Проблемы концепции внутренней картины болезни - Самосознание психически больных - Березовский А.Э., Крайнова Н.Н., Бондарь Н.С.

Будучи выделенной как элемент самосознания, не смотря на хорошую разработанность, концепция внутренней картины болезни не лишена некоторых недостатков. Недостатки эти становятся особенно явными при попытках соотнести теоретическую модель внутренней картины болезни с задачами и методами современной психотерапии. 

В концепции внутренней картины болезни больной предстает как объект воздействия врача, его самосознание становится предметом направленного лечебного воздействия, что ограничивает круг психотерапевтических методов в рамках, в основном, рациональной терапии. Между тем, спектр применяемых лечебно-реабилитационных методов, в том числе психотерапевтических,  должен быть различен,  зависеть и от стадии заболевания, и от степени глубины вовлечения личности, ее расстройства. На современном этапе все больше внимания начинает придаваться целенаправленной активности самого больного, его субъективному участию в процессе собственного излечения. В отношении субъективной картины заболевания современные методы психотерапии требуют от психотерапевта особого реконструирования внутреннего мира больного. « Об изучаемом предмете нельзя практически полезным способом рассказать, на него можно обратить или не обратить внимание, его можно открыть в собственном человеческом опыте, в своем переживании, ему нельзя научить, его можно только постигнуть в благоговейном, сочувственном наблюдении за собственным существованием человека и животного в себе, в другом…» (М.Л. Покрасс, 1997)

Понятие критики к болезни и самосознание

                В психиатрии процесс формирования у больного отношения к болезни и всему, что с ней связано, анализируется не очень широко. В "большой" психиатрии  изучаются преимущественно тяжелые формы психозов, при  которых грубо измененное сознание является не столько выражением "внутренней картины болезни", сколько самой психической болезни как таковой.

                Два аспекта этой проблемы  традиционно привлекали внимание врачей:

1.             Изучение и клиническое описание таких форм психических нарушений, основу которых составляет чувство  измененности своего психического и физического "Я", его отчуждение. Т.е. в центре внимания оказывались явления деперсонализации, дереализации, психической анестезии, синдром психического автоматизма.

2.             Клиническое рассмотрение особенностей критического отношения к изменениям в собственной личности, или проще, критики болезни.

Сложилась практика оценки критики болезни как полной, частичной или отсутствующей.

                Такая позиция не исчерпывает всего, что включено в понятие самосознания. Например Кожуховская И.И. в понятие критики к психическому заболеванию вкладывает следующее:

а) критичность к своим суждениям, действиям, высказываниям

б) критичность к себе в более глубоком личностном смысле

в) критичность к своим психопатологическим переживаниям. Что часто рассматривается как критерий выздоровления.

                Для большинства клинических работ, в которых изучались  критические способности больных к оценке собственных психических нарушений, характерно, что критика к болезни рассматривается как отдельное, самостоятельное свойство, характеризующее состояние психической деятельности . В низкой степени учитывается то обстоятельство,  что критическая оценка больным своей болезни - есть лишь часть его отношения к своему "Я", характер которого отражает не только особенности болезни, но и личностные качества больного, его прошлое, настоящее и будущее, межличностные контакты, культурные факторы и т.д. Т.е. психиатр констатирует наличие или отсутствие критики к болезни, но генез того или иного отношения остается нераскрытым. Поэтому понятие критики к болезни нельзя считать достаточным для описания самосознания больного.

Самосознание и «Я-концепция»

                В несколько более широком плане понятие самосознание рассматривается в зарубежной клинической психологии и психиатрии. Л.Корб (1973) указывает в восьмом издании американского руководства по психиатрии на необходимость установить при обследовании как больной понимает характер своих личностных конфликтов, границы своей социальной адаптации, причины обращения его к психиатру, желает ли он подвергнуться  лечению, чувствует ли он себя изменившимся.

Самосознание рассматривается как процесс, результатом которого является формирование "Я-концепции", совокупность всех представлений индивида о себе.

"Я-концепция" имеет 3 уровня:

1. Описательная - составляющая образ «Я»

2. Самооценка, связанная с отношением к себе и отдельным своим качествам.

3. Поведенческая реакция, вызванная образом "Я" и самоотношением, образующие поведенческую составляющую "Я-концепции".

Таким образом, "Я-концепция" имеет три компонента:

когнитивный

аффективный

поведенческий

которые имеют относительно независимую логику развития, но в своем функционировании обнаруживают взаимосвязь.

                Самосознание дифференцируется по уровню развития. М.Розенберг выделил следующие параметры, характеризующие, по его мнению, уровень развития самосознания личности:

1.             Степень дифференцированности "образа  Я": сколько качеств больной в состоянии выделить, какие это качества.

2.             Степень слитности качества и его эмоциональной оценки. Если эта степень высока, можно говорить об инфантильности психики, ориентации на хорошие и плохие качества или о наличии сильного аффективного состояния

3.             Степень внутренней цельности, последовательности "образа Я": несоответствие реального и идеального "Я", противоречивость отдельных качеств, которые больной относит к "Я".

4.             Степень отчетливости "образа Я", его субъективной значимости для личности. Низкие показатели свидетельствуют о наличии негативных симптомов, нарастании психического дефекта (чаще - эмоционально-волевого)

5.             Степень устойчивости и стабильности "образа Я" во времени. Высокая степень характеризует больного, осознающего болезненные изменения в своей психике. У него субъективно присутствует ощущение измененности "Я" ("Раньше я таким не был. Я изменился..."), что является благоприятным признаком.

6.             Мера самопринятия. Позитивное или негативное отношение к себе. Этот параметр тесно связан с наблюдаемым у больного синдромом. И сам по себе не является основой для благоприятного или неблагоприятного прогноза. У одного больного по мере течения болезни этот параметр может меняться радикальным образом от полного неприятия себя (например, при депрессии), до полного принятия (при мании).

                Перечисленные критерии самосознания мы будем  дальнейшем использовать  при рассмотрении  особенностей самосознания  больных некоторыми психическими болезнями.

                Остановимся в заключении этого обзора на тех аспектах самовосприятия, которые активно изучаются учеными на современном этапе:

1.             Взаимосвязь самосознания  с особенностями преморбидной личности, прошлым опытом больного.

2.             Характер нарушений самосознания при различных формах психопатологических синдромов, их динамика в процессе течения болезни.

3.             Влияние на самосознание больного медикаментозного и психологического лечения.

4.             Роль самосознания  в лечении и  реабилитации больных.

5.             Возрастные особенности самосознания при расстройствах психической деятельности и поведения.

6.             Патофизиологические механизмы изменения самосознания

7.             Соотношение критики к психическим нарушениям  и самосознания больных в целом.

                В дальнейшем рассмотрим подробнее второй аспект - характер нарушений самосознания при различных формах психопатологических синдромов, их динамику в процессе течения болезни.

                Методы клинического исследования самосознания.

                В настоящее время исследованию подвергаются не только результаты акта самосознания в форме самооценок и критики болезни, но и различные стороны самого процесса самосознания, его генез. В частности, обращается внимание на способность больного  к осознанию различных параметров образа "Я" в сопоставлении со способностью оценивать те же параметры "Я" других людей. Изучается способность переноса знаний об окружающих на себя. Важное место уделяется изучению осознания больным. Важное место уделяется изучению осознания больным своего физического и своего психического и физического "Я".