Зависимость клинических проявлений пограничных состояний от индивидуально-типологических особенностей больных - Пограничные психические расстройства - Ю.А. Александровский

Во многих клинико-психологических исследованиях различных пограничных психических расстройств развивается идея, обоснованная огромным объемом фактического материала, о роли индивидуально-типологических характеристик и личностных особенностей в развитии и становлении невротических нарушений. При этом подчеркиваются сложность и неоднозначность оценок «нормальных» и «болезненных» проявлений психической деятельности. Образ мышления и действий, возможности выбора цели и путей ее достижения, последовательность в выполнении намеченного составляют важнейшие индивидуальные особенности характера человека. Они проявляются как во внутриличностных переживаниях, так и главным образом в межличностных аспектах. Индивидуально-типологическое своеобразие человека зависит от особенностей его нервно-психической деятельности, сочетания врожденных и приобретенных свойств, колеблющихся у разных людей в широких пределах. Интеллектуальные и моральные качества не шаблонны, они предусматривают как бы целый ряд «допусков», ни в коей мере не ведущих к психическим расстройствам. Эти «допуски» помогают человеку, с одной стороны, подстраиваться к окружающему, а с другой — активно воздействовать на него, причем люди отличаются друг от друга главным образом не отдельными чертами характера (они налицо у каждого!), а их сочетанием в многоликом личностном ансамбле.

Нет и не может быть какого-то одного слова или однозначного понятия, «оценивающего» человека. Но к числу наиболее общих и емких относится определение его темперамента, на фоне которого формируется характер.

Еще Гиппократ описывал четыре вида темперамента.

Сангвиники — люди энергичные, оживленные, эмоциональные, впечатлительные, общительные, они, как правило, легко и быстро приспосабливаются к новой обстановке.

Флегматики — обычно спокойны и невозмутимы, способны к длительной напряженной работе, их трудно вывести из себя, они медлительны, нерешительны, неохотно переключаются с одного дела на другое.

Холерики — энергичны, смелы, уверенны, решительны, инициативны, однако вспыльчивы, несдержанны, нетерпеливы, плохо владеют собой, не умеют рассчитывать силы и ни в чем не знают меры.

Меланхолики — в большинстве своем неуверенные, безынициативные, боязливые, мнительные, с подавленным настроением, нелегко осваиваются с изменившимися условиями жизни, а в опасные и трудные минуты теряются.

Французский ученый Альфред Фулье в конце XVIII столетия внес в классификацию Гиппократа дополнения на основании изучения интенсивности и быстроты реакций. Он выделил:

1) людей чувствительных с быстрой, но малоинтенсивной реакцией (ближе всего к сангвиникам);

2) людей чувствительных с реакцией более медленной, но интенсивной (меланхолики);

3) людей деятельных с быстрой и интенсивной реакцией (холерики);

4) людей деятельных с медленной и умеренной реакцией (флегматики).

У представителей первого типа темперамента, по Фулье, наблюдается непропорциональность между «живой чувствительной эмоциональностью» и слабой двигательной реакцией. Во втором случае на ту же эмоциональность «накладываются» особая впечатлительность, продолжительная «внутренняя» переработка того или иного события. Третий и четвертый типы в противоположность двум первым отражают не столько присущую человеку эмоциональную окраску переживаний, сколько «стиль» поведения. Холерики сразу же воспламеняются при встрече с препятствием, им как бы свойственна потребность в трате энергии, они тяжело переносят обстоятельства, мешающие их жизненной активности. Флегматиков отличает от сангвиников сравнительная неповоротливость во всех действиях.

Четыре типа темперамента — с разными оговорками и некоторыми изменениями — признаются фактически всеми исследователями психической деятельности человека.

Но это лишь крайние варианты, у многих людей можно обнаружить мозаичное их переплетение, те или иные «переходные» формы, что дает основание составлять многочисленные классификации. В частности, О.В. Кербиков (1970), Г.К. Ушаков (1972) предлагают разделять людей с невротическими расстройствами на три типа — тормозимых, возбудимых, истероидных. Именно в этих группах по-своему формируются и протекают различные болезненные нарушения, проявляются характерные для каждой клинической формы варианты неврозов. В.П. Казначеев (1986) на основе клинико-физиологических исследований выделяет три конституциональных типа: «спринтер» (организм способен осуществлять мощные физиологические реакции в ответ на значительные, но кратковременные нагрузки, феногенетические свойства мало приспособлены к выдерживанию длительных нагрузок); «стайер» (менее приспособлен к переносимости значительных кратковременных нагрузок, после относительно кратковременной перестройки может выдерживать продолжительные равномерные воздействия), «микст» (промежуточные типологические варианты между первыми двумя).

В начале нашего века E. Kretschmer (1930) предложил объединить всех людей по особенностям темперамента в две большие конституциональные группы — шизотимиков и циклотимиков. Внутри этих групп он рассматривал шесть видов в зависимости от приближения к пределу чувственной вспыльчивости или, наоборот, холодной «нечувствительности» (шизотимики) и от преобладания жизнерадостного или пониженного настроения (циклотимики). К шизотимикам принадлежат гиперстеники — легко раздражающиеся, «нервозные, нежные, внутренне углубленные», отличающиеся «холодной» энергичностью, они спокойны и последовательны в своих поступках; астеники — аффективно слабые и взбалмошные. К циклотимикам принадлежат гипоманики — пылкие, с подвижной психикой, синтонные, обладающие практическим реализмом, и «тяжелокровные» (выражение Кречмера) — с душевной мягкостью.

По мнению E. Kretschmer, у лиц шизотимического типа имеется аналогия с некоторыми болезненными отклонениями, наблюдаемыми при шизофрении, у лиц циклотимического типа — с циркулярным психозом, который сопровождается сменой (без всякой видимой причины) выраженных фаз от подавленного настроения к повышенному и обратно.

То, что E. Kretschmer в какой-то мере ставит знак равенства между особенностями темперамента у здоровых людей и психически больных и тем самым отрицает качественное отличие психозов от многоликости нормы, вызвало справедливую критику. Однако подмеченные ученым в результате длительных наблюдений корреляции между вариантами темперамента и телосложения в основном оказались верными. Прежде всего это относится к людям циклотимного типа (для которых в большинстве случаев характерно пикническое строение — средний рост, круглая голова, раннее облысение, хорошо развитая грудная клетка, светлая кожа, склонность к полноте и др.) и шизотимного типа (астеническое строение — стройность, тонкие конечности, удлиненное лицо, густые волосы, излишняя худоба и т.п.).

Важнейший показатель характера наряду со свойственным человеку темпераментом — своеобразие его стеничности, выражающееся в широком диапазоне проявлений — от крайних вариантов повышенного жизненного «тонуса» (гиперстения) до его снижения (астения). На это обращали внимание уже очень давно. Например, Филлострат (II—III вв. до нашей эры) дал подробнейшее описание так называемой астенической конституции, во многом повторяемое современными учеными. По мнению П.Б. Ганнушкина (1964), астеники — это постоянно вялые, слабые, быстро устающие люди, у которых чрезмерная возбудимость сопровождается резкой истощаемостью. С наличием астенических черт некоторые исследователи связывают значительное число нейрогенных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Особенности темперамента, стеничности, «фазовость» смены настроения создают как бы «внутреннюю канву», своеобразную «мелодию», сопровождающую все решения и поступки человека. Они имеют большое значение для становления характера, но не могут в полной мере определять неповторимость личности. Это зависит от всех как биологических, так и социально-психологических механизмов психической деятельности.

С учетом этого K. Leonhard (1968), который ввел в медицину понятие об акцентуированных личностях, подчеркивает, что любая индивидуальность заключается в преимущественной выраженности (т.е. акценте, откуда и идет этот термин) отклонений от некоей средней величины двух сторон психической деятельности — характера, отражающегося в способе мышления и стремлениях человека, и темперамента, влияющего на темп и глубину аффективных реакций. Наиболее четко, как считает K. Leonhard, выделяются экстравертированные личности, у которых преобладает «мир внешних восприятий и впечатлений», и интравертированные личности, склонные к «миру представлений и внутреннему анализу».

В литературе особенно много места отводится описанию так называемых сенситивных личностей (от латинского слова sensus — чувство), обостренно чувствительных, обидчивых, самолюбивых, застенчивых, мнительных и неуверенных в себе. Отсюда усиленная внутренняя «переработка» впечатлений при относительной задержке непосредственных реакций на внешние события, что нередко перерастает в болезненные, прежде всего психастенические расстройства.

Большой вклад в методику изучения функционирования нервной системы у различных типов людей внесли И.П. Павлов, его ученики и последователи. На основании многолетних исследований высшей нервной деятельности животных И.П. Павлов выявил «странные обстоятельства» двух серий опытов, проводимых на собаках. В одной серии при помощи электрического тока вырабатывался условный пищевой рефлекс, а естественный оборонительный, вызванный раздражением, — тормозился, сила тока постепенно повышалась. Это приводило к срыву «приобретенного» рефлекса, и у собак на длительное время развивалось общее болезненное возбуждение. В другой серии собаке предлагалось отличать круг от эллипса, правильное решение поощрялось: ей давали пищу. Постепенно собаке показывали эллипс, форма которого все больше приближалась к кругу, что чрезвычайно затрудняло дифференцировку. Когда соотношение диаметров эллипса и круга составляло 5:4, собака еще справлялась с задачей, когда же соотношение становилось 9:8, т.е. когда эллипс уже незначительно отличался от круга, все ранее закрепленные условные рефлексы исчезали, животное становилось агрессивным.

Сопоставив способы провоцирования патологических состояний у собак, И.П. Павлов пришел к выводу, что у них вызывалось не что иное, как своего рода экспериментальный невроз. При этом он предположил, что с точки зрения физиологических механизмов невротические расстройства возникают в одном из трех случаев: при перенапряжении раздражительного процесса, как это было при действии особо сильного тока, непереносимого для нервной системы собаки; при перенапряжении тормозного процесса, как это было в случае, когда слишком сложная и тонкая дифференцировка стала непосильной; или при нарушении (также из-за непомерных перегрузок) подвижности обоих процессов.

Было установлено, что экспериментальные неврозы могут проявиться не только внезапно, вслед за побудительной причиной, но и постепенно, при хронической травматизации в течение опыта. Кроме того, многое зависит от организма животного. Например, беременность, ослабленное питание и ряд других факторов подготавливают «почву» для неврозов. Как же объяснить, что при прочих равных условиях неврозы образуются сугубо индивидуально, с большей или меньшей быстротой и по-разному протекают у различных животных? Почему так происходит?

При попытке ответить на этот вопрос было обращено внимание на «специфичность» деятельности нервной системы, от которой «зависит» своеобразие животных. В соответствии с этим выявлены следующие основные типы нервной системы.

1. Тип сильный, уравновешенный и подвижный: и раздражительный, и тормозной процессы одинаково сильны, а их подвижность значительна.

2. Тип сильный, уравновешенный, но инертный: отличается от первого недостаточной подвижностью.

3. Тип сильный, неуравновешенный: раздражительный процесс преобладает над тормозным.

4. Слабый тип: оба процесса снижены.

Именно эти четыре разновидности определяют варианты темперамента, описанные Гиппократом и многими другими исследователями. Благодаря работам И.П. Павлова удалось проложить «мостик понимания» от основных механизмов высшей нервной деятельности к разнообразию человеческих характеров.

Выяснилось, что люди с сильным типом нервной системы обладают высокой работоспособностью, особенно если требуются большая выдержка и целенаправленность, они не теряются в сложных ситуациях, инициативны и настойчивы, самостоятельны, не любят жаловаться на невзгоды, не ищут у окружающих поддержки, у них очень редки нервные срывы.

Люди со слабым типом нервной системы, наоборот, обладают низкой работоспособностью, нерешительны, стараются избежать ответственности, трудных положений; обычно им свойственно чувство собственной неполноценности, они не умеют отстаивать своих убеждений и легко попадают под чужое влияние; у них часты нервные срывы.

Со времени первых исследований И.П. Павлова хорошо известна и многократно подтверждена зависимость развития экспериментального невроза от типа высшей нервной деятельности. Если состояние психической дезадаптации определяется пределом обратимого напряжения интегративных способностей, обусловленных индивидуальными особенностями личности, пределом ее выносливости, функциональной устойчивостью (Небылицын В.Д., 1976), если пределы энергетического гомеостаза, резистентность организма в условиях длительного напряжения зависят от психического статуса человека и его эмоциональной сферы, если на уровне психического управления выделение информации из сигнала совершается в субъективной форме, в категории личностного к нему отношения и при этом присущие личности механизмы психологической защиты определяют уровень реагирования, то, естественно, во всей проблеме развития пограничных состояний анализ причинно-следственных отношений не может вестись в отрыве от личностной, дифференциальной психологии.

Несмотря на описательную, феноменологическую очевидность роли индивидуальных психологических особенностей человека для возникновения состояний психической дезадаптации, конкретных объективно-научных данных, которые объясняли бы сущность феномена, пока не имеется. Как справедливо отметил К.К. Платонов (1978), пока еще нет определения понятия личности, приемлемого представителями разных конкретных наук. В его определении личность — это человек как субъект переживания, познания мира и активного отношения к нему, проявляющегося в его деятельности. Одним из основополагающих тезисов отечественной медицинской психологии является положение, согласно которому при объяснении любых психических явлений у человека личность выступает как воедино связанная совокупность внутренних условий, через которые преломляются внешние воздействия (Рубинштейн С.Я., 1957). Понятия «психические явления», «психическое отражение» относятся и к человеку, и к животным, но понятия «сознание», «личность» — только к человеку. Из шести уровней внутренних условий, опосредующих внешние воздействия, выделенные К.К. Платоновым для объяснения индивидуальной реакции человека при взаимодействии со стимулом, четыре уровня (за исключением личностного и социального) присущи и животным, однако эти уровни отражают только биологические свойства индивида.

Излишняя схематизация и упрощенчество при попытках характеризовать особенности психологической реактивности человека терминами классического учения о высшей нервной деятельности в значительной мере дискредитировали правильную идею и несколько затормозили дальнейшее научное развитие этого важного вопроса. Наличие индивидуальной вариабельности в микроструктурной организации коры головного мозга человека, его биохимическая индивидуальность, неповторимые особенности организации белково-липидных макромолекулярных комплексов — все это является материальной основой индивидуальных свойств высшей нервной деятельности человека. Кроме того, огромное значение имеет и специфическая личностная организация, являющаяся производным от генетически заданных церебральных особенностей личности и ее «социально-биографической траектории» (Дубровский Д.И., 1971), т.е. того персонального комплекса внешних воздействий, взаимодействие которых составляет жизненный путь данной личности. Хранимая личностью информация, выражающая ее жизненный опыт, свойственные ей особенности эмоциональной и интеллектуальной оперативности, все ее высшие психологические установки так или иначе фиксированы, воплощены в специфические нейродинамические организации мозговых систем и ее элементов. Они включают в себя и биохимический, и структурный уровень, отражая материальные структуры и процессы головного мозга данного человека, что в определенном приближении может быть адекватно психологическому описанию личности.

Человеческая личность — интегральная целостность не только биогенных, психогенных, но и социогенных элементов. Последние как комплекс устойчивых свойств индивида, влияющих на его поведение (социальное, межличностное, личностное), как его субъективное «Я» являются интегральным выражением всех нижележащих уровней, определяющих индивидуальность. Реакции на психогенные воздействия в какой-то мере зависят от характеристики индивида по шкале экстраверсия — интроверсия. H. Eysenck, S. Eysenck (1976) ввели понятие «невротизм», тесно связанное с личностными особенностями эмоциональной лабильности. Личности с высоким уровнем невротизма отличаются сильными и длительными проявлениями эмоционального напряжения при стрессогенном воздействии, более высокий уровень невротизма наблюдается среди интровертов. Однако такая типизация личностей, основанная только на психологическом анализе, недостаточно совершенна и не имеет нейрофизиологического базиса. Психологическая школа А.Н. Леонтьева (1972) основной упор в этой проблеме переносит на исследование функциональных свойств нервной системы, на соотношение этих свойств. Только на такой конкретной научной основе возможна типизация личностей.

В существующих определениях «силы» нервной системы и методах ее диагностики, как полагал В.Д. Небылицын (1976), смешаны представления о разных функциях нервной ткани: функции генерации мозговыми структурами нервного процесса и функции выносливости, работоспособности. Именно скорость первичного приспособления организма к влиянию возникших условий задолго до того, как появится необходимость длительного поддержания реакций на уровне нормы (сила нервной системы) или перемены образа действия на противоположный (подвижность нервных процессов), имеет решающее значение для исхода деятельности в стресс-ситуации. Свойству «динамичности» нервной системы, выходящему за рамки только замыкательной функции, однако связанному с легкостью и быстротой, с которой нервная система генерирует нервный процесс в ходе выработки функциональных систем ответного поведения при изменяющихся условиях, а также свойству, связанному также с индивидуальными, возрастными, личностными особенностями индивида, многие исследователи придают особенно большое значение.

Внешние воздействия, представляющие для индивида информационную ценность, — сигналы, в обобщенном понятии приобретающие значение информационно-регуляторных функций, воздействуют по усилительному типу на регуляторные механизмы клетки взаимозависимо от энергетического уровня системы. Поэтому и на уровне отдельных нервных элементов, которые сами по себе представляют сложную, многоконтурную систему с функциональными элементами, имеющими преимущественно информационное или энергетическое значение, связь между этими двумя процессами неразрывна. Генотипические характеристики информационных и энергетических процессов элементов центральной нервной системы и составляют субстрат тех «природных», индивидуальных характеристик типа высшей нервной деятельности, психологической реактивности и устойчивости, которые столь существенны для исхода процесса взаимодействия индивида с повторяющимися психологическими стресс-воздействиями. Эти качества и характеризуют индивидуальные пределы допустимых интенсивностей биологических процессов, в рамках которых еще возможно приспособление и адекватное осуществление психических функций.

Свойства типа нервной системы составляют физиологическую основу, на которой развиваются индивидуальные психические процессы человека. Однако детерминантой их формирования являются не только физиологическая основа, но и условия жизни, т.е. мощное влияние, которое оказывают на развитие личности воспитание, окружение, условия коллективной деятельности и др. Поэтому реакция человека в зависимости от его личностной психологической структуры определяется комплексом качеств. Одним из способов адекватной адаптации к стресс-ситуации может являться обучение новому навыку, приводящему к устранению конфликта «рассогласования». Другой формой психологической реакции на экспериментальную «угрожающую» ситуацию может быть активное, волевое подавление воспринятой информации, «неприятие» ее в личностном плане (т.е. психологическая защита личности). Продолжительность стадии адаптации к психогенному стрессу определяется фактором психологической выносливости (устойчивости) личности. Однако формой психологической защиты, а следовательно, и формой ответного поведенческого реагирования может являться полное (или частичное) отключение от реальности обстановки с психологической ареактивностью или «смещение активности». Форма ответного реагирования на психологическую стресс-ситуацию вырабатывается личностью в процессе взаимодействия с этой ситуацией через процессы оценки, уподобления, решения, адаптации.

Этот динамический процесс различается по скорости и продолжительности развития не только в зависимости от индивидуальных психологических характеристик, но и от нейрофизиологических особенностей организации нервной системы человека. Всем этим и определяется индивидуальный характер психологического реагирования в стандартной эмоционально-стрессовой ситуации и исход процесса при повторении психотравмирующего фактора.

Рассматривая вопрос о соотношении социального и биологического в этиологии психических болезней, И.В. Давыдовский, А.В. Снежневский (1965) отмечают, что внешние факторы не могут ни породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него имеется в виде исторически развившихся потенций. Природные и социальные факторы действуют на человека опосредованно, через его биологические приспособительные механизмы. Психогения может вызвать невроз только как разрешающий фактор; применительно к нозологической сущности невроза этот фактор является специфическим, пусковым, но причиной его развития — внутренние механизмы.

Значение типологических личностных черт в формировании клинического своеобразия различных психопатологических расстройств изучено при многих психических заболеваниях. При хроническом алкоголизме указывается на существование связей между клиникой, течением и прогнозом заболевания и истеровозбудимыми, неустойчивыми, дистимическими, шизоидными, паранойяльными, стеническими и астеническими чертами больных. У больных с периодическими психозами при биполярном течении в преморбиде обнаружены циклотимные черты, в случаях монополярной депрессии — астенические и обсессивные черты. У больных шизофренией установлено наличие в преморбиде шизоидных черт, степень их выраженности связана с клиническими проявлениями начальных этапов болезни, прогредиентностью течения и особенностями нарушения мышления. При реактивных психозах описано более быстрое начало заболевания, его проявление в виде ажитированных депрессивных состояний у возбудимых психопатов. У больных с тормозимыми психопатическими чертами болезнь развивается медленнее, как правило, с преобладанием астенодепрессивной симптоматики.

Анализ данных литературы, посвященной пограничным психическим расстройствам, свидетельствует о том, что наиболее тесные связи между личностными чертами и клинико-психопатологическими феноменами выявляются в первую очередь у больных неврозами и психопатиями. Попытки их исследования проводились на протяжении всего периода развития учения о неврозах, психопатиях и других пограничных формах нервно-психических расстройств. При этом основным методом оценки типологических особенностей была клиническая и клинико-психологическая оценка, дополняемая в последние десятилетия так называемыми личностными методиками.

Общепринятой типологии людей, склонных к определенным пограничным психическим расстройствам с учетом их различных клинических форм и вариантов, не существует. Однако большинство авторов склоняются к точке зрения о том, что наиболее значимые группировки больных зависят от наличия таких «интегральных» и в известной мере противоположных качеств человека, как повышенная возбудимость и тормозимость.

Именно эти типологические особенности обусловливают, с одной стороны, избирательную непереносимость психотравмирующих ситуаций, с другой — особенности клинической картины невротических и психопатических расстройств, а также вид невроза. По данным многих авторов, «заостренные» преморбидные типологические черты почти всегда включены в психопатологическую структуру болезни. Развитие неврастении, истерического невроза, невроза навязчивых состояний коррелирует с наличием у больных в преморбиде возбудимых и тормозимых типологических особенностей. Такая точка зрения разделяется, однако, не всеми исследователями. Однозначного мнения по этому вопросу в настоящее время не существует.

С целью уточнения роли личностно-типологических особенностей в формировании клинических проявлений у больных с пограничными психическими расстройствами в Федеральном научно-методическом центре пограничной психиатрии И.О. Хруленко-Варницким обследовано 66 больных, из них неврозами страдали 53 человека и психопатиями — 13.

При отборе и группировке больных использовались следующие принципы.

1. В исследование включали больных с преобладанием в сложной структуре типологических особенностей в известной мере полярных и достаточно однотипно понимаемых большинством специалистов возбудимых (эксплозивных, истерических, параноических) и тормозимых (астенических, психастенических, шизоидных) черт. Основанием для этого явились данные литературы, свидетельствующие о применении в клинике характерологических описаний, которые при наиболее глобальной оценке могут быть идентифицированы с возбудимыми и тормозимыми типологическими чертами. Больных с мозаично-сложными и спорными типологическими чертами не изучали.

2. У всех больных отсутствовали соматическая и неврологическая патологии.

3. Изучали состояние больных только молодого и среднего возраста (21—45 лет), что исключало возможность влияния возрастных факторов.

В зависимости от личностно-типологических особенностей, а также по клиническому действию и эффективности терапии больные были разделены на две группы. В первую группу вошли больные с преобладанием возбудимых типологических особенностей (40 человек), во вторую — с преобладанием тормозимых черт (26 человек). Общая характеристика всех изученных больных и в каждой выделенной группе представлена в табл. 8.

Таблица 8. Общая характеристика обследованных больных

Выделенные группы оказались сопоставимы по числу случаев неврастении, невроза навязчивых состояний, декомпенсации психопатии. Однако ни у одного из больных с преобладанием тормозимых типологических особенностей не был констатирован истерический невроз. Этот факт соответствует данным, согласно которым в преморбиде у больных истерическим неврозом наблюдаются преимущественно истерические черты.

В зависимости от «стержневых» психопатологических нарушений, определяющих клиническую картину заболевания, в каждой группе были выделены больные с депрессивными, астеническими, обсессивно-фобическими и ипохондрическими расстройствами (табл. 9).

Таблица 9. Характеристика обследованных больных в зависимости от их индивидуально-типологических особенностей

Представленный анализ распределения больных по синдромальному принципу показывает полную сопоставимость изученных типологических групп.

Независимо от структуры состояния для больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей (первая группа) характерным в преморбиде и на протяжении всей жизни являлось наличие раздражительности, гневливости, эксплозивности, наклонности к изменениям настроения (иногда с проявлением в нем оттенков тоски, гнева). У части из них отмечались ригидность установок и аффектов, бескомпромисность суждений и убеждений, себялюбие, нежелание считаться с чьими бы то ни было интересами, обостренная «гиперсоциальность», напряженность, мелочная придирчивость, подозрительность, склонность к образованию сверхценных идей.

У ряда больных этой группы наблюдались повышенная внушаемость, эгоцентризм, незрелость эмоций и суждений, эмоциональная неустойчивость, стремление «казаться больше, чем есть», «не быть, а казаться», хвастливость, лживость, стремление манипулировать окружающими.

Как правило, в жизни больные с возбудимыми типологическими особенностями развивали достаточную активность, стремились к преодолению трудностей. Однако в экстремальных ситуациях отмечался рост эксплозивности, учащались эпизоды снижения настроения, которое нередко приближалось по своему характеру к дисфории. У других больных в поведении проявлялись большая театральность, демонстративность, эмоциональная неустойчивость и слезливость. Часто деятельность оказывалась непродуктивной, больные становились суетливыми, разбросанными, непоследовательными, что критически ими самими оценивалось и переживалось.

Исследование тестом СМИЛ, проведенное до начала лечения, подтвердило правильность клинического определения типологических особенностей. На усредненном по группе профиле больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей ведущими являлись пики по 6-й и 8-й шкалам, вторыми по высоте — по 4-й и 9-й, соотношение между 9-й и 0-й шкалами противоположно. Такой рисунок профиля свидетельствует об активной жизненной позиции больных, значительной экстравертированности, внешне обвиняющей форме их реагирования с раздражительностью, гневливостью.

Появление невротических расстройств в этой группе больных обычно происходило после личностно значимых, острых, внезапно возникающих психотравмирующих воздействий (семейных и служебных конфликтов, смерти близких и пр.). Развитие болезни происходило чаще подостро (в 42,5 % случаев) либо при формировании обсессивно-фобического и ипохондрического симптомокомплексов, начало болезни чаще было острым (в 62,5 % случаев). Лишь при формировании депрессивных и астенических расстройств наблюдалась тенденция к более медленному началу заболевания.

Развитие невротических расстройств у больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей почти всегда начиналось с периода заострения характерологических черт. Наблюдался рост эксплозивности, демонстративности, учащались истерические формы реагирования. В последующем эти личностные реакции тесно «переплетались» с формирующейся симптоматикой, определяя ее своеобразие. Психопатологические синдромы при этом также имели некоторые отличия.

У больных с ведущими депрессивными нарушениями отмечалось снижение настроения, не доходящее до степени тоскливого аффекта. Они жаловались на «ощущение грусти», «скуку». Сниженное настроение обычно сочеталось с выраженной эмоциональной лабильностью, беспричинной слезливостью, непостоянной тревогой, некоторым повышением идеаторной и моторной активности, ухудшением аппетита, диссомническими нарушениями. Если пониженное настроение сочеталось с повышенной истощаемостью, более выраженными были нарушения засыпания, глубины ночного сна. Всеми больными осознавалась связь своего состояния с психотравмой. Пессимистические переживания обычно ограничивались конфликтной ситуацией. Суточные изменения настроения отсутствовали, за исключением 2 больных с декомпенсацией психопатии возбудимого круга, у которых настроение к вечеру несколько улучшалось. Больные критически оценивали свое состояние, активно боролись с болезнью. В случае преобладания в структуре возбудимых типологических черт истерических особенностей они были склонны к драматизации своего состояния и проблем, стремились разрешить конфликт пассивными способами.

Невротические нарушения у пациентов с преобладанием возбудимых типологических особенностей, описываемые в рамках астенического синдрома, чаще могли быть отнесены к гиперстенической его форме. Наряду с повышенной истощаемостью, снижением трудоспособности, ухудшением способности к концентрации внимания и запоминания наблюдались повышенная возбудимость, раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, лабильность настроения, некоторое повышение активности (носящее, как правило, нецеленаправленный характер). Частыми были жалобы на различные неприятные ощущения в области сердца, головную боль, потливость. При наблюдаемых у этих больных диссомнических расстройствах обычно преобладали затруднения при засыпании. Наличие истерического преморбида приводило в ряде случаев к несоответствию между степенью предъявляемых астенических жалоб и действительной выраженностью истощаемости и снижения работоспособности.

При ведущем обсессивно-фобическом синдроме состояние больных характеризовалось навязчивыми переживаниями страха с четкой фабулой, обостряющимися в определенной обстановке. У большинства из них фобии появлялись и при представлении ситуации, в которой они обычно возникали. Критическое отношение к страху было сохранено, больные старались бороться с его появлением. Однако часто на высоте развития страха критика снижалась, что приводило к нарушению контроля за своим поведением. Наблюдаемые в этой группе разновидности фобий относились преимущественно к кардиофобии (как разновидности нозофобии) и к страху общественного транспорта (как разновидности клаустрофобии). Наряду с обсессивно-фобическими проявлениями у больных отмечались повышенная раздражительность, колебания настроения, его снижение; в ряде случаев несколько уменьшалась двигательная и идеаторная активность, в случае же преобладания в преморбиде эксплозивных черт наблюдалось ее повышение. При наличии ведущих ипохондрических расстройств состояние в основном определялось фобически-ипохондрическим синдромом. Как правило, в результате повышенного внимания к интероцептивной сфере неприятные ощущения, имеющиеся у больных, приводили к формированию кардиофобии либо другой разновидности нозофобии, ипохондрической по своему содержанию. Кроме того, у больных отмечались снижение настроения, периодически возникающая тревога, нарушения сна. У 2 больных ипохондрические идеи имели сверхценный характер.

В целом психическое состояние больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей характеризовалось аффективной насыщенностью переживаний, наличием возбудимости, эмоциональной лабильности, яркостью соматовегетативных проявлений.

Для больных с преобладанием тормозимых типологических особенностей (вторая группа) в преморбиде и на протяжении всей жизни были характерны повышенная истощаемость, утомляемость, пассивность, иногда общая вялость, отсутствие инициативы, угнетенный фон настроения и пессимизм, мучительное чувство собственного несовершенства, повышенная впечатлительность и ранимость, робость, застенчивость, малодушие. Другим были свойственны нерешительность, неуверенность в своих силах и поступках, склонность к перепроверке сделанного, тревожность по поводу своего здоровья и будущего. У ряда больных отмечались некоторая замкнутость, «оторванность» от внешнего мира, бедность эмоциональных реакций и их своеобразие, сенситивность, своеобразное «нестандартное» мышление.

На экстремальные ситуации, как правило, эти больные реагировали пассивно, созерцательно. Часто в этих случаях наблюдалось усиление истощаемости, тревожной мнительности, снижение самооценки. Обычно эти явления проходили самостоятельно после разрешения конфликта.

Изучение профиля СМИЛ показало совпадение клинической и экспериментально-психологической интерпретации состояния больных. Преобладали пики по 2-й и 7-й шкалам, несколько сниженными оказались показатели по 9-й и 0-й шкалам. Такой рисунок профиля свидетельствовал о пассивной жизненной позиции, низкой общей активности, ограничении социальных контактов, переживании чувства вины, снижении самооценки. Депрессивные переживания носили тревожный характер. В целом такой профиль, по данным литературы, соответствует тормозимым типологическим особенностям у больных.

Невротические расстройства развивались в этой группе после личностно значимых, хронически действующих, как правило, прогнозируемых больными психотравмирующих влияний. Заболевание развивалось чаще постепенно (42,6 % случаев), лишь при формировании ипохондрических расстройств начало было острым (75 % случаев).

Развитие невротических расстройств у больных этой группы, так же как и у больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей, начиналось с заострения преморбидных характерологических черт, усиливались утомляемость, впечатлительность, сенситивность. В ряде случаев появлялись тревожная мнительность, желание оградить себя от малейших физических и особенно психических нагрузок. В дальнейшем формирование невротической симптоматики происходило как бы на базе гипертрофированного личностного преморбида, что приводило к некоторому своеобразию психопатологических синдромов.

У больных с ведущими депрессивными расстройствами наблюдалось снижение настроения, не носящее характера тоски и не имеющее четких суточных изменений. Чаще депрессивный аффект имел тревожный характер, причем у ряда больных тревога была довольно заметной и постоянной. Однако связь состояния с психотравмирующими обстоятельствами четко осознавалась всеми больными. В отличие от больных с депрессивными нарушениями из группы возбудимых пониженное настроение сочеталось с астеническими проявлениями — раздражительностью, повышенной утомляемостью, гиперестезией, которые обычно не уменьшались после длительного отдыха. Больные подолгу не могли заснуть, ночной сон был кратковременным, с частыми пробуждениями. По утрам и на протяжении дня у них наблюдалась сонливость, отсутствовало чувство бодрости, отдыха, имевшееся до заболевания. Больные жаловались на «замедленность мыслей», «вялость, заторможенность движений».

У больных с ведущими астеническими нарушениями психическое состояние обычно определялось гипостеническим синдромом. Повышенная утомляемость, снижение работоспособности были значительными и мало изменялись после отдыха, они сочетались с выраженными расстройствами сна. Засыпание у больных наступало на протяжении 1—2 ч; такие затруднения засыпания были постоянными, сопровождались тревогой, внутренним напряжением. Наступивший сон был поверхностным, сопровождался грезоподобными сновидениями либо частыми пробуждениями с обильными вегетативными нарушениями (сердцебиение, страх, потливость). Утренние пробуждения носили затяжной характер, у больных отсутствовало чувство свежести, бодрости, наблюдались сонливость, вялость. Значительными были трудности в концентрации внимания и сосредоточении на каких-либо задачах, непереносимость яркого света и громких звуков.

Состояние больных с ведущим обсессивно-фобическим синдромом характеризовалось фобическими нарушениями, возникающими, как правило, только в определенной обстановке. Лишь у нескольких больных фобии появлялись при представлении патогенной ситуации. У всех больных имелся элемент борьбы с навязчивыми страхами, критическое отношение к ним. Фобии в большинстве случаев представляли собой страх общественного транспорта. Наряду с ними в клинической картине болезни наблюдалась усиливавшаяся тревожная мнительность. Часто повышенное внимание к неприятным ощущениям, сопровождающим собственно фобии, приводило у больных к их ипохондрической переработке. Мысли о возможно существующем соматическом неблагополучии приобретали навязчивый характер. Одновременно у больных отмечались выраженные нарушения сна в виде сокращения его продолжительности, глубины, частых пробуждений, а также повышенная утомляемость.

У больных, состояние которых определялось ипохондрическими нарушениями, основными были выраженные опасения по поводу своего здоровья, носившие, как правило, навязчивый характер. Неприятные соматогенные ощущения подвергались у этих больных значительной идеаторной переработке, усугублялись имевшейся тревожной мнительностью. Наряду с этим у больных имелись тревога, повышенная утомляемость, непереносимость яркого света и громких звуков, диссомнические расстройства. Сниженной была их идеаторная и физическая продуктивность.

Из приведенных данных следует, что преобладание у больных неврозами и психопатиями возбудимых или тормозимых личностно-типологических особенностей обусловливает своеобразие развития и клинических проявлений заболевания. У больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей неврозы либо декомпенсации психопатии происходят чаще остро или подостро, как правило, после внезапно возникающих психотравмирующих воздействий. На первых этапах формирования болезни прослеживается «заострение» типологических особенностей в виде роста эксплозивности, учащения истерических форм реагирования. В клинических проявлениях заболевания отмечаются аффективная насыщенность переживаний, преобладание возбудимости, эмоциональной лабильности, яркость соматовегетативных проявлений.

Преобладание у больных тормозимых типологических особенностей сочетается с постепенностью развития болезни, начинающегося обычно после хронических психотравмирующих влияний. Так же как и у больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей, на начальных стадиях невроза или декомпенсации психопатии происходит «заострение» преморбидных особенностей в виде усиления впечатлительности, сенситивности, тревожной мнительности. В психопатологической картине болезни в значительной степени проявляются астенические нарушения.

Выявленные зависимости клинических проявлений невротических расстройств от индивидуально-типологических особенностей больных имеют значение не только для понимания феноменологической динамики психопатологических образований (в том числе и для прогнозирования ее возникновения в условиях психогенных воздействий), но и для обоснованной оценки терапевтического влияния, в частности, транквилизаторов.

С учетом установленных связей психопатологической картины у больных неврозами с преморбидными особенностями их стеничности в группе больных (45 человек) с преобладанием гиперстении (24 человека) и гипостении (21 человек) было проведено квантифицированное контролируемое изучение терапевтической эффективности типичного по действию транквилизатора из группы бензодиазепина феназепама (Александровский Ю.А., Хруленко-Варницкий И.О., 1984, 1987). В процессе терапии в обеих группах наблюдалась редукция невротических расстройств, выражавшаяся прежде всего в уменьшении раздражительности и тревоги, улучшении настроения, нормализации ночного сна, снижении аффективной лабильности. У ряда больных наряду с этим появлялись психомоторная заторможенность, вялость, сонливость в дневное время. В дальнейшем происходило постепенное обратное развитие имевшихся психопатологических проявлений: обсессивно-фобических, астенических, астенодепрессивных, фобически-ипохондрических и др.

При сходной в целом терапевтической динамике в зависимости от характера исходной стеничности имелись и определенные различия.

У больных с гиперстеническими особенностями под влиянием феназепама транквилизация сопровождалась определенным седативным влиянием, выражавшимся в снижении в течение первых же дней терапии исходно повышенной идеаторной и физической активности, что совпало по времени с редукцией тревожной напряженности, страха и нарушений засыпания. После первых 5—7 дней лечения (по мере снижения эмоциональной насыщенности невротических переживаний) практически все больные этой группы отмечали непосредственно связанное по времени с приемом очередной дозы препарата (через 40 мин — 1 ч) не свойственное им ранее и субъективно оцениваемое как «неприятная скованность» снижение моторной активности. Оно выражалось в появлении замедленности, угловатости и вялости движений, не отмечавшегося ранее желания больше лежать, ощущении повышенной утомляемости при привычных действиях, почти постоянной сонливости. Моторная заторможенность обычно сочеталась с появлением не наблюдавшихся ранее и не связанных с психопатологической структурой невротического состояния затруднений интеллектуальной деятельности (элементы индифферентности, аспонтанности мышления, уменьшение числа ассоциаций, снижение побуждений) и аффективной заторможенности (монотонность аффективных реакций, тоскливость, безразличие). Хотя после 2—3-недельной терапии феназепамом указанные явления медикаментозной седации ослабевали, а собственно психотропный, транквилизирующий эффект продолжал нарастать и у большинства больных способствовал значительному улучшению состояния, ощущение «неестественной заторможенности» сохранялось. Больные подчеркивали, что не могут из-за этого вернуться к своей «норме», и просили отменить феназепам. Снижение доз препарата или прекращение терапии действительно способствовало дальнейшему улучшению состояния у 5 больных. У всех из них к этому времени наблюдалось достаточно стабильное снижение тревоги, страха, фобических и других имевшихся расстройств. У 7 больных с недостаточной редукцией этих нарушений прекращение терапии в течение 2— 3 дней способствовало их нарастанию. Однако в данный период больные также отмечали исчезновение «неестественной скованности», зависящей от приема феназепама.

На протяжении 2-недельного лечения феназепамом у больных с преобладанием гипостенических черт степень выраженности терапевтической динамики всех имевшихся нарушений, за исключением тревоги и страха, идеаторной и физической гиперактивности и расстройств засыпания, оказалась несколько меньшей. В отличие от больных с гиперстенической типологией транквилизация в этой группе сопровождалась определенной активацией, которая выражалась в появлении через 40 мин — 1 ч после приема очередной дозы препарата не свойственного ранее больным повышения моторной активности (ощущение физической силы и бодрости, снижение утомляемости), интеллектуальной деятельности (субъективное ощущение легкости, свободы мышления, тенденции к увеличению числа ассоциаций, расширение круга интересов, увеличение волевых побуждений) и настроения. Развившаяся на фоне основного транквилизирующего действия активизация носила сложный характер. Нередко она сочеталась с описанным у больных с гиперстеническими особенностями седативным и сомнолентным действием. Отмечая неестественный характер своей активности, большинство больных определяли ее как положительное терапевтическое воздействие. После отмены феназепама активирующий компонент транквилизации исчезал, стабильность же общей терапевтической эффективности зависела, как и у больных первой группы, от многих клинических и других факторов, определяющих течение невротических расстройств.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что феназепам (как вероятно, и другие схожие по действию транквилизаторы) обладает различным действием в зависимости от характера стеничности больных с невротическими расстройствами. С одной стороны, он оказывает транквилизирующе-седативное влияние при наличии гиперстенических типологических черт, с другой — при преобладании у больных гипостенических особенностей наблюдается транквилизирующе-стимулирующий эффект. Это позволяет говорить о том, что клинически обнаруживаемое транквилизирующее действие проявляется качественно различно. У лиц с гиперстенией транквилизация непосредственно связана с седацией, при преобладании же гипостении — с активацией. В определенной мере это находит свое подтверждение при анализе электроэнцефалографических исследований (исследование проводилось совместно с Л.Г. Уваровой в 1987 г.).

Действие транквилизаторов бензодиазепинового ряда на ЭЭГ, как известно, характеризуется вполне определенной динамикой ее основных показателей. Вместе с тем отмечается межиндивидуальная вариабельность изменений ЭЭГ, взаимосвязь которой с типологическим своеобразием стеничности больных с невротическими расстройствами ранее специально не изучалась.

Электроэнцефалографически изучено 24 больных с преобладанием гиперстенических (первая группа) и 19 — с преобладанием гипостенических (вторая группа) типологических особенностей.

Запись ЭЭГ проводили на 16-канальном электроэнцефалографе фирмы «Альвар» до назначения феназепама и через 1,5—2 ч после приема его первой стандартной дозы (1 мг), а также динамически — во время курсовой терапии. Больные были обследованы в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами и при двух видах активации (при открывании глаз и при интеллектуальной нагрузке в виде счета в уме с последовательным вычитанием двузначных чисел). Для частотного анализа и интегрирования использовались монополярные отведения от симметричных точек теменных и центральных областей коры обоих полушарий. Определяли абсолютные показатели мощности суммарной ЭЭГ, относительную (процентную) мощность δ-, τ-, α- и β-ритмов до и после приема препарата, а также изменения абсолютных показателей мощности основных частотных диапазонов ЭЭГ. С помощью прибора АМГ-1 в тех же ситуациях изучали асимметрию внутриполушарных затылочно-теменных, центрально-лобных и височно-теменных кросс-корреляционных связей ЭЭГ методом знаковой корреляции (эпоха анализа 16 с). Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия t Стьюдента и непараметрического критерия знаков.

У обследованных больных было выделено три типа исходных ЭЭГ (в основу разделения положены их амплитудные характеристики и выраженность α-ритма). К 1-му типу отнесены ЭЭГ средней амплитуды с наличием α-ритма, ко 2-му — низкоамплитудные дизритмичные кривые, к 3-му — гиперсинхронизированные ЭЭГ с преобладанием α-ритма. В обеих группах больных были представлены все типы ЭЭГ, однако встречались они с различной частотой. У больных с гиперстеническими и гипостеническими особенностями 1-й тип был представлен соответственно в 62,3 и 40,7 %, 2-й — в 33,5 и 22,5 %, 3-й — в 4,7 и 36,8 % наблюдений. У больных второй группы обнаружена более высокая средняя мощность суммарной ЭЭГ (различия достоверны в теменных зонах; р<0,05). По данным относительной мощности основных ритмов межгрупповые различия не были значимыми. Однако у больных первой группы выявлялась некоторая тенденция к понижению процентной мощности α-ритма в теменных и центральных областях коры при сопутствующем увеличении процентной мощности τ-ритма. Таким образом, у больных с гипостеническими особенностями имеются указания на ослабление восходящих активирующих структур, у больных с гиперстеническими чертами можно предположить усиление их активности.

Через 1,5—2 ч после приема однократной дозы феназепама у больных обеих групп достоверно возрастали интегративные показатели биоэлектрической активности в теменных и центральных зонах коры обоих полушарий большого мозга (р<0,01), что является характерным для эффекта транквилизаторов группы бензодиазепина. Отмечено также уменьшение τ-активности в левой теменной области. Тенденция к снижению α-ритма в центральных отделах коры была достоверной лишь у больных с гипостеническими особенностями (р<0,05). Подавление α-ритма у них сопровождалось снижением средней мощности суммарной ЭЭГ (р<0,01). Эти данные могут свидетельствовать о том, что при гипостении использовавшаяся доза феназепама оказывает на ЭЭГ выраженное активизирующее влияние.

До назначения терапии реактивные сдвиги ЭЭГ на открывание глаз у больных обеих групп заключались в уменьшении мощности τ-, α- и β-ритмов симметрично в обоих полушариях. При интеллектуальной нагрузке у больных с гиперстеническими особенностями α-ритм подавлялся не только в левом (р<0,05), но и в правом (р<0,05) полушарии, что, вероятно, указывает на относительное усиление и генерализацию процессов активации ЭЭГ у больных первой группы. При гипостении же при счете в уме отмечалось левостороннее преобладание реактивных сдвигов.

После приема феназепама у больных первой группы с гиперстеническими особенностями была выявлена тенденция к ослаблению реакций на свет, нормализации реакций на интеллектуальную нагрузку в виде снижения их в правой гемисфере и концентрации в левой. У больных второй группы при приеме феназепама сохранялись отмеченные до терапии особенности реакции ЭЭГ на открывание глаз, хотя при счете в уме уменьшались проявления активации левой гемисферы.

Эти различия в динамике реактивных сдвигов ЭЭГ после приема феназепама у больных двух изучавшихся групп могут быть связаны с его влиянием на характер доминантно-субдоминантных межполушарных отношений. Для их оценки мы изучали асимметрию внутриполушарных корреляционных связей ЭЭГ. Все исследовавшиеся больные были правшами. До начала терапии в покое у больных первой группы достоверно преобладали теменно-височные корреляционные связи в правом полушарии (р<0,05), что указывало на изменение межполушарных отношений в этих зонах коры в сторону правополушарного доминирования. У больных второй группы эти особенности отсутствовали, преобладали левосторонние теменно-лобные констелляции взаимосвязей. После приема феназепама у больных первой группы обнаруживалась тенденция к нормализации межполушарных отношений. Сопоставление результатов анализа реактивных сдвигов и асимметрии корреляционных связей ЭЭГ позволяет предположить, что феназепам оказывает определенное влияние на межполушарные отношения у больных с невротическими расстройствами преимущественно при гиперстенических особенностях. Основной эффект в этих случаях связан с уменьшением гиперреактивности височно-теменных зон коры правого полушария.

Согласно полученным данным, влияние на ЭЭГ курсовой терапии феназепамом несколько отличалось от эффекта однократных доз. Направление изменений мощности α-ритма в большинстве случаев зависело от его особенностей в исходных ЭЭГ. Достоверных межгрупповых различий при этом не выявлено. Вместе с тем обнаружена тенденция к подавлению мощности δ-активности в центральных отделах коры у больных обеих групп (р<0,05), которая при гипостении была выражена более четко и отмечалась также в теменных зонах. У больных первой группы, кроме того, достоверно снижалась мощность τ-диапазона в теменной и центральной областях правой гемисферы (р<0,05). Как и при действии однократной дозы феназепама, при курсовой терапии наблюдалось возрастание мощности β-активности в теменных и центральных отделах коры (р<0,05 и р<0,01 соответственно), обусловленное, вероятно, собственно транквилизирующим эффектом препарата.

Полученные данные позволяют предполагать, что тормозное влияние транквилизаторов на гиппокамп более выражено у больных с гиперстеническими особенностями, у которых до начала терапии отмечался более высокий уровень тревоги и эмоциональной лабильности. Динамика ЭЭГ во время курсовой терапии феназепамом в большей степени отражала тенденцию к нормализации электрической активности коры, связанную со стабильным улучшением психического состояния больных, чем непосредственный эффект его однократной дозы.

Представленные данные электроэнцефалографических исследований, так же как и клинико-фармакологического анализа, свидетельствуют о разных путях реализации транквилизирующего модулирующего влияния транквилизаторов на центральную нервную систему и психическую деятельность в зависимости от исходного функционального состояния. У больных с гиперстеническими типологическими особенностями преимущественно наблюдается седативное действие в виде ограничения процессов неспецифической активации и особенно подавления гиперреактивности правого полушария. У больных с гипостеническими особенностями, напротив, в большей степени выявляется активирующий эффект препарата.