Теоретическая модель внутренней картины болезни. - Самосознание психически больных - Березовский А.Э., Крайнова Н.Н., Бондарь Н.С.

Являясь психологическим образованием, внутренняя картина болезни имеет  определённый нейрофизиологический базис. Правильные и  современные представления о нем облегчают подход к пониманию  внутренней картины болезни. Важно учитывать, что некоторые черты внутренней картины болезни могут быть  связаны с особенностями или патологией структурно-  функциональной организации мозга. В психологическом плане  внутренняя картина болезни может рассматриваться как элемент самосознания,  сформированный в результате самопознания. Её можно  рассматривать также как сложный комплекс представлений,  переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного  патологические изменения процессов жизнедеятельности  организма и связанные с ними условия существования личности,  определяемые патологией.

М.М.Кабановым с соавторами  был осуществлён опыт  теоретического моделирования внутренней картины болезни, так как допускаемые при  моделировании сложных объектов и процессов упрощение и  схематизация облегчают процесс познания и расширяют его  возможности, особенно на начальных этапах. Создание  универсальной модели внутренней картины болезни облегчает врачам, психологам,  психотерапевтам понимание тех изменений личности, которые  детерминируются новыми условиями существования,  продиктованными болезнью. Это, в свою очередь, может помочь  реализации психотерапевтических задач по адекватной  перестройке эмоциональных и рациональных отношений личности к  своей болезни, к жизненным задачам, планам и перспективам в рамках, например, рациональной терапии.

В основу теоретической модели внутренней картины болезни авторы положили понятие  о "церебральном информационном поле болезни" (ЦИПБ) и  формируемой на его основе "психологической зоне  информационного поля болезни". Церебральное информационное  поле болезни - это сохраняемая в долгосрочной памяти мозга  информация о проявлениях болезни, его материальным субстратом  являются матрицы долгосрочной памяти, фиксирующие информацию  о нарушениях процессов жизнедеятельности организма, вызванных  болезнью. Эти матрицы ассоциируются в функциональные  комплексы, а последние, возможно, служат основой  представлений личности о своей болезни. Названные матрицы или  их комплексы могут включаться в информационные системы мозга  и благодаря этому влиять на различные стороны работы мозга,  а, следовательно, и психики.

«Информационное поле мозга» - это нейрональные, главным  образом кортикальные, поля, воспринимающие, хранящие и  перерабатывающие информацию, на основе которой мозг  принимает решения с учетом данной информации. В более узком  смысле информационное поле мозга - это та его  структурно-функциональная зона, которая обеспечивает  переработку информации, необходимой для принятия решения,  имеющего отношение к заболеванию. Наиболее стабильной частью  этого поля является функциональная структура своего "Я" с его  многочисленными отношениями к другим информационным системам  (внутренним и внешним). Самосознание - наиболее стабильный  элемент в «информационном поле мозга», поскольку основой  самосознания является такая психологическая структура, как  комплекс "Я". Вместе с этим комплексом ряд тесно спаянных с  ним информационных структур образуют именно тот стержневой  аппарат личности, по которому все другие образования  информационного поля мозга ранжируются как наиболее близкие,  менее близкие или далёкие от "Я", приятные или опасные,  нужные или бесполезные. Информационное поле может  участвовать как в сознательной, так и в неосознаваемой  психической деятельности. По-видимому, церебральное информационное поле болезни  содержит информацию не только о патологических явлениях, но и  механизмах и путях их преодоления, нормализации.

Таким образом, опыт организма и личности, полученный в  условиях болезни и фиксированный в матрицах долгосрочной  памяти церебрального «информационного поля болезни» формируется  на основе доминирующих мотиваций, эмоций и связанных с  заболеванием представлений.

В структурно-функциональной организации базиса внутренней  картины болезни, объединяющего церебральное информационное  поле и психологическую зону информационного поля болезни  (ПЗИПБ), существенную роль играет "схема тела". Систему "схемы  тела" можно рассматривать как психофизиологический  информационный аппарат, где постоянно формируются и   сопоставляются динамический и статический образы тела, а  также оперативные образы (образы будущего движения).

В процессе онтогенеза "схема тела" выступает в важной роли  гностического аппарата, благодаря которому человек овладевает  движениями, воспринимает других людей, совершенствует  производственные спортивные (двигательные) навыки. Однако  информационные образы тела используются не только в  механизмах управления движениями, но они становятся предметом  самопознания и самосознания. При нарушении или ослаблении  таких процессов может возникать недооценка или переоценка  значения проявлений заболевания. На физиологическом базисе  системы "схемы тела" формируется личностная надстройка, с  помощью которой образуются психологические и эстетические  образы тела, несущие уже и оценочную функцию (красиво -  некрасиво, плохо - хорошо и т.п.). Эти образы связаны с  такими процессами, как представление, воображение, мышление и  т.п. Личность бывает пристрастна к одним частям тела и  игнорирует другие. При заболевании такая установка приводит к  тому, что больной фиксирует внимание на значимых для себя  локальных симптомах и не замечает серьёзных признаков  заболевания, в результате чего иной раз пропускается важный  момент для лечения. На высшем уровне развития системы "схемы  тела" - социально-психологическом - формируются образы,  связанные с такими представлениями, как мода, интерьер,  ролевые функции, мораль и т.д. Поскольку существуют такие  представления, как престижные и не престижные заболевания,  больной нередко начинает стыдиться и скрывать своё  заболевание либо, наоборот, гордится им и слишком часто обращаться к врачам, даже когда в этом нет необходимости.

 Таким образом, начиная с полианализаторного и до социально- психологического уровня организации системы "схемы тела"  создается психологический образ, являющийся основой структуры  "Я". При нарушении её физиологического уровня возникают,  например, различные виды соматоагнозий. Неправильное  формирование психологического образа, например, в связи с  неправильным воспитанием, ведет к невротическим расстройствам  личности. Во всех случаях большая роль принадлежит  эмоциональной системе, которая придаёт сенсорному образу  определенный эмоциональный тон, а психологическому -  эмоционально-социальную оценку.

Для понимания внутренней картины болезни следует  учитывать, что психологический образ тела имеет большее  значение, чем сенсорный, так как он в большей степени  определяет структуру поведения больного и развитие внутренней картины болезни.

 Переживание телесного дискомфорта способствует развитию  модели симптомов в определенном направлении. В этом  отношении большое значение имеет проекция психологического  образа тела в будущее (что имеет значение для прогноза  заболевания и формирование жизненных планов). Следующий этап  обработки информации о проявлениях болезни и их динамики  осуществляется на различных уровнях личности. При этом  используется запас медицинских знаний, бытующие житейские  представления о данном заболевании и т.д.

В результате личность формирует своеобразные комплексы  представлений о проявлениях своего заболевания, о его  прогнозе и т.д. Речь идет прежде всего о модели ведущих  симптомов болезни. Различные модели симптомов  классифицируются личностью, между ними устанавливаются  определённые иерархические отношения и связи.

В результате формируется центральное звено психологической  зоны информационного поля болезни - информационная модель  болезни.

В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух  субмоделей: сенсорно-эмоционального блока и логического блока. Формирование сенсорно-эмоционального блока происходит  под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний,  вызванных проявлениями болезни и их течением. Эта же  информация используется и формирования логической субмодели,  но в этом случае существенную роль играют концепции,  привлекаемые личностью для описания и объяснения причин  и механизмов данной совокупности признаков болезни. Полное  согласование сенсорно-эмоциональной и логической субмоделей  встречается редко. Полная модель внутренней картины болезни создается, по-видимому,  лишь тогда, когда складывается система и логических и  эмоционально- мотивационных отношений к болезни, порождающих  определенные потребности: сохранения жизни, возвращение  здоровья и работоспособности и т.д. Боли, неприятные  эмоциональные переживания в связи с ограничением функций,  страх инвалидизации, одиночества, смерти - всё это заставляет  больного оценивать пессимистически свое состояние. Внутренняя  картина болезни - это не только совокупность субъективных  моделей проявлений признаков заболевания, но и концепция  данной болезни - реальная или ложная.

«Образование» модели болезни, связанная с ней осознанная или  неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы  инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей  личности, направленных на преодоление болезни. При этом  образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых  результатов лечения. Модель прогноза данного заболевания выступает как  эмоционально напряженный комплекс представлений больного о её  вероятном течении и исходе. В зависимости от жизненного  опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные  по-разному проецируют течение своего заболевания во времени.

 При этом полярными параметрами являются полное выздоровление  и смерть, между ними могут быть "промежуточные модели" - результаты с частичным выздоровлением.

Модель ожидаемых результатов лечения - образ или набор  образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который  рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими  или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых  результатов лечения может в значительной мере определять  поведение больного. Во время курса лечения у больных формируются  психологические модели полученных результатов лечения -  эмоционально окрашенные представления, отражающие как  реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения  нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На  личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется  путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели  получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных  моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а  несовпадение, когда модель полученных результатов лечения  ниже модели ожидаемых результатов лечения, - отрицательные  эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могу быть причиной  свертывания модели ожидаемых результатов лечения с отказом от  лечения данным методом и депрессией или перестройкой  психологической зоны информационного поля болезни с  заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых  результатов лечения.

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных  отношений (ТЭО) больного к своей болезни, её проявлениям,  прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений.

 Гипонозогностический тип: больные игнорируют свою болезнь,  пренебрежительно относятся к лечению и т.д. Больной может всё  знать о своей болезни, о её серьёзном прогнозе и т.п., но это  не вызывает у него эмоций тревоги, беспокойства и пр. У  таких больных иногда легко образуется неадекватная  (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и  "сверхоптимальная" модель полученных результатов лечения.

 О  гипернозогностическом типе можно говорить в тех случаях,  когда у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная  окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом  формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.  Можно выделить также прагматический тип эмоциональных  отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с  врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза,  уделяет внимание оптимальной организации лечебных и  профилактических мероприятий.

 В основе формирования  нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные  особенности структуры личности, обязанные прежде всего  воспитанию. Большое значение имеют психологические критерии  для дифференцирования поведения, определяемого типом  нозогностических отношений, от симуляции и аггравации.

 Симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни,  аггравант сознательно усиливает имеющуюся картину болезни, в  том числе и внутренней картины болезни. Однако у обычных больных различные элементы  внутренней картины болезни могут оказаться неадекватными в связи с недостаточной  информированностью, а также снижением критики или под  влиянием тревоги и пр.

А.Е.Личко и Н.Я.Иванов  разработали методику для  определения типов отношения к болезни, они выделяют 12  типов: гармоничный, тревожный, апатический, ипохондрический,  меланхолический, неврастенический, сензитивный, обсессивно- фобический, паранойяльный, эгоцентрический, эйфорический,  эргопатический.

Отношение к болезни, по мнению авторов, интегрирует все  психологические категории, в рамках которых анализируется  понятие внутренней картины болезни: это и знание болезни, её осознание личностью,  понимание роли и влияние болезни на жизненное  функционирование и эмоциональные и поведенческие реакции,  связанные с болезнью. Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная  модель - внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон  здорового человека или здорового органа, части тела и т.д.

 Этот эталон может быть достаточно сложным и включать  различные элементы в виде образных представлений и логических  обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух  компонентов личности и характеризуют динамику внутренней картины болезни и тем самым  влияют на поведение больного. Идеал здоровья также является  регулятором поведения, но иногда раньше  формируется внутренняя картина болезни.

 Следовательно, могут существовать образы психического и  физического здоровья. Однако эталон, который человек считает  нормой, в определенный период жизни может разрушаться или  заменяться другим. Например, с возрастом неизбежно  происходит смена эталона здоровья. При неврозах нередко  происходит сознательное или бессознательное вытеснение идеала  здоровья. "Уход в болезнь" - подавление идеала здоровья, что в определенной жизненной ситуации является адаптивной  реакцией. При изменении ситуации идеал здоровья может  возрождаться. В случае анозогнозии, наоборот, образ здоровья  становится жестким стереотипом, а динамический образ болезни  либо не формируется, либо деструктируется. Происходит  доминирование "образа здоровья" над "образом болезни".

Внутреннюю картину болезни следует рассматривать как единую действующую систему,  все звенья которой тесно взаимосвязаны и постоянно  взаимодействуют между собой. Отличительными чертами внутренней картины болезни  являются множественность и подвижность её элементов, а также  сосуществование конкурирующих моделей. При анализе структуры  внутренней картины болезни важно не только выделять её отдельные звенья, но и  дифференцировать их.

Как свидетельствуют клинические факты и результаты  предварительных исследований, структура внутренней картины болезни может быть  различной у больных разных нозологических форм. "Удельный вес"  различных составляющих внутренней картины болезни зависит и от преморбидных  особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании  отдельные элементы внутренней картины болезни.

Наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным  соотношением её элементов на разных этапах заболевания. В  частности, преобладающие при некоторых заболеваниях вначале  чувственные элементы внутренней картины болезни, могут полностью исчезать и их место  в этом случае могут занимать результаты рассудочной  переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка  болезни. Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает  специфические и чрезвычайно важные условия развития  перестройки личности заболевшего. Психологический анализ  мотивационной сферы больных показывает, что внутренней картины болезни может  способствовать возникновению новой ведущей деятельности у  больных, в рамках которой и происходит формирование  патологических черт личности.

Клиническому психологу полезно изучать  внутреннюю картину болезни и учиться оптимизировать её. Возможна ситуация, когда клинический психолог может принимать участие в  формировании внутренней картины болезни,  притом не только реальной, но и мнимой, например, у лиц с  тяжелыми интеркуррентными заболеваниями с целью облегчения  психического состояния. Адекватно сформированные с помощью  врача и клинического психолога модели прогноза и модели ожидаемых результатов лечения  выступают как важнейший фактор оптимизации психического и  общего состояния больного на всех этапах лечения.