Клинический разбор - Психические болезни и общение с душевнобольными - Автор неизвестен

Семинар ведет В.Г.Ротштейн (март 1999 г.)

Врач-докладчик И.В.Гущина

Материал предоставлен редакцией Независимого Псиихиатрического Журнала

Вашему вниманию представляется больная И.В.С., 1965 г.рожд., поступившая на лечение в ПБ № 3 17 ноября 1998 г. и выписанная 19 марта 1999 г.

Поступила на лечение в санаторное отделение с жалобами на тревогу, подавленное настроение, бессонницу, потерю аппетита, суицидальные мысли, навязчивые воспоминания об ушедшем муже, чувство внутренней тревоги, приступы панического ужаса с сердцебиением, затруднением дыхания.

Анамнез. (со слов больной и ее матери).

Родилась в марте 1965 года, единственный ребенок в семье инженеров. Беременность и роды у матери протекали нормально, хотя когда больная родилась матери было 19 лет, во время беременности училась на 2 курсе МЭИ, сдавала экзамены, нервничала. Закричала после рождения сразу. Вскармливалась грудью до 4-х месячного возраста, росла и развивалась нормально. Ходить начала с 11 месяцев, первые слова произносила уже в год, к 3-х летнему возрасту говорила предложениями, внятно, четко. В 4,5 года уже читала простые тексты.

Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа, дизентерия, краснуха в 14 лет, операция по поводу .... правого яичника в 25 лет. Мать по характеру довольно властная, целеустремленная, оптимистка, в то же время ранимая, мягкая, добрая. К дочери относилась тепло, с любовью.

Со слов больной вплоть до ее замужества были с мамой подругами, все ей рассказывала, находила понимание и поддержку. Отец замкнутый, проблемами дочери, ее воспитанием особенно не интересовался. Увлекался охотой, рыбалкой. Порой брал дочь с собой на прогулки в лес, рассказывал о животных, растениях, отсюда - как считает больная - ее любовь к дикой природе. А то вдруг начинал учить дочь рисованию, но это случалось очень редко. Жили вместе с родителями матери. Бабушка была деспотичной, постоянно всех поучала, часто скандалила с дедом, который был очень мягким, никогда не отвечал на оскорбления, все держал в себе. С родителями отца не общались. В семье к больной все относились с большой любовью, все разрешали, даже баловали, поощряли за какую-нибудь мелочь, хотя бабушка и по отношению к внучке была очень требовательной. В 3,5 года девочку отдали в детский сад, но там она все время плакала, не хотела оставаться в группе. Через 2 недели заболела воспалением легких, в связи с чем ее забрали из сада и больше она туда не ходила. Воспитывалась дома бабушкой. Эпизодами помнит себя приблизительно с пятилетнего возраста, особенно яркое воспоминание - веселые игры с детьми ее возраста летом на даче у родителей. В 6 лет по настоянию бабушки начала учиться игре на фортепьяно с приходящей учительницей, это больной не нравилось, но старалась изо всех сил, чтобы избежать гнева бабушки, садилась за инструмент со слезами. В возрасте 7 лет решилась пойти наперекор желанию бабушки и по словам матери впервые “стукнуть кулаком по столу” - категорически отказалась продолжать занятия музыкой. С того времени, как помнит себя, всегда с трудом сходилась со сверстниками. Шумным играм предпочитала одиночество, любимыми игрушками были медведи “всех размеров и форм”, много фантазировала наедине с собой, но содержания фантазий теперь не помнит. В школу пошла с 7 лет, тогда в первом классе впервые испытала необъяснимый страх перед неизвестным завтра. Училась очень хорошо, часто отлично. Говорит, что была очень старательной, обязательной, подолгу делала уроки, так как боялась посредственной оценкой не угодить бабушке, страшилась ее гнева. В начальной школе носила очки с толстыми стеклами, так как страдала близорукостью высокой степени. Чувствовала себя очень неуверенной, даже неполноценной. В классе дразнили очкариком, мальчики дергали ее за косу, очень переживала, плакала, мечтала снять очки. Всегда боялась отвечать у доски, хотя отвечала как правило успешно. В начальной школе первые три года у больной была одна единственная подруга, с которой общались очень тесно, бабушки попеременно забирали девочек домой, вместе играли, готовили уроки. Много позже читала практически “все подряд”. После третьего класса родители вместе с больной переехали на другую квартиру, стали жить отдельно от дедушки с бабушкой. Тяжело переживала расставание с подругой, со слезами. 4-й класс начался в новой школе. Встретили доброжелательно, никто не дразнил. В то же время не было никакой особенно близкой подруги, класс был дружным, общались все вместе, по выходным выезжали за город на природу, отмечали вместе все дни рождения. Это время вспоминает как одно из наиболее радостных в жизни.

В 5-м классе, когда девочке было 11 лет, начался разлад между отцом и матерью. У отца появилась другая женщина, кроме того он стал частенько приходить домой “навеселе”. Сам разлад девочка не переживала, а было очень жаль маму, которая часто плакала. Родителя оформили развод. Когда девочке было 12,5 лет и больная с матерью вновь переехала к бабушке с дедушкой. В 7-й класс поэтому пошла в свою прежнюю школу. В классе чувствовала свою неполноценность из-за того, что теперь она в неполной семье. Стала общаться еще с тремя девочками. У которых тоже не было отцов. Их связывало как это, так и общие интересы. С 13 лет увлекалась вместе со своими подругами коллекционированием значков, марок, собирала журнальные вырезки из статей об известных актерах. Начала писать стихи, с ее слов в то время стала смотреть на мир словно через розовые очки, появился романтизм. Вместе с одной из подруг сочиняли шуточный роман на основе “Трех мушкетеров” Дюма. Приблизительно в то же 13-ленем возрасте параллельно с романтизмом проявились колебания настроения со слезами, подавленностью, мрачным видением мира. Часами могла ни с кем не разговаривать, просила, чтобы ее не трогали. Возникали описанные расстройства порой из-за какой-нибудь мелочи, о которой теперь даже не может вспомнить, иногда же вовсе беспричинно, проходили бесследно. Менструации с 15 лет. Отчетливо помнит, как это произошло впервые. Отдыхали с матерью на Кавказе, ночью началась сильная гроза, дождь, молнии, вдруг сильно заболел живот, увидела кровь, очень испугалась. После того, как мама все объяснила, быстро успокоилась. Впоследствии всегда тяжело переносила дни перед наступлением месячных, ждала боли, боялась ее, стонала, рыдала, проходили они с болью. Мама отвела девушку к гинекологу, которая объяснила, что у нее в организме мужских гормонов больше чем в норме и менструации до начала половой жизни, беременности и родов всегда будут протекать подобным образом. В семью в то время были частые скандалы между бабушкой и дедушкой, у бабушки всегда при этом становилось “плохо с сердцем”, вызывали скорую. Больная все это переживала, ее раздражало поведение бабушки, нарастал внутренний протест против нее. В конце 10-го класса, в 17-летнем возрасте испытывала сильный страх перед экзаменами, обострилось чувство неуверенности в себе, тревожно сомневалась по поводу своих знаний, очень тщательно готовилась. Экзамены сдала успешно. Школу закончила с отличным аттестатом, была только одна четверка по русскому языку. Сразу же после школы, в 17 лет поступила в Московский энергетический институт. На втором курсе. В 18 лет была произведена операция кератомии в ин-те Федорова, сняла очки, отрезала косу, модно постриглась, стала чувствовать себя более уверенно, более живо общаться с сокурсниками. В институтские годы отмечался подъем настроения и общей активности, увлекалась бардовской песней, ходила с однокурсниками в походы, стала замечать, что молодые люди обращают на нее внимание, было даже несколько не очень серьезных романов без интимной близости, переживаний по этому поводу не было. Продолжала успешно учиться, брала усидчивостью, обязательностью, все также испытывала страх перед экзаменами, тревожные сомнения по поводу своих знаний. В 1988 г., в возрасте 23 лет успешно закончила институт, получив специальность инженера-электрика информационно-измерительных приборов, устроилась работать по специальности на приборостроительный завод. Продолжала ходить в походы и в одном из них познакомилась со своим будущим мужем, к которому сразу же стала испытывать сильную любовь, и одновременно впала в зависимость от этого человека. Отношения развивались и вскоре стала жить с ним в гражданском браке в квартире вместе с матерью и ее родителями. В январе 1989 г. зарегистрировали официальный брак, в марте, когда больной исполнилось 24 г., забеременела. Беременность протекала без осложнений, только в первые 2 месяца были обмороки. Отношения с мужем во время беременности складывались сложно, он работал инженером на заводе, увлекался туризмом, альпинизмом, уходил в горы, оставляя жену. В это время настроение было подавленным, хотелось ласки, эмоционального тепла, а муж зачастую просто не хотел прикасаться к больной. Испытывала чувство обиды, одиночества, покинутости. В декабре 1989 г. родила дочь. Роды были стремительными, но без осложнений, перенесла их легко. Радость от рождения дочери испытывала скорее потому, что “угодила мужу”, родив ребенка. Материнских чувств, нежности по отношению к девочке не было, скорее равнодушие (со слов самой больной). Через неделю после выписки из роддома внезапно открылось маточное кровотечение, увезли в больницу, сделали “abrasio”, оказалось, что неполностью отделилась плацента. Пролежала в больнице около 2-х недель, из-за чего пришлось отказаться от кормления ребенка грудью. Через 2 месяца после этого заметила, что нет месячных, обратилась к знакомому гинекологу, который направил ее к онкологу ив мае 1990 г. была прооперирована в онкологическом центре по поводу текомы правого яичника. Врачи считали, что у больной злокачественная опухоль, после операции была даже оставлена дренажная трубка для проведения возможно необходимой химиотерапии. В этот период испытывала страх смерти, настроение было подавленным, много плакала. Через 12 дней после операции результаты гистологического исследования показали доброкачественность оперированной опухоли. В июне 1990 г. была выписана домой. Первые 8-9 месяцев после рождения ребенок постоянно плакал по ночам, девочка была беспокойной. Очень уставала, испытывала раздражение по отношению к дочери. Дома частыми стали скандалы между мужем больной и ее матерью и бабушкой, так как мнение по поводу методов воспитания ребенка кардинально расходились. Больная все это очень тяжело переживала. Вообще с ее слов с самого момента рождения дочки в доме поселилось беспокойство, постоянно тревожно сомневалась по любому поводу, не могла разложить мысли по полочкам. “Слово “покой” было чем-то желанным, но недостижимым”. Наряду с этим все время была подавлена, причем по утрам это чувство было сильным, более оформленным. Все, что происходит, казалось мрачным, тяжелым, чувствовала свою никчемность, беспомощность. Дочка все время болела, “кончалась кишечная дисфункция, начиналась простуда” и это было бесконечным. Когда ребенку исполнился год, больная с мужем и дочерью переехали в отдельную квартиру в Марьино (начало 1991 г., больной 26 лет), где на нее сразу же навалилось множество домашних забот, к которым не совсем была подготовлена. К тому же муж устроился на работу в коммерческую организацию и был вынужден поздно возвращаться домой, в силу чего не мог помогать ей по хозяйству. По словам пациентки, он был черств и бездушен, не давал ей тепла, не чувствовала его поддержки. Настроение продолжало оставаться подавленным, кроме того присоединилась какая-то неясная, беспричинная блуждающая тревога без всякого содержания. Эти расстройства были практически постоянными, никакие положительные события не влияли на состояние больной или облегчали его на очень непродолжительное время.

Летом 1992 г. (больной 27 лет) отдыхали с мужем и дочкой на даче, где после очередного тяжелого разговора с мужем, когда она пыталась объяснить, что значит быть вместе, испытала острый приступ отчаяния. Муж говорил: “Для меня не важно ты или другая, лишь бы меня встречали дома с улыбкой”. Было чувство “не встану, не вынесу, не выдержу всего этого, появилась тоска с тяжестью в груди, захотелось уйти из жизни. Ушла ночью из дома, приблизилась к железной дороге с намерением броситься под поезд, но яркие желтые огни приближающегося состава испугали больную, не смогла совершить задуманное. Долго бродила в темноте под дождем, под утро решила вернуться домой, муж ждал больную у калитки, стоя под зонтом. Ссора закончилась кое-как примирением. Зимой 1993 г. (больной 28 лет) после очередного бронхита врачи выставили дочери “бронхиальную астму” посоветовали больной поменять квартиру из Марьино в более экологически чистый район, начался процесс обмена. В то же самое время болеет мать, лежит в больнице с подозрением на онкологическое заболевание. Несмотря на то, что отношения с матерью в этот период уже стали прохладными, тяжело переживает ее болезнь. Хотелось оказать матери хоть какую-то помощь. Но не могла, так как была привязана к больному ребенку и домашнему хозяйству. Состояние больной еще раз ухудшилось, пропал аппетит, нарушился сон, часто посыпалась по ночам от малейшего шороха, появилось раздражительность. Особенно раздражал ребенок, за которым была вынуждена ухаживать. Кроме того появился какой-то страх перед внешним миром, боялась выходить на улицу, в магазин за покупками, обострилось чувство собственной неполноценности, ущербности, несостоятельности. Весной 1993 г. обратилась за помощью к знакомому психиатру в частном порядке. Врас посоветовал принимать нозепам по ? таблетке утром и в обед и 0,5 мг фенозепама на ночь. Но систематически лекарства не принимала, только когда было совсем тяжело, старалась справиться без таблеток. После окончания декретного отпуска в то же самое время на работу не вышла, уволилась, так как не могла совмещать работу с домашними делами. В начале 1994 г. поменяли квартиру в р-н Речного вокзала, состоялся переезд. Муж опять собрался в поход в горы, но после уговоров и слез все же решил остаться, тем не менее состояние больной от этого не улучшилось. Искала работу по объявлениям в надежде найти высокооплачиваемое место, но безуспешно, силы еще были. Для того, чтобы как-то справляться со своим душевным неблагополучием, подавить страх, тревогу, отчаяние стала принимать большие дозы транквилизаторов, иногда до 6-8 т за один прием. Это приносило кратковременное облегчение, в то же время возникли какие-то неясные боли в спине, голове, животе, связывала их со своим душевным разладом, ипохондрических опасений не испытывала. Весной и летом 1994 г. 4 раза принимала с суицидальной целью до 20-ти таблеток фенозепама. Но по словам самой больной, тогда эти попытки носили скорее демонстративный характер, целью их было привлечь к себе внимание мужа, делала это в его присутствии, оставляя прощальные записки. Отношения от этого лучше не становились. Все это время ни с кем, кроме мужа, дочери и матери не общалась и не испытывала такой потребности. В январе 1995 г. (больной около 30 лет) по настоянию мужа и матери была консультирована каким-то специалистов на дому, который назначил больной валерьяну и обтирания святой водой, положительного результата эти мероприятия не принесли. В феврале снова консультирована частным психиатром, был назначен тазепам и дан совет обратиться в консультативный кабинет “семья и брак”, но муж от этого отказался. В марте этого же года обратилась за помощью в ПНД по месту жительства, там впервые был выставлен предварительный диагноз: мдп, депрессивная фаза. Назначено лечение азафеном, сонапаксом, ноотропилом, реланиумом. Лекарственные препараты принимала регулярно. На фоне лечения уменьшилась раздражительность, ослабли головные боли, боли в спине, животе, нормализовался аппетит, сон, но имели место побочне явления в виде отека носоглотки, одышки, сердцебиения, физической слабости, замедленных реакций. В апреле, несмотря на проводимую терапию вновь усиливается тревога, настроение становится более подавленным. По словам больной “тревога как бы накрывала меня с головой”, в такие моменты могла только лежать, отвернувшись к стене. Был назначен амитриптилин 100 мг в сутки. Тревога и подавленность несколько уменьшились, но усилилась слабость, возникла быстрая утомляемость. Снизилась память на текущие события, концентрация внимания, невозможно было ни на чем сосредоточиться. Муж и родственники не понимали ее состояния, советовали ей “взять себя в руки”, пытались объяснить, что ничего плохого в ее жизни не происходит и причин для такого состояния нет, а это ее блажь. В конце 1995 г. для снятия болезненных симптомов попробовала принимать алкоголь, приблизительно 50 г водки за обедом. На фоне действия алкоголя состояние значительно улучшалось. Появился внутренний оптимизм, уверенность в себе, энергичность, возникало чувство, что может “свернуть гору”. Алкоголь стала употреблять приктически ежедневно в тех же небольших дозах. После того, как действие алкоголя прекращалось, вновь возвращалась тревога, подавленность, страх, неуверенность, еще более усиливалось чувство собственной никчемности, неполноценности. В январе 1996 г. (больной 31 год) начала лечение у психоаналитика. По словам больной лечение заключалось в том, что она рассказывала все о себе, начиная с детства, о своих отношениях с окружающими, а психоанатлитик лишь только направляла ее рассказ то в одно, то в другое русло. Занятия были очень болезненными для пациентки, так как никакой эмоциональной поддержки она не получала. Во время одной из сессий психоаналитик сказала, что не собирается сочувствовать больной, так как она сама и только сама должна разобраться в причинах своих расстройств, а кроме того, она не может сочувствовать каждому пациенту, так как у нее не хватит на это сил и есть своя личная жизнь. После каждого занятия чувствовала себя еще более подавленной, ни на что не годной, неполноценной. “Копание в себе” причиняло ей невозможную душевную боль. С психоаналитиком находилась в постоянном антагонизме. Тем не менее, специалист считал, что необходимо продолжать лечение, и она, пересиливая себя, еженедельно ходила на занятия. Параллельно с психоаналитическим лечением была изменена лекарственная терапия, назначен анафранил, терален. Но это вызвало ухудшение аппетита, памяти, появились крапивничные высыпания. Данное лечение отменили, вновь стала принимать амитриптилин. В тот же период, точно не помнит, на фоне изменения лекарственной терапии появились приступы панического ужаса , сопровождавшиеся внутренней дрожью и снимались только большими дозами транквилизаторов вкупе с алкоголем. Через полгода все же прекратила психоаналитическое лечение, порвала отношения со специалистом. Созрело твердое желание уйти из жизни, уже настоящее, непреодолимое. Выпила большую дозу психотропных препаратов, каких, вспомнить не может. Но в больницу скорая помощь ее нее отвезла, просто промыли желудок и она леджала дома в течение трех дней не в силах двигаться, говорить. Муж больной никак на это не реагировал. В июне 1996 г. (больной 31 год) прошла сессию терапии по методу Станислава Гроффа. Состоящую из 4-х сеансов. И хотя ей не удалось заново пережить свое рождение, отмечала, что после этой сесии состояние резко улучшилось. Почувствовала себя сильной, энергичной, хотелось жить, все радовало, но улучшение было очень кратковременным, всего несколько дней. В эти дни она не употребляла алкоголь, так как “это было просто не нужно”. В середине июля 1996 г. резко самостоятельно прекратила прием амитриптилина и уехала с дочерью отдыхать на юг. Там чувствовала себя очень хорошо, получала удовольствие от общения с людьми, радовалась солнцу, морю, появилась уверенность в себе. Но временами все же возникали состония повышенной физической слабости, когда трудно было идти, все валилось из рук, тяжесть в голове. Такое состояние быстро проходило. Вечером во время отдыха на юге регулярно употребляла 2-3 стакана сухого виноградного вина, утром чувствовала себя ...... Вернулась в Москву в конце августа и постепенно по словам больной все стало возвращаться “на круги своя”. В сентябре уже была постоянная непреходящая тревога, к тому же присоединилась какая-то апатия, равнодушие ко всему , безразличие. В ноябре 1996 г. тайком от родных уехала на дачу ночью в состоянии сильнейшей тревоги и подавленности и там выпила какое-то количество таблеток (по словам больной все, что были) вместе с алкоголем, около 300 г водки. Сутки была без сознания. Очнулась на полу, вспомнила, что оставила одну закрытой на ключ дочь и, качаясь от слабости, вернулась домой, где ее уже ждала встревоженная мать. После этого спала еще около двух суток. С этого времени состояние еще более ухудшается, несмотря на лечение психотропными препаратами. Практически ежедневно без внешних причин возникали состояния сильнейшей паники, с сердцебиением, одышкой, ужаса, тоски с болью в груди. Чтобы снять их, выпивала 250-300 г водки. В состоянии опьянения тянуло уйти из дома, не хотелось видеть мужа, дочь, хотелось обо всем забыть. Период от Нового года до марта 1997 г. считает самым ужасным. Произошло полное отчуждение между больной и мужем, душевное состояние заставляло ее ежедневно пить водку в тех же количествах. У мужа в это время появилась другая женщина и он 17 марта уходит. Через некоторое время оформляется официальный развод. После его ухода почувствовала полную пустоту и бессмысленность своего существования, с суицидальной целью выпила упаковку амитриптилина и реланиума, в состоянии клинической смерти была доставлена в институт Склифасофского, где провела 3 дня в реанимации и 4 дня в отделении. Затем была выписана домой. Первым чувтсвом, после того, как вернулось сознание, было разочарование, а первой мыслью: “Зачем я снова здесь, а не там, если бы я ушла, так было бы лучше для всех и честнее”. После этого эпизода мысли о нежелании жить практически не покидали больную. Хотелось вернуть мужа, но понимала, что это невозможно, от чего впадала в еще большее отчаяние. В декабре 1997 г. устроилась на работу в конструкторское бюро Яковлева на должность секретаря, работа не нравилась, но в какой-то степени дисциплинировала больную. Алкоголь употреблять стала реже, но приблизительно три раза в неделю по ее словам не выдерживала и по пути с работы вечером покупала 3 банки джина с тоником и выпивала их, так как дома в трезвом состоянии был невыносимо. Все в квартире напоминало мужа, причиняло душевную боль, кроме того приходилось как-то заниматься с дочерью, проверять уроки, что было особенно тягостно, так как ребенок раздражал, не испытывала к ней материнских чувств, а только чувство долга. Мысли об ушедшем муже стали постоянными, преследовали ее всегда, кроме того времени, когда напиваясь, забывала обо всем. Хотела избавиться от них, понимала их бесполезность, ненужность, но не могла, воспоминания о нем приняли навязчивый характер. Во всем винила себя, чувствовала свою неприспособленность к жизни, неполноценность. Не могла ни с кем познакомиться, при попытках познакомиться с ней и проявлении внимания со стороны мужчин сразу замыкалась и уходила в себя. Вместе с алкоголем употребляла транквилизаторы, это помогало как-то забыться, уйти от душевной боли. Наряду с постоянной тревогой нарастала апатия, полное равнодушие к жизни, не интересовали домашние дела, книги, фильмы и то, что когда-то давно так увлекало: фотография, театр, живопись. Хотелось просто тупо сидеть, отключившись от всего, каждое движение раздражало. 7 сентября 1998 г. впервые поступила на лечение в 6-е санаторное отделение 3-й психиатрической больницы им. Гиляровского.

При поступлении жаловалась на тревогу, подавленное настроение, бессонницу, потерю аппетита, суицидальные мысли.

В психическом статусе преобладала заторможенность двигательно-идеаторная, безразличие к своей судьбе. К госпитализации относилась негативно. Согласилась только на режим дневного пребывания. Получала лечение анафранилом 50 мг в/в кап. утром, 50 мг .... днем, 50 мг амитриптилина на ночь, эглонилом 300 мг в сутки, транквилизаторами. Кроме того проводилось психотерапевтическое лечение: гипнотерапия в группе коллективного гипноза, общеукрепляюще-расслабляющие сеансы. На первых двух сеансах не могла расслабиться, контролировала происходящее, во время сеанса были навязчивые мысли о муже. Начиная с 4-го сеанса стала более глубоко погружаться в гипнотический транс, степень глубины соответствовала 2 степени, среднему гипнозу с частичной анамнезией после дегипнотизации. Во время гипноза чувствоала “какую-то необычайную легкость души и тела”, часто возникала яркие образные воспоминания позитивного свойства, не хотела возвращаться в реальность. Кроме того проводилась индивидуальная психотерапевтическая работа, направленная на повышение самооценки, достижение большей личностной зрелости. Был установлен личный эмоциональный контакт, тянулась в психотерапии. Применялись трансовые техники в индивидуальной работе, элементы НЛП, символо.... после психотерапевтических сессий чувствовала себя лучше. По заданию психотерапевта начала вести дневник, что помогало немного разобраться в себе. В элементах использовалась ТТЕ. Алкоголь во время лечения не употребляла. По инициативе больной выписалась на работу с улучшением (когда?). Вышла на работу, где была понижена в должности, переведена в другой отдел, что очень переживалось больной. Вновь нарушился сон, возникла тревога, мысли о своей несостоятельности, стала для облегчения состояния принимать алкоголь в прежних количествах. 17 ноября повторно поступила на лечение в 6-е санаторное отделение больницы, где и находится в настоящее время. При поступлении предъявляла те же жалобы, что и в предыдущей госпитализации, но присоединился высокий уровень тревоги, навязчивые мысли об ушедшем муже, чувство внутренней дрожи, приступы страха с сердцебиениями, чувство нехватки воздуха.

В психическом статусе: сидит, ссутулившись, со скрещенными на коленях руками, опущенной головой. Плаксива, подавлена, внешне адинамична, вяла, внутренне напряжена. Выражение лица застывше-страдальческое, мимика бедная. Тихим монотонным глосом рассказывает о том, как ей плохо, тяжело, тревожно, о том, что не может работать, так как окружающие люди раздражают, что вынуждена сдерживаться, хотя хочется скрыться ото всех. Не отрицает, что вновь появилось влечение к спиртному, так как на фоне алкогольного опьянения снижается чувство внутреннего напряжения, чувствует себя “такой как все нормальные люди, живой среди живых”. Испытывает чувство вины за это пристрастие. Рассказывает о мучительных навязчивых воспоминаниях о муже, о том, что ребенок вызывает раздражение, за то, что явилась причиной распада семьи. Постоянно повторяет: “Я здесь лишняя, ни к чему не приспособленная, никчемная”. Понимает необходимость лечения в психиатрической больнице.

Неврологический статус. Ч-м инервация не нарушена, сухожильные и ..... рефлексы D=S. Патологических расстройств не выявлено. Координационные пробы выполняет правильно. Микроорганической симптоматики не выявлено.

На ЭЭГ изменений биопотенциалов органического характера не выявлено.

М-эхо в норме.

Соматический статус в норме. АД 120/80. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Заключение психолога. Т.Л.Готлиб

Больная была обследована к конце сентября в предыдущую госпитализацию Во время обследования вяла, подавлена, задания выполняет в хорошем темпе без особого труда старательно, однако несколько раз нарушает инструкцию, объясняя это невнимательностью. Было ощущение, что это Скорее это был некоторый негативизм, проявление внутреннего сопротивления. Внимание неустойчиво, память ослаблена. Но не очень сильно. Особенности графики указывают на наличие вегето-сосудистых расстройств, эмоциональную лабильность, легкость возникновения внутренней напряженности, тревожных реакций на фоне астенизации. В пиктограмме настораживает отсутствие человеческих изображений, фрагментарность, что может указывать на проблемы в сфере контактов, черты отгороженности. Ассоциации в целом адекватные, обычные, однако встречаются своеобразные, например, на смелый поступок больная рисует разорванную банкноту и говорит: “Разорванный доллар - презреть деньги”, а она как раз была озабочена материальными разборками с бывшим мужем. Порой рисунки несколько схематичны, то есть в целом пиктограмма производит впечатление несколько шизоидной. Проективные тесты. Преобладание страдательной позиции. На неприятную ситуацию реакция не преодоления, а переживания: слезы, уход. Возможна некоторая мнительность, недоверие к мотивам окружающих, осторожность, настороженность. Больная склонна видеть себя жертвой и винить окружающих и обстоятельства в своих неудачах. Обнаруживается потребность в высокой самооценке, одобрении и признании со стороны окружающих, желание быть ценной и любимой в сочетании с незрелостью, инфантилизмом, внутренней пассивностью и неготовностью делать какие-то усилия чтобы добиться всего этого. Постоянно испытывает ощущение неудачи, неуспеха, разочарования, поскольку уровень притязаний значительно выше уровня достижений. Актуальное состояние - разочарование, ощущение, что определять какие-то новые цели бессмысленно, склонна бежать от реальности в романтические фантазии, алкоголь, болезнь. Была обнаружена склонность к соматизации и возникновению ипохондрических фиксаций. В личности дисгармонично сочетаются проблемы в сфере контактов, отгороженность, некоторая тенденция к символике, которую можно назвать шизоидными особенностями, и выраженные истероидные тенденции - демонстративность, склонность к драматизации, раздуванию своих чувств. Характерна склонность к идеализированному восприятию мира с уходом от реальности. Уровень обобщений достаточно высокий. В ходе категоризации нарушений мышления специфического характера не было выявлено, хотя немножко настораживал оттенок резонерства в рассуждениях. Выступает снижение настроения, тревога на фоне астенизации у незрелой дисгармоничной личности, склонной к бегству от реальности в фантазии, алкоголь, болезнь. Настораживает своеобразие ассоциаций и некоторая склонность к резонерству.

Больная находится в стационаре уже в течение четырех месяцев. Ей проводилось интенсивное лечение трициклическими антидепрессантами, анафранилом, лудиомилом, проводилось наращивание доз амитриптилина до 300 мг в сутки с троекратным обрывом, в сочетании с нейролептиками: тизерцин до 150 мг в сутки, с хлорпратексеном. На фоне проводимой терапии отмечались кратковременные улучшения на обрыве и смене, но в статусе продолжает сохраняться высокий уровень тревоги, более выраженной в первую половину дня с внутренней дрожью, страх перед внешним миром. Панически боится выписки. Остается крайняя неуверенность в том, что она до конца здорова и может справиться с работой, домашними обязанностями, удержаться от приема больших доз спиртного. Проводились специфические противоалкогольные гипнотически сеансы и она в течение 3 месяцев совершенно не употребляла спиртное, хотя порой на выходные уходила домой. Стала высказывать мысли об инвалидности, так как считает, что это единственный выход из ее ситуации. Кроме того, в период пребывания в стационаре эпизодически возникало чувство, что ее личность и внутреннее “я” раздвоены, одна половина хорошая, порядочная, а другая - пьяница отвратительная, грязная и порочная. Возникали деперсонализационные расстройства невротического регистра, когда она чувствовала свою эмоциональную измененность, какую-то неестественность своих чувст. Особенно в той обстановке. Когда нужно было проявлять эти чувства. Горе, радость - она говорила, что ей очень трудно проявить эти чувства, какая-то такая мимика-маска, субъективные ощущения, не доходящая до болезненной психически. В начале марте ее консультировал на кафедре психотерапии проф.М.Е.Бурно и было предложено амбулаторное лечение в 1-ом наркологическом диспансере, где ей кроме индивидуальной психотерапии и гипнотического лечения начали проводить занятия в группе творческого самовыражения. Анамнез со слов больной и со слов матери.

Беседа с больной не записана.

Врач-докладчик: мне хотелось бы сказать несколько слов о дифференциальном диагнозе, как мы это представляем в отделении. В дифференциальный ряд на первый взгляд можно было бы поставить психопатию психастенического круга в стадии декомпенсации. Так как налицо повышенная тревожность, неуверенность в себе, с самого детства воспитание в обстановке противоречивости, с одной стороны вседозволенность, с другой - предъявление повышенных требований к девочке, гиперопека. Нельзя не отметить также наличие психической травмы в возрасте 11-12 лет, когда распалась семья больной, так как эта травма как раз соответствовала интеллектуальному этапу формирования личности, что впоследствии как и характерно для психастеников приводит к преобладанию мыслительной сферы над эмоциональной, что находит свое отражение в тревожных сомнениях, о которых она сама здесь рассказывала и которые я упоминала в истории болезни. Сюда же относятся такие мягкие деперсонализационные расстройства, эпизодически возникающие. Когда она не чувствует себя по своему, когда возникает чувство неестественности своих эмоций, отчужденности от них. Наличие впоследствии навязчивых мыслей о муже также можно включить в структуру декомпансации данной психопатии. Также свойственное людям с психастеническим радикалом повышенная требовательность к себе, обязательность, чувство долга, боязливость, тревога перед экзаменами. Если провести более глубокий анализ, то мы увидим, что в личности больной нет четко выраженного основного радикала, ядра. Здесь есть и аутистичность, что проявлялось еще в детстве замкнутостью, отгороженностью от сверстников, склонностью к фантазированию, трудности в общении с людьми в более взрослом возрасте, некоторый символизм мышления, как отмечал психолог и символизм ассоциаций. Например, она рисовала мне образ болезни в виде маленького островка, чтобы что-то зеленое, было окруженное пламенем и черные стрелки, ведущие куда-то вниз. Она объяснила, что ее болезнь - это водоворот. Кругом океан и этот водоворот затягивает ее постепенно. А вот маленький участок здоровья, на котором практически невозможно находиться, окружен пламенем, ей можно только прыгнуть в воду, а там водоворот. То есть практически никакого выхода нет. Кроме всего присутствуют также демонстративные тенденции с попытками любыми способами привлечь к себе внимание. Демонстративными суицидами добиться поддержки, сочувствия. Некоторая демонстративность в общении, повышенный уровень притязаний личности, что свидетельствует также об инфантильности, свойственным людям с истерическим радикалом. Таким образом, налицо мозаика характерологических радикалов. Невозможность выделения основного, главного ядра личности, своеобразное смешение, какое-то раздробление самого характерологического ядра, осколки характерологических ядер, что может свидетельствовать либо об органическом, либо об эндогенном процессе. Для которого такая мозаичность свойственна. Так как мы не видим никаких органических изменений по результатам обследования, больше склоняемся к последнему. О циклотимии, депрессивной фазе можно было думать в начальный период заболевания, когда аффективные расстройства носили нерезко выраженный и скоро проходящий характер, как это было в пубертате и во время беременности. Тогда эти аффективные расстройства не отражались заметно на внешнем облике, поведении и деятельности больно й. Тогда имела место плаксивость, нежелание общаться с подругами, пониженное настроение, не достигающее однако степени тоски, не было тревожного компонента, не было суицидальных тенденций, хотя в принципе они могли быть в структуре циклотимии. Все это быстро проходило, сменялось ровным или даже порой несколько повышенным настроением с налетом романтизма. Характерных для циклотимии соматовегетативных нарушений не было. Колебания настроения были как беспричинными, так и имели зачастую психологически понятный характер, например, эпизод со смертью хомячка. Здесь довольно отчетливо выступала роль личностного склада, личностного опосредования расстройства, изначальная неуверенность в себе, чувство собственной неполноценности наряду с ранимым самолюбием, что характерно для расстройств циклотимического уровня. В дальнейшем при развитии заболевания аффективные расстройства стали более глубокими и стойкими, появился витальный и выраженный тревожный компонент, что является нехарактерным для расстройств циклотимического уровня. Пожалуй, самым трудным будет провести дифференциальный диагноз между маниакально-депрессивным психозом и малопрогредиентным эндогенно-процессуальным заболеванием с выраженными аффективными нарушениями. Для депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза более свойственна так наз. классическая депрессия, представленная преобладанием тоскливого варианта аффекта, гармонично сочетающегося с идеаторным и моторным торможением. Аффективное звено циркулярных депрессий относительно однородно, хотя наряду с тоскливым аффектом нередко присутствует выраженные в различной степени тревога и апатия, что также составляет аффективное звено. Тревожные включения обнаруживаются довольно часто, что вносит определенные изменения в гармоничность депрессивной триады при мдп, как в нашем случае. Как ведущий аффект тревога чаще отмечается у больных пожилого возраста, либо при наличии признаков органического или сосудистого поражения головного мозга. Нередко тревожный компонент в структуре депрессии отражает преморбидные особенности личности, что для данной больной характерно. Так как тревожность входила в структурно-характерологические особенности больной. При витальном характере депрессии отчетливо выступают сомато-психические нарушения, свойственные ведущему аффекту, часто в виде тягостных ощущений в области груди, общего чувства тяжести в конечностях, плечах, спине, что имело место у данной больной. Также вспоминается, что на фоне лечения амитриптилином эти нарушения купировались. Фобии и навязчивости возникают преимущественно в структуре тревожных фаз и могут иметь достаточную интенсивность. Навязчивые воспоминания и мысли о муже у нашей больной. Они отличаются чувственной конкретностью, а их возникновение - психологической понятностью, а также относительным соотвесттвием глубине тревоги, что в нашем случае также имеет место. Идеи малоценности, самоуничижения и самообвинения также характерны для мдп и здесь они налицо. Депрессивная деперсонализация при мдп преимущественно представлена болезненной психической анастезией, что в данном клиническом случае места не имело. Деперсонализационные расстройства касались только эмоциональной сферы, возникали редко и переживаний по этому поводу больная не испытывала. О гипоманиакальных эпизодах в данном клиническом случае также можно говорить с большим сомнением. Вспоминания эпизод - отдых на юге, где на фоне обрыва амитриптилина настроение было несколько повышенным, в пубертате - повышенное настроение с налетом романтизма, но тем не менее характерного ускорения мыслительной и моторной активности не отмечалось. Имело место только выравнивание фона настроения, может быть с небольшим его повышением и даже эпизодически, когда она отдыхала на юге и у нее настроение было таким радужным, имела место физическая слабость, тяжесть в голове, что как-то смазывает клиническую картину мдп. Таким образом. Мы берем на себя смелость прийти к выводу, что в данном случае мы имеем место с малопрогрелдиентным эндогенным процессом с аффективными расстройствами. Шизофрения малопрогредиентная, психастеноподобная с выраженными аффективными расстройствами и симптоматический алкоголизм или симптоматическое злоупотребление алкоголем. Скорее второе, так как характерной для алкоголизма симптоматики нет, хотя есть повышение толерантности и зависимость, но она психологического характера, когда у нее настроение ровное, ей не приходится никак реагировать приемом алкоголя.

О малопрогредиентном течении процесса свидетельствует отсутствие психотической симптоматики. Отсутствие шубов. Сохранность личности больной, отсутствие заметного дефекта. О том что депресссивные расстройства наблюдаются в структуре эндогенно-процессуального заболевания, свидетельствуети то, что в картине депрессии довольно трудно выделить ведущий аффект, из-за его сменяемости. Сложного сочетания различных компонентов в аффективном звене депрессии. Подавленное настроение с витальным компонентом, повышенная тревога, беспричинный аморфный страхстрах кокотрый больная предъявляет как страх перед жизнью, внешним миром, в силу своего несоответствия им, апатия, приступы панического ужаса, отчаяния, вегетативное расстройства - видим разрастание.... все это приводит к тому. Что больная постоянно чувствует себя больной и эти расстройства происходят как бы сами из себя, разрастаются и смешиваются. Таким образом аффективное звено отличается сложностью. В данном случае преобладает тревожный компонент, но каждый компонент - тревога, тоска и апатия обладает известной самостоятельностью и изменчивостью отношений с идеаторными и моторными расстройствами. Так, например, тревожный компонент не вызывал у больной двигательного и идеаторного возбуждения. Напротив мы помним, что когда она находилась в сильнейшей тревоге и сама описывает как “тревога накрывала ее с головой”, она лежала совершенно обездвиженная, повернувшись лицом к стене. Здесь какой-то диссонанс между аффективным расстройствами, выраженностью тревожного компонента депрессии и двигательными и идеаторными расстройствами. Об эндогенном процессе также может говорить известная эмоциональная холодность больной по отношению к дочери, бабушке, воспитавшей ее, эпизоды возникновения чувства. Что ее личность как бы раздваивается, состоит из двух половинок - хорошей и плохой, какая-то беспомощность, разлаженность, чувство, что совершенно запуталась и не может найти выхода, символизм образов, с известными оговорками о данной нозологии свидетельствует ее постоянное желание поддержки, понимания, беспомощности, а также мозаичность характера.

Мы ее проконсультировали на кафедре психотерапии, и она сейчас будет ходить в группу творческого самовыражения. Она личность духовно богатая и у нее есть ресурс, который она сейчас в силу своей разлаженности не может задействовать и призвать на помощь. Может быть эти группы ей помогут и кроме того, она будет там получать желаемое общение, которого она так жаждет. И лекарственная терапия. - Какая? - Мы будем на фоне психотерапевтического лечения постепенно снижать ей дозу антидепрессантов. - Вы выписываете ее на психотерапии и небольших дозах антидепрессантов в расчете на то, что в будущем вообще оставите ее без лекарств? - Да, есть такая надежда

В.Г.Ротштейн: я думаю, что всего того, что сказано достаточно для того, чтобы я мог взять слово и прежде всего объяснить, в чем я вижу смысл подобных клинических разборов. Я пришел сюда не для того, чтобы учить психиатрии, смысл подобного рода встреч я вижу в том, чтобы передать Вам основные методические принципы разбора больных. Это те методические принципы, которые необходимо соблюдать, если вы хотите быть внутренне непротиворечивыми по отношению к больному. Чтобы каждый из вас не впадал во внутренние противоречия и путаницу из-за простого несоблюдения методик разбора больного. Что это значит? Доктор, который говорил про бредовые расстройства.... Какую ошибку методического характера он совершил? Он сказал, что во-первых у больной бред самообвинения, а во-вторых - это бред экзистенциального характера, бред краха собственной личности. Это несовместимые вещи в рамках одной диагностической системы. ....... В этом диагностическом пространстве не существует никакого экзистенциального бреда. Если мы хотим находиться в том поле, где он существует, там нет многих других понятий, например, там нет вялотекущей шизофрении. Мы должны прежде всего выбрать, в рамках какой диагностической системы мы хотим диагностировать данный случай. А выбрав систему, должны стараться в ней оставаться. Например, если мы решили, что должны поставить диагноз в рамках МКБ-10, ни о какой шизофрении тогда не может идти и речи, так как ни одного критерия шизофрении, который требуется в рамках МКБ-10, у этой больной нет. Мы не сможем поставить никакую шизофрению, даже шизотипическое расстройство. Потому что на первом плане... Ведь МКБ-10 это такая диагностическая система, которая требует не весь диагноз всеобъемлющий, как мы привыкли - от начала заболевания до сегодняшнего дня - не это все диагностировать, а то состояние с которым мы встречаемся. У этой больной, если брать ее госпитализацию, а не просто сегодняшний статус, речь идет конечно о депрессии, о депрессивном эпизоде. В рамках МКБ-10 это и будет депрессивный эпизод, рекурентный депрессивный эпизод, так как были уже аффективные фазы. Наверное, биполярный эпизод, потому что были намеки на гипоманию и т.д. Но ничего общего с шизофренией здесь нет. Может быть в рамках МКБ-10 надо было ставить два диагноза или даже три. И МКБ-10 это позволяет. У нашей больной есть еще расстройства невротического ряда, у нее есть еще какие-то алкогольные расстройства. Трудно сказать, есть ли хронический алкоголизм или просто зависимость. По МКБ-10 отдельно все эти три диагноза можно выставить: депрессия, невротические расстройства (обцессии) и алкогольная зависимость. Если мы хотим ставить диагноз в рамках традиционной московской школы, школы Андрея Владимировича Снежневского, мы должны вспомнить не только те психопатологические клинические концепции, которые лежат в основе всей этой диагностической системы, но и метод разбора больного, требования, которая эта система предъявляет к методу разбора или диагностической работы. О чем всегда говорил Снежневский? Вы должны начинать разбор больной с оценки квалификации ее статуса, с того, что видят Ваши глаза. Потому что это единственное, что Вы знаете точно. Все остальное Вам только рассказывают больные, их родственники, их врачи. Это Вы вынуждены принимать на веру. Поэтому сначала Вы должны квалифицировать статус во всех подробностях, со всеми его особенностями, и Вы должны назвать все то, что Вы видите, известными принятыми в этой диагностической системе клинико-психопатологическими терминами. Когда Вы это сделаете, вы очертите круг возможной дифференциальной диагностики. Дальше, следующий этап диагностической работы: Вы начинаете сопоставлять то, что Вы знаете из анамнеза о течении болезни, с теми предположениями, которые у Вас возникли на основании анализа статуса. Если с наиболее вероятным предположением совпадает течение болезни, значит Вы правы. Это и есть диагноз. Если получаются противоречия между анализом анамнеза и статусом, значит Вы что-то не так оценили. Либо статус неверно оценили, либо Вы неправильно собрали, неправильно знаете или неправильно квалифицировали анамнестические сведения. Работа начинается сначала. Почему это очень правильно? Помимо клинической надежности этого подхода, он еще и очень экономный. Он экономит наши собственные интеллектуальные усилия. Например, доктор, который очень хорошо доложил историю болезни, много работал, начала дифференциальную диагностику с предположения о психопатии. Она потом опровергла это предположение. Это неэкономно. Если бы она начала со статуса - не бывает тяжелой депрессии в рамках психопатии. Зачем нужно это предположение? Нам нет нужды тратить свое время на анализ личностных особенностей. Используя эту методику применительно к данной больной, все получается гораздо короче. Первое. Это не психопатия, потому что это болезнь. Она имеет начало, сегодня имеет депрессию, что сразу говорит, что это нечто более тяжелое, чем психопатия или невроз. В этой депрессии есть невротические компоненты, полярные, что очень важно. Есть элементы навязчивостей, помните с этим билетом, который она ищет в сумочке. И есть грубые истерические расстройства: мы их и сегодня видели, и в истории болезни они описаны. Эти два элемента в рамках неврозов вместе не встречаются никогда. Если это истерик, то есть вся гамма истерических расстройств и нет навязчивостей. Если это психастения, или что-нибудь еще близкое к тому, навязчивости - нет истерических расстройств. Когда такие расстройства смешиваются - это классическое положение - если мы видим у одного больного в статусе и то, и другое - это шизофрения. Иначе не бывает. Это аргументация в пользу шизофрении, основанная на анализе статуса.

Теперь анализ течения. Для того, чтобы утверждать, что это шизофрения, а не мдп - потому что при мдп бывают атипичные депрессии и т.п. - рассуждение о том, что депрессия не носит витального характера и потому это не мдп, не достаточно, потому что при м.д.п. тоже бывают атипичные очень слабые депрессии. Помимо тех аргументов, которые я уже привел из течения болезни, очень хотелось бы выудить указание на прогредиентность. Шизофрения от мдп отличается прежде всего тем, что это процесс, а мдп - это некое стоячее образование, ничего не происходит кроме того, что возникают все новые и новые фазы. Как можно решить, есть ли прогредиентность? Есть два способа решить. Или Вы смотрите на то, что происходит с личностью, есть ли убедительные основания говорить, что личность меняется в течение заболевания. У этой больной нет таких оснований. Холодность, о которой сегодня говорили, недостаточна. В детстве она была холодна к бабушке. Сейчас холодна к дочери. Утверждать, что сейчас она холоднее к дочери, чем когда-то была холодна к бабушке, трудно: может больше, а может и столько же. Да, рыдала насчет хомячка когда-то, но она шизоид. Это знаменитое дерево и стекло. От хомячка рыдала, а вот к бабушке была холодна, и даже на похороны ее не пошла. Она была шизоидна. Это само по себе ни о чем не говорит, потому что у шизоидов бывает и классический мдп, совсем не обязательно шизофрения. Здесь прогредиентность можно увидеть совсем в другом. У больной с течением времени появляются новые симптомы. Если первые ее фазы были исключительно аффективными, то на более поздних этапах течения болезни стали появляться невротические включения, о которых я уже говорил. Навязчивости, соматизация какая-то. Новые симптомы появляются в структуре ее фаз. Появление новых симптомов и указывает на то, что это процесс, что болезнь имеет течение. Такая аргументация более приемлема с точки зрения методик клинического разбора и более удовлетворительна с точки зрения экономии собственных усилий. Я согласен с диагнозом, который был поставлен. Но я хотел бы передать Вам те методические принципы, которым учил нас Андрей Владимирович. Мне кажется, что они не утратили своего значения.

Теперь о лечении. К терапии у меня есть некоторые претензии. Некоторых вещей я не очень хорошо понимаю. Я не понимаю, почему отделение, поставив совершенно правильный диагноз, основной упор делает на психотерапию. Психотерапия всегда важна, при любой болезни, но в каких-то случаях она играет основную роль, и на нее делают ставку, в других случаях она играет вспомогательную роль. - Она и здесь играла вспомогательную роль. Это была психотерапевтическая добавка к лекарственной терапии. - Да, но дальше Вы делаете ставку в основном на психотерапию - Да, потому что есть очень богатый опыт лечения именно таких больных с малопрогредиентной шизофренией творческим самовыражением - Попробуйте, я это не очень хорошо понимаю. Я бы не оставлял эту больную, несмотря ни на что, без небольших терапевтических доз нейролептиков. Я бы дал ей стелазин 2,5-5 мг в день и вел ее на нем очень долго.

Это проблема, которая возникает перед всеми нами. Согласно приказу Минздрава, Россия, как страна, присоединившаяся к международной конвенции, должна использовать МКБ-10. По МКБ-10 Вы ей поставите рекурентный биполярный депрессивный эпизод, тяжелый. Если хотите можно еще присоединить невротические расстройства. Вы должны как можно полнее отразить всю симптоматику, которая была у больной в это поступление. Как нам быть в плане нашего двоемыслия, это вопрос мировоззрения каждого врача. Я понимаю, что МКБ-10 это искусственная систематика, не претендующая ни на какую научность, на то, чтобы как-то отражать естественные процессы. У авторов МКБ две цели: обеспечить сопоставимость данных всех исследователей, которые живут в разных городах и в разных странах и исповедуют совершенно разные клинические точки зрения. Это первая главная цель. Она написана как компьютерная программа. Вторая цель - социального характера. Цель как можно реже ставить социально стигматизирующий диагноз. Там даже написано: если можно не поставить шизофрению, лучше ее не ставить. Это такая щадящая диагностика, так как известно, что шизофрения ведет к общественному отторжению. Поэтому мы имеем право оставить при себе все свои клинические взгляды и для отчетов пользоваться МКБ-10, что очень удобно, а для клинической работы пользоваться собственными наблюдениями. Но это дело каждого врача.