2.1.2. Расстройства эндогенно функционального круга - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии - В.А. Романовский

В настоящее время есть достаточно оснований считать, что шизофрения и МДП являются чрезвычайно близкими заболеваниями, имеющими между собой гораздо больше сходства, чем различий. Многие считают МДП вариантом вялотекущей шизофрении с преимущественно аффективными расстройствами (преобладание которых, по мнению многих авторитетных авторов, как раз и свидетельствуют о неглубоком течении шизофрении). А раз течение заболевания не злокачественное, то и проявления дефицитарной симптоматики минимально. Во всей полноте, понимая ответственность за вышеизложенное положение, будем его придерживаться в дальнейшем изложении без каких либо развернутых обоснований, поскольку это увлекло бы нас в сторону от темы лекции.

По работам большинства заслуживающих внимания исследователей, негативной симптоматикой является здесь следующие симптомы: апатия, абулия, агедония, аутизм. Эти расстройства мы всегда видим в наиболее ярких, типичных и далеко зашедших случаях этого заболевания. Естественно, что эти явления есть и вначале заболевания, но выявить их вследствие малой степени выраженности чрезвычайно трудно. Различные авторы вкладывают в эти термины не совсем одно и тоже содержание, но если просмотреть большой массив этих симптомов, то становится понятно, что они представляют собой достаточно однородное единство, тесно между собою связанное и имеющее, несомненно, между собой глубокое родство. Единой точки зрения на ведущие негативные расстройства при шизофрении не существует. Справедливости ради стоит отметить, что исследований в этом направлении сделано ничтожно мало. Нет, даже сколь ни будь правдоподобных, гипотез о механизмах этих расстройств. Поэтому остановимся,  без какой либо подробной аргументации, как на эмпирической данности, на том, что  четыре вышеупомянутые четыре симптома являются, действительно, основными негативными расстройствами при шизофрении.  Попытаемся лишь уточнить их клиническое содержание, их взаимосвязи.

Если посмотреть на эти термины внимательно, то становится понятно, что все они касаются, характеризуют состояние сферы потребностей, влечений, инстинктов.

Аутизм ¾ это слабость, и потом  и отсутствие потребности в социальных взаимодействиях, в социальных коммуникациях, отсутствие потребности в социальной интеграции, т.е. нарушение, ослабление одного из основных инстинктов человека -  потребности в общении с себе подобными, социальной интеграции.  Есть различные гипотезы о происхождении этого явления. Например, гипотеза “шизофреногенной матери” предполагает, что существуют некоторые патологические стили взаимоотношений матери и ребенка, при которых не формируется “базального” доверия ребенка к миру и на этой основе развиваются различные защитные симптомы, определяемые как шизофренические и инстинкт социальной интеграции остается у них не развитым. Частично это соответствует наблюдаемой действительности, но не объясняет те случаи, когда в семье, где болен один ребенок, остальные дети  могут оставаться здоровыми, при той же самой матери. В других случаях у откровенно больной матери могут рождаться совершенно здоровые дети.

Апатия ¾ это  слабость, а затем и отсутствие  желаний, потребностей, влечений, инстинктов. У больного  при прогрессировании заболевания ослабляются, а затем и полностью исчезают все интересы, привязанности, стремления.

 Агедония ¾ это отсутствие стремления к получению положительных эмоций. Здесь заметим, что эмоции всегда сопровождают реализацию тех или иных потребностей. Если последние  ослаблены или бездействую, то это будет выражается в неспособности больных получать положительные эмоции, впрочем, равно как и отрицательные.

Абулия ¾ отсутствие или слабость  воли. Воля, если говорить упрощенно, это наличие некоторой потребности  плюс интеллектуальный план, схема  реальной реализации влечения с учетом окружающих условий и собственных возможностей. Опять же если потребностей мало или совсем нет, то и воля в таком понимании будет слаба или отсутствовать совсем.

Если попытаться привести к общему знаменателю вышесказанное, то необходимо признать, что наиболее полным и емким термином будет термин апатия. Этот термин максимально отражает тенденцию к запустению сферы потребностей у больных шизофренией. Согласно клиническому опыту главным образом страдают потребности социально-психологические. Не вдаваясь глубоко в обсуждение проблемы структуры и функционирования  системы потребностей у человека, укажем лишь, что с клиническим материалом в наибольшей степени, на наш взгляд, согласуется представление о наличие у человека потребности к общению, взаимодействию, взаимовлиянию, интеграции с социальным  окружением (нередко эту потребности называли инстинктом социального самосохранения), как потребности главной  и системообразующей. Активность других потребностей, в том числе в самоактуализации, саморазвитии, самореализации, гностической, невозможна  вне коммуникативной, информационной среды, взаимодействовать с которой можно лишь на основе  коммуникативной потребности, стремления к социальной интеграции. У больных с эндогенно-функциональными расстройствами, очевидно, страдает вся гамма этих высших социально-психологических потребностей.

Следует отметить, что в динамическом аспекте  в клинике наблюдаются случаи не угасания, а активации потребностей, как, например, у  больных с паранойяльной шизофренией. Если внимательно проанализировать сферу влечения этой категории больных, то нетрудно заметить, что сфера влечения в целом запустевает по  параметру разнообразия и вся энергия аккумулируется в одном направлении, при явной  неадекватности, а в итоге, и не продуктивности ведущего влечения. В состоянии перевозбуждения (гипребулии)  оказывается одна потребность, при относительной инактивации всех остальных влечений. Но клиницисты знают о сухости, эмоциональной черствости и неадекватности, однообразности этих больных. Далее при развитии заболевания гипербулия сменится гипобулией. Это напоминает известную в физиологии двухфазную реакцию живой клетки или ткани на повреждение – сначала возбуждение, потом торможение. 

Негативные расстройства, определяемые  нами условно как первичные, при постоянном присутствии в психике больного человека могут приводить к дальнейшей деструкции психических функций. Например, вследствие аутизма, т.е. недостаточного интереса и внимания к окружающей коммуникативной среде, будут  появляться, и прогрессировать расстройства мышления и речи. Последние  развиваются и сохраняются в индивидууме лишь при доминирующим влиянием социальной среды. В ежедневной жизни любого человека бессознательно происходит сверка, фокусировка фигур мышления, логики, речевых форм мыслительной деятельности с некоторыми нормативными для данной среды параметрами. Недостаточность или отсутствие этого контролирующего влияния окружающего ментального поля у больных шизофренией приводит вначале к некоторой размытости, аморфности, расплывчатости мышления и речи, а потом и парадоксальности, паралогичности и нелепости суждений.  Ситуация осложняется еще и тем, что речевые и мыслительные процессы плохо контролируются собственной волей. На далеко зашедших стадиях возникает шизофазия, полный распад мышления и речи. Тенденция к аутизации приведет к нарушениям стереотипов ролевого поведения, недоучету норм взаимодействия людей в социуме. Отсюда  неадекватные и нелепые поступки, логика их объяснения. Ограничимся приведенными примерами для иллюстрации возможностей применения идей Н.Джексона к психопатологии шизофрении.

Продуктивные расстройства должны быть, согласно логике основной идеи Н.Джексона, направлены на минимизацию, компенсацию расстройств негативных. Несложно увидеть, что многие из общепринятых позитивных симптомов и состояний  вписываются  в эту конструкцию.

Что такое бред преследования, например?  В том или ином виде, в различных модификациях, это наиболее часто встречаемая конструкция у душевно больных. Бред ¾ это некоторая идея и тем самым традиционно этот феномен принадлежит к группе расстройств мышления. Легко увидеть, что  бред это расстройство не мышления, точнее не только этой сферы, а расстройство сферы потребностей, инстинктов в виде  неадекватной гиперактивации еще сохранного инстинкта  самосохранения.  Если быть точными, то бред начинается с расстройств восприятия и ощущений,  даже в случаях формирования первичного, паранойяльного бреда. Либо через содержание галлюцинаций (острый чувственный бред), либо на основе логического мышления активированного первичным ощущением внешнего или внутреннего неблагополучия (депресонализационными и дереализационными расстройствами) больной знает об угрожающей ему опасности. Бред всегда  сопровождается мощным эмоциональным компонентом. Бредовые расстройства словно гальванизируют,  тонизируют психику больного шизофренией, что явно препятствует апато-абулической тенденции.

Персекуторный бред это бред со знаком «минус». Те разновидности бреда, которые можно было бы пометить знаком «плюс», т.е. все идеи  патологически «обогащающие»  психику больного, сопровождающиеся положительным аффективным фоном имеют еще более явный активирующий, тонический характер. Здесь мы сталкиваемся с неадекватно активированными инстинктами самореализации, самоактуализации, гностическими потребностями и т.д.

Или, например, галлюцинаторные расстройства. Галлюцинации - это всегда  общение, всегда акт коммуникации. Это некоторая виртуальная компенсация недостаточности эмоционально насыщенного общения в реальной жизни с реальными людьми. Заболевший человек в силу нарушенного инстинкта интеграции с социальной средой, благодаря защитным психическим механизмам реализует  эту потребность на уровне сенсоризованных представлений.  Его психика создает виртуальный социум и общение с ним невероятно напряженно и эмоционально насыщено.  Синдром психического автоматизма являет собой яркий пример конструкции активирующей больного (конечно, в болезненном, виртуальном         плане), гальванизации его инстинктов и потребностей.

Аффективные расстройства так же явно  являются антиапатическими состояниями. Мания дает ощущение полноты жизни, актуализируются потребности в общении, в напряженной эмоциональной деятельности. В депрессии больные начинают задумываться о смысле жизни, своем прошлом жизненном опыте, о своих отношениях с людьми. Депрессия ¾ это не только расстройство настроения, но и размышление: зачем я живу, как жить дальше, какие планы, какие перспективы, какие итоги. Это всегда некоторый смысловой  тупик, напряжение экзистенциальных потребностей: осознать, для чего я существую, и  найти смысл в жизни. Интересно отметить, что впервые заболевшие эндогенной депрессией люди жалуются в первую очередь не на плохое настроение, а на бессмысленность своей жизни, ощущение отсутствия перспективы, жизненного тупика, непонимания своего назначения в жизни.

Мы еще очень далеки от того, чтобы уверенно анализировать негативную и позитивную симптоматику при шизофрении. Все то, о чем здесь сказано лишь наброски, повод для дальнейшего размышления на эту тему.