2.1.1. Расстройства органического круга - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии - В.А. Романовский

Заболевания, объединяемые  этой рубрикой чрезвычайно разнообразны. Это психические расстройства при ЧМТ, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли, нейроинфекции, атрофические процессы, токсические воздействия на ЦНС и т.д. Однако, не смотря на это разнообразие, с психопатологической точки зрения эти расстройства объединены между собой колоссальным внутренним сходством, общностью основных, базовых симптомов.  Поэтому в этой область нет принципиальной необходимости различать, например, эндогенные (атрофические заболевания головного мозга) и экзогенные органические заболевания  (все остальные), хотя в академических интересах это можно было бы сделать. Различия  внутри этой группы заболеваний возникают  вследствие различной топики первичного поражения головного мозга, различной степени выраженности  расстройств, предпочтительном порядке появления симптомов и синдромом (синдромотаксисе) в динамике развития патологического процесса. Негативная симптоматика при психоорганическом синдроме любого генеза общеизвестна: это астения, снижение интеллекта, памяти, огрубение эмоциональной сферы. Все это приводит к общему явлению называемому снижением уровня личности. В научной литературе в  отношении астении существует парадоксальная ситуация. В легких вариантах психоорганического синдрома она приводится как общее место, есть  всегда, но при грубых и тяжелых состояниях этот феномен почти не упоминают. Логически рассуждая, мы должны отметить, что было бы странно, чтобы астения ушла при утяжелении состояния больного, например, при слабоумии или при каком либо варианте помраченного сознания. Но в чем тогда ее проявления? Одним из возможных объяснений могло бы быть следующее. На начальных этапах органических заболеваний больные ясно осознают и жалуются на слабость. При  ослабоумливании они не могут дать себе отчет в этом, хотя их поведение выдает их утомляемость. При помраченном сознании возникает ощущение отсутствие у больных утомляемости, они при  возбуждении растрачивают огромную энергию. И, тем не менее, это и есть  самое вероятное проявления астении.

  В повседневной жизни человеку чтобы сдерживаться, нужно затратить большее количество сил, чем на то чтобы дать волю своему, например, раздражению. Несдержанность в повседневном обиходе всегда считалась слабостью.  Известно и то, что в состоянии утомления даже здоровому человеку труднее себя сдерживать.  Из элементарной физики известно, что для того, чтобы держать пружину в сжатом (рабочем) состоянии, нужна сила, превышающая силу распрямления пружины, и если сдерживающий механизм ломается, то происходит выброс энергии. Сравнительно с предшествующим состоянием покоя  это производит впечатление большей энергетической активности.  Уравновешенное состояние  механизмов всегда требует применения или затраты определенной энергии. Психика  в функциональном отношении устроена послойно и равновесие между функциональными механизмами поддерживается за счет огромной энергии, в частности энергии торможения. Нехватка энергии (астения) и приводит к возбуждению и перевозбуждению расторможенных механизмов. Поэтому астения внешне выглядит как повышенная  активность.

Астения может вызвать серьезные последующие изменения во всей психике. Постоянная, даже небольшая, астения вызывает глубокие личностные сдвиги. Человек, который устает от своей повседневной деятельности,   должен отреагировать это явление  как личность. Личность должна перестроится, чтобы обеспечить более экономичную психическую жизнь.

 Здесь мы видим разнообразные варианты всевозможных личностных девиаций. Они иногда выглядят как внутренние, эндогенные, т.е. беспричинные. На самом деле, это реакции на сначала плохо, а потом уже хорошо  осознаваемую астению. У человека есть определенный набор планов, потребностей, он участвует  в каких-то ситуациях, они уже ведут его, хочет он этого или не хочет. Например, при астении  вследствие резидуальных явлений органического поражения головного мозга школьник может не справляться нагрузок в  обычной и музыкальной  школе. Он неизбежно начинает терять к своим повседневным занятиям интерес, переходящий далее в неприязненное отношение. Он становится рассеянным и невнимательным, а окружающие воспринимают это как лень.  Бессознательно он становится на путь экономии жизненной энергии и начинает себя ограничивать в ее тратах. Он уже не вовлекается в новые дела,  становится консервативнее, в сознании он обесценивает то, что вызывает у него реально и потенциально утомление. Он перестает спорить с окружающими,  внешне становится более покладистым, сговорчивым. Но родители замечают, что он становится внушаемым, «бесхарактерным» и легко подпадает под влияние дурной компании. И так далее – формируется астеническая или неустойчивая, конформная личность. Психопатизация личности является  защитным продуктивным расстройством.

Неустойчивость, усиление амплитуды реагирования аффективной сферы так же  проявление негативной симптоматики. Эмоциональный гомеостаз так же требует энергетических затрат. Эмоциональная ровность прерогатива сильной нервной системы. Эмоциональная деятельность формируется и совершается у каждого человека в каком-то определенном индивидуальном  диапазоне. Например, в азиатских культурах среднедопустимый эмоциональный уровень и диапазон выше по социальным нормативам, чем среднеевропейский. У флегматичных скандинавов ¾  этот уровень и диапазон другой. Это все культурально детерминированные тенденции. Механизмы регуляции этого диапазона бессознательные, но они, несомненно, силовые, требующие значительной энергии. В условиях психоорганического синдрома этой энергии не хватает, поэтому всегда в той или иной степени выраженности мы наблюдаем эмоциональную неустойчивость, лабильность, усиленную еще и вегетативным аккомпанементом.  Эмоциональная лабильность с выраженной вегетативной оранжировкой это уже регресс на онтогенетически более ранние уровни эмоционального реагирования, а, следовательно, это уже продуктивная симптоматика. Итак, отсутствие контролируемого эмоционального гомеостаза это симптоматика негативная, а последующее расширение границ (уже не контролируемых) эмоционального реагирование (с соматизацией аффектов) есть симптоматика продуктивная.  Это похоже на лингвистические парадоксы, но на самом деле это  реальные семантические трудности осмысление диалектики негативного и продуктивного в концепции Н. Джексона.

Эмоциональная лабильность,  в свою очередь, приводит к повышенной психогенной ранимости, что так же чревато для личности неизбежными приспособительными перестройками, т.е. психопатизацией. Психическая деятельность гораздо более энергоемка, в отличие от автоматизированной деятельности физической. Поэтому психическая астения наступает существенно раньше  астении физической. Эта тенденция клинически учитывается явно недостаточно, и распрашивая больного об астении,  врачи пытаются, прежде всего, выяснить наличие астении физической, появление которой означает, что уже давно существует астения психическая.

Если у  подростка сила нервной системы достаточно высока, то его эмоциональная неуравновешенность и неустойчивость (органического происхождения) может подтолкнуть, его подсказать ему определенный путь перестройки личности (этот процесс всегда у детей и подростков протекает бессознательно).  Например, то, что надо вести себя агрессивно, демонстрировать свой высокий тонус, активность, жесткую линию поведения, что часто принимается людьми за проявление воли и тогда тебя оставят в покое, будут уважать и с тобой считаться. И, действительно, таких людей дети и взрослые оставляют в покое и с ними в определенном смысле считаются, потому что такого человека лучше не трогать – можно получить конфликт. Так вырастает эксплозивный тип, который реагирует преимущественно одним способом на многие жизненные проблемы: демонстрацией своей агрессии, активности, доминирования. Нередко эти качества личности оказываются востребованы в антисоциальной среде.

 Снижение интеллектуального уровня несомненное и яркое проявление негативной симптоматики при органических заболеваниях головного мозга. Ослабляются, а затем и исчезают высшие интеллектуальные функции, мышление теряет свою сложность, абстрактность, стереоскопичность. Исчезает емкость понятийного аппарата, ослабляются логические механизмы мышления. Вместо этого мышление становится конкретно-образным, эйдейтическим (регрессирует в детскую фазу развития), из-за чего, в свою очередь, становится более инертным, тяжеловесным, обстоятельным. Мышление все больше и больше подчиняется не законам логики, а   все более и более простым ассоциативным  сочетаниям и эмоциональному фактору. Такое мышление называют кататимным мышлением. Это так же продуктивный симптом.

Снижается уровень организации памяти и ее сила. Память обладает целым рядом взаимосвязанных функций. Он пользуется механизмами запечатления, хранения, вытеснения (подавления) и  произвольного воспроизведения. Человек начинает хуже запоминать, хуже хранить, хуже  произвольно припоминать. Функция подавления в психике нормального человека выполняет охранительную роль: не полезно спонтанно, ассоциативно легко вспоминать неприятное, травматичное, это может помешать актуальной адаптации человека. Человек, например,  подвергся нападению поздно ночью и некоторое время после этого, иногда достаточно длительное не может спокойно ходить   вечером по улицам. Затем постепенно он это «забывает» и адаптация восстанавливается. Что было бы с ним, если бы он вновь и вновь ежедневно попадая в травмировавшую его обстановку вспоминал весь комплекс пережитого в первый раз? Он был бы постоянно дезадаптирован в вечернее время. Этого человека защитила собственная память, вытеснив постепенно неприятные переживания из сознания. Однако мы знаем, что при определенных усилиях, обстановке, например, во время гипноза этот человек может вспомнить весь ужас своих уже «забытых» переживаний и испытать их вновь с той же самой силой. Значит, он их не забыл, а вытеснил, подавил. В условиях психоорганического синдрома, при недостатке общей энергии этот защитный механизм начинает плохо работать и в сознание  такого человека начинает проникать пережитый негативный жизненный опыт. Он всегда обладает высоким эмоциональным зарядом, а теперь его трудно сдерживать. Возникают внешне не мотивированные  перепады настроения, тревоги, беспокойства, смутного психологического дискомфорта, которые, врываясь в повседневную ткать переживаний человека, делают его неуверенным,  ранимым. Его самооценка  становится неустойчивой, постоянство внутренней эмоциональной среды нарушается, возникает вторичная тревога и внутреннее напряжение. Содержание сновидений в таких случаях так же насыщается этими травматическими переживаниями. Это еще больше омрачает жизнь больного. При прогрессировании заболевания больной впадает в почти постоянную меланхолию, его сознание устремлено в прошлое, он  склонен постоянно обдумывать  неприятности своей жизни. Очень часто такую депрессию расценивают как органическую (она всегда богато оранжирована органической раздражительностью), хотя фактически она является психогенной. Ее парадоксальность в том, что она возникает не на новые психогении, а на бывшие у пациента в прошлом. Иногда такие депрессии переносятся больными существенно тяжелее  при их реставрации, актуализации, чем в момент ее возникновения. Снижение эффективности функции вытеснения есть негативная симптоматика, а подобные реставрированные, обнажившиеся депрессии  являются  симптоматикой продуктивной.

Память теряет уровень своей организованности, который обеспечивает обработку хранимого материала, его абстрактную систематизацию. Благодаря этому возможно послойное воспоминание, в зависимости от актуальных потребностей. Любой человек может легко вспомнить факт своего обучения в институте в прошлом. Если он сосредоточиться, он вспомнит, что это был, например, Ярославский медицинский институт. Еще глубже погрузившись в прошлое,  он вспомнит здание института, его адрес,  лицо ректора, некоторых преподавателей, далее своих учеников, его рабочее место в лаборатории, нежные чувства первой влюбленности, какой ни будь забавный одному ему известный бытовой эпизод из студенческой жизни и т.д. Т.е. от абстрактного припоминания человек (нормальный и развитый) может перейти к фотографическому воспроизведению образов и чувств, и он управляет этим процессом. Снижение уровня организации памяти, а это уже продуктивные расстройства, приводят к регрессу ее на ранние уровни функционирования. Память становится конкретной, образной, эйдейтической (как в детском возрасте). Это значит, что на просьбу вспомнить  какую либо ситуацию в целом, больной начинает ее описывать, живописать образами, которые, конечно же, в речевом изображении выглядят тяжеловесно, излишне подробно и обстоятельно. При подобной перегрузке  конкретными деталями и обстоятельствами логически и последовательно построить изложение достаточно трудно. При запоминании память работает так же сценично, эйдейтически, поскольку при восприятии в норме уже происходит различение главного и второстепенного, а эти механизмы также страдают при органических заболеваниях.

В структуре органических психозов, основу которых всегда составляют явления угнетения, помрачения сознания  ведущую роль, естественно, играют тяжелые негативные расстройства, описанные в виде четырех критериев К. Ясперса. Повышение порогов восприятия и отрешенность от внешнего мира, инкогеренция психических функций, дисмнестические расстройства, дезориентировка – все эти критерии являются сугубо негативными расстройствами, симптомами. При таких тяжелых расстройствах продуктивные симптомы (в виде массивных обманов восприятия)  не могут быть продуктами воображения, патологического творчества, интеллектуальной деятельности. Они могут  появиться только из запасников памяти, как предельно яркие, сенсоризованные воспоминания. Все усложняется еще и тем, что они интенсивно переплетены и перемешаны с иллюзорными расстройствами и отделить одно от другого не всегда и возможно. При делириях они появляются калейдоскопично, отрывочно, при эпилептических психозах они имеют более связанную картину. Но как бы причудливо не выглядел органический психоз, он  может быть построен только из материалов хранящихся в памяти больного, из всего им прочитанного, увиденного, услышанного, из того, о чем он мечтал – т.е.  из материалов его жизненных впечатлений. 

Конечно, необходим более полный и точный анализ  негативных и продуктивных расстройств  заболеваний группы органических заболеваний головного мозга, а вышесказанное  есть лишь черновой эскиз, еще нуждающийся в уточнении дополнениях.