4. ФОРМИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ И МОТИВОВ - Патопсихология - Б.В. Зейгарник

Описанный выше феномен превращения социальной потребности в патологическое влечение можно проиллюстрировать и при анализе группы больных нервной анорексией, у которых резко выражено нарушение физического "образа я".

Как было указано в гл. III в ходе развития личности психическое отражение, сознание не остается ориентирующим лишь на те или иные действия субъекта, "оно должно так же активно отражать иерархию их связей, процесс происходящего подчинения и переподчинения мотивов" [114, 212]. Иными словами, мотивы собственной деятельности, поступки человека становятся объектом его активного отношения, объектом его сознания, характер которого зависит от специфики реальных связей данного человека с миром, особенностей его деятельностей в нем.

Различные стрессовые ситуации (тяжелая болезнь, смена образа жизни) могут изменить самосознание человека (исследования В. В. Николаевой, 1970; Мариловой, 1984; П. Молужаловой, 1983 и др.).

Изменение самосознания является результатом нарушения рефлексии, которая может привести к изменению мотивов, менять их смыслообразующую функцию, нарушать эмоциональную реактивность. Искаженное отражение сознания собственной личности может привести к специфическим расстройством, принять характер изменения физического "образа я". Нарушение физического "образа я" описано в психиатрической литературе не только в виде синдрома дисморфобии, деперсонализации, но и нервной анорексии [81].

Речь идет о девушках, которые произвольной длительно голодают с целью исправления своей внешности. У большинства больных заболевание началось в подростковом возрасте. Все девочки отличались некоторой полнотой (но не ожирением). В школе сверстники шутили над ними, дразнили, называли "толстушками", "пончиками" и т.д.

Кроме того, эти девочки находились в окружении взрослых, которые всячески подчеркивали, "как важно для женщины обладать красивой фигурой". В результате у этой группы девочек сложился некий "идеал красивой женщины". Так, одна хотела быть похожей на Наташу Ростову, другая мечтала о "фигуре кинозвезды". Девочки начинали беспокоиться о своей внешности и изыскивать средства для ее исправления.

Следует при этом отметить одно обстоятельство: стремление к коррекции началось у этих больных в подростковом возрасте. Как известно, исследования Д. Б. Эльконина (1991 показали, что именно в подростковом возрасте развивается особая деятельность, заключающаяся в установлении личностных отношений между подростками, формируется особая деятельность общения, в которой подросток сравнивает свое поведение и свои возможности с возможностями сверстников, появляется мотив самоутверждения, стремление овладеть формами "взрослого поведения". Именно в процессе этого общения и происходит главным образом формирование самосознания, самооценки. Многими авторами, например Л. И. Божович [40], указано, что невозможность соответствовать выработанным требованиям окружающих или выработанному собственному "идеалу" приводит к аффективным переживаниям.

У наших больных такие аффективные переживания возникали вследствие несоответствия "идеала красоты" и собственной внешности.

Вначале способы коррекции своей внешности носили адекватный характер (девочки исключали из своего пищевого рациона определенные продукты). Окружающие стали отмечать, что девочки стали "изящнее". В дальнейшем они стали прибегать к более изнурительной диете.

Следует отметить в биографий девочек еще одно важное обстоятельство. Почти все девочки хорошо учились, занимали позицию "хороших учениц", и это обстоятельство способствовало их самоутверждению. В старших классах девочкам стало труднее учиться. В большей мере этому содействовала астения, возникшая как следствие изнуряющей диеты. Родители, близкие стали контролировать пищевой рацион девочек, мешали, естественно, всячески голоданию. Девочки вступают в конфликт с семьей, скрывают, что они сознательно голодают, объясняют это отсутствием аппетита.

Так как избранная диета не всегда помогала, девушки начинают прибегать к другим способам: едят один раз в день, если же не могут устоять против чувства голода, вызывают искусственную рвоту, принимают большие дозы слабительного, занимаются по многу часов гимнастикой, тяжелым физическим трудом. Такие болезненные симптомы, как амонеррея, выпадение волос, их радуют, так как они являются доказательством, "что они не поправляются".

Для иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни больной Лены Т., 1957 г. рождения (история болезни представлена М. А. Каревой), поступила в больницу им З. П. Соловьева 27/III 1974 г., выписана — 30/IV 1974 г. Учится в 10-м классе. Наследственность не отягощена. В дошкольном возрасте перенесла детские инфекции. Была способной, общительной девочкой, читать начала с 5 лет. В школе до 5-го класса была отличницей. Много времени отдавала учебе. Занималась общественной работой. Настроение было всегда радостным. В подростковом возрасте стала интересоваться своей внешностью, огорчалась, что она полная. С восхищением рассказывала об одной из своих учительниц, "стройной женщине", которая указывала девочкам, что надо следить за собой, быть всегда подтянутой, подчеркивала значимость внешнего вида для женщины. Лена стремилась подражать во всем этой учительнице, стать на нее "похожей".

Весной 1973 г. после просмотра французского фильма, в котором играла "красивая актриса с тонкой фигурой", многие одноклассницы Лены стали себя ограничивать в еде, чтобы стать "такими же изящными, как киноактриса". Больная тоже включилась в эту деятельность похудания, стала себя резко ограничивать в еде (весила 54 кг при росте 161 см). Стала исключать из рациона хлеб, сладкое, уменьшила общее количество пищи, стала после еды делать упражнения "для живота". Похудела на 6 кг, чем вызвала беспокойство родителей. Осенью пошла в школу. Учебе уделяла все свободное время. Одноклассники заметили, что девочка похудела. Восхищались ее силой воли. Никто из них не смог долго ограничивать себя в еде. Девочки подходили к Лене, советовались, спрашивали о диете, ей это очень нравилось.

С этого времени (август-сентябрь 1973 г.) стала еще больше ограничивать себя в еде, совсем не употребляла хлеба. За столом была очень напряжена. Когда ее уговаривали есть, делала вид, что ест, при этом выбрасывала и прятала продукты.

С ноября похудела на 10 кг (вес 38 кг), прекратились менструации, появилась апатия, раздражительность. Жаловалась, что стало трудно понимать объяснения учителя, утомлялась на занятиях. Одноклассники удивлялись, как она в таком состоянии может учиться. Тем не менее продолжала ограничивать себя в еде. Гордилась своей "силой воли": "Доктор, вы представить себе не можете, что это такое, когда бабушка приносит свежую булочку, посыпанную сахарной пудрой, и умоляет ее съесть, а я не ем!" Начались конфликты с родителями по поводу еды, в ответ на просьбы близких поесть могла резко ответить, нагрубить. Слезы матери, уговоры не помогали. Тщательно скрывая причину, уверяла, что нет аппетита. Гораздо позднее в больнице призналась, что есть хотелось всегда, что "аппетит был очень сильный, но не ела, так как боялась, что не выдержит и съест много и опять станет полнеть".

В это время появился интерес к приготовлению пищи. Стала выбирать посуду, завела для себя специальные тарелочки, вилочки, ножи, ложки, любила ходить за продуктами на рынок.

С января 1974 г. началось лечение у психиатра, сначала амбулаторно, а затем в больнице. Вес при поступлении был 35 кг. Уверяла врача, что она не только здорова, но и вполне счастлива: "Я добилась всего, что хотела!" При попытках персонала накормить больная грубила, делала вид, что ест, но выбрасывала пищу, вызывала рвоту после еды.

Была переведена в больницу им. 3. П. Соловьева. Физическое состояние: рост 161 см, вес 38,5 кг, подкожно-жировой слой почти отсутствует, кожные покровы бледные. Внутренние органы без патологии. Неврологическое состояние: тремор пальцев рук, сухожильные рефлексы оживлены. Психическое состояние: при поступлении жаловалась на слабость, апатию, повышенную утомляемость, раздражительность. Была возмущена тем, что переведена в больницу им. 3. П. Соловьева, настаивала на выписке. О своем состоянии говорила неохотно, уверяла, что почти выздоровела. В доказательство приводила прибавку в весе на 3 кг.

После длительного медикаментозного лечения стала лучше есть. Выписана при весе 50 кг.

Через 2 недели после выписки поправилась до 56,5 кг. Начал тревожить "избыток веса", стала опять ограничивать себя в еде, боялась "стать жирной".

С больной было проведено экспериментально– психологическое исследование. К факту обследования отнеслась спокойно. Старается как можно лучше узнать инструкции, помощь экспериментатора принимает, хорошо использует. Ошибки исправляет сама или с направляющей помощью, оправдывается при этом. Задания старается выполнить как можно лучше.

Нарушений познавательной сферы не выявлено, память, мышление соответствуют возрастному и образовательному уровням. Отмечается утомляемость и затрудненность переключения внимания.

Самооценка больной отражает ее состояние. Здоровье свое она оценивает так: "когда весила 35 кг, была больная, не могла от своего отказаться, сейчас я — среди весьма здоровых". Свой характер считает хорошим, гордится им: "Я усидчивая, хорошо схожусь с людьми". При исследовании методом ТАТ тема еды, похудания отсутствует, отмечается тема конфликта в семье и в любви.

Приведенная иллюстрация показывает, что мотив к похуданию не носил первоначально патологического характера. Голодание было вначале лишь действием для осуществления некоей духовной ценностной ориентации "быть красивой", "обладать красивой фигурой". Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразуются в мотив (сдвиг мотива на цель действия). Более того, этот мотив становится доминирующим, смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девочка отдавала вначале много сил, отходит на задний план, уступая свое место деятельности по похуданию.

Приведенные факты чрезвычайно важны, ибо они могут служить известным подтверждением положения А. Н Леонтьева о том, что человеческие потребности (а следовательно, и мотивы) проходят иной путь формирования, чем потребности животных. Это путь "отвязывания" человеческих потребностей от органических состояний организма.

В связи со сказанным заслуживает внимания и следующий факт, отмеченный М. А. Каревой. Больные, которые длительно и упорно голодали, доводя себя до истощения, охотно занимались всем, что имеет отношение к еде: готовили разные изысканные блюда, ходили закупать продукты в гастрономы, на рынок, рассматривали их, следили, чтобы их близкие ели, "закармливали", как отмечается в историях болезни, своих маленьких сестер и братишек, многие из них хотели себе выбрать профессию, связанную с пищей.

Как нам думается, это свидетельствует о том, что сам способ удовлетворения природной потребности претерпевает известное изменение: происходит символическое замещение, т.е. "квазиудовлетворение" органической потребности. Это означает изменение природы самой потребности.