ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕКОТОРЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ - Семейная психотерапия- Эйдемиллер Э. Г., Юстищкий В. В.

Неврозы относятся к одним из наи­более распространенных нервно-психических расстройств [Карвасар-ский Б. Д., 1980]. Их возникновение и протекание обусловливается широ­ким кругом биологических, психоло­гических и социальных факторов. В числе обусловливаемых ими на­рушений — когнитивные, эмоциб-нальные и поведенческие расстрой­ства.

Неврозы играют немаловажную роль в возникновении вегетативных расстройств, нарушений сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

Роль семьи в этиологии неврозов широко признана. Весьма обширна литература, посвященная роли и значению родительской семьи в воз­никновении неврозов [Карвасар-ский Б. Д., 1982]. Показано, что за­болеваемость человека неврозом в немалой степени зависит от условий, в которых он воспитывался, стиля, типа воспитания. При этом воздей­ствие родительской семьи прости­рается весьма далеко, проявляясь и в то время, когда индивид уже сформировал собственную семью.

Особенно значимо воздействие на индивида семьи, в которой он про­живает в настоящее время (супруже­ской семьи, взаимоотношении между родителями и детьми, а также стар-"шим    поколением    семьи — бабуш-

ками и дедушками). Весьма показа­тельно в этом отношении широкое эпидемиологическое обследование больных неврозами, проведенное В. Н. Мясищевым и Б. Д. Карвасар-ским (1967). По их данным, в 80 % случаев неврозов оказывались на­рушенными семейные отношения пациентов.

Неудивительно, что многие семей­ные психотерапевты, как отечествен­ные, так и зарубежные, значитель­ное внимание уделяют неврозам. Здесь прежде всего следует указать работы В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1979), А. И. Захарова (1982) и др. Исследователи, занимающиеся про­блемой неврозов, большое внимание также уделяют роли семейных факто­ров в этиологии различных их форм. Особенно показательны в этом от­ношении данные клинического изуче­ния неврозов с акцентом на изучение семейных взаимоотношений пациен­та и установление их роли в возник­новении заболевания [Свядощ А. М., 1982].

Возникает вопрос, если роль семьи в этиологии неврозов широко при­знана и семейные факторы в их клинике обычно учитываются, то каковы в этом плане задачи семейной психотерапии?

Их, по крайней мере, две:

1. Расширение представления о семейных факторах, обусловливаю­щих неврозы. Значительная часть факторов жизнедеятельности семьи, которые находятся в центре внима­ния семейной психотерапии, пока еще не учитывается при клиническом

анализе невроза. Это, в первую очередь, нарушения семейных пред­ставлений, механизмов межлично­стной коммуникации, семейной ин­теграции и др.

2. Выявление путей, которыми воздействуют семейные факторы на возникновение и развитие невро­зов. Невроз представляет собой весьма сложный процесс, в его формировании участвует значи­тельное число факторов различной природы. Особенности семьи не могут воздействовать на невроз как таковой; они всегда влияют на оп­ределенные стороны, процессы, участвующие в его этиопатогенезе. Например, нарушение семейной ком­муникации может играть роль в возникновении невроза у одного из членов семьи различными путя­ми: определяя чрезмерную нервно-психическую нагрузку, влияя на формирование породившего невроз внутриличностного конфликта, воз­действуя на то, как будет решаться невротический конфликт, и т. д.

Понятие «пути воздействия семей­ного нарушения на невроз» должно стать центральным при изучении неблагоприятной роли семьи в формировании невроза. Поскольку и семья — весьма сложная система, и невроз — явление многостороннее, то и упомянутых путей может быть много. Задача исследований в дан­ной области и состоит в том, чтобы выявить и описать возможно большее число таких путей, показать условия, от которых зависит их возникнове­ние. Установление таких путей имеет, на наш взгляд, важное значение. Оно дает, в частности, возможность при выявлении нарушений семьи определить, какие неблагоприятные последствия (в плане возникнове­ния неврозов) могут эти нарушения породить, а также выявить, с другой стороны, определенные психологи­ческие процессы, обусловившие не­вроз, и строить достоверные пред­положения о том, какими семейными нарушениями они вызваны.

В процессе изучения семей,  проходивших семейную психотерапию, мы выявили взаимосвязи между нарушениями семьи и психическими явлениями, лежащими в основе воз­никновения невроза. Было исследо­вано 87 семей. В ходе исследования, с одной стороны, определялась основная причина возникновения невроза у члена семьи; с другой — наличие или отсутствие нарушений в таких сферах жизнедеятельности семьи, как семейные представления, межличностная коммуникация в семье, семейная интеграция и си­стема ролей. На этой основе вы­являлось наличие или отсутствие связи между семейным и личност­ным нарушением. Опишем ряд связей, наблюдавшихся нами при этом.

Длительное нервно-психическое напряжение и нарушение жизне­деятельности семьи. Длительное нервно-психическое (эмоциональ­ное) напряжение — это одна из ос­новных причин неврозов и, в первую очередь, неврастении. «Неврастения развивается чаще всего под влия­нием более или менее продолжи­тельной психической травматизации, ведущей к эмоциональному напряже­нию и недосыпанию, которые не­редко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к личности непо­сильных требований, например во время подготовки к ответственным экзаменам»   [Свядощ А. М.,   1982].

Роль нарушений семейных пред­ставлений в возникновении нервно-психического напряжения. Уровень требований, которые ставит перед членами семьи жизнь, различен; он зависит от этапа жизненного цикла, который проходит семья, условий, в которых она действует, и пр. Чрезвычайно важно, однако, что объективные условия жизни воздействуют на семью не непосред­ственно,   а  опосредованно,   прелом-

ляясь через представления семьи. Семья может обращать большое внимание на одни аспекты жизни, игнорировать другие. В соответствии с этим само отношение к ним может выступать в качестве фактора, по­рождающего нервно-психическое напряжение, если обусловливает восприятие окружающей деятель­ности и своей жизни, как требующей огромного напряжения сил, создаю­щей значительную угрозу. Один из видов такого семейного представ­ления был установлен нами клини­чески. Его отличительные признаки: 1) включает наивно-психологические представления, четко определяющие, к чему должна стремиться семья, достижение каких целей должно обеспечить удовлетворенность семьи своей жизнью; 2) неверно отражает действительные потребности членов семьи. Потребности эти, как правило, не осознаются ими; 3) включает наивно-психологические представле­ния, указывающие, что неудовлетво­ренность семейной жизнью должна пониматься как результат того, что члены семьи недостаточно энергично, упорно, целеустремленно стремятся к достижению вышеуказанных целей. Обычно представление этого типа наблюдается у семей, для которых характерна энергичная деятельность. Цели такой семьи чаще всего мате­риально-бытовые или карьеристские (строительство дома, приобретение автомобиля, быстрое продвижение одного из членов семьи по служ­бе и т. п.). Достижению этой цели посвящены все силы, время, мате­риальные ресурсы семьи. В случае, если достижение цели требует боль­ших материальных затрат (на­пример, приобретение машины или строительство дома), все члены семьи так или иначе подрабатывают, соблюдается режим жесткой эко­номии. Весьма характерно, что все проявления неудовлетворенности, конфликтности, усталости в соот­ветствии с семейным представлением приписываются тому, что цель еще не достигнута. Таким образом, само ощущение неудовлетворенности жизнью семьи становится не стиму­лом к поиску ответов на вопросы: «Правильно ли мы живем? Доби­ваемся ли мы того, чего хотим?», а, напротив,— фактором, усилива­ющим стремление к достижению не соответствующей потребностям чле­нов семьи цели. Даже достигнув желаемой цели и испытывая тем не менее неудовлетворенность, члены такой семьи в ответ выдвигают тут же новые цели. Среди других наив­ных психологических представлений, обусловливающих отношение семьи описываемого типа к своим пробле­мам, такие, которые с упорством, энергией, настойчивостью связывают возможность решения всех проблем. Нервно-психическое расстройство, наиболее часто возникающее у чле­нов семьи, — это прежде всего невра­стения как результат длительного и непосильного нервно-психического напряжения. Первым обнаруживает «срыв» наименее стеничный член семьи, чаще всего представитель старшего поколения. Отношение к своему заболеванию — угрызения совести в связи с тем, что «в такое го­рячее время» приходится его терять. Роль нарушений семейной ком­муникации в возникновении нервно-психического напряжения. Наруше­ние семейной коммуникации — в це­лом нежелательное явление, раз­личными путями вносящее нару­шения в жизнь семьи. В ряде случаев нарушения межличностной коммуникации играют особо значи­мую роль в возникновении длитель­ной и чрезмерной нервно-психиче­ской нагрузки. Опишем один из путей нарушения межличностной коммуникации в семье, порождаю­щих чрезмерную нервно-психиче­скую нагрузку. Положение одного из членов семьи в этом случае харак­теризуется следующими признаками: 1) один из членов семьи в силу тех или иных причин находится в по­ложении, сильно фрустрирующем его. Основную роль играет не столь­ко    объективно    высокая    нервно-психическая нагрузка, сколько лич­ностный смысл положения, обязан­ностей, с которыми ему приходится справляться. Именно они делают эту нагрузку чрезмерной. Так, в приведенном случае Анны Н. (см. гл. 2) фрустрируюший характер носил ее труд в домашнем хозяй­стве. Определяющее значение имела не сама величина ее труда (хотя объем работ был действительно велик), сколько смысл этой деятель­ности для нее самой — утрата ею самостоятельности, унизительная за­висимость от мужа; 2) имеется член семьи, который мог бы помочь, снять чрезмерную нагрузку и, что особено важно, изменить ее психо­логический смысл. В приведенном примере это мог сделать муж Анны Н.; 3) имеются нарушения коммуникации (барьеры коммуни­кации) , которые делают невозмож­ным передачу ему информации о субъективной непосильное™ напря­жения. У Анны Н. нет способа «по­ставить его на свое место», побудить мужа посмотреть на сложившееся положение «ее глазами>. Мешают это сделать коммуникационные барь­еры; если бы муж Анны Н. дей­ствительно имел указанную возмож­ность, то он, как мы видели, скорее всего изменил бы свое отношение к сложившейся ситуации.

Для семей, в которых имеет место такая взаимосвязь между наруше­нием семейной коммуникации и нервно-психическим напряжением, характерно, что уровень удовлет­воренности одного из ее членов за­метно понижен по сравнению с други­ми, при этом он затрудняется на­звать причину этого. Выше нами было описано дальнейшее развитие данного нарушения семейной ком­муникации, в частности нарастание конфликтности взаимоотношений, попытки сообщить о своем состоя­нии нервно-психического перена­пряжения окольным и искаженным путем.

Нервно-психическое перенапряже­ние и нарушение семейных механизмое интеграции. Семейные механиз­мы интеграции обеспечивают един­ство семьи, создают мотивацию для ее сплочения. Нарушение этих ме­ханизмов приводит к активизации иных путей взаимного воздействия и, прежде всего, взаимного побужде­ния и принуждения (при наличии отношений взаимной зависимости) и к взаимному отчуждению (если данные отношения отсутствуют). Особый интерес, с точки зрения возникновения и сохранения чрез­мерного напряжения, представляет первый случай. Нами наблюдалось' и описано участие в возникнове­нии нервно-психического напряже­ния стремления к побуждению друго-» го. Речь идет о пациентке, чрез­мерная активность и неимоверные-требования которой к себе обуслов--ливались ее неуверенностью в чувст­вах супруга, ощущением своего «не­соответствия» (пациентка, по ее соб­ственной характеристике, — «про-» стая работница», в то время как ее супруг — один из главных лиц на предприятии, на котором она работает). Интенсивная деятель* ность, приведшая в данном случае к нервному истощению, имела своей целью «компенсировать» существую­щее в ее представлении несоответ­ствие между социальными статусами. Представляют интерес и наруше­ния интеграции семьи в виде меж­личностного конфликта. Под конф­ликтом мы понимает такую" ситуацию, когда решение противоречий в семье осуществляется методами борьбы. Решение принимается не в соответ­ствии с тем, кто прав, кто имеет боль­ший авторитет, а в зависимости от того, кто сильнее. Перенапрягающие свойства семейного конфликта опре­деляются рядом обстоятельств. Во-первых, конфликт требует напряже­ния всех сил, представляет собой серьезное испытание на выносли­вость нервной системы. Во-вторых, конфликт резко нарушает жизнедея­тельность семьи, затрудняет удовле­творение в ней широкого круга по­требностей.

Показано значительное патологи-зирующее влияние семейного кон­фликта на всех членов семьи, как участвующих, так и не участвую­щих в нем непосредственно.

Структурно-ролевые нарушения в семье и нервно-психические рас­стройства. Еще один путь участия семьи в возникновении и развитии нервно-психического напряжения — это патологизирующие роли. Роли «козла отпущения» в семье, «неис­правимого», «спасителя гибнущего» и др. определяют необходимость переносить значительное перенапря­жение, эмоциональное давление.

Таким образом, участие семьи в возникновении психического пере­напряжения весьма многообразно. Выявление пути, которым оно осуще­ствляется, — непременная предпо­сылка эффективности семейной психотерапии.

Характер семейной психотерапии, выбор методов, форм и т. д. зависят Of того, какое нарушение играет важнейшую роль в возникновении н_евроза. Отечественной семейной психотерапией накоплен немалый опыт работы с семьей в тех случаях, когда источником невроза является межличностный конфликт. Основную роль в проводимой психотерапии играет в этом случае организованное психотерапевтами (врачом и психо­логом) обусловленное общение, а именно обсуждение семейного кон­фликтного взаимоотношения [Мя-гер  В.   К.,  Мишина   Т.   М.,   1979].

Наш опыт свидетельствует о необ­ходимости и эффективности примене­ния методов психотерапии, направ­ленных на коррекцию семейных представлений и патологизирующих ролей.

Перспектива развития семейной психотерапии при неврозах связана с выявлением основных путей воз­действия семьи на основные пато­генетические факторы и выработкой психотерапевтических мероприятий по коррекции каждого из этих путей.

Многие авторы, рассматривая роль   психологических   факторов   в

этиологии неврозов [Мясищев В. Н., 1959, 1960; Первомайский Б. Я., 1974; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982], системные соматические рас­стройства при них, так называемые органные неврозы, относят к «ма­лым»  психосоматическим  болезням.

Психологические факторы — на­рушение системы значимых отно­шений личности, рассогласование когнитивного, эмоционального и по­веденческого компонентов отноше­ний, различные типы внутриличност-ных конфликтов, преморбидные особенности личности, столь патогно-моничные для неврозов, — обнару­живаются и при психосоматических заболеваниях [Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985].

К собственно психосоматическим болезням большинство авторов от­носят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатипер­стной кишки, бронхиальную астму, язвенный колит, сахарный диабет и некоторые другие [Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасар­ский Б. Д., 1982].

В своем развитии психосоматиче­ская медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концеп­ция. В соответствии с ними рас­сматривалась и роль нарушений семейных взаимоотношений и строи­лась модель семейной психотерапии.

Можно выделить основные на­правления развития психосоматиче­ской медицины.

Ортодоксальный психоанализ и неофрейдизм. Здесь доминирует по­ложение S. Freud (1885) о конверсии эмоционального конфликта на со­матические функции организма. Ос­новным представителем этого на­правления был F. Alexander (1934, 1939). Впервые было показано, что симптомы соматических заболева­ний могут иметь символическое зна­чение и представлять собой неосо­знанное выражение пациентом внутриличностного конфликта. Со­глашаясь с принципиальной критикой основных фрейдистских поло­жений в психосоматической меди­цине — попытками соотнесения сим­птомов с различными неосозна­ваемыми комплексами и стадиями развития libido [Карвасарский Б. Д., 1982], мы в то же время полагаем, что действительно ряд симптомов психосоматических заболеваний является метафорической формой выражения нарушений реальных отношений личности, сопряженных с дисфункциональными отношения­ми в семьях прокреации и супруже­ских семьях [Куприянов С. Ю., 1985].

Концепция нервизма. Получила большое развитие в физиологии, медицине и психологии в 30—50-е го­ды XX в. в СССР; послужила толч­ком к развитию идей бихевиоризма и методов поведенческой психотера­пии при психосоматических заболе­ваниях [Luban-Plozza В., Poldin-ger W., 1985].

Впервые экспериментально было показано влияние экзогенных (в том числе психологических) факторов на физиологическое функциониро­вание желудка, других внутренних органов животных и человека. В частности, удалось показать осо­бую роль разнонаправленных услов­ных рефлексов на формирование нарушений поведения, лежащих в основе артериальной гипертензии и инфаркта миокарда у животных.

Концепция «охранительного тор­можения» на многие годы пред­определила тактику ведения больных гипертонической болезнью, ишеми-ческой болезнью сердца и др. (вы­ключение из круга социальных отношений, режим пролонгирован­ного отдыха и сна, назначение седа-тивных и снотворных средств, пре­обладание гипносуггестивных мето­дов психотерапии — «гипноз-отдых», по К. И. Платонову).

Концепция «профиля личности» [Dunbar F., 1943]. Представлялось чрезвычайно заманчивым и много­обещающим связать различные психосоматические    заболевания    с

различными типами (профилями) личности, а именно найти определен­ную констелляцию черт личности, патогномоничную для определен­ных заболеваний. В целом, дальней­шее развитие этого направления не оправдало всех надежд на обнару­жение специфических для психо­соматических заболеваний профилей личности [Карвасарский Б. Д., 1982]. В то же время, благодаря этой концепции, был установлен ряд интересных фактов. Например, у многих больных легочным тубер­кулезом обнаружена повышенная чуствительность к ослаблению эмо­циональных контактов с их семьями. Это создавало предпосылки для разработки методов семейной психо^ терапии. Надо признать, что не­понятно — является ли эта чувству тельность преморбидным свойством личности или же она возникает в результате заболевания?

Концепция «акцентуаций лич­ности» К- Leonhard (1981), раз­витая в нашей стране А. Е. Личкр (1977, 1983, 1985), способствовала поискам связей между типами акцен­туаций характера и типами отноше­ния к болезни [Личко А. Е., 1983; Карпова Э. Б., 1985; Калитиев-ская Е. Р., 1986].

Концепция «десоматизации и ресоматизации» [Schur M., 1974] была сформулирована в конце 20-х годов XX в. В основе этой концеп­ции лежит представление о нераз­рывности соматических и психо­логических (эмоциональных) про­цессов у человека в периоде ран­него детства, которая ослабевает по мере его взросления. Таким образом, нормальное развитие чело­века, по мнению М. Schur, соответ­ствует понятию «десоматизация», а патологическое (в частности, с явлениеми ретардации или диспро­порциональности) — «ресоматиза­ции» [Ковалев В. В., 1985]. В со­ответствии с этой концепцией, пред­расположенность к психосоматиче­ским заболеваниям обусловлена недостаточной        дифференциацией

эмоциональных и соматических про­цессов у лиц с явлениями инфанти­лизма. Любое эмоциональное нару­шение легко трансформируется у них в нарушение соматических функций. М. Schur показал значе­ние адекватного психологического созревания личности для профилак­тики психосоматических заболе­ваний.

Жесткий контроль со стороны родителей в виде неправильного воспитания — «доминирующей ги­перпротекции» («симбиотическая связь») — способствует развитию черт инфантильности, слабости по­будительных мотивов к деятель­ности, замкнутости и безынициатив­ности у детей [Эйдемиллер Э. Г., 1976; Захаров А. И., 1976, 1982; Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 4979,   1985;   Козлов   В.   П.,   1983].

Концепция «утраты значимых для индивида объектов» («object loss») ^Freyberger H., 1976]. Под объек­том понимаются одушевленные и не-бдушевленные факторы окружения, 'к которым у субъекта имеется силь­ная привязанность. Такие факторы обеспечивают комфортность само­чувствия субъекта [Freyberger H., 1а76]. Реальная утрата объектов или воспринимаемая как утрата и субъективно          перерабатываемая

индивидом приводит, по мнению автора, к состояниям, которые в отечественной психиатрии квали­фицируются как ларвированные (со-матизированные) депрессии. В свою очередь, эти клинические состояния понижают толерантность личности к стрессам, в результате чего может развиться психосоматическое за­болевание. Во многом сходную точку зрения отстаивают В. Д. Тополян-ский  и М.  В. Струковская   (1986).

Концепция «утраты значимых для индивида объектов» представляет собой психологическую разновид­ность концепции стресса Н. Selye и «состояний опасности» W. Cannon.

Учение об алекситимии — alexi-thymia [Sifneos P., 1973]. Термин «алекситимия»         (а — отсутствие;

lexis — слово; thymos — эмоции) был введен P. Sifneos для обозначе­ния ведущего психологического рас­стройства, лежащего, по его мнению, в основе психосоматических за­болеваний — ограниченной способ­ности индивида к восприятию собст­венных чувств и эмоций, их адекват­ной вербализации и экспрессивной передаче. Близкое понимание лично­стных проблем было предложено Парижской школой P. Marty и М. de M'Uzan (1963) —«la pensee opera-toire» — неспособность лиц с пси­хосоматическими заболеваниями к свободным фантазиям, их конкрет­ность, заземленность и ригидность ценностных ориентации. В настоящее время концепция алекситимии является наиболее распространен­ной.

Высказывается мысль, что алек­ситимия в большей степени присуща только больным психосоматическими заболеваниями в отличие от боль­ных неврозами. Источники алекси­тимии усматриваются в дисфункцио­нальных стереотипах взаимоотно­шений в семьях, в которых свобод­ная экспрессия чувств не поощря­ется, особенно при столкновениях с реальностью и ломкой жизненных стереотипов.

Завершая обзор основных направ­лений развития психосоматической медицины, необходимо подчеркнуть, что патогенез соматических заболе­ваний не может быть объяснен дей­ствием одного какого-либо этиопа-тогенетического фактора. Они нахо­дятся в сложной констелляции и определенным образом иерархизиро-ваны. Многие из перечисленных пси­хологических факторов, оказываю­щих патологизирующее воздействие, формируются под влиянием семей­ного окружения.

В частности, родительская семья, в которой индивид родился и вырос, играет ведущую роль в формиро­вании таких патогенетических факто­ров психосоматических заболеваний, как конверсия, профиль личности (тип   акцентуации  характера),  инфантильность («десоматизация — ресоматизация»), алекситимия.

Родительская семья и собствен­ная семья пациента могут способ­ствовать понижению толерантности к стрессовым ситуациям, сенсибили­зации к «утратам значимого объек­та» и наклонности к соматизиро-ванным депрессиям.

Н. StierHn (1978) выделил 3 типа родительских семей у больных с пси­хосоматическими     расстройствами:

1.  «Связывание» —   характеризу­ется   жесткими   стереотипами   ком­муникаций;    дети    инфантилизиру-ются,   их   эмоциональное   развитие отстает.

2.  «Отказ»   («отвержение») — ре­бенок   как   бы   «отказывается»   от своей личности, развиваются аутизм и тенденции к автономности.

3.   «Делегирование».  У родителей происходит  сдвиг  в  ожиданиях   по отношению к детям.   Истинные до­стижения детей родители игнориру­ют  и перемещают на них свои не­сбывшиеся   надежды,   т.   е.   мани­пулируют ими как со своеобразными продолжениями своего «Я».

Ниже рассмотрим этиологиче­ские и патогенетические факторы, связанные с нарушениями функцио­нирования семьи, при основных психосоматических заболеваниях, а также тактику семейной психо­терапии.

Бронхиальная астма. Роль психо­логических факторов .в развитии этого заболевания признается мно­гими исследователями [Куприя­нов С. Ю., 1985; von Weizsacker V., 1949; Fuchs M, 1965; Heim E. et al., 1970]. Многообразие выявленных закономерностей может быть сведено к трем группам факторов: профиль личности, алекситимия, символиче­ское отражение в симптомах внутри-личностного конфликта.

В профиле личности выявляют [Heim E., 1970] истерические черты и повышенную ипохондричность, а также наличие неосознаваемой тре­вожности.

V.    von    Weizsacker     (1949)     и

М. Fuchs (1965) в симптоме брон-хоспазма усматривают символиче­ское выражение личностного кон­фликта между потребностью пациен­та в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать» («give and take»). W. Brantigam, P. Chris­tian (1973) основное значение в развитии бронхиальной астмы от­водят подавлению матерью эмоцио­нальных проявлений у ребенка в ран­нем детстве — крика, плача и т. д.

Как показывает наш клинический опыт,   родительские  семьи  больных бронхиальной   астмой   характеризо­вались  сдержанностью   в  проявле-* ниях эмоций у ее членов; родители стремились   контролировать   и   по­давлять   инициативу   своих   детей/ блокировать    несанкционированные'" ими их эмоциональные проявления?

Коррекция этих нарушений в рамках семейной психотерапии должна осуществляться по двум^ направлениям: 1) развитие и усиле­ние эмоциональных коммуникаций' в семье с использованием невер­бальных техник V. Satir; 2) разыгры­вание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной психотера­пии следующего содержания — «просьба», «требование», «благодар­ность» и др., которые в дальнейшем обсуждаются.

Такая психотерапия, применяемая в комплексе с другими лечебными воздействиями, приводит к облегче­нию течения болезни и значитель­ному урежению приступов бронхо-спазма, а также к редукции у 92,1 % больных бронхиальной астмой нерв­но-психических механизмов пато­генеза [Куприянов С. Ю., 1983, 1985].

Туберкулез легких. Хотя мы и не склонны относить туберкулез легких к психосоматическим заболеваниям, многие зарубежные исследователи традиционно рассматривают его в руководствах по психосоматической медицине, в том числе и в одном из последних руководств «Психосома­тические заболевания в общей прак-

тике» В. Luban-Plozza и W. PoSdin-ger (1985). Никакого специфиче­ского личностного профиля у этих больных обнаружить не удается. В этой связи большой интерес пред­ставляют патохарактерологические исследования подростков и юно­шей, больных туберкулезом легких. Было установленно, что подростки и юноши с периферической арте­риальной гипертензией, язвенной болезнью желудка и туберкулезом легких достоверно отличались от здоровых сверстников общей вы­сокой акцентуированностью и боль­шой частотой эмоционально-лабиль­ного и лабильно-истероидного типов акцентуаций характера. По мне­нию автора, это свидетельствует о повышенной вероятности возникно­вения в их жизни стрессовых ситуа­ций, чрезмерной впечатлительности и повышенной чувствительности к отношению и оценкам окружающих. Эти факты в какой-то мере согласу­ются с полученными ранее — боль­ные обнаруживают крайнюю рани­мость в ситуациях лишения любви.

Существующая практика лечения туберкулеза легких с длительной изоляцией в стационарных меди­цинских учреждениях способствует развитию явлений депривации и ослаблению связей с семьей.

Семейная психотерапия должна быть направлена на стабилизацию эмоциональных отношений между членами семьи и элиминирование крайних перепадов в их отношениях.

Гипертоническая болезнь. Про­филь личности у больных гиперто­нической болезнью включает такие черты [Luban-Plozza В., Poldin-ger W., 1985]: 1) внутриличностный конфликт между агрессивными им­пульсами и потребностью в зависи­мости от значимых лиц; 2) пер-фекционизм, т. е. стремление к до­стижению высоких социальных целей и высоких стандартов социаль­ной жизни. Эти черты приводят к хроническому стрессу и состоянию повышенной готовности к психо­соматическому реагированию.

Отечественными исследователями [Левин Г. 3., 1976; Цейтина Г. П., 1980; Калитиевская Е. Р.,. 1986] у -таких больных выявлены черты интровертированности, эмоциональ­ной лабильности и истероидности; они менее адаптированы к стрессо­вым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов. Ука­занные психологические проблемы могут быть усилены семейным окру­жением больных.

Задачей семейной психотерапии является достижение осознания пациентом собственных эмоциональ­ных проблем, ситуаций, поддержи­вающих неконструктивное их раз­решение в семье, и стереотипов свое­го поведения, уводящих пациента от собственных эмоциональных про­блем. В качестве одной из психо­терапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может быть рекомендована методика «конструктивного спора» Q. Bach—S. Kratochvil, способст­вующая разрешению супружеских конфликтов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда. Мно­гие исследователи [Гоштаутас А. А., Крищюнайте Т. Т., 1981; Губа-чев Ю. М., Стабровский Е. М., 1.981; Карвасарский Б. Д., 1982; Dunbar F., 1947; Rosenman R., Friedman M., 1959; Christian P. et al., 1966; Jen­kins C, 1972; Freyberger H., 1976; Petzold E., 1978] выявили в пре-морбиде больных с ИБС и инфарктом миокарда перфекционизм и мотиви­рованность на достижение высоких социальных целей. Больные характе­ризовались торопливостью в ведении дел, нетерпением, ощущением не­хватки времени, чувством высокой ответственности за порученное дело. Не находили у них заторможенности, черт эмоциональной лабильности, повышенной неуверенности в себе. Их характеризует «уход в работу»; на все остальное им просто не хвата­ет времени. Е. Petzold (1978) объ­яснял это тем, что в ситуадиях, ориентированных    на    достижение

высоких целей, дела у них шли луч­ше, чем в семейном кругу или обще­стве друзей. Такой профиль личности получил название «тип А».

Основной целью семейной психо­терапии является преодоление одно­сторонности ценностных ориентации больных. В сеансах семейной психо­терапии пациент с помощью своих родственников учится расширять диапазон социально-психологиче­ских ролей за счет приобретения и углубления ролей «отца» и «мужа», «матери» и «жены».

Чрезвычайно важным является преодоление эмоционального отрыва больного от семьи, который поначалу проявляется неинформированностью о жизни семьи, а затем и переносом стиля своих профессиональных от­ношений в семью. На первых этапах семейной психотерапии предприни­мается попытка отыскания «союз­ника», т. е. наиболее заинтересован­ного в разрешении сложившейся ситуации члена семьи. Чаще всего «союзником» психотерапевта в по­исках альтернативных отношений в семье оказывается супруга пациен­та, но могут быть и дети. В последую­щем осуществляется психотерапев­тическая работа с «союзником» по повышению его социальной ком­петенции. Супруг или супруга само­стоятельно отыскивают способы по­вышения привлекательности семей­ной жизни для больного (приобрете­ние красивого платья, кокетство, основания для легкой ревности, дружба с женой начальника мужа, билеты в театр и на концерты, обна­ружение собственной воспитатель­ной неуверенности и просьба к мужу помочь и т. д.).

Подобная программа оказывает­ся длительной, начинается в стацио­наре и требует своего продолжения во внебольничных условиях.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. К на­стоящему времени выделено 7 про­филей личности, обусловливающих не только сам факт развития язвен­ной болезни, но и хронизацию ее,  а

также клинические особенности ее течения [Alexander F., 1934; Loch W., 1963; Overbeck G., Biebl W., 1975; Meyer A., 1976].

Мы остановимся лишь на тех из них, формирование которых в наи­большей степени связано с функцио­нированием родительской и супруже­ской семей:

1.  «Тиранический пациент» [Over-beck G., Biebl W., 1975] характери­зуется слабым Эго, внутренней за­висимостью от окружения и в то же время   интенсивным   страхом   перед этой  зависимостью.   Как  гиперком­пенсаторная   реакция   в   поведении у него выступает стремление к ти­раническому подавлению окружаю­щих   со   вспышками   агрессивности в  случае  неудач.  Часть  пациентов обнаруживают,  кроме  того,   склон­ность к алкоголизации.

2.  Больные   с    психопатическими чертами  характера,   или  «неврозом характера», с компульсивно-депрес-сивными чертами и столь свойствен­ной  им тенденцией  к  постоянному «рассеиванию» агрессивного напря­жения   на   окружающих — «язвят» окружающих    ироническими    заме­чаниями, выражают постоянное не­довольство, брюзжат и т. д.

Семейная психотерапия [Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985] в 1-м случае нацелена на осознание па­циентом переживаемого им страха, ситуаций, в которых наиболее силь­но возникает этот страх и гиперком-пенсаторно появляется стремление уйти от этих переживаний с помощью тиранического поведения. Занятия должны проводиться по принципу «здесь и сейчас» с использованием техник гештальттерапии. Пациент и его родственники используют тех­нику «перевертышей», т. е. поочеред­но проигрывают роли «агрессивного» и «тиранического», а затем «испуган­ного» человека. Обсуждается аутен­тичность пребывания в этих поляр­ных ролях. Рассматриваемая психо­логическая проблема, как показы­вает наш опыт, формируется в ро­дительской семье пациента, в которой

либо оба, либо один из родителей обнаруживали стремление к домини­рованию и подавлению. Такое пове­дение родителей вызывало у их детей страх с дальнейшим формированием психологической защитной реакции в виде тирании. Зачастую актуа­лизировалось гиперкомпенсаторное тираническое поведение в супруже­ской семье пациента. Семейная психотерапия должна способство­вать повышению эмпатии у членов семьи и созданию альтернативных стандартов взаимодействия [Minu-chin S.,  1974].

Во 2-м случае (пациент с «невро­зом характера») «рассеивание» па­циентом агрессивных эмоций создает негативное отношение к нему самому со стороны членов семьи и других лиц. Эта негативная реакция еще больше форсирует у пациента стрем­ление проявлять агрессию, т. е. фор­мируется «порочный круг». Для его преодоления показано применение техники «конструктивного спора» '(метода          «честной         борьбы»)

G. Bach — S. Kratochvil.

Сахарный диабет. По мнению М. Bleuler (1961) и G. Rudolf (1970), психологический фактор может играть определенную роль в воз­никновении сахарного диабета. В то же время никто не оспаривает того положения, что заболевание разви­вается в результате сочетанного дей­ствия многих факторов биологиче­ской и психологической природы [Reindell A. et al., 1976]. G. Rudolf (1970) показал три механизма, ко­торые способствуют заболеванию сахарным диабетом:

1 Внутриличностные конфликты и потребности компенсаторно удовле­творяются актом еды (формула: еда — любовь). Интенсивный аппе­тит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии, которая, в конечном итоге, функционально ослабляет секреторную деятельность островков Лангерганса поджелудоч­ной железы.

2. Как результат идентификации пищи с любовью, уничтожение этой

эмоции (блокировка ее) приводит к переживанию состояния голода, которое усиливается независимо от принятия пищи. Формируется «го­лодный» метаболизм, который со­ответствует метаболизму больного диабетом.

3. -Встречающиеся на протяжении жизни неосознанные страхи, приво­дящие к постоянному реагированию по типу «бегство — борьба», сопро­вождаются гипергликемией. По­скольку психологическое напряже­ние адекватно не реализуется, диабет может развиваться из начальной гипергликемии.

Показано, что нарушение ролевой структуры в родительских семьях приводит к лабильному течению и приступам кетоацидоза у детей и подростков, больных инсулинзави-симым типом сахарного диабета. S. Minuchin (1974) описывает семью Коллинзов, обе дочери которых —-Вайолет 12 лет и Диди 17 лет— с детства страдают сахарным диабе­том и получают инсулин. У старшей дочери лабильное течение болезни, обострения которой сопровождаются приступами кетоацидоза, длительно не купирующимися увеличением доз инсулина. Пробы на физиологиче­скую лабильность у обеих сестер оказались одинаковыми.

С этой семьей, с их согласия, был проведен эксперимент, который за­ключался в том, что родители были подвергнуты           психологическому

стрессу, за которым дочери наблю­дали из другого помещения через односторонне прозрачное стекло. У всех членов семьи определяли уровень свободных жирных кислот (СЖК), которые являются одним из биохимических индикаторов эмо­ционального стресса. Уровень СЖК возрастал через 5—15 мин после стресса.

После завершения стрессовой си­туации детей пустили к родителям. Выяснилось, что девочки играют разные роли в отношении родителей: каждый старался привлечь Диди на свою сторону, чтобы разрешить

только что возникший супружеский конфликт. После этого уровень СЖК у родителей стал снижаться. Сни­жался он и у Вайолет, на которую никто из родителей во время ссоры не обращал внимания. У Диди доль­ше всех держался высокий уровень СЖК. Очевидно, что разрешение ролевого конфликта в данной семье не приведет к выздоровлению доче­рей, но сделает течение заболевания у Диди более благоприятным.

Таким образом, семейная психо­терапия является важнейшим ком­понентом реабилитации больных сахарным диабетом, особенно детей и подростков.

Язвенный колит и болезнь Крона. Этиология данных заболеваний в настоящее время неясна. Обсужда­ются бактериальная, вирусная и иммунологическая теория пато­генеза.

Ведущая личностная психологи­ческая проблема — алекситимия [Marty P., de M'Uzan M., 1963]. По мнению Н. Freyberger (1969), у больных с язвенным колитом име­ются черты инфантильности, наклон­ность к депрессивным реакциям, ко­торые представляют собой резуль­тат подавления агрессивных импуль­сов и эмоций.

У одного из наших пациентов — Михаи­ла К-, 41 года, был диагностирован язвен­ный колит с обширным кровотечением. На протяжении всей своей жизни он характе­ризовался повышенным чувством ответст­венности, обязательностью, пунктуальностью, постоянным и жестким контролем своих эмоций. Как удалось показать с помощью техники «зеркало», в процессе семейной психотерапии выражение лица у него чаще всего было бесстрастным или деловито оза­боченным. В состоянии алкогольного опьяне­ния он, по словам родственников и друзей, преображался — становился спонтанным, оживленным, раскованным, словоохотливым, легко устанавливал контакты и раскрывался перед собеседниками. Такое эмоциональное состояние также было «проиграно» его род­ственниками и потом обсуждено.

Многие годы больному не удавалось конструктивно построить свои отношения с женой. Он часто становился объектом ее придирок и регламентации, был недоволен этим, в то же время ничего не менял в своем поведении и не стремился к пониманию ис­токов такого отношения жены к себе. Изредка

реагировал на критику в свой адрес тем, что уходил из дома, совершал агрессивные по­ступки по отношению к жене, потом рас­каивался и просил прощения. Обнаруживал выраженную психологическую зависимость от алкоголя. Ради выпивки шел на конфликты в семье. На работе характеризовался поло­жительно, имел репутацию «человека дела». За 3 года до болезни согласился в порядке соискательства выполнить диссертационную работу. Собрал большой материал, но по разным причинам отказывался от его об­работки и написания самой диссертации. По некоторым невербальным признакам в поведении больного при обсуждении этой темы можно было предположить пережива­ние им страха и неуверенности, которые он сам до конца осознать не мог.

В задачу проводившейся семей­ной психотерапии входило способ­ствовать соприкосновению больного с различными сторонами своего эмоционального опыта, осознанию роли, которую он играл в семье (написание диссертации как по­пытка повышения своей значимости в семье им также не осознавалось), повысить веру в свои истинные воз­можности.

Заканчивая обзор различных ас­пектов семейных исследований и семейной психотерапии при психо­соматических заболеваниях, следует сказать, что здесь практически при­менимы все методы и техника, кото­рые имеются в ее арсенале. Факто­ром, структурирующим процесс пси­хотерапии и иерархизирующим по­следовательность применения техник семейной психотерапии, является психологическое звено патогенеза того или иного психосоматического заболевания.

В качестве примера семейной пси­хотерапии при системном неврозе с гастралгическим синдромом при­ведем наблюдение.

Больная Галина С., 39 лет. Находилась на стационарном лечении в отделении нев­розов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского неврологического инсти­тута им. В. М. Бехтерева.

Предъявляет жалобы на боли ноющего характера в эпигастральной области, тошноту, которые появляются после эмоционального напряжения. Кроме того, жалуется на да­вящую головную боль, которая носит по­стоянный характер и острее всего ощущается в   височных   областях.   Бывают  прнступооб-

разные головные боли, сопровождающиеся головокружением, тошнотой, сердцебиением, ноющей болью в эпигастрии, «точками» перед глазами.

Родилась в Ленинграде от нормально протекавшей беременности. Росла единствен­ным ребенком в семье. Психомоторное раз­витие без особенностей. Перенесла детские инфекции. Мать больной страдала открытой формой туберкулеза легких, была строгой, «мужественной и нравственной». В возрасте 12 лет Галина С. заболела туберкулезом легких. С учета в тубдиспансере была снята в 1965 г. в возрасте 17 лет. Отец по характеру был добрым, мягким, заботливым.

В школе училась средне, среди сверст­ников держалась обособленно -— стеснялась их, боялась, что ее «не так оценят». Себя считала зависимой, слабой, недостойной вни­мания окружающих. Много времени прихо­дилось тратить на домашние заботы, ухажи­вать за больной матерью.

Месячные с 11 лет, регулярные, умерен­но болезненные. Половое влечение и интерес к лицам противоположного пола — с 14 лет. С 30 лет нарушение месячного цикла, месяч­ные стали скудными, болезненными, отмеча­ется предменструальное напряжение. В юно­шеском возрасте ухаживаний старалась избегать — «нехорошо, недостойна, было мно­го хлопот по дому>. Платонически влюбля­лась в сверстников. После 8-го класса по­ступила в техникум, который затем и за­кончила. Работала в должности инженера. С работой справлялась, но интереса к ней не испытывала.

Незадолго до окончания техникума умерла мать больной, а через полгода — отец. Оста­лась одна в квартире, без друзей и близких людей. Вспоминая о тех годах, больная говорит: «Я никогда не была лидером, всегда находилась под опекой матери, старалась делать только то, что она бы одобрила. По характеру всегда была слабой, чувствитель­ной. Страх охватил меня». Через отдален­ных родственников познакомилась с муж­чиной старше себя, который ей не понравил­ся, любви к нему не испытывала, но на пред­ложение выйти за него замуж ответила со­гласием — «боялась остаться одна». Поло­вая жизнь с мужем с 19 лет. Сексуальные отношения удовлетворения не приносили, вос­принимала их как необходимость, мечтала о другом мужчине — «интеллигентном, возвы­шенном, способном на сильное необычное чув­ство, на рыцарские неожиданные поступки».

Через год совместной жизни появились головные боли, которые практически в даль­нейшем не проходили. В это же время родил­ся сын. Первая половина беременности со­провождалась токсикозом, роды в срок, без патологии. Грудью кормила до 6 мес, а за­тем молоко пропало. Сын для больной ста­новится чем-то очень дорогим, близким. Все свое свободное время проводит с ним, совсем забыв о муже. Углубленно интересу­ется учебой сына, сопровождает его в кружки,

обсуждает с ним все проблемы. Когда сын в подростковом возрасте стал увлекаться рок-музыкой и мечтал организовать свой ансамбль, стал подолгу проводить время на репетициях и «тусовках», мать переживала разлуку с ним. Предложила, чтобы репетиции проходили у них дома, причем сама согла­силась занять вакансию ударника.

Сексуальные контакты с мужем почти прекратились. В связи с тем, что он алкого-лизировался, говорила сыну: «Как нам не повезло с отцом». Постепенно сын, несмотря на теплое отношение к нему отца, стал под влиянием матери отдаляться от него. В школе учился неровно, много времени посвящал музыке. Знал, что дома отцу не дано права во что бы то ни было вмешиваться, а мать всегда пожалеет и возьмет под защиту. По­следние 2 года связался с «системой», от­растил длинные волосы, надолго уходил из дома. Уклонялся от трудовой деятельности. Мать болезненно переживала повзросление сына и отдаление его от семьи. Ждала, когда его призовут в армию -- «человеком станет». Зато сейчас, когда это произошло, почувство­вала, что обстановка дома стала совсем не­выносимой, — «никому не нужна».

В то же время высказывает желание сохранить брак, но как-то изменить при этом мужа. Недовольна его социальным статусом — по образованию он инженер, а стал рабочим, чтобы больше зарабатывать. Временами испытывает к мужу сильную агрессию, «хочется его задушить». Считает его алкоголиком, «страшным человеком». Муж напивается 1—2 раза в месяц. В со­стоянии алкогольного опьянения становится неузнаваемым — из тихого, мягкого, «неза­метного» превращается в агрессивного с непредсказуемым поведением. Может сказать все, что думает, оскорбить, что-нибудь сло­мать, разбить. Жену при этом ни разу не ударил. Жена замечала, что у мужа в состоя­нии опьянения зрачки становятся узкими, речь — невнятной, меняется даже почерк. На следующее утро воспоминания отрывоч­ные, муж чувствует себя виноватым, просит прощения.

В динамике заболевания Гали­ны С. можно выделить следующие моменты: 10 лет назад появились приступы головной боли, которые начинались с головокружения, «точек перед глазами», тошноты, дрожи в теле. Приступы снимались приемом беллатаминала.

Полтора года назад в структуре приступов стали возникать боли в эпигастральной области, а в тече­ние последних 9 мес — постоянные ноющие боли в эпигастрии, усили­вающиеся при эмоциональных на­грузках.

В беседе с мужем больной — Андреем С—удалось выяснить, что с момента знакомства с женой ему приходилось постоянно сдержи­ваться: «Галя такая чувствительная, тонкая. Ее нужно оберегать, иначе у нее разболится голова». Выполнял по дому все работы. Возвращаясь домой после рабочего дня, заставал одну и ту же картину — страдаль­ческое лицо жены. Уходил к себе в комнату, старался ходить неслышно и не попадаться на глаза жене. В об­щении с ней привык не позволять себе свободно проявлять эмоции, быть раскованным. Жену считает центральной фигурой в семье, от ко­торой зависит принятие любого реше­ния. Замечал, что жена склонна к агрессивным реакциям, в то же время очень болезненно реагирует, если он себе позволяет быть «неподкон­трольным». После работы с друзьями привык пить пиво. Примерно 1—2 ра­за в месяц крепко напивался. В со­стоянии опьянения бродяжничал по улицам, вернувшись домой, устраи­вал скандалы: «Говорил то, что ду­мал. Словно перегретый пар из меня хлестал».

По инициативе жены, неодно­кратно консультировался у врачей — сексопатологов и наркологов. Был признан здоровым, к большому раз­очарованию жены никаких лекарств мужу не назначали и на учет в пси­хоневрологический диспансер не по­ставили.

Супруги изъявили желание прой­ти курс семейной психотерапии.

Объективно: сознание не помра­чено; больная контактна. Охотно описывает свои жалобы, явно до­вольна тем, что ее подробно рас­спрашивают и дают ей возможность высказаться. Себя подает как стра­дающую сторону в длительном семей­ном конфликте. Всю вину за сложив­шиеся в их семье отношения воз­лагает на мужа, которого считает алкоголиком, «неотесанной деревен­щиной». Очень подробно и с явным, хотя и неосознаваемым ею, удоволь­ствием рассказывает об алкоголизме

мужа, каким «страшным» он при­ходит домой. Считает, что его надо лечить в психиатрической больнице.

В общении с врачом проявляет черты демонстративности и чувст­вительности. При расспросе о семей­ной жизни плачет, очень настойчива в своей версии заболевания — «я жертва сумасшедшего мужа, и мне никто не хочет помочь». Даже и не подозревает, что могут быть какие-то альтернативы ее представлениям о семейных ролях.

Настроение снижено, но выражен­ной депрессивной окраски аффекта нет. Бредово-галлюцинаторные пере­живания не обнаружены. Память не нарушена. Интеллект соответст­вует образованию, культурной сре­де. Мышление носит образный, кон­кретный характер.

Неврологически: без очаговой па­тологии.

Соматически: невысокого роста, астенической конституции, обыч­ного питания. Умеренная болезнен­ность при пальпации в эпигастраль-ной области.

ЭЭГ — определяются изменения биоэлектрической активности коры головного мозга диффузного харак­тера с вовлечением подкорковых структур. Анализы крови и мочи —г-без патологии. Исследование желу­дочного сока выявило незначитель­ное повышение общей кислотности. При рентгеноскопии желудка при­знаков язвы не выявлено.

Психологическое обследование по методу аутоидентификации по сло­весным характерологическим портре­там (СХП) — в качестве подходя­щих больная выбрала демонстра­тивный    и    сенситивный    портреты.

При заполнении опросника «Ана­лиз семейных взаимоотношений» (АСВ) на сына выявила у себя пси­хологическую проблему «расшире­ние родительских чувств» (РРЧ), т. е. в общении со своим сыном старалась удовлетворить не только потребности в родительской любви, но и отчасти эротические потреб­ности,   заблокированные   в  отноше-

ниях с мужем. Воспитание сына носило с ее стороны характер «по­творствующей гиперпротекции».

Муж при аутоидентификации по словесным характерологическим пор­третам выбрал конформный портрет и отчасти инертно-импульсивный. По АСВ обнаружил воспитательную неуверенность.

На первом сеансе семейной психо­терапии (которую мы проводили с Г. С. Крыловой) супругам поочеред­но был задан вопрос: «В чем они видят проблему?». Галина С. вела себя наступательно, активно, сразу же сказала, что главная проблема — ее муж и его неумеренное пьянство: «Мужа нужно госпитализировать и лечить». Андрей С. очень серьезно слушал свою жену и покорно кивал головой: «Да, я болен, выпишите мне какие-нибудь таблетки». На первом и последующих сеансах был выявлен «семейный миф» ', который поддер­живал сложившиеся дисфункцио­нальные стандарты взаимоотноше­ний и способствовал выделению чле­на семьи — «носителя симптома». Жена, неосознанно прикрывающая­ся образом (ролью) жертвы — «женщины очень чувствительной, слабой», на самом деле играла ли­дирующую роль в семье и манипу­лировала мужем, поощряя его на блокировку своих эмоций. Такое «управление» своими эмоциями, в частности агрессивными, приводило к их суммированию, накоплению и кризисному неуправляемому их про­явлению в состоянии алкогольного опьянения.

Начиная с первого и до третьего сеанса муж сидел с бесстрастным лицом и лишь модуляциями голоса иногда    показывал,    что    он    пере-

1 В семьях с нарушенными отношениями, в «невротических» семьях, т. е. в тех случаях, когда «образ семьи» (форма коллективной психологической защиты - - Э.Г.Э. и В.В.Ю.) неадекватен, он становится, по существу, неким согласованным «мифом», который по­зволяет семье и се членам сохранить идеа­лизированные представления о себе [Миши­на Т. М., 1983].

живает. Такое поведение явно раз­дражало Галину С, и она заявляла: «Ну, конечно, тебе наплевать на меня». Галина С. явно ориентиро­валась на мужчину-психотерапевта и бросала молчаливый вызов мужу: «Видишь, каким мужчиной надо быть!». Так продолжалось до тех пор, пока Галина С. не подверглась атаке со стороны «обожаемого» ею психотерапевта. Заметив, что она несколько раз говорила о пережи­ваемом ею страхе, а демонстри­ровала невербально раздражение и злость, ей было задано несколько вопросов об ее эмоциональном со­стоянии, а затем эту проблему психо­терапевт воспроизвел в виде техни­ки «зеркала» с определенным уси­лением: «Значит, я, Галина С, сейчас переживаю страх», — в то время как мимика психотерапевта, его напряженная поза и сжатые кулаки гипертрофированно отра­жали агрессивную эмоцию. Гали­на С, увидев это, заплакала, появи­лась бурная вегетативная реакция. Затем мы пытались привлечь ее вни­мание к поведению мужа. Андрей С. переживал неподдельную муку, сочувствовал жене, но в то же время привычно пытался взять свои эмо­ции под контроль и обесценить их значение для себя. Возникшая ситуа­ция была «проиграна» между психо­терапевтами: «Что испытывает А'нд-рей С. и что ему следует сделать с обидчиком?». «Обидчик» получил от котерапевта агрессивную эмоцию, а Андрей С. стал успокаивать жену в позиции отца, склонившегося над плачущим ребенком.

Разрушению «семейного мифа» способствовали техники конфронта­ции с эмоциональными пережива­ниями, заимствованные из гештальт-психотерапии [Pearls F., 1969] и по­лучившие в переводе вольное на­звание «перевертыши». Галина С. последовательно проигрывала ситуа­ции страха, в которых оказывалась менее аутентичной; агрессии, кото­рые ей удавались лучше, но как агрессивные ею ранее не воспринимались. Андрей С. проигрывал эмоции: «спокойствие», «гнев», «сочувствие». Последние две проигрывались наи­более спонтанно и аутентично.

Галина С. созналась, что она мало что понимает в своих отношениях с мужем, но чувствует, что в ней что-то произошло, и она начала смотреть на многое по-новому.

К сожалению, программа семей­ной психотерапии до конца выпол­нена не была, так как предстояла выписка больной из стационара и возникли трудности на пути амбу­латорного ее продолжения.

Катамнез через 1 год: симптома­тика в значительной степени умень­шилась. Ценит заботу и внимание мужа к себе, «стали ближе друг к другу. Другие варианты в жизни нам не светят».

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ  ШИЗОФРЕНИИ

Исследования, посвященные роли семьи в патогенезе шизофрении, сыграли значительную роль в раз­витии семейной психотерапии. Среди них следует указать работы D. Levy (1932, 1938), J. Kasanin, P. Sage (1934), L. Despert (1938), D. Gerard, F. Siegel (1950). Они обратили вни­мание на своеобразие взаимоотно­шений в семьях лиц, больных шизо­френией, и пытались проследить роль семьи в этиологии болезни. Последующие исследования охва­тили широкий круг аспектов жизне­деятельности семьи больных шизо­френией: изучались особенности ком­муникации в семье, ролевые ожида­ния в ней, соотношение эмоциональ­ных и когнитивных процессов, уро­вень конфликтности, распределение влияния между членами семьи, взаимосвязь с окружающим миром и др. [Мишина Т. М., 1978; Bach О., 1976; Barker Ph., 1981].

Охарактеризуем ряд направлений проведенных исследований.

Нарушения мышления у боль­ного шизофренией и семья. В исто­рии   изучения   шизофрении   всегда

отмечался повышенный интерес к особенностям познавательных и прежде всего мыслительных про­цессов у лиц, больных шизофренией. При шизофрении имеют место на­рушения ассоциативных процессов, способности к логическому мышле­нию, понятийного мышления, актуа­лизации сведений из памяти [Вы­готский Л. С, 1932; Зейгарник Б. В., 1958; Поляков Ю. Ф., 1972; Скоб-цова А. Л., 1976]. Социально-психо­логические исследования показы­вают огромную роль семьи в форми­ровании и развитии мышления у ребенка. Основную роль при этом играет общение с ребенком родите­лей. Они направляют формирова­ние мыслительных навыков, демон­стрируют, общаясь с ним, правиль­ное мышление. В общении с роди­телями ребенок учится использовать свое мышление для освоения ок­ружающей действительности, реше­ния разнообразных проблем. Понят­но, что исследователи стремились выявить влияние семьи больного шизофренией на возникновение и развитие мыслительных процессов, в частности ее роль в появлении нарушений мышления, характерных для шизофрении. Проведенные за по­следние десятилетия исследования показали, что условия жизнедеятель­ности такой семьи затрудняют фор­мирование у ребенка особенностей мышления, характерных для здоро­вых, и, напротив, способствуют на­рушениям, которые характерны для больных. Противоречивы коммуни­кационные отношения родителей с ребенком. Речь идет прежде всего об интеллектуальной противоречи­вости — чаще всего о требовании родителей к ребенку, которое про­тиворечиво и потому невыполнимо в действительности, но эта противо­речивость оформлена так, что не опознается ребенком. Такое отно­шение получило название «двой­ной связи» [Bateson J., 1956]. По мнению J. Bateson, при этом возни­кает психологическое состояние, близкое к тому, которое изучалось

И. П. Павловым в известном опы­те: подопытная собака оказалась не в состоянии различать весьма похожие между собой по форме, хотя и различные по значимости, круг и эллипс. Это состояние мысли­тельного, а затем и общепсихиче­ского «срыва». Автор гипотезы «двойной связи» указывает, что эта связь наиболее сильна при наличии дополнительного условия. Отноше­ния в семье построены так, что у ребенка нет возможности уклонить­ся от разрешения указанного про­тиворечия. В работе приводится значительное число клинических наблюдений подобных явлений в семьях больных шизофренией. Один из типичных случаев — взаимо­исключение содержания того, что говорит родитель, с тоном, мимикой (например, выражения любви ледя­ным тоном). Родитель больного шизофренией нередко упрекает его в холодности и одновременно в не­умении сдерживать проявления .своих чувств [Bateson J., 1956]. ■Ребенок в этих условиях постоян­но чувствует себя сбитым с толку, не обнаруживает логики, законо­мерности. Развитие мышления при этом затруднено.

i Нарушениям мышления, харак­терным для шизофрении, способ­ствует и нелогичность, парадоксаль­ность взаимоотношений в семье. Семья — это тот участок действи­тельности, в котором ребенок дол­жен разобраться в первую очередь. От него требуется понять взаимо­отношения в семье, требования друг к другу членов семьи и на этой основе строить свое собственное поведение. Семьи лиц, больных шизофренией, однако, тем и отличаются, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка логики. Важное явление, отмеченное другим вид­ным исследователем L. Wynne (1958), — это характерные для этих семей «псевдоотношения», а- имен­но «псевдовзаимность» и «псевдо­вражда». Для «псевдоотношений» характерно    противоречие     между

провозглашаемыми ролевыми тре­бованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования в дейст­вительности ожидается. В резуль­тате складывается ситуация, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее членам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные указания, санк­ции и др.), в семье больного шизо­френией вводят его в заблуждение, затрудняют «улавливание» последо­вательности семейных взаимоот­ношений. Алогичность, противо­речивость действительности, с ко­торой сталкивается ребенок в своей семье, становится тормозом в раз­витии его мышления, которое только и может развиваться на познании закономерностей действительности и использовании этих знаний для ее освоения.

Другой источник «алогичности» семейных отношений в семьях боль­ных шизофренией описан извест­ным английским исследователем R. Laing (1965). Он назвал его «мистификацией» в семейных взаи­моотношениях. Для взаимоотно­шений в таких семьях характерно то, что члены их вводят друг друга в заблуждение относительно мотивов своих и чужих поступков. Мать говорит мешающему ей своей весе­лой игрой ребенку: «Ты уже устал и хочешь идти спать». По R. Laing, это пример «мистифицирующего» высказывания. Мать «вытесняет» собственный эмоциональный опыт ребенка, заменяя его своим мис­тифицирующим. «Мистификация» встречается в той или иной мере в любой семье, но она особенно вы­ражена как раз в семьях больных шизофренией.

На объяснение нарушений мысли­тельных процессов при шизофрении в значительной мере нацелены ис­следования представителей милан­ской школы М. Pallazolli (1978). Усилия их направлены на изучение явления, которое они обозначают термином    «парадоксальная    игра».

Структура взаимоотношений в семье больных шизофренией во многом аналогична игре, правила которой таковы,- что обе стороны очень за­интересованы в выигрыше, но ни одна в действительности не может выиграть. На эту абсурдную ситуа­цию члены семьи реагируют абсурд­ными действиями. Их закрепление в качестве навыка мышления, вос­приятия, поведения в значительной мере содействует нарушениям мыш­ления. Длительная семейная пси­хотерапия, получившая название «контрпарадокса», приводит к по­ложительным результатам.

Л ичностно-эмоциональные на­рушения при шизофрении и семья. Характерная особенность наруше­ния личности при шизофрении — это «аутизм, отрыв от реального, нарушение единства переживаний, эмоциональные расстройства в виде побледнения аффекта, его неадек­ватности, амбивалентности» [Суха­рева Г. Е., 1974]. Роль семьи в фор­мировании правильных взаимоот­ношений ребенка с действитель­ностью, а также его адекватных реакций на разные явления дейст­вительности широко признана. Во взаимоотношениях с родителями во многом формируется активность ребенка, стремление и умение решать возникающие проблемы.

Изучение родителей лиц, больных шизофренией, показывает, что ха­рактерный для них стиль воспита­ния «отрывает» ребенка от реаль­ности, парализует его активность. В таких семьях встречается зна­чительно выраженная «потакающая опека» [Levy D., 1930]. Этот тип взаимоотношений «отнимает у ребен­ка проблемы», необходимые для его развития, для освоения приемов их решения. Другой относительно часто встречающийся тип взаимо­отношений — подавляющий актив­ность и самостоятельность ребенка тип контроля. В отношениях роди­телей к ребенку, который в будущем заболевает шизофренией, нередко проявляется еще один характерный

вид отношений: мать и отец не по­могают ребенку в решении встаю­щих .перед ним проблем, а лишь подвергают критике любые его по­пытки так или иначе решить их [Rei-chard S., Tillman С, 1950]. G. Pan-kow (1968) пишет о «шизофрено-генной матери», «ребячливой мате­ри», которая ожидает от своего ре­бенка материнского отношения к себе.

Особенность отцов больных шизо­френией описана Th. Lidz, В. Par­ker, A. Cornelison - (1956). Среди них выделяются: 1) отцы, предъ­являющие нереальные требования женам и в борьбе с ними стремя­щиеся создать коалицию с детьми; 2) отцы, соперничающие с сыновья­ми в борьбе за внимание жены и влияние на нее, активно стремятся подорвать уверенность сыновей в себе; 3) отцы, одержимые идеями величия; они одновременно чаще всего неудачники, не имеют никако­го авторитета в семье, полностью подчиняются женам.

Проведенные исследования по­казывают, что семья больного шизо­френией, как правило, содействует нарушениям его личности, формиро­ванию таких неблагоприятных из­менений, как аутизм, амбивалент­ность взаимоотношений с окружаю­щими, непоследовательность и про­тиворечивость представлений о са­мом себе.

В то же время не оправдались надежды на то, что будут выявлены факторы, имеющие определяющее значение в формировании шизо­френии или хотя бы некоторых ее форм. Во-первых, описанные на­рушения семьи, взаимоотношений родителей и детей типичны не только для семей, в составе которых имеют­ся больные шизофренией. Те же на­рушения встречаются и в семьях больных неврозами, при нарушениях характера и др. Отличие семей боль­ных шизофренией не столько в каче­ственной, сколько в количественной выраженности описанных наруше­ний   [Alanen  Y.,  1964].  Во-вторых,

проводившиеся в те же годы генети­ческие, эпидемиологические, био­химические исследования при шизо­френии, успехи ее лекарственной терапии доставляли все новые свиде­тельства того, сколь важную роль в ее этиологии играют биологиче­ские факторы. Все это обусловило определенное снижение интереса к исследованиям семейной этио­логии шизофрении. На смену актив­ному интересу к этим вопросам в 30—50-е годы пришел период спада [Alanen Y., 1980]  в 60-е годы.

В последнее десятилетие вновь возрос интерес к проблеме «семья и шизофрения». Однако он пере­местился с изучения такой семьи как источника (первопричины) за­болевания на выяснение ее роли в течении болезни. В центре внимания оказались очень важные, с практи­ческой точки зрения, вопросы о роли семейных факторов в обострении заболевания, а также в реабили­тационном процессе. В первую очередь следует отметить работы отечественных авторов [Каба­нов М. М., 1978, 1985; Костере-,ва В. Я., 1978; Горбунова Л. Н., 1981; Ломаченков А. С, 1981, и др.]. Было показано, что семейные взаи­моотношения являются существен­ным фактором эффективности вос­становительной терапии больных шизофренией.

Важное место в понимании меха­низма воздействия семьи на процесс эффективного лечения шизофрении занимает повышенная чувствитель­ность, ранимость больного к широ­кому кругу психотравмирующих факторов [Смулевич А. Б., 1987]. Наличие в семье больного шизо­френией предъявляет повышенные требования к ней. Нередко вполне переносимые для любой другой семьи кризисы, противоречия, конфликты в семье больного шизофренией могут стать фактором психической травматизации. Интересна попытка построения теоретической модели психотравмирующего воздействия семьи на течение шизофрении, так

называемая «Diathesisstress modell» [Libermann R. et a]., 1982; Liber-mann R., 1982, 1986]. В соответст­вии с этой концепцией лица с вы­соким риском заболевания харак­теризуются пониженной стрессо-устойчивостью; причины тому — ограниченная способность к пере­работке получаемой информации (в результате повышенной отвлекае-мости и других особенностей мысли­тельных процессов); тенденция к по­вышенной возбудимости централь­ной нервной системы; пониженная социальная и психологическая ком­петентность и особенно неумение правильно вести себя в напряжен­ных, сложных ситуациях. Указан­ные личностные особенности взаи­модействуют с факторами непо­средственного социального окруже­ния индивида. Это, во-первых, не­благоприятный, социально-психо­логический климат семьи (повышен­ное эмоциональное напряжение); во-вторых, характерное для семьи больного шизофренией отсутствие «психологической поддержки» как в самой семье, так и в ее окружении (отсутствие приятелей, коллег по работе, соседей, с которыми под­держивались бы устойчивые эмо­циональные — «психотерапевтиче­ские» — отношения); в-третьих, до­полнительную нагрузку создают раз­личные значимые события в жизни семьи. Две группы факторов: инди­видуальные факторы «ранимости» и внешние психотравмирующие мо­менты — вступают во взаимно уси­ливающую их взаимосвязь.

Взаимное усиление описанных групп факторов приводит к обост­рению протекания болезни. Данная модель взаимного усиления индиви­дуальных и средовых факторов определяет и стратегию лечения. Это, с одной стороны, медикамен­тозное снижение возбудимости нерв­ной системы; с другой, повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуа­циями.  Семейная психотерапия  выступает при этом как составная часть терапевтического и реабили­тационного процесса. Повышение социальной компетенции пациента в решении разнообразных социаль­ных ситуаций, способности адек­ватно выражать свои чувства, успеш­но коммуницировать — это основные цели, которые преследуются в ходе семейной психотерапии. Для лече­ния больных шизофренией исполь­зуются «психопедагогическая модель семейной психотерапии», разрабо­танная С. Anderson (1985), и семей­ная психотерапевтическая «психо­образовательная» программа, соз­данная группой польских психоте­рапевтов  JBigo В. et a!., 1986].

Наш опыт свидетельствует о том, что наиболее эффективно примене­ние семейной психотерапии на за­вершающих этапах выхода индивида из острого состояния. На первых же этапах показана осторожная («щадящая») индивидуальная пси­хотерапия. Индивидуальная психо­терапия, восстановление способности пациента к межличностному контак­ту создают предпосылки для семей­ной или групповой психотерапии. Выбор в значительной мере зависит от состояния семьи: чем менее на­пряжены или конфликтны взаимо­отношения в ней, чем менее харак­терны для нее описанные выше не­благоприятные явления («двойной связи», «мистификации» и др.), чем больших успехов членам семьи боль­ного удалось достичь в «родитель­ских группах» (они будут описаны несколько позднее), тем предпочти­тельнее семейная психотерапия. Семья, хорошо знающая пациента, понимающая сущность его болезни, активно сотрудничающая с вра­чом, — хорошая социальная среда, в которой пациент может «опробо­вать» и развить способности, при­обретенные в ходе индивидуальной психотерапии. В противном случае, после индивидуальной психотерапии предпочтительнее групповая.

Реорганизация и оздоровление ближайшей   социальной   среды   пациента. Психическое заболевание одного из членов семьи (особенно столь серьезное, как шизофрения) оказывает неблагоприятное воз­действие на семью. Общие направ­ления этого воздействия были уже подробно рассмотрены выше. Это нарастание нервно-психического на­пряжения в семье, отрицательное мотивационное воздействие лично­сти и поведения больного на других членов семьи, нарушение семейных взаимоотношений, в частности, воз­никновение «функциональных пу­стот» в них, снижение социального статуса семьи в целом и ее членов, чувство вины, тревоги, неудовлетво­ренности в семье.

Неблагоприятно и воздействие семьи на больного шизофренией. Взаимоотношения в семье нередко еще до заболевания значительно нарушены. В связи с этим необ­ходима работа с членами семьи. Направления этой работы в основ­ных чертах были рассмотрены ранее. Это обеспечение более глубокого понимания членами семьи психо­логических особенностей пациента, усиления семьей своего влияния на него (нахождение «подхода»), моти1-вационной перестройки, обеспечение помощи социального окружения и организация сотрудничества с меди­цинскими работниками. Именно от того, в какой мере семье удастся решить эти проблемы, в конечном счете зависит и то, какое влияние оказывает на данную семью заболе­вание одного из ее членов. В одном случае (конструктивное развитие) оно приведет к сплочению семьи, концентрации ее активности; в другом (деструктивное) — к ослаб­лению ее сплоченности, нараста­нию конфликтности взаимоотно­шений.

Деструктивное развитие семейных взаимоотношений проявляется в искажении картины болезни у боль­ных и членов их семьи, нараста­нии конфликтности, игнорировании признаков болезни [Костерева В. Я., 1978];    о   двойственности   реакции

семьи на появление в ней больного (т.е. возникновение либо конструк­тивного, либо деструктивного раз­вития) свидетельствуют исследо­вания A. Szalita (1968). Он пока­зал, что, реагируя на болезнь, семья либо консолидируется и создает условия, благоприятствующие ре­миссии, либо внутри нее происходит раскол, который приводит к изоля­ции больного.

Одна из наиболее распространен­ных форм работы — это группа, включающая членов семьи больного, в частности родительская группа. Многие авторы указывают на значи­тельный эффект, который дает психо­терапевтическая работа с членами семьи пациента. Интересен опыт исследователей, работавших под руководством В. М. Воловика (1983): они создавали смешанные родитель­ские группы, в которые могли вклю­чаться также здоровые супруги. Такие группы, условно называвшие­ся «родительскими собраниями», включали 8—10 человек, занятия -проводились в среднем 2 раза в ме­сяц. Основные вопросы, обсуждав­шиеся в такой группе,— это понима­ние в семье состояния больного, оценка его возможностей, динамика .отношений в семье и семьи с внесе-мейным окружением в связи с психи­ческим заболеванием ее члена. Зна­чительный опыт работы с такими группами имеется и за рубежом [Battegay R., Rohrbach P., 1966; Bat­tegay R., Marshall R., 1986]. Изве­стный швейцарский психиатр и психотерапевт R. Battegay так харак­теризует динамику подобных групп: «Группа родственников, которая вначале имела трудности, обнаружи­вает развитие, сходное с группой пациентов. Вначале родственники были склонны видеть множество не­достатков у больных членов семьи. Однако постепенно они оказывались в состоянии увидеть у самих себя не­доверчивость по отношению к боль­ным, склонность к гиперопеке, за­трудняющую развитие пациента, «двойную   связь>   в   коммуникации

С ними и т, п'. Родственники переста­вали скрывать свои проблемы, посте­пенно формировалась атмосфера сплоченности, взаимного доверия и поддержки. Родственники оказы­вались в состоянии говорить о труд­ностях в контакте с пациентами, а также о собственных психологичес­ких трудностях, которые возникли в связи с болезнью члена их семьи» [Battegay   R.,   Marshall   R.,   1986].

При проведении семейной психо­терапии в системе реабилитации 31 больного шизофренией и членов их семей [Эйдемиллер Э. Г., 1976] при­менялась последовательность форм психотерапии          (индивидуальная,

групповая, семейная — в конфликт­ных семьях, и индивидуальная, се­мейная — в семьях, развивающихся в конструктивном направлении). Па­раллельно велась работа с группой родственников, главным образом родителями пациентов.

Рассмотрим случай семейной пси­хотерапии, которая проводилась с отдельно взятой семьей и без уча­стия самого пациента.

Алексей Р., 18 лет. Диагноз; вялотекущая шизофрения, психопатоподобный вариант, синдром нарастающей шизоидиэации.

Мать обратилась в психоневрологический диспансер с жалобами на то, что резко ухуд­шились ее отношения с сыном; он отдалился от родителей; появились странности в пове­дении — стал запираться в комнате, подолгу не спал ночью, начал исповедовать вегетари­анство, особенно возражал против контактов с матерью, не пускал ее убирать в своей ком­нате, грубил ей, угрожал побоями. Одевался не по сезону — легкий плащ в холодное время года.  Отказался  от своих прежних друзей.

Поступил на математико-механический факультет ЛГУ.

Родители ориентировали сына на геологи­ческий факультет университета (или Горный институт), хотели, чтобы он «продолжил ди­настию». С их мнением сын не посчитался. До поступления в вуз пережил «сильное по­трясение» — родители девушки, которая очень нравилась Алексею Р., в присутствии дочери и ее друзей в высокомерной форме дали по­нять, что он — «невыгодная партия». Об этом инциденте никому не сказал, мать узнала обо всем окольными путями. В состоянии сильного аффекта Алексей Р. взломал двери гаража, в котором хранилась машина отца, и угнал ее. На пригородном шоссе развил огромную скорость, не справился с управлением и «вы­летел» в кювет. Автомобиль получил сильные

повреждения, а Алексей Р. остался невреди­мым.

Одним из инициаторов обращения роди­телей к врачу-психиатру был инспектор ГАИ, который так оценил ситуацию: «Я в милиции работаю не первый год, многое повидал, но чтобы так мчаться мимо поста ГАИ, как Ваш сын, надо быть действительно ненормальным». Родителям удалось предотвратить уголовное дело по факту угона автомобиля,

Родители юноши — ученые. Матери 42 года. По характеру активная, инициативная, веселая, «все схватывает на лету*. В обще­нии стремится доминировать, навязывать свою волю. В семье играет роль эмоциональ­ного и действенно-практического лидера.

Отец, 44 лет, доктор наук, руководитель лаборатории одного из НИИ. По характеру спокойный, сдержанный, малообщительный, время любит проводить в семье, довольно пассивен. Теряется в бытовых ситуациях, там, где надо установить контакты. По мнению жены, является интеллектуальным лидером семьи.

Алексей Р. родился от первой, нормально протекавшей беременности. Единственный ре­бенок в семье. Роды в срок, без особенностей. Психомоторное развитие с явлениями асин-хронии — очень быстрое развитие речи, увели­чение словарного запаса, формирование фра­зовой речи и понятий. Самостоятельно вы­учился читать, писать и считать в раннем дет­стве. В плане общения и проявления эмоций всегда был обособленным, сдержанным, холод­ным — не стремился к установлению близких контактов со сверстниками. По выражению его лица было всегда трудно угадать пережи­ваемые им эмоции. Любил настоять па своем, если с чем-то не соглашался, ничто не могло заставить его изменить точку зрения. Был несколько неловок, но отличался силой. В классе пользовался уважением за свою самостоятель­ность, принципиальность, умение достигать цели.

Перенес детские инфекции без осложне­ний, ничем серьезным не болел.

Мать, оценивая его жизненный путь, ска­зала: «Он был очень сложным в общении. Я всегда чувствовала, что его можно только сломать, но нельзя заставить изменить при­нятое им решение, Но с лета этого года он стал совсем невозможным — очень напряжен­ный, агрессивный по отношению ко мне».

Попытки вызвать Алексея Р. на прием к врачу-психиатру окончились безрезультатно. Разработанный совместно с матерью аплаи» вовлечения его в психотерапевтический про­цесс предполагал следующее: мать обрати­лась за психотерапевтической помощью по по­воду эмоциональных проблем (что и было на самом деле), у нее «невроз». Необходимо выяснить домашние обстоятельства и ситуа­ции, которые могли сыграть роль в развитии у нее заболевания. Поэтому будут проведены психологические исследования взаимоотноше­ний в семье и личностных особенностей ее членов. Отец охотно присоединился к «плану»,

принял участие в исследованиях. Алексей Р. категорически от них отказался, проигнориро­вал возможность принять участие как матема­тик в обработке экспериментальных данных. Во время беседы был сдержан, немного­словен. В свою комнату не впустил. В ответ на объяснения врача, почему необходимо про­вести обследование, сказал: «Мать болеет, вот ее и обследуйте». Отказался обсуждать философские вопросы, суть вегетарианства, проблему биополя, т. е. те вопросы, которые интересовали его и отнимали все свободное время. Обнаруживал сильное сопротивление при попытках раскрыть его переживания, сократить дистанцию общения. Во время бе­седы несколько раз улыбнулся, хотя контекст обсуждаемого не давал оснований для такого эмоционального реагирования. Отрицал ка­кие-либо ассоциации, воспоминания во время беседы, признал, что он спокоен, сосредото­ченно слушает врача и не думает улыбаться. Указанное явление было расценено как пара-мимия. Эмоциональные реакции представля­лись уплощенными, а ответы — не всегда в плане вопросов. Ассоциативная деятельность представлялась несколько разрыхленной.

От дальнейших встреч с врачом отказался.

Психологическое обследование и построение семейного диагноза. С по­мощью методики аутоидентифика-ции по словесным характерологи­ческим портретам (СХП) родители определили у себя следующие типы акцентуаций характера: отец — чер­ты интровертированности; мать — гипертимности. При оценке характе­рологических особенностей сына каждый их них в отдельности вы­брал карточку с описанием интро-всртированного типа акцентуации характера,

При заполнении опросника «Ана­лиз семейных взаимоотношений» (АСВ) мать выявила у себя тип не­правильного семейного воспита­ния — «доминирующая гиперпротек­ция» (шкалы Г-f; Т+; 3+; С—) — и личностную психологическую уста­новку «Расширение сферы родитель­ских чувств» (РРЧ). Отец придержи­вался более демократических правил воспитания (шкалы 3—; С—).

Согласно нашей методике графи­ческого обобщения данных семей­ных обследований [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987], взаимоотно­шения в этой семье выглядели сле­дующим образом:

Задачи семейной психотерапии и тактика ее проведения. Взаимо­отношения в родительской подсисте­ме характеризовались выраженной зависимостью мужа от жены и, в свою очередь, отчуждением ее от не­го. Жена испытывала неудовлетво­ренность в сексуальных отношениях с мужем, в женской роли чувствовала себя ущемленной. Неосознанно стре­милась удовлетворить свои эроти­ческие потребности хоть в какой-то степени за счет симбиоза с сыном, создавая с ним коалиции.

Эмансипационные стремления сы­на грозили разрушить коалицию «мать—сын» и тем самым лишить мать возможности квази-удовлетво-рения ее эротических потребностей. В этой ситуации она решила уси­лить гиперпротекцию в адрес сына — стала мелочно контролировать его, подглядывать за ним на улице, про­никать в его комнату, собирать о нем сведения у знакомых, расспраши­вать о времяпрепровождении, не­смотря   на   полный   отказ   сына   от

контактов..  Обстановка   в   семье   в результате этого накалилась.

Были поставлены следующие зада­чи, которые должна была разрешить семейная психотерапия:

1.  Помочь матери осознать психо­логические причины ее доминантного отношения к сыну.

2.  Поставить временный блок на коммуникациях   «мать — сын»,   тем самым удовлетворив часть его тре­бований.

3.  Активизировать   роль   отца   в семье по двум линиям: вначале взять на   себя   обязанности   по   общению с сыном и тем самым освободить от этого жену; принять участие в раз­рабатываемой   совместно   с   психо­терапевтом программе по повышению значимости функционирования под­системы супругов.

4.  Ослабить   доминирующую   ги­перпротекцию  родителей   и   помочь в принятии ими новой роли сына — «взрослого».

Семейная психотерапия проводи­лась на протяжении 3 лет с частотой встреч с родителями 1 занятие в 1 — 2 мес. Как правило, на сеансы при­ходила одна мать, значительно реже — оба родителя.

На сеансах с матерью анализи­ровался биографический материал, а также возникающие эмоциональ­ные отношения матери и врача. Ма­тери было указано на то, что сын был и остается наиболее значимым явле­нием в ее жизни. С помощью при­емов вербализации и техники «зер­кало» мать осознала эмоции, кото­рые она испытывала к сыну: тревогу, любовь, восхищение.

Далее анализу подверглись отно­шения матери и врача-психотера­певта: мать держалась активно, по­стоянно извинялась, но предлагала свои способы решения возникающих ситуаций. При этом высказывала восхищение в адрес психотерапевта, подчеркивая при этом не только его профессиональные качества, но вскользь и мужские. В определен­ные моменты ее поведение станови­лось «рискованным», а в эмоциональной коммуникации с психотерапевтом усиливались ее сексуальные мотивы. Доброжелательная позиция психо­терапевта, соблюдение им профес­сиональных границ общения помогли и врачу и пациенту придерживаться заключенного первоначально дого­вора о сотрудничестве и кларифици-ровать возникший эмоциональный контекст.

Через анализ эмоциональных пере­живаний матери в ситуации «здесь и теперь» на сеансах психотерапии удалось подвести ее к пониманию того, что супружеские отношения нарушены: она очень эмоционально привязана к сыну, охотно привязы­вается к психотерапевту и высказы­вает ему симпатию, а о муже говорит лишь как о некоем «интеллектуале», отнесенном на периферию семьи. Такова подоплека «доминирующей гиперпротекции», которая нацелена на удержание подростка в социаль­но-психологической роли «хорошего сына», «послушного маленького ре­бенка».

Наш опыт показывает, что ситуа­ции неправильного семейного воспи­тания — «эмоциональное отверже­ние», «доминирующая гиперпротек­ция»,— заставляющие пациентов регрессировать на инфантильные ролевые позиции, являются доволь­но типичными для малопрогредиент-ной шизофрении [Эйдемиллер Э. Г., 1978].

Во время занятий мать проявляла сопротивление — то в виде аффектов отчаяния, сопровождавших вытесне­ние полученной информации, то в виде попыток «управлять» психо­терапевтом с помощью комплимен­тов. Эти обстоятельства также ана­лизировались.

Блокирование контактов матери и сына, передача информации от него через отца привели к тому, что на первых порах мать переживала силь­ную тревогу, искала встреч с психо­терапевтом, просила о помощи уже в роли «больной». Постепенно стали урежаться конфликты между ма­терью и сыном.

На совместных занятиях с матерью и отцом выявлялись все точки их со­прикосновения, которые в прошлом или сейчас доставляют им удоволь­ствие. Был заключен договор, что они приглашают не реже 2 раз в месяц к себе домой близких друзей, не реже 1 раза в неделю посещают кино, во­зобновляют вечерние прогулки. Кро­ме того, на сеансах родители «вспо­минали прошлое» — разыгрывали ситуации «встреча», «признание в любви» и т. д.

Цель таких заданий — восста­новить супружеские отношения. В качестве «сближающей» техники использовались приемы тренировки прогностической эмпатии.

Однажды, через 2 года после начала се­мейной психотерапии, мать пришла на прием встревоженная и в то же время на что-то внутренне решившаяся. Она сообщила, что Алексей Р. потребовал размена площади,— он хочет переехать в однокомнатную кварти­ру бабушки, а ей предложить жить с роди­телями в их 3-комнатной квартире.

Принятое уже матерью решение уступить сыну было подкреплено психотерапевтом. После переезда Алексей Р. иногда звонил отцу. Потом стал заходить в гости примерно 1 раз а неделю. Иногда ел вегетарианскую пищу, иногда пищу родителей. Начал про­являть интерес и высказывать сочувствие по поводу здоровья бабушки, а потом матери. Приходил в гости все чаще и чаще, держался более открыто и дружелюбно, но в свои пере­живания их не посвящал.

Катамнез через 5 лет. Окончил Ленинград­ский университет, работает по специальности. Живет один, продолжает оставаться мало­общительным, аутичным. Поддерживает близ­кие отношения с семьей.

Ситуация в семье приобрела сле­дующий вид:

< i MhHSI'UI   ПСИХ01ТРЛПИЯ ПРИ  И(,ИОПЛТИЯХ И ЛК1И.,|ГУЛЦИЯХ ХАРАКТЕРА У ПОДРОСТКОВ

«Семейная психотерапия является одним из главных методов в подрост­ковой психиатрии, так как основным источником психогений у подростков является семья» [Личко А. Е. , 1979].

Семейные отношения подростка охватывают его взаимоотношения с родителями, сиблингами, нередко родителями родителей. Семья может выступить источником психогений у  подростка   по   многим   причинам.

Во-первых, весьма велика зави­симость подростка от семьи. В семье удовлетворяется значительная часть его потребностей, в том числе мате­риально-бытовые и, что особенно важно в этом возрасте быстрых перемен и связанных с ними ин­тенсивных фрустраций,— потреб­ности в эмоциональной поддержке, любви, симпатии. Неудовлетворение их в семье, естественно, порождает скрытую или явную семейную не­удовлетворенность, нервно-психи­ческое напряжение, тревогу.

Во-вторых, велика роль семьи в осуществлении социального контро­ля за поведением подростка. В под­ростковом возрасте ряд психологи­ческих механизмов, необходимых для самостоятельного поведения в качестве взрослого члена общества, находится в стадии формирования. Неспособность семьи выполнить эту функцию по отношению к подростку ведет как к нарушению его поведе­ния, так и нарушениям в развитии личности.

В-третьих, подросток в данный период своей жизни вступает в этап интенсивного овладения социальны­ми ролями взрослого человека, быст­ро расширяется его круг общения, нарастает связь с неформальными группами, школой. Все это происхо­дит в условиях бурных физиологи­ческих, психологических и социаль­ных перемен организма и личности подростка.   Поэтому  в  этот  период

подросток остро нуждается в «на­правляющей и консультирующей» помощи семьи: объяснении, инфор­мировании, содействии в формирова­нии оценки самых разных сторон жизни. Неспособность семьи спра­виться с этой задачей ставит подрост­ка в весьма трудное и уязвимое по­ложение, обусловливая дезориента­цию в социальной действительности, обезоруживая его перед лицом раз­личных трудностей и противоречий.

Подростковый возраст ставит пе­ред взрослыми членами семьи, в пер­вую очередь родителями, новые сложные требования. В силу этого нарушения во взаимоотношениях родителей с детьми, ранее не играв­шие заметной роли, выходят на пер­вый план, становятся источником психической травматизации для под­ростка.

Есть целый ряд причин, по кото­рым, организуя психотерапевтиче­скую работу с подростками, в том чи­сле и семейную психотерапию, необ­ходимо особое внимание обращать на характерологические нарушения: акцентуации характера и психопа­тии. Это связано, в первую очередь, с той значительной ролью, которую характерологические нарушения играют в подростковой клинике. Они участвуют в этиологии значительного числа нервно-психических рас­стройств, являются предрасполагаю­щими факторами для развития пси­хогенных расстройств (острых аф­фективных реакций, неврозов, ситуа­тивно обусловленных патологических нарушений поведения, психопатиче­ских развитии, реактивных и эндо-реактивных психозов). От них зави­сит клиническая картина этих рас­стройств [Личко А. Е., 1979]. Они же, видимо, могут играть роль пред­располагающего или повышающего риск заболевания фактора (шизо­идная и сенситивная акцентуация в отношении вялотекущей шизофре­нии, циклоидная в отношении маниа­кально-депрессивного и шизоаффек-тивного психозов) [Личко А. Е., 1979].

Значение отклонений характера в подростковой клинике связано и с тем, что именно в этом возрасте они нередко обостряются. «В периоде становления характера его типологи­ческие особенности, не будучи еще сглажены и затушеваны жизненным опытом, выявляются настолько ярко, что иногда напоминают психопатии, т. е. патологические аномалии харак­тера. С повзрослением черты акцен­туаций обычно сглаживаются» [Лич-ко А. Е., 1979]. Это усиление выра­женности отклонений характера вле­чет за собой нарастание и их выше­описанного этиологического, пред­располагающего эффекта в возник­новении и протекании широкого кру­га заболеваний у подростков. В силу этого установление, выявление и психотерапевтическая коррекция от­клонений характера — важная зада­ча подросткового психиатра при ле­чении нервно-психических рас­стройств.

Неблагоприятная этиологическая роль отклонений характера у под­ростков выступает в тесной взаимо­связи с нарушениями семьи. При этом наблюдается не просто «сло­жение» неблагоприятного влияния двух факторов. В подростковом воз­расте семья выступает как один из важнейших факгоров декомпенсации характерологического нарушения — может вести к значительному уси­лению связанных с этим нарушением расстройств.

А. Е. Личко (1976), К. Leonhard (1981) выявили наиболее неблаго­приятные сочетания отклонений ха­рактера с нарушениями взаимоотно­шений подростка с родителями. Так, было показано, что гипопротекция (безнадзорность, недостаток опеки, контроля и истинного интереса ро­дителей к подростку) особенно не­благоприятна при акцентуациях по гипертимному, неустойчивому и кон­формному типу. Доминирующая ги­перпротекция (чрезмерная опека, мелочный контроль) наиболее трав­матична для гипертимных подрост­ков и лиц с психастенической, сенситивной и астеноневротическон акцентуациями. Воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция» (некритическое удовлетворение всех потребностей подростка, стремление освободить его от трудностей) на­иболее травматично при истероид-ной акцентуации, оказывает неблаго­приятное действие на лабильную, гипертимную, реже шизоидную и эпилептоидную, акцентуации. Эмо­циональное отвержение (родители тяготятся подростком) создает пси-хотравматизацию при лабильной, сенситивной и астеноневротической акцентуациях. Условия повышенной моральной ответственности (на под­ростка возлагаются надежды или обязанности, которые он не в силах оправдать) наносят травму при пси­хастенической акцентуации [Лич­ко А. Е., 1979].

Нарушения взаимоотношений ро­дителей и подростка могут быть са­мой различной этиологии. Значитель­ную роль могут сыграть недостаток педагогической культуры родителей, особенности их личности, ценностные ориентации семьи [Юстицкий В. В., 1977, 1982; Эйдемиллер Э. Г., Юстиц­кий В. В., 1987].

В семейной психотерапии в первую очередь уделяется внимание нару­шениям, связанным с неблагопри­ятными особенностями семьи. Это, в частности, нарушения семейных представлений, межличностной ком­муникации в семье, механизмов се­мейной интеграции, ролевой струк­туры и др. Задача семейной психо­терапии — установить, как проявля­ются все эти семейные нарушения по линии взаимоотношений подро­стка со взрослыми  членами  семьи.

Основываясь на собственном опы­те семейной психотерапии подростков (всего 82 подростка и 132 члена их семей), опишем наиболее часто на­блюдавшиеся семейные нарушения.

Нарушения семейных представле­ний и их проявления во взаимоотно­шениях родителей и подростков. В соответствующем разделе была рассмотрена   роль   семейных   пред-

давлений в формировании различ­ных сторон жизнедеятельности семьи. В ходе проведения семейной психотерапии подростков нами вы­являлись семейные представления родителей. Они сопоставлялись с реализуемым ими стилем воспита­ния Особое внимание обращалось на связь между семейными представ­лениями («стимульной», «концепции злых сил», «накопления качеств») с нарушениями воспитания.

Наиболее частым источником пси-хотравматизации оказалась модель взаимоотношений с подростками, ко­торую можно было бы назвать «бли­зорукой». Она представляет собой педагогическую разновидность «сти-мульного» семейного представления. Характерная черта этого представ­ления родителей (их мыслительной модели характера подростка и своих взаимоотношений с ним, из которой они исходят, строя эти взаимоотно­шения) — склонность учитывать только особенности сиюминутной ситуации при построении своих взаи­моотношений с подростком. При вза­имоотношении, строящемся на «бли­зоруком» представлении, родитель учитывает только непосредственные, сиюминутные последствия своих по­ступков по отношению к подростку и не задумывается над более отда­ленными. Наши наблюдения пока­зывают, что описанное «близорукое» представление встречается при раз­личных нарушениях взаимоотноше­ний родителей с подростком. Одна­ко особенно часто оно отмечается при гипопротекции, потворствующей гиперпротекции, эмоциональном от­вержении.

Необходимо со всей категорич­ностью подчеркнуть, что под «близо­руким» представлением родителей о подростке, своих взаимоотноше­ниях с ним, понимаются те моменты, психологические особенности, «само­очевидные» психологические истины, которыми родитель реально руковод­ствуется, строя свои взаимоотноше­ния с подростком, а не те, которые он провозглашает всрбально, напри-

мер, в групповой дискуссии. Мы на­блюдали в групповой родительской дискуссии родителя с солидным педа­гогическим званием и обширными знаниями, который, однако, в своих повседневных взаимоотношениях с собственным сыном руководствовал­ся   именно   «близорукой   моделью».

С «близорукой мысленной мо­делью» связан целый ряд отрица­тельных феноменов в развитии и про­явлении характерологических нару­шений подростков. Рассмотрим один из них — условно названный нами «эффект самоусиления нарушения». Этот эффект возникает, если на со­противление родителей неблагопри­ятным проявлениям характера под­ростка последний отвечает усилени­ем этих проявлений. Эпилептоидный подросток, сталкиваясь с сопротив­лением своим притязаниям или про­явлениям дисфории, отвечает на них в этом случае усилением агрессив­ных проявлений, например агрес­сивным «взрывом», и побуждает членов семьи отступить. Истероид-ный подросток, столкнувшись с недо­верием к демонстрации им роли «больного», идет на усиление демон­страции и добивается своего. Не­устойчивый подросток на попытки контроля со стороны родителей от­вечает полным уходом из-под кон­троля. Во всех случаях отмечается парадоксальное соотношение: нару­шение характера порождает попыт­ки корректирующего воздействия семьи, однако эти попытки приводят к обратному результату — дальней­шему усилению отклонения.

Во всех выявленных нами случаях «эффекта самоусиления нарушения» у подростка его родители в своих взаимоотношениях с ним руковод­ствовались «близоруким» представ­лением Объяснение этому нужно ис­кать, видимо, в том, что при данном типе представления весьма трудно учесть, что уступка в ответ на уси­ление проявлений негативных ка­честв в будущем поведет к дальней­шему закреплению и усилению их. Есть  основания  предполагать,  что

 «эффект самоусиления» играет не­малую роль в возникновении психо­патических развитии. Выявление описанного эффекта ставит перед подростковым семейным психиатром задачу — установить семейное пред­ставление родителей, связанное с эффектом обнаружения причин его устойчивости и принятия мер кор­рекции представления.

Нарушения структурно-ролевого аспекта жизнедеятельности семьи в подростковой клинике. Мы уже рас­сматривали явление «патологизи-рующих ролей» — это система ролей, возникающая под влиянием члена семьи, имеющего нервно-психическое расстройство, и обусловленная стремлением (чаще всего неосозна­ваемым) к компенсации его ценой нарушений психического здоровья других членов семьи. Как правило, «патологизирующие роли» возника­ют при наличии у члена семьи, имею­щего нервно-психическое расстройст­во, потребностей, удовлетворение которых несовместимо с их нравст­венными представлениями.

В подростковой клинике нами опи­сан ряд «патологизирующих ролей».

Расширение сферы родительских чувств (РРЧ). Обусловливаемое на­рушение воспитания — гиперпротек­ция подростка (потворствующая или доминирующая). Этот тип наруше­ния взаимоотношений с подростком возникает чаще всего, когда супру­жеские отношения между родителя­ми в силу каких-либо причин оказы­ваются нарушенными — это может быть развод, смерть одного из роди­телей, отношения с ним не удовлет­воряют родителя, играющего основ­ную роль в воспитании (несоответ­ствие характеров, эмоциональная холодность и др.). Нередко при этом мать, реже — отец, сами того четко не осознавая, хотят, чтобы ребенок, а позже подросток, стал для них чем-то большим, нежели просто ребен­ком. Родители хотят, чтобы подро­сток удовлетворил хотя бы часть потребностей, которые в обычной семье должны быть удовлетворены

в психологических отношениях су­пругов,— потребность во взаимной исключительной привязанности, ча­стично — эротические потребности. Мать нередко отказывается от впол­не реальных возможностей повтор­ного замужества. Появляется стрем­ление отдать подростку — чаще про­тивоположного пола — «все чувст­ва», «всю любовь». В детстве сти­мулируется эротическое отношение к родителям — ревность, детская влюбленность. Когда ребенок дости­гает подросткового возраста, у ро­дителя возникает страх (нередко весьма интенсивный) перед само­стоятельностью подростка. Появля­ется стремление удержать его с помощью потворствующей или до-минирующей гиперпротекции. Стрем­ление к расширению сферы роди­тельских чувств и соответственному видоизменению роли подростка, как правило, самими родителями не осознается и проявляется лишь ко­свенно, в. частности в высказываниях матери о том, что ей никто не нужен, кроме сына, и в характерном про- ^ тивопоставлении идеализированных ею собственных отношений с сыном и не удовлетворяющих ее отношений с мужем. Иногда такие матери осо­знают свою ревность к подругам, сына, хотя чаще проявляют ее в виде многочисленных придирок к ним. Предпочтение в подростке детских качеств (ПДК) — создание роли «маленького ребенка». Обусловли­ваемое нарушение воспитания — потворствующая гиперпротекция. В этом случае наблюдается стрем­ление игнорировать повзросление детей, стимулировать сохранение у них таких детских качеств, как не­посредственность, наивность, игри­вость. Для таких родителей подрос­ток все еще «маленький». Нередко они открыто признают, что малень­кие дети им вообще нравятся больше, что с большими уже не так интересно. Страх или нежелание повзросления детей могут быть связаны с особен­ностями биографии самого родителя (он имел  младшего брата  или сестру и на них в свое время переме­стилась любовь родителей, в связи с чем свой старший возраст воспри­нимал как несчастье).

Рассматривая подростка как «еще маленького», родители снижают уро­вень требований к нему, создавая потворствующую гиперпротекцию, тем самым стимулируя развитие пси­хического инфантилизма.

Проекция на подростка собствен­ных нежелаемых качеств (ПН К)-Обусловливаемые нарушения воспи­тания — эмоциональное отвержение, жестокое обращение. Причиной та­кого воспитания нередко бывает то, что в подростке родитель как бы ви­дит черты характера, которые чув­ствует, но не признает в самом себе. Это могут быть агрессивность, склон­ность к лени, влечение к алкоголю, негативизм, протестные реакции, не­сдержанность. Ведя борьбу с такими же, истинными или мнимыми, каче­ствами у подростка, родитель (чаще всего отец) извлекает из этого эмо­циональную выгоду для себя. Он при этом нередко навязывает подростку роль «неисправимого», «хулигана», «психа», «недотепы» и т. п. Борьба с нежелаемыми истинными или во­ображаемыми качествами подростка помогает отцу верить, что у него са­мого данного качества нет. Такие родители много и охотно говорят о своей непримиримой и постоянной борьбе с отрицательными чертами и слабостями подростка, о мерах и наказаниях, которые в связи с этим применяют. В то же время в выска­зываниях сквозит уверенность, что все это не поможет, так как подро­сток «по натуре» такой. Нередки инквизиторские интонации при раз­говоре о подростке с характерным стремлением в любом поступке вы­явить «истинную», т. е. плохую, при­чину.

Нарушения механизмов интегра­ции семьи в подростковой клинике. В соответствующем разделе работы было показано значение механизмов интеграции семьи, в частности отно­шений симпатии между ее членами.

Эти отношения играют огромную роль в воспитательном процессе. Воспитание — это нелегкий труд, и этот труд в значительной мере обу­словлен родительской любовью, тем, что благо ребенка для него не менее, а нередко и более, важно, чем свое собственное. Нарушение отношения симпатии (любви, привязанности) у родителей влечет за собой значи­тельные неблагоприятные послед­ствия. Опишем два таких послед­ствия, наблюдавшихся нами наи­более часто при семейной психотера­пии подростков.

Неразвитость родительских чувств (НРЧ). Обусловливаемые наруше­ния воспитания — гипопротекция, эмоциональное отвержение, жесто­кое обращение.

Слабость, неразвитость родитель­ских чувств нередко встречаются у родителей подростков с отклоне­ниями характера. Внешне они прояв­ляются в нежелании иметь дело с подростком, в плохой переносимости его общества, поверхностном инте­ресе к его делам.

Причиной неразвитости родитель­ских чувств может быть отвержение самого родителя в детстве его роди­телями, то, что он сам в свое время не испытал родительского тепла. Другой причиной могут быть осо­бенности характера родителя, напри­мер выраженная шизоидность. За­мечено, что у очень молодых роди­телей родительские чувства значи­тельно слабее, чем у более старших; они имеют тенденцию с возрастом усиливаться. Пример — любящие ба­бушки и дедушки, Типичные выска­зывания родителей содержат жалобы на то, насколько утомительны роди­тельские обязанности, сожаление, что эти обязанности отрывают их от чего-то более важного и интересного. Для женщин с неразвитым родитель­ским чувством характерны эманси­пационные устремления и желание любым путем «устроить свою жизнь».

При относительно благоприятных условиях жизни семьи НРЧ обуслов­ливает отношение к подростку типа

гипопротекции и особенно — эмоцио­нального отвержения. При трудных, напряженных, конфликтных отноше­ниях в семье на подростка часто пе­рекладывается значительная часть родительских обязанностей — тип воспитания «повышенная моральная ответственность» — либо возникает раздражительно-враждебное отно­шение к подростку.

Сдвиг в установках родителя по отношению к подростку в зависимо­сти от его (подростка) пола. Это предпочтение мужских (ПМК) или женских (ПЖК) качеств. Обуслов­ливаемые нарушения во взаимоот­ношениях с подростком — потворст­вующая гиперпротекция, эмоцио­нальное отвержение.

Нередко отношение к подростку со стороны родителя обусловлива­ется не действительными особенно­стями подростка, а теми чертами, которые родитель приписывает его полу, т. е. «вообще мужчинам» или «вообще женщинам». Так, при нали­чии предпочтения женских качеств наблюдается неосознаваемое непри­ятие подростка мужского пола. В та­ком случае приходится сталкиваться со стереотипными отрицательными высказываниями, суждениями о мужчинах вообще: «Мужчины в ос­новном грубы и неопрятны. Они легко поддаются животным побуждениям, агрессивны и чрезмерно сексуальны, склонны к алкоголизму. Любой же человек, будь то мужчина или жен­щина, должен стремиться к противо­положным качествам — быть неж­ным, деликатным, опрятным, сдер­жанным в чувствах». Именно такие качества родитель с ПЖК видит в женщинах. Примером проявления ПЖК может служить отец, видящий массу недостатков у сына и счита­ющий, что таковы же и все его свер­стники. В то же время этот отец «без ума» от младшей сестры подростка, так как находит у нее одни достоин­ства. Под влиянием ПЖК в отноше­нии подростка мужского пола в дан­ном случае формируется тип воспи­тания «эмоциональное отвержение».

Возможен и противоположный вариант с выраженной антифеми­нистской установкой, пренебреже­нием к матери подростка, его сестре. В этих условиях в отношении самого подростка мужского пола может сформироваться воспитание по типу «потворствующая   гиперпротекция».

Нарушение системы взаимного влияния членов семьи. Формирова­ние семейных взаимоотношений про­исходит успешно, если каждый член семьи способен повлиять на других, на их поведение, мнение по самым различным вопросам. Особенно важ­но влияние родителей на подростка. Наличие его — важная предпосылка осуществления социального контро­ля над подростком со стороны семьи.

В своей практике мы наблюдали следующие нарушения влияния ро­дителей на подростка.

Воспитательная неуверенность ро­дителя (ВН). Обусловливаемое на­рушение воспитания — потворствую­щая гиперпротекция либо простб пониженный уровень требований к подростку. Воспитательную неуве­ренность родителя можно было бы назвать «слабым звеном» личности родителя. В этом случае происходит перераспределение власти в семье между родителями и подростком в пользу последнего. Родитель «идет на поводу» у подростка, уступает даже в тех вопросах, в которых усту­пать, по его же мнению, никак нель­зя. Это происходит потому, что под­росток сумел найти к своему роди­телю подход, нащупал его «слабое место» и добивается для себя ситуа­ции «минимум требований — мак­симум прав». Типичная комбинация в такой семье — бойкий, уверенный в себе подросток, смело предъявляю­щий требования, и нерешительный, винящий себя во всех неудачах с подростком, родитель.

В одних случаях «слабое место» обусловлено психастеническими чер­тами родителя; в других — опреде­ленную роль в формировании этой особенности могли сыграть его отно­шения с собственными родителями.

В определенных условиях дети, ко­торых воспитывали требовательные, эгоцентричные родители, став взрос­лыми, видят в своих собственных детях ту же требовательность и эго-центричность, испытывают по отно­шению к ним то же чувство «неоплат­ного должника», какое испытывали ранее по отношению к своим родите­лям. Характерная черта в их выска­зываниях — признание ими массы ошибок, совершенных в воспитании. Они боятся упрямства, сопротивле­ния своих детей и находят довольно много поводов уступить им.

Фобия утраты, ребенка (ФУ)-Обусловливаемое нарушение отно­шений с подростком — потворству­ющая или доминирующая гиперпро­текция. «Слабое место» — неуверен­ность, боязнь ошибиться, преувели­чение представления о «хрупкости» ребенка, его болезненности, безза­щитности и т. д.

Один источник таких переживаний родителей коренится в истории по­явления ребенка на свет — его долго ждали, обращения к врачам-гинеко­логам успеха не приносили, ребенок родился хилым и болезненным, с большим трудом удалось его выхо­дить и т. д.

Другой источник — перенесенные ребенком тяжелые заболевания, осо­бенно если они были длительными. Отношение родителей к подростку формировалось под воздействием страха потерять ребенка. Этот страх заставляет одних родителей тре­вожно прислушиваться к любому пожеланию ребенка и спешить удов­летворить его (потворствующая ги­перпротекция) ; в других — мелочно опекать его (доминирующая гипер­протекция) .

В типичных высказываниях роди­телей в ходе семейной психотера­пии отражена их ипохондрическая боязнь за ребенка: они находят у него множество болезненных проявлений; у них свежи воспоминания о прош­лых, даже отдаленных по времени, переживаниях по поводу здоровья подростка.

Диагностика нарушений во взаи­моотношениях подростка с родите­лями и их причин. Установление самих нарушений и их причин осу­ществляется в ходе всестороннего обследования семьи. Методы и этапы такого обследования подробно оха­рактеризованы нами ранее (см. гл. 3). Определенную помощь в решении тех же задач может оказать разра­ботанный нами опросник АСВ («Ана­лиз семейных взаимоотношений») (см. приложение?). Опросник содер­жит, во-первых, специальные шкалы для выявления различных отклоне­ний в отношениях родителей к детям. Это повышенный контроль за под­ростком (шкала Г+); явный недо­статок его (Г—); чрезмерный (У+) и явно недостаточный (У—) уровень удовлетворения потребностей под­ростка; чрезмерность количества и трудности обязанностей у подрост­ка (Т+) и, напротив, их недоста­точность (Т—); чрезмерность запре­тов по отношению к подростку (3 + ) и их недостаточность (3 — ); чрез­мерная строгость при наказании подростка за нарушение требований (С+) и явно недостаточная  (С—).

Во-вторых, опросник дает возмож­ность выявить причины этих нару­шений, которые были описаны выше, а именно: расширение сферы роди­тельских чувств (шкала РРЧ), пред­почтение в подростке детских ка­честв (шкала ПДК) и др.

Организация семейной психотера­пии подростка подробно описана нами в другой работе [Эйдемил-лер Э. Г., 1980]. Отметим лишь, что семейная подростковая психотерапия ставит психотерапевта перед нелег­кой задачей — учитывать особен­ности психотерапии как подростков [Личко А. Е., 1979; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1983, 1987], так и взрослых. При этом психотерапевт должен учитывать все следствия из того факта, что сам процесс семей­ной психотерапии подростками и их родителями рассматривается (осо­бенно на начальном его этапе) в кон­тексте   семейных   взаимоотношений.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

Патологическое влечение к алко­голю является стержневым расстрой­ством в совокупности клинических и личностно-психологических нару­шений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания [Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1987].

Алкогольное поведение детермини­руется двумя тесно связанными меж­ду собой системами — биологической (действие алкоголя на организм и формирование наркотического син­дрома) и социальной, раскрываю­щей нормативно-ценностную сторону такого поведения,

И. В.. Бокий и С. В. Цыцарев (1987) предложили классификацию веду­щих мотивов и способов удовлетво­рения потребностей, которые опреде­ляют содержательную сторону вле­чения к алкоголю. Влечение к алко­голю, в том числе и патологическое, выступает как средство: 1) редукции напряжения; 2) изменения аффек­тивного состояния; 3) получения удовлетворения; 4) повышения само­оценки и самоуважения; 5) компен­сации; 6) общения-коммуникации; 7) результат научения и подража­ния; 8) средство межличностной за­щиты — манипулирования.

Согласно одной из наиболее рас­пространенных в зарубежной нарко­логии концепции психогенеза алко­голизма [Reichelt-Nauseef S., Hed-der С, 1985], алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат дополняющего взаимодей­ствия между всеми членами семьи или как часть их структур взаимо­действия, которые сохраняют семей­ный гомеостаз. По мнению P. Stein-glass (1983), потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи потатора, поэтому он оказыва­ет большое влияние на манеру пове­дения ее членов при их взаимодей­ствии.

Члены семьи по аналогии с трез­вым поведением больного алкоголиз­мом и состояниями во время интоксикации также обнаруживали раз­ные образцы эмоционального пове­дения в тех или иных ситуациях. D. Davis и соавт. (1974) приводят в пример семью, которая во время интервью с ее членом, находящимся в состоянии алкогольной интоксика­ции, вела себя иначе, чем при ин­тервью с ним в трезвом состоянии. В первом случае они производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявле­ниям эмоций; во втором — обнару­живали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональ­ных коммуникациях. Отсюда автора--ми был сделан вывод, что злоупот­ребление алкоголем выполняет регу­лятивную функцию — члены семьи сознательно или чаще всего неосоз-. нанно поддерживают потребление, алкоголя их родственником.

Среди «положительных» послед­ствий злоупотребления алкоголем дети и супруги больных алкоголиз­мом называли [Reichelt-Nauseef S.r Hedder С, 1985] большую сплочен­ность семьи, усиление контактов с родительскими семьями («горе спла­чивает»), внимание друг к другу, сопровождаемое усилением эмпатии и эмоций. В связи с этим становится понятным, что семейный фактор — условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супру­жеской семье больных алкоголиз­мом — оказывает большое влияние на формирование и поддержание па­тологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.

Как показывает наш опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие мотивы, лежащие в основе патологического влечения к алкого­лю, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостаю­щих форм или способов удовлетворе­ния потребностей, «общения-комму­никации», межличностной защиты — манипуляции формируются в основ­ном в результате неправильного се-

мейного воспитания — по типу яв­ного и скрытого эмоционального от­вержения, гипопротекции [Эйдемил-лер Э. Г., Кулаков С. А., 1987].

Появление или усиление у части супругов больных алкоголизмом в период ремиссии невротических симптомов подтверждает высказан­ное положение. Справедливости ради следует признать, как это сделала Т. Г. Рыбакова (1980), что декомпен­сация психического состояния жены может быть обусловлена тяжелой ситуацией, связанной с алкоголи­зацией мужа. Таким образом, эффек­тивное лечение и реабилитация боль­ных алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии.

Клинико-психологическое исследо­вание подростков с аддиктивным по­ведением ' (токсикоманическое пове­дение, алкоголизация) с использо­ванием «Цветового теста отношений» (ЦТО), методики ТАТ и опросника «Анализ семейных взаимоотноше­ний» (АСВ) показало, что у 60 % из них заблокированы такие важней­шие потребности, как эмоциональное принятие со стороны родителей, пот­ребность в самоутверждении и само­стоятельности, способность устанав­ливать полноценные эмоциональные контакты со сверстниками и др. [Эй-демиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987].

Стереотип ролевого поведения у больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из системных факторов, который определяет дис­функциональный тип отношений в их собственных семьях с несовпадением вербальных и невербальных (неосоз­наваемых) компонентов в интерпер­сональных отношениях между их членами: на эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожи­данного, яркого, а трезвого — как скучного, который не любит ее, не обращает на нее внимания. На вер­бальном уровне в первом случае про-

1 Термин    предложен    в    нашей    стране Ц. П. Короленко (1987).

износятся слова осуждения; во вто­ром — «объективное» и отстраненное одобрение.

Общим для жен больных алкого­лизмом оказалась склонность к эмо­циональной неустойчивости, но обра­тимая при гармонизации семейных отношений   [Рыбакова Т. Г.,  1980].

Конфликты в семьях больных алко­голизмом, помимо самого факта ал­коголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуаль­ных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа еди­нолично решать семейные проблемы, не стремились при ремиссиях, а порой и опасались, разделить ответствен­ность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые служебной реабилитацией, ограничивались ми­нимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт, в свою очередь, препятствовал нормализации сексу­альных отношений супругов [Рыба­кова Т. Г., 1986]. Нарастающее эмо­циональное напряжение, пережива­ние фрустрации у больных в ремис­сии актуализировали мотивы, лежа­щие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «по­рочный круг».

В настоящее время психотерапии всей семьи больного алкоголизмом придается большое значение [Reich-elt-Nauseef S., 1985; Hedder С, 1985; Williez V., 1985]. Реализовать же этот принцип на практике чрезвы­чайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лече­ния и психотерапии; родственники зачастую поддерживают нереалисти­ческие установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны боль­ных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными пред­ставляются попытки проведения се­мейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента.

Основой для такой модели психо­терапии,    получившей    наибольшее

распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положе­ние, «что если все «взаимосвязаны» со всеми, то и изменение хотя бы од­ного лица в системе может косвенно вызвать изменения (реакции) и у других людей» [Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985].

Другой основой подобного пси­хотерапевтического вмешательства является кризис или нагромождение кризисов, которые почти всегда ста­новятся поворотным моментом в судьбе алкоголика. Больные алкого­лизмом принимают решение лечиться всегда в тех случаях, когда значимые лица, находящиеся с ними в контак­те, последовательно демонстрируют альтернативные манеры поведения, которые означают для больных боль­шую потерю.

Эта система психотерапии алкого­лизма представляется нам весьма перспективной, поэтому излагаем ее подробно.

В зависимости от готовности семей вступить в конфронтацию со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «се­мейное вмешательство» [Wegschei-der S., 1980].

«Прямое вмешательство» предпо­лагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администра­ции,  врачей, друзей  и других  лиц.

«Семейное вмешательство» — кон­фронтация осуществляется с не употребляющими алкоголь членами семьи с помощью профессиональных помощников (в нашем понимании — врачей-психотерапевтов и медицин­ских психологов).

«Прямое вмешательство». Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окру­жения больного алкоголизмом ищет помощи. Поводом для этого может быть любая кризисная ситуация. Как правило, этому ищущему помо­щи лицу («инициатору») трудно признаться самому себе и другим, что   в   семье   существуют   тяжелые

проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто «инициатор» чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило — «не выносить сор из избы». Поэтому просьба «ини­циатора» о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реак­циями больного. Консультант должен разъяснить «инициатору» и заверить его, что как раз его инициатива сви­детельствует о том, что он действует, исходя из чувства-симпатии и оза­боченности, и пытается добиться по­ложительных изменений.

Во время первой консультацион­ной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о меди­цинских, психологических и социаль­ных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает на основании своей специальной компетенции, что вмешательство уместно, а «инициа­тор» видит в этом для семьи шанс, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного пове­дения и готовы принять участие во вмешательстве. «Инициатор», а не консультант вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве в виде учреждения «коллектива вмешательства».

Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует об алкоголиз­ме как о болезни, об отрицании алко­голизма алкоголиком и его родными и подчеркивает, что больной в дан­ный момент уже не может самосто­ятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт мо­жет описать альтернативы, предска­зать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предприни­мать, и высказать, какие имеются шансы, если они будут вести себя иначе, чем раньше. Он может объ­яснить свое вмешательство и под­черкнуть, что только готовность присутствующих к собственному из­менению и к конфронтации с боль­ным может в данный момент помочь

ему пойти лечиться. Психотерапевт не имеет права призывать или при­нуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Роль его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечить объективной ин­формацией и осуществлять поддерж­ку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «пря­мого вмешательства» целесообраз­ным и желают ли они образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 нед.

Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтиче­ская работа с «коллективом вмеша­тельства». Участники учатся понима­нию того, что алкоголизм в настоя­щее время является их ведущей про­блемой. В центре работы с психо­терапевтом стоит не столько вопрос, «как мы можем изменить алкоголи­ка?», а «как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь была более здо­ровой, самостоятельной и чтобы мы были более довольны им, вместо того, чтобы постоянно чувствовать себя «жертвой»? В начальной фазе психо­терапии участники коллектива видят причины всех своих проблем в боль­ном алкоголизмом. Вопрос о том, вызвал ли алкоголь проблемы или проблемы в семье или во взаимоот­ношениях супругов уже существова­ли до этого, выяснить однозначно нельзя, поэтому выяснение именно этого вопроса кардинальной роли не играет. Теперь решающим является то, что все участники сумели понять, какую роль они играют в дисфунк­циональном взаимодействии. Часто психотерапевту на этой фазе работы с семьей приходится сталкиваться с явлениями психологической защи­ты в виде отрицания и рационализа­ции, с проблемой отрегулирования чувства вины у членов семьи. Психо­терапевт помогает им проявить свои чувства и выяснить, какое значение имеет их собственное поведение для ощущения своей ценности, т. е. какие психологические «потери и выигры­ши» они могут отметить.

6 Семейная психотерапия

Психотерапевт обсуждает с члена­ми семьи манеру их поведения, не­осознанно поддерживающую алкого­лизм, и заставляет найти новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмеша­тельства». Известно, что конфронта­цию можно производить только на основе положительных намерений, чувств любви и симпатии к завися­щему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что уча­стники коллектива затаили в себе чувства ненависти, презрения, злобы и разочарования, то он должен дать им возможность выразить эти чувст­ва (разрядиться) на подготовитель­ных встречах. Таким образом, выска­зав все, «что наболело на душе», они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в кон­фронтации. Это очень важный мо­мент в данной фазе психотерапии, потому что, если больной алкоголиз­мом во время вмешательства почув­ствует враждебную конфронтацию, то это будет не только неэффектив­ным, но и деструктивным и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и сим­патии открывает конструктивный доступ к больному. Под руковод­ством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.

Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что члены «кол­лектива вмешательства» составляют каждый свой список событий, сви­детелями которых они были и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали проблемы. Затем участники обме­ниваются списками и обсуждают их.

Часто члены семьи удивляются, насколько разными бывают эти списки; что одни и те же события, связанные с больным, воспринима­лись ими по-разному.

Психотерапевт помогает каждому сформулировать происшествие в пря­мой, честной и описательной форме: с одной стороны, нельзя ничего при­украшивать или небрежно оцени­вать; с другой стороны, формулиров­ки не должны содержать ничего об­виняющего, так как это сразу же форсировало бы механизмы психоло­гической защиты больного алкого­лизмом. Формулировки должны от­четливо выражать положительные чувства озабоченности и симпатии. Важные события должны непосред­ственно связываться с алкогольным эксцессом: «Ты выпил две бутылки вина, а потом поехал на автомобиле к брату». Манеры поведения боль­ного должны быть описаны в дета­лях: «Ты шатался, почти не мог го­ворить». Обязательно следует избе­гать обобщений, интерпретации и обвинений.

Высказывания, входящие в список, содержат:

—  точное описание события и по­ведения больного;

—  отношение к потреблению алко­голя;

—   выражение собственного чувст­ва по этому поводу;

—   выражение пожеланий или по­ложительных чувств  к зависящему от алкоголя.

Во время вмешательства рекомен­дуется зачитывать списки. В напря­женной атмосфере членам «коллек­тива вмешательства» свободно гово­рить труднее, чем тогда, когда они могут оставаться при своем «объек­тивном» описании. Может существо­вать опасность, что при визуальном контакте они почувствуют на себе влияние больного алкоголизмом и могут пустить в ход механизм рацио­нализации. Их голоса должны совпа­дать с тем,что они говорят и чувству­ют. Они зачитывают свои списки в спокойной, честной и дружеской манере.

Следующий этап психотерапии — выбор альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с семьей, какого решения они ждут от больного. Лечебные учреждения или «группы самопомощи» общества анонимных алкоголиков выбираются заранее, так что они могут быть предложены на выбор больному. Цель вмешатель­ства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял решение, по возможности в тот же день.

Психотерапевтическое вмешатель­ство планируется к моменту, когда больной находится в более или менее выраженном кризисе и его защитная система ослаблена (например, когда у него отобрали водительские права или он получил предупреждение на работе и т.д.). Это повышает шан­сы, что больной «капитулирует», т. е. согласится на курс лечения. Беседа с больным должна проходить в ней­тральном месте в присутствии психо­терапевта.

Наконец, наступает этап непосред­ственного психотерапевтического вмешательства. Семья просит боль­ного алкоголизмом прийти в услов­ленный срок в консультацию, чтобы обсудить проблемы семьи. Как пока­зал опыт, больной часто проявляет интерес к тому, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее влияет. Члены «коллектива вмеша­тельства» зачитывают друг за другом свои списки и конфронтируют боль­ного с его реальностью. Благодаря этому скоплению «фактов», прочи­танных с видимой симпатией, система отрицания больного «дает прорыв»— он должен принять помощь, хотя и противится этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требование, чтобы он по­сещал клинику или «группу само­помощи».

В 80 % всех семей, которым после «прямого вмешательства» были пред­ложены лечение и поддерживающая семейная психотерапия, отмечались восстановление нарушенных взаимо­отношений и длительные сроки ре­миссий  [Wegscheider S., 1983].

«Семейное вмешательство». Если члены семьи не готовы или не спо­собны искать помощи для решения своих проблем, то тогда шансом для

семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с другими лицами. Учителя, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товарищи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более вни­мательными к симптомам не только больного алкоголизмом, но и к состо­янию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомогание, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотера­певт видит в этом вторичную про­блему, а алкоголизм в семье считает, напротив, первичной проблемой, и, если вся семья тем не менее обнару­живает сопротивление и отрицает зависимость от алкоголя, то психо­терапевт оказывается перед очень трудной задачей. Аналогично тому, как от «коллектива вмешательства», от него теперь требуется собрать «данные» и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдельными членами семьи.

Во время встречи психотерапевт помогает установить атмосферу большей откровенности. Члены семьи замечают, что их не осуждают и что они не должны бояться санкций. Психотерапевт должен объяснить семье овои предположения, проин­формировать ее и предостеречь от развития болезни, которую можно предвидеть, если они не захотят'вос­пользоваться помощью.

Если один член семьи сможет при­знаться, что он сам уже дошел до предела, а затем с помощью консуль­таций у психотерапевта или в «груп­пах самопомощи» его поведение из­менится, то это не может не оказать положительного влияния на больно­го. «Инициатор», почувствовавший на себе благотворный эффект психо­терапии, может начать вместе с дру­гими подготавливать «прямое вме­шательство».

Если предложенные методы психо­терапии — «прямое вмешательство» и «семейное вмешательство» — осо­бенно показаны для преодоления анозогнозии больного алкоголизмом,

семейной психологической защиты и способствуют формированию уста­новок на лечение, то психотерапия с отдельными супружескими парами, группами супружеских пар и груп­пами жен больных алкоголизмом предполагает устранение различных семейных конфликтов, установление стабильных эмоциональных отноше­ний, что предупреждает рецидивы болезни   [Рыбакова Т. Г., 1980].

В СССР методы семейной психо­терапии при лечении и реабилитации больных алкоголизмом с наибольшим успехом разрабатываются и приме­няются на кафедре психотерапии ЦОЛИУВ [Рожнов В. Е., Пав­лов И. С, 1979] и в отделении нар­кологии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологи­ческого института им. В. М. Бехте­рева [Гузиков Б. М. и др., 1980; Рыбакова Т. Г., 1987].

С позиции концепции ■эмоциональ­но-стрессовой психотерапии [Рож­нов В. Е., 1982], семейная психотера­пия при алкоголизме представляет собой последовательный комплекс приемов индивидуальной работы с пациентом и его ближайшими род­ственниками, опосредуемый и под­крепляемый рациональной и сугге­стивной психотерапией [Рожнов В. Е., Павлов И. С, 1979].

Семейная психотерапия при алко­голизме, разработанная и применя­емая в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологи­ческом институте им. В. М. Бехтере­ва, использует динамику отношений, эмоциональных реакций, возникаю­щих в ходе взаимодействия и дискус­сий в супружеской паре, группе супружеских пар, группе жен [Ры­бакова Т. Г., 1987]. На основе изуче­ния особенностей семейной адапта­ции больных алкоголизмом в ремис­сии Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, предопределяющих разную тактику семейной психоте­рапии:

1. Семьи с ранее доброжелатель­ными отношениями без нарушения системы   семейного   взаимодействия

после   разрешения  конфликта,  свя­занного с пьянством.

2.   Семьи с ранее доброжелатель­ными   отношениями,   но  с  обуслов­ленным последствиями алкоголизма нарушением     системы     семейного взаимодействия.

3.   Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по основным аспектам семейной   жизни   после   ослабления или  разрешения  алкогольного  кон­фликта.

В семьях 1-го типа поддерживаю­щая психотерапия направлялась на закрепление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возможности длительной ре­миссии у мужа. Семьи 2-го типа нуж­дались в целенаправленной психо-коррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных послед­ствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа была показана реконструкция всей системы семейного взаимодей­ствия для улучшения психологиче­ского климата в семье.

При наличии конфликтных отно­шений в семье, психопатических осо­бенностей личности супругов на на­чальных этапах работы с ними для достижения эмоционального отреаги-рования предпочтение отдавалось индивидуальным методам работы: в дальнейшем психотерапевт пере­ходил к работе с супружеской парой. Задача семейного психотерапевта заключалась в том, чтобы через соб­ственное ролевое поведение «добро­желательного комментатора» устра­нить семейные неопределенности, препятствующие адекватному роле­вому отношению между членами семьи.

Углубление взаимопонимания су­пругов, улучшение эмоционального климата в семье создавало благо­приятные условия для нормализации сексуальных отношений супругов. Групповая психотерапия супруже­ских пар давала возможность обуче­ния супругов адекватным способам реагирования и поведения, а также обучения членов семьи распознаванию эффектных нарушений у боль­ных, обострения или появления пато­логического влечения к алкоголю, ослабления у больного установки на трезвость  [Рыбакова Т. Г., 1987].

В группы включали 6—8 супру­жеских пар. Основным методом ра­боты была вербальная дискуссия, которая дополнялась элементами поведенческой психотерапии — функ­циональными тренировками пове­дения по специальной программе и методами аутосуггестивной психо­терапии [Гончарская Т. В., 1979]. На протяжении первого полугодия при наличии ремиссии у больных занятия в группе супружеских пар проводились с частотой 1 раз в не­делю, затем 2 раза в месяц (до года) и далее 1 раз в месяц. Проблематика первых занятий исчерпывалась во­просами распределения семейных обязанностей и власти в семье, вос­питания детей, организации досуга. Обсуждались трудности адаптации больных к режиму трезвости, само­отчеты больных и их жен. Стимуля­ции дискуссии способствовала тех­ника разыгрывания ролевых ситуа­ций. Среди типичных трудных ситуа­ций, требующих проигрывания, были: «встреча гостей», «встреча с бывши­ми собутыльниками», «позднее воз­вращение домой». Обмен между су­пругами разыгрываемых ролей при­водил к росту эмпатии и пониманию мотивов поведения друг друга. Спло­чение группы способствовало пере­ходу к обсуждению личных проблем каждого члена группы. На наиболее отдаленных этапах семейной психо­терапии включались элементы клуб­ной работы: организация совмест­ного досуга, обсуждение кинофиль­мов   и   книг,   проведение   отпусков.

В процессе поддерживающей се­мейной психотерапии наблюдалось значительное улучшение психологи­ческого климата в семье у 89,3 % больных, а ремиссии продолжитель­ностью более 1 года наблюдались у 68,3 % больных.

В качестве иллюстрации использо­вания методов семейной диагности-

ки и психотерапии при аддиктивном поведении у подростков приводим наблюдение (лечащий врач — С. А. Кулаков).

Больной Алексей К., 17 лет. Родители обра­тились в межрайонный наркологический дис­пансер № 2 Ленинграда с целью проконсуль­тировать их сына по поводу участившихся выпивок в последнее время.

Наследственность отягощена по отцовской линии. В 1977 г. отец лечился в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологиче­ском институте им. В. М. Бехтерева по поводу циклотимии. Отцу 42 года, занимает долж­ность старшего инженера в КБ. Очень заинтересован в лечении сына. Признался, что в воспитании его давал «сбои». Одно время все прощал сыну, теперь старается держать под контролем его поведение. Однажды его избил, но затем просил проще­ния, заглаживал свою вину покупкой фруктов. Со слов матери, отец родился недоношен­ным, имел врожденный поликистоз почек, в связи с чем его жизнь все время нахо­дилась под угрозой. Отец отмечает, что в связи с военной службой, частыми и длительными командировками своего отца, тосковал по нему, постоянно ощущал отсутствие его в доме. В вопросах воспитания собственного сына -- постоянные разногласия с женой, участившиеся в настоящее время.

Мать, 40 лет. По характеру замкнутая, привыкшая контролировать себя и скрывать свои эмоции. Отношения с мужем характери­зует как сложные; уже несколько лет они находятся на грани развода, но, так как муж уверяет, что, несмотря на все перепады своего настроения, все же любит ее, она сохраняет брак. В воспитании сына' придерживается тактики потворствующей гиперлротекции. В связи с усилившейся алкоголизацией сына стала больше уделять ему внимания, однако справиться не может. Винит мужа в излишне жестком отношении к'сыну.

Бабушка по линии отца, 65 лет, на пенсии, живет отдельно. Во время войны перенесла контузию. По характеру энергичная, властная. Воспитывала своего сына, как она считает, в строгости. Просит спасти семью от краха. В течение 3 лет не живет с сыном в одной квартире, но часто приезжает в гости по соб­ственной инициативе. Старается все делать по-своему, переставляет мебель в квартире сына без спроса, перебирает продукты на кухне. Отношения с невесткой внешне непло­хие, но внутренне не очень ей доверяет. В бесе­де рассказала, что ее собственную мать назы­вали «Вассой Железновой», что отчасти свой стиль поведения в воспитании сына унасле­довала от нее.

Из анамнеза: мальчик родился в срок от нормально протекавшей беременности. Рос и развивался удовлетворительно. В детстве часто болел простудными заболеваниями, в 9 лет перенес паротит в тяжелой форме. Учился   в   школе   хорошо   до   6-го   класса.

С 13 лет стал избегать общества родителей, предпочитал проводить время в кругу прия­телей, с удовольствием ездил на 3 смены в пионерский лагерь. С 15 лет начал алкого-лизироваться, утратил интерес к учебе. На тройки закончил 8-й класс, поступил в ПТУ. Интереса к учебе не проявляет, почти ниче­го не читает, любит бывать на дискотеках. На­стоящих друзей нет. Общение с девочками носит поверхностный характер, быстро преры­вается из-за утраты интереса к ним. Послед­ний год стала нарастать толерантность к спиртным напиткам (до 1 бутылки крепленого вина). Выпивки учащаются. Иногда в компа­ниях сверстников под их влиянием курит анашу.

Объективно: развитие соответствует воз­расту. Доступен продуктивному контакту. Настроение ровное, без выраженных колеба­ний. Психопатологические расстройства не выявлены. Интересы носят поверхностно-гедонистический характер. Суждения прими­тивные, запас знаний небольшой. Обеспокоен сложившейся в семье ситуацией — «много командиров в семье и все спорят между собой, иногда от них голова кругом идет». Побыстрее хочет уйти в армию — «там все ясно и определенно». Выпивки мотивирует как стремление «избавиться от скуки». По­степенно угасает рвотный рефлекс. Жела­ние выпить появляется, когда оказывается в привычной компании сверстников. Формы опьянения эйфорические.

Соматоневрологически — без выраженной патологии.

Психологическое обследование: по шкале объективной оценки ПДО тип характера не определен. Выявлена умеренная склонность к употреблению спиртных напитков (V — шка­ла ПДО). По методике аутоидентификации по СХП выбирает в качестве подходящего неустойчивый портрет, отрицает — меланхоли­ческий. С помощью цветового теста Люшера определяется зона конфликта, указывающая на стресс, вызванный нежелательными запре­тами. Блокировка основных потребностей не выявлена. При исследовании по цветовому тесту отношений (ЦТО) отмечено скрытое (невербализуемое) эмоциональное отверже­ние отца.

При обследовании прародителей и родите­лей по методу «Анализ семейных взаимоотно­шений» (АСВ): бабушка по линии отца про­являла негативное отношение к исследова­нию, часть вопросов осталась без ответов, однако четко выявились доминирующая гиперпротекция и психологическая личност­ная установка «Фобия утраты ребенка» (ФУ). Со стороны отца воспитание носит противо­речивый, неустойчивый характер, у него вы­явлены такие психологические личностные проблемы как «Проекция нежелательных качеств на ребенка» (ПНК) и «Предпочте­ние детских качеств в ребенке» (ПДК).

Со стороны матери тип воспитания не опре­делен. Диагностированы личностные психо­логические проблемы — «Воспитательная неуверенность», «Проекция на ребенка собст­венных нежелательных качеств» (ПНК.) и «Неразвитость родительских чувств»  (НРЧ).

Основным методом лечения в дан­ном случае была семейная психо­терапия. Ключевыми словами, про­яснившими семейную ситуацию, ста­ли слова Алексея К- — «много коман­диров в семье и все спорят между собой». Возник план удаления из воспитательного процесса бабушки, которая своим авторитарным поведе­нием подавляет отца Алексея, разру­шает его семейную роль, превращая его в пассивного и послушного сына. Бабушке на совместной встрече с ней и родителями Алексея К- было пред­ложено больше обращать внимание на свое здоровье, а заодно заняться восстановлением запущенного садо­вого участка. В дальнейшем на встре­чах родителей и сына с психотера­певтом было принято решение о том, что все воспитательные меры роди­тели применяют только совместно. Удалось активизировать роль мате­ри, а отцу — почувствовать свою причастность к воспитанию, большую ответственность и стабильность в принимаемых решениях, поскольку инициатива теперь шла не только от него, но и от жены при его участии.

Катамнез через 6 мес: выпивки почти пре­кратились, стал больше времени проводить дома. Сын был доволен психологической атмосферой в семье. Родители стали более сплоченными, их супружеские отношения восстановились. Алексеи К. призван служить в армию,

В настоящее время нет общепри­нятых   клинически   апробированных

методов семейной психотерапии при наркоманиях и токсикоманиях. Боль­шинство авторов [Retterstoll N., Sund A., 1965; Brill L., 1977; Grune-baum H., Kates W., 1977] при лече­нии этих состояний отдают пред­почтение индивидуальной и груп­повой психотерапии, имея целью повышение самооценки и создание психологической поддержки.

В заключение хочется выразить надежду, что те задачи, которые мы ставили перед собой,— создание теории и методологии семьи как многоуровневой и многофункцио­нальной системы, позволяющих по­нимать разные формы функциони­рования ее как в норме, так и в слу­чаях, когда кто-либо из ее членов болен нервно-психическим заболева­нием, разработка диагностических подходов и методов семейной психо­терапии, специфичных для разных нозологических единиц,— в извест­ной мере оказались решенными.

Разумеется, не все вопросы были освещены равномерно и в доста­точном объеме, но уровень теоре­тического осмысления и подытожи­вания психотерапевтического опыта, возможно, помогут взглянуть с новой точки зрения на проблемы «семей­ной диагностики» и семейной психо­терапии, а также найти новые пути их решения.