Лекция 21 марта 2001 года - Психогении. Невротические реакции, неврозы, невротические развитие- В.А. Романовский

В некотором смысле психогенные заболевания занимают особое место в научной психиатрии. Этому факту есть целый ряд вполне понятных объяснений. Во-первых, психогенные расстройства являются наиболее очерченной группой в нозологическом плане. Если вспомнить, в чем суть нозологической концепции, то, говоря современным языком, она состоит в системном подходе. Эта концепция предполагает, что существуют некоторые группы, классы расстройств, имеющие вполне определенную причинную связь между этиологией, психопатологической картиной, соответствующими ей физиологическими и морфологическими процессами и клинической динамикой (исходом). В этом комплексе из четырех принципов, которые необходимы (а может быть и достаточны) для системного понимания патологических состояний, этиология, несомненно, занимает центральное место. Причины большинства психических расстройств нам пока не понятны. Нелишне напомнить драматическую ситуацию с шизофренией, этиология которой неизвестна. Невероятно сложен путь поиска причинных связей между органическими поломками материального субстрата и психопатологическим выражением этих явлений при психоорганическом синдроме. В отношении психогенных расстройств ситуация более благоприятная. Психогенные воздействия ¾ наиболее доступный материал для изучения среди всех известных нам психопатологических явлений. Ведь психогенными воздействиями на психику каждого человека наполнена вся жизнь; эти явления можно наблюдать вне профессиональных кабинетов. Более того, психогенные расстройства ¾ возможно единственные явления в психиатрии, для понимания и оценки которых допустимы рассуждения врача по аналогии с самим собой, использование им своего личного опыта.

В отношении шизофрении, например, это совершенно невозможно. Мы совершенно не можем понять (а это пытались проделать очень многие исследователи), что переживают эти люди. Невероятно трудно представить себе, что переживает больной эпилепсией, живущий в страхе ожидания припадков, страдающий от них. Видимо, нереально поставить себя на место слабоумных пациентов или пациентов страдающих тяжелыми формами зависимости от наркотиков. Поэтому такой огромной ценностью обладают описания и самоописания врачей, страдавших тем или иным психическим недугом, разумеется, с учетом их измененного болезнью восприятия. А при психогениях жизненный опыт врача, богатство и глубина его личностных переживаний является фактором успешности его лечебной работы. Можно, наверное, утверждать, что уровень развития личности врача является в пограничной психиатрии фактором его профессиональной пригодности.

Наибольший вклад в разработку проблемы психогений внес Карл Ясперс. Им выделены критерии, которые необходимы и достаточны для диагностики реактивных психозов. Эти критерии послужили четкому и естественному выделению этой группы расстройств, оформление ее в нозологическую группу. Концепция К. Ясперса основана на явлении, названном автором “психологически понятная связь”. “ Понятные связи “ ¾ это и есть для нас счастливая возможность рассуждать по аналогии с собой и вникать во внутренний мир пациента, работать и взаимодействовать с ним не только на профессиональном, но и на личностном уровнях. Эту понятийную категорию очень жестко критиковали. По прошествии времени стало ясно, что критика была не совсем адекватной. Очень легко критиковать это понятие с общефилософских и общепсихологических, а точнее академических, позиций. Что это - значит быть психологически понятным? Что у нас в психиатрии, психологии вообще понятно? Разве понятно до конца, как работают интеллект, память, внимание? Конечно же, нет! К. Ясперс не имел в виду эту окончательную и завершенную понятность, абсолютную истину. Он имел в виду скорее некий пусть первый, поверхностный, но общечеловеческий слой понимания сути психогенных состояний, тот слой понимания, на котором можно воспринимать интуитивно, сопереживать и чувствовать другого человека. Естественно эти возможности развиты у людей в различной степени, но они тренируемы, их можно совершенствовать. То, что один человек понимает легко, другой может понять после некоторых усилий. Механизмы преодоления непонимания понятны и известны, они повторяемы и общечеловечны и запечатлены в опыте человечества, в его истории и культуре. Трудность принятия этой позиции К.Ясперса состояла в том, что он этим понятием ввел, как равнозначный научному, другой путь познания переживаний пациента - путь сопереживания, интуитивного, чувственного и непосредственного постижения его проблем и состояний. А психиатрия сознательно и бессознательно стремящаяся по аналогии и вместе с точными науками к «объективности», всегда панически боялась всего «нерационального», всегда стремилась избавиться от субъективизма, за которым действительно часто, к сожалению, стоят произвол, невозможность контроля, применения статистики и учета, непроверяемость выводов.

Еще одной яркой характеристикой психогенных расстройств является то, что они могут охватывать большие массы населения одновременно и распространяться эпидемически, т.е. являются популяционным явлением. Военный стресс, общественные потрясения, масштабные природные катастрофы – широко известные примеры. Состояние нашего общества в настоящее время, например, кроме как революционным потрясением, назвать нельзя. В этом плане мы с вами невольные свидетели и участники и человеческих трагедий и, парадоксально, чрезвычайно благоприятного периода развития психиатрии в области психогенных расстройств. Психиатрия, как и хирургия, всегда продвигается вперед и обогащается как наука в периоды массовых человеческих страданий. Потом эти знания используются в мирное время. Звучит это трагично, но медицина и есть область трагического. Важно отметить то, что устранятся масштабные психо-травматические явления, могут также в массовом порядке.

Здесь будет уместным обозначить еще одну проблему, так же имеющую популяционный характер и чрезвычайно актуальную для нашей страны в настоящее время. Это проблема распознавания, клинической оценки и разработки терапевтических мероприятий в отношении тех социальных явлений, которые содержат психогении в неявном виде или потенциально могут стать психогенными.

Например, такое явление как тоталитарные секты или, как их еще называют, деструктивные культы. На Западе эта проблема стоит уже давно, и хотя далека от решения, есть опыт анализа этих явлений и лечения лиц, пострадавших от деятельности этих организаций. Наши границы сейчас во всех отношениях открыты, рынок душ свободен и к нам хлынули потоки проповедников, жаждущих спасти наш народ, который действительно находится в состоянии фрустрации всех видов – экономической, политической, культуральной, психологической и духовной. Секты распространяются у нас эпидемически, и те трагические ситуации, которым мы с вами были свидетелями (“Белое братство“, “Аум Сенрике”), показывают, какими душевными страданиями они оборачиваются для людей подпавших под их влияние. Очевидно, что без участия клиницистов психиатров и психологов эту проблему в социальном плане не решить.

Особенностью структуры этих сект является то, что психогенное воздействие в них скрыто, отсрочено, маскировано другими яркими особенностями деструктивных культов. Как показывает опыт, в динамике функционирования тоталитарной секты заложены механизмы саморазрушения, самоликвидации. Либо лидеры доводят смысловую схему деятельности секты до абсурда, и наступает охлаждение к ней рядовых членов, либо эскалация апокалиптических настроений приведет к коллективному суициду, человеческим жертвам, либо деятельность секты нарушает законодательство, становится криминальной и секта ликвидируется государственными санкциями.

Пока люди находятся в секте еще не достигшей критического уровня, они адаптированы в ней, не испытывают дискомфорта. Более того, они получают ощущение (иллюзорное конечно) более высокого уровня своего бытия, т.к. их сознание экзистенциально насыщено, они чувствуют себя сопричастными к вечным проблемам, глубинным, экзистенциальным корням бытия, поэтому они чувствуют себя весьма комфортно. Они часто ощущают себя духовно выше окружающих людей, как бы возвышаются над ними. Но при достижении сектой кризисного состояния эти люди попадают в тяжелейшую психогенную ситуацию. Идет тяжелая ломка психологических стереотипов. Эти лица возвращаются в обычный социум, в котором они уже не адаптированы, и который они совсем недавно презирали. Они травмируются этим контрастом. Они были избраны, сопричастны Вечному, а теперь они низвержены. Они не могут понять, почему разрушился их красивый и величественный мир, как теперь относится к тому, чему их учили, к усвоенным высоким истинам. Таким образом, парадоксально получается, что человек возвращаясь в нормальную, реальную среду получает тяжелую психогенную травму.

Возможно, что скоро мы будем свидетелями, как и на Западе, того, как дети будут рождаться и воспитываться в криминальных семьях. Очевидно, что такие дети будут впитывать с молоком матери очень специфические психологические и социальные установки. Очевидно, что пока они будут интегрированы в мафии, они психически будут здоровы, но при разрушении их среды, а такая угроза будет для них всегда, они будут травмированы социумом, который бывает вынужден от них защищаться.

Эти явления и процессы, протекающие в наше время, делают необходимым и возможным продвигаться дальше в понимании психогенных расстройств.

К. Ясперсу принадлежит огромный и бесценный вклад в разработку проблемы психогенных расстройств. Именно ему мы обязаны выделением реактивных психозов в самостоятельную нозологическую группу на основе предложенных им критериев. Он оставил нам эти критерии применительно к реактивным психозам. С тех пор прошло несколько десятков лет, накоплены некоторые данные, которые позволяют распространить эти критерии (после некоторых дополнений и уточнений) на любые психогенные расстройства, которые могут быть любой степени тяжести. Возникает преемственность знаний, что чрезвычайно важно в современных условиях распада классической психиатрии.

Обсудим критерии К.Ясперса применительно ко всему классу психогенных расстройств. Первый критерий требует, чтобы реактивные психозы (психогении, в широком смысле слова) возникали непосредственно после психической травмы. Второй критерий утверждает, что психическая травма должна отражаться в переживаниях пострадавшего человека. Третий критерий говорит, что после прекращения травмирующего воздействия прекращаются и психогенные расстройства (психоз, в модели К.Ясперса). Особо следует подчеркнуть, что стройность и взаимосвязанность этих критериев базируется на идее «понятных связей». Рассмотрим эти три критерия с учетом накопившихся данных и наблюдений, позволяющих внести некоторые акценты и небольшие поправки.

Первый критерий утверждает факт возникновения психоза непосредственно после психической травмы. Это явление с математической точностью верно для реактивных психозов, что подтверждается огромной массой клинических наблюдений. В этих случаях мы почти всегда наблюдаем тяжелую и быстро возникшую психотравму. Но, вместе с тем, мы видим в клинике массу случаев, когда психогенное расстройство средней или легкой степени агрессивности возникает с некоторой задержкой, имеется некоторая пауза, отставленность реакции. Часто мы видим и случаи плавного нарастания симптоматики. То, что в случаях тяжелой психической травмы психоз вызывается немедленно, вполне подчиняется принципу «понятных связей» К.Ясперса. Не теряя этого принципа необходимо уточнить, что происходит в случаях менее тяжелого или растянутого по времени травмирования. Возможно, что непосредственного реагирования не происходит из-за того, что здесь включаются или начинают участвовать какие-то дополнительные факторы. И вот здесь возникает несколько очень важных для этой области клинической психиатрии вопросов, обойти которых или отложить их освещение невозможно.

Первый момент состоит в том, что мы должны уточнить, – на что же именно действует психическая травма, что ею повреждается. Второй, тесно связанный с первым, – какие воздействия на психику следует считать психической травмой, в чем существо и механизмы травматического воздействия.

Чтобы как-то смоделировать, как и на что действует психическая травма, мы должны прикоснуться к нерешенным проблемам общей психиатрии, общей психопатологии ¾ проблеме общего устройства психики и определиться какие структуры она повреждает в первую очередь. Без всяких претензий исчерпывающе осветить или представить окончательный вариант видения этого раздела психиатрии, составим себе рабочую модель, пусть во многом компилятивную, которая удовлетворяет скромным требованиям - минимально противоречить большинству известных подходов и максимально не противоречить клиническим наблюдениям.

На что же действует психическая травма? Очевидно, что психическая травма проникает через сферу восприятия, благодаря деятельности внимания, она «прочитывается» благодаря работе интеллекта и памяти. Но она непосредственно не действует на такой механизм как память. Память она не повреждает. Она не повреждает сферу внимания, вряд ли травмирует интеллектуальную сферу, непосредственно на эмоции она не действует. Эмоции возникают тут же, вслед за получением травмы, как, впрочем, и деятельность всех остальных психических функций. В итоге психической травмой занимаются все психические функции. На что же эта травма действует непосредственно? Методом исключения остается одно: она действует на личность человека. А личность не сводима ни к памяти, ни к вниманию, ни к эмоциям, ни к интеллекту. Были очень веские предложения считать все психические функции инструментарием личности, т.е. тем, чем пользуется личность, но что личностью не является. Личность ¾ это, несомненно, центральная функция психики, центр тяжести всей психической организации человека. Весьма скорбным является тот факт, что клиническая психиатрия до настоящего времени не разработала этот раздел своей общей психопатологии, так же полно, как, например, разделы расстройств восприятия, мышления, памяти. Все проблемы пограничной психиатрии не могут быть решены клинической психиатрией без добротных представлений о нормальных механизмах психической деятельности и особенно личности. Возможно, отсутствие достаточных знаний здесь - это следствие чрезвычайной сложности изучаемого явления. Достаточно вспомнить, что в общей психологии нет единого взгляда на структуру и динамику нормальной личности, и точки зрения на это явление чрезвычайно разнятся в различных психологических школах.

Но личность, несомненно, очень сложна по структуре. В разных психологических школах существую очень разные взгляды на ее устройство. Для целей нашего обсуждения нам нужна клиническая модель, т.е. не противоречащая клиническим наблюдениям и фактам.

 В центре личности находится некоторое ощущение «Я». Об этом писали авторитетные немецкие психиатры прошлого и позапрошлого веков, когда они описывали результаты самонаблюдения и наблюдения над людьми, выходившими из помрачения сознания, которые сумели наблюдать это явление. Какое психическое переживание появляется первым? Большинство данных сводится к тому, что появляется смутное ощущение существования своего “Я” ¾ “Я ¾ есть”. Осознание того, кто именно я: мужчина, женщина, как меня зовут, где я? и т.д., появляется много позже. Это ¾ эмпирический факт. Его можно как угодно толковать и в разных религиях, философских системах он освещен различно, но это не наша тема. Есть конкретная реальность - чувство своего «Я». “Я” это ¾ некоторый свидетель; он созерцает, он констатирует свое существование. В нормальном состоянии каждого человека он является неким фоном, который всегда можно проверить, осознать его реальность – стоит только на нем сосредоточиться. Это самоощущение, несомненно, как-то связано с феноменом сознания (которое само по себе является проблемой невероятной важности и сложности). Можно предположить, что сознание это то поле феноменов внутреннего и внешнего (данного нам через ощущения и восприятия) пространства, которое доступно контролю, а точнее наблюдению и регистрации этого внутреннего «Я».

Не противоречит большинству клинических фактов представление о том, что ближайшая сфера психических функций к ядерному ощущению «Я» – это сфера, генерирующая активность психики, ее жизнедеятельность ¾ система влечений, потребностей, инстинктов, интересов, склонностей. Будем в рабочем порядке считать эти термины синонимами. Общее в них – наличие некоторого энергетического потока деятельности, активности, побудительной силы.

Жизнь складывается часто таким образом, что какое то влечение человека реализовать невозможно либо вообще, либо в данный момент. Для этих ситуаций личность имеет сложные и многоуровневые системы психологических защит и компенсаций.

Будет логичным предположить, что сложнейшую разветвленную сеть влечений, потребность и т.д. должны регулировать специальные структуры. Сюда могут относится такие механизмы, как самооценка, личностные «принципы» - устойчивые системы оценок и регуляции поведения. Возможно, наиболее важными из них являются морально-этические нормативы, регулирующие взаимоотношения людей между собой. Системы этих принципов составляют мировоззрение человека, которое является развивающейся и динамичной регулирующей структурой.

К системе личности относится и то, что можно было бы назвать архивной частью. Она хранится в памяти как механизм, который можно было бы назвать –«Моя личностная история». У каждого человека есть представление о своем пройденном жизненном пути и явно здесь существуют две очень различные оси. Первая ось ¾ хронологическая: чисто временной ряд биографических фактов. Вторая ось семантическая, - это ось ценностей жизни человека, она не хронологическая. Здесь ближе к центру «Я» события, которые явились для субъекта значимыми, не зависимо от того, как давно они были или недавно. Близкие, значимые для человека события; они рядом, вспоминаются легко, активно участвуют в повседневной деятельности). Одни могут принадлежать детству, другие ¾ середине жизни и т.д. Т.е. ближе к личности то, что значимо, дальше то, что значимо меньше.

Разумеется, все выше перечисленное «прошито» работой внимания, памяти, интеллекта, соединено эмоциональным аккомпанементом, но содержательная часть не сводима к этим психическим функциям. Кем-то, очень удачно, на мой взгляд, было сказано, что личность это способ разворачивания, реализации потребностей человека в окружающей среде. Люди в отношении функций внимания, памяти, интеллекта, эмоций отличаются друг от друга не столь существенно, чем они отличаются в личностном плане. Здесь отличия чрезвычайно разнообразны, уникальны и неповторимы. Личности – вот то, что нас отличает друг от друга.

Ядерные потребности возможно у всех людей одинаковые, но сколь различны степени и градации их развития, осознания, способов достижения, механизмов защиты и саморегуляции! Причина этого разнообразия в уникальном и бесконечном разнообразии окружающих условий.

На что же действует психогения в структуре самой личности? Максимально непротиворечивым будет предположение, что она блокирует реализацию какого-то влечения, инстинкта. Нет клинических данных, позволяющих считать, что повреждается глубинное чувство «Я», как, например, при синдромах помрачения сознания или шизофрении. Удар приходится на сферу ближайшую к «Я», сферу благодаря которой возбуждаются, инициируются все виды психической активности, - сферу потребностей. В этих случаях разрушительная сила психогенного воздействия превышает возможности психологической защиты личности. Очевидно, что в повседневной человеческой жизни существует много факторов имеющих агрессивный характер, но благодаря механизмам психологической защиты они не производят повреждающее действие, их деятельность приводит к некому балансированию, равновесию и гомеостаз внутренней среды сохранятся.

Можно предположить, что корни всех наших потребностей бессознательны. Та небольшая часть, которая осознается нами, является лишь одной из частей доступных осознаванию. Их бесконечное количество, этих способов реализации потребностей, как бесконечно разнообразны условия жизни человека на земле. Существование одной единственной модальности у какой-либо потребности, делало бы выживание невозможным. Потребности должны, поэтому, быть полимодальными образованиями. Сознание всегда дискретно, т.е. конечно, оно существенно меньше по объему всей психики. Возможно в этом основа психотерапевтического оптимизма в отношении принципиальной (но, к сожалению, отнюдь, не фактической) разрешимости любой психотравмирующей ситуации. И, далее, - если бы влечения осознавались до конца, в полном объеме, то не было бы возможности динамического развития и совершенствования человека, потому, то развитие его возможно лишь в стремлении к не достижимой (или хотя бы весьма отдаленной) цели.

Если считать, что смысл существования человека в разворачивании этих потребностей, их усложнение, обогащение, гармонизация, то, очевидно, что блокирование их есть угроза существованию и в физическом и в психологическом смысле.

Если говорить о сфере влечений, потребностей, то в психиатрии на сегодняшний день она изучена крайне недостаточно. При внимательном рассмотрении в психопатологии существует парадоксальная ситуация. Она состоит в том, что при относительно приличной проработке расстройств мышления, эмоции, восприятия, внимания, памяти, - сфера влечений и потребностей, которая движет всеми этими психическими функциями, стоит за каждым психическим актом, проработана неудовлетворительно мало – лишь в отношении самых брутальных поломок. Лишь недавно стали писать о парафилиях ¾ крайних вариантах расстройств витальных влечений.

Создание учения о нарушениях сферы влечений, потребностей человека, очевидно, есть зона ближайшего развития психиатрии. Влечения есть тот синтетический фактор или механизм, который связывает все психические функции в один ансамбль. Дальнейшая эксплуатация анализа как научного метода в психопатологии уже, возможно, ничего нашей науке дать не может, – нам сейчас, как никогда, нужен научный синтез, системное видение.

Для целей дальнейшего анализа, нам необходимо обрисовать модель структуры сферы влечений, ясно понимая, что это будет лишь клиническим наброском, необходимым для наших задач. Частично оправдывает эту попытку тот факт, что сфера влечений в каждой психологической теории описывается различно, и эти описания мало между собой стыкуются. Наша модель призвана обслуживать утилитарно лишь клинический материал - психогенные расстройства.

Влечения можно разделить на два разряда: биологические и социальные. Первые роднят нас с животными и это не вызывает у большинства исследователей каких-либо возражений. Вторые отличают нас от животных качественно. Здесь ситуация несколько сложнее. Все попытки найти аналоги социальных взаимоотношений в человеческом сообществе и сообществе животных до сих пор не убедительны. Особенно забавно выглядят те из них, которые предлагают сложнейшие социальные процессы в человеческом сообществе свести к аналогичным взаимодействиям животных в стаде. Существует в американской психиатрии такое направление – этологическая психиатрия. Этология - это наука о поведении животных. Здесь, например, бред ревности считается проявлением инстинкта свивания гнезда, бред преследования – инстинктом охраны территории. Да, есть некоторые очень поверхностные аналогии, но, согласитесь, все это звучит несколько странно.

Как считают многие зоологи, социальные инстинкты в животных сообществах не имеют самостоятельного значения. Эти инстинкты обслуживают биологические, поскольку коллективно биологически легче выжить, питаться и размножаться. Человека социальная жизнь имеет значение едва ли не превышающее значение биологических инстинктов, достаточно вспомнить все случаи, так называемых «Маугли», которые будучи физически здоровыми, не становились людьми в истинном смысле этого слова. У них не было личности, так как личность это социогенное образование.

Что дает основание говорить нам, что биологические и социальные потребности в человека имеют отдельные самостоятельные значения, они не сводимы друг к другу? Строгих научных доказательств нет, но есть здравый смысл, который говорит нам, что отдельные виды потребностей могут конфликтовать друг с другом. Способность вступать в такой вид взаимодействий свидетельствует о существенных различиях в этих явлениях. Возьмем, например, чувство долга у двух братьев –японцев в средневековой Японии (случай исторически реален и описан в литературе). Один брат стал самураем и когда умер его хозяин, он, согласно кодексу воина (Бусидо) без колебаний сделал себе харакири. Он к этому готовился, он знал, что так закончится его жизнь, и сделал это без колебаний. Другой брат, будучи крестьянином, стремился выжить в трудных условиях, панически боялся смерти, пошел на предательство, чтобы выжить.

Выполнять свой социальный долг ¾ потребность не биологическая, и более того, она противоречит биологическому инстинкту самосохранения. Человек побеждает биологический инстинкт.

Сколько у человека существует биологических и социальных потребностей? Вопрос чрезвычайно запутанный, договоренности в этом вопросе так же нет. Нам остается только выбрать условную позицию максимально соответствующую клинической реальности.

Возьмем потребности биологические. В работах большинства исследователей две биологически потребности неизменно встречаются как базовые, фундаментальные. Первая, чаще всего называемая инстинктом физического самосохранения, является важнейшей. Ее неудовлетворение есть смерть, после которой не будет ничего, никаких остальных потребностей. Вторая чаще всего называется инстинктом продолжения рода.

Рассмотрим инстинкт физического самосохранения. Если посмотреть шире на это явление, то нетрудно увидеть, что этот инстинкт является потребностью в сохранении равновесия с окружающей физической средой. Физическая жизнь есть обмен и взаимодействие энергиями, веществам организма и окружающей среды. Потребность жить есть потребность в этом обмене и взаимодействии. Смерть есть невозможность, остановка этого обмена и взаимодействия. Человек погибающий, умирающий неестественным, насильственным образом на физиологическом уровне прекращает взаимодействие с окружающей физической средой (например, от прекращения газообмена при удушении и т.д.). Т.е. не будут грубым преувеличением считать, что инстинкт физического самосохранения ¾ это инстинкт интеграции с физической средой. Разумеется, у него имеются различные субструктуры, основу которых составляет какая-либо базовая физиологическая система гомеостаза. Например, обмен веществ, газообмен, теплообмен и т.д. Нарушение любого из них чревато смертью.

 Инстинкт продолжения рода, несомненно, является любимцем и баловнем практически всех психологических теорий. На него тоже можно посмотреть расширительно и увидеть, что он является, по существу, инстинктом саморазвития, совершенствования. В самом деле, прежде чем человек обретет репродуктивную функцию, он должен формироваться и развиваться физически. Чтобы стать нормальным родителем и воспитателем своих детей он должен (в идеале) развиться прежде всего в физическую индивидуальность. Все люди в определенном возрасте обуреваемы физическим самосовершенствованием. Особы женского пола занимаются гармонизацией своей фигуры, мужчины развивают силу, накачивают мышцы. Затем физическое развитие приостанавливается и куда же дальше физически может развиваться человек? Самое надежное вложение своих физических потенций это проявить их в своих детях. В известном смысле дети - это мы сами. Мы с удовольствием узнаем в них свои физические черты, привычки, манеру ходить, говорить и т.д. Ребенок это продолжение моего тела (и души), моих генов, моего рода. У него потом то же будут дети и это тоже мое продолжение, это мой род. При таком взгляде на это явление, сам момент репродуктивности становится звеном, фрагментом (важным, но не единственным) процесса развития, разворачивания своих физических, биологических потенций.

Теперь рассмотрим потребности социальные. Здесь можно так же, усмотреть две основные базовые системы. Нетрудно увидеть некоторые аналогии в их функционировании с потребностями биологическими.

Существует потребность аналогичная инстинкту физического самосохранения. Ее можно было бы назвать инстинктом психологического самосохранения, как целостного духовного существа. В литературе она имеет много названий – инстинкт социальной интеграции, инстинкт социального одобрения и т.д. Эта потребность толкает человека к среде себе подобных, к взаимодействию с себе подобными. Существовать в адекватной для себя среде и взаимодействовать с ней возможно лишь тогда, когда индивид представляет собой некоторую социальную единицу, смысл которой находится не в нем, а в окружающем его целом. Принадлежать этому целому значит принадлежать определенному информационному полю, специфическому для данной культуры (или субкультуры). Человек, как социальная единица обладает некоторым набором социальных ролей. Эта потребность влечет его быть интегрированным, вмонтированным в социальные структуры. Вне адекватного для себя социума человек как социально-психологическая единица исчезает, его нет. Интегрированное существование предполагает то, что человек влияет каким то образом на окружающую социальную среду, но и сам испытывает влияния из нее. Вне этой среды его индивидуальное психологическое бытие прекращается.

Европейская классическая психиатрия помнит проблему интернированных лиц. Люди были спасены от физического уничтожения во время войны, но попадали (не зная языка, традиций, культуральных норм) в незнакомую для них социальную среду. Некоторые их них не выдерживали психического напряжения и совершали суицидальные попытки. В биологическом отношении они выживали, но страдали или даже погибали в отношении социальном, они не могли существовать как социальные единицы. Конечно, большинство выживало, постепенно обретая новые связи, новый социальный статус. Но даже в мирное время среда может быть чрезвычайно жестокой и беспощадной к индивиду, отчуждая его, что дестабилизирует его как социальную единицу и может привести на грань личностной катастрофы. В. Шекспиру принадлежит известное выражение «Весь мир театр и люди в нем актеры». Считается, что это красивая метафора, но в Средние века это выражение имело практически буквальный смысл. Социальная среда была игровой, что выражалось в манере общаться (витиеватые, образные вопросы и ответы в диалогах, повседневные розыгрыши и т.д.). В исторической литературе посвященной этому периоду описаны случаи, когда близкие люди сговаривались и разыгрывали человека настолько правдоподобно и систематически, что у бедняги расстраивался рассудок, и его отправляли в монастырь к монахам на лечение, поскольку именно они в Средние века выполняли функции психиатров. Что происходило? Создавалась искусственная деформация социальной среды, что оказывало разрушительное действие на психику человека подвергшегося такому испытанию.

Второй инстинкт или потребность так же имеет в литературе множество синонимов - инстинкт саморазвития, самосовершенствования, инстинкт самоактуализации, творческий или познавательный инстинкт и т.д. Здесь название говорит само за себя. Эта потребность толкает человека разворачивать свои внутренние потенции, повышать уровень своей сложности, информированности, ориентировки в окружающем мире, большей гармонии с собой и средой. Разумеется, эта потребность функционирует согласовано с первой, точнее она работает на ее основе. Саморазвитие предполагает изменение и повышение своего социального статуса. Результаты своего развития человек должен предъявлять окружающим, он нуждается в том, чтобы его работу видели и оценивали положительно.

Разумеется, эта потребность может иметь и должна иметь много модальностей. Иметь одну модальность опасно, это может обернуться трагедией. Мне вспоминается один пациент (он сейчас достаточно известный человек, поэтому не буду называть его фамилию), еще в детстве проявил незаурядные способности к скрипичному мастерству. Родители так же были музыканты- скрипачи, не столь даровитые, как их сын, но с большими амбициями. Сами себя они полностью не реализовали так, но, увидев способности своего ребенка, воспылали честолюбием, стали сыном серьезно заниматься. Постепенно возник своеобразный культ маленькой еще личности. И они вырастили человека с одной страстью – скрипка. Произошла трагедия, – мальчик ломает два пальца и выбрасывается из окна. Он остается, жив, но жить не хочет, упорно пытается совершить суицидальную попытку. Родители вынуждены поместить его в психиатрическую больницу. На этом этапе мы с ним и познакомились. Было очевидно, что нарушен инстинкт самореализации, сформированный мощным, но абсолютно ригидным. Это был результат усилий родителей, которые сформировали своего ребенка пригодным к жизни одним способом – быть скрипачом. Они не понимали, что единственный способ самовыражения – это ранимость и потенциальная беспомощность.

Началась тяжелая, изнурительная работа, прежде всего с родителями. Когда удалось перестроить их, убедить, что с блестящими способностями мальчика он преуспеет в любой музыкальной сфере, с самим мальчиком стало работать гораздо легче. Он переключился на сочинение музыки и дирижирование и сейчас успешно работает на этом поприще.

Почему можно утверждать, что эти две потребности: инстинкт интеграции с социальной средой и инстинкт самореализации относительно самостоятельны? Потому что мы знаем случаи, когда они могут противоречить друг другу. Достаточно известен пример с теми учеными, которые создали атомную бомбу, Они работали в идеальных по тому времени условиях, имели все для творческой самореализации, но результат их работы (создание атомной бомбы и ее испытание в конце второй мировой войны) ужаснул всех людей планеты. И эти люди, как следует из мемуарной литературы, чувствовали себя в какой то мере изгоями человечества, испытывали мучительный дискомфорт, угрызения совести, трудности в общении с окружающими.

Итак, потребности, влечения человека есть центральный психический феномен его личности и психики в целом. Разумеется, эта сфера обслуживается множеством других подчиненных психологических систем. Работает механизм целеобразования, который формирует и моделирует модус и средства реализации потребностей применительно к актуальной внутренней диспозиции и внешним условиям, наличием или дефицитом необходимой информации и т.д. Неудачи компенсируются уже упомянутыми механизмами психологической защиты.

Весь клинический опыт подсказывает нам, что психогения это блокировка внешними причинами реализации какой-либо потребности. Трудно себя представить ситуацию в норме, когда человек может сам себя травмировать психически. Он способен переживать сильный дискомфорт обнаруживая, например, в себе какие-либо серьезные недостатки, как, например, в случаях религиозного самосовершенствования, или, например, при муках совести. Это вносит в него внутренний разлад, но редко приводящий к такой декомпенсации, которая требует врачебной помощи.

Происходит внешнее эмболирование, выражаясь хирургическим языком, которое может возникнуть в любом локусе сложнейшего ансамбля обеспечения и разворачивания влечений. Сейчас у нас нет времени для более детального анализа этих процессов. Важно отметить, что чаще всего окружающая действительность оказывает травмирующее действие на индивида и в этом смысле можно говорить о патологическом состоянии этой внешней среды. Однако бывают случаи, когда человек или группа людей своим поведением дестабилизируют окружающих и тогда последние принимают ответные меры различной степени адекватности.

Как показывают наблюдения последних десятилетий, в большинстве случаев психогенных расстройств мы видим действие не одного фактора, а их сочетанное действие. Для таких ситуаций очень уместно народное наблюдение, выразившееся в известной пословице «Пришла беда – отворяй ворота». Иногда эта ситуация имеет случайный характер, и люди в повседневной жизни в таких случаях говорят, что «началась черная полоса» или «полоса невезения».

Но чаще всего в этих случаях имеются некоторые не всегда явные тенденции, без учета которых многое останется непонятным.

1. Прежде всего необходимо учитывать эффект сенсибилизации психики к последующим психотравмам, после получения первой. Концепция сенсибилизации организма в случаях его физиологического повреждения сформулирована и аргументирована Сперанским еще в позапрошлом веке на материале терапевтическом, а в дальнейшем ее развивали применительно к психиатрии некоторые отечественные исследователи. Механизм ее очень прост: после получения первой, или очередной, психической травмы, пока она не изжита, не ассимилирована во внутренний опыт личности, человек, имеет пониженный порог восприимчивости к следующей травматизации. В таких условиях полученная вторая травма еще более снижает этот порог и облегчает возникновение третьей и т.д.

2. Психические травмы, как показывают клинические наблюдения, не существуют в психике пострадавшего изолированно, а они взаимодействуют друг с другом. Во-первых, возникает суммация эмоционального компонента, что оборачивается ростом психического напряжения, нагрузкой на сомато-эндокринную сферу. Во-вторых, суммация возникает на уровне сознания, личности в виде появления определенных смысловых образований. В бытовом сознании одна единственная, изолированная травмирующая проблема квалифицируется как «случайность». Если развивается цепочка психических травм, это отражается как категория «полосы невезения», «черной полосы жизни» и т.д. Если эта полоса затягивается и утяжеляется, у человека появляется убеждение, что жизнь к нему беспощадна, что у него «такая судьба», что он «чужой на празднике жизни» и т.д. На этом пути человек обвиняет окружающих в плохом отношении к себе, уверен в агрессивности общества, может прийти к выводу что все его беды из-за плохого воспитания, недостаточного образования. Далее может развиться состояние несовместимое с жизнью, что может закончиться суицидом.

Эта суммация на уровне личности семантически может быть обращена и к себе, по типу нарастающей идеи собственной неполноценности и собственной вины в том, что происходит. Человек обвиняет себя в просчетах, ошибках, начинает считать себя неудачником, затем может возникнуть ощущение полной утраты контроля над своей жизнью, анигиляция личности и как результат аутоагрессия.

На Западе одно время много изучали такие вот внешне внезапные, немотивированные суициды у внешне благополучных людей, особенно в середине жизни. Что выяснилось? Что в этих случаях и возникала подобная, очень растянутая во времени цепочка микротравм, которые как снежный ком постепенно увеличивались и раздавливали человека.

3. Еще один эффект, который был описан Е.А.Шевалевым (одним из любимых учеников П.Б.Ганнушкина) это эффект запоздалой реактивности. Он вносит самую существенную, среди вышеупомянутых, поправку в первый критерий К. Ясперса. Этот механизм по своей сути достаточно прост. Имеется в виду явление, когда при накоплении психических травм постепенно исчерпываются адаптационные возможности и защитные механизмы психики и происходит срыв, развивается болезненное состояние.

Не учитывая этот механизм, мы можем видеть в клинике иногда странные явления. Больные, выдерживая натиск серьезных психических травм, в какой то момент дают тяжелое реактивное состояние в ответ на малозначительное воздействие. Реакция как бы не соответствует тяжести патогенного фактора. Возникает ощущение неадекватности реагирования и, соответственно, подозрения в наличии такого заболевания как шизофрения. Все объясняется тем, что длительное время накапливалась сложная, многофакторная психотравмирующая ситуация, которая разрешилась под влиянием тригерного переживания, которое хоть и было незначительным, но было последним и достаточным для срыва адаптационных механизмов. Иногда мы наблюдаем случаи большой отставленности возникшей реакции (на годы) после возникновения первой в последовавшем ряду психотравмы, а иногда и самой тяжелой среди них, но которую человек выдержал. Во всех этих случаях можно говорить о протекающем реактивном процессе.

4. Следующий параметр, который необходимо учитывать при анализе первого критерия К.Ясперса - это, конечно, сила воздействия. Сегодня мы не можем количественно измерять этот фактор. Силу воздействия мы можем оценивать лишь приблизительно. Здесь нам несколько помогут два обстоятельства. Первое, это то, что сила воздействия будет тем больше, чем больше модальностей того или иного влечения перекрыто психогенными ситуациями. Здесь можно, конечно условно, говорить о площади поражения. Клинический пример. Человек попал в хирургическое отделение, подвергся операции лишившей его половой потенции. Очень скоро от него ушла жена, которой очень хотелось иметь ребенка. За время болезни он потерял любимую работу, на которую устроился накануне операции и которую ждал годами. Здесь ущемлены (это реальное клиническое наблюдение) несколько влечений и площадь довольно большая и этот пациент дал реактивный психоз.

5. Еще одно обстоятельство необходимо учитывать в обязательном порядке. Оно состоит в том, что психическая травма может быть различной глубины. Другой пример (так же из клиники). У женщины оба родителя умирают от рака, и у нее возникает кратковременное реактивная депрессия, после которой остается убеждение, что все в их роду имеют склонность к этому заболеванию и она тоже. Затем возникает терапевтическое заболевание, которое медленно диагносцируется и уточняется, неудачно лечится, превращается в хроническое и возникает уверенность, что она больна раком. Депрессия достигает уже глубокого уровня, женщина в отчаянии. Затем случайно услышанная и неправильно понятая фраза профессора-консультанта приводит ее к мысли о том, что ей осталось жить считанные дни. Эта больная совершает суицидальную попытку. Настоящий пример иллюстрирует ситуацию постепенно нарастающего угнетения инстинкта физического самосохранения. Один музыкант после травмы руки не может играть, но начинает сочинять музыку и в этом находит смысл жизни. Другой после гриппа теряет слух, что лишает его возможность заниматься музыкой в принципе. Вторая ситуация намного тяжелее, они глубже ударяет по корню влечения.

6. Еще один фактор должен обязательно учитываться для оценки психотравмирующей ситуации. Это время развития травмирующей ситуации. Чем более растянуто во времени патологическое воздействие на личность, тем больше возможностей у человека решить проблему, принять адекватные меры, настроиться, мобилизоваться, т.е. минимизировать последствия травматической ситуации. При медленном темпе нарастания угрозы есть время для срабатывания защитных механизмов на уровне сознания. При быстром темпе развития ситуации, защитные механизмы не успевают включиться, человек не успевает подготовиться, организовать линию обороны, подключить помощь извне. Например, внезапная смерть близкого человека, который          ничем не болел перенести много тяжелее, чем смерть в результате длительной болезни, исход которой предрешен.

Вот, что можно сказать в плане уточнения первого критерия К. К. Ясперса. Суммирует кратко. При оценке психогенной ситуации, обязательно нужно просканировать все жизненное поле пациента, чтобы представить себе все сумму психогенных факторов, представить себе всю хронологическую линию и семантическую архитектонику травматической ситуации. Нужно оценить полученный материал в плане действия фактора сенсибилизации, эффектов запоздалой реактивности, учесть площадь, глубину и тем развития состояния. Учет этих аспектов сделает диагностику более уверенной.

Следующий (второй) критерий К. Ясперса говорит о необходимости отражения психических травм в переживаниях больного. Это одно из самых естественных и бесспорных положений концепции К.Ясперса. Было бы странно, если бы это было не так, ведь идея понятных связей здесь просматривается наиболее прозрачно.

Анализ содержательной части переживаний больных в психогенных состояниях приводит нас к следующим выводам. Естественно, центральной частью содержания психогенного расстройства будет сама психическая травма. Но нетрудно заметить, что в построении невроза или психоза присутствует и другое содержание, другие факты и переживания как бы обогащающие состояние, но так или иначе сопряженные с центральной проблемой. Очевидно, что они прямо связаны с интрапсихической переработкой травматического фактора. Явно прослеживается работа психологических механизмов защиты в двух направлениях. Одно из них направлено на интрапсихическую минимизацию травматического переживания. Здесь психика пострадавшего вносит в содержание, например, психоза такие элементы и искажения самой травмы, которые в субъективном пространстве облегчают страдание человека. Сегодня мы в состоянии лишь набросать несколько возможных вариантов работы этих психических механизмов. Например, может включиться работа воображения, появятся галлюцинации воображения, которые в своей содержательной части будут примирять страдающего человека с травмой, облегчать ее разрушительное действие. Клинический пример: Мать, встречая из школы единственную дочь, увидела, как она погибает под колесами автобуса. Развивается ступор, далее возбуждение, суицидальные попытки. Потом развивается галлюцинаторно-бредовой вариант реактивного психоза, появляется голос Бога, который начинает объяснять этой несчастной женщине смысл происходящего: “Ты у меня избранная, ты как Мария Магдолина, твой путь ¾ особенный путь, я вижу, как ты страдаешь, этим я хочу очистить твою душу и т.д..”. Эта женщина была верующим человеком и субъективно, по ее словам, ей стало несколько легче. Но, реактивное состояние, естественно, от этого не прошло, а продолжало существовать. Что- то компенсировалось, но тяжелая пробоина в личности осталась - нет родного, близкого человека. И никакие виртуальные построения здесь не помогут до конца, это жизнь.

В других случаях, воображение достраивает тяжелую утрату. Еще клиническая иллюстрация. Мать получает повестку: сын погиб в Афганистане. Она приходит сначала в состояние ступора, потом начинает проявлять радость, возбуждение. Она созывает родственников: « ¾ Скорее, идите к нам в гости - вот идет мой Коля! Вот фуражка за околицей. Он возвращается с войны» Все в ужасе, все видят, что с матерью плохо, начинают подыгрывать, растерявшись и не зная, что делать. Накрывают стол, она встречает его на пороге, берет воображаемую фуражку, сажает за стол, спрашивает: “Как, ты, сынок?” и т.д. Она видит его. Разыгрывается целый диалог, точнее монолог.

В некоторых случаях мы видим способность психики расстроить самою себя, дезинтегрировать до такой степени, что произойдет потеря памяти, сообразительности, вплоть до полной бессмысленности и спутанности. Это варианты, так называемой, псевдодеменции: человек почти ничего не понимает, не запоминает и ни на чем не фиксируется (у него расстроено внимание). И тогда, с таким расстроенным интеллектом и памятью, он не может осмысливать и находиться в состоянии концентрации на психической травме. Есть случаи психического регресса в прошлое. Здесь та часть жизненного опыта и хронологическое время, в котором произошло травмирование, как бы амнезируется, вытормаживается. Возникают синдромы пуэрилизма, Ганзера.

Второе направление защитной работы психики направлено на то, чтобы получить какую- то помощь со стороны окружающих. В структуре психоза появляются детали, высказывания, поведение ориентировано на то, чтобы окружающие обратили внимание на страдания этого человека. В каком то смысле эти механизмы могут быть названы истерическими. Бессознательно страдающий человек обращается к инстинкту социально интеграции других людей, взывает к их чувству солидарности и состраданию, призывает помочь ему, повлиять на источник страдания, проявить поддержку и внимание. Мать, потерявшая сына, вначале впадает в суетливое отрешенное возбуждение, затем созывает гостей, демонстрирует своим поведение, что ее сын жив, говорит при всех с ним. Или мать, потерявшая дочь, рассказывает об общении с Богом своему священнику, знакомым по церковному приходу. В структуре псевдодеменций всегда есть элемент гротескной нарочитости в демонстрации своей беспомощности, «Сколько будет дважды два?». Ответ 5.

Выше приведены иллюстрации психотического регистра, они наиболее наглядны и красочны. Чуть позже мы проанализируем, как эти механизмы работают и при неврозах.

Третий критерий К. Ясперса требует, чтобы реактивный психоз прекратился после действия психотравмирующего фактора. В силу вышеизложенного становится понятным, что такая ситуация возможна лишь в отдельных особых случаях и они, конечно же,наблюдаются в клинической практике. Это случаи, когда действовал один, тяжелый повреждающий фактор, который полностью прекратил свое действие. Тяжелые псиохотравмы, чаще всего, мало поправимы. В жизни это должно случаться нечасто, но такие случаи имеют место быть. В подавляющей же массе психогенных ситуаций мы имеем дело с множественным травмированием, с каскадом психотравм, а они все одновременно, естественно, оборваться не могут.

Может произойти прекращение действия одного или нескольких факторов и тогда состояние больного улучшится, но полностью не пройдет. Болезненное состояние перейдет в более легкую форму, в другой регистр. Например, реактивный психоз может разрешиться фиксированными фобиями, или фобическим неврозом. То есть мы чаще всего будем наблюдать меняющееся во времени состояние, т.е. течение реактивного процесса. Его ундуляции будут абсолютно параллельны ундуляциям и игре травматических факторов.

Однако, даже в редких случаях полного прекращения действия психической травмы, как показывают клинические наблюдения последних лет, не происходит полный возврат к прежнему состоянию. Неизбежно остаются резидуальные явления. Это вполне логично и естественно в свете общеклинических соображений. После острой шизофрении, острого экзогенного психоза типа делирия всегда остаются резидуальные явления. Они должны быть и после реактивных психозов, после психогенных расстройств любого уровня и они действительно являются клинической реальностью. Справедливости ради следует сказать, что эти явления описывались еще в литературе классического периода, а сейчас они основательно забыты и возвращаются к нам с Запада в виде так называемых посттравматических стрессовых расстройств. Попытки представить ПТСР особым видом психической патологии неким «транснрозографическим феноменом» выглядят несостоятельными.

Какие здесь могут быть варианты резидуальных состояний? Во-первых, описываются реакции самощажения. Иногда их описывают под названием реакций избегания или парциального самоограничения. Человек избегает всего того, что напоминает ему или приближает его к действию ранее бывшего травматического переживания. Пережив психическую травму в семейно жизни, боится женщин (или, соответственно) мужчин. Попав в аварию, больше за руль не садится и много лет передвигается только другим транспортом. Есть реакции противоположные: реакции завороженности. Часто мы наблюдаем эти случаи при, так называемых, послевоенных синдромах: чеченских, афганских. Попали люди на войну, войной травмированы, выбиты из всех стереотипов, которые они когда-либо имели, не могут адаптироваться в новых условиях, и продолжают внутренне воевать, потому что, то, что они пережили, забыть чрезвычайно трудно. Резкий контраст: смерть, страдание, а тут какая-то сонная, вялая, невнятная жизнь. Все кажется нелепым, возникает ситуация обессмысливания происходящего. Люди вновь идут на войну добровольцами, либо организуют комитеты ветеранов, устраиваются работать в милицию, в охранные структуры и т.д. Эти люди как бы продолжают воевать, не могут никак воткнуть штык в землю. В подобных ситуациях может быть и другая реакция – обиды. Она вполне, по-человечески, понятна. Обида за что? А за то, что меня такого хорошего, нормального и замечательного человека взяли и послали в Ад. На душе боль и злость. Пока все остальные здесь мирно и хорошо проводили время, человек страдал и мучился, жизнью рисковал. Это нередко вызывает агрессию, т.е. активно разрушительное поведение. Человек срывает зло на всех, он делает это философией своей жизни. Он не может простить людям то, что он жертва. Вымещается чаще всего это на близких людях.

Есть реакции героического самоощущения. Человек впадает в эйфорию, чувствует себя героем. Какие-то основания у него есть: во-первых, человек пережил такое, чего в мирной жизни никто не мог себе и представить. Это вызывает перестройку в его взаимоотношениях с людьми, он теперь по-другому с ними взаимодействует, он бывает чаще там, где его хвалят, он всячески насаждает культ себя. Если выпадает случай, он обязательно заговорит на военную тему, а потом плавно перейдет на свои подвиги. В своем воображении он часто начинает деформировать прошлый опыт, сглаживать некоторые ситуации. Было дело, что он струсил, ¾ он рассказывает, что никогда не трусил; он описывает разные драматические ситуации. Он постоянно ждет подтверждения того, что люди относятся к нему как к герою, оказывали ему соответствующее уважение. Возникает логика кататимного мышления: – если люди этого не делают, то значит они плохие люди, ничтожные и жалкие.

Таким примерно варианты резидуальных состояния могут встретиться в клинической практике. Этот список, конечно же, не полный, этих состояний гораздо больше, они еще не все описаны.

Теперь мы можем продвигаться дальше. Теперь мы достаточно вооружены для того, чтобы более тонко и адекватно оценивать гораздо больший спектр психотравмирующих ситуаций, чем только лишь реактивные психозы.

Как известно из практики, одно лишь наличие психотравмирующей ситуации не определяет развитие психогенного расстройства. Почему у одних людей она вызывает какие-то болезненные состояния (неврозы и проч.), а у других ¾ нет. Психогения, несомненно, главный, системообразующий фактор и если ее нет, но о психогенном расстройстве и говорить невозможно. Встает вопрос, - какие еще факторы могут способствовать или препятствовать развитию психогений?

Первое. Чрезвычайно важен фактор преморбидной личности. Нам важно знать и учитывать какую личность застала конкретная травмирующая ситуация. Очевидно, что чем более гармонична личность, чем больше она развита, образована, культурна, тем травмировать ее тяжелее. Человек с такой личностью обладает большими адаптационными возможностями, он способен просчитывать, угадывать, интуитивно прогнозировать возможные психотравмирующие воздействия окружающей среды и принимать соответствующие меры. Говоря более точным языком, способность избегать психических травм есть способность гибко и адекватно решать свои жизненные проблемы, эффективно реализовывать свои потребности и влечения. Чем глубже мировоззрение, богаче внутренний мир человека, обширнее его знания и жизненный опыт, тем он более приспособлен к адаптации в окружающем мире. Зрелая личность способна обозначить и решать проблему неизбежной собственной смерти, а психические травмы, так или иначе, касаются возможной смерти - социальной или физической.

Личность обратно пропорционально своей зрелости неустойчива, ранима, легко повреждаема. В существенно большей степени это касается личностей акцентуированных, а тем более психопатических. В этих крайних случаях личности своей дисгармоничностью, негибкостью и неустойчивостью не только легко повреждаются сами даже не глубокими воздействиями, но, деформируя своим поведением окружающую среду, вызывают ответные реакции, которые так же носят агрессивный характер. Возникают патологические замкнутые круги. Психопатизированная личность, каждая на свой манер, отличается монотонным однообразием своих форм поведения, скудностью механизмов психологической защиты.

Второй фактор ¾ фактор социальной среды. Основная масса психических травм ¾ травмы, исходящие из социальной среды. Современный человек, основное цивилизованное население, страдает не столько от природы, сколько от межчеловеческих взаимоотношений, Человеку в современном мире угрожает больше человек, чем физическая природа. Травмирование носит в основном антропогенный характер.

Сегодня, в нашей стране социальная среда агрессивна к индивиду, происходит отчуждение людей друг от друга, огрубление и упрощение форм социального взаимодействия. Как следует из второго критерия К. Ясперса, в любой психогенной ситуации есть призыв о помощи, обращение к социуму. Предполагается, что социум ответит. А если социум болен сам? Ответа не будет. Смотрите, сколько синдромов мы знаем из литературы: корейский, вьетнамский, а в нашей стране - афганский, чеченский. Почему они существуют?

А почему не существовал в нашей стране немецкий синдром после Великой Отечественной войны? Это была война, несравнимая по тяжести страданий с вышеперечисленными. Ответ лежит на поверхности. Потому что социальный статус человека, вернувшегося с фронта ВОВ, и социальная обстановка вокруг него были предельно психотерапевтичной, щадящей, лечебной. Эти люди получали реальные права, реальное уважение и сочувствие людей. Этим людям дали реальные льготы и преимущества при поступлении на работу или учебу, распределении жилья и т.д.

А в какую социальную обстановку попадали американские солдаты после Вьетнама, Кореи? А наши солдаты после Афганистана и Чечни? Эти войны не были освободительными, эти люди воевали не понятно за что и кого. Они убивали без высокой моральной идеи. Они возвращались домой, и видели двойственное к себе отношение. Формально им оказывались почести, а фактически их никто героями не считал, льготы и преимущества оказались на бумаге. Отношение к ним было сложное: смесь жалости, и опасливости – ведь они убивали людей. Все это они понимали, чувствовали себя одинокими и обманутыми. Встречались случаи, когда матери начинали бояться своих детей, от них отстранялись и не понимали даже ранее близкие люди. Не было реальной социальной поддержки, и у этой категории людей возникали разнообразные расстройства психогенной природы. На посттравматические явления накладывались «по живому» новые психотравмы. Излечение такого рода глубоких повреждений личности чрезвычайно трудоемко в индивидуальной психотерапии, без мощной социальной поддержки. Налицо трудность или невозможность реализации инстинкта социальной интеграции. Социальная среда ¾ это, прежде всего семья. Основная масса людей живет в семьях. И гармоничность семьи, степень ее консолидации, доброжелательности, принятия друг друга, определяет быть или не быть психогенному расстройству. Только индивидуальная психотерапевтическая работа с любым пациентом будет не совсем правильной стратегией, она будет недостаточной без работы с семьей.

Третий фактор, который может играть роль в развитии психогенных расстройств ¾ фактор патологической почвы. Здесь имеется в виду либо наличие остаточных явлений, либо присутствие какого-либо патологическое процесса, т.е. активной психической болезни. Почва может быть шизоидной (в широком смысле этого слова). Т.е. либо это какой то вариант шизоидной личности, как следствие действовавшего ранее шизофренического процесса, либо наличие активности самого заболевания. Как, в таком случае, может быть пережита, встречена психическая травма? Здесь мы видим двойственные взаимоотношения между двумя, очень различными, патологическими процессами. Психогения может активировать, спровоцировать вспышку шизофренических расстройств, если шизофрения находится на этапе вялого течения. Если течение более интенсивное, мы видим резистентность больных к психическим травмам. Если психогения падает на шизоидную личность без признаков течения процесса, может развиться, хотя и атипичное по своей структуре, окрашенное личностью больных, но все же психогенное расстройство.

Аутизм, апатия, другие негативные симптомы при глубокой шизоидизации личности отдаляют человека от внешнего мира, и он также становится ареактивным в отношении психогенного травмирования, или возникают парадоксальные формы реагирования. Например, у шизоидной личности умирает кошка – глубокая депрессия с суицидальными тенденциями, умирает мать – человек начинает холодно рассуждать на околофилософские темы, например, о смертности человеческой природы вообще.

Органическая почва всегда синергично взаимодействует с психическими травмами. Весь психоорганический синдром, по своему клиническому строению, есть состояние благоприятное для развития психогений. Бегло перечислим его особенности, способствующие более легкой психической травматизации.

1. При психоорганическом синдроме и резидуальном и текущим идет снижение интеллекта. Абстрактный уровень снижается, мышление становится более конкретным. Человек в меньшей степени способен обрабатывать ситуации интеллектуально, рационально осмышлять и реагировать на психическую травму.

2. При любом психоорганическом синдроме страдает аффективная сфера. Эмоции, во-первых, становятся по амплитуде более интенсивными, а значит более разрушительными. Эмоциональное реагирование сдвигается в сторону онтогенетически более древних чувств, т.е. отрицательных и, так же, более разрушительных. Эмоции становятся более соматизированными, т.е. сопровождающиеся более выраженными физиологическими сдвигами, что тоже утяжеляет ситуацию. Счастливы те люди, которые могут реагировать в большей степени психологически, без физиологического аккомпанемента. Любая эмоция соматизирована, но в разной степени. Каждый из нас понимает, что лучше всего реагировать психологически, без соматического сопровождения. Мы стремимся воспитать своих детей более сдержанными в отношении проявления своих чувств, как требуют культуральные нормы. Есть профессии, например, разведчики, которые обязаны довести расщепление эмоций и физиологических реакций до максимального предела, чтобы обмануть, например, детектор лжи. Йоги, например, многолетними тренировками добиваются полного контроля над своим организмом. Это все возможно. Но соматический аккомпанемент утяжеляет психогенные переживания.

3. Всегда в той или иной степени страдает память. Память выполняет, кроме запоминания, еще одну важную функцию – забывания, вытеснения неприятного жизненного опыта. Без этой психологической защиты мы бы травмировались постоянно тем что случайным образом вспоминали прошлый травматический опыт. И при интенсивных воспоминания такого рода информации мы могли бы просто однажды не выдержать. Работает механизм вытеснения и благодаря этому сохраняется внутрипсихический гомеостаз. Этот барьер имеет силовой характер и при недостатке нервной энергии, это всегда бывает при психоорганическом синдроме, эти рода переживания могут вновь проникать в сознание. Мы знаем, что такие больные нередко предаются печальным, угнетающим воспоминаниям, но чаще они испытывают внешне беспричинные колебания настроения в сторону угнетенного. Т.е. в сознание проникает суммарный аффективный фон прошлых тягостных переживаний, но без содержательного аккомпанемента, который память смогла все же заблокировать. Такие состояния нередко квалифицируются как органические депрессии, но по существу они являются реактивными, возникающими при недостаточной защитной функции памяти. Этот фон настроения чрезвычайно легко притягивает к себе новые свежие психогенные влияния, которые, как мы уже обсуждали, имеют несчастливую способность к суммированию.

4. И, наконец,– астения. Она бывает, как мы знаем, физическая и психическая. Первой возникает психическая, которая делает человека невыносливым к психическому напряжению, что приводит, в свою очередь, к более легкому срыву интрапсихической адаптации. Психическая деятельность человека гораздо более энергоемка, чем физическая, которая более автоматизирована. Поэтому появляется непереносимость различных бытовых, повседневных неудобств, микрострессов, повседневного напряжения. Появляется реагирование на этот бытовой дискомфорт, который ранее человек не замечал. Возникает раздражительность как реакция: “Закройте форточку, мне дует!”, «Опять нашумели, опять накурились, опять не убрались в квартире!» и т.д. Раньше это было терпимо, а сейчас это стало для человека невыносимым. И возникает цепь мелких конфликтов, недовольство становится фоном жизни. На раздражительного человека раздражаются люди, и возникает замкнутый порочный круг: он раздражается из-за форточки, потому что стал реагировать на сквозняки, а окружающие говорят, что он вредный и весьма неприятный субъект, которому невозможно угодить. Возникает ответная враждебность. И так далее.

Таким образом, психоорганический синдром является благоприятной почвой для развития психогений, он чрезвычайно тропен к психотравмирующим факторам. В силу вышесказанного среди лиц, давших психогенные расстройства процент людей, давших эти расстройства довольно большой. По нашим наблюдениям среди больных неврозами у 75%-85% отмечаются признаки органической почвы. Следует отметить, что психическое напряжение в свою очередь способно усугублять и декомпенсировать органическую почву. П.Б.Ганнушкиным описаны случаи раннего и злокачественного развития церебрального атеросклероза у ответственных партийных работников первых призывов.

Обсуждение проблемы реактивных психозов не входило в задачу этой лекции, поэтому после всего вышесказанного перейдем к обсуждению проблемы неврозов.