КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИКА И ПОНЯТИЕ БОЛЕЗНИ - Клиническая психопатология

Понимание клинической психопатологии невозможно без уяснения двух вещей: 1) существуют психические аномалии — с одной стороны, как аномальные разновидности психической сущности и, с другой стороны, как следствия болезней (и пороков развития); 2) в этой второй подгруппе общепринятые диагностические понятия и наименования являются частично соматологическими, частично психо(пато)логическими. Диагностика здесь двойственна. Обе эти точки зрения должны найти выражение также в классификации клинических форм, если мы не хотим получить лишь познавательно-поверхностный, кажущийся порядок. Система клинической психопатологии является одновременно системой клинической психиатрии.

То, что психиатрическая систематика пользуется фактическим материалом как соматического, так и психопатологического характера, отмечалось, понятно, уже не раз. Категорически требовал двойной систематики kurtkle, который, однако, не осуществил ее. Отдельные детали его опыта мы вынуждены были последовательно опровергнуть. Об одном доселе не известном нам проекте систематики F.HARTMANN'a упомянул недавно j.e.meyer. Однако из-за полного расхождения в методологических и клинических воззрениях этот проект несопоставим с предлагаемыми здесь.

В своих соображениях мы опираемся на “эмпирический дуализм”. Это не означает определенной позиции в вопросе метафизического толкования взаимоотношений между телом и душой. Даже не будучи в метафизическом смысле дуалистами, в определенных случаях — например, при прогрессивном параличе — мы вынуждены говорить, что определенное изменение мозга “послужило причиной” деменции, или, по меньшей мере, — что деменция “соответствует” изменению в мозгу. Выразить эти взаимосвязи иным образом в самом деле вряд ли возможно, разве что каким-либо очень обстоятельным и довольно неестественным языком. С этим исходным пунктом тесно связано то, что при психозах, соматические причины которых неизвестны, одна из таковых постулируется гипотетически". Этот общепринятый эмпирический дуализм мы и берем, таким образом, за основу.

Мы приходим к следующей систематике:

I. Аномальные разновидности психической сущности:

Аномальные интеллектуальные способности

Аномальные личности

Аномальные реакции на события

II. Следствия болезней (и пороков развития)

1. Соматологическая (этиологическая) систематизация: 2. Психологическая (симптома-тологическая) систематизация: Течение:

Интоксикации Прогрессивный паралич

Другие инфекции

Внутренние болезни

Пороки развития головного мозга

Повреждения головного мозга

Артериосклероз головного мозга

Сенильные заболевания головного мозга

Другие заболевания головного мозга

Генуинная эпилепсия Помрачение сознания

Снижение уровня личности (врожденное недоразвитие личности) и деменция

?Циклотимия

?Шизофрения Острое:

Хроническое:

В группе 1 тоже можно допустить физические причины или соответствия. Вполне имеет смысл, например, подумать об определенном конституционном физическом состоянии как о причине аномалии личности. Конечно, бессмысленно было бы, исходя из нашего подхода, искать причину в физическом, скажем, в том случае, когда человек реагирует на какое-либо событие с отчаянием. Но то, что вызванному психической причиной плохому настроению соответствует нечто в соматической области, видимо, можно себе представить. Следовательно, и в группе 1 с левой стороны можно допустить соматические факты. Но тогда следовало бы считать их морфологическими или функциональными вариациями, а не болезнями, — в принципе не чем иным, как примерно соответствующими нормальной психической жизни физическими процессами. Мы можем считать их полностью или частично вероятными, признавать их в какой-либо форме, верить в сквозные соответствия или подвергать их сомнению. Чтобы предотвратить путаницу с болезнями, мы расположили группу 1 не в соответствии с группой 2, то есть не сдвинули клинические обозначения вправо, в ряд психологических фактов, и поставили слева, в ряду соматологической систематизации, два вопросительных знака. Это совершенно иная ситуация, чем в группе 2 — группе болезней с последствиями в психической области. В любом случае эта диагностика сама по себе двойственна.

Если необходимо найти строго научное обозначение того, что есть “психоз”, то мы могли бы сказать: любые и только психические аномалии, относящиеся к нашей группе 2, следовательно, “патологические”, что для нас включает также последствия пороков развития. То есть тогда сколь угодно сильная аномальная реакция на событие не была бы психозом, зато им являлось бы даже самое легкое изменение психики вследствие травмы головы или самая мягкая циклотимная депрессия. Это определение понятия “психоз”, вероятно, оказалось бы пригодным для того, чтобы заменить смутное обозначение психоза, руководствующееся чаще всего масштабами проявления, внешней необычностью или социологической точкой зрения. Но наименование любого болезненного расстройства психики психозом слишком противоречило бы общеупотребительной клинической лексике. По меньшей мере при непатологических психических расстройствах, какими бы “тяжелыми” они ни были, говорить о психозе не следует.

Еще несколько частных пояснений. Вероятно, очень немногие выраженные врожденные состояния слабоумия принадлежат к группе 1. Большинство, прежде всего тяжелые формы, являются следствием заболеваний — например, инфекций, травм головного мозга или пороков развития — и причисляются здесь к состояниям недоразвития личности и приобретенного слабоумия. Однако так же, как аномальные личности — лишь вариации личностей, часто и дефекты интеллекта нужно рассматривать как всего лишь вариации интеллектуальных способностей. Когда речь идет о вариации в большую сторону, это очевидно для всякого. Такие вариации интеллекта мы и имеем в виду, говоря об аномальных интеллектуальных задатках.

Из числа аномальных личностей мы (всегда нечетким образом) выделяем в качестве психопатических те аномальные личности, которые сами страдают от своей ненормальности или от ненормальности которых страдает общество. При этом единственно существенным с научной точки зрения является понятие аномальной личности как одного из вариантов отклонения от среднего уровня. Аномальные жизненные инстинкты и наклонности, в частности, сексуальные, мы можем здесь признать за аномальную индивидуальность. (Иногда такие извращения бывают также следствием болезни например, энцефалита, так что в большинстве случаев можно говорить лишь об усилении или проявлении). Мы не выделяем также в отдельную группу наркоманию как явное выражение аномальных личностей и реакций на события. Ее психотические следствия относятся, конечно, к интоксикации, к следствиям заболевания.

К аномальным реакциям на события мы причисляем также событийно-реактивные развития. Мы имеем в виду психические деформации, являющиеся следствием острых серьезных переживаний или же продолжительного воздействия этих переживаний.

Психические картины диагнозов — от “интокси-каций” до “генуинной эпилепсии” — как известно, неспецифичны. Вслед за bonhoeffer'om их часто называют “экзогенными типами реакций”, прежде всего их острые формы. Было бы справедливо причислить сюда и психотические картины эпилепсии. Однако выражение “экзогенные типы реакций” без достаточно подробного пояснения допускает ложное толкование, и поэтому его предпочитают избегать. Мы говорим о соматически обусловленных психозах. Острые и хронические картины в этих группах переходят друг в друга без четких границ.

Генуинная эпилепсия — это не этиологически ясное заболевание, а лишь неврологический синдром. Следовательно, она занимает особое положение по отношению к другим формам заболеваний. Однако для психологической систематизации это не является препятствием. С этой точки зрения она может считаться заболеванием с соматической этиологией.

Оба вопросительных знака слева от циклотимии и шизофрении означают не “ли?”, а “что?”. То есть вопрос здесь не в том, лежат ли в основе этих психопатологических форм заболевания, потому что иначе они не могли бы быть включены в категорию “следствия болезней”. По поводу “ли” будет еще идти речь ниже. Здесь же мы придерживаемся того постулата, что циклотимия и шизофрения являются психопатологическими “симптомами” неизвестных заболеваний. Если под “постулатом” понимается требование, то вместо этого лучше говорить “гипотеза”.

Поместив в соматическом ряду против циклотимии и шизофрении по одному вопросительному знаку, мы не имели в виду, что соматические причины каждой из этих форм заключаются в какой-то одной болезни. Это еще можно допустить при циклотимии, но никак не при шизофрении. Между обеими формами имеются — во всяком случае, в единственной известной нам психической картине — переходы, промежуточные случаи, что опять-таки позволяет сомневаться в возможности единой соматической основы также и циклотимии. До сих пор еще никому не удалось достаточно убедительно выделить из сферы этих “эндогенных психозов” какие-либо дополнительные типы. На сегодняшний день дело здесь фактически обстоит так: из числа психозов, соматическая основа которых неизвестна, вычитают более или менее типично циклотимные и остаток называют шизофрениями. Все не подходящие к циклотимии признаки обобщают как шизофренические. Нельзя указать ни на что, что повторялось бы во всех картинах, называемых нами сегодня шизофрениями, как общее. Этому не противоречит то, что при определенной психопатологической симптоматике по поводу тех или иных аномальных вариаций и циклотимных состояний можно сказать: это шизофрения. Но и вне этой симптоматики есть еще многое, что также является шизофренией. Течение болезни в различных случаях также не позволяет допустить принадлежность к одной группе.

Переходные состояния бывают также между острыми и хроническими психическими картинами при соматически объяснимых заболеваниях и шизофрениях, но не при циклотимиях, во всяком случае депрессивных. Разумеется, не всякое диффузно-депрессив-ное настроение можно назвать “циклотимным”.

Наша схема, как и любая система, имеет жесткую, застывшую структуру, тогда как картины, встречающиеся в жизни, часто обнаруживают очень сложное строение. Среди острых и хронических картин при объяснимых заболеваниях иногда встречаются (хотя и редко) также психозы, которые нельзя отнести к помрачению сознания, распаду личности и приобретенному слабоумию. Это прежде всего галлюцинозы или параноидные состояния при ясном сознании без распада личности или слабоумия. Наконец, бывают “переходные синдромы” (wieck) без помрачения сознания, которые, однако, из-за своей инволюции также не могут быть охарактеризованы как распад личности или слабоумие, прежде всего амнестический синдром. Вряд ли их еще можно рассматривать как психозы в обычном смысле.

II.

В отличие от точки зрения о двойственности диагностики последствий заболеваний, которая не должна вызывать сомнений, разделение группы 1 и 2 может встретить возражения. Ведь тем самым психические аномалии делятся на непатологические и патологические. Поэтому мы должны более подробно остановиться на понятии болезни, но при этом речь может идти только о разъяснении нашего собственного понятия болезни, а не о полемике с другими вариантами.

Понятие болезни является для нас, именно в психиатрии, строго медицинским. Болезнь как таковая существует только в телесном. И “болезненным” (патологическим) мы называем психически аномальное тогда, когда оно объясняется патологическими органическими процессами. Без подобного обоснования обозначение психической или чисто социальной необычности как “патологической” имеет значение лишь в качестве картины, то есть не представляет никакой познавательной ценности. Для медицины к “болезни” относится, помимо органических изменений, как правило, еще и критерий отсутствия хорошего самочуствия, в том числе угроза жизни. То есть медицина имеет дело в большинстве случаев не только с чистым понятием существования, но и, наряду с этим, с медицинским понятием ценности. Эти критерии, однако, в психиатрии неприменимы: многие душевнобольные не чувствуют себя плохо, некоторые — даже очень хорошо, и сущность большинства болезней, прежде всего — лежащих в основе эндогенных психозов, не связана с угрозой для жизни. Таким образом, в качестве понятия болезни в психиатрии остается только чистое понятие существования. “Патологическими” являются для нас психические расстройства, обусловленные органическими процессами, их функциональными послед-ствиями и локальными остаточными явлениями. Следовательно, мы основываем понятие болезни в психиатрии исключительно на патологических изменениях организма. Общая патология не может сейчас дать однозначного ответа на вопрос, когда изменения организма следует называть патологическими, если она вынуждена отказаться от дополнительного учета упомянутой медицинской оценки. Это, однако, не может нам помешать придерживаться только что охарактеризованного понятия болезни как идеи.

Пороки развития мы можем, как уже говорилось выше, с точки зрения нашей концепции практически отнести к болезням.

Значение для психиатрии имеют в первую очередь пороки головного мозга — в частности, как причина некоторых форм врожденного слабоумия. Наряду с органическими пороками можно допустить также функциональные “пороки” — например, обмена веществ. В своей диагностической таблице мы относим их к “внут-

ренним болезням”. Можно ли на такие расстройства возложить в какой-то степени ответственность и за шизофрению, сказать пока невозможно из-за отсутствия каких-либо позитивных знаний. Одна лишь способность к мышлению не могла побудить нас внести в нашу таблицу напротив шизофрении или циклотимии что-либо подобное. Интерпретировать как “пороки развития” варианты телосложения и функционирования организма, возможно, соответствующие дефектам интеллекта и аномальным индивидуальностям, значило бы выйти за рамки всякого знания и даже всякого обоснованного предположения. Всюду, где мы говорим здесь о болезнях, подразумеваются также и пороки развития.

Патологические процессы, лежащие в основе циклотимии и шизофрении, нам неизвестны. Но то, что в их основе лежат болезни, является очень хорошо подкрепленным постулатом, весьма обоснованной гипотезой. Часто встречающаяся наследственность, связь с процессом деторождения, часто — общефизические изменения, бесспорный приоритет соматической (биологической — прим. ред.) терапии (при циклотимиях другой не существует) не так важны здесь, как следующие психопатологические факты: среди прочих симптомов встречаются и такие, которые не имеют аналогий в нормальной психической жизни и ее аномальных вариациях. Эти психозы в подавляющем большинстве не являются непосредственным следствием каких-либо событий, ни в коем случае не мотивированы ими в смысле реакции на событие. Но они прежде всего нарушают цельность, смысловую закономерность, смысловую непрерывность жизненного развития. С методологической точки зрения мы не можем более подробно остановиться на проблеме смысловой закономерности (или, в менее строгом смысле, смысловых связей). С большой статьей на эту тему выступил недавно kjsker.

Разумеется, и всякая смысловая закономерность основывается на какой-либо непережитой и не могущей быть пережитой подпочве . “Движения” этой подпочвы могут растягивать, напрягать, ослаблять, нарушать смысловую непрерывность — например, в определенные периоды развития (пубертат) или при некоторых расстройствах (подпочвенная депрессия), но они не разрывают ее, даже при психопатических масштабах. Это делает только болезнь, однако и это не обязательно, особенно в начале. Иначе как образно эти взаимосвязи вряд ли можно выразить.

Конечно, невозможно заставить кого-либо “поверить”, что в основе циклотимий и шизофрении лежат заболевания и что они, следовательно, “патологичны”. Можно сомневаться в этом постулате и отвергать его, опираясь при этом на тот странный факт, что психозы, поддающиеся соматическому обоснованию, почти сплошь выглядят совсем иначе, чем те, которые и по сей день такому обоснованию не поддаются. Чем это можно объяснить?

Следовательно, нашу систематику можно осудить как опрометчивую и догматичную. В самом деле: если строго придерживаться того, что реально известно, то система должна выглядеть иначе, то есть примерно так:

I. Аномальные разновидности психической сущности.

II. Психотические аномалии психики:

1) поддающиеся соматическому обоснованию

2) не поддающиеся соматическому обосновнию.

(II.1 должно оставаться двойственным).

То есть в этом случае не следовало бы придерживаться нашего понятия психоза, которое ориентируется непременно на болезнь, даже если бы мы не знали ему замены. И понятие болезни, само по себе оставшееся неизменным, в возможностях своего применения было бы так сужено, что, например, для судебной экспертизы стало бы непригодным. Ибо что делать в суде с понятием болезни, не включающим в себя эндогенных психозов? Уже сам этот “постулат” — вещь щекотливая.

Чем “были бы” тогда эти соматически не обусловленные психозы? От их иного толкования — как событийно-реактивных развитий, как “неврозов” — и зачисления тем самым в нашу группу I мы категорически отказываемся, не имея возможности привести здесь обоснования. Следует напомнить только об одном: эндогенно-психотические картины можно отличить от событийно-реактивных состояний с еще большей уверенностью, чем от тех, что имеют место при соматогенных психозах. Потому что там бывают все же случайные пересечения. Остается только, если мы не хотим запутаться в философско-умозрительных толкованиях, остановиться перед этими состояниями как перед антропологической тайной. То, что помимо аномальных разновидностей психической сущности и соматогенных психических аномалий существуют еще и эти “эндогенные психозы”, является весьма досадным фактом психиатрии человека. В ветеринарной психиатрии иначе: там есть только первое и второе. По вышеназванным причинам мы относимся к этой гипотезе (и тем самым к “патологическому”) как к эвристическому принципу.

Это — кредо, и его можно как угодно оспаривать. Применительно к циклотимным фазам и к большинству шизофренических психозов оно может, наверное, считаться бесспорным. Но в отношении определенных, в основном параноидных (парафренных) психозов имеются сомнения, которые мы на протяжении многих лет постоянно высказываем. Во всяком случае, здесь можно больше не рассматривать психотические феномены как какие-то пузыри, поднимающиеся из соматоза без смысла и взаимосвязи. Только тогда можно было бы представить себе, что болезнь искажает и транспонирует в нечто психотическое стремления, конфликты, стечения обстоятельств, составляющие жизнь человека, то есть целиком или в значительной степени “работает” с предпсихотическим и экстрапсихотичес-ким материалом. Следует еще раз подчеркнуть, что эти формы мы рассматриваем не как характерогенные или событийно-реактивные развития. Но вопрос о существовании наряду с соматогенным и психогенным третьей возможности — метагенного, то есть “извращения” души без соматических или психологических причин — должен оставаться открытым, по крайней мере здесь.

Впрочем, многообещающий позитивный подход к соматическому обоснованию по меньшей мере шизофренических психозов разработал недавно huber, хотя надежного объяснения его данным пока нет.

Для нас соматические расстройства как выражение аффектов (например, психогенное расстройство ходьбы при испуге) ни в коем случае не относятся к органическим изменениям, хотя и могут иметь таковые в качестве следствий: так, психогенное двигательное расстройство может привести к контрактуре, а психогенная рвота — к гастриту.

III.

Еще по поводу второго пункта наших клинических воззрений: вопрос перехода между просто аномальным психическим бытием и соматически не обусловленными, но все же гипотетически патологическими психозами. При этом нужно всегда помнить, что под “аномальным” здесь подразумевается исключительно разновидность “нормального”, то есть не существует никаких принципиальных отличий от нормального. И когда в дальнейшем мы будем говорить об “аномальных” личностях, сказанное будет полностью относиться и к нормальным, и наоборот. Впредь в понятие личности будут включаться также реакции на события и событийно-реактивные развития. Указывать на эти обстоятельства всякий раз было бы чересчур громоздко.

Остановимся сначала на физической стороне. То, что морфологические и функциональные разновидности физического организма могут переходить в заболевание, вероятно, сомнения не вызывает. При этом следует учитывать, что о действительных переходах речь может идти только при постепенном развитии, но не тогда, когда болезнь развивается из какого-то состояния скачкообразно. Такие переходы, вероятно, существуют. Следовательно, нет никаких принципиальных препятствий к тому, чтобы и в психиатрии допустить существование переходов между определенными конституциями, определенным состоянием органов или систем органов и болезнями с психотическими последствиями. Тогда, если забыть о познавательно-теоретических и прочих сомнениях, эти переходы могли бы существовать и в психической сфере. То есть, возможно, это были бы переходы между определенными личностями и цикло-тимными или шизофреническими психозами.

Теоретически после вышесказанного не должно быть возражений против допущения переходов между (нормальными и) аномальными личностями и циклотимными или шизофреническими патологическими состояниями. Если мы их тем не менее отвергаем, это происходит не из методологических или соматологических соображений, а потому, что в клинической практике мы этих переходов не обнаруживаем. Сомнительные случаи чрезвычайно редки, и эти переходы недостаточно подкреплены клиническими данными. Ведь есть также болезни, которые нельзя интерпретировать как усиление физических аномалий и дисфункции органов, а лишь как нечто новое, к чему нет переходов. Вспомним хотя бы о табесе, о рассеянном склерозе — здесь можно было бы назвать большую часть болезней. Также и болезни, лежащие в основе циклотимии и шизофрении, явно принадлежат к этим видам заболеваний, а не к формам, которые без четкой границы вытекают из просто аномальных функций и состояний. Тем не менее можно признать значение конституции: здесь ведь отвергается медленное развитие в сторону болезни, вопрос переходов, а не возможность скачкообразного развития из того или иного состояния, которую при этих психозах можно было бы принять во внимание. Вспомним для сравнения о связи между “хронической алкогольной конституцией” и белой горячкой. Первая является предпосылкой второй, однако бред проистекает из хронического алкоголизма не замедленно: для этого скачка должно произойти что-то новое.

Случаи, когда можно сомневаться в том, что именно имеет место: аномальная индивидуальность, шизофрения или циклотимия, как мы уже говорили, очень редки. Мы приведем несколько цифр, прекрасно сознавая, что в них отражается диагностическая позиция, а это ставит под сомнение их значение для иначе ориентированных диагностов. Поэтому мы отказались и от получения более новых данных. В психиатрическом отделении городской больницы Мюнхен-Швабинга мы обнаружили следующие цифры: с 1932 по 1936 г. между 1647 случаями аномальной индивидуальности и аномальных реакций на события и 941 случаем шизофрении находилось 28 случаев, при которых диагноз был спорным, а между теми же 1647 случаями и 166 циклотимиками — 7 спорных диагнозов. Это чрезвычайно мало. Если бы существовали переходные состояния между определенными индивидуальностями, с одной стороны, и шизофреническими или циклотимными психозами — с другой, то количественно их должны были бы обнаруживать гораздо чаще. Но если уж невозможно поставить точный диагноз, лучше говорить о “неясных случаях” или “подозрении на шизофрению (циклотимию)”, чем о “шизоидных” или “циклоидных” психопатах и реакциях на события. В конкретных случаях нужно до последнего пытаться прийти к какому-то решению, и почти всегда это решение дается без особого труда. Всегда возникает вопрос, являются ли эти редкие спорные случаи принципиально неразрешимыми, то есть действительно представляют собой переходные состояния, или они не поддаются классификации только на момент обследования (либо более длительное время). Могут встречаться случаи шизофренических или циклотимных психозов, картина которых поначалу или даже долгое время несет на себе такой исключительный отпечаток особенностей личности, ее переживаний и реакций, что психотические признаки становятся трудноуловимыми. Для сравнения вспомним, например, об алкогольном опьянении или даже о параличе, которые постороннему взгляду, во всяком случае поначалу, тоже могут казаться всего лишь более острым проявлением индивидуальности, хотя они не являются переходами к норме или к простому аномальному варианту. Нечто подобное встретится нам и здесь.

Как мы видим, необходимо отличать именно проблему переходов в соматической области от проблемы переходов в психической симптоматике. Не всегда там, где в первом случае существует четкая граница, она обязательно будет и в психической области — прежде всего не в начале болезни и не при более легких формах. При рассмотрении проблемы переходов между определенными индивидуальностями и циклотимными или шизофреническими психозами рассуждения о соматической стороне остаются пока чисто умозрительными, так как она неизвестна ни для индивидуальностей, ни для обоих видов психозов. Можно, следовательно, изучать только переходы в психической картине, притом с неизбежно присущей всякой психологии невысокой степенью точности. В данной работе, во всяком случае, нам вряд ли попадется что-либо, позволяющее вспомнить о переходах. Очень редкие случаи, которые временно, а иногда и длительно напоминают все же о чем-либо подобном, мы объясняем себе так же, как простые психические обострения при соматически обусловленных психозах, прежде всего в их начале.

Таким образом, мы считаем, что между аномальными индивидуальностями и реакциями на события, с одной стороны, и шизофреническими и циклотимными психозами, с другой стороны, существует четкая дифференциальная диагностика, тогда как между шизофрениями и циклотимиями — лишь дифференциальная типология. Если мы за упомянутые выше 5 лет только на основании окончательных диагнозов выявили между 941 шизофренией и 166 циклотимиями всего 11 случаев, которые были интерпретированы как промежуточные, то это число, безусловно, не отражает фактического положения. Поскольку по сравнению с циклотимией диагностический простор шизофрении очень широк и неясен, то вполне объяснима склонность просто относить нетипичные случаи к пестрому кругу шизофренических форм, а потому они редко будут оставаться неразъясненными.

Решая эти дифференциально-типологические вопросы (и не только их), следует уяснить себе, что на самом деле мы спрашиваем не “Шизофрения это или циклотимия?”, а лишь “Соответствует ли это тому, что я обычно называю шизофренией, или тому, что я обычно называю циклотимией?”. То есть констатация нетипичных случаев и число промежуточных случаев зависят от принятых в той или иной клинике взглядов.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИКА И ПОНЯТИЕ БОЛЕЗНИ - Клиническая психопатология - Курт Шнайдер