Невротические развития. - Психогении. Невротические реакции, неврозы, невротические развитие- В.А. Романовский

При утяжелении, а главное, более длительном существовании психотравмирующей ситуации возникают дальнейшие процессы приспособления больного к хроническому психическому стрессу.

Здесь происходит качественная перестройка невротической структуры. Начинает размываться «концепция болезни» – она превращается в «концепцию неудавшейся жизни». У больного растворяется в сознании момент начала заболевания, как граница благополучного и неблагополучного периодов жизни. У пациентов развивается ощущение, что вся жизнь была цепью неудач и несчастий, что люди относились к ним всегда несправедливо, что им не дали в свое время хорошего воспитания и образования и т.д. Углубляющаяся депрессия толкает к кататимному переосмыслению жизни, и она (сама жизнь) начинает казаться не сложившейся, - человек начинает думать, что ему всю жизнь не везло и его заболевание – эпизод в длинной цепи несчастий. Больной превращается в занудливого, ворчливого человека, способного говорить только о своих несчастиях. Их эгоизм и центрированность на проблемах собственной личности иногда просто поражает. Больные начинают навязывать разговоры о своих неприятностях, самочувствии окружающим. Последние, рано или поздно начинают реагировать на это весьма негативно, что приводит, в свою очередь, к усилению конфликтности. Заметна тенденция посеять в возможно большей круге окружающих лиц чувство вины, что заставляет лиц испытывающих такое чувство активнее предлагать свою помощь. Стремление вызвать у окружающих чувство вины является подчас весьма тонким манипулированием, напоминает какую-то патологическую игру. При невротическом развитии исчезают колебания в степени выраженности нервно-психических расстройств, и состояние становится непрерывно тягостным для больного без периодов послабления. Больной в ответ на любое стрессовое воздействие начинает реагировать обострением невротического комплекса. Эти состояния иногда бывает трудно отличить от вялотекущей неврозоподобной шизофрении, поскольку во внутренней картине болезни затушевывается и маскируется психогенный стержень состояния. Таким образом, для диагностики невротического развития необходим следующий набор симптомов: 1. Постоянно депрессивный фон настроения 2. Постоянное присутствие функциональных сомато-вегетативных расстройств. 3. Фиксированная роль больного, становящаяся единственной формой ролевого поведения. 4. Трансформация «концепции болезни» в «концепцию неудавшейся жизни» 5. Размывание в сознании больного запускающего психотравмирующего фактора 6. Универсальность реагирования усилением невротической симптоматики на любой стрессовый фактор.

В случаях невротического развития личности практически уже невозможно бывает различать формы состояния. Возникает достаточно монолитный конгломерат с незначительными колебаниями в степени выраженности тех или иных компонентов невротического состояния. Первичная диагностика невротического развития личности представляет подчас немалые трудности, поскольку больные в большой степени искаженно излагают историю своего заболевания. В массиве жалоб непросто вычленить начало невроза, уточнить его динамику. Внешне больные начинают напоминать давно страдающих больных с неврозоподобной вялотекущей шизофренией у которых, действительно, чаще всего не прослеживается динамика, характерная для психогении и общая картина становится аморфной и невнятной. О трудностях диагностики в этих случаях в свое время много писала Н.С. Лакосина.

Динамика невротических расстройств. Общая оценка клинической динамики невротических расстройств показывает, что психогенные процессы могут пойти по следующим направлениям:

В случаях постепенного усиления травматического воздействия возможно разворачивание симптоматики по схеме утяжеления в плане вышеописанных тенденций – адаптационные реакции – невротические реакции – невроз – невротическое развитие личности. Сроки перехода симптоматики на каждый новый уровень оценивать можно только приблизительно. Главной опорой в диагностике каждого этапа должны быть качественные трансформации симптоматики. При катастрофальном утяжелении психотравмирующего воздействия, а так же при первичном тяжелом психическом травмировании, могут развиться какие-либо реактивные психозы, описание которых не входило в задачу настоящего сообщения.

При послабении или исчезновении внешнего психотравмирующего воздействия возможно самокупирование невротических расстройств на любом этапе вышеописанной динамики, хотя уровень невротического развития личности в практическом смысле вряд ли обратим. В практике мы не наблюдали ни одного такого случая. После неврозов всегда остаются резидуальные постреактивные явления.

Соматизация невротической картины. На любом уровне тяжести невротических состояний у больного возможет срыв, пробой психосоматического барьера и может развиться какое-либо уже не функциональное, а реальное психосоматическое заболевание. В этом случае больные, как правило, выпадают из поля зрения психиатров и наблюдаются у терапевтов. Если в специализированных отделениях неврозов больным оказывается эффективная терапевтическая помощь и у них остаются психогенные обстоятельства, то такие больные могут долгое время оставаться во взаимодействии с психиатрами, но это бывает редко. Истинное соматическое заболевание чаще всего уничтожает невротические расстройства. Дело в том, что соматическая болезнь приводит стрелки с проблем психологической адаптации на витальные проблемы. Здесь возникает угроза физическому здоровью, напрягается инстинкт физического самосохранения и психогенная ситуации, хотя и не исчезает полностью, но в разной степени дезактуализируется. От нее остается депрессивный фон, может оставаться и манипулятивное поведение, которое теперь может обслуживать соматическую болезнь.

Проблемы дифференциальной диагностики. Любая модель устанавливает некоторые разграничения со смежными явлениями. Вышеописанная модель структуры и динамики невротических расстройств так же требует установления границ с другими феноменами клиники пограничных расстройств.

 Неврозы и шизофрения. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний порождает трудности лишь в случаях вялого течения шизофренической симптоматики, когда клиника инфильтрирована нечеткой симптоматикой, изменчивой картиной, соматическими жалобами. Главный опорный момент в диагностике на реальное наличие психотравмирующей ситуации и связь структуры невротического расстройства с психогенией в соответствии с уточненными выше критериями К.Ясперса. Соматические жалобы здесь всегда являются сенестопатиями, т.е. близки к мягким проявлениям сенсорного варианта синдрома психического автоматизма. Роль больного или отсутствует или не обслуживает реальную психогенную ситуацию. Нет манипулятивного поведения, “концепцией болезни”, которая в свою очередь чаще всего и не наблюдается. Поэтому неврозоподобная шизофрения лишь отдаленно своей общей массой симптоматики напоминает невроз и не имеет с неврозом ничего общего в плане этиологии, патогенеза и закономерностей течения. Психотерапия, которая является в случаях невроза, основным методом лечения, в случае вялотекущей шизофрении практически малополезна, а главным методом лечением служит фармакотерапия. Так называемые маскированные или соматизированные депресии при шизофрении являются либо эндогенными депрессиями с наличием сопутствующего соматического заболевания, либо сложными эндогенными депрессиями с сенестопатиями. Маскирующий эффект эти депрессии производят лишь на интернистов, не знакомых с клиникой шизофренических расстройств. Грамотный психиатр эту “маску” легко срывает.

 Неврозы и фобии. Дифференциальная диагностика с шизофреническими фобиями не представляет большой сложности. У шизофренических фобий нет реальных связей психогенных воздействий со структурой, динамикой и собственно фобических расстройств. К структуре фобий не применим второй критерий К.Ясперса, поскольку содержание их не согласуются с психогенией, которой, кстати, часто и не бывает вовсе. Эти фобии часто отрываются от запускающего психогенного фактора и продолжают существовать при его прекращении. Эти расстройства всегда боле или менее нелепы и, как правило, тесно переплетены с другими симптомами характерными для шизофрении. Фобии же психогенного генеза являются чаще всего, так называемыми «фиксированными фобиями», которые возникают в совершенно конкретной ситуации угрозы, опасности, оставившие после себя длительный след. При попадании человека в подобную или похожую ситуацию, обстановку эти прошлые психогенные воздействия вспоминаются и актуализируются. Поэтому у больных возникает комплекс приспособительного, защитного поведения, направленного либо на избегание этой актуализации, либо, если это не возможно, то на ее смягчение. Примерами могут служить следующие варианты. Человека сбивает машина, и он может долгое время испытывать страх при переходе улицы. Он начинает избегать переходов надземных и с неудобством для себя пользоваться только подземными переходами, существенно удлиняя свои повседневные маршруты. Или водитель попадает в аварию и долго не может себя заставить сесть в машину. Сначала он начинает тренироваться и ездить с другими водителями, а потом осторожно пробует водить сам, повесив в автомобиле специальный амулет, полученный от экстрасенса. Женщина изнасилована в темном переулке и у нее развивается страх темноты. Она переходит на другую работу, ближе к дому теряя в зарплате, чтобы добираться домой пока на улицах еще светло. Подросток едва не утонул и теперь боится воды. Летом он перестает ходить на пляж, а в городе, чувствуя себя неуверенно, избегает мостов через речки. Человек едва не задохнулся, подавившись пищей, и испытывает страх и дискомфорт при глотании. Он придумывает особую систему длительного пережевывания пищи, чтобы снизить опасность нарушений глотания. И так далее. Естественно постепенно эти явления и вышеприведенные примеры должны купироваться, если не случится нового негативного подкрепления. Определенные трудности в этих ситуациях возникают при оценке соотношения силы воздействия и реакции психики. Наблюдаемая часто здесь диспропорция и несоответствие чаще всего объясняется наличием органической почвы, делающей психику человека более инертной, застойной, склонной к длительной и глубокой фиксации сильных, травмирующих переживаний. Эта почва достаточно часто упускается из вида или недооценивается, что вызывает видимый эффект рассогласования стимула и ответа. Так же нельзя забывать о повышенной сензитивности лиц с органически неполноценной почвой, что в свою очередь делает травмирующее воздействие более тяжелым. В нашей практике подавляющее число больных с фиксированными фобиями были пациенты с органически неполноценной почвой.

 Неврозы и стресс. Феноменология стресса широко известна, но психиатрами в практике она часто так же учитывается крайне недостаточно. Стресс это явление (и стоящее за ним понятие) конечно физиологическое, но оно обязательный аккомпанемент психического напряжения, как мы убедились в этом на примере формирования невроза. В ситуациях психического стресса мы всегда имеем дело с угнетающим психическим воздействием, с легкой степенью психического напряжения, начальным этапом психического травмирования. Диагностические проблемы здесь возникают в связи со следующими обстоятельствами. У некоторой категории лиц может быть слабость вегетативной регуляции, проявляющаяся в ситуациях повышенных нагрузок, напряжения. Эта вегетативная недостаточность может являться следствием перенесенных ранее заболеваний и последующей слабостью соответствующей физиологической системы. В других случаях это явление наблюдается в структуре резидуального психоорганического синдрома, чаще всего травматического генеза. В патогенезе черепно-мозговой травмы любой степени тяжести есть механизмы повреждения диэнцефальной области, что и приводит к неустойчивой вегетативной регуляции. Поэтому в ситуациях психического напряжения, не достигающего степени психической травмы могут возникнуть физиологические дисфункции, затрудняющие адаптацию такого человека. Например, у этой категории людей могут быть примерно следующие проблемы: ответственный работник часто вынужденный выступать публично перед аудиторией, и у него развивается «медвежья болезнь». Перед каждым выступлением он испытывает огромный дискомфорт, принимает специальные препараты тормозящие моторику кишечника, начинает избегать выступлений, затем начинает искать медицинской помощи. Другой пример молодого мужчины, холостого с не отрегулированной половой жизнью, который сверхценно относится к своему половому опыту и предьявляет к себе в этом плане повышенные требования. Испытываемое им избыточное напряжение вызывает нарушение половой функции, он терпит фиаско, что ранит его самолюбие и вызывает еще большее напряжение перед новым контактом. Молодая девушка, учась в институте в периоды сессии испытывает большой дискомфорт, сильно краснея в экзаменационной ситуации, вообще при любом волнении. У нее развивается «комплекс неполноценности» и она начинает избегать любого эмоционального напряжения, из боязни покраснеть. У детей при нежелании идти в школу нередко возникают рвоты, поносы, подъемы температуры, головные боли и т.д.

 Неврозы и фокальные дискинезии. Существует целый класс неврологических состояний, развитие которых может быть тесно связано (в плане провоцирования или обострений) с психогенными воздействиями. Это, неврологические дисфункции в основном психомоторного характера, которые невропатологи очень были удачно названы “фокальные дискинезии”. Это такие состояния, как: писчий спазм, кривошея, блефроспазм, спастическая дисфония. Нарушения неврологического характера возниают на уровне подкорковых структур (мозжечок, ствол мозга, спинальные отделы).

 Неврозы и реактивные депрессии. Психогенная депрессия является облигатным аффективным расстройством (или можно сказать аккомпанементом) всего класса психогенных расстройств. Нередко можно встретить ее в чистом виде, иногда как начальные проявления реактивной депрессии психотического уровня, иногда при небольшой глубине как самостоятельное явление. Она разительно отличается от депрессии эндогенной. Общим симптомом будет только снижение настроения. Моторика может быть ажитированной, мышление может быть не заторможенным, а ускоренным, но центрированным на психогенной ситуации, Больные не всегда замкнуты, а чаще активно ищут помощи, соочувствия у окружающих лиц, и прекращают этот поиск лишь в случае обиды при отказе. От неврозов реактивная депрессия отличается отсутствием сомато-вегетативных расстройств, концепции болезни, соответствущего манипулятивного поведения. Депрессия структрно более проста и прозрачна чем невроз. Ее диагностика при использовании критериев К.Ясперса не вызывает затруднений.

 Неврозы и органические заболевания головного мозга. Диагностика активно протекающих органических процессов обычно не вызывает больших затруднений. В случаях резидуальных явлений особенно травматического поражения головного мозга, у больного может оказаться выраженной вегетативная нестабильность, которая вместе с астеническими явлениями приводят к повышенной раздражительности, неустойчивости настроения, нарушениям сна, общей нервозности. От невротической симптоматики эти состояния отличаются отсутствием достаточно очерченных психических травм, отсутствием “концепции болезни”, манипулятивного поведения. Симптоматика резидуальных явлений может усиливаться при психическом напряжении, но она существует и вне такового. Больной может так же обращаться к соочувствию близких, требовать к себе внимания, но хронологически первичной и основной будет симптоматика вегетативной нестабильности, которая возникает как правило в ближайшем периоде после получения ЧМТ и которая до нее отсутствовала. Центрация внимания будет в основном на своем плохом соочувствии, а не на своих психологических неприятностях, как в случае развития невроза.

Следует отметить, что фиксированные фобии, фокальные дискинезии, и симптомы стресса могут послужить материалом для построения невроза, если психотравмирующая ситуация постепенно утяжеляется. Примером может служить следующее клиническое наблюдение. Во время войны в Приднестровье, в один из жилых домов одной из деревень попала бомба и под обломками погиб отец семейства. Мать с сыном похоронив отца решили бежать в Москву, поскольку знакомые сказали им, что на улице Советская живут молдаване и им помогут. Мать с сыном, взяв с собой минимум вещей, не имея достаточного денег и продуктов, добирались на машинах, электричках до крупных городов. Ночевали на вокзалах, на улицах, где попало. Добравшись до Киева одну ночь решили провести в пустых вагонах в депо. Едва они устроились на ночлег, как их прогнали проводники, проверявшие вагоны. Мать с сыном начали прибираться между вагонами в поисках ночлега. Сын перешел между вагонами, а когда начала переходить мать, то вагоны внезапно тронулись и стали сближаться так быстро, что мать, казалось, должна быть раздавлена. Сын в ужасе закричал и закрыл глаза. Мать же, которая сумела уклониться от вагона стала его торопить скорее двигаться дальше, вдруг заметила, что ее сын не может открыть глаза. Сын не мог полностью открывать глаза до самой Москвы. Приехав в столицу они испытали новое потрясение т.к. первый же спрошенный милиционер сказал, что в Москве огромное количество Советских улиц. Вновь они ночевали на вокзалах, пока кто-то из пассажиров не подсказал им адреса организаций, помогающим беженцам. Мать начала методично их объезжать рассказывая всем свою историю и демонстрируя сына, который не мог полностью открывать глаза. Через некоторое время им дали временное жилье и мать направила сына искать работу на ближайшем рынке, поскольку материальное положение их было тяжелым. Сын плохо владея русским языком, точнее он говорил с выраженным акцентом, не смог найти работы, над ним смеялись, на рынке куда он постоянно ходил, его прозвали “китайцем”. Глаза практически перестали открываться, он в отчаянии говорил матери, что в таком состояни не может работать. Мать начала водить его к различным врачам, экстрасенсам, он лежал даже в клинике неврозов, получил 3 группу инвалидности. Мать убедившись, что на сына она полагаться не может, сама устроилась на работу и вскоре жизнь начала понемногу налаживаться. Они познакомились с общиной молдаван, проживавших в Москве, получили от них помощь и поддержку. Мать работала, а сын практически не выходил из дома на протяжении ближайшего года. Однажды он на встрече молдаван-земляков познакомился с девушкой и они полюбили друг друга. Последняя очень переживала его болезнь, оттягивала в нерешитекльность день свадьбы, в это время появилсь вакансия на одну очень выгодную работу, она упросили, чтобы место некоторое время подержали за ее женихом, который к этому моменту своей жизни отчаянно захотел вылечиться. Они вновь начали искать врача-психотерапевта, и первый же врач, который им попался за 2 сеанса гипноза полностью снял блефароспазм.

В этой истории интересна динамика симптома блефароспазма, который появился в ситуации стресса как фокальная дискинезия, затем под влиянием нарастающих психотравмирующих факторов он превратился в невроз, который оставался, пока он был условно выгоден и не поддавался лечению. А когда этот симптом стал тяготить больного и блефароспазм стал препятствием к его будующему, он поддался быстрому излечению.

Общие проблемы лечения неврозов.

 При таком понимании неврозов мы должны признать, что единственно адекватным патогенетическим и этиотропным методом лечения является психотерапия. Фармакологическое лечение здесь никакого отношения к этиологии и патогенезу не имеет.

 При неврозах мы имеем дело с функциональными расстройствами психогенной природы, которые должны уменьшаться или исчезнуть совсем либо при прекращении действия психической травмы, либо в случаях изменения отношения к ней самого пациента. И то и другое в компетенции психотерапии, но не фармакотерапии. Врач должен помочь заменить защитную «концепцию болезни» на более адекватные формы реагирования.

 Фармакотерапия, при таком понимании, может помочь, но не как собственно лекарственная терапия, а как подготовительный этап к психотерапии, либо как дополнительное средство для целей и задач психотерапии.

 Больной, впервые переступивший порог психиатрической лечебницы полон страха, волнения и огромного напряжения. В таком состоянии начинать глубинную психотерапию невозможно. Врач к тому же еще не располагает необходимым для этого рейтингом доверия. Кроме всего, больной уверен, что он болен и сразу разубеждать его в этом нельзя и опасно, можно усугубить невротическое состояние, поскольку неврозом пациент защитился от травмирующей ситуации. Наиболее оптимальным выходом из этого положения будет начало лечения в виде фармакотерапии. Больной должен быть седатирован в достаточной мере, чтобы быть способным вести серьезную психотерапевтическую работу. Получив улучшение в своем сомочувствии, он начинает доверять своему лечащему врачу. После того, как доверие установлено, больной привык к своему доктору и успокоился, немедленно должна начинаться психотерапия. Фармакотерапия будет мешать углубленной психотерапевтической работе, которая потребует достаточной эмоциональной адекватности и силы переживания, а психофармакологические средства неизбежно будут притуплять чувствительность и эмоциональность. Поэтому фармакотерапия должна плавно и планомерно уходить с авансцены и уступать место психотерапии. Психотерапия больного должна вести к перестройке личностного реагирования с патологического на более адекватное и конструктивное, к расширению понимания больным всех аспектов своей ситуации, овладению навыками саморегуляции, обогащению личности новыми формами реагирования и т.д. В этом случае изжитая невротическая ситуация превращается в жизненный опыт, человек делается более устойчив к психическому травмированию.

 В повседневной практике это происходит редко. В стационарах чаще всего, опора идет на фармакотерапию, что при недостаточности психотерапии укрепляет у больного уверенность в том, что он болен, закрепляет патологическую конструкцию «концепции болезни», поскольку его состояние улучшается после лечения лекарствами. Обычно назначают те же препараты, что и при лечении шизофрении – транквилизаторы, мягкие нейролептики и антидепрессанты. Эти средства, вызывая аффективную блокаду (особенно нейролептики, согласно своему прямому назначению), вызывают субъективное облегчение. Оно достигается не вследствие решения больным своих психогенных ситуаций, не из-за изменений личности, которая справляется с психогенией, а за счет эмоционально-волевого притупления и искусственной, по существу не соответствующей ситуации пациента, седации и лекарственной дезактуализации психогенной ситуации. Если к моменту фармакологического облегчения у больного спадет напряжение психотравмирующей ситуации, что нередко происходит вследствие реакции людей, травмировавших больного, то состояние еще больше улучшится, вплоть до видимости полного выздоровления. У такого больного после выписки останется стойкое убеждение, что он был болен и ему помогли лекарства. Т.е. «концеция болезни» и роль больного прочно фиксируются в сознании пациента. Далее в случае обострения психотравмирующей ситуации, а это наблюдается в большом проценте подобных случаев, вновь автоматически актуализируется невротический комплекс. Невротический процесс приобретает поэтому приступообразно-прогредиентный характер. Представляется маловероятным, что при вторичной госпитализации возможно применение глубинной психотерапии, поскольку модель болезни, как защитного поведения фиксирована чрезвычайно прочно. Парадоксально, но успешное лечение больного таким способом при первой госпитализации приводит по существу к хронификации, закреплению невротических форм реагирования. В практике нашего консультирования неоднократно встречаются случаи, когда лечащие врачи, выписывая больного, домой и, поздравляя его с выпиской, говорят, что ему (пациенту) лучше бы или даже обязательно предстоит полежать в стационаре через год, например, для закрепления результата. Если перед выпиской симптоматика купировалась не полностью, то больного чаще всего выписывают с обязательным условием приема поддерживающей терапии. Нам встречались случаи лекарственной энцефалопатии при многолетнем приеме психотропных средств при первично диагносцированном неврозе.

Справедливости ради следует сказать о чрезвычайно сложной ситуации в самой психотерапии.

Сегодня в мире существуют и действуют около 3500 методов психотерапии. Это даже не смешно, это трагично. В психиатрии на сегодняшний день нет от этого количества и десятой доли лекарственных средств. Интересно, что ни один из психотерапевтических способов не был когда-либо удален как вредный или непригодный. Они все словно бы неплохо работают. С лекарствами так не бывает. Здесь случаются ошибки: - выясняются не замеченные сразу побочные действия, иногда делающие невозможным применение. Каждое лекарство имеет строгие показания и перечень противопоказаний, чего никогда не имеют психотерапевтические методики – они могут не подходить к состоянию, но опасными и иметь противопоказания они не могут. Чаще всего психотерапевтические методики имеют универсальный характер. Чуть ли не единственным противопоказанием для применения классического гипноза является эпилепсия. Эти факты удивительны и склоняют к размышлениям.

На сегодняшний день в нашей стране отсутствует общая клиническая психотерапия, которая бы описывала и процедуру психотерапевтической диагностики, и механизмы психотерапевтического воздействия, их сочетания и только потом методики и психотерапевтические техники. Пока же книги с названием «Общая психотерапия» представляют собой просто справочники по существующим и наиболее распространенным психотерапевтическим техникам. Возможно, время для создания клинической психотерапии еще не наступило. Будем же все вместе работать в этом направлении.