ГЛАВА 15. ФУНКЦИИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ИХ РАССТРОЙСТВА - Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение - Александер Ф.

-1^ ТЕРЕЗА БЕНЕДЕК, доктор медицины            '

Психосоматический подход к медицине является наиболее многообещающим в исследованиях, связанных с функциями половых органов, поскольку ни в какой другой области взаимосвязь между психологией и физиологией не является настолько тесной, как в области сексуальности.

С незапамятных времен известно, что половые железы — яички и яичники — оказывают значительное влияние на характер и поведение. Кастрация, удаление яичек, равно как и стерилизация, удаление яичников, всегда осуществляется в сельском хозяйстве для изменения характера животных в целях их одомашнивания и для достижения изменения обменных процессов, благодаря чему их мясо становится более вкусным. У человека также наблюдалось, что кастрация снижает мужественность, не только потому, что она ведет к стерильности, но и потому, что она сопровождается соматическими изменениями половых признаков и эмоциональными изменениями, снижающими направленность на маскулинную активность. Похожим образом у женщин раннее удаление яичников или их врожденная недостаточность вызывает стерильность и препятствует развитию соматических и эмоциональных женских характерных черт.

Эффективные эксперименты на рубеже веков установили роль половых желез (гонад) в выделении поло-' вых гормонов. Ранняя гипотеза Фрейда о том, что «на-' рушенная химия (сексуально) неудовлетворенной лич

 ности вызывает тревогу и таким образом ведет к возникновению других симптомов» (92), соответствовала ожиданиям других биологов его времени. В своем первом исчерпывающем исследовании по теории сексуальности (94) Фрейд выражает надежду, что эндокринология даст ответ на вопросы о нормальном и патологическом сексуальном поведении. С тех пор психоанализом была подробно изучена роль, которую сексуальное влечение и сопутствующая ему психическая энергия — либидо — играют в динамике психических процессов. Было установлено, что созревание сексуальной функции и интеграция личности являются тесно связанными между собой процессами. Но эндокринологический субстрат сексуальности не был включен в эти исследования. Эндокринология пошла своим собственным путем.

После выделения и синтеза стероидных гормонов стали проводиться эксперименты на низших млекопитающих, призванные подтвердить тезис о том, что сексуальное поведение находится под влиянием простой химической регуляции. Было установлено, что у низших млекопитающих сексуальное поведение определяется циклической функцией яичников: спаривание происходит на пике периодически повторяющегося эстру-са — течки, — проявляющегося в форме различных видов активности, ведущей к копуляции. Наблюдения за приматами, однако, обнаруживают расхождения в пропорциональной связи между функцией гонад и ко-пулятивным поведением (Maslow — 149). Приматы могут быть стимулированы к сексуальной активности множеством факторов, независимых от эструса. У человека сложные и разнообразные стимулы, мотивирующие сексуальное поведение, могут практически полностью маскировать физиологический цикл. Когда стало очевид-->й1

 ным, что сексуальное поведение не может быть объяснено просто с точки зрения функции гонад, стала изучаться роль гормонов в иерархии и во взаимодействии факторов, мотивирующих сексуальное поведение.

Из множества физиологической информации мы будем упоминать только голые факты, имеющие отношение к сексуальной функции млекопитающих. У обоих полов гонады находятся под регуляцией гипофиза. С помощью определенных гормонов гипофиз влияет на рост тела и на многие другие аспекты метаболизма и с помощью гонадотропных гормонов стимулирует созревание и регулирует функции яичек и яичников. Этот процесс у мужчин проще, чем у женщин. Под влиянием гонадотропных гормонов яички вырабатывают мужские гаметы, сперматозоиды, и группу гормонов, андро-гены', которые отвечают за соматические и эмоциональные характеристики мужественности. У женщин процесс более сложный: существует реципрокное взаимодействие между гипофизом и яичниками, влияющее на ритмические изменения секреции гонадотропных гормонов, что в свою очередь воздействует на циклическую природу активности яичников. Яичники производят женские гаметы — яйцеклетки — и две группы гормонов, производящихся последовательно: эстрогены, которые стимулируют созревание половых клеток, и прогестины, которые обеспечивают имплантацию и сохранение оплодотворенной яйцеклетки. Оба типа гормонов имеют определенное влияние на вторичные половые признаки и на эмоциональные особенности женщин.

Установлено, что половые гормоны абсолютно не-Химическим агентом андрогенов является тестостерон.

 обходимы для завершения процессов созревания, ведущих к воспроизводству потомства. Однако «гормон следует рассматривать не как стимул к поведению и не как организатор явной реакции, а просто как агент, повышающий реактивность определенной нервно-мышечной системы к стимуляции»'. На физиологическую роль половых гормонов в организме оказывает влияние «генетически определяемая реактивность нервного механизма» (Beach — 24). У человека изначальная расположенность нервной системы к реагированию на внешние и внутренние стимулы становится высокоорганизованной под влиянием внешних (культурных) факторов, модифицирующих как стимулы, так и реакцию индивида на них. Поэтому влияние функции гонад на индивида едва ли может быть отделено от психологических факторов, определяющих развитие личности как постоянное функционирующее единство.

Обзор психоаналитических концепций развития личности, включающих интеграцию нормальной детородной функции с другими функциями личности, выходит за рамки данной работы2. Чтобы пролить свет на факторы, ведущие к дисфункциям половых органов, будет обсуждаться роль эмоциональной бисексуальности в

психосексуальном созревании.

Пол индивида определяется хромосомной структурой гамет. Таким образом эмбрион наделяется потенциалом развития в направлении какого-либо одного

Р. А. В е а с h: Hormones and Behavior. New York and London, Paul B. Hoeber, Inc., 1948.

Наиболее важные динамические концепции рассматриваются в работе Александера «Основы психоанализа» (8). Обширное исследование развития личности, созданное автором данной главы, будет представлено в работе Александера и др. «Динамическая психиатрия».

пола. Имеются, однако, данные, что такое развитие не является совершенно безопасным; что уже в утробе условия могут препятствовать развитию мужского эмбриона в плане его мужественности. Это происходит, к примеру, при наводнении мужского эмбриона женскими половыми гормонами до такой степени, что развивается «межполовой тип». Таким образом, различная степень бисексуальности при рождении может объясняться не генезом, а «внешними» гормональными условиями (Hoskins — 122). Термин «бисексуальность» относится здесь не к анатомическому гермафродитизму или проявлениям других «межполовых типов», а к специфической предрасположенности к определенным реакциям на влияния окружающей среды. Окружающей средой новорожденного является симбиоз, возникающий между матерью и ребенком. Через лактацию и телесную заботу мать передает влияния, которые имеют различные значения для младенцев разного пола. Гормоны, которые получает девочка от матери, равно как и идентификация с ней-в ходе развития, совпадают в отношении цели дальнейшего психосексуального развития девочки. Мальчик, однако, получает такое эндокринное влияние через лактацию, которое может усилить в нем феминный компонент; развитие мальчика на орально-пассивной стадии проходит через этап идентификации с матерью; и это также может усиливать тенденцию к бисексуальным реакциям, которые находятся в противоречии с целью психосексуального развития мужчины.

Проявления психической бисексуальности могут быть замечены уже на ранних догенитальных стадиях развития. Двухлетний мальчик, если он «настоящий мальчик», демонстрирует тенденцию к самоутверждению и независимости, тогда как «паинька» боится каж

 дого нового шага и отказывается от самоутверждения, чтобы обеспечить себе продолжительную зависимость от матери. Неизвестно, какую роль играют эндокринные факторы в этом феномене. У детей обоих полов выделяется небольшое количество эстрогенов и андро-генов; неизвестно, однако, принимают ли эти гормоны участие в «избыточном возбуждении», запускающем догенитальное либидо (Alexander — 8). Неизвестно также, происходят ли изменения в «половых» гормонах, когда ребенок входит в эдипову фазу и устремляет свои эротические потребности на родителя противоположного пола и, таким образом, становится «виновным» и боится наказания от родителя того же пола. Не вызывает сомнения, однако, что на психодинамический итог этого решающего конфликта оказывают сильное влияние бисексуальные компоненты психосексуальной закладки зародыша. «Эмоциональная реальность» комплекса кастрации лишь частично зависит от интенсивности инстинктивного желания; в той же мере или даже сильнее она зависит от окружающей среды: от соблазнительности родителей и их установки на наказание, от защищенности ребенка; и последнее, но не менее важное — она зависит от предрасположенности ребенка, позволяющей ему ощущать кастрацию, потерю пениса как реальную физическую возможность. (Александер (Alexander) и Стаерке (Staercke) указывали на то, что маленький мальчик подготавливается к потере пениса такими ранними ощущениями, как потеря материнского соска для рта и как потеря экскрементов для ануса, так как он рассматривает их как часть себя. Таким же образом, ускользающие ощущения эрекции, приходящие и уходящие без всякого контроля, могут напугать ребенка.) В процессе психоанализа обычно выяв-265

 ляется, что открытие женских гениталий для маленького мальчика оказывается травмой, фиксирующей в его психике идею, что пенис может быть утрачен, поскольку существуют люди без него. Для него поэтому женские гениталии могут казаться пожирающим органом, который может захватить пенис и удерживать его. Идентификация с пр&дставляющим опасность существом представляет собой наиболее эффективную защиту от страха. Через идентификацию с матерью у мальчика развивается «негативный эдипов комплекс»', вместо идентификации себя с отцом в стремлении любить мать он желает, чтобы его любил отец, и стремится занять место матери. Такое разрешение эдипова комплекса обладает большой ценностью в плане экономии эмоций: оно снижает страх женских гениталий, а также откладывает на более поздний момент страх перед отцовским наказанием. У девочек наблюдается похожий процесс с сильными стремлениями к маскулинной идентификации. Так, девочка, после того как она испытала гетеросек-суальные импульсы и у нее таким образом создалось впечатление, что пенис — «опасный орган», разрешает эдипов конфликт путем идентификации себя с отцом. Через интенсивное желание иметь пенис или с помощью иллюзии, что он есть или скоро вырастет, девочка подавляет страх мужских гениталий, и в то же время у нее развивается надежда, что мать ее любит таким же образом, как отца и/или брата.

Проявления бисексуальных тенденций могут быть замечены уже на догенитальных стадиях в различных вариациях детских идентификаций. Это, однако, выводит конфликт за рамки эдиповой фазы и приводит к возникновению качественных различий между маску-линными и феминными стремлениями, между готов

 ностью подвергнуться риску гетеросексуального развития и стремлением его избежать по причине преобладания противоположной тенденции. Маргарет Жерар в своем обширном исследовании энуреза (99) указывает на то, что энурез как невротический симптом является проявлением бисексуальной тенденции. И мальчики, и девочки страдают от ночного ужаса, содержанием которого является страх нападения взрослого противоположного пола. Этот страх мобилизует садомазохистское возбуждение, разрядкой которого является мочеиспускание. Поведение мальчиков является регрессивным, пассивным и самоуничижительным; девочки проявляют гиперкомпенсаторную активность, мотивирующуюся их маскулинной идентификацией. Из многих возможных вариантов эдипова комплекса мы выбираем один, который, повышая в мальчике феминные, а в девочке маскулинные наклонности, усиливает бисексуальные устремления личности.

Фиксация потенциала развития на определенном

направлении является одним из влияний эдиповой фазы на процесс развития; другим влиянием является появление новой структуры личности, которую Фрейд назвал суперэго. Это психическое образование представляет собой свод запретов, которые в нашей культуре требуют подавления сексуальной активности в детстве. С помощью контролирующего влияния суперэго психологические факторы приобретают больший вес и начинают направлять процесс полового созревания.

Психическое равновесие — это баланс функций различных структур личности. Соответственно оно зависит, с одной стороны, от силы эго — его способности подавлять беспокоящие стимулы, с другой стороны — от интенсивности стимулов, пусть даже латентный пе-267

 риод, период неосознаваемой сексуальности, развивается уже после того, как эдиповы стремления были вытеснены. Существуют цивилизации, в которых латентный период не является культурно обусловленным. Хотя и там общество тоже развивает средства для защиты детей от своей собственной сексуальности и от сексуальности взрослых (Mead — 151). Несмотря на строгие требования к вытеснению сексуальных импульсов, многих детей в латентном возрасте (между шестью и одиннадцатью или двенадцатью годами) беспокоят сексуальные фантазии, и они проявляют активность, которая приводит их к конфликту с окружающим миром и с собственным суперэго. Оценивая факторы, которые могут быть ответственны за сексуальную стимуляцию в латентный период, рассмотрим следующие возможности: (1) Яркое избыточное возбуждение, проходящее через половые органы; (2) невытесняемые сексуальные стимулы вследствие специфической эндокринной стимуляции; (3) чересчур слабая способность эго сдерживать сексуальные импульсы, вследствие чего не слишком сильные импульсы могут преодолевать барьер и жаждать немедленного удовлетворения. С помощью анализа можно выявить сочетание различных факторов. Часто бывает так, что эго слабо сдерживает сексуальные импульсы, которые берут свое начало в тенденциях к конфликту. На основе психоаналитической оценки индивидуального развития можно принять во внимание ту роль, которую играют сексуальные переживания во время эдиповой фазы и в латентный период, в отношении видоизменения, ускорения и/или задержки психосексуального созревания. Но не имеется данных относительно соответствующих отклонений в эндокринных органах. Психоаналитические наблюдения показыва

 ют, что фиксации на догенитальных уровнях сексуальности и их компульсивное повторение во время латентного периода, а также стимулирующий их (или сопровождающий их) страх кастрации скорее тормозят, а не ускоряют завершение сексуального созревания. Фе-нишел (Fenichel) предполагает, что «каждая фиксация непременно изменяет гормональный статус» (83). Это предположение, по-видимому, достаточно сложно проверить, даже если методы эндокринологического исследования были бы более точными.

В пубертате гонадотропные гормоны гипофиза стимулируют выделение андрогенов и овариальных гормонов, вызывая у обоих полов постепенное появление вторичных половых признаков. Пубертат — физиологическое созревание гонад — приводит в движение эмоциональные процессы развития, составляющие период подросткового возраста. Тревожные симптомы подросткового возраста представляют собой проявления перестройки всей личности. Она приводится в движение повышающейся «избыточной энергией», появляющейся по причине активности гонад и других процессов роста. Было бы, однако, упрощением предполагать, что во время подросткового периода физиологически зрелая сексуальность конфликтует с сексуальным торможением, которое, возникая в виде интроецированных сексуальных запретов детства и требований социума, задерживает получение сексуального удовлетворения. В недавних исследованиях (Montagu — 167) было обнаружено, что во время подросткового периода у женщин существует период стерильности. Это показывает, что завершение физиологического созревания занимает длительное время даже в тех цивилизациях, где процесс психосексуального развития не проходит через вытеснение и 7М

 латентный период. Легко ожидать, что подростковый период (и завершение физиологического созревания) занимает больше времени в нашей цивилизации, где цель сексуального созревания может быть достигнута только через примирение сексуального влечения с остальными функциями личности.

Во время подросткового периода сексуальность видоизменяется от общего, приносящего удовольствие возбуждения до насущной потребности, идеальное удовлетворение которой достигается только путем коитуса с представителем противоположного пола. Усиливающаяся сексуальная энергия, однако, возрождает конфликты раннего периода развития и сопутствующие им эмоциональные реакции. Она заново нагружает каналы догенитального удовлетворения и возбуждает тревогу, сопровождавшую эдипов конфликт. Таким образом, с наступлением подросткового возраста глубинная тревога является источником разобщения лиц противоположного пола. Жестокость подросткового конфликта у обоих полов определяется двумя психодинамическими составляющими: интенсивностью инстинктивной потребности под действием физиологической стимуляции; и страхом кастрации, который, будучи укоренен в конфликтах раннего периода развития, возникает заново под действием физиологической стимуляции. Подростковый процесс — это сложное взаимодействие между физиологическими и психическими силами, обычно приводящее к разрешению конфликта, связанного со страхом кастрации.                             .

Достижение сексуальной зрелости означает, что индивид научился находить удовлетворение своих инстинктивных потребностей в пределах того, что позволяет ему совесть. Этот факт, даже без дальнейшего анализа

 динамических процессов, показывает, что генитальная сексуальность взрослого человека находится под контролем высокоорганизованного эго. Генитальная сексуальная энергия на пути к достижению удовлетворения подчиняется условиям, которые определяет супе-рэго, и преодолевает препятствия, которые ставит перед ней эго; запреты суперэго и защиты эго могут задерживать свободное выражение и разрядку либидо. Однако не только эго и суперэго, но также инстинктивные влечения могут создавать препятствия для целостности сексуальной зрелости: фиксации на догенитальных способах удовлетворения могут поглощать сексуальную энергию; тревога, вызываемая догенитальными конфликтами, может направлять эту энергию в другое, инфантильное русло. Таким образом, психосексуальная энергия может быть полностью или частично израсходована интрапсихическйми процессами. В соответствии с этими соображениями касательно структуры интрапсихических процессов получается, что вариации сексуального поведения человека объясняются не тем, как выделяется сексуальная энергия, а тем, как она расходуется.

Даже краткий экскурс в область взаимодействия между сексуальным созреванием и развитием личности показывает, что интеграция сексуального влечения, начиная от его догенитального источника и завершая гени-тальной зрелостью, является той самой осью, вокруг которой вращается структура личности. Если посмотреть с точки зрения сексуальной функции, то сексуальное влечение организовано различным образом у мужчины и женщины для того, чтобы создать мотивацию

для функций деторождения.

1. МУЖСКИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ

Мужская сексуальная функция осуществляется в процессе единственного акта: коитуса. Мужчина этим актом удовлетворяет свою активную гетеросексуаль-ную потребность, при этом выпуская заряд сперматозоидов в женские половые пути и осуществляя таким образом оплодотворение яйцеклетки. Мужское сексуальное влечение соответственно находится под контролем группы половых гормонов — андрогенов. У взрослых имеется корреляция между уровнем выработки половых гормонов и настойчивостью сексуальных импульсов (Pratt — 183). Однако у мужчины отсутствует регулярно повторяющийся цикл спадов и подъемов психосексуальной жизни, который можно было бы уподобить сексуальному циклу женщины. У мужчин могут наблюдаться эмоциональные колебания, которые, хотя и не происходят с регулярной периодичностью, но, по-видимому, зависят от функции гонад. Такие проявления клинически напоминают легкую депрессию. В психоаналитических материалах мы находим свидетельства изменения гетеросексуальной активности: общая экстравер-тивная деятельность, равно как и сексуальное желание, снижается; психосексуальная энергия, сосредоточенная на себе, вызывает состояние ипохондрии. У женщин такое состояние можно рассматривать как проявление низкого уровня выработки половых гормонов, тогда как у мужчин состояние, соответствующее уровню половых гормонов, не изучалось. Тенденция к эмоциональным колебаниям у мужчин, вероятно, не зависит от выработки половых гормонов.

Какую бы роль ни играли половые гормоны в выработке и направлении в определенное русло гениталь ной сексуальной энергии, существуют наблюдения, показывающие, что рецепторы половых органов могут стимулироваться не только факторами, связанными с гонадами. В этом отношении мы можем рассматривать восприятие либидо как функцию психического рецептора. Обычно либидо воспринимается как вожделение, влечение, которое, передаваясь половым органам, делает их чувствительными к разрядке либидинального напряжения в акте удовлетворения. В своей недавно вышедшей статье В. X. Перлофф (W. H. Perloff— 179) описывает евнухоидного мужчину, испытывавшего ге-теросексуальные побуждения и способного к эрекции и достижению оргазма. Этот случай является необычным, равно как и похожий случай, когда девушка с агенезией яичников испытывала нормальное гетеросексуальное влечение к мужчинам. Но такие случаи показывают, что либидо и потенция могут существовать, несмотря на сниженную активность половых гормонов или их отсутствие. Другие, более обыкновенные состояния, такие, как гиперсексуальность или постклимактерическое состояние, показывают, что возможны ситуации, когда либидинальное напряжение не соответствует уровню выработки полового гормона. С другой стороны, существуют несоответствия в либидинозных ощущениях, равно как и в сексуальном поведении, которые не могут быть связаны с количеством вырабатываемых половых гормонов, измеряемым с помощью современных методов исследования. Структура интрапсихических процессов, как обсуждалось ранее, предлагает объяснения для этих феноменов. Поскольку психосексуальная энергия может быть израсходована на интрапсихические процессы, становится понятно, что генитальная сексуальная энергия, хотя и может быть результатом нор мального функционирования гонад, но не в каждом] случае достигает той эффективности, которая необхо-1 дима для интеграции психических и соматических аспектов сексуальности.

,! 2. ЖЕНСКИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ     |

У женщины отливы и приливы уровня половых гормонов вызывают взаимодействие между эндокринными функциями и психодинамйческими процессами, поддающимися обучению. Первая попытка подобного исследования была осуществлена, когда Б. Б. Рубинштейн (В. В. Rubinstein) в сотрудничестве с автором исследовали психосексуальные проявления функций яичников (28). На основе графиков изменения температуры и взятия влагалищных мазков определялось состояние овариального цикла у группы женщин, проходивших психоанализ. Психоаналитические протоколы анализировались, чтобы установить, имеются ли изменения и колебания психосексуальных Проявлений пациенток и не связаны ли они как-либо с овариальным циклом. На основе такого исследования была создана схема менструального цикла. Кода независимо полученные данные были сопоставлены, было обнаружено, что они почти в точности совпадают; обоими методами удалось установить важные фазы овариальных функций. Сексуальное поведение женщины мотивируется множеством различных факторов; биологические тенденции маскируются и видоизменяются под влиянием культурных паттернов и процессов развития, определяющих индивидуальные различия в выражении сексуальности. Несмотря на сложность психологической структуры человеческой личности, исследованием бы

 ло установлено, что (1) эмоциональные проявления сексуального влечения, так же как и репродуктивная функция, стимулируются половыми гормонами; (2) параллельно с выработкой эстрогена мотивом поведения служит активная экстравертивная гетеросексуальная тенденция; (3) параллельно с прогестиновой фазой психосексуальная энергия направляется вовнутрь в качестве пассивно-рецептивной и сохраняющей тенденции;

таким образом (4) параллельно с гормональным циклом включается эмоциональный цикл. Сочетание гормонального и эмоционального циклов представляет собой сексуальный цикл.

Сексуальный цикл начинается с фазы фолликулярного созревания, во время которой начинают постепенно вырабатываться эстрогены. Активные гетеросексу-альные тенденции могут проявляться в явном или скрытом гетеросексуальном поведении, в сновидениях и фантазиях и в возрастании экстравертивной личностной активности. Действительно, эстрогены у человека, как и у низших млекопитающих, служат для осуществления сексуальной активности. В то же время эстрогены стимулируют более согласованную активность эго в других сферах, помимо сексуальных'.

При оценке интенсивности гетеросексуальной потребности следует рассматривать изменения эмоциональных реакций, происходящие после ее удовлетворения или вследствие ее фрустра-ции; в последнем случае эмоциональное напряжение возрастает;

в первом — уменьшается. Таким же образом необходимо рассматривать защиты против гетеросексуальных тенденций у подавляющих личностей. У них под воздействием выработки эстрогенов мобилизуются характерные защиты против сексуальности и с увеличением выработки гормонов усиливаются эмоциональные реакции. У инфантильных личностей тревога и/или враждебность по отношению к мужчинам скрывают гетеросексуальные тенден

ции.

 Приблизительно в момент овуляции выработка эст-рогенов достигает апогея и сливается с начинающейся выработкой прогестина; такое дополнение является стимулом для максимального уровня психосексуальной интеграции, то есть биологической и эмоциональной готовности к оплодотворению. Это выражается в повы- i шенной либидинальной готовности к принятию парт- g нера или, если это не удается, в повышенной эмоциональной напряженности; такое состояние часто характеризует преовуляционный этап.

После того, как происходит овуляция, гетеросексу-альное напряжение быстро спадает и наступает период релаксации; направленность психосексуальной энергии меняется и сосредотачивается на теле женщины и его благоденствии. Происходит общая эротизация; готовность к принятию сексуального партнера обычно осознается; желание забеременеть, как правило, проявляется только в сновидениях и фантазиях. В тот момент, когда активность желтого тела (вырабатывающего прогестин) возрастает, наступает период, аналогичный «спокойному периоду» у низших млекопитающих, и длится несколько дней. Психологическая картина, соответствующая этому периоду, может быть описана как подготовка к материнству. Это может выражаться как желание или страх забеременеть и/или как агрессивное оборонительное поведение в этом отношении. Анализ такой психологической картины обычно выявляет повторение конфликтов с матерью, имевшихся у женщины в детстве, которые она может бессознательно поддерживать; здесь можно заметить стремление к разрешению таких конфликтов и примирению с матерью, что особенно заметно проявляется в принятии мате

 ринства и желании стать матерью. В этих случаях в психологической картине преобладают фантазии о рождении детей и живой интерес к вопросам ухода за детьми. Если этот уровень психосексуальной зрелости не достигнут, то выражается регрессивное желание женщины самой быть ребенком и получать заботу, обычно сопровождаемое депрессивным настроением.

Если зачатия не происходит, выработка прогестина снижается и образующийся в результате низкий уровень гормона характеризует предменструальную фазу цикла. В эмоциональных реакциях женщины проявляется ее ощущение «умеренной степени овариальной де-фицитарности»', характерной для предменструальной фазы. Одновременно с этим имеет место частичная регрессия психосексуальной интеграции и в мотивацион-ных аспектах психологической картины возникают до-генитальные — обычно анально-садистические или выделительные — тенденции. Этим, а также увеличением общей раздражимости симпатической нервной системы можно объяснять тот факт, что предменструальная фаза часто описывается как повторяющийся женский невроз (Chadwick — 46). В его симптомах наблюдается заметная вариативность: мрачное состояние духа и страх кровотечения оживляют идею о том, что менструация тождественна кастрации; так инфантильные сексуальные представления могут возвращаться в тревожных сновидениях и могут мотивировать раздражительность после пробуждения. В других случаях утомление, склонность к прихотям и приступы плача показывают депрессивное состояние. Гормональное состояние само по

себе варьирует, таким образом, у различных индивидов предменструальная фаза имеет различное эмоциональное сопровождение; оно может также изменяться у одной и той же женщины от цикла к циклу. Психоаналитическая картина поздней предменструальной фазы выявляет корреляции с (а) низким гормональным уровнем, что является следствием одновременного понижения уровня обоих гормонов; (б) снижением уровня про-гестина и началом выработки эстрогена и (в) снижением уровня прогестина и увеличением выработки эстрогена. В последнем случае выделительная тенденция, совпадающая со снижением уровня прогестина, соединяется с гетеросексуальной тенденцией. Соответствующее эмоциональное состояние характеризуется повышенной напряженностью, которая придает всем видам активности в эти дни характер влечения. Во многих слу";

чаях женщину удовлетворяет то, что она делает больше.1 работы, чем в остальное время; но чаще всего женщи-1 ны жалуются на беспокойство, сопровождающее их гиперактивность. В то же время сексуальное желание является более настойчивым, чем во время прочих фаз сексуального цикла. Описывая данный феномен с точки зрения эго, можно определить его как регрессию, как будто эго частично лишено своей интегрирующей способности и не может служить связующим звеном '{ для различных потребностей; все желания настоятельны, все фрустрации невыносимы; все эмоции слабо контролируемы и женщины менее спокойны, чем в другие фазы сексуального цикла. К счастью, реакция на пред-менструальные гормональные колебания не остается одинаковой в течение всего репродуктивного периода женщины. В ходе дальнейшего сексуального созрева

 ния, особенно после рождения ребенка, регрессивные явления сглаживаются адаптивными процессами развития.

Конец сексуального цикла отмечен менструацией,

признаком наступления которой служит резкое падение выработки гормона и которая продолжается несколько дней. Вскоре после наступления менструации напряженное настроение смягчается, возбудимость снижается, и взрослая женщина обычно принимает менструацию с облегчением. Депрессивные установки, как правило, длятся начиная с предменструальной фазы и до начала менструации. И хотя можно выдвинуть объяснение на гормональной основе, интересно отметить, что соответствующая психологическая картина может быть проинтерпретирована как сожаление об упущенной беременности. В этот период женщины часто вспоминают какие-нибудь грустные переживания или сожалеют о прежних абортах; они обесценивают женские гениталии, которые кажутся им ненужными; они идентифицируют менструальное кровотечение с экскрементами и таким образом гениталии воспринимаются как грязные и обесцениваются. Через несколько дней, обычно еще во время менструации, начинается новый фолликулярный цикл, при этом возобновляется сексуальная стимуляция и ощущение хорошего самочувствия.

Вот, собственно, и весь схематический набросок сексуального цикла, но этого достаточно, чтобы показать, что циклические гормональные колебания направляют эмоциональные процессы взрослой женщины по определенному руслу.

По другую сторону баррикад находится влияние эмоциональных факторов на гонады. Сравнительнре ис следование ряда циклов одной женщины обнаруживает влияние, которое стимулирующие и подавляющие эмо^ циональные факторы оказывают на течение гонадноро цикла. Хорошо известно, что эмоции могут провоцировать или задерживать менструацию; хуже известен тот факт, что под воздействием такого влияния время наступления овуляции также может варьировать. К примеру, удовлетворение или возбуждение в ходе гетеро-сексуальных половых отношений может способствовать овуляции, тогда как фрустрация или страх могут задерживать ее наступление. Колебания во времени наступления овуляции таковы, что, по-видимому, у человеческого вида не существует устойчивого бесплодногр периода (хотя приблизительно такое состояние дости^ гается в последнюю неделю перед менструацией). По'| хожим образом эмоциональные факторы влияют на чис-| ло овуляций, частоту ановуляторных циклов и симпто?| матику предменструальной фазы — у одних женщиН| сильнее, у других слабее. Сравнительное исследованиеа

сексуальных циклов у нескольких женщин обнаружив j ло, что характер цикла проявляется в соответствии (Sj-конституциональными и средовыми факторами, опре^ деляющими структуру личности. Наиболее очевидна?^ характеристика цикла — его продолжительность — тоЖ есть промежуток между двумя менструациями. Сред-д няя длина цикла — 28 дней; у некоторых женщин мен-Ц струация наступает с интервалами в 21—23 дня; у дру-Д гих продолжительность цикла — от 32 до 35 дней, чтоД тоже в пределах нормы. Важной особенностью структуры гормонального цикла является сложная взаимосвязь между эстрогенной и прогестиновой фазами цикла.

Прогестин — это специфический женский гормон. Эстроген может вырабатываться в разной степени с

 самого детства (причем у обоих полов), тогда как про-гестин развивается только после наступления половой зрелости как функция яйцеклетки. Понятно, что относительная нехватка или избыток прогестина, а также его связь с выработкой эстрогена, определяют особенности цикла. Если женщина достигает нормальной сексуальной зрелости без травматической фиксации надо-генитальных фазах, гормональные циклы — то есть связь между эстрогенной и прогестиновой фазами цикла — будут нормальными; имеется в виду нормальная овуляция и нормальная продолжительность цикла. Если — по причине строения тела, или из-за травмы, или вследствие сочетания обоих факторов — происходит фиксация на догенитальный уровень, расстройство психосексуальной зрелости будет отражаться на цикле. Например, у пуэрильных, бисексуальных женщин прогестиновая фаза не развивается полностью; циклы у них обычно короткие. У женщин, в чьей инфантильной фиксации преобладают рецептивные удерживающие тенденции (к примеру, в случае булимии, ожирения), — обычно длительные прогестероновые фазы, а также длинные циклы. Если психосексуальное развитие более заторможенное, цикл характеризуется длительными периодами с низким уровнем гормона; менструации могут происходить нерегулярно в пределах нормального диапазона. Характер гормонального цикла раскрывается на фоне факторов, определяющих психосексуальное развитие, тогда как психодинамическое течение цикла снова и снова повторяет ход развития в сжатой форме.

Исследование сексуального цикла позволяет сделать важные выводы относительно организации женского сексуального влечения. В соответствии с двумя

 следование ряда циклов одной женщины обнаруживав влияние, которое стимулирующие и подавляющие эмо< циональные факторы оказывают на течение гонадного цикла. Хорошо известно, что эмоции могут провоциро вать или задерживать менструацию; хуже известен тот факт, что под воздействием такого влияния время на-Ц ступления овуляции также может варьировать. К при—, меру, удовлетворение или возбуждение в ходе гетеро-р сексуальных половых отношений может способство-i вать овуляции, тогда как фрустрация или страх могут задерживать ее наступление. Колебания во времени на-| ступления овуляции таковы, что, по-видимому, у чело-, веческого вида не существует устойчивого бесплодного;

периода (хотя приблизительно такое состояние достигается в последнюю неделю перед менструацией). Похожим образом эмоциональные факторы влияют на чис-, ло овуляций, частоту ановуляторных циклов и симпто-i матику предменструальной фазы — у одних женщин сильнее, у других слабее. Сравнительное исследование сексуальных циклов у нескольких женщин обнаружило, что характер цикла проявляется в соответствии с конституциональными и средовыми факторами, опре-| деляющими структуру личности. Наиболее очевидная! характеристика цикла — его продолжительность — то| есть промежуток между двумя менструациями. Сред-Ц няя длина цикла — 28 дней; у некоторых женщин мен-Д струация наступает с интервалами в 21—23 дня; у других продолжительность цикла — от 32 до 35 дней, что тоже в пределах нормы. Важной особенностью структуры гормонального цикла является сложная взаимосвязь между эстрогенной и прогестиновой фазами цикла.

Прогестин — это специфический женский гормон. Эстроген может вырабатываться в разной степени с'

 самого детства (причем у обоих полов), тогда как про-гестин развивается только после наступления половой зрелости как функция яйцеклетки. Понятно, что относительная нехватка или избыток прогестина, а также его связь с выработкой эстрогена, определяют особенности цикла. Если женщина достигает нормальной сексуальной зрелости без травматической фиксации надо-генитальных фазах, гормональные циклы — то есть связь между эстрогенной и прогестиновой фазами цикла — будут нормальными; имеется в виду нормальная овуляция и нормальная продолжительность цикла. Если — по причине строения тела, или из-за травмы, или вследствие сочетания обоих факторов — происходит фиксация, на догенитальный уровень, расстройство психосексуальной зрелости будет отражаться на цикле. Например, у пуэрильных, бисексуальных женщин прогестиновая фаза не развивается полностью; циклы у них обычно короткие. У женщин, в чьей инфантильной фиксации преобладают рецептивные удерживающие тенденции (к примеру, в случае булимии, ожирения), — обычно длительные прогестероновые фазы, а также длинные циклы. Если психосексуальное развитие более заторможенное, цикл характеризуется длительными периодами с низким уровнем гормона; менструации могут происходить нерегулярно в пределах нормального диапазона. Характер гормонального цикла раскрывается на фоне факторов, определяющих психосексуальное развитие, тогда как психодинамическое течение цикла снова и снова повторяет ход развития в сжатой форме.

Исследование сексуального цикла позволяет сделать важные выводы относительно организации женского сексуального влечения. В соответствии с двумя

 фазами женской сексуальной функции имеется две тенденции, действующие последовательно: активная тенденция, цель которой — сделать безопасным сексуальный акт, и пассивная (рецептивно-удерживающая) тенден. ция, действующая для обеспечения безопасности функций беременности. Хелен Дойч (Helene Deutsch -- 63) путем психоаналитических наблюдений пришла к выводу, что специфическими качествами женской психики являются «тенденция к интроверсии» и «глубинная пассивность». Изучение сексуального цикла подтверждает эту точку зрения и определяет ее физиологический субстрат. Так как эти тенденции начинают проявляться в определенные промежутки времени, совпадающие с, периодом активности специфически женского полово-;

го гормона, прогестина, мы можем с уверенностью пред^ положить, что психодинамические тенденции, направленные на эмоциональную подготовку к материнству, представляют собой истинное свойство женского психосексуального начала.

Беременность

Когда наступает беременность, циклическая функция яичников прерывается и не восстанавливается в регулярном виде до завершения периода лактации. Психологию беременности — ее основные психодинамические процессы — можно лучше понять в свете того, что уже известно относительно психологии прогести-новой фазы. Беременность характеризуется рецептивными и удерживающими тенденциями, а также тенден-) цией к интроверсии психической энергии; при этом их интенсивность многократно усилена соответственно повышению уровня гормонов.

 Взаимодействие между матерью и плодом — симбиоз — начинается после зачатия (Benedek — 26). Возникающие гормональные и общие обменные процессы, призванные поддерживать беременность, снова вырабатывают «избыточную энергию», пополняя сосуд изначального материнского нарциссизма. Беременная женщина обладает вегетативным спокойствием и получает удовольствие от своего тела, изобилующего либидиноз-ными ощущениями. Это дает ей положительное самоощущение и становится источником ее материнства. Первичное нарциссическое удовлетворение от беременности увеличивает терпение будущей матери в отношении трудностей беременности. Другой фактор, относящийся к психологии беременности, выражается в интенсификации рецептивных тенденций. Они являются проявлением биологического процесса роста. Беременная женщина не только желает «есть за двоих»'; у нее также оживляются зависимые потребности. Она охотно принимает заботу окружающих, и, если ее зависи-;

мые желания не выполняются, возникающее чувство фрустрации усиливает напряженность ее рецептивных потребностей, что может разрушить первичное нарциссическое состояние беременности и, таким образом, помешать развитию материнства.

Хотя беременность — биологически естественное явление, все же она является исключительным состоянием, проверяющим соматические и психологические резервы женщины. Пока ее общие метаболические и

Томас С. Сас (Dr. Thomas S. Szasz) в двух последних статьях (224, 225) обсуждает избыточное слюноотделение, имеющее место в период беременности, в свете регрессивных феноменов вегетативной нервной системы.

 эмоциональные ресурсы сконцентрированы на задачах которые ставит перед ней беременность, ее эго испытывает регресс по сравнению с обычным уровнем эго-интеграции. В то же время на биологическом уровне, диапазон личности расширяется для того, чтобы вклю-, чить в себя ребенка. Если мать ощущает в себе растущую способность любить ребенка и заботиться о нем, значит, она переживает главный положительный опыт своего эмоционального состояния. Многие невротические женщины, в остальное время страдающие от повышенной тревожности, освобождаются от нее во время беременности; другие избавляются от депрессий и от резких колебаний настроения. Многие женщины, несмотря на телесный дискомфорт и тошноту, ощущают эмоциональную стабильность и переживают «счастливые времена» в период беременности. Клиническому изучению подлежит вопрос о том, несет ли ответственность за эти явления общая обменная и гормональная, стимуляция или роль здесь играет удовлетворение личности, достигшей своей цели в процессе деторождения;

по-видимому, роль каждого фактора варьирует в различных случаях.

Роды

В своих недавних исследованиях Данбар и др. (219) пытались оценить влияние, оказываемое психологической установкой матери на процесс родов. Ими применялись различные методы «психогигиены» в процессе наблюдения за беременностью, чтобы снизить страх женщины перед родами. С другой стороны, современные акушеры применяют гипноз и различные формы анестезии, чтобы сделать процесс родов наименее болезнен

 ным. Насколько эти процедуры помогают матери разрешиться от бремени со счастливым чувством материнства и насколько они мешают этому, можно оценить лишь на обширном клиническом материале. Без сомнения, имеется много примеров, когда акушерская травма вызывала отчуждение матери от собственного ребенка. Но множество женщин рожали и продолжают рожать детей без анестезии; как правило, они разрешаются быстро и счастливо улыбаются, глядя на ребенка. Общеизвестно, что женщины вскоре забывают родовые муки. При этом есть много современных женщин, которые, рожая ребенка под анестезией, чувствуют себя лишенными великого ощущения материнства; они жалуются на то, что из-за недостатка воспоминаний о родах им сложно принять ребенка как своего собственного и почувствовать «материнство» по отношению к нему.

Родами прерывается биологический симбиоз между матерью и младенцем. Этот процесс травматичен не только для ребенка, но также и для матери. Гормональные' сдвиги, вызывающие и регулирующие процесс родов, тяжелые муки и волнения, даже без использования наркотиков, создают помеху эмоциональной непрерывности единства мать — дитя. Во время родов мать сосредотачивается на собственном выживании. После родов любовь к новорожденному поднимается в ней, как только она впервые слышит крик младенца. С ощущением «хорошо сделанной работы» она отдыхает; ее организм готовится к следующей функции материнства —

к лактации.

Лактация — это функция, стимулируемая и поддерживаемая специфическим гормоном передней доли гипофиза, который называется пролактин. Влияние про лактина на выполнение задач материнства хорошо изучено на животных. При исследовании человека имеется тенденция игнорировать чисто физиологические аспекты материнства. Физиологическая подготовка к лактации показывает, что тело матери после родов еще не готово отказаться от симбиоза с младенцем: лактация представляет собой внеутробный (частичный) симбиоз матери и ребенка. Психодинамические составляющие лактации аналогичны компонентам прогестиновой фазы цикла'. Во время этой фазы намерение стать матерью выражается путем активных и пассивно-рецептивных тенденций. В период лактации эти тенденции набирают силу; они становятся осью, вокруг которой сосредотачивается материнская активность. Желание матери кормить ребенка, быть в тесной телесной связи с ним, представляет собой продолжение первоначального симбиоза и вызывает приятные тактильные ощущения не только у ребенка, но и у матери. Пока младенец вскармливается грудью, мать чувствует себя в единении с ним. Идентификация с ребенком дает матери возможность «регресса», то есть повторения и удовлетворения собственных пассивно-рецептивных зависимых потребностей. Через процесс идентификации матери и ребенка лактация производит медленную, шаг за шагом, интеграцию нормального материнства. Если этот процесс' материнского развития подавляется, насильственные изменения гормональной функции могут нарушить псиПролактин и эстроген действуют как антагонисты. В период беременности высокий уровень эстрогена подавляет функции" молочной железы; в период нормальной лактации пррлактин подавляет выработку эстрогена. Поэтому у большинства женщин не происходит овуляции или менструации в период лактации.

 хосоматический баланс, являющийся источником материнства.

Уязвимость процесса развития женщины как матери можно попытаться объяснить, кратко изложив суть психосоматических процессов послеродового периода и лактации: в этот период жизни матери доминируют орально-рецептивные тенденции. То, что усиление орально-рецептивных тенденций создает психодинамические условия для развития депрессии, давно установлено психоанализом (Abraham, Freud — 3, 93). Таким образом, психодинамические тенденции сопутствуют материнству, а кормление располагает женщину к самокритике в отношении материнских функций. Она становится сверхчувствительной в отношении своей способности быть хорошей матерью. Любой показатель ее неуспеха — крик младенца, к примеру, — усиливает ее чувство неполноценности и может способствовать тревожной напряженности и депрессии. Так же как подавление лактации может представлять препятствие для. материнства, так и неуспех, берущий начало в других личностных аспектах, может помешать лактации. В народе всегда считалось, что на эмоциональное состояние матери оказывает влияние ее способность вскормить ребенка; если мать счастлива, то у нее «хорошее» молоко и ребенок охотно поглощает его; если же несчастлива, в депрессии или волнении, количество и качество молока меняется, оно вызывает у ребенка колики и другие недомогания. Задачей для дальнейшего исследования симбиоза между матерью и ребенком является дать научное объяснение подобного рода наблюдениям.

Когда лактация завершается, репродуктивная задача матери в отношении данного ребенка заканчивается;

 циклическая функция яичников восстанавливается и начинается подготовка женщины к следующему потомству. Через циклическое повторение подготовки к материнству и через выполнение этой инстинктивной потребности женщина достигает своей сексуальной зрелости, а также завершения своего личностного разви—Д тия.

Менопауза

Репродуктивный период у женщин длится в сред--;

нем примерно тридцать пять лет. Его спад приближается постепенно; его завершение отмечается прекращением менструаций — менопаузой, которая имеет место в период климакса. В нашей культуре этот период обычно ожидается с мрачным предчувствием, поскольку женщины предполагают, что климакс представляет собой период сильного психического и соматического стресса. Тем не менее существует много женщин, которые | едва замечают перемену; другие страдают, в течение длительного или краткого периода, от беспокойства и раздражительности, бессонницы, сердцебиения и «приливов» жара, то есть от симптомов, характеризующих He-i| стабильность вегетативной нервной системы. Имеются | данные, свидетельствующие о различии процесса дегенерации ткани яичников у нерожавших женщин и у женщин, перенесших несколько беременностей. Менопауза у первой группы женщин наступает раньше и протекает более интенсивно, чем у второй группы. Эти данные соответствуют психоаналитическим наблюдениям, а именно, что с завершением сексуальной зрелости и функционирования регрессивные эмоциональные проявления, характеризующие ослабление предменструальной

 гормональной фазы, сглаживаются адаптивными процессами развития. Таким образом, когда гонадная стимуляция затихает, эмоциональная организация здоровой женщины не может серьезно пострадать от этой потери. После того, как интеграция личности уже произошла, женщина становится независимой от гонад-ной стимуляции в плане поддержания сублимаций, достигнутых в течение репродуктивного периода.

Женщины, которые были неспособны адаптироваться к ежемесячному предменструальному гормональному снижению и страдали от предменструальных депрессий и дисменореи, как правило, снова страдают от неприятных ощущений в течение климактерического периода. Многие женщины страдают от невротических, соматических и других психотических проявлений, которые, поскольку они происходят во время менопаузы, часто приписываются проявлениям климакса. Но психоаналитическое исследование в подобных случаях обнаруживает, что симптомы, обостряющиеся во время климакса, уже существовали (а если в латентном виде,-то были сформированы) на протяжении репродуктивного периода. История жизни и структура личности больных в большом проценте случаев обнаруживают, что (1) роль в нарушении развития играла бисексуальная предрасположенность и (2) в структуре психики стремления эго доминировали в большей степени, чем первичное эмоциональное удовлетворение от материнства'.

Другим бывает климакс у тех женщин, чьи адаптивные способности не истощены имевшим место ранее

С гормональной точки зрения мы можем сказать, что эстро-генная фаза перевешивает прогестиновую фазу в сексуальном цикле этих женщин.

 невротическим процессом. Когда остановка биологического роста освобождает психическую энергию, направлявшуюся прежде на репродуктивные задачи, это дает гибкому эго таких женщин новый импульс для обучения и социализации. Разнообразные интересы и продуктивность женщин после климакса, а также улучшение их общего соматического и эмоционального здоровья, все это дает нам возможность рассматривать климакс в психологическом смысле как фазу развития (Benedek — 25).

3. ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

Среди сексуальных дисфункций часто выделяются проявления гипо-и гмяерсексуальности. Вышеупомянутая дискуссия, однако, показывает, что такое разделение имеет скорее описательное значение, чем психодинамическое или эндокринологическое. Термины, обозначающие различные симптомы сексуальных дисфункций, не относятся к вполне определенным нозологическим единицам. Симптомы могут непрерывно видоизменяться не только под воздействием эволюционных изменений психодинамики, но также вследствие кратковременных обстоятельств, влияющих на настроение, на усиление или ослабление желания, а также на уровень тревожности, связанной с сексуальными отношениями.

Задержка психосексуального развития может ощущаться как застенчивость в отношении противоположного пола, как отсутствие интереса или антипатия в отношении сексуальной активности. Она может быть рационализована страхом венерического заболевания, а также культурными требованиями в плане целомудрия. Такие эмоции и их рационализации служат в качестве

 защит от более серьезных сексуальных конфликтов, которые могут оставаться подавленными до тех пор, пока избегаются сексуальные контакты. В этом смысле импотенция у мужчин и фригидность у женщин могут рассматриваться как защиты эго.

Импотенция — симптом, глубоко задевающий мужское самолюбие. Он служит в качестве защиты от конфликтов и импульсов, которые могут становиться угрожающими для эго, если эго контроль снижается вследствие сексуального экстаза. Импотенция может, к примеру, поддерживать садистические импульсы и фантазии в вытесненном состоянии. Фантазия о пенисе, как сильном разрушающем органе, который может нанести безвозвратный ущерб любимой женщине, — это отрицание и проекция комплекса кастрации, который является основной мотивацией любого сексуального подавления. Страх потери пениса может препятствовать развитию эрекции, а также может вести к преждевременной потере эрекции. Степень тяжести импотенции можно определить по силе или слабости эрекции. В'легких случаях импотенция может быть результатом, если можно так выразиться, «отрицательного условного рефлекса». После того, как мужчина испытал неудачу, во время новой попытки интимного сближения эрекция может быть нейтрализована мрачными опасениями и чувством досады. Импотенция становится более серьезным симптомом в случае, если мотивом для нее служат конфликтующие бисексуальные тенденции; в таких случаях эрекция может быстро спадать или не развиваться вовсе. Кроме того, психодинамические мотивации импотенции и преждевременной эякуляции тесно

связаны.

Преждевременная эякуляция может варьировать по частоте и интенсивности. Легкие случаи характеризуются кратковременностью акта и/или тенденцией к пассивному вытеканию семенной жидкости без во ihmkho-вения мышечного ритма оргазма. Время от времени это может происходить также и у мужчин с нормальной потенцией. Может произойти, к примеру, что выделительное побуждение, являющееся одним из элементов акта оргазма, пересилит удерживающий, сохраняющий элемент. Такое может случиться, например, после долгого воздержания. Тогда давление семенной жидкости вызывает быструю разрядку, что является иллюстрацией того факта, что мужские половые органы обладают в первую очередь выделительной функцией. Достаточно исчерпывающее исследование различных форм преждевременной эякуляции и их динамики провел Абрахам (1). Преждевременная эякуляция представляет собой фиксацию на. уретральном эротизме. Такая фиксация либидо обычно «тренируется» энурезом и мастурбацией, вследствие чего связывается с чувством вины и неполноценности; это обычно ведет к бессознательной идентификации семени с мочой, что создает стремление к немедленному запуску функции выделения при ощущении давления'. Таким образом, мы видим, что преждевременная эякуляция развивается у того, у кого не произошла интеграция первичной пассивно-выделительной тенденции с активным агрессивно-выделиОстается неясным, почему возникает такое сопротивление против удерживания мочи и контролирования сфинктера. Симптом представляет собой регрессию на раннюю младенческую стадию, на которой мочевой пузырь опорожняется пассивно, без необходимости преодолевать растяжение сфинктера.

 тельным компонентом сексуального влечения, без которого генитальная первичность пениса не может быть достигнута. Только ритмичная смена активных выделительных и удерживающих тенденций создает оргазм. Абрахам усматривает в случае преждевременной эякуляции феминную ориентацию ведущей эрогенной зоны:

кульминация возбуждения ощущается у основания пениса и в промежности, а не в головке и стержне пениса. Мы видим, что мотивом преждевременной эякуляции является феминный компонент сексуальных зачатков, которые в процессе сексуального созревания не были

преодолены и вытеснены.

Задержанная эякуляция является симптоматической противоположностью преждевременной эякуляции:

тенденция к удержанию пересиливает тенденцию к выделению и таким образом препятствует достижению оргастической разрядки. Такой симптом может также наблюдаться у мужчин с нормальной потенцией, особенно после сексуального изнеможения. В качестве патологического симптома он выражает тревогу, связан^ ную с потерей семени. Страх кастрации в этом случае не влияет на желание и на силу эрекции и проникновения, а эякуляция подавляется из-за страха потери себя или страха смерти. Поэтому регуляцию оргастического ритма принимает на себя удерживающая, изначально анально-садистическая тенденция. Было бы неудивительно, если бы в результате наблюдений обнаружилось, что этот симптом связан с функциональной стерильностью у мужчин.

Тот факт, что уретральный эротизм тесно переплетен с инфантильным генитальным эротизмом, несет ответственность за симптом энуреза. Энурез обычно воз никает в латентный период и в подавляющем большинстве случаев прекращается с началом полового созревания. Исчезновение энуреза в подростковом возрасте является, по-видимому, результатом созревания половых органов. Возбуждение, привыкшее к разрядке путем догенитального уретрального эротизма, смещается к гениталиям и начинает разряжаться с помощью поллюций'. Однако бывают случаи сохранения энуреза и после пубертата.

Преобладание уретрального эротизма в детстве оставляет след в психосексуальном развитии, который может быть оживлен с помощью несексуальной стимуляции. Не только либидинальное удовлетворение вызывает озабоченность ребенка мочеиспусканием; первое удовлетворение эго и ощущение власти также связаны с обучением управлению сфинктером. Таким образом, самоуважение ребенка во многом развивается в связи с его первом достижением в этом отношении. Позднее, во время латентного периода, стремление эго к власти, к успеху в соревновании, выражается с помощью уретрального эротизма и навсегда остается с ним связанным (Jones— 127). Поэтому возбуждение, несексуаль-ное по своей изначальной природе, разряжается через мочевые пути. К примеру, тревожная напряженность, особенно если тревога связана с выполнением и достижением, может стать причиной повышенного диуреза. Почки наполняют мочевой пузырь большим количестЭквивалент поллюций у девочек — оргазм — едва ли может нести ответственность за прекращение энуреза с наступлением пубертата. В процессе созревания половых органов приобретают

интенсивность другие тенденции, которые и берут на себя раз-' рядку сексуального возбуждения.

вом мочи, тем самым усиливая озабоченность человека в отношении контроля своего мочевого пузыря и мочеиспускания.. Иногда этот процесс эротизирован до такой степени, что выливание большого количества воды и последующая разрядка большого количества мочи имитируют несахарный диабет. В других случаях полиурия сама по себе вызывает тревогу в отношении контроля над мочевым пузырем; страх «опоздать» усиливает са-домазохистское напряжение и частоту мочеиспускания. Такое принудительное мочеиспускание может сопровождаться сперматореей (истечением семени). Это та лазейка, куда ускользает семенная жидкость (или по большей части секрет простаты). Мастурбация, а, точнее, страх ее последствий может становиться причиной этого симптома у мальчиков-подростков; однако чаще это происходит у взрослых людей, особенно при наличии увеличенной простаты и озабоченности частотой мочеиспускания. Кроме того, это может быть одним из симптомов мужского климакса.     " • :

Термин климакс часто применяют для обозначения периода снижения репродуктивной функции у обоих полов. Этот процесс различен у мужчины и у женщины ввиду разной организации репродуктивной функции. ' У мужчин не наблюдается определенного прекращения репродуктивного периода, сравнимого с менопаузой у женщин. У мужчин не только сексуальное побуждение, но также и репродуктивная способность могут быть реанимированы даже после практически полного затухания. Тем не менее с годами сексуальная способность заметно снижается. То, каким образом человек реагирует на свою убывающую сексуальную потенцию, зависит от структуры личности в целом. Уравновешенная

 личность относится к этому спокойно, компенсируясь с помощью своей семьи и личных достижений. Однако некоторые личности — особенно с сильным нарцисси-ческим радикалом — на свою незащищенность в отношении потенции могут реагировать регрессивными проявлениями. Недостаточность потенции может нанести непоправимый ущерб личности, она может активизировать латентный страх кастрации, что в свою очередь создает мотив для симптоматики, подтверждающей предположение о приходе мужского климакса. В некоторых случаях с потерей мужской силы может происходить эротизация регрессивных тенденций; тогда могут развиваться уретральные расстройства, как описано выше. В других случаях усилия, направленные на сохранение потенции, когда интегрирующее влияние андрогенов уже иссякло, пробуждают инфантильные фантазии и тенденции к сексуальным перверзиям. Таким образом может развиваться псевдогиперсексуальность. Известно, что в период инволюции начинает сказываться нехватка половых гормонов, и возникающие перверзии нельзя рассматривать как гиперсексуальность в физиологическом смысле слова. Они являются фиксациями и регрессиями догенитальных сексуальных тенденций (Fenichel — 83).

Термин гомосексуальность, достаточно свободно используемый, включает в себя все сексуальные практики между представителями одного пола. Психодинамические мотивации каждой из множества гомосексуальных перверзии хорошо изучены, начиная с простой задержки гетеросексуального развития и включая те функциональные сексуальные состояния, когда эротические чувства по отношению к противоположному полу кажутся

 непостижимыми. Однако корреляция психодинамических факторов с соматическими и гормональными показателями сексуальных отклонений отсутствует. В ряде случаев — но не во всех и это не связано с глубиной перверзии — некоторые аспекты строения тела, рост волос, походка и жесты показывают, что гомосексуальность прочно укоренилась не только в эмоциональных, но и в соматических характеристиках человеческой натуры. Предпринималось несколько попыток решить эту загадку с помощью выявления предполагаемого эндокринного дисбаланса для того, чтобы доказать, что основой гомосексуальности является перевернутое соотношение андрогена и эстрогена. Поскольку вариативность этого показателя бисексуальности также достаточно велика и у так называемых нормальных индивидов, то полученные данные не решают проблему гомосексуальности. В литературе были описаны случаи, когда имплантированный тестикулярный Трансплантат изменял направление либидо. Гормонотерапия, как правило, оказывается безуспешной, поскольку повышаемое гормональное напряжение нуждается в гомосексуальной разрядке (PerlofT— 179). Несмотря на это, в психоанализе удается достигать изменения психодинамических совокупностей в тех случаях, когда задержка в развитии перевешивает биологические мотивационные факторы.

Гиперсексуальность и/или преждевременное созревание описаны в литературе; психоаналитических исследований подобных индивидов не проводилось. По-видимому, догенитальные тенденции, если они настолько доминируют в психосексуальной картине личности, что вызывают продолжительные перверзии, могут также

 быть частичным выражением преждевременного созревания и гиперсексуальности в детстве. Если выразить это с психодинамической точки зрения, частичные инстинктивные тенденции поглощают значительную часть имеющегося в наличии либидо и поэтому не могут быть включенными в общий процесс развития сексуальности; оставаясь изолированными, они независимо прокладывают свой путь к разрядке. Такая частичная разрядка не может полностью канализировать всю сексуальную энергию. Таким образом, потребность в удовлетворении частичных тенденций растет в быстром темпе; они становятся ненасыщаемыми. Поэтому пер-верзии производят впечатление гиперсексуальности. Но если учесть общий психосексуальный баланс, становится очевидным отрицательный параметр, заключающийся в сниженной способности получать оргазм.

Все обсуждаемые здесь проявления гипо- и гиперсексуальности — за исключением мужского климакса — показывают, что мотивами дисфункций половых органов являются интрапсихические конфликты и соответственно внутреннее потребление психосексуальной энергии; соматические проявления этих симптомов не имеют эндокринологического коррелята, достаточного для того, чтобы использовать для исследований в этой области современные методы эндокринологии. Все эти расстройства являются в прямом смысле слова психосексуальными дисфункциями.

Психосексуальные дисфункции у женщин, вероятно, связаны с функционированием яичников, так как все это непосредственно отражается в изменениях менструальных симптомов и сексуального цикла.

Фригидность, наиболее распространенная сексуаль

 ная дисфункция, тем не менее может быть связана с овариальной функцией лишь в редких случаях тяжелого гипогонадизма. Во всех других случаях у женщин может быть любая форма и степень фригидности и в то же время нормальная половая функция. Известно, что многие женщины, имеющие детей и становящиеся хорошими матерями, никогда не испытывали оргазм. Для женщины в большей степени, чем для мужчины, качество сексуального переживания зависит от партнера, от его потенции и умения, от способности преодолеть ее застенчивость и ее сексуальный страх. Конечно, существуют женщины, чья оргастическая способность не подавляется и которые благодаря анатомическому устройству своих половых органов легко достигают оргазма. По причине сложности сексуального созревания, а также усложняющего влияния культурных аспектов у женщин легко создаются защиты против сексуальности, выражающиеся в подавлении способности женщины к оргазму. Психодинамические мотивации при фригидности такие же, как и при импотенции. Фригидность коренится в страхе опасности, бессознательно ассоциирующейся с достижением сексуальной цели: у женщины это страх, что пенис каким-то образом на-несет ей ущерб, и страх беременности и рождения ребенка. При этом фригидность и импотенция сильно различаются по своей социальной и эмоциональной значимости. Фригидность не препятствует репродуктивной функции, как это происходит при импотенции. Так как женский оргазм достигается путем «пассивного сотрудничества», его отсутствие не ущемляет самоуважение женщины, как это бывает у мужчин при импотенции. Сексуальные практики, которые могут помочь в"преодоле нии женской фригидности, часто могут создавать помеху мужчине в его собственном удовлетворении; поэтому фригидность часто рассматривается как нечто не имеющее особого значения. В некоторых культурах — как, например, в викторианскую эпоху в западной культуре — оргазм воспринимался как «неженственный» и отсутствие оргазма считалось добродетелью. Известно, что конверсионная истерия коррелирует с требуемым в подобных культурах подавлением сексуальности. Сегодня фригидность считается не добродетелью, а недостатком, в котором женщины порой упрекают себя, но чаще — своих мужей. То, как женщины реагируют на фрустрацию потребности в оргазме, зависит от структуры личности в целом. Женщинам, имеющим своего рода «материнскую дающую» установку, обычно хватанет частичного удовлетворения; другие женщины дают реакцию злости и депрессии; третьи, боясь фрустра-ции, тревожно следят за ходом сексуального акта и агрессивно контролируют партнера: таким образом они препятствуют тому, чего желают достичь в той степени, в которой это известно их сознательному «Я». При этом за эмоциональными проявлениями обнаруживается глубинный сексуальный конфликт, основанный обычно на бисексуальных тенденциях, препятствующих оргас-тической способности.

Вагинизм — это крайнее проявление бисексуального конфликта и как следствие сексуального страха. Этот симптом представляет собой перенос ожидаемого сексуального возбуждения на мышцы промежности и влагалища. Это защищает женщину от боли, которой она боится, но она страдает от боли, которую она сама себе причиняет. Если опустить здесь сексуальные фантазии,

 выражаемые этим симптомом, то вагинизм достигает своей цели, не впуская пенис, выталкивая его или болезненно его сжимая. Бесспорно, садистские и мазо-хистские тенденции в рамках этого симптома сплавляются с уретральными, анально-выделительными и удерживающими тенденциями. Таким образом, этот симптом может соответствовать преждевременной и/или задержанной эякуляции. Поскольку влагалище является рецептивным органом, вагинизм — это выражение сильных орально-инкорпорирующих тенденций, что напоминает реализацию угрожающей идеи «зубастой вагины». Вагинизм бывает обычно у молодых женщин, чей психосексуальный характер обнаруживает помимо уретральной и анальной фиксации еще и сексуальный инфантилизм. Это выражается не только в их эмоциональной жизни, но также в несовершенстве и незрелости их сексуального цикла. Тем не менее физиологические и психологические аспекты феномена могут рассматриваться независимо друг от друга. Если сексуальный цикл женщины, реагирующей на сексуальную фрустрацию злостью и впадением в депрессию, соответствует этому настроению и происходит снижение выработки овариального гормона, то тогда с помощью современных методов исследования невозможно определить, низкий ли уровень гормона является причиной неудовлетворительного настроения, или же злость и фрустрация тормозят выработку гормона. Женщины с более лабильной гормональной функцией склонны к фригидности. Тут важен вопрос о том, может ли взаимодействие факторов, являющихся причиной фригидности, также воздействовать на овариальные функции посредством фрустрации или злости. Важно помнить о том", что сек1Л1

 суальный цикл, уже сформировавшись, является нестабильным и подвержен изменениям; это дает также ключ к пониманию дисменореи.

Дисменорея (Dunbar — 75) относится к соматическим и эмоциональным нарушениям, возникающим за 1—3 суток до или вскоре после наступления менструации. В патогенезе данного синдрома всегда выделяются два аспекта: (1) соматический, предположительно связанный с отсутствием окончательной сексуальной зрелости, и (2) эмоциональный, обозначаемый термином «психогенные факторы». Симптомы дисменореи сильно варьируют, хотя у каждой отдельной женщины при дисменорее обычно каждый раз наблюдается одна и та же группа симптомов. Некоторые женщины страдают от болей, напоминающих боли при родах, и у них выделяются сгустки крови; у других возникает гиперемия и растяжение органов таза; у третьих появляются «пленочная дисменорея» и выделения гиперпластической слизистой оболочки, сопровождаемые сильными болями. Неудивительно, что эти женщины — обычно девочки — страшатся менструации и готовятся к ней как к хирургической операции. Наиболее частой формой дисменореи являются «менструальные боли»: обычными симптомами этих болей являются дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея; из этих состояний могут также развиваться мигрень и другие вазомоторные симптомы, тахикардия или брадикардия, состояния тревоги и приступы обморока. Эмоциональные проявления пред-менструального напряжения и депрессии могут развиваться без проявления каких-либо соматических симптомов дисменореи. Однако они могут возникать на фоне «менструальных болей» и сопровождать их в виде

 своеобразной беспомощной ярости. Симптомы пред-менструального напряжения могут имитировать ажи-тированную депрессию: ощущение фрустрации, злость и беспокойство вызывают несчастливое, противное настроение. Другой тип предменструальной депрессии характеризуется повышенной чувствительностью, унынием и ипохондрической тревожностью. (Эти депрессии настолько невыносимы в течение всего времени, пока они длятся, что женщины упускают из виду тот факт, что это состояние продолжается всего несколько дней.)

Вообще симптомы дисменореи и предменструальной депрессии имеют одну и ту же психодинамическую мотивацию как симптомы, обычно сопровождающие позднюю предменструальную фазу; при дисменорее, однако, проявления симптомов могут быть чрезвычайно усиленными. Например, эмоциональные проявления, соответствующие снижению прогестерона, мотивируются анально-выделительными и удерживающими тенденциями. В норме эти тенденции выражаются в сновидениях и эмоциональных реакциях на менструацию' («это грязно» и т.д.), тогда как при дисменорее аналогичные тенденции мотивируют вегетативную разрядку «менструальных болей», что само по себе является сложной и интересной проблемой. В соответствии с психоаналитической концепцией это общее нервное возбуждение может быть объяснено тревогой, изначально возникающей при менструации у этих больных, к которой добавляется страх повторения болезненных ощущений. Из физиологии известно, что овариальная недостаточность повышает раздражимость вегетативной нервной системы. Но дисменорея соответствует не только низкому уровню выработки гормонов; ей часто сопутствует

высокий уровень выработки эстрогена в поздний пред-менструальный период и во время менструации.

Следующие клинические факты могут помочь прояснению этой проблемы. (1) Дисменорея редко возникает в подростковом возрасте; она обычно развивается в позднем юношеском возрасте. (2) Она может возникать у рожавших женщин с совершенно нормальной менструацией; но после достижения зрелости регрессия может активировать дисменорею. Примером первого факта служит следующий случай.

Молодая женщина, у которой менструации начались в 13 лет. У нее не было «проблем»; менструации были обильными и приходили нерегулярно с интервалами от б до 8 недель. Когда ей было 18 и она училась в колледже, у нее было несколько более или менее серьезных романов; после этого у нее развилась чрезвычайно сильная дисменорея, которую она лечила два с половиной года путем гормональных инъекций. Менструации стали более регулярными, но дисменорея осталась такой же сильной; после замужества дисменорея осложнилась сильным предменструальным напряжением. При прохождении психоанализа,влагалищный мазок выявил у нее дефицитарность цикла; у нее была нормальная эстрогенная фаза и неполная прогестеро-новая фаза. (Она была бесплодна.) Все это свидетельствует о том, что дисменорея началась, когда эротическая стимуляция сделала сексуальность ее эмоциональной потребностью, и в то же время она активировала ее сопротивление, ее бунт против «феминной роли». Анализ гормонального цикла выявил, что относительно уровня ее психосексуальной зрелости у нее был избыток эстро генной стимуляции, чем и объясняется возникновение дисменореи.

А вот пример ситуации второго типа.

У молодой замужней женщины не было менструальных проблем до брака. Она легко забеременела; у нее было двое детей (с разницей в возрасте два с половиной Года). Когда ее второму ребенку было примерно полтора года, она вдруг почувствовала сильные агрессивные импульсы по отношению к своим детям. Она впала в панику; с помощью паники она боролась с фо-бическими реакциями. Вместе с тем у нее развилась сильная дисменорея. Она ощущала, что менструация подобна аборту и что она страдает, потому что не хочет больше иметь детей. В ее эмоциональном цикле наблюдались тенденции, направленные на борьбу против материнства. Таким образом мы предполагаем, что в качестве реакции на состояние сильной тревоги возникла регрессия. В данном случае, по-видимому, чувства тревоги и вины увеличили тонус вегетативной нервной системы и в то же время нарушили баланс гормонального цикла; эти два фактора в совокупности явились причиной дисменореи.

Психодинамические реакции на поздней предмен-струальной фазе обычно более интенсивные и более сложные, чем можно было бы ожидать только на основе выработки овариального гормона. При дисменорее специфичность психодинамических реакций затмевается реакцией вегетативной нервной системы. Дисменорея, хотя и представляет собой реакцию на недостаточную (инфантильного типа) овариальную функцию, не является только симптомом гипосексуальности. Здесь скорее имеет место снижение эгоконтроля над психо 1

сексуальными конфликтами. Конфликты, «возвраща- 1 ясь из вытеснения», активируют тревожность и неспецифические реакции нервной системы, которые в свою очередь располагают женщину к чрезмерной реакции на предменструальные гормональные изменения.

Олигоменорея означает скудные менструации с длинными интервалами. Она может быть признаком задержки сексуального развития на основе гипогонадизма, но чаще это явление вторичное, как результат психической регрессии. Подобные явления были выявлены, к примеру, при булимии и последующем ожирении. Бу-лимия может развиваться у женщин, реагирующих на женскую сексуальную функцию не посредством маску-линной идентификации, а путем депрессии и регрессии на оральную стадию развития. Обменные процессы, связанные с ожирением, а также депрессия несут ответственность за проявления гипосексуальности; такое состояние обычно хорошо поддается психотерапии.

Аменорея — более серьезная форма олигоменореи. Могут чередоваться два типа проявлений. Аменорея может быть признаком гипогонадизма, но может также возникать в результате психогенных воздействий. Среди психогенных аменорей можно выделить две основные группы. Первая — аменорея у молодых женщин, которые, защищаясь от женской сексуальности, способны более или менее полностью подавлять овариальный цикл;

при этом обычно эмоциональные проявления сексуальности не вытесняются. Так, они могут фантазировать о жизни, наполненной гетеросексуальным опытом, не имея никакого отношения к «грязной, болезненной, неприятной» стороне жизни женщины. Разумеется, органическая предрасположенность способствует такому

 результату; подобная интенсивность психосексуального конфликта и даже большая интенсивность тревожности в других случаях активирует иные симптомы, в меньшей степени препятствующие репродуктивной функции. Тем не менее такие случаи легко поддаются психоаналитической терапии. После того, как они становятся способны переживать гетеросексуальную стимуляцию,

аменорея обычно проходит.

Другая форма аменореи возникает как часть синдрома ложной беременности. Этот термин относится к тем случаям аменореи, когда женщина свято верит в то, что она беременна и у нее развиваются объективные признаки беременности при отсутствии самой беременности. Достаточно часто бывает, что под влиянием желания или страха забеременеть возникают ранние симптомы беременности, задерживающие приход менструации на много недель. Многократно описывавшиеся случаи продолжительной аменореи с увеличением живота и характерными изменениями груди, имитирующие беременность, являются сложными психосексуальными симптомами, обычно конверсионно-истерического характера. Этот симптом на нескольких уровнях выражает конфликт, связанный с рождением детей. Обычно такие женщины бесплодны. Бессознательно боясь беременности и чувствуя вину за свою часто осознанную враждебность по отношению к детям, эти женщины сознательно требуют материнства и в период ложной беременности получают удовлетворение, оправданием которому служит беременность.

Психопатологические проявления репродуктивных функций разнообразны. Репродуктивное желание, будучи особым проявлением инстинкта самосохранения,

 может вступать в конфликт с интересами и желаниями собственного «Я». Это играет свою роль также и в мужской сексопатологии. У женщин конфликт между чувством самосохранения и детородной функцией обоснован тем, что рождение ребенка может представлять опасность, а роль матери — это тяжкое бремя. Все, что было сказано об инстинктивных тенденциях к материнству, его эволюционной интеграции в процессе сексуального созревания и его проявлениях во время каждого сексуального цикла, — это все также раскрывает конфликты, ведущие к различным патологическим проявлениям репродуктивной функции. Женщинами обычно не осознаются внутренние конфликты, связанные с деторождением, до тех пор, пока они не активизируются посредством интенсивных психических и обменных процессов, связанных с беременностью. Эмоциональное расстройство, связанное с беременностью, может быть описано как ипохондрический синдром. Ипохондрический синдром является результатом концентрации (нарциссического) либидо, которое воспринимается с тревожным и беспокоящим осознанием органа или органов, представляющих собой источник опасности (Ferenczi — 84). Таким образом, тот же нарциссический катексис, которым объясняется удовлетворенность женщины во время нормальной беременности, может провоцировать невыносимую тревожность, если эго женщины не ощущает в материнстве ничего, кроме опасности. Анализ индивидуального случая покажет, являются ли источником тревожности реакции на телесные изменения при беременности и предчувствие опасностей деторождения, или первопричиной является враждебность по отношению к еще не родившемуся ребенку. В неко

 торых случаях тревожность, связанная с телом, вызывает только ипохондрические симптомы; в других случаях появившаяся агрессия может быть спроецирована на ребенка, к которому испытывается ненависть и страх, как к причине расстройства в целом. В ряде случаев первичная агрессия в отношении ребенка запускает механизм депрессии, которая в свою очередь может вести к развитию ипохондрического синдрома.

Психоаналитическое исследование различных расстройств, связанных с беременностью, показывает, что одни и те же психодинамические конфликты могут быть ответственными за разные патологические феномены. Согласно нашему предположению конституциональ-ные факторы' являются решающими относительно того, повлияет ли конфликт развития на соматические (гормональные и обменные) процессы при беременности, или же этот конфликт вызовет психиатрические нарушения. В некоторых случаях страх беременности и/или враждебные импульсы по отношению к ребенку могут действовать через подавление гормональных процессов, поддерживающих беременность, вызывая таким образом выкидыш; в других случаях токсическая рвота или нервная анорексия развивается без какого-либо осознания эмоционального конфликта. В «чистых» психиатрических случаях беременность может протекать нормально, но женщину вдруг охватывает паника, рационализующаяся идеями ущерба, наносимого телу растущим внутри плодом, или страх смерти при родах;

паника может возрасти при наличии суицидальных имК ним могут быть отнесены все эндокринные железы, за исключением яичников, особенно гипофиз, надпочечники и щитовидная железа.

пульсов или агрессивных импульсов по отношению к ребенку. В оборонительной борьбе против паники у женщины могут развиваться фобические реакции или депрессии; может также произойти регресс на уровне тяжелого шизофренического психоза («послеродовой психоз»). В ряде случаев прерывание беременности или родов может вести к симптоматическому выздоровлению; в других случаях это не прекращает процесс, который, однажды начавшись, вынуждает женщину ощущать чувство неполноценности и вины вследствие неуспеха в осуществлении своей природной функции. По-видимому, натиск обменных процессов при беременности заряжает конфликты развития настолько интенсивными эмоциями, что они переполняют эго и делают его беспомощным перед лицом самой важной ин-тегративной задачи в жизни женщины.

Более счастливы в некотором отношении те женщины, которые свободны от реализации конфликтов, связанных с деторождением, будучи бесплодными. Исследование различных проявлений подавления репродуктивных функций показывает, что плодовитость относительна. Бесплодие может быть абсолютным, в случае тазовых или гландулярных аномалий по причине пороков развития и болезни. Все остальные формы бесплодия относительны и зависят от множества органических (обменных) и психических факторов. И здесь мы можем повторить: насколько нам известны психодинамические мотивации бесплодия, те же конфликты, которые вызывают ипохондрическую панику у одной женщины и депрессию у другой, могут проявиться в связи с бесплодием у третьей. Женщины, «страдающие» от функционального бесплодия, не осознают своей тревожнос

 ти и враждебности в отношении деторождения; они могут продолжать отстаивать свою непротиворечивую установку по отношению к материнству.

Так называемое функциональное бесплодие имеет много разновидностей; в ряде случаев оно не достигает уровня настоящего психосоматического симптома по причине отсутствия соматических изменений. Например, женщина может становиться бесплодной, когда желание сексуальной близости подавляется во время фертильного периода и коитус имеет место только во время бесплодной фазы цикла. Соматическим изменением, ведущим к бесплодию, может являться хитрое устройство цикла, при котором овуляция возникает во время менструации, когда коитуса обычно не бывает (Rubenstein — 197, 198). Таким образом, невротическое изменение желания стать родителем у одного или у обоих супругов может инициировать бесплодие, и, как следствие взаимодействия между супругами, оно может вести в конечном счете к подавлению плодовитости. Еще сильнее подверженность организма психическим факторам в тех случаях, когда бесплодие вызывается спаз-мом фаллопиевых труб и их закупоркой, а также когда психосексуальные конфликты ведут к подавлению ова-риальной функции и как следствие к прекращению овуляции.

Мотивации функционального бесплодия лучше всего

могут быть изучены путем анализа реакции женщины на собственное бесплодие, Представляют интерес психологические факторы, связанные с усыновлением. Мотивации, побуждающие женщину к усыновлению ребенка после того, как ей становится известно о своем бесплодии, дают возможность лучше понять психологию материнства, а также бесплодия. Некоторые женщины, подгоняемые своим природным материнством, страстно желают распространить его на ребенка; если же нет возможности иметь своего ребенка, то они принимают усыновленного ребенка как эмоциональную замену'. У других женщин стремление к усыновлению снимает чувство неполноценности, которое причиняется бесплодием; для других усыновление — это желаемое решение всех проблем, поскольку помимо других способов удовлетворения освобождает мать (а в этом случае также и отца) от тревог и нарциссических конфликтов, которые могли бы иметь отношение к дарованиям собственного ребенка. Все эти факторы указывают на комплексный характер вовлеченности эго в процессы материнства. Таких воздействий достаточно для подавления способности женщины к деторождению, что демонстрируется случаями, когда женщина обретает способность к деторождению после усыновления ребенка. Хотя опубликовано всего несколько наблюдавшихся подобных случаев (Orr — 176), они не являются редкостью. По-видимому, после того, как женщина становится способной принять ребенка и «попрактиковать» свое материнство, ее тревожность снижается в достаточной степени для того, чтобы зачатие стало возможным.

Остается поразмыслить о причинах разной степени восприимчивости репродуктивных органов к эмоциональному влиянию. Так как количество конфликтов,

Это чаще всего происходит в ситуации, когда не страдающей бесплодием женщине с сильными материнскими тенденциями приходится мириться с бесплодием своего мужа, но она может стать хорошей матерью для усыновленного ребенка.

 мотивируемых окружающей обстановкой, ограниченно и реакции на них в высшей степени различны, возникает вопрос, в чем состоят конституциональные факторы, ответственные за интенсификацию психологической стороны конфликта. В качестве обобщающего примера можно привести бисексуальность. Что касается органической стороны, здесь конституциональные факторы могут отвечать за уязвимость эндокринной системы, что приводит к бесплодию.

Полная или частичная недостаточность гонадотро-пина ведет к нарушению функции гонад. Гипогонадизм может возникать у обоих полов; степень его воздействия на личность у обоих полов зависит от причины его возникновения и от возраста, в котором расстройство стало оказывать свое влияние. У мужчин недостаток го-надотропина вызывает евнухоидизм. Крипторхизм (неопущение яичек в мошонку) также является результатом нехватки гонадотропина и может также вести к ев-нухоидизму различной степени. Кастрация вследствие несчастного случая, хирургической операции или забо-^ левания, такого, как эпидемический паротит или туберкулез, также приводит к гипогонадизму. Мужской евнухоидизм является более заметным, по-видимому, чаще возникает и лучше изучен, нежели случаи жен-щин-«евнухов». Женский евнухоидизм может иметь место вследствие врожденной атрезии яичников (Wilkins и Fleischmann — 250); по своим соматическим и эмоциональным характеристикам такие женщины отличаются от рано кастрированных девочек. Опустим здесь влияние гипогонадизма на обмен веществ и на строение тела и ограничимся его воздействием на эмоциональное развитие.

 Независимо оттого, обнаруживает ли отсутствие го-надальной стимуляции свое психологическое влияние в раннем детстве, или же является результатом нарушений обмена вследствие выпадения какого-то эндокринного звена, влияние гипогонадизма на личность маленького мальчика легко распознается. Оно проявляется в поддержании нейтральной, асексуальной формы, в большей степени, чем «женственности», производящей сильное впечатление отклонения от нормальной мальчишеской внешности. Мальчики с определенной гона-дальной недостаточностью не проявляют признаков «эмоциональной бисексуальности». Они скорее асексуальны. У девочки, родившейся без яичников, асексуальность не столь заметна. Возможно, наши ожидания влияют на наши суждения, так как пассивность маленького мальчика воспринимается как нечто патологическое, тогда как пассивность девочки выглядит совершенно адекватно. По-видимому, у девочек нормальная идентификация с матерью определяет адекватное девичье поведение. Интеллектуальная одаренность и способность к общему личностному развитию определяют уровень достижений, которых такой ребенок — будь то мальчик или девочка — могут достичь в допубертатный период. Внешне в этот период ребенок развиваетря «нормально» то есть так, как и положено развиваться ребенку под влиянием определенной среды, в которой он растет. Подростковый возраст — это период, когда ги-погонадизм становится болезненно очевидным для личности подростка и заставляет его чувствовать себя от--личающимся от окружающих. Адаптивная задача для девочки, по-видимому, проще, чем для мальчиков с ев-нухоидизмом. Причина этого, вероятно, в том, что не

 развитое тело девочки и ее повышенная застенчивость не оставляют на ней заметного отпечатка неженственности. Когда ее эмоциональная жизнь начинает подавляться (в смысле ограничиваться), она может общаться со сверстниками, никак не проявляя свой дефект. Она не становится объектом враждебного внимания, как ев-нухоид мужского пола. Так, развитие личности евну-хоида-мужчины после пубертата зависит от умения приспособиться к собственной неадекватности. Это труднопреодолимая задача, которая становится еще сложнее из-за недоброжелательного отношения окружающих, даже в собственной семье, так как семья не может реагировать на подобную аномалию с таким же сочувствием, с каким бы они отнеслись к какому-либо другому врожденному недостатку. Евнухоид воспринимает негативную реакцию в свой адрес с чувством стыда, связанным с его сексуальной несостоятельностью, что затрудняет его социальную адаптацию, делая ее невыносимой. Имеется лишь несколько подробных исследований личностного развития евнухоидов в нашем об-. ществе. Недавно проснувшийся интерес к их реакции на воздействие гормональной терапии связан большей частью с соматическими изменениями их половых признаков и сексуальных функций. Кармайкл (Carmicha-е1 — 45) описывает случай психоанализа одного евну-хоида. Психоанализ был начат в тот момент, когда с помощью пропионата тестостерона у пациента появились половые признаки, возникающие обычно в подростковом возрасте. Гормональное лечение продолжалось на протяжении всего психоанализа. Этот пациент имел характерные эгозащиты сильно подавленной, компуль-сивно-невротической личности. При том, что строгость

 его суперэго во многом объяснялась особенностями раннего развития, симптоматика развилась гораздо позже, чем в подростковом возрасте, так как в пубертате у пациента активизировалось сильное возмущение, связанное с его «кастрацией» и чувством стыда из-за имеющегося дефекта. Однако пациент, ведя упорядоченное существование банковского служащего, по-видимому, никак не проявлял свои эмоции. Они были «заморожены» и не слишком беспокоили его, пока гормональная терапия их не всколыхнула. Тогда ему потребовалась психоаналитическая терапия для разрешения конфликтов, препятствующих его сексуальной адаптации.

Дэниеле и Таубер (Daniels и Tauber — 233) исследовали эмоциональную адаптацию к заместительной терапии после хирургической кастрации. В этих наблюдениях был выявлен другой аспект психического влияния на действие гормонов. Кастрация и потеря сексуальной потенции представляют собой травму, которая выдвигает на первый план регрессивные тенденции этих индивидов; регрессия в свою очередь препятствует готовности продолжать терапию. Степень эффективности заместительной терапии определяется психологическими факторами, такими, как способность и готовность пациента к переживанию сексуальной стимуляции, к борьбе за потенцию и т.д.

Хорошо изучено влияние гипогонадизма на интеграцию сексуального влечения и его проявления в сфере сексуальных желаний. Остается вопрос, может ли тяжелая психотравма в раннем детстве настолько препятствовать нормальной интеграции эндокринных функций, чтобы это привело к развитию гипогонадизма.

 Хелен МакЛин (Helen McLean) дала анализ пациентки, чей случай является особенно ярким'.

22-летняя женщина страдала от гипогонадизма. В детском возрасте у нее был низкий рост по сравнению с другими детьми; ее рост стал прибавляться начиная с 13 лет, еще быстрее она стала расти в возрасте 16 лет. Ее мать и отец были нормального роста. У ее матери было 8 детей. В ее семье не было замечено случаев эн-докринопатии. К моменту начала прохождения пациенткой курса психоанализа ее рост составлял 70 дюймов. До этого она больше года проходила гормональную терапию; однако рост эпифиза трубчатых костей еще не завершился, и она выросла еще на три четверти дюйма в первый год прохождения психоанализа. Ей были свойственны интеллигентность, чувствительность и самопожертвование. Она страдала от того, что «чувствовала» себя девушкой, но физически ею не являлась; у нее не было грудей, никогда не было менструации; влагалищный мазок показал отсутствие овариальной активности. Она обладала целеустремленной, независимой личностью с высокой самоотдачей и амбициями «кормильца семьи». У нее было травматичное детство. Ее отец и старший брат умерли, когда она была младенцем, во время эпидемии гриппа в 1918 году. Она жила со своей бабушкой до пяти лет. Потом ее мать снова вышла замуж и пациентка жила с матерью и отчимом. Ее мать родила шестерых детей в течение приблизительно шести лет. Будучи все время беременной и уставшей,

Случай не был опубликован. Я выражаю свою благодарность доктору МакЛин за разрешение опубликовать этот материал.

 она требовала от пациентки, чтобы та нянчилась с ней и с детьми. Пациентка была готова помогать семье, но, когда для этого потребовалось отказаться от посещения школы, она в возрасте 10 лет решила уйти из дома. Она работала няней у соседей и продолжала ходить в школу. Однако она продолжала чувствовать ответственность и помогать матери и вернулась домой после того, как закончила школу. Именно тогда она впервые обратила внимание на свой необычный рост. Позднее она ушла из семьи, потому что «это был плохой дом», а потом вернулась снова в возрасте 16 лет, когда ее мать родила последнего ребенка. Это был последний раз, когда она пыталась жить там. После этого она не жила дома, но чувствовала ответственность за детей и всячески им помогала. Злость за постоянные лишения была полностью вытеснена ею. В ходе психоанализа она получала удовольствие от того, что на нее обращала внимание симпатичная женщина-врач, и от снисходительного отношения к своим желаниям, чего с ней никогда раньше не было. Она в какой-то степени сбросила с себя груз забот, у нее прекратился рост и развились слабые нерегулярные менструации. Возможно, это было результатом гормональной терапии, но не исключено, что психоанализ позволил ей стать «более женственной».

С помощью ретроспективного анализа сложно выявить факторы, задержавшие гормональное развитие пациентки. Необходимо учитывать ее сильную эготен-денцию, подавлявшую пассивно-рецептивную тенденцию. Произошла ли гормональная задержка в результате идентификации с отцом и братом, умершими, когда ей был один год? Или она была реакцией на отделение

 от матери, которое могло переживаться ею как отказ? Вне всякого сомнения, пациентка пыталась стать помощницей и защитницей матери, как если бы она была на месте своего отца. Многие факторы в период позднего детства усилили ее «маскулинную» идентификацию; не исключено, что «эдиповы стремления» по отношению к отчиму потребовали усилий, направленных на вытеснение, а необходимость идентификации с матерью не получила подкрепления из-за поведения самой матери, которая была ослабшей от многих беременностей, требовательной и бесчувственной. Тяжелый труд и недоедание сыграли значительную роль, но эмоциональная борьба против феминности заслуживает особого внимания также при рассмотрении задержки функции гипофиза.

Автор проводил психоанализ незамужней женщины неполных сорока лет, клиническим диагнозом которой в течение многих лет являлся синдром Кушинга. Она обладала повышенной чувствительностью, интуицией и высоким интеллектом. В ходе психоанализа она вспомнила травму, имевшую для нее негативный эмоциональный заряд, которая произошла, когда ей было два года. Тот факт, что она в своей памяти точно восстановила произошедшее, был подтвержден семейными фотографиями и другими свидетельствами. Пациентка, не получив интерпретации психоаналитика, сама обнаружила, что эта травмй, случившаяся сразу после рождения ее брата, из-за которой она чувствовала себя пристыженной и виноватой и в то же время невероятно злой и беспомощной по отношению к своему отцу, привела к продолжительному страху сексуальности и избеганию

 мужчин". Такого рода необычные психоаналитические реконструкции могут отвечать научным требованиям только в том случае, если они могут быть подтверждены непосредственными наблюдениями за развитием ребенка, получившего травму.

Взаимодействие между органическими (т.е. гона-дальными) факторами и психосексуальной организацией личности представляет собой неустойчивое равновесие. Поскольку психологической стороной этого равновесия является сексуальное созревание, реципрок-ное взаимодействие между гонадальными функциями и эмоциями может изучаться в лонгитюдинальном исследовании — то есть путем изучения истории развития индивидаи его симптомов. Так как равновесие колеблется под влиянием внутренних и внешних условий, исследование может также производиться методом поперечных срезов, to есть с помощью изучения избранных ситуаций.

Психосоматический подход к проблемам сексуальных дисфункций позволяет построить ось, на одном конце которой мы можем поместить дисфункции органического генеза, а на другом — состояния, развившиеся под влиянием психологических факторов. Так как каждое состояние определяется взаимодействием органических и психических факторов, ни один из факторов не может рассматриваться в отрыве от другого; они представляют собой взаимно зависимые переменные, подкрепляющие сексуальные установки и функции в диапазоне от нормального до ненормального поведения.

Пациентка умерла от синдрома Кушинга через десять месяцев после прекращения психоанализа, принесшего ей сильное облегчение.