Понятие о внутренней картине болезни и её значение - Самосознание психически больных - Березовский А.Э., Крайнова Н.Н., Бондарь Н.С.

В связи с появлением работ по изучению субъективной  стороны заболевания был введён целый ряд терминов,  определяющих отражение болезни в психике человека.  А.Гольдшейдером было введено понятие "аутопластическая  картина болезни"; А.Р.Лурия - "внутренняя картина болезни";  Е.А.Шевалевым, В.В.Ковалевым - "переживание болезни";  Е.К.Краснушкиным - "чувство болезни"; Л.Л.Рохлиным -  "сознание болезни", отношение к болезни; Д.Д.Федотовым -  "реакция на болезнь"; Е.А.Шевалевым, О.В.Кербиковым -  "реакция адаптации"; Я.П.Фрумкиным, И.А.Мизрухиным,  Н.В.Ивановым - "позиция к болезни"; В.Н.Мясищевым,  С.С.Либихом - "концепция болезни", "масштаб переживания  болезни" и др. [11]

Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес А.Р.Лурия (1944 г.), сформулировав понятие "внутренней картины болезни". А.Р.Лурия называл внутренней картиной болезни всё  то, что испытывает и переживает больной, всю массу его  ощущений, не только местных болезненных, но и его общее  самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей  болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к  врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который  состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения,  эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и  травм.

Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний  больного вместе с его собственными представлениями о своей  болезни - аутопластической картиной болезни и относит сюда не  только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о  болезни, которыми располагает больной из прежнего своего  знакомства с медициной, из литературы, из бесед с  окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д.

 Гольдшейдер рассматривал сензитивную и интеллектуальную части  аутопластической картины болезни. Сензитивная часть состоит  из субъективных ощущений, исходящих из конкретного местного  заболевания или патологического изменения общего состояния  больного. Вторая часть - интеллектуальная - является  надстройкой над ними, созданной уже самим больным,  размышлением о своей болезни, своём самочувствии и состоянии.  Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов,  сущность которых мы ещё не знаем. Интеллектуальная часть  имеет огромное влияние не только на функции органов, но и на  течение органических процессов в них [10].

В зарубежной литературе мы также находим многообразие  терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни.  Так, используя в качестве основного понятия "аутопластическая  картина болезни", Р.Конечный и М.Боухал [6] предлагают  следующую классификацию её типов:

а)нормальная (соответствует объективному состоянию

  больного);

б)пренебрежительная (недооценка тяжести болезни);

в)отрицающая (игнорирование факта болезни);

г)нозофобная (имеет место понимание того, что опасения  преувеличены, но преодолеть своих опасений больной не может);

д)ипохондрическая (погружение, уход в болезнь);

е)нозофильная (больной получает удовлетворение от того,  что болезнь освобождает его от обязанностей);

ж)утилитарная (получение известной выгоды от болезни -  материальной или моральной).

Эти же авторы отмечают, что аутопластическая картина  болезни зависит от влияния ряда факторов:

а)характера болезни (острая или хроническая), наличия или  отсутствия болей, косметических дефектов и т.д.);

б)обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление  новых проблем в семье, в профессиональной деятельности,  в ближайшем социальном окружении и т.д.);

в)преморбидной личности (здесь, в частности,  ставится вопрос о возрасте больного);

г)социального положения больного.

 Из этого многообразия терминологии правомерно выделение  общего, интегрального понятия, которое, по возможности,  более полно отражало бы субъективную сторону заболевания.

 Понятие внутренняя картина болезни охватывает  разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это  сложное структурированное образование включает по крайней  мере четыре уровня психического отражения болезни в психике  заболевшего:

1- чувственный - комплекс болезненных ощущений;

2- эмоциональный - переживание заболевания и его последствий;

3- интеллектуальный - выработка представления и знания о болезни пациентом и её реальная оценка, размышления о её причинах и возможных последствиях;

4- мотивационный - выработка определённого отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

В.Т.Кондрашенко и Д.И.Донской говорят о  важности учёта внутренней картины болезни в процессе рациональной терапии, называя это понятие  скорее социально- психологическим, чем клиническим, и  выделяют в нём три уровня: сенсорный, эмоциональный и  интеллектуальный. Сенсорный уровень включает в себя отношение  больного к своим болезненным ощущениям, эмоциональный - это  оценка больным своей болезни с точки зрения опасности и  безопасности, интеллектуальный уровень - это решение вопросов  "болен или здоров", "чем, как и у кого лечится" и т.д.

В центре внимания проблемы внутренней картины болезни  находится психология личности больного. Однако эта проблема  имеет не только медицинские и психологические аспекты. Внутренняя картина болезни в  одних случаях играет толь оптимизатора, определяющего  поведение, направленное на преодоление болезни, в других -  формирует пессимистические прогнозы, сопровождаемые  отрицательными эмоциями.

Не только выраженность органических и функциональных  нарушений, но и особенности личности, степень осознания и  переживания болезни влияют на формирование структуры внутренней картины болезни.

 Большое значение имеют также социальный статус личности  больного, его роль в семейных и служебных отношениях, степень  его трудоспособности, общественное положение, ценностные  ориентации, вынужденное болезнью ограничение поведения,  сужение интерперсональных связей, снижение жизненной  перспективы, и т.д., которые могут создавать дополнительные,  помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают свой  отпечаток на структуру психологических перестроек личности  больного, что следует учитывать при его реабилитации.

Снижение его социального положения может явиться мощным  психологическим фактором, создающим нежелательные перестройки  в структуре внутренней картины болезни, в частности невротического генеза, которые в  дальнейшем могут фиксироваться.

Наличие неадекватно сформированной внутренней картины болезни может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать  серьезные трудности в семейной и общественной жизни,  становиться тормозом для реализации  личности, а иногда - способствовать изменению (уплощению)  самой личности, развитию внутренних конфликтов различного  плана и даже тяжелой невротизации.

Понимание внутренней картины болезни помогает клиническому психологу найти нужную тактику в работе  с больным, в выборе определенных форм коррекции. Однако при  этом нужно знать, на какие звенья внутренней картины болезни можно опираться в  психотерапевтической беседе, а какие поведенческие реакции  больного следует представить врачу для коррекции лекарственными средствами.

 Внутренняя картина болезни занимает также центральное место при решении вопросов об  аггравации, симуляции, диссимуляции. Важна роль внутренней картины болезни в решении  экспертных вопросов.  Степень адекватности внутренней картины болезни  объективной картине заболевания может быть различной. Каждый  случай её неадекватности требует специального анализа.