которой движение может вообще прекратится. Извращаться функция не может, – она способна, либо увеличиваться, либо ослабляться.  Возможно, когда  ни будь, удастся распространить идею Н. Джексона  на его психику в целом, построить модель послойного строения психических функций от низших к высшим.

В наше время особенно часто встречаются  не слишком удачные попытки воспроизвести или даже применить концепцию Н.Джексона к теоретическому аппарату психиатрии. Не умаляя общего хорошего клинического уровня книги, приведем пример. Во «Введении в клиническую психиатрию» написанную Г.В.Морозовым и Н.Г.Шумским,   например, на странице 126 говорится что: «Позитивные и негативные расстройства оказывают влияние друг на друга. Негативные симптомы, возможно, в большей мере видоизменяют позитивные». Т.е. негативные и позитивные симптомы в такой интерпретации являются относительно независимыми и поэтому способными влиять друг на друга. В этой книге авторы, без каких либо обоснований и даже объяснений, вводят понятия «негативных» и «продуктивных» синдромов по существу подразумевая синдромы с преобладанием негативных или продуктивных симптомов. Теоретические и практические последствия подобного вольного обращения с терминологией вряд ли будут полезными. Отметим, что в науке, начиная еще с работ Дж.С.Милля, для  отграничения понятий друг от друга количественные критерии считаются крайне ненадежным. Н.Джексон утверждал, что синдром   принципиально состоит из негативных и позитивных симптомов в жестком причинном отношении друг к другу: негативные симптомы первичны, позитивные появляются в ответ на первые, они патогенетически зависимы от них.  В  литературе встречаются более чем странные токования этих положений Н.Джексона. Например, можно встретить утверждения о том, что негативные и продуктивные расстройства способны переходить друг в друга. Или что продуктивные расстройства могут встречаться вовсе без негативных. К сожалению, даже опытные ученые и клиницисты грешат небрежным или слишком вольным отношением к  столь глубоким клиническим понятиям и идеям.

На основе негативной симптоматики далее надстраивается, как утверждал Н. Джексон, симптоматика продуктивная. Продуктивная симптоматика ¾ это симптоматика в трех разновидностях. С одной стороны, она состоит из активности защитных охранительных систем. Они направлены на то, чтобы минимизировать,  локализовать и ограничить, а по возможности и  ликвидировать, то, что повреждает работу функции, клетки, какого-то нервного аппарата, устранить эту причину. И действительно и на уровне клетки, ткани, органа, мозга мы видим эту работу защитных систем. Эти защитные механизмы могут быть недостаточными, адекватными или избыточными. Как в клинике внутренних болезней, так и в психиатрии мы знаем массу примеров проявления деятельности защитных функций, в различной степени эффективных. Так же мы знаем и примеры избыточной защиты, когда уже она сама может привести к дезадаптации. В терапии излишняя температуры тела может обернуться новыми тяжелыми проблемами. В психиатрии галлюцинаторные или бредовые расстройства, например, могут привести к суициду. Гипертрофированные защитные психологические механизмы в психотерапии часто являются препятствием к лечению.

Второй  вид продуктивных расстройств ¾ это деятельность расторможенных, более низших  психических функций. В выделении этого вида продуктивных расстройств в наибольшей степени прослеживается эволюционный подход, которым руководствовался  Н. Джексон. Он считал, что психические функции различны в различные периоды жизни человека. Есть определенная периодизация, и в каждый период максимально активны  свои функции. На каждом последующем периоде требуется выработка новых функциональных органов. Таковые формируются в ходе развития, и функции более ранние входят в структуру новой функции как компонент, некий автоматизм. Поэтому любая психическая функция, видимо,  как матрешка содержит в себе все предыдущие уровни, организованные в иерархическом порядке. В психиатрии мы видим массу примеров, когда в психике больного человека появляются механизмы свойственные более ранним этапам развития человека. Из неврологии хорошо известны следующие факты. Например,  хорошо известный симптом Бабинского. Его в норме нет, но он нормален у детей до четырех месяцев, а потом он исчезает. Но оказывается, он не исчезает совсем, а он затормаживается.  В раннем детстве он выполняет адаптационную функцию – при  штриховом раздражении стопы, которое вызывает отведение большого пальца и разведение веером всех остальных, стопа подготавливается к бегу. Это инстинктивная активность, доставшаяся нам  от животных. Человек же в этом возрасте бежать не может и этот рефлекс, моторная функция затормаживается. Но вот инсульт: он срывает все высшие моторные функции  и вновь обнажает этот слой, и опять появляется симптом Бабинского, опять появляется приспособительное поведение, нормальное в возрасте четырех месяцев.

Третьей разновидностью продуктивной симптоматики следует считать интегральные личностные (поведенческие) реакции, которые всегда направлены на самозащиту, самощажение, на повышение уровня адаптированности во внутренней и внешней социальной и физической среде. Это реакции здоровой части личности, не поврежденной болезненным процессом. При шизофрении  в той или иной степени личность повреждается всегда, поэтому этих реакций может и не быть или они будут неадекватными.

Приблизительно так Н. Джексон  объяснял появление негативной и продуктивной симптоматики, а именно, как  движение психики в инволюционном направлении. Болезнь отбрасывает мозг и психику (пропорционально своей тяжести) на предыдущие уровни функционирования. Болезнь это всегда регресс, погружение в более ранние слои эволюции, на уровни  уже пройденного функционирования.

Интересно отметить, что даже на этом первом уровне примерки идей Н.Джексона к психическим заболеваниям уже видно, что эти идеи прекрасно работают. Например, общей тенденцией всех психических заболевания является та, что  чем тяжелее заболевание, тем меньше в нем продуктивных расстройств, тем они беднее и однообразнее. Согласно представлением Н.Джексона это говорит о большей глубине поражения (массивности негативной симптоматики)  и, следовательно,  неэффективности защитных систем.

Далее, согласно этой концепции продуктивные расстройства должны быть специфичны относительно первичных негативных, проявления которых они должны компенсировать. И это действительно так. Например, группы эндогенных, органических  и психогенных заболеваний характеризуются поразительным внутренним сходством внутри своего спектра расстройств и столь же  наглядными различиями между этими группами. В литературе нередко встречается утверждение о неспецифичности некоторых состояний, но  все кто пишет об этом согласны с тем, что   частотный тропизм практически всех симптомов достаточно очевиден.  Редкие случаи, например, выявления синдрома психического автоматизма, у больных с органическими заболеваниями всегда требуют тщательного анализа, который часто показывает, что, либо не было этого синдрома, либо не было органического заболевания.

Вторая клиническая идея, которая, по мнению многих исследователей,  является многообещающей и полезной является идея нозологического подхода. В первоначальном варианте предложенным Э.Крепелиным  она пока не состоялась, поскольку  клинические исследования  не обнаружили множества психических заболеваний имеющих собственную этиологию, анатомию, клиническую картину и течение. Это совершенно не означает, что они не будут определены в ходе дальнейших исследований в этом направлении. На сегодняшний день  наиболее реалистической является  разукрупненная модель нозологического подхода, к которой сегодня склоняются многие приверженцы нозологической идеи. Эта модель состоит из трех групп расстройств. Следует сказать, что выделение именно трех видов, групп, блоков продиктовано клиническим опытом, а не кабинетными измышлениями. Внутри каждой группы существуют несколько подвидов имеющих различия по тяжести, клиническому оформлению, динамике, но  каждая из трех групп объединена огромным внутренним  сродством феноменологических проявлений, общностью механизмов. Первая группа -  это расстройства органического круга (психоорганические синдромы экзогенного и эндогенного происхождения), вторая - эндогенно функционального (шизофрения  и МДП) и группа экзогенно функциональных расстройств (реактивные психозы, неврозы, невротические развития, психогенные деформации личности). Эта модель подразумевает, что симптоматика в каждой группе специфична именно для нее и не характерна для других состояний.    Рассмотрим эти группы более подробно, в сознании того, что мы строим условную, точнее рабочую модель, пытаясь применить  и развить в клинике вышеупомянутые идеи и подходы.