АНОМАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ НА ПЕРЕЖИТЫЕ СОБЫТИЯ - Клиническая психопатология - Курт Шнайдер

I.

Реакция на пережитое событие — это осмысленно мотивирован­ный эмоциона.чьный ответ на какое-либо событие. Грусть о чем-то, раскаяние в чем-то, ужас перед чем-то, ярость из-за чего-то яв­ляются такими реакциями. Эти эмоции всегда непосредственно содержат стремление или сопротивление, из которых затем часто следуют действие или бездействие. Эти стремление и действие, как и внутреннее сопротивление и бездействие, тоже относятся к реак­ции на события. Рациональное восприятие и переработку ситуа­ции мы не относим к реакциям на события.

Для того, что мы называем реакциями на события, ясперс деся­тилетия назад сформулировал критерии, которые мы резюмируем следующим образом:

1.                Реактивное состояние не встречается без вызвавшего его события.

2.                Содержание, тема этого состояния на­ходятся в понятной взаимосвязи с его причиной.

3.                Изменение ре­активного состояния во времени зависит от его причины; в частно­сти, оно прекращается с устранением причины.

Пример: мать тревожится из-за болезни ребенка. Она не делала бы этого, если бы ребенок не был болен. Ее тревога содержательно связана с этой болезнью, она колеблется в соответствии с протеканием болезни и прекращается, когда ребенок выздоравливает.

К этому следует добавить: первый критерий, во всяком случае, действителен для любой реакции на событие. То, что она вызывает­ся каким-то событием, относится к ее сущности. Второй критерий применим в менее строгом смысле. Когда кто-то, пережив, напри­мер, ужас железнодорожной катастрофы, бродит вокруг в сумереч­ном состоянии и его мысли заняты не катастрофой, а носят, может быть, неуместно эйфорическую окраску, здесь тоже еще можно го­ворить о реакции на пережитое событие. Так же и в том случае, когда кто-то вследствие какого-либо события приходит к психичес­кой несостоятельности, к самоанализу, к ипохондрии, не думая уже о самом событии. Разумеется, в большинстве случаев этот крите­рии применим и является очень важным указанием на то, что реакция на событие имеет место. Если же мы слышим, к примеру, что человек находится в печальном расположении духа со времени оп­ределенного события, но оно не является содержанием его мыслей, темой настроения, то реактивное состояние почти всегда исключа­ется. Тогда речь может идти самое большее о психическом иниции­ровании. В обратном порядке применять этот критерий нельзя. Хотя почти никогда нельзя допускать наличие реакции на событие, ecли состояние по своему содержанию не перекликается с каким-то со­бытием, но есть ведь и многие психозы, темой которых является определенное событие, не будучи при этом их причиной. Третий критерий действует тоже не совсем строго. Протекание реакции идет не всегда параллельно состоянию вызвавшего ее события. Поэтому даже на близкий по времени неизменный факт не обязательно реа­гируют одинаково при каждом его упоминании. “Дело обстоит уже по-другому”, как говорят, когда эмоциональная реакция на какое-либо событие перерывается либо ослабевает, что совсем не обяза­тельно должно быть окончательным. Таких колебаний еще больше при событиях, отделенных более длительным отрезком времени. Нередко какое-то болезненное переживание (иногда, но не всегда обновляемое в памяти каким-либо ключевым словом) лишь время от времени вызывает мучения, которых в другое время человек не испытывает. В таких случаях мы говорим о временной (прерываю­щейся) реакции на событие.

Эта не мотивированная, а действующая чисто каузально, не пережитая подпочва реакции на событие очень знаменательна. На эту подпочву и, тем самым, на силу реакции могут оказывать влияние другие события, время суток, погода, настроение, физи­ческое самочувствие, сон, сытость, прежде всего — возбуждающие средства всякого рода, но также и музыка. Всем известно, что выпи­тая вечером бутылка вина как будто устраняет горе, которое при пробуждении на следующее утро снова гнетет нас с прежней тя­жестью. Возбуждающие средства могут даже извращать вид и эмоциональную окраску реакции. Так, например, под воздействием алкоголя человек может в неутешительном факте обнаружить по­ложительную сторону и даже на время сделать “из необходимости добродетель”.

Однако подпочва переживания часто меняется без всякой види­мой причины, и в этом случае, как было сказано, эмоциональный вес переживаний не всегда следует законам разума. Но подпочва является не только одним из факторов, модифицирующих вес пе­реживаний. Существует также лабильная реактивная способность расстраиваться, основанная на подпочвенной готовности к этому И есть просто подпочвенные депрессии без реактивных признаков. Подпочва диктует, кроме того, не только психологически незави­симо возникающие настроения, но и (наряду с независимо возни­кающими мыслями и стремлениями) также независимо возникаю­щие страхи, навязчивые состояния, переживания отчужденности, периоды астенической несостоятельности. То, чем является сама подпочва, выходит за рамки опыта и представляет собой чисто фи­лософский вопрос. Для нас это всего лишь пограничное понятие. То есть мы устанавливаем с его помощью границу, за которую не может проникнуть никакой опыт, нечто, чему нет выражения, что, следовательно, нельзя ни постулировать просто как соматическое, ни объяснить психологически. Речь идет, таким образом, о чем-то совершенно ином, нежели подсознательное в психоанализе.

Когда мы говорим о подпочве или подпочвенных депрессиях, мы всегда думаем о колебаниях настроения в нормальной и психопа­тической жизни. Только такое употребление понятия “подпочва” позволяет различать подпочвенную и циклотимную депрессии. Пси­хологически независимо возникающее плохое настроение больных циклотимией, шизофренией, эпилепсией и страдающих всякого рода заболеваниями головного мозга тоже основано на неосозна­ваемой подпочве. Поскольку сама подпочва является пограничным понятием и может стать объектом, не поддающимся исследованию, не имеет никакого смысла фантазировать, что там конкретно про­исходит и какие, например, различия можно было бы предполо­жить. То есть при таких исследованиях мы целиком зависим от спо­собов переживания плохого настроения и его глубины и только на их различия можем указать или, по крайней мере, попытаться это сделать.

Несмотря на постоянно присутствующий элемент подпочвы, психическая жизнь проникнута поддающимся рациональному объяснению реагированием на события, и психический настрой определяется им в значительной степени. Прежде всего настрое­нием управляют, конечно, актуальные, волнующие события. Если таковых в наличии нет, то настроение, если оно не слишком ин­дифферентно или, несмотря на определенную окраску, не имеет доминирующего содержания, диктуется свободно возникающими темами мыслей, воспоминаниями о пережитых событиях, а также мыслями о будущем, которые являются по сути фантазированием, предвосхищением (как, например, тревога или предвкушение ра­достного события). Все это имеет, часто без объяснимого повода, различный по силе эмоциональный вес. Среднее же настроение оп­ределяется подпочвой.

От этой непережитой и не подлежащей переживанию подпочвы реакций на события следует отличать пережитый фон некоторых реакций на события. Вот пример одной из простых фоновых реак­ций: человек получает утром письмо, содержание которого его слег­ка расстраивает. И хотя он не весь день думает об этом, но все же чувствует какое-то смутное напряжение. В течение этого дня про­исходит нечто, что в другие дни не стало бы причиной сколь-нибудь значительной эмоциональной реакции. Но теперь, на фоне предше­ствующего впечатления, происходит сильная реакция, обычно ско­рее раздраженного, чем печального типа. Поэтому, а также по при­чине переменчивости, вряд ли можно говорить о настоящей фоновой депрессии. Фоновая реакция имеет место также, когда человек, стра­дая весь день от головной боли, необычно сильно реагирует на что-то само по себе незначительное или когда после душевного потря­сения у него какое-то время сохраняется напряжение с повышенной в целом способностью к депрессивной реакции.

Сам фон может, как это видно из примеров, быть мотивирован­ным или иметь объяснимую соматическую причину. Но он может также основываться на той самой непережитой подпочве, когда, например, у человека без видимых причин бывает “плохой день” и он остро реагирует на мелочи, которые в другой день были оы ему безразличны. Понятие фоновой реакции нельзя преувеличивать. Оно подразумевает, что нечто пережитое, хотя и не всегда сразу приходядящее на память, влияет на реакцию на другое событие. Это влия­ние может выражаться в усилении или ослаблении этой реакции.

Если при обсуждении подпочвы и фона мы приняли за исход­ный пункт депрессивную реакцию на события, то это ни в коем случае не означает, что данную точку зрения следует учитывать только при этой реакции. Она применима ко всем типам реакций на события. В качестве модифицирующего фактора всегда важна подпочва, но пережитый фон тоже нередко имеет место. Так, пос­ле перенесенного испуга может сохраняться пугливость, а после пережитого страшного события — боязливость.

Аномальные реакции на события отличаются от среднего уровня нормальных реакций на события прежде всего своей необычной силой (к чему следует отнести и неадекватность в сравнении с поводом), аномальностью продолжительности или внешнего выражения либо аномальным поведением. Между такими аномальными и нормальными реакциями на события имеются расплывчатые переходы. Часто зависит в значительной степени от наблюдателя и его оценки причин, будет ли та или иная реакция охарактеризована уже как аномальная. Безутешное горе по поводу утерянной почтовой марки или поломанного растения в саду для коллекционера или садовода-любителя более “нормально”, чем для других. Бывает также аномально слабая или аномально краткая реакция в сравнении с вызвавшим ее событием — вспомним о вялых реакциях бесчувственных психопатов.

Могут ли реакции на события отличаться от нормы также каче­ственно, как это частично происходит с переживаниями психотических личностей, сказать трудно. Есть тенденция относить сюда реактивное галлюцинирование, реактивное помрачение сознания, Реактивно-психогенные телесные расстройства, однако намеки на все это есть в жизни каждого. Таким образом, мы имеем выбор: приписывать каждому человеку качественно аномальные реакции на события или интерпретировать их лишь как аномально-интенсивные.

До сих пор мы имели в виду только реакции на внешние события. Но существуют также реакции на внутренние события: на внутреннюю неуравновешенность, напряженность, особенно на ситуа­ции, связанные с влечениями. В этих случаях мы говорим о реак­циях на внутренние конфликты. Дело здесь не в самих недостат­ках и дисгармонии, а в болезненном отношении к ним, то есть именно в реакциях на внутренние конфликты. Поэтому резко раз­граничить их с реакциями на внешние события нельзя, так как они часто порождаются этими событиями. Девушка, которая кажется себе некрасивой и постоянно страдает из-за своей внешности, бу­дет подавлена еще больше, если любимый человек по этой причи­не разлюбит ее или ее внешность заставит его, несмотря на извес­тную симпатию, отстраниться от нее. Нечто подобное кречмер образно называет “ключевым переживанием”, когда оно с необы­чайной точностью попадает в уязвимое место. Ключевые пережи­вания усиливают и упрочивают внутренние конфликты.

Это приводит нас к роли личности в реакциях на события. Реа­гирующей всегда является личность, которая и обнаруживается только в своих реакциях, и только по ним можно судить о ней и описывать ее. Но здесь нас интересует следующее: реакции на внут­ренние конфликты связаны с совершенно определенными личнос­тями, а именно почти всегда с сенситивными, не уверенными в себе. (Всякое ощущение себя несчастливым происходит от неуве­ренности в себе. Самоуверенность не дает для этого ни малейшего повода, она легко справляется и с внешними превратностями). Ре­акции на внешние события в общем более сверххарактерны, они свойственны всем людям: каждый может о чем-то грустить или чего-то бояться. Однако: чем ничтожнее повод для грусти или страха и чем аномальнее масштабы, внешний вид, продолжительность этих реакций или вызванного ими поведения, тем больше значение сле­дует придавать личности. Хотя при соответствующем поводе реак­цией каждого человека является грусть или страх, некоторые реа­гируют так даже по самому ничтожному поводу, а по более серьезному — особенно интенсивно и длительно. Это, однако, ни­коим образом не означает, что тяжелые состояния печали или стра­ха при серьезном поводе имеют предпосылкой какую-то опреде­ленную личность. Однако действительно бывают и такие реакции на внешние события, которые в аномальной степени связаны с совершенно специфическими личностями: например, ярость и ревность.

В своих рассуждениях мы имеем в виду те аномальные реак­ции на внешние события, которые являются более или менее сверх­характерными. Реакции характерогенные, обусловленные лично­стью приводят нас непосредственно к патохарактерологии, к аномальным (психопатическим) личностям, так же как и реакции на внутренние конфликты, хотя при них мы принимаем во внима­ние ключевые события. Рассмотрение здесь связей и различий между нашей точкой зрения и кречмеровским противопоставле­нием “примитивных реакций” и “личностных реакций”, а также “личностных реакций” и “реакций на обстановку” braun'а, за­вело бы нас слишком далеко. Оба, кстати, используют выражение “реакция на событие”.

3а исключением, может быть, неприжившихся “ситуационных реакций” HОMBURGER'a, все обозначения того, что мы называем ано­мальными реакциями на события, являются спорными. Они выра­жают не осмысленное реагирование на события, а позволяют пред­полагать чисто физические реакции либо физические, которые затем вторично сказываются и на психике, как это подразумевают “экзогенные формы реакций” BoNHOEFFER'a. Следует напомнить, какие в его время были разногласия по поводу “шизофренического типа реакций”. Один понимал под этим физическую реакцию с шизоф­реническими картинами, другой — реакцию на события с шизоф­ренической симптоматикой. Последнее, впрочем, бывает только у больных шизофренией, если закрыть глаза на внешние аналогии. Такими двусмысленными обозначениями являются, в частности “патологическая реакция”, “аномальная реакция”, “аномальная пси­хическая реакция”. “Психопа- тическая реакция” сказать нельзя, гак как при этом думают о реакциях психопатов. Приемлемо выраже­ние “психогенная реакция”, однако со временем оно приобрело зву­чание, напоминающее о целевых реакциях, о тенденциях, хотя имен­но тенденции бессмысленно обозначать как “психогенные”. Мы даже говорим иногда о “психогенном сумеречном состоянии” или “психо-генных психических расстройствах”. Здесь слово “психо­генный” имеет смысл, а именно как противоположность органи­ческому физическому расстройству, органическому — например эпилептическому — сумеречному состоянию. Без этого противопо­ставления “психогенный” будет всего лишь суждением, даже оцен­кой, подразумевающей нечто ненастоящее, притворное, желаемое, нечто “псевдо”. Сегодня принято, хотя и не рекомендовано, расши­рять выражение “психогенный” в этом направлении, противопос­тавляя его “настоящему”. В этом случае психогенное утрачивает свой языковой смысл и становится чем-то совершенно другим. Этот — уже морализаторский — оттенок понятия “психогенный” не позволяет нам больше противопоставлять “психогенную” (на на­шем языке — реактивную) депрессию эндогенной, как это делал еще lange. Притом совершенно по праву, поскольку это было бы по сути тоже вполне обоснованное противопоставление, также соот­ветствующее языковому смыслу слова “психогенный”. В клиничес­кой обиходной речи можно говорить просто о “реакции” (напри­мер, в противоположность “психозу”), имея при этом в виду реакции на события. Здесь мы тоже иногда так поступаем. Пользуясь, таким образом, обозначением “психогенный”, мы, как и все в последнее время, отвергаем обозначение “истеричес­кий”, равно как и выражение “невроз”. Слово “истерический” пре­вратилось в ничего не говорящую оценку. Выражение “невроз” в языковом отношении полностью противоречит сегодняшней ин­терпретации того, что под этим подразумевается: именно благо­даря достижениям новейшей психопатологии и психотерапии ус­тановлено, что это не нервные, а психические расстройства. Кроме того, выражение “страдать неврозом” слишком легко освобождает “невротика” от ответственности, которую он должен на себя брать. Человек не страдает неврозом, а является невротиком. Осозна­ние этого — первое, чему он должен научиться, если хочет выздо­роветь. Если в понятие “невроз” привносятся ставшие несознавае­мыми, не хранящиеся в памяти события, то совпадение с аномальной реакцией на события становится, впрочем, неточным. Здесь нет необходимости рассматривать это подробнее. Мы никог­да не используем также обозначение “психоневроз”, которое ни­чего не добавляет к сути и в общем-то проходит мимо нее.

Таким образом, мы исчерпываем всю эту область следующими понятиями:

1. Аномальные реакции на внешние события. Это аномальные реакции на события в более узком смысле.

2. Реакции на внутренние конфликты.

Обе группы могут обнаруживать картину психогенных сомати­ческих расстройств. Здесь мы говорим о первой группе, а именно о более сверххарактерных видах. Из этого “более” ясно, что между ними и характерными видами реакций имеются плавные перехо­ды. Обе группы могут приводить к аномальным событийно-реак­тивным развитиям.

Напомним, что всюду здесь выражение “болезнь” неуместно. Мы неоднократно сужали понятие болезни в психиатрии до пси­хических расстройств, вызванных соматическими причинами, и не имеем возможности обосновывать это здесь. А поскольку речь идет не о болезнях, то и лечение может заключаться, за исключением самой незначительной помощи, не в медицинской терапии, а лишь в психотерапии.

Аномальные реакции на события описываются чаще всего по внешне выделяющимся клиническим картинам: реактивная депрес­сия, реактивное сумеречное состояние, реактивный “бред”. Выше мы видели, что реакции на события являются эмоциональными ответа­ми на события, и виды этих эмоций мы делаем принципом класси­фикации. Таким образом, мы описываем аномальные реакции на события в соответствии с их основной эмоцией, а потому сталкива­емся, например, с реактивными сумеречными состояниями много­кратно: они встречаются и при испуге, и при страхе, и при ярости, редко также при печали. А параноидные реакции бывают при страхе, ревности и вследствие душевного стыда. Правда, ярость, ревность и стыд выходят уже за рамки нашей темы, как мы сейчас увидим.

Есть разные виды душевных эмоций, каждая из которых может когда-нибудь сыграть роль основной эмоции для аномальной реак­ции. Отчасти обозначения подразумевают лишь виды, оттенки, ва­риации главной эмоции: так, озабоченность и ностальгия относят­ся к тоске, зловещее чувство и боязнь — к тревоге, ярость — как крайняя степень — к злости и гневу. Здесь для нас представляют интерес малейшие разновидности и оттенки чувств, для которых в нашем языке имеется огромное количество наименований. Соот­ветствующие им реакции по большей части отражаются в жизни, не достигая клинически значительной степени. Здесь, однако, мы рассмотрим подробнее лишь те эмоции, из которых возникают со­стояния, которые восходят к клинике, иногда приобретают масштабы психозов и в отличие от настоящих психозов могут приво­дить также к дифференциально-диагностическим соображениям. Речь идет, пожалуй, лишь о тоске, испуге и страхе (боязни). Дру­гие виды эмоций, которые сами по себе важны для психиатрии, — ярость, ревность, недоверие, душевный стыд — мы встречаем в качестве выраженных аномальных реакций только у определенных личностей и поэтому останавливаемся на них здесь лишь попутно.

Возможно, представляет интерес то, какую долю среди пациен­тов клиники в большом городе составляют аномальные реакции на события. За период 1934-1938 гг. в психиатрическом отделении го­родской больницы Мюнхен-Швабинга на 7571 пациента приходи­лось 953 аномальные реакции на события, то есть 12,6%, из них 11% случаев у мужчин, 14% — у женщин. Среди аномальных реак­ций на события примерно 75% составляли пациенты с реактивны­ми депрессивными состояниями, которые очень часто поступали к нам после попыток самоубийства. Конечно, статистическое отне­сение аномально реагирующего к этой группе или к психопатичес­ким личностям часто происходит произвольно. Однако в течение упомянутого периода времени не наблюдалось большой разницы в удельном весе этих групп. Решающей для причисления к одной или другой группе была точка зрения, представленная и здесь: если при реакции главное значение имела личность, а не внешние обстоя­тельства, случай зачислялся в группу психопатических личностей.

П.

Прежде всего мы поговорим о реактивной, мотивированной деп­рессии, о тоске по поводу чего-то. (При этом нельзя упускать из виду, что депрессивные реакции бывают не только на свершивши­еся факты, но и на сообщение или предзнаменование какого-то про­исшествия или его возможности, то есть на угрозу). В крайних слу­чаях это можно сравнить с каменной глыбой, брошенной в реку и задерживающей ее течение. Мысли постоянно возвращаются к одной, которая над всем доминирует и все затмевает. Она пробивается сквозь все остальное, не дает возникнуть никакой дру­гой мысли, мешает радости, превращает прекрасное в муку, пара­лизует деятельность и глубоко затрагивает также физические про­цессы. Эта тоска не привязана к определенной индивидуальности, но в зависимости от нее выглядит по-разному. Один человек реа­гирует депрессивно уже по незначительному поводу, другой — толь­ко по серьезному, один реагирует сильно, другой — слабо, один — глубоко, другой — поверхностно. Об одном говорят: “он все при­нимает близко к сердцу”, что подразумевает повод, а о другом: “у него это легко проходит”, что подразумевает продолжительность реакции. Индивидуальность накладывает также отпечаток на ме­нее формальные внешние проявления состояния: в зависимости от индивидуальности тоска бывает мягкой, апатичной, спокойно-тер­пеливой, пассивно-страдальческой, смиренно-покорной или же полной нетерпения и протеста, мрачной, угрюмой, раздражитель­ной, фанатично-озлобленной. В этом случае часто происходит по­иск виноватых, выражающийся в агрессивных упреках и жалобах. Человека глубоко характеризует то, как он переносит и осмысли­вает страдание. Между прочим, редко встречаются депрессивные личности, которые впадают в тяжелое реактивное расстройство. Они слишком привычны к печалям и тревогам, чтобы какое-либо страдание могло стать для них неожиданным потрясением. Прав­да, это не закон. Есть также депрессивные люди, которые впадают из одной депрессивной реакции в другую.

Тоска, в частности, имеет различные краски: простое оплаки­вание, раскаяние, беспокойство, ностальгия являются таковыми. Сообразно с сущностью реакции на события тоска прекращается с устранением причины. Но в редких случаях после этого сохраня­ется состояние апатии, невозможности собраться с силами. То есть действие события длится дольше, чем само событие, чисто кау­зально, не являясь больше мотивом. Иногда сохраняется также склонность депрессивно реагировать даже по самому ничтожному поводу, склонность к растроганности и слезам. Такие реакции, для осуществления которых необходим фон пережитого страдания, мы относим к фоновым реакциям.

Каждое значительное событие, прежде всего печальное, делит жизнь на “до” и “после” — “отрывая Прежде от Потом” (Рильке). Когда эта граница снова становится размытой, это признак стирает события из памяти (исцеления). Если объект, причину печали невозможно изменить или устранить, то событие должно быть ос­мыслено. При всяком сколь-нибудь значительном событии это про­исходит не без неоднократных рецидивов. Мы ведь говорили о вре­менных реакциях, и можно сказать, что у глубоких натур ни одно серьезное горе не проходит окончательно и безвозвратно, они не могут преодолеть его настолько, чтобы оно не могло в любой мо­мент возникнуть снова и причинить новые хлопоты. Возможностей такого преодоления множество: просто иссякание переживания и зарубцовывание душевной раны, смирение, отречение, самоотвер­женность, забота о другом, обесценивающая переживание обида, отвлечение и “наркоз” (в том числе в виде работы), религиозная покорность, подчинение, согласие. Часто прибегают одновременно или последовательно к различным способам исцеления. То, каким образом человек пытается осмыслить свое горе, справиться с ним, тоже характеризует его личность. Задача психотерапии — помочь ему в этом. Если причина огорчения устранима (например, супру­жеский конфликт), можно попытаться уладить дело, став посредни­ком между сторонами. Если она неустранима, то помочь нужно при осмыслении ситуации. С чего здесь начать, зависит и от личности опечаленного, и от личности того, кто ему помогает, и от их обоюд­ного мира ценностей. В основу психотерапии может быть положе­но Я, или Ты, или Нечто. Помогающий либо хочет навязать дове­рившемуся ему человеку свои собственные оценки и переделать его “по своему образу и подобию”, либо искусно пытается работать с теми возможностями, желаниями, целями, которые заложены в дру­гом, и с их помощью способствовать его восстановлению, либо при­меняет терапию, ориентирующуюся на стоящее выше обеих сторон и обязывающее Нечто: прочное, передаваемое из поколения в поко­ление мировоззрение. В конкретной психотерапевтической практи­ке эти возможности чаще всего смешиваются.

В психиатрической клинике редко можно видеть однозначно глубокие простые депрессии. Чаще обнаруживаются астенические кар­тины, связанные с угнетающими переживаниями: человек ни в чем оолыце не участвует, распускается, не может собраться с силами. Часто встречается упрямое подавление своих чувств, но еще чаще - тенденция к фальши, самообман, форменное наслаждение страданием. Да, бывает и самолюбование, эксплуатация свое­го горя, чтобы иметь возможность снова и снова беседовать с вра­чом, наконец — стремление вызвать к себе интерес, вплоть до на­стоящих спектаклей. Нередки случаи, когда при появлении врача больной делает скорбную мину, а в отсутствие наблюдателей все исчезает. Но, конечно, бывает настоящая потеря самообладания. Причина того, что встречается так много фальшивых или ставших фальшивыми депрессий, заключается, вероятно, в следующем: сорт людей, которые с горем идут к врачу, мы можем в общем назвать негативным. Предыдущим поколениям не пришло бы в голову счи­тать скорбь “болезнью” и таким способом избавляться от нее. И недаром и в наши дни это вызывает сопротивление у зрелого чело­века, который воспринимает свою судьбу как стоящую перед ним задачу и принимает ответственность за нее на себя.

Более богатые клинические картины, к которым только что ска­занное, конечно, не относится, встречаются при депрессивных ре­акциях не часто. Назовем единичные случаи обмана чувств, прежде всего в полусне: образы и оклики, например, оплакиваемого покой­ника. Очень редко случаются сумеречные состояния. При всяких угнетающих переживаниях часты психогенные соматические рас­стройства. Горе “бьет” по тому или другому месту, однако чаще всего по уже предрасположенным органам. Таким образом могут быть активизированы и некоторые болезни, например, язва желудка или диабет. Грубые психогенные физические расстройства — паралич, дрожание, судороги — при реактивных депрессиях редки. Не по своей воле попадают к врачу депрессивно реагирующие после суи­цидальных попыток, которые могут предприниматься как с целью избавления от невыносимой ситуации, так и необдуманно, в состо­янии острого аффекта, как реакция срыва, что встречается гораздо чаще, прежде всего у женщин (g.schmidt). Среди других необыч­ных поступков депрессивно реагирующих можно назвать алкоголь­ные эксцессы, побеги, а при ностальгии — очень редко — поджоги или преступления против жизни детей. Молоденьким служанкам в прежние времена это казалось иногда единственным выходом, что­бы вернуться домой.

Здесь мы не будем подробно останавливаться на дифференци­альном диагнозе в отношении циклотимной (“эндогенной”) деп­рессии. Если циклотимные депрессии вызваны пережитыми собы­тиями что может случаться, то далеко не всегда эти переживания составляют содержание плохого настроения, и с их исчезновением депрессия проходит. Часто отсутствует даже приблизительная соразмерность события, вызвавшего реакцию, тяжести переживаемых мучений. Поскольку и циклотимная депрессия часто бывает тема­тически связана с давно минувшим, при дифференциальном диаг­нозе важно помнить о том, что бывают и временные (интермиттирующие) реакции на события, которые мы уже описывали выше. Впрочем, дифференциальный диагноз между депрессивной реак­цией на событие и циклотимной фазой лишь в крайне редких слу­чаях надолго остается сомнительным.

Противоположность (грубо говоря) реактивной депрессии — реактивная мания — не имеет клинического значения. Эмоции с положительным знаком никогда не приводят к аномальным реак­циям на события в широком масштабе. В небольшой степени мы видим “сумасшествие” от радости только в свободной жизни. То, что радость проходит гораздо быстрее, чем горе, относится к чело­веческой сущности. Более ста лет назад domrich метко заметил: “Печаль сама себя питает, радость себя пожирает”.

При испуге различают чисто рефлекторную реакцию испуга и реакцию на событие с пугающим содержанием. В первом случае человек бывает чем-то напуган, во втором — пугается из-за чего-то. В первом случае это испуг вследствие чувственного впечатле­ния —резкого звука, внезапного оптического явления, прикоснове­ния холодной руки, во втором — вследствие значения чувственного восприятия, и тогда само оно не обязательно должно иметь что-то рефлекгорно-пугающее. Так обстоит, например, с произнесенными или написанными словами, которые сообщают какую-то пугающую новость. Только испуг из-за содержания, из-за смысла какого-то вос­приятия является реакцией на пугающее событие. При этом душев­ном испуге сила восприятия совершенно неважна. Военный посто­вой не пугается выстрелов собственной артиллерии, но пугается, может быть, при малейшем шорохе впереди. Девушка пугается внезапно появляющегося в темноте человека, хотя это не обязательно является раздражением органа чувств, вызывающим рефлекторный испуг. Можно спросить, не следует ли уже назвать подобный душевный испуг “страхом”, возникающим из усвоения угрожающего смысла того или иного воспринятого явления.

Мы не будем здесь описывать частично вазомоторные физи­ческие реакции испуга. По большей части к вазомоторным след­ствиям относят и “эмоциональный паралич” (baelz) — период безразличия, безучастности после испуга. Эта точка зрения — не более чем предположение. Против нее говорит и то, что другие душевные потрясения без грубых вазомоторных последствий тоже нередко имеют следствием этот эмоциональный паралич — на­пример, депрессивная реакция. Душевная боль сменяется тупой апатией. В “Избирательном сродстве” говорится: “К счастью. человек способен лишь до какой-то определенной степени вме­щать несчастье; все, что выходит за эти пределы, уничтожает его либо оставляет равнодушным. Есть ситуации, в которых страх и надежда сливаются вместе, взаимно уравновешиваются и исче­зают в темном бесчувствии”.

Со многих точек зрения и известные сумеречные состояния пос­ле испуга рассматриваются как чисто рефлекторные вазомоторные явления. Такое иногда возможно, однако чаще всего речь здесь идет, безусловно, о воздействии содержания испуга, то есть фактически о реакции на пугающее событие. Ее следует принципиально отли­чать от страха и боязни, если уж не всегда отделять от них. Собы­тие ведь может миновать и уже не грозить опасностью, можно “от­делаться испугом”, как всадник Г.Шваба, который узнает, что проскакал по заснеженному Боденскому озеру. И тем не менее ввиду пережитой опасности возникает душевное потрясение, ко­торое может выражаться и в виде помрачения сознания. Разумеет­ся, предпосылкой любой реакции на пугающее событие является действительная или мнимая, существующая или уже пережитая опасность для человека или его ближайшего окружения. Напри­мер, известие о разрушении какого-то города в строгом смысле испугает кого-то лишь в том случае, если у него в этом городе есть близкий человек или что-то дорогое ему. Поэтому не каждое по­трясение “ужасными новостями” или “картинами ужаса” является психической реакцией испуга в собственном смысле, но часто бы­вает более похожим на ужас, печаль, а также отвращение. Суме­речные состояния наступают порой лишь некоторое время спустя после пережитого испуга: так давлению нужно время, чтобы про­бить предохранительный клапан. Сумеречные состояния иногда повторяют пережитую ситуацию. raimann назвал это “бредом вос­поминаний”. Однако бывает и так, что содержанием этих состо­яний является нечто совсем другое, веселое, чисто внешнее, что можно было бы назвать “бредом вытеснения”. При всех психо­генных сумеречных состояниях возникает вопрос: можно ли здесь обойтись без допущения некоего “удара” по телесному, некоего соматического “превращения”? Это относится и к тем случаям, когда реагируют на содержание чего-то ужасного, а не рефлекторно на его чувственно воспринимаемое содержимое, прежде всего на его интенсивность. Лишь такие сумеречные состояния, вероятно, заслуживают этого имени, и все остальное, им называе­мое, следовало бы отнести к несерьезному жеманству. Столь час­то встречающееся токсическое, прежде всего алкогольное или ме­дикаментозное, напластование (“замазывание”) нередко выявляет и здесь окраску помрачения сознания, которое в этом случае имеет другое происхождение. Также и для психогенных соматических нарушений мы должны, в противоположность сде­ланному сознательно, требовать приведения в действие имеюще­гося соматического “аппарата”. Поскольку они, а также, возмож­но, психогенные помрачения сознания находятся в распоряжении целевой тенденции, здесь практически выявляются расположение уступами и переходы.

Психогенные соматические расстройства после испуга прояв­ляются прежде всего в виде фиксации рефлексоподобных физичес­ких состояний, сопутствующих испугу или следующих за ним: потери речи, заикания, параличей, дрожания, тиков, обмороков, иногда с судорогами. Все эти явления, прежде всего эти фиксации, особенно часто встречаются в тех случаях, когда с реакцией испу­га связан страх перед возвращением опасности и отсюда стремле­ние выйти из опасной ситуации или больше не попадать в нее.

Реакции на пугающие события сами по себе сверххарактерны, однако бывают пугливые и менее пугливые люди, хотя эти характе­ристики подразумевают скорее рефлекторную реакцию испуга. При этом большое значение имеют настроение в соответствующий день. предшествующий опыт, пространственная и временная ситуация. В зависимости от ситуации человек пугается более или менее силь­но. Если в мирное время при звуке хлопнувшей двери он лишь рефлекторно вздрагивает, то во времена воздушных налетов от этого же звука он пугается гораздо сильнее не только рефлекторно, но часто и психологически, предчувствуя опасность. И в этом случае главной несомненно является реакция страха, которая здесь нераз­рывно связана с рефлекторной и психологической реакцией испуга.

Существуют различные виды страха. В последнее время ста­новится все более общепринятым называть так лишь немотивиро­ванный страх, а мотивированный — “боязнью”. Мы следуем, од­нако, языку, от которого никогда не следует без нужды отклоняться, а в этом языке известен и страх “перед чем-то”. То есть страх бы­вает и мотивированным, и беспричинным, тогда как боязнь всегда мотивированна, реактивна. Беспричинный страх может быть фи­зическим чувством, локализирующимся в груди, в области сердца. а также рассеянным по всему телу. Но бывает и психический немо­тивированный страх, как бывают вообще нереактивные психичес­кие ощущения: некая неопределенная, бессодержательная трево­га. То есть это не реакция на событие. Разумеется, в таких случаях можно спросить, не был ли ее мотив всего лишь утрачен, “вытес­нен” — то ли совсем забыт, то ли не признан в качестве причины страха. Допуская такие “бессознательные реакции”, следует быть очень осторожными, так как тем самым любое психическое рас­стройство без объяснимой соматической основы, а также любой психоз можно истолковать как реакцию на события, что и проделывает в широких масштабах психоанализ. То, что существует страх, не признающийся в своей причине или не знающий ее, — это факт. Прежде всего состояния страха у детей и подростков часто связаны с событиями, хотя и ставшими неосознанными, но осознаваемыми смутно, с будоражащими впечатлениями, особенно с первыми полуосознанными сексуальными опытами и связанным с этим чувством вины. Это возвращается и в сновидениях, и тогда часто пробуждение или полупробуждение дает картину pavor nocturnus. Другие беспричинные страхи подлежат, безусловно, ино­му толкованию — не как страх, утративший свою причину, а как первобытное чувство, присущее человеческому бытию. Если поду­мать о человеческом бытии, то гораздо больше нуждается в объяснении то, что человек почти никогда не испытывает стра­ха. чем то, что он иногда его испытывает.

Мотивированный страх мы тоже называем “страхом”, а не все­гда “боязнью”. “Страх” звучит в целом более элементарно, более эмоционально и инстинктивно, “боязнь” — более рационально, рассудительно. В начале мотивированного страха часто стоит ду­шевный испуг: испуганно осмысленное угрожающее значение того или иного ощущения. Физические симптомы, сопутствующие лю­бому виду страха или являющиеся его следствием — такие же, как и при переживании испуга. При неостром страхе они не столь от­четливы, но беспокойство, давление, болезненное напряжение при­сутствуют всегда.

Психическим следствием более сильно мотивированного, как и немотивированного страха нередко бывает основанное на иллю­зии неверное восприятие безобидных вещей, как в “Лесном царе”, что еще больше усиливает страх.

Сумеречные состояния имеют место и при страхе. Что-либо по­добное почти никогда не наблюдается в мирное время, а также не наблюдалось в войну во время воздушных налетов на нашу страну. На фронте мне встречались следующие типичные случаи: обычное боязливое возбуждение и замешательство, патетическое, тор­жественное напряжение и приподнятость, апатический ступор и псевдодеменция с явно бессмысленными или детскими ответами. В последнем случае, как правило, можно было допустить целевую реакцию, о которой мы еще будем говорить. Также и в других слу­чаях действительное помрачение сознания часто было спорным, и, конечно, едва ли можно было установить, что больше является при­чиной: пережитый испуг или страх.

На войне часто бывало трудно провести дифференциальный ди­агноз между психогенным сумеречным состоянием и шизофрени­ей. Причины кроются частично в затрудненности обследования, ча­стично в напластовании картин из-за медикаментов, частично в отсутствии истории болезни. Редко удается узнать, действительно ли человек, переживший, как и все, “нечто особенное”, перенес еще и нечто “совсем особенное”. Более глубокая проблема заклю­чается в том, что и у больных шизофренией, особенно в острой форме, на поле сражения темой, содержанием часто бывают опас­ность и борьба, вследствие чего их внешние проявления сближа­ются с реактивными сумеречными состояниями. Поскольку и “сим­птоматические” психозы любого вида, равно как и сновидения, на войне очень богаты содержанием, притом военным содержанием, всесторонний диагноз может стать затруднительным. Повышенная температура не может без колебаний истолковываться в пользу сим­птоматического психоза, так как она бывает у многих солдат в ка­честве побочного явления, особенно в периоды простудных и ки­шечных заболеваний. Скопление психозоподобных картин, скажем, в одном дивизионном медпункте, естественно, всегда говорит про­тив шизофрении. Однажды я наблюдал одновременно три таких спорных случая. В отдельных случаях принять правильное реше­ние бывает невозможно даже самому опытному врачу.

Наконец, в очень редких случаях на почве острого панического страха перед непосредственной угрозой со стороны других людей встречаются параноидные реакции: неверное, безрассудное воспри­ятие и толкование безобидного, придание ему угрожающего смыс­ла. Здесь тоже может присутствовать чувственная переоценка, ос­нованная на иллюзии.

Один 24-летний крепкий целомудренный баварец, который жи­вет в крошечной деревушке и никогда еще не бывал в большом городе, приезжает в Кельн в гости к своей невесте. Уже вскоре пос­ле прибытия ему начинает казаться, что люди за ним наблюдают, а вечером, в приюте для бездомных — что товарищи по ночлегу уг­рожают ему. В сильном страхе он бежит через город, чтобы в кон­це концов спрятаться от мнимых преследователей в саду какой-то виллы. Его обнаруживают, и выездная полицейская команда задер­живает его как взломщика. Затем следует яростная борьба со слу­жащими полицейского участка и полицейской тюрьмы, которых он считает переодетыми людьми из ночлега. Семерым полицейским он наносит незначительные повреждения. В камере он слышит так­же, как ему говорят, что его родители погибли и он тоже должен умереть. Два дня спустя он успокаивается, а вскоре к нему полнос­тью возвращается благоразумие и он все объясняет своим страхом. В воспоминаниях об этих двух днях имеются некоторые пропуски. Собранный два года спустя катамнез свидетельствует о том, что ничего необычного в его поведении за это время не было.

Такие реакции мы обозначали раньше как “примитивный бред отношения”, соответствующий кречмеровской примитивной реак­ции: испуганное реагирование еще до того, как событие правильно воспринято или полностью осмыслено. Для этого не обязательно быть примитивной личностью: в данной ситуации так реагировать может, вероятно, каждый. То есть здесь дело обстоит не так, как при “сенситивном бреде отношения”, предпосылкой которого яв­ляется специфическая личность. Речь, однако, не идет о настоя­щем бреде как “беспричинном” бредовом восприятии, поэтому луч­ше говорить о примитивной реакции отношения. Ложные толкования как раз имеют причину: испуганное ожидание. Эти состояния, как правило, довольно быстро проходят в результате утешения и объяс­нения, и к человеку полностью возвращается благоразумие. В этом же ряду стоят “острый психоз одиночного заключения” (kjrn), не­которые параноидные состояния тугоухих и параноидная реакция в чyждoязычнoм окружении (allers). Таким параноидным реакциям способствует недосыпание и другие истощающие факторы. Между этими реакциями и реактивными сумеречными состояниями не все­гда удается провести границу. Дифференциальный диагноз с ши­зофренией основывается при обеих этих разновидностях не только на способе возникновения и затухания, но и на симптоматике. Преж­де всего, никогда не бывает однозначно шизофренических симпто­мов. Между такими параноидными реакциями (разумеется, на по­чве аффектов) и действительными бредовыми психозами никогда не бывает переходов.

Состояния страха тоже приводят к психогенным соматическим расстройствам как фиксации самих по себе нормальных харак­терных симптомов — точно так же, как при испуге. Впрочем, не все психогенные соматические нарушения можно рассматривать как фиксированные характерные симптомы. Иные возникают бо­лее рациональным путем, а именно из озабоченного размышления или даже надежды, скажем, на то, что слегка поврежденная рука останется парализованной. Другие пользуются местом наименьше­го сопротивления в организме, по которому “наносит удар” душев­ное волнение, будь то желудок или сердце, о чем мы уже упомина­ли в связи с печалью, и это имеет место при всех неприятных аффектах. Люди с реакциями страха — совсем не обязательно тру­сы или “психопаты”. В большинстве случаев это не что иное, как “petitio principii”, если угодно будет так это назвать. Это относит­ся прежде всего к людям с острыми психогенными соматическими расстройствами после перенесенного страха или испуга.

Во всей этой области часто присутствует уже упоминавшийся элемент цели. Даже первые, еще абсолютно неподдельные эмоци­ональные бури содержат побуждение: бежать прочь от опасности и больше ей не подвергаться. Позже это становиться более осоз­нанным. Начинаются размышления, и в соответствии с часто лишь наполовину ясным желанием фиксируется то или иное расстрой­ство, человек “укладывается в него”. Это относится прежде всего к психогенным соматическим расстройствам. Как происходит эта фиксация, что там разыгрывается — совершенно неясно. Как уда­ется человеку развить из боязливой дрожи хронический тремор и поддерживать его?

Впрочем, некоторые целевые реакции такого рода возникают и без этой острой стадии испуга или страха, с самого начала они лишь служат определенной цели, как, например, многие реакции, связан­ные с желанием добиться пенсии. К этой же группе относится, ве­роятно, и большинство “психозов”, связанных с лишением свобо­ды и тюремным заключением, а также псевдодементных состояний преступников. Не является целевой реакцией возникающий от страха “острый психоз одиночного заключения”. В общем и целом можно сказать, что реактивные состояния лишения свободы являются либо реакциями страха, либо целевыми реакциями, притом, как прави­ло, совершенно обдуманно разыгранными, то есть симулированны­ми. Очень редко встречается в заключении та или иная психозопо-добная реакция на почве осознания своей вины и стыда, типа “психоза Гретхен”, весьма впечатляющий пример которого привел villingbr. Здесь конечную уверенность в религиозном прощении и помиловании можно понять как путь к спасению себя, если вообще есть желание психологизировать. Труднее понять остро или мед­ленно развивающееся фантастическое исполнение желания иных заключенных предвосхитить оправдательный приговор или земное помилование. Ранее оно иногда описывалось, но никогда не рас­сматривалось с точки зрения современной психопатологии. Если не принимать во внимание такие крайне редкие, лишь от случая к случаю объяснимые состояния, то можно сказать: эти “психозы” преступников в большинстве своем вообще не являются реакциями на событие в нашем понимании. Они являются реакциями лишь постольку, поскольку в любой психической жизни имеет место реа­гирование. Это, однако, не эмоциональные, а рациональные реак­ции, возникающие из сознающего цель размышления. Конечно, здесь, как и везде, участвуют эмоции: страх перед наказанием и желание его избежать. Но это нечто иное, чем непосредственный, элементарный эмоциональный ответ на событие, как мы этого тре­буем для реакции на событие.

Впрочем, если ни при непосредственных реакциях на события, ни при целевых реакциях не говорить о “психозе”, то они могут выглядеть как угодно. Реакция на событие и психоз являются для нас противоположностями. При этом мы не упускаем из виду, что иногда событие может быть причиной психоза, как и то, что быва­ют смешения — например, частое реактивное развитие токсического помрачения сознания или еще более частое медикаментозное наслоение и переживание в грезах реакции на какое-либо событие Поскольку содержание, темы всех психозов несут отпечаток собы­тий, то все они имеют в этом переносном смысле свои “реактив­ные” черты.

Никогда нельзя предполагать реактивного “психоза”, если нет явного и весьма вероятного психического повода. Иначе таким об­разом можно не распознать манию или шизофрению, особенно с аффектированно-театральной манерой поведения. Многие из пре­жних “истерических психозов” были действительно психозами. Раньше при постановке этих диагнозов слишком пренебрегали воп­росом о реакции, о мотиве и зачастую ни разу не обсуждали его при рассмотрении сообщаемых случаев. Такие психогенные состо­яния лишь очень редко бывают как будто без явного мотива: почти как сумеречные состояния у медиумов, культивированных сомнам­бул и часто у загипнотизированных, которые затем тоже спонтан­но впадают в такие исключительные состояния. Если и здесь от­сутствует непосредственно мотивирующее в каждом случае событие, то эти демонстрации возникают все-таки в большинстве случаев из обычных мотивов, а именно из честолюбивых побужде­ний и целей. Иногда дело может обстоять так и при повторяющих­ся психогенных соматических расстройствах.

Таким образом, мы обсудили все аномальные реакции на собы­тия, имеющие клиническое значение и являющиеся более или ме­нее сверххарактерными. Уже по ту сторону, естественно, нечеткой границы стоит ярость — внезапный разгром собственного Я. Го­ворят ведь: “он вне себя от ярости”. Чем незначительнее повод, которого оказывается достаточно для реакции ярости, тем боль­шее значение имеет индивидуальность. У людей невспыльчивых дело едва ли доходит до настоящей ярости, в лучшем случае — до гнева. Также и реакции ревности аномального масштаба связаны с определенными индивидуальностями. Заметить это не так легко прежде всего потому, что бывают различные виды ревности. При ревности на почве любви, на которую способен, вероятно, каждый, мы редко видим аномальные реакции, при которых следует, одна­ко придерживаться типа настоящей ревности, а не думать о горе из-за утраты любимого человека, ушедшего к другому, или вообще лишь о “муках отвергнутой любви”. Такие переживания способны привести к очень тяжелым депрессивным реакциям. Иначе обсто­ит дело с той ревностью, которая подразумевает не любимого че­ловека, а оскорбленное самолюбие. Эти реакции демонстрируют лишь определенные люди с уязвимым самолюбием, прежде все­го — обладающие экспансивным характером, будь то деятельно-гипертимным или фанатичным его вариантом. Совершенно таким же образом обстоит дело при недоверчивости. Душевный стыд у неспецифических личностей тоже приводит лишь к реакциям от­ношения незначительного масштаба. Если речь идет о более тяже­лых, развитых реакциях отношения, то это всегда означает, что перед нами сенситивная, не уверенная в себе личность. Все эти причинные связи, ведущие к различным видам характерных параноидных проявлений, были впечатляюще и убедительно показаны кречмером. Таким образом, при всех этих упомянутых нами напос­ледок реакциях на внешние события вся ответственность лежит на личности, и тем самым наши рассуждения обращаются непосред­ственно к аномальной, психопатической личности, а это уже выхо­дит за рамки нашей темы.