Невротические реакции. - Психогении. Невротические реакции, неврозы, невротические развитие- В.А. Романовский

 В тех случаях, когда психический стресс либо возникает внезапно, неожиданно, либо он накапливался некоторое время - адапатационные механизмы личности могут временно не справится с возникшим психоэмоциональным напряжением. Невротические реакции это срыв адаптационных механизмов, возникающий под влиянием мощного первого или очередного, но уже истощающего возврата значимой личностной проблемы. Невротические реакции характеризуется своим специфическим набором компонентов или признаков. Они качественно отличаются от адптационных реакций.

 Происходит срыв ролевых функций и человек, подвергшийся психогении не способен вести себя так, как того требуют общепринятые правила поведения, допустимые для человека данного возраста, пола, социального статуса, конкретной социальной ситуации. Возникает аффективно-суженное сознание. Поведение человека в этой ситуации становится характерологическим, т.е. присущим ему в соответствии с его темпераментом, типом нервной системы, его ядру личности, его истинным и теперь уже не скрываемым отношением к данной травматической для него ситуации, к конкретным людям, участвующим в ней. Одни люди начинают проявлять агрессию, другие начинают плакать, рыдать и жаловаться, третьи возбуждаются и начинают привлекать внимание окружающих людей и искать у них помощи и поддержки, некоторые впадают в эмоциональное оцепенение, уходят в себя и «теряют дар речи». Отдельные люди не выдерживая напряжения убегают или физически удаляются уходят, хлопнув дверью. Очевидно, что все варианты поведения описать невозможно - спектр поведенческих реакций огромен и строго индивидуален.

 После того как невротическая реакция стихает, заканчивается, человек всегда осознает некоторый сомато-вегетативный дискомфорт, несомненно, остаточный от бывшего вегетативного аккомпанемента стресса. Ощущения здесь так же очень вариабельны – это могут быть слабость в конечностях, общее утомление до истощения, чувство тяжести в голове и теле, головокружения, потливость, сердцебиение, покраснение или побледнение кожи, особенно лица. Это могут быть преходящие расстройства кишечника или мочеиспускания и т.д. Человек, давший невротическую реакцию, после того как она завершилась, всегда критически относится к своему поведению и состоянию. Он недоволен собой и осознает то, что вел себя не лучшим образом, что он вышел из привычного стереотипа, что слишком сильно расстроился, сожалеет, что «распустил себя», не сдержал своих чувств, понимает, что подобные состояния вредны для здоровья.

Следует отметить, что невротические реакции при таком понимании являются достаточно кратковременными состояниями. Они прекращаются достаточно быстро в силу определенного ряда причин. Психотравмирующая ситуация т.е. конфликтные отношения в этих случаях перешли на новый уровень, что либо истощает эмоциональный заряд участников конфликта, либо останавливает агрессивную сторону, которая, в свою очередь, либо удовлетворена, либо, наоборот, непрятно поражена полученным эффектом. Может произойти вмешательство окружающих людей, которые остановят развитие ситуации дальше, либо сам пострадавший берет себя в руки и успокаивается. Нетрудно заметить, что единичные невротические реакции, являющиеся по своей клинической структуре патологическими состояниями в силу своей кратковременности могут встречаться у психически совершенно здоровых людей и не служат поводом обращения к психиатру. Эти тенденции являются характерными для пограничной психиатрии – в психике здоровых людей могут появиться психические отклонения не глубокого уровня, а у больных с пограничными состояниями в психике продолжают действовать нормальные психологические механизмы.

 Неврозы. В тех случаях, когда психотравмирующая ситуация затягивается, усугубляется, что вызывает учащение и утяжеление невротических реакций, возникает угроза срыва адаптационных механизмов более глубокого, уже витального уровня. Сомато-вегетативный аккомпанемент психического стресса становится более брутальным, приближаясь по своей насыщенности к болезненному состоянию. Именно в таком периоде мобилизуются защитные механизмы уже подсознательного уровня. Человек в таком состоянии начинает акцентировать внимание на своем соматическом состоянии. В поле зрения попадают все признаки вегетативного стресса имеющиеся у данного субъекта. Происходит спасительная смена установки, которая смещается в область физического самочувствия. Этому чрезвычайно способствует то, что длительно существующая тревога приводит к развитию гипервентиляционного синдрома, сопровождающегося серьезными, хотя и обратимыми, физиологическими сдвигами.

Развивается гипокапния, гипоксия, дыхательный алкалоз, который в свою очередь производит большие перестройки обмена веществ и всех физиологических процессов. Гипокапния вызывает спазм мозговых артерий мелкого и среднего калибров. Алкалоз приводит к гипогликемии и вызывает дисбаланс электролитов - калия, кальция, магния, фосфора, натрия. В условиях закисления внутренней среды организма происходит повышение тканевого потребления кислорода (тканевая гипоксия), в том числе и мозга и снижение уровня внеклеточного содержания кислорода. Алкалоз ведет к повышенной возбудимости нервно-мышечной ткани, что в свою очередь облегчает развитие мышечно-тонических и тетанических феноменов. Именно поэтому гипервентилляционная проба, известная еще в донаучной медицине как метод выявления скрытой эпилепсии, облигатно используется при ЭЭГ. Мышечные спазмы, особенно дыхательной мускулатуры, приводят к переутомлению мышц, болевым ощущениям, которые больные чаще всего толкуют как сердечные боли, что дало повод к названию “невроз сердца”. Скованность дыхательной мускулатуры приводит к ощущению неполноты вдоха, нехватки воздуха, кома в горле, сдавления грудной клетки, появлению кашля, одышки, чувства першения в горле. Это запускает первый порочный круг и больные, нередко, начинают контролировать дыхание, еще больше его учащая и углубляя мышечные и дыхательные расстройства. Появляются парестезии, чувство дискомфорта в мышцах, боли, спазмы, артралгии. Со стороны сердца наблюдаются лабильность пульса, экстрасистолия, синусовая тахикардия, повышение артериального давления. Со стороны ЖКТ - нарушения перистальтики, вплоть до появления тошноты, рвоты, поносов, аэрофагии, вздутия живота, метеоизма, отрыжки. Могут быть колебания температуры тела. Со стороны нервно-психической сферы - сужение сознания, обмороки, головокружение, координационные нарушения. Все вышеперечисленное в свою очередь ведет к усилению базовой тревоги, вплоть до так называемых панических атак. Люди в таком состоянии постоянно ощущают внутреннее напряжение, утомляемость, раздражительность, снижение концентрации внимания, цефалгии, ухудшение работы памяти, появляются расстройства сна, кошмарные сновидения. Болевой синдром ведет себя двухфазно - в начале гипервентиляции боли появляются, а при ее углублении они ослабляются. Гипервентиляционный синдром изучался невропатологами, и поэтому психиатрическая оценка этого состояния будет предположительной и основанной в основном на литературных данных.

 В неврологической литературе чаще всего встречается мнение, что гипервентилляционнный синдром в подавляющем большинстве случаев вписывется в понятие невроза, истерии, психогенного расстройства в широком смысле этого слова. И даже исчерпывает это понятие. Однако ограничится этим для психиатров означало бы сузить проблему. Есть различные экспериментальные данные говорящие о том, что мы здесь имеем дело с целым регистром психических расстройств.

1. В одном из эксперименов Sargant (1946) в помещении, где находились больные с явно невротическими расстройствами в сочетании с гипервентилляционным синдромом, незаметно подавался углекислый газ и все расстройства купировались. В экспериментах Okkel c с соавторами (1961) на добровольцах было показано, что при длительной гипервентиляции возникает состояние трудно отличимое от алкогольного опьянения.

2. Состояния гипервентилляции легко провоцируют липотимические (предобморочные) остояния, синкопальные состояния (обмороки), эпилептические припадки.

3. Исследователями выявлено повышение порогов восприятия, сужение объема и устойчивости внимания, его истощаемость, трудности концентрации.

4. Отмечаются когнитивные нарушения, затрудненность осмышления происходящего, слабление памяти.

5. Патофизиологически гипервентилляционнный синдром сопровождается гиопксией мозга, дициркуляторными нарушениями, снижение активности ретикулярной формации и коры головного мозга, снижение уровня бодрствования мозга.

6. Широко известны случаи развития гипервентилляционнного синдрома в структуре психоорганического синдрома различного генеза - энцефалитах, мозговых инсультах, опухолях мозга.

 Т.о. можно со всеми основаниями заключить, что гипервентиляционный синдром является, возможно, одной из самых легких степеней или самыми начальными проявлениями синдрома (а точнее, группы синдромов) помраченного сознания. Пусть нас не пугает тяжесть этого термина, поскольку вся симптоматика этого состояния (помраченного сознания) в начальной фазе своего развития является полностью обратимой, т.е. симптоматика является комплексом функциональных расстройств. Пока, на уровне гипервентилционного синдрома, психофизиологические нарушения носят количественный, а не качественный характер, как при развернутых вариантах синдромов помраченного сознания. В этой стадии нарушения не имеют под собой патоморфологической основы, органического поражения в истином смысле этого слова. Естественно, что в этих условиях внушаемость и, что очень важно, самовнушаемость больных резко возрастает. В сознание проникает большое количество сигналов от неадекватной работы физиологических систем, что в силу повышения внушаемости производит соответствующее влияние на психическое состояние больного.

Далее на фоне вышеописанных психофизиологических сдвигов возникает очень интересное и сложное защитное явление условно названное нами «концепции болезни». Оно состоит в том, что установка сознания концентрируется на факте своего плохого самочувствия. Происходит спасительное для психики смещение акцента переживаний с психической травмы на сомато-вегетативный аккомпанемент стресса. Причем больной остается полностью ориентированным в моменте начала заболевания, его причинах. Пациент, как правило, на этом этапе обращается к врачам-терапевтам, во-первых, в поиске помощи, и, во-вторых, для бессознательной социализации новых акцентов своей ситуации, «концепции болезни». Здесь мы видим не что иное, как актуализацию ролевого поведения и условно выгодной становится именно роль больного человека. Получив подтверждение у терапевта о реальности болезненного состояния (чаще всего диагнозом ВСД), больной начинает манипулятивно воздействовать демонстрацией факта своего плохого самочувствия и подтвержденного заболевания на источник своего стресса (а, как правило, это всегда конкретные и достаточно близкие люди). Больной предъявляет свое плохое самочувствие, явно или намеками, и своим поведением обличает обидчиков, призывает окружающих помочь, посочувствовать. Как показывают литературные данные, подавляющее большинство больных этой категорией начинают свой ««невротический путь» с терапевтов, несколько реже с невропатологов.

 Следует сказать, что в большом проценте случаев эта тактика приводит к положительным результатам, и напряжение психотравмирующего давления спадает, или даже травмирование прекращается вовсе. В большинстве случаев это выражается в нормализации поведения супруга, супруги, детей, близких родственников, в ослаблении прессинга с их стороны. Мужья прекращают пьянство, изменять женам, сотрудники перстраивают свое поведение, дети начинают выполнять требования родителей и т.д. Т.е. невроз в большом проценте случаев самокупируется, поскольку послабляется причинный фактор и больной человек не попадает в поле зрения психиатра. Эта ситуация совершенно логична для всей области пограничной психиатрии – некоторые патологические ситуации естественным образом разрешаются в жизни, другие же требуют профессиональной медицинской помощи.

Если травмирующий фактор не устраняется, не послабляется, то состояние больного затягивается, хронифицируется – больной начинает уже постоянно обращаться к врачам. Как правило, на этом этапе возникает ятрогенное усиление симптоматики, поскольку терапевты не находят объективных подтверждений состоянию больного, назначают новые и новые обследования, начинают консультировать пациента у невропатологов или психиатров. Опрос терапевтов в отношении этой категории больных показывает, что у врача-терапевта они вызывают большое напряжение, даже раздражительность, поскольку врачи интуитивно чувствуют, что эти пациенты «ушли в болезнь» не имея реальной сомато-вегетативной патологии. Невропатологи, чаще всего, уверенно пытаются лечить невротическое состояние, поскольку традиционно неврозы до сих пор описываются в их литературе и они убеждены в своей компетенции. По нашим наблюдениям, случаи излечения неврозов у невропатологов на самом деле являются ситуациями, когда само попадание больного уже не к терапевту, а к неврологу расценивается всеми окружающими как более высокая степень страданий, чем у тех, кто лечатся у терапевта. Далее возникает уже вышеописанный механизм реагирования окружающих, причастных к психическому травмированию и психогенное давление снижается по своему напряжению. Необходимость в неврозе, как в защитном образовании послабляется или исчезает совсем и состояние больного постепенно улучшается. На этом фоне фармакологические средства, нормализующие вегетативные функции и психическое состояние играют, несомненно, положительную роль. В случаях, когда этого послабления не происходит и состояние больного остается плохим или даже ухудшается в силу актуального наличия затяжной психотравмирующей ситуации, то рано или поздно больной попадает на прием к психиатру. Нередко видимость этого ухудшения возникает за счет усиления ролевого поведения, что выражается в большей демонстративности, яркости и красочности предъявления симптоматики (заострение истерического компонента состояния). Этот факт (направление к психиатру), в свою очередь, согласно распространенным культуральным представлениям, свидетельствует о предельной степени неблагополучия нервной системы человека и на этом витке динамики невроза травматическая ситуация вновь может ослабнуть практически при любом виде лечения со стороны специалиста.

Очень важно отметить одну тенденция в динамике невротического состояния. Она состоит в том, что при явном снижении порога чувствительности к травматической ситуации у больных наблюдается относительное повышение порога чувствительности к другим стрессам, не имеющим прямой связи с основной психогенией. В беседе пациенты свои прошлые проблемные ситуации оценивают более облегченно. Они словно подчеркивают, что до развития актуальной сейчас ситуации их жизнь вообще была не просто удовлетворительной, а даже хорошей. Очевидно, что такая переакцентировка является выражением стремления больного подчеркнуть тяжесть своего страдания, поскольку в бытовом сознании внезапные страдания оцениваются как более тяжелые. Иногда их поведение посит характер практически полной ареактивности на психогенные факторы другой модальности. Это вполне понятно в силу общей концентрированной направленности психики больного неврозом решить конкретную психотравмирующую ситуацию.

Таким образом, в предлагаемой модели мы наблюдаем следующий комплекс признаков, облигатный для любой разновидности невроза. Это следующие параметры: 1. Суб- или депрессивный фон настроения. 2. Астенические симптомы. 3.Сомато-вегетативные расстройства функциональной природы. 4. Усиление ролевого и манипулятивного поведения (истерический компонент). 5. Осознание (фиксация в сознании) причин приведших к заболеванию. Эти признаки должны быть определяемы при любой разновидности невротического состояния.

При таком подходе к пониманию невротических состояний снимается проблема дифференциальной диагностики различных видов неврозов, поскольку это состояние оказывается комплексным, полифоническим, где на паритетных началах сосуществуют различные расстройства. Существует как бы «единый невроз», а в зависимости от большего удельного веса тех или иных симптомов можно, чисто условно, выделять уже ранее известные виды неврозов. Так, например, при преобладании ролевого, манипулятивного поведения невроз выглядит как истерический, но в его структуре будут присутствовать депрессия, астения, сомато-вегетативные или даже псевдоневрологические симптомы, а также понимание причин своего заболевания. В случае преобладания астенических расстройств картина будет укладываться в неврастению или астенический невроз, но в нем будут и сомато-вегетативные и депрессивные и соответствующее ролевое поведение и понимание причин приведших к болезненному состоянию (переутомление). В случаях преобладания сомато-вегетативных расстройств состояние оформляется в ипохондрический невроз. При преобладании жалоб на сниженное настроение невроз будет выглядеть как депрессивный и т.д.