ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ СЕМЬИ И ДИАГНОСТИКА ЕЕ НАРУШЕНИЙ. - Семейная психотерапия- Эйдемиллер Э. Г., Юстищкий В. В.

Целью изучения семьи является, во-первых, установление семейного диагноза, т. е. выявление в жизне­деятельности определенной семьи тех нарушений, которые участвуют в воз­никновении, хронификации нервно-психического расстройства у одного или нескольких ее членов; во-вторых, выявление тех психологических осо­бенностей семьи и ее членов, от кото­рых зависит коррекция нервно-психи­ческого расстройства (и которые, соответственно, нужно учитывать при выборе метода семейной психотера­пии и ее осуществлении).

Задача изучения семьи весьма сложна. Это обусловлено следующи­ми обстоятельствами:

1.   Сложностью   семьи   как   соци­альной и психологической системы. Семья включает в себя большое чис­ло всевозможных отношений, взаи­мосвязей. В формировании этих отно­шений участвует значительное коли­чество личностных особенностей чле­нов   семьи,   социальное   окружение семьи, обычаи, традиции, социально-экономические условия и т. д.

2.   Отсутствием   единого   подхода к проблемам семьи, единого понима­ния ее сущности  и  структуры.  Нет пока единой теории, которая выпол­няла бы роль теоретического базиса для   изучения  семьи.  Вместо этого ^имеется    значительное    количество школ, течений, направлений с раз­личными,   нередко   трудно   сопоста­вимыми,    подходами   к   проблемам семейной психотерапии. Это связано с  тем,  что  семейная  психотерапия, в  частности  методика ее изучения, делает пока еще первые шаги.

3.   Предмет    изучения     семейной психотерапии — семья,   область   со­циальной   жизни,   представление   о

которой испытывает значительное воздействие обыденного опыта и ко-торя подвержена влиянию социаль­ных стереотипов. Каждый человек имеет свой собственный семейный опыт и считает его единственно пра­вильной моделью для понимания се­мейных отношений вообще.

4. Затрудняет изучение семьи и скрытность(интимность) многих происходящих в ней событий, а так­же их изменчивость, отсутствие чет­ких контуров.

Все это ставит перед изучающим семью сложные задачи.

Эти задачи можно разбить на 3 группы:

1)  проблема показаний к семейной психотерапии, т. е. решение наиболее общего вопроса, нужно ли при изуче нии   причин   определенного   нервно-психического    расстройства    обра­щаться к семье;

2)   система  (логика)  изучения се­мьи, играющей ту или иную роль в возникновении   и   развитии   нервно-психического расстройства;

3)   пути и методы получения необ­ходимых сведений о семье.

Проблема показаний к семейной психотерапии. Нужна ли в данном случае именно семейная психотера­пия — вот первый вопрос, с которым сталкивается врач или психолог, об­следующий индивида с нервно-психи ческими расстройствами. В современ­ной психотерапии нет единства по вопросу о показаниях к ней. Рекомен­дации в этом отношении весьма раз­личны в зависимости от школы, кото­рую представляет тот или иной семей­ный психотерапевт, от семей, с кото­рыми он работает, методов, которые использует. Нами предпринята по­пытка систематизировать основные факторы, которые называются раз­личными авторами в качестве пока­зания к семейной психотерапии:

1.   Вид  нервно-психического   рас­стройства. Авторы, указывающие на этот   фактор,   связывают   необходи­мость   применения  семейной   психо­терапии с определенным кругом забо­леваний. Речь идет, в первую очередь, о заболеваниях, в отношении кото­рых имеются данные массовых обсле­дований или  клинических  наблюде­ний, свидетельствующие о том, что семейные   нарушения   играют  опре­деленную роль в их возникновении. В качестве таких заболеваний чаще всего упоминаются неврозы, алкого­лизм,  декомпенсации   психопатий   и психопатических развитии, суициды, нарушения половой функции  [Гузи-ков Б. М. и др., 1978; Рыбакова Т. Г., Зобнев В. М., 1978; Мишина Т. М., 1978].

2.  Успешный опыт применения се­мейной психотерапии при излечении тех   или   иных   заболеваний.   Такой подход исходит из парадигмы:  раз однажды это уже оказалось успеш­ным при лечении данного заболева­ния, то может оказаться таковым и во второй раз, и долг врача — исполь­зовать эту возможность. Круг забо­леваний, в отношении которых име­ются   сообщения,   что   применение семейной психотерапии принесло ис­целение или хотя бы «определенное улучшение», довольно широк. Сюда входят,   в   частности,   наркомания, психозы, психопатии и даже эпилеп­сия [Bach О., 1980].

3.  Наличие  разнообразных  нару­шений в семье. Среди нарушений в жизнедеятельности семьи называют острые  семейные конфликты,  «мас­сивные   нарушения   коммуникации» [Bach О., 1980], нарушения в прави­лах семейной жизни и, особенно, так называемые «семейные мифы»  [Fer-reira A., 1965].

4.   Необходимость коррекции отно­шений членов семьи к заболеванию и больному.   Сюда относятся  пере­живание чувств вины, агрессии по от­ношению к психически больному чле­ну семьи, помощь членам семьи в том, чтобы пережить стрессовые состоя­ния, например вызванные психозом

одного  из  членов  семьи,  попыткой самоубийства [Bach О., 1980].

5.  Показатель серьезности случая. Некоторые психотерапевты склонны считать    показанием    к    семейной психотерапии неудачу в применении других методов. Неудача эта побуж­дает психотерапевта, по их мнению, перейти   от   методов,   относительно простых и нетрудоемких к столь тру­доемким и сложным, как семейная психотерапия  [Glick L., Kessler D., 1974].

6.  Обращение членов семьи за по­мощью.  Необходимость в семейной психотерапии в этом случае связы­вается с тем, что сам пациент обра­щается  к  психиатру  или   медицин­скому психологу с семейной пробле­мой, например с просьбой помочь в разрешении    семейного    конфликта или с жалобой на неудовлетворен­ность своей семейной жизнью. Этот момент упоминают среди прочих по­казаний   к   семейной   психотерапии S. Walrond-Skinner (1978), О. Bach (1980).

7.  Взаимосвязь заболеваний у чле­нов семьи. Речь идет о ситуациях, когда   выздоровление  одного  члена семьи вызывает заболевание другого [Richter H.-E., 1968].

Как видим, показания чрезвычай­но разнообразны. Можно ли найти «общий знаменатель» всех этих под­ходов?

Представляется, что это возможно, если исходить из предложенного на­ми в начале данной работы понима­ния семейной психотерапии. В соот­ветствии с этим в центре внимания семейного психотерапевта — семья как фактор психической травмати-заиии личности и ее роль в коррекции последствий психической травмы. При таком понимании семейная психотерапия показана во всех слу­чаях, когда диагностически установ­лено, что нарушение в жизнедеятель­ности семьи явилось фактором нерв­но-психического расстройства лич­ности и/или влияет на ликвидацию психической травмы и ее последст­вий. Такой подход, во-первых, исключает случаи, когда изучение и работа с-семьей преследуют немедицинские цели. Например, уже упоминавшееся в показаниях к семейной психотера­пии ее применение в случае значи­тельных нарушений в жизнедеятель­ности семьи может быть как медицин­ским, так и немедицинским. Приме­ром первого может быть коррекция нарушений семейной коммуникации, ставшей первоисточником невроти­ческих расстройств у одного из чле­нов семьи; примером второго — кор­рекция при работе с семьей трудно­воспитуемого подростка. Первый случай относится к семейной психо­терапии и входит в компетенцию врача или медицинского психолога; второй — педагога или психолога, специализирующихся в области пе­дагогической психологии. Во-вторых, такой подход устанавливает основ­ной факт, необходимый для решения вопроса о назначении семейной психотерапии.

Необходимо провести четкую гра­ницу между двумя видами показа­ний: к изучению семьи и, в частности, ее диагностическому обследованию, и непосредственно к применению се­мейной психотерапии.

В случае, когда «нарушение в Жизнедеятельности семьи явилось фактором нервно-психического рас­стройства личности и/или влияет на ликвидацию психической травмы и ее последствий», речь идет о показании второго вида, т. е. непосредственно к применению семейной психотера­пии. Большинство же показаний, упо­минаемых другими авторами, отно­сится к первому виду. Действительно и то, что врачу или психологу изве­стно, что в этиологии данного заболе­вания могут играть определенную роль семья (1-я группа показаний) и наличие в семье пациента значи­тельных нарушений (3-я группа), и взаимосвязь между заболеваемостью членов семьи (7-я группа) — все это показания к изучению семьи. Именно в ходе этого изучения предстоит вы­яснить, действительно ли имеется психотравмирующее воздействие се-

мьи или такового нет. Нам приходи­лось наблюдать семьи с грубыми на­рушениями семейной коммуника­ции, конфликтами и одновременно нервно-психическими расстройства­ми у одного из ее членов. При изуче­нии, однако, выяснилось, что эти явления в данной семье не взаимо­связаны. Так, в случае обсессивно-фобического невроза у подростка его заболевание было связано с ситуа­цией в школе, а не с длительным конфликтом родителей, к которому он уже привык за долгие годы.

Показанием к изучению семьи яв­ляется также обращение членов семьи за помощью, неудача в приме­нении других методов. Вместе с тем эти показания косвенные. В первом случае необходимо выяснить, дей­ствительно ли мы имеем дело с меди­цинской (психотравмирующим воз­действием семьи) или другой проб­лемой (педагогической, психологиче­ской, этической), с которой лучше разберется другой квалифицирован­ный специалист. Во втором случае нужно установить, действительно ли неуспех других методов психотера­пии связан с тем, что не учитывалось воздействие семьи. Именно эти со­ображения мы учитывали при раз­работке «Схемы семейно-терапев-тического изучения семьи», которая будет изложена в конце главы.

Система изучения семьи. Как уже указывалось, семья — весьма слож­ная по структуре социальная и психо­логическая система. И задача выяв­ления нарушений, которые иницииро­вали развитие нервно-психического расстройства у одного из ее членов, по трудности нередко сопостави­ма с поиском иголки в стоге сена. Вследствие этого чрезвычайно важ­ную роль играет выбор правиль­ной стратегии и тактики поиска на­рушения. Система изучения семьи должна быть таковой, чтобы каждый новый шаг, во-первых, заметно при­ближал бы к первоисточнику наруше­ний; во-вторых, давал бы информа­цию о наиболее предпочтительном направлении дальнейшего изучения.

Отсутствие единого теоретического базиса современной семейной психо­терапии приводит к весьма различ­ному пониманию путей изучения семьи. Представители различных школ в одном и том же случае по-разному решают задачи ее изучения.

Автор популярного учебника по семейной психотерапии Ph. Barker (1981) не без юмора пишет, сколь по-разному рассматривался бы один и тот же случай (например, приступ необоснованного упрямства у ребен­ка) представителями разных школ семейной психотерапии. Представи­тель «структурной школы» S. Mi-nuchln обратил бы внимание на «слишком проницаемую» границу подсистемы «мать — сын» и «недо­статочно проницаемую» — «мать — отец». Представитель коммуникатив­ной школы сосредоточился бы на выявлении нарушений коммуникации в семье и постарался бы показать, как они приводят к психическому расстройству у ребенка. Семейный психотерапевт школы V. Satir сосре­доточился бы не на нарушениях, свя­занных с информацией, а на эмоцио­нальной реакции, которую она вы­зывает у членов семьи, и т. д.

В современной западной семейной психотерапии, действительно, широ­ко распространено мнение о том, что любой подход хорош и в конечном счете приводит к цели. Семейная психотерапия представляется в этом случае чем-то вроде магазина готово­го платья, где каждый может подо­брать одежду на свой вкус. Естест­венно, что это вызывает озабочен­ность и критическое отношение более строго и методически ответственно относящихся к проблемам диагности­ки ученых. Предпринимаются много­численные попытки решить проблему изучения семьи «в общем виде», не привязав это решение к рамкам ка­кой-то узкой школы. При этом ста­вится задача — построить такую диагностическую систему, которая удовлетворила бы (насколько это во­обще возможно) представителей са­мых различных школ и течений.

4 Семейная психотерапия

Обзор и критический анализ этих попыток целесообразен. Во-первых, он позволил бы рельефнее увидеть основные проблемы, возникающие при изучении семьи, и возможные пу­ти их решения. Во-вторых, основные из этих систем отражают не только теоретические соображения, но и не­малый практический опыт. Это в большинстве случаев системы, по ко­торым соответствующие специалисты изучали семью на протяжении дли­тельного времени; в ходе этой работы системы совершенствовались и уточ­нялись.

Эклектический подход. Его пред­ставители пытаются решить пробле­му изучения семьи путем объедине­ния подходов разных школ в общую диагностическую схему. Они в пол­ной мере используют то обстоятель­ство, что разные школы семейной психотерапии сосредоточиваются, как правило, на анализе и коррекции многообразных сторон жизнедея­тельности семьи. Поэтому мысль об объединении и взаимной увязке раз­ных подходов возникает совершенно естественно.

При разработке диагностических схем внимание сосредоточивается на вопросе, какую именно информацию о семье и в какой последовательности психотерапевт должен получить в хо­де ее изучения. Все схемы данного типа нацеливают на получение двух видов данных о семье. Во-первых, сведения о семье, которые нужны при работе с ней вне зависимости от того, какая семья и с какой целью обсле­дуется. Так, при работе с любой семь­ей, конечно же, нужно знать ее со­став, возраст ее членов, социальный слой, к которому относится семья, и целый ряд других моментов. Во-вторых, это сведения об отдельных аспектах функционирования семьи, которые считаются наиболее важ­ными в семейной психотерапии.

Рассмотрим известную «модель Мак-Мастерса», разработанную тре­мя учеными — N. Epstein, D. Bishop, S. Lewin (1962, 1978). Модель («The McMastersmodel»)   ориентирует  семеиного психотерапевта на изуче­ние 6 аспектов функционирования семьи — это способность к решению проблем, коммуникация в семье, се­мейные роли, аффективная отзывчи­вость, аффективная вовлеченность, контроль над поведением.

«Модель Мак-Мастерса» ставит своей целью дать общее и всесторон­нее представление об изучаемой семье в данный момент. Охаракте­ризуем каждый из аспектов этой модели:

1.   Способность семьи к решению проблем.   Выясняется,       насколько семья в состоянии решать проблемы, которые перед ней возникают. Авто­ры исходят из мысли, что какова бы ни была проблема  (трудность, про­тиворечие,   сложность),   с   которой сталкивается в своей повседневной жизни семья, к ее членам предъяв­ляются требования: 1) опознать про­блему, т. е. понять, что перед ними именно проблема, требующая интел­лектуальных и других усилий по ее разрешению.   Без   этого   осознания семья   может,   например,   ощущать неудовлетворенность жизнью, но, не видя проблемы, полагать, что «так и должно быть», и не ставить перед собой вопрос, что должно и может быть иначе; 2)   иметь информацию о проблеме (т. е. о ней должны узнать от того, кто первый ее обнаружил, все, кто должен принять участие в ее решении; 3)  рассмотреть альтерна­тивные  пути решения   (плохо, если принимается    «первое    попавшееся решение»); 4)  принять только одно решение (обсуждения не могут про­должаться вечно); 5)  решение осу­ществить; 6) убедиться в успешности своих действий и оценить результат.

Авторы справедливо указывают, что неспособность семьи к решению проблем вызывает цепную реакцию негативных последствий, общих в разных семьях и при разных пробле­мах. Причиной несостоятельности в решении проблем может быть нару­шение любого из перечисленных этапов.

2.    Коммуникативные   характеристики. Схема анализа этого аспекта жизнедеятельности семьи в значи­тельной мере отражает достижения коммуникативной школы. «Модель Мак-Мастерса» предписывает вы­яснить две важнейшие характери­стики коммуникационных процессов в семье: 1) открытость или, напротив, замаскированность информации, ко­торой обмениваются члены семьи. Так, предложение одного из супругов «Пойдем погуляем» является откры­тым коммуникационно, в то время как выражение «Как насчет поды­шать свежим воздухом?» — более замаскированный вариант и допу­скает многообразные толкования (например, как просьба открыть фор­точку). Если замаскированные вы­сказывания в семье превалируют, можно говорить о стиле замаскиро­ванной коммуникации; 2) прямая или косвенная коммуникация. Если «по­слание» высказывается именно лицу, к которому относится, а не передает­ся ему косвенно, то мы имеем дело с прямой коммуникацией. Таким об­разом, в схему включены характери­стики, от которых зависит успеш­ность коммуникации.

3.   Ролевые характеристики.  Ана­лиз ролевой структуры семьи вклю­чает:   выявление  функций,   которые выполняет та или иная семья, при­вычные образцы поведения   (роли), наличие навыков и умений, необхо­димых для выполнения роли, правила «приписывания» ролей членам семьи и, наконец, установление ответствен­ности за различные внутрисемейные события.

4.   Четвертый аспект — аффектив­ная вовлеченность, объединяет груп­пу переменных, явно связанных с ис­следованиями школы V. Satir.

5.  В центре пятого — характер мо­тивации,   определяющий  отношение индивида к семье, его привязанность к ней. Авторы модели диагностиче­ского анализа выделяют типы вовле­ченности, учет которых наиболее ва­жен в клинической практике, в том числе  недостаточный  уровень   эмо­циональной вовлеченности в семью,

«нарцистическая» вовлеченность (в основе эгоцентризм, интерес к семье лишь постольку, поскольку она обес­печивает удовлетворение чувства тщеславия, укрепление самооценки), сверхвовлеченность (индивид эмоци­онально полностью слит с семьей, не­удача или разрушение семьи равно­сильные его гибели), симбиотическая связь (утрата индивидом способно­сти действовать и жить самостоя­тельно, полная зависимость в этом отношении от других членов семьи).

6. «Поведенческий контроль» — способ, каким семья оказывает вли­яние на поведение своих членов, регу­лирует его (ригидный контроль, хао­тический, гибкий и др.).

«Модель Мак-Мастерса» весьма популярна, она получила поддержку многих практиков. Знакомство с ней показывает, что она в состоянии удо­влетворить ряд практических потреб­ностей, возникающих при исследова­нии семьи. Она дает в руки психоте­рапевту программу первичного изу­чения семьи, может подсказать, что ему еще неизвестно, о чем у него не­достаточное представление. Трудно спорить с тем, что если психотерапевт собрал сведения о семье в соответст­вии с данной диагностической схе­мой, то к концу такого исследования он уже неплохо представляет себе семью.

В то же время еще многие важные диагностические проблемы остаются в данной схеме нерешенными:

1.  Как соотносятся между собой рассмотренные   группы   характери­стик семьи? Какой взаимосвязи меж­ду нарушениями каждой из них мож­но ожидать?

2.  Существуют   ли   аспекты,    не включенные в диагностическую схе­му; каковы они и в каких случаях их нужно рассматривать?

Фактически выделение именно дан­ных сфер жизнедеятельности семьи отражает не столько важность, зна­чимость их в жизни семьи, сколько внимание, уделенное им представите­лями основных школ семейной психо­терапии.

Проблемный подход. В этом случае проблема отбора параметров, кото­рые должны быть в центре внимания, решается иным путем. Как врач, изу­чающий определенную болезнь, боль­ше всего интереруется совокупностью факторов, имеющих непосредствен­ное отношение к тому, что организм не справился с определенной нагруз­кой (вредностью), так и семейный психотерапевт, изучающий неблаго­получную в каком-либо отношении семью, прежде всего выявляет осо­бенности, определяющие неспособ­ность семьи справиться с психиче­ской нагрузкой. В схему диагности­ческого анализа семьи при этом включается метод выявления и изуче­ния типовых «слабых мест» семьи. Типичной является диагностическая схема, разработанная американски­ми психотерапевтами V. Tseng, J. Мс-Dermott (1979) — «трехосевая клас­сификация проблемных семей».

Нарушения развития семьи (пер­вая ось) — это совокупность трудно­стей, отражающих этапы развития любой семьи (первичная дисфунк­ция), связанная с трудностью уста­новления удовлетворяющих отноше­ний между супругами; проблемы, возникающие с появлением ребенка, с трудными этапами в его развитии, при уходе из семьи выросших детей и смерти близких. Это также ослож­нения и вариации развития семьи по этапам, семейные кризисы, связан­ные с оставлением семьи одним из супругов, с повторным браком; хро­ническая неустойчивость семьи в связи с частыми отъездами одного из ее членов.

Нарушение семейных подсистем (вторая ось): дисфункция в супру­жеских отношениях (нарушение взаимодополняемости, конфликт ин­тересов супругов, патологическая за­висимость одного из них); нарушения в подсистеме «родители — дети»; на­рушения в подсистеме «братья — сестры».

Третья ось схемы названа автора­ми нарушениями функционирования семейной группы. Она включает, во-первых, нарушения интеграции от­дельных членов в семье (дезинтегра­ция семьи; патологически интегриро­ванная семья — случай, когда члены семьи вовлечены в несоответствую­щие им социальные роли; сверх­структурированная семья — при на­личии жесткой системы ролей, огра­ничивающих инициативу отдельного ее члена, и др.). Это, во-вторых, ряд нарушений во взаимоотношении семьи с окружающим миром (соци­ально изолированные семьи; семьи людей с отклоненным поведением).

Как уже говорилось, схема явля­ется «трехосевой», что означает со­отношение между проблемами каж­дой из трех групп, а именно возмож­ность совпадения в семье проблем основных групп, их взаимного усиле­ния.

«Трехосевая классификация» — самая интересная и наиболее после­довательная попытка применить про­блемный подход при диагностике семьи. Она вооружает исследователя четкой методикой выявления семей­ных проблем, а также методикой ана­лиза их соотношений. Однако мето­дика не лишена недостатков. Она настраивает семейного психотера­певта на поиск признаков определен­ных, описанных в рамках методики, проблем вместо того, чтобы анали­зировать структуру и функции семьи в целом. Такой подход чреват сме­щением интереса с целостного анали­за семьи на своеобразное симптома­тическое лечение отдельного се­мейного «органа».

Факторные модели семьи. К ним относятся диагностические схемы, основные параметры которых выяв­ляются путем факторного анализа. Факторный анализ — это метод ма­тематической статистики, дающий возможность «экономного описания» объекта, т. е. выявления таких харак­теристик объекта, которые позволяют получить максимально полную ин­формацию о нем. Выявляют эти пара­метры обычно следующим образом: дается возможно более полная ха~ рактеристика (с использованием самых разных сведений) определенной группы объектов, например семей, а затем с применением математиче­ских процедур выявляется значитель­но меньшее число характеристик, которые в состоянии столь же полно описать те же объекты. Наряду с факторным анализом для выявления небольшого числа показателей семьи, способных полно охарактеризовать ее, применяются и некоторые дру­гие методы — метод главных компо­нент, таксономия, интуитивное вы­деление таких параметров [Айва­зян С. А. и др., 1974).

В качестве наиболее известного примера такого подхода опишем «круговую модель», разработанную D. Olson и соавт. (1979) — они выде­лили два семейных фактора, которые наиболее полно характеризуют лю­бую семью. Это семейное согласие (cohesion) и адаптируемость (adap­tability).

Семейное согласие — степень эмо­циональной связи между членами семьи. При максимальной выражен­ности этой связи члены эмоционально взаимозависимы. При минимальной выраженности имеет место далеко идущая эмоциональная автономия каждого члена семьи.

Семейная адаптируемость — ха­рактеристика того, насколько гибки или, наоборот, стабильны отношения в семье. Авторы полагают, что опти­мальным является некоторый проме­жуточный уровень стабильности. Каждая из этих двух глобальных характеристик семьи может иметь четыре степени выраженности: две умеренные и две крайние. Характе­ризуя адаптируемость семьи, авторы выделяют следующие степени: ригид­ная (крайне устойчивая), стандарх-ная (умеренно устойчивая), гибкая (умеренно неустойчивая), хаотичная (крайне неустойчивая). Точно так же четыре степени выделяются и в характеристике эмоциональной во­влеченности. Пересечение этих пере­менных (учитывая, что каждая сте­пень адаптируемости может соче­таться с любой степенью эмоциональ-

ной вовлеченности) дает 16 типов семей. Сочетание умеренных степеней выраженности дает 4 типа нормаль­ных семей. Например, гибкая и одно­временно эмоционально вовлеченная семья будет заметно отличаться от семьи стандартной и слабо эмо­ционально вовлеченной. Для первой более характерны спонтанные прояв­ления чувств, меньшая взаимная предсказуемость действий, «перепа­ды» эмоционального климата семьи, значительно большее разнообразие форм общения, в том числе взаимно­го проявления чувств, члены семьи легче находят контакт с детьми, луч­ше понимают их, им более присуще стремление к игровому, разнообраз­ному проведению досуга. Остальные 12 типов семей, представляющих со­бой сочетания крайних степеней вы­раженности основных характеристик или умеренной степени одной с край­ней степенью выраженности другой имеют тенденцию к нарушениям. Первоисточником нарушений в семье может оказаться любая из весьма многочисленных сторон ее жизни. Выход вышеуказанных основных или глобальных переменных за опреде­ленные рамки (повышенная ригид­ность отношений в семье, чрезмерная или недостаточная эмоциональная связь) может или вообще не иметь отношения к истинному источнику нарушений в семье, или просто ука­зывать на то, что в данной семье «не все в порядке», т. е. косвенно выявить целую цепь нарушений, воз­никших под воздействием первич­ного источника.

Интуитивная таксономия. При та­ком подходе выделяются определен­ные типы семей, содействующих воз­никновению нервно-психических рас­стройств. Эти типы выделяются, ос­новываясь прежде всего на интуиции, опыте работы с семьями, успехами в их коррекции.

Стало уже вполне привычным под­черкивать огромное значение опыта психотерапевта в семейной психо­терапии. Результаты исследований процесса и эффективности семейной

психотерапии дают значительный материал для подтверждения, в об­щем, простой истины, что в случае семейной психотерапии, как и в лю­бой другой сфере человеческой дея­тельности, опытный человек про­водит ее лучше, чем малоопытный новичок. Данные исследований эф­фективности семейной психотерапии подтверждают, что вне зависимости от принадлежности психотерапевта к той или иной школе возрастание его опыта ведет к повышению эффек­тивности психотерапии [Framo L., 19821.

Отсюда, во-первых, повышенное доверие к специалистам в области семейной психотерапии, имеющим значительный опыт, и, во-вторых, их доверие к себе, своей интуиции и опыту. На этой психологической основе и возникают многочислен­ные типологии семей, отражающие во многом интуитивные представле­ния ведущих специалистов в обла­сти семейной психотерапии.

Эти типологии содержат, как пра­вило, небольшое (не более 7) коли­чество семей. Каждый из типов со­провождается емким, обычно весьма ярким и хорошо опознаваемым опи­санием. Известные явления семейной патологии рассматриваются как ре­зультат принадлежности семьи к тому или иному типу. Диагностика семьи в значительной мере сводится к установлению того, к какому же типу данная семья относится.

Обосновывая эту типологию, ее авторы обычно ссылаются на значи­тельный опыт работы и большое чис­ло обследованных семей.

Примером такого подхода может быть типология, разработанная ис­следователями Института им. В. М. Бехтерева. «В основу исследова­ния,— пишет автор типологии,— положены наблюдения в процессе семейной психотерапии над 60 суп­ружескими парами, в которых как минимум один из супругов болен нев­розом... В процессе исследования мы пришли к выводу, что наиболее су­щественной и содержательной характеристикой совместной деятельности супругов является стиль супруже­ских взаимоотношений. Под стилем понимается устойчивая совокупность свойств, присущих данному взаимо­действию на протяжении длитель­ного времени... При всем разнообра­зии индивидуальных стилей они, по нашим наблюдениям, могут быть условно сгруппированы в три основ­ных типа, которые мы обозначаем как «соперничество», «псевдосотруд­ничество» и «изоляцию» [Миши­на Т. М., 1978].

Отнесение семьи к тому или иному типу осуществляется неформализо­ванно, на основе учета соотношения значительного числа характеристик, в том числе мотивационных структур, составляющих содержательную сто­рону противоречия в совместной деятельности, способов компенсации, позволяющих паре устойчиво суще­ствовать, несмотря на наличие этого противоречия, обстоятельств, вызы­вающих декомпенсацию и др.

Другим примером такой «интуи­тивной таксономии» является типо­логия «семей, имеющих нарушения», разработанная ученым ГДР R. Wer­ner (1980). Им выделены, в частно­сти, динамическая (сверхподвиж­ная, характеризующаяся полным отсутствием устойчивости, опреде­ленности ритма жизни и взаимоот­ношений), неуверенная (с много­численными реакциями страха по отношению к окружающему миру, склонная к боязливому подавлению внутренних конфликтов, с ярко вы­раженной ипохондричностью),сверх­устойчивая (с доминирующим зна­чением в жизни семьи устоявшихся привычек, семейной рутины, устой­чивых и не изменяемых даже в слу­чае крайней необходимости способов поведения и общения), летаргиче­ская семья (ослабленность мотива­ционных сфер семьи, полное отсут­ствие инициативы, нежелание вкла­дывать силы в какую-либо сферу жизни, склонность при решении всех проблем идти по линии наименьшего сопротивления),      демонстративная

семья (семья, полностью ориенти­рующая свою жизнь на создание определенного впечатления у со­циального окружения).

Интуитивная таксономия как под­ход к диагностике семьи имеет ряд важных преимуществ. Такой подход вообще характерен для начальных стадий изучения какой-либо сферы социальной действительности. Нуж­но напомнить, что именно интуитив­ное выделение типов ознаменовало начальный этап развития психоло­гии. Интуитивно создаваемые типо­логии сыграли большую роль в раз­витии психиатрии, особенно учения о психопатиях. Отталкиваясь от опи­саний типов «циклотимиков», «шизо-тимиков», «экстравертов», «интро­вертов» и т. д., исследователи разра­ботали позднее соответствующие, более строгие, психологические ха­рактеристики, создали научный ин­струментарий для их изучения и вы­явления.

Интуитивно выделенные типы помогают врачу или психологу тем, что активизируют его интуицию, столь важную для понимания семьи. Весьма положительную роль играют типологии в ходе семейного просве­щения и рациональной психотерапии. Знакомство с семейными типоло­гиями для многих людей является важным шагом в разрушении пред­ставления, основанного на здравом смысле, что все семьи психологически одинаковы (хотят одного и того же, боятся одного и того же, зависят от одних и тех же обстоятельств).

В то же время данный подход имеет и свои недостатки. Интуитивно выделенные типы, как правило, не соответствуют ряду требований науч­ной типологии. Так, чаще всего не соблюдается требование единства критерия. Один тип обычно выделя­ется по одним признакам, другой — по другим. Отсюда взаимное нало­жение типов, наличие многочислен­ных «смешанных вариантов». Диаг­ностические критерии типологий бывают, как правило, нестрогими. Правильность   отнесения   семьи    к

тому или иному типу в значитель­ной мере определяется искусством психотерапевта.

Таким образом, в настоящее время существуют различные подходы к вы­бору направления семейного диагно­за, отбору круга характеристик, на которые должно быть обращено ос­новное внимание при поиске причин нарушений в семье. Каждый из этих подходов имеет свои положительные стороны и свои недостатки. Именно в установлении соотношений досто­инств и недостатков различных под­ходов нужно искать пути их рацио­нального использования.

Так, подход в духе «модели Мак-Мастерса» с ее подробным многосто­ронним обследованием семьи наибо­лее уместен в случаях, когда необхо­димо ее глубокое изучение и есть основание считать, что нарушены различные стороны ее жизнедеятель­ности, и, наконец (учитывая длитель­ность такого подхода и большую тру­доемкость), если есть необходимые условия для исследования. В про­тивоположность этому методы, осно­ванные на изучении главных харак­теристик, более приемлемы для опе­ративного изучения семьи. Проблем­ный подход применим в случаях, когда есть основания полагать, что нарушения в жизнедеятельности семьи связаны с неспособностью ее решить какую-то проблему, причем эти нарушения достаточно локализо­ваны, не охватывают семью в целом.

Диагностические проблемы полу­чения информации о семье. Исследо­вателю нужно не только знать, какую именно информацию нужно получить (этим определяется направление ди­агностического исследования). Уста­новив, какие сведения о семье нужны, он должен еще и получить их, выявить нужные ему обстоятель­ства. Например, если при изучении источников определенного нервно-психического расстройства нужно получить сведения об уровне удовле­творенности члена семьи, перед ис­следователем возникает следующий вопрос — как выявить этот уровень

удовлетворенности? Решение этого вопроса связано как минимум с тре­мя проблемами: 1) проблема интим­ности. В соответствии с моральными, эстетическими нормами, обычаями и традициями нашего общества, ряд сфер жизни семьи покрыт пеленой интимности и поэтому труднодосту­пен для посторонних людей; 2) про­блема изменчивости. Мнбгие события семейной жизни протекают быстро, не задерживая на себе внимания, легко ускользают даже от опытного и тренированного наблюдателя; 3) многие явления, представляющие интерес для семейного психотерапев­та, «разбросаны» в разных сферах жизни семьи, в разные моменты ее существования. Например, такой фе­номен, как подчинение одного члена семьи другому, проявляется не не­прерывно, а лишь в определенные моменты жизни семьи, отдаленные друг от друга. В нашем примере они проявляются в моменты, когда у под­чиненного члена семьи возникает же­лание поступить по-своему и это не соответствует планам доминирую­щего.

Семеййые психотерапевты упорно ищут пути решения всех трех про­блем.

Проблема полноты информации, преодоление барьера интимности. Беседуя с членами семьи, наблюдая за ее жизнью, психотерапевт стре­мится создать все условия для того, чтобы дать им возможность без сте­снения и полно раскрыть жизнь своей семьи. Как и в других видах психо­терапии, это достигается соответ­ствующим отношением психотера­певта, его благожелательностью, готовностью без стеснения и огра­ничений обсуждать даже наиболее щекотливые вопросы, а также тем, в какой мере он сумел создать у чле­на семьи уверенность в том, что пси­хотерапевт правильно понимает его, что у него нет другого «затаенного» мнения об услышанном от пациента и, наконец, что все услышанное оста­нется полной тайной.

Психологические барьеры к уста-новлению контакта с психотерапев­том настолько глубоки и разнооб­разны, что нередко их обнаружение и обход требуют большого искусства и, по крайней мере, на первом этапе установления глубокого контакта напоминают движение вслепую.

Не удивительно, что семейные психотерапевты пытаются найти аль­тернативные пути обеспечения пол­ноты информации; один из них — техника так называемого «присо­единения к семье», разработанная американским          психотерапевтом

S. Minuchin (1981), Техника эта предполагает более или менее дли­тельное присоединение психотера­певта к семье. Оно включает в одних случаях совместное проживание с семьей, в других — совместное про­ведение досуга на протяжении како­го-то времени. Такое присоединение дает психотерапевту совершенно уни­кальную возможность наблюдения семьи в ее повседневных условиях и привычных взаимоотношениях. S. Minuchin же описал разнообраз­ные приемы, облегчающие присоеди­нение к семье. Так, прием «аккомода­ции» сводится к тому, что психотера­певт, не пытаясь внести каких-либо изменений в жизнь семьи, напротив, старается усвоить «неписанные пра­вила» ее жизни и стремится прове­рить правильность своего понимания их сознательным применением. При­ем «поддержания» заключается в том, что психотерапевт выявляет су­ществующую в семье структуру отно­шений и действует только через нее. Например, если в определенной семье мать является лидером, то контакт с детьми психотерапевт устанавлива­ет только через нее. Прием «мимези­са» включает попытки воспроизведе­ния стиля общения семьи, вплоть до употребления тех же слов и оборотов. Нетрудно понять, что все описанные и многие другие приемы ориентируют психотерапевта на крайнюю осмотри­тельность при присоединении к семье, удерживают его от соблазна необду­манного психотерапевтического вме­шательства,   который   очень   силен,

когда психотерапевт непосредствен­но наблюдает жизнь семьи. С другой стороны, данные приемы нацеливают психотерапевта (по крайней мере, на диагностической стадии) на возмож­но полное слияние с семьей, ибо толь­ко оно даст ему ценнейшую возмож­ность не только понять, но и на себе почувствовать то, что в ней происхо­дит.

Нет никаких сомнений, что орга­низация непосредственного наблю­дения за жизнью семьи, попытка практически освоить правила, регу­лирующие ее взаимоотношения, дает значительные возможности в изуче­нии семьи, понимании ее. Методика «присоединения» произвела большое впечатление на психотерапевтов раз­личных школ как наиболее смелая и последовательная. Все чаще в печа­ти появляются сообщения о различ­ных формах соучастия психотерапев­тов в жизни семьи. Одной из форм такого соучастия являются, напри­мер, совместные семейные психотера­певтические лагеря.

Проблема изменчивости психоло­гической информации о семье. Как указывалось ранее, многие аспекты взаимоотношений в семье трудноуло­вимы в силу своей привычности и, соответственно, мимолетности. Это в особенности касается таких сторон, как взаимная коммуникация, выра­жение эмоций, привычные .реакции членов семьи на различные события внутрисемейной жизни. Выявление этих особенностей тем более необхо­димо, что именно малеосознаваемая часть семейных отношений оказыва­ет наименее управляемое воздейст­вие на членов семьи, на их представ­ления друг о друге, на интерпретацию ими содержания сообщений, просьб, замечаний.

Понятно, что с самого начала раз­вития психотерапии возникала необ­ходимость в технике, позволяющей увидеть происходящее в «замедлен­ном темпе». Этой цели служит глав­ным образом магнитофонная и видео­запись. Первые сообщения о приме­нении видеозаписей в психотерапии

появились в 1973 г. [Beck D., 1973]. После этого интенсивно изучались терапевтические и диагностические возможности видеозаписи при осу­ществлении семейной психотерапии [Heitn E., Steiner S., 1979; Scholz M., 1980].

Видеозапись обычно осуществля­ется в ходе совместного выполнения членами семьи какого-либо задания, которое им дал психотерапевт. Это могут быть обсуждение какого-либо вопроса, совместная деятельность. Важно, чтобы задание вовлекало членов семьи, требовало от них опре­деленной активности и внимания В этих условиях во взаимодействие членов семьи активно проявляются привычные для них образцы поведе­ния, коммуникации, сотрудничества. Видеозапись создает широкие воз­можности выявления и изучения этих привычных реакций. Так, уже непо­средственный просмотр полученного материала с членами семьи позволя­ет обнаружить источники нарушений .коммуникации, взаимодействия. В качестве иллюстраций такого не­посредственного диагностического эффекта приведем высказывания участников семейной психотерапии, проводившейся М. Scholz (1980). Авторитарно ведущий себя отец после просмотра видеозаписи за­являет; «Когда я себя таким увидел, то мне стало понятнее, что чувствует мой сын и почему он вечно ершится " передо мной. Наверно, дома я еще хуже». Подчеркивая значение полу­ченной во время семейной видеоте­рапии информации, другая участни­ца заявила: «Каждый раз, когда я попадаю в похожую ситуацию, я ду­маю, а как бы это выглядело по телевизору. Не все из того, что Вы (психотерапевт) мне говорили, я помню, но вот то, что я увидела, я запомнила все».

Для анализа видеоматериалов раз­рабатываются специальные оценоч­ные шкалы. Шкалы эти содержат перечень того, что нужно учитывать, наблюдая на видеоленте семью, вы­полняющую  то   или   иное   задание.

В качестве примера рассмотрим шкалу «отношение», разработанную М. Scholz (1980). Шкала призвана выявлять эмоциональные взаимо­отношения между членами семьи на невербальном уровне. Известно, что, хотя словесно члены семьи могут выражать самые положительные чув­ства, несловесно (поведением, жеста­ми, интонацией, мелкими особенно­стями обращения) могут выражаться чувства, прямо противоположные. Видеозапись и наблюдения с по­мощью упомянутой шкалы дают уни­кальную возможность зримо наблю­дать эту сторону семейных взаимо­отношений. В соответствии со шка­лой «отношение» можно выделить следующее:

1.   Характер телесных  контактов. Например,  при  исследовании  отно­шения родителей к детям о том, что имеется  «принятие»,  свидетельству­ют касания, поглаживания, друже­ские толчки.

2.  Особенности контакта глазами. О наличии «принятия» свидетельст­вуют постоянные контакты глазами, сопровождаемые улыбкой.

3.  Особенности интонации (приня­тие: мягкий тон, отсутствие катего­ричности).

Другие разделы шкалы учитывают скорость речи, физическую дистан­цию, которая выдерживается при об­щении. Применение видеозаписи соз­дает возможность тщательного изу­чения многих сторон жизни семьи, выявить то, что при обычном обсле­довании   ускользает   из   внимания.

Проблема разбросанности данных. Многие явления, интересующие пси­хотерапевта, проявляются не кон­центрированно, а «разбросанно», в разные моменты жизни семьи и в разных сферах ее жизни.

Выход при их выявлении в том, чтобы создавать специальные экспе­риментальные ситуации, поведение индивида в которых свидетельствует о наличии или отсутствии интересую­щего явления. Примером такой си­туации может служить обсуждав­шееся выше исследование взаимной

прогностической эмпатии супругов. В ходе семейной психотерапии пси­хотерапевту приходится наблюдать ситуации, в которых один из супру­гов должен правильно понять мыс­ли, чувства другого, обнаружить определенный уровень эмпатии. Од­нако этих ситуаций может быть недо­статочно, они могут быть двусмы­сленными, допускающими различные толкования. Специальное же иссле­дование дает возможность на протя­жении относительно короткого вре­мени многократно наблюдать прояв­ление прогностической эмпатии, хо­рошо изучить ее особенности.

Другая возможность изучения свойств, проявляющихся нерегуляр­но,— это применение опросников, опирающихся на самооценку супру­гов. В нашей стране, как и за рубе­жом, проделана значительная работа по разработке различного вида оп­росников. Созданы методики для оценки уровня благополучия супру­жества, удовлетворенности браком, таких аспектов супружеских отноше­ний, как понимание партнера, его эмоциональной привлекательности и уважения к нему, ролевых ожида­ний в браке (в аспекте воспитания детей, организации быта, интимных отношений, эстетических ценностей, изучения конфликтности отношений) [Волкова А. Н., 1985]. Опросники дают возможность быстро получить информацию о самых разнообразных аспектах семейных отношений. В то же время надежность этих опросни­ков нередко в значительной мере зависит от способности членов семьи к самонаблюдению, адекватному восприятию различных сторон жизни своей семьи. Исследования самовос­приятия и самопознания людей, интенсивно проводящиеся в послед­нее время, свидетельствуют о том, что при наблюдении нерегулярных и слабоконцентрированных событий в своей собственной жизни индивид сталкивается со значительными труд­ностями [Kozielecki J., 1976]. Труд­ности возникают и в силу «искажения перспективы наблюдателя».

Индивид, наблюдающий за собой, многое воспринимает не так, как сто­ронний наблюдатель (Heckhausen H., 1986]. Это и многое другое при­ходится учитывать, используя дан­ные самоотчетов и самохарактерис­тик членов семьи.

Поэтапная методика изучения семьи и ее роли в возникновении и течении нервно-психических рас­стройств. Приводим методику изуче­ния семьи, применявшуюся нами в процессе подготовки к семейной пси­хотерапии, а также в ходе ее. Мето­дика представляет собой описание сменяющих друг друга этапов диаг­ностического изучения семьи. Это описание включает характеристику основных целей каждого этапа, встречающихся трудностей и путей их решения, а также методические инструменты, которые могут быть ис­пользованы при этом. Основные тре­бования, которые ставились при раз­работке методики,— это прежде все­го последовательность. Она должна обеспечивать такой ход исследования, чтобы не возникало «лишней рабо­ты», т. е. чтобы каждый этап как можно более приближал к выявле­нию искомых нарушений и в то же время давал возможно больше ин­формации о том, как нужно строить изучение семьи на следующем этапе.

Этап 1. Установление необходи­мости психотерапевтического изуче­ния семьи. Предварительное знаком­ство. Продолжительность этапа — первые 10—15 мин знакомство с семьей, точнее, с теми ее членами, которые получили направление на семейную психотерапию либо сами обратились к психиатру с такой просьбой. Он включает установление внешних признаков наличия психо-травмирующего семейного отноше­ния. Признаки эти следующие: забо­левание одного из членов семьи. Речь идет о заболеваниях, в этиологии которых возможно участие семьи. Это прежде всего различные формы неврозов и психосоматических забо­леваний, декомпенсация психопатий и психопатических развитии, острые

аффективные реакции, нарушения половой функции,алкоголизм,суици­ды и другие нервно-психические рас­стройства. Общая их особенность — это то, что их источником может быть психическая травматизация [Канто­рович Н, В., 1967]. При наличии дру­гих заболеваний учитывается воз­можная роль семьи в их хронифика-ции или в ходе коррекции. Наличие в семье у пациента, имеющего опре­деленное нервно-психическое рас­стройство, внешних признаков нару­шения семейных взаимоотношений и жизнедеятельности семьи в целом. В беседе выясняется наличие конф­ликтов, уровень удовлетворенности семейной жизнью, ее напряженности, тревожности, степень взаимопонима­ния и характеристика эмоциональ­ных взаимоотношений; наличие внешних признаков связи между нервно-психическим расстройством и проявляющимися нарушениями в жизни семьи. Указанием на возмож­ность такой связи является, в част­ности, соответствие между характе­ром заболевания и нарушениями в семье. Так, если пациент болен невра­стенией и в ходе беседы выявляется высокий уровень нервно-психичес­кого напряжения в семье, то это вос­принимается как соответствие.

Этап 2. ббщее знакомство с семь­ей. Основная цель этапа — формиро­вание у психотерапевта верного об­щего представления о семье. Речь идет о способности правильно пред­ставить различные стороны жизни семьи и взаимоотношений ее членов. Основным средством достижения этого понимания является беседа. В одних случаях — это свободная беседа: психотерапевт дает возмож­ность члену семьи взять инициативу в беседе в свои руки; в других — задаются вопросы. Опыт показывает, что на практике чрезвычайно трудно и вряд ли целесообразно стремиться выдержать определенное направле­ние и рамки беседы. Диагностические схемы на этом этапе полезны тем, что дают возможность психотерапевту контролировать объем своих знаний

о семье, установить, что он уже знает, а о чем пока не получил сведений.

Чрезвычайно важен на этом этапе выдвинутый нами принцип «контро­лируемого формирования представ­ления о семье». Необходимость вы­движения этого принципа связана с тем, что на данном этапе особенно велика роль интуиции. Стремясь получить представление о семье, психотерапевт, хочет он того или нет, мобилизует и свой личный семейный, опыт, и опыт, приобретенный в ходе общения с другими семьями, в том числе и общения профессионального. Поэтому очень важно иметь возмож­ность проконтролировать себя, выяс­нить, насколько возникающий у него образ жизни исследуемой семьи и взаимоотношения в ней близки к реальному, насколько хорошо уда­лось понять особенности внутренней жизни членов семьи. Для этого на­ми использовался следующий ме­тодический прием — в ходе первой встречи члены семьи заполняли одну из анкет в данном приложении. Ан­кета до некоторых пор не анализи­ровалась, а позднее, когда у психо­терапевта складывалось ощущение, что он уже хорошо знает семью и верно представляет взаимоотноше­ния в ней, он пытался ответить на вопросы анкеты за отдельных чле­нов семьи и затем сравнивал их с действительными. При этом от пси­хотерапевта требовалось хорошее представление уклада жизни семьи, особенностей личности отвечавшего и его отношения к разным ситуациям и его реакции на обследование. Если психотерапевту удавалось угадать 80 % ответов, то делался вывод о том, что он уже хорошо представляет себе жизнь семьи, у него имеется до­статочно надежная мыслительная модель изучаемой семьи. При уга­дывании 60 % ответов и менее зна­ние семьи считалось явно недоста­точным.

При формировании представления о семье весьма важно правильно оценивать факторы, искажающие его. Обычно в период общего изучения семьи (создания общего пред­ставления о ней) перед психотерапев­том возникает картина семейной жиз­ни, в значительной мере «откорректи­рованная» членами семьи. Даже если психотерапевт, по S. Minuchin, будет жить вместе с семьей и повседневно наблюдать за отношениями в ней, это будут далеко не те отношения, кото­рые существуют в его отсутствие. В еще большей мере это относится к отчетам членов семьи о своей семей­ной жизни. Чрезвычайно поучитель­ны в этом отношении исследования так называемого «самосознания» че­ловека и его влияния на поведение. Они показали, что человек значи­тельно меняет свое поведение во всех ситуациях, когда чувствует себя объ­ектом наблюдения [Heckhausen H., 1986]. В этом случае его поведение значительно приближается к тому, каким он представляет себя/, невер­бальное поведение по своему харак­теру приближается к вербальному; человек ведет себя не так, как обыч­но, а так, как он привык думать, что ведет. Эффект изменения поведения у человека, который чувствует, что является объектом наблюдения, от­мечается даже тогда, когда наблю­дателем является сам индивид. Об этом свидетельствуют исследования особенностей поведения одного и того же индивида в совершенно сходных ситуациях в помещениях без зеркал и оборудованных зеркалами [Du-vall E., Wiklund R., 1972; Frey D. et al., 1978].

Рассмотрим ряд обстоятельств, искажающих показываемую или рас­сказываемую членами семьи картину их   жизни   («семейные   фильтры»):

1. Нормативные представления членов семьи. У любой семьи имеют­ся определенные представления о том, какой должна быть жизнь семьи; они испытывают дискомфорт, если семейные отношения не таковы, каки­ми должны быть. Как характер пред­ставлений о том, что должно и чего не должно быть в семье, так и эмоции, ощущаемые членами семьи в случае, если посторонний человек обнаруживает, что в семье «что-то не так», могут очень сильно различаться в разных семьях. Поэтому искажаю­щее влияние нормативных представ­лений может быть весьма различ­ным. В одних семьях оно очень сильно, в других — значительно меньше. Многое зависит также от того, о каких сторонах жизни идет речь.

Нами разработана методика, цель которой помочь семейному психоте­рапевту сформировать правильное представление о «нормативном филь­тре» данного члена семьи и данной семьи (см. приложение 6). Методика включает набор фактов из жизни различных семей, причем фактов, которые могут характеризовать эту семью отрицательно. Каждый такой факт отпечатан на отдельной карточ­ке. Члену семьи предлагается ознако­миться со всеми карточками и отве­тить себе самому на вопрос: «Если бы Вы узнали это о семье знакомого, как бы изменилось Ваше отношение к нему?» Затем карточки ранжиру­ются от самого «позорного» факта до наименее «позорного». Нами по этой методике изучены 42 человека (30 женщин и 12 мужчин — все взрослые). При обработке данных была предпринята попытка с по­мощью специальной математико-статистической процедуры устано­вить, насколько совпадает ранжиро­вание карточек по уровню «позорно-сти» у исследовавшихся членов се­мей. Для этого рассчитывался коэф­фициент ранговой конкордации (И) по М. Кенделу (1975). Вопреки ожи­даниям, расчет показал низкую степень согласованности того, как ранжируют карточки разные люди. Факты, которые одним кажутся наи­более «позорными», для других тако­выми не являются. Это свидетель­ствует о том, что представления чле­нов семьи очень различны и, следо­вательно, необходимы их изучение и учет при проведении семейной психо­терапии.

Анализ того, как члены семьи раз­ложили   карточки,   дает   семейному

психотерапевту общее представление о том, какие стороны жизни семьи будут более всего искажаться при исследовании, т. е. при опросе членов семьи, наблюдениях за их поведе­нием и т. д.

Другой вариант выполнения мето­дики используется тогда, когда нуж­но выяснить общую выраженность «внешненормативного сопротивле­ния» в данной семье, т. е. насколько исследуемые чувствительны к фак­там, свидетельствующим в негатив­ном плане о семье. В этом случае ин­струкция по раскладке звучит иначе: «Прошу Вас сгруппировать карточ­ки: в правую крайнюю стопку поло­жите те «факты», которые очень «по­зорны»; в левую — те, что совсем не «позорны» и чем даже можно гор­диться; в середину — средние». В ка­честве показателя чувствительности и остроты реагирования нами рас­сматривалось соотношение крайних групп. Чем большее количество кар­точек в правой стопке, тем в общем чувствительнее семья. Выраженность «внешненормативного сопротивле­ния» — важный показатель, во мно­гом определяющий ход знакомства с семьей на данном этапе. Людми­ла Д. (см. наблюдение 2 в разделе, посвященном межличностной ком­муникации в семье) длительное вре­мя положительно характеризовала свои взаимоотношения со свекровью, утверждала, что свекровь помогает ей, тратит время, здоровье и т. д. Одной из важных причин, затрудняв­ших исследование, был высокий уро­вень «внешненормативного сопротив­ления»; 90 % карточек (второй вари­ант методики) она отнесла к «крайне позорным».

2. Значение общей картины жизни семьи во взаимоотношениях чле­нов семьи — это второй важный «фильтр», искажающий представ­ление о семье, которое демонстри­руют члены семьи. Положение в семье (состояние отношений в ней, материальное положение и т. д.) — важный аргумент в супружеских спорах. Как только в семье появля-

ется посторонний наблюдатель (пси­хотерапевт) , эта функция «положе­ния в семье» становится еще более выраженной. Нам неоднократно при­ходилось сталкиваться с фактом, когда в ходе беседы с психотера­певтом члены семьи преувеличивали конфликтность взаимоотношений в своей семье, неблагополучие у одного из членов семьи. Причины этого преувеличения оказывались самыми различными: обвинение по адресу другого супруга («Это из-за него сложилось такое положение»), стремление убедить другого супруга в необходимости каких-то реши­тельных мер по исправлению сущест­вующего положения, желание при­влечь к себе внимание, повысить свою роль в руководстве семьей.

Степень описанного «искажения» представления о семье, которое де­монстрирует тот или иной ее член, может быть весьма различной. Так, в семье, где имеет место острый кон­фликт, нередко наблюдаются прямо противоположные мнения не только по поводу того, что должно быть в семье, но и того, что есть. Конфлик­тующие, описывая одни и те же сто­роны жизни семьи, искренне и убеж­денно 'рисуют совершенно разные картины.

Установить выраженную заинтере­сованность в искажении тех или иных представлений о жизни семьи психо­терапевт может по косвенным приз­накам. Это, во-первых, наличие у другого (других) члена семьи про­тивоположной точки зрения, то об­стоятельство, что он иначе излагает те же факты; во-вторых, склонность члена семьи, демонстрирующего свои представления о жизни семьи, делать немедленные и достаточно однознач­ные выводы из того, о чем он говорит, что он описывает. Так, весьма веро­ятно, что родитель, описывающий по­ведение своего сына и завершающий свой рассказ решительным утвержде­нием, что должны быть приняты сроч­ные меры, сгущает краски. Это свя­зано с тем, что описываемая им кар­тина «функциональная», т. е. ставит

своей целью убедить в чем-то психо­терапевта; в-третьих, наличие сопро­тивления со стороны члена семьи осторожным выводам психотерапев­та, если они противоречат общей тенденции рассказа. В том же случае (родитель, рисующий неприглядную картину поведения сына) на осто­рожное замечание психотерапевта, что все не так уж страшно, последуют энергичное возражение и добавление новых подробностей плохого поведе­ния.

Истинное положение семьи сложно преломляется через описанные и иные «фильтры» и предстает в рас­сказах и наблюдаемом поведении членов семьи в искаженном виде. Задача психотерапевта на данном этапе — хорошо-изучить эти «филь­тры» информации и уметь учесть их искажающее воздействие.

Этап 3. Выявление психотравмиру-ющей ситуации. Психотерапевт, опи­раясь на имеющееся у него достаточ­но надежное и полное представление о семье, сосредоточивает силы на вы­явлении психотравмирующей ситуа­ции. Он пытается дать ответ на вопрос, какие из многочисленных сторон семейных отношений воздей­ствуют на индивида психотр'авмиру-юще.

На первом этапе (до общего зна­комства с семьей) психотерапевт нередко испытывает «дефицит гипо­тез» — трудно предположить с доста­точной уверенностью, что именно в жизни данной семьи могло оказать психотравмирующее воздействие. Так, при первом знакомстве с семьей Людмилы Д. (диагноз «неврасте­ния») она характеризовала взаимо­отношения со свекровью как очень хорошие, рассказала о помощи в ведении хозяйства и уходе за ребен­ком. Не было видно значительной перегрузки в ведении домашнего хозяйства, которая могла стать ис­точником нервного истощения; ровны и бесконфликтны были взаимоотно­шения с мужем. В жизни семьи не просматривались обстоятельства, которые могли бы стать источником

нервного истощения. По оконча­нии же второго этапа изучения семьи положение психотерапевта обычно бывает совершенно иным. После того, как он уже хорошо познако­мился с семьей, подробно и ярко представляет ее жизнь, «подозре­ваемых», как правило, оказывается даже слишком много. В этот момент психотерапевт, основываясь на своем знании семьи, может назвать десятки обстоятельств из ее жизни, которые, в принципе, могли оказаться психо-травмирующими. Так, в случае Люд­милы Д. было основание предпола­гать, что значительную роль в воз­никновении нервного перенапряже­ния сыграло известие о случайной связи мужа во время пребывания в гостях у ее родителей. Вполне можно было предположить, что этот удар «выбил ее из колеи», у нее «опустились руки», и это одно­временно с большой нагрузкой в семье привело к заболеванию. У психотерапевта были также основа­ния предположить, что она сама со­здает перегрузку в хозяйстве для того, чтоб компенсировать комплекс неполноценности деревенской жи­тельницы, попавшей в большой го­род. Вполне можно было ожидать от нее стремления доказать, что она, хоть и из деревни, но тоже может вести хозяйство «на высшем, уровне». Логично, опять же основываясь на характере Людмилы Д., было предположить, что нарастание чув­ства ответственности после рождения ребенка «ударило по месту наимень­шего сопротивления» — нерешитель­ности и ответственности, и это приве­ло к перенапряжению в домашнем хозяйстве и т. д.

Это «изобилие версий» после вто­рого этапа изучения семьи нам ка­жется явлением положительным. Действительно, чем шире круг пред­положений, которые выдвигает пси­хотерапевт, тем выше вероятность, что среди них окажется и истинное. В силу этого нужно не бороться с изобилием версий, а, напротив, вся­чески стимулировать их выдвижение.

На данном этапе изучения семьи весьма важно выявить и проверить все потенциальные психотравмирую-щие ситуации. Оценка их осуществ­ляется путем выдвижения и провер­ки того, что можно назвать диагно­стическими гипотезами. Рассматри­вая каждую потенциальную психо-травмирующую ситуацию, психоте­рапевт пытается ответить на вопрос: «Что должно наблюдаться в жизни данной семьи и поведении ее членов, если источником психотравматиза-ции является именно эта ситуация?». Например, если значительную роль сыграло, согласно первому предпо­ложению, известие о супружеской измене мужа, то в этом случае долж­на была бы наблюдаться явная зави­симость симптоматики и признаков переутомления от даты, когда Люд­мила Д. узнала о проступке мужа. Можно было ожидать аффективной реакции в ходе разговора о супру­жеских изменах, изменения взаимо­отношений с мужем. Все эти возмож­ные последствия, которые должны были бы наблюдаться, если бы было верно первое предположение, и есть диагностические гипотезы. Диагно­стические гипотезы выдвигаются, как правило, по всем основным потен­циальным нсихотравмирующим си­туациям. Затем собирается материал для их проверки. Так, в вышеуказан­ном примере первое предположение, несмотря на его вероятность, оказа­лось неверным. Зависимости симпто­матики от известия об измене мужа не наблюдалось, аффективных реак­ций на темы, связанные с супружес­кой изменой, не было. Реакция Люд­милы Д. на измену мужа, действи­тельно, была «в пределах нормы». Основную вину за происшедшее она возлагала на родителей, в гостях у которых был муж и которые измену «допустили». Зато полностью под­твердились все диагностические ги­потезы, выдвинутые для проверки предположения, что психотравми-рующей является опека свекрови и далее — «соперничество» за ребенка.

Выдвижение   и    проверка   диаг-

ностических гипотез не только дают возможность «локализовать» психо-травмирующую ситуацию, выявить, какие именно из многочисленных потенциальных травмирующих фак­торов в действительности имеют ме­сто, но и дают материал для того, чтобы ярко представить себе чувства пациента в этой ситуации.

Этап 4. Коррекционный семейный диагноз. К этому времени психоте­рапевт хорошо представляет себе семью пациента и психотравмирую-щую ситуацию. Цель этапа — отве­тить на вопрос, какие изменения в жизни семьи могут привести к изме­нению психотравмирующей ситуа­ции, снятию ее психотравматичности. Ведущим здесь является мысленное экспериментирование. Психотера­певт пытается получить ответ на сле­дующих два вопроса:

1. При каком состоянии основных семейных систем (представлений о . семье, коммуникаций, эмоциональ­ной идентификации, структурно-ро­левых отношений) возникли бы усло­вия для успешного разрешения психотравмирующей ситуации? Что произошло бы, например, в данной семье, если бы взаимопонимание супругов было лучше? Сохранилась бы или нет психотравмируюодая ситуация?

Например, в случае Людмилы Д. рост взаимопонимания привел бы к разрешению психотравмирующей ситуации. В других же психотрав-мирующих ситуациях к ее раз­решению нужны другие механиз­мы коррекции. Например, в слу­чае семьи Серафимы 3. к этому привело совершенствование эмоцио­нальной идентификации в семье. Задача психотерапевта на четвертом этапе — основываясь на знании семьи, характеристике ее «мыслен­ной модели», решить, что произой­дет при коррекции коммуникации, взаимного представления, механиз­мов интеграции, взаимного влияния. Успешность решения этой задачи в значительной мере зависит от того, насколько    полным     было    общее

знакомство, с семьей (2-й этап изу­чения) и насколько точно знание психотравмирующей ситуации (3-й этап). Опыт показывает, что, если прогностическая эмпатия психоте­рапевта по отношению к членам семьи достигает 80 %, то он успешно справляется с задачей «мысленного экспериментирования» и устанав­ливает наиболее желательное на­правление коррекции семьи.

2. Чем обусловлено неудовлетво­рительное состояние семейной си­стемы, которую необходимо подвер­гнуть коррекции? Так, если в ре­зультате диагностического иссле­дования оказывается, что жела­тельна коррекция системы межлич­ностной коммуникации, то необхо­димо поставить следующий вопрос — каковы барьеры коммуникации, фак­торы, затрудняющие ее, делающие ее менее эффективной? Если же желательна коррекция системы се­мейной интеграции, возникает во­прос: что ей мешает? При установ­лении состояния семейных систем в изучавшихся нами семьях и вы­явлении факторов, нарушающих их функционирование, мы широко ис­пользовали специальные психоло­гические методики, приведенные в соответствующих разделах (см. гл. 2).

Описанная методика поэтапного изучения семьи не претендует на то, чтобы в точности очертить каждый шаг семейного психотерапевта, «ал­горитмизировать» его движение к выявлению семейного нарушения. Ее задача — дать «скелет» медицинско­го изучения семьи, задать логику ее познания. Указанные этапы изуче­ния семьи должны, как нам представ­ляется, иметь место при изучении любой семьи, вне зависимости от того, имеем мы дело с относительно кратким или, напротив, длительным ее изучением. Некачественное завер­шение любого из этапов — источник ошибок в изучении и, в частности, диагностике. Опыт показывает, что психотерапевты нередко недостаточ­но внимания уделяют 2-му этапу —

общему знакомству с семьей. Вместо этого они «рвутся» к 3-му — установ­лению нарушения в жизнедеятель­ности семьи без ее глубокого изуче­ния в целом. Результатом являются, во-первых, трудности в установлении потенциальных психотравмирующих ситуаций и, во-вторых (и в особен­ности) , неспособность к мысленному эксперименту — установлению пред­почтительных путей коррекции се­мейных отношений на 2-м этапе. Из-за трудностей в выявлении потен­циальных психотравмирующих си­туаций психотерапевт нередко не определяет действительную психо-травмирующую ситуацию. Несовер­шенство мыслительного экспери­мента приводит к тому, что путь коррекции   оказывается   неверным.

МЕТОДЫ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СЕМЕЙНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

После того, как в ходе изучения семьи установлено семейное наруше­ние, приступают к его коррекции. С этого момента начинается семей­ная психотерапия в наиболее узком смысле этого слова, а именно — ор­ганизация воздействия на отдельных членов семьи и семью в целом с целью достижения желаемых изме­нений в их жизни. Всю совокупность проблем, возникающих при этом, можно  подразделить  на  3  группы:

— формирование правильного от­ношения  семьи  к  семейной  психо­терапии, в частности создание моти­вов к участию в ней;

— общие   черты   организации   и проведения психотерапии;

— методики  семейной  психотера­пии.

Формирование позитивного отно­шения к семейной психотерапии. Участие в семейной психотерапии ставит перед членами семьи нелегкие задачи. Во-первых, организацион­ные: необходимо найти время и воз­можности для ее проведения. Психо­терапия,   как   правило,   проводится

после работы, т. е. в вечернее время, когда могут присутствовать все чле­ны семьи. Перед каждым занятием членам семьи приходится преодоле­вать усталость и желание провести время иным образом. Во-вторых, задачи эмоциональные. Участие в семейной психотерапии (особенно в самом начале) с неизбежностью по­рождает чувство неуверенности, неопределенности, сопротивления и нежелания раскрывать некоторые стороны жизни своей семьи. Проис­ходит актуализация семейной не­удовлетворенности, конфликтных взаимоотношений. Семейная психо­терапия с неизбежностью «ворошит» сложившиеся взаимоотношения, и это может стать источником фру-страции. Наконец, перед членами семьи возникают задачи интеллек­туальные. Вместо получения готовых советов членам семьи приходится участвовать в обсуждениях, выпол­нять упражнения, задания и т. д. В силу всех этих обстоятельств се­мейная психотерапия может быть успешной только в том случае, когда у членов семьи имеется сильная и устойчивая мотивация к участию в ней.

Организация таких мотивов в психотерапии взаимосвязана с про­ведением первого занятия. Первое занятие (встреча, сеанс) является определяющим и с точки зрения зна­чимости для дальнейшего хода се­мейной психотерапии, и с точки зре­ния трудности проблем, с которы­ми сталкивается психотерапевт. Именно в ходе первой встречи у чле­на семьи возникает представление о семейной психотерапии. Это пред­ставление в значительной мере опре­деляет, будет ли он участвовать в ней в дальнейшем; через призму этого представления он как бы пред­угадывает дальнейший ход психо­терапии.

На практике нам довольно редко приходилось сталкиваться с ситуа-цей, когда в первой встрече участву­ет вся семья. Типичны случаи обра­щения или направления на семейную

психотерапию отдельного ее члена. Именно с него начинается работа по коррекции взаимоотношений в семье и по привлечению к семейной психотерапии остальных членов се­мьи.

Члену семьи, обратившемуся пер­вым, предстоит за весьма краткий срок (примерно часовая беседа) про­делать достаточно длинный путь. Он приходит на эту встречу, как прави­ло, с установкой на конкретную ди­рективную помощь, рассчитывая по­лучить совет либо задание сделать что-то конкретное. Он не ожидает подробных расспросов о своей семей­ной жизни и нередко видит в пред­стоящей встрече шанс переложить свою проблему на плечи всемогущей медицины. В действительности же в обмен на надежду в будущем изба­виться от семейной проблемы психо­терапевт ставит перед членом семьи большое количество новых проблем (где найти время для участия, как привлечь других членов семьи и др.).

В этой обстановке психотерапевт должен помочь индивиду в короткий срок перейти к пониманию необходи­мости серьезной, глубокой и длитель­ной работы, активности, ответствен­ности за успех предстоящей психо­терапии. Эти сложные задачи психо­терапевту приходится решать в ходе первой встречи в весьма трудных условиях, когда он еще очень мало знает о члене семьи и когда легко допустить промах, «наступить на больную мозоль» пациента. Вот поче­му именно после первой встречи наи­более велик риск срыва семейной психотерапии.

Все это обусловливает необходи­мость, хорошо разработанного «сце­нария» первой встречи с членом семьи. Изложим ее ход, сложивший­ся в нашей практике. Вся встреча, как правило,  включает  три  плана.

Первый — ознакомление психо­терапевта с проблемами пациента. Здесь активная роль принадлежит пациенту. Он, во-первых, рассказы­вает то, что «подготовил» для изло­жения   врачу,   готовясь   к   первой

встрече {жалобы, проблемы, описа­ния принятых мер и т. д.). Во-вторых, это дальнейшая беседа, направлен­ная на актуализацию эмоциональных переживаний члена семьи, связанных с семьей, болезнью, отношением к тому и другому со стороны окружа­ющих. Эта часть беседы проводится обычно с использованием предложен­ной С. Rogers (1973) методики вер­бализации эмоциональных состоя­ний, выраженных в каждом его сооб­щении {например, на рассказ супру­ги о том, что муж не помогает в ведении хозяйства, психотерапевт реагирует не советом, комментарием или вопросом, а «кристаллизацией» чувств, которые имели место в рас­сказе: «Да, очень обидно и больно, когда член семьи может помочь, но не делает этого»). Исследования процесса психотерапии убедительно показали, что данный метод -создает у пациента ощущение понятости, акцептации и формирует мотив к дальнейшему выражению эмоций, углублению уровня откровенности [Helm J., 1978]. Нужно, чтобы член семьи не только рассказал о фру­страциях, связанных с болезнью, се­мейными проблемами, но и в ходе беседы сам «заново пережил их», увидел «все вместе», сам под влияни­ем своего рассказа и сочувственных реплик психотерапевта увидел всю совокупность фрустраций, с которы­ми он имеет дело в повседневной жизни, в том числе и те, к которым он уже частично привык.

Второй план первой встречи — это создание у члена семьи представ­ления о том, что семейная психоте­рапия дает шанс найти путь к реше­нию проблем, о которых только что говорили. Пациент еще очень плохо представляет себе семейную психо­терапию. Поэтому психотерапевт обычно рассказывает о том, что ему неоднократно приходилось иметь дело с людьми, у которых были ана­логичные проблемы, и многим из них удалось, действительно, помочь. При этом он описывает общую картину улучшения соматического, психичес-

кого состояния, которое имело место у людей, которым удалось помочь, а также изменений, происшедших в их семейной жизни. К концу беседы (пациент остро почувствовал всю непереносимость нынешнего положе­ния своего и своей семьи) ставится цель использовать состояние пациен­та для создания мотивов к участию в психотерапии. Чем более фрустри-рующим было состояние к концу бе­седы и чем более ярко он представил себе картину жизни (своей и своей семьи) без проблем, тем сильнее воз­никшие к данному моменту мотивы.

Третий план первой встречи — наиболее важный. Происходит «про­работка» мотивов, препятствующих участию в семейной психотерапии. Пациенту рассказывают об органи­зации семейной психотерапии, за­тратах времени, сил, ответствен­ности. Используется метод «пара­доксальной интенции» V. Frankl (1975). Психотерапевт выступает в роли человека, сомневающегося в том, что пациент полон решимо­сти сделать все для успеха семей­ной психотерапии. Он рисует перед пациентом яркие картины, отра­жающие трудности, которые пред­стоит преодолеть. Так, об органи­зационных проблемах психотера­певт говорит: «Это сейчас кажется, что можно легко преодолеть все труд­ности. А вот представьте себе карти­ну: Вам надо идти на очередную встречу. Вечер. Вы устали после рабочего дня. Дома — масса несде­ланного. А Вам нужно выйти из дому, проехать целый час, добраться до клиники. Тогда все будет представ­ляться иначе». При этом задача психотерапевта — не «охладить» пыл пациента, а побуждать его именно сейчас, когда он полон желания, увидеть будущие трудности и найти пути для-их решения. Слушая ответ пациента, психотерапевт реагирует прежде всего на то, насколько про­чувствовал пациент будущую фруст-рирующую ситуацию и насколько искренне попытался найти выход из нее. Если у психотерапевта складывается впечатление, что заверения пациента «формальны», «поверхност­ны», он не скрывает этого. Пациент должен весьма емко и ярко увидеть будущие фрустрирующие и препят­ствующие дальнейшему участию в се­мейной психотерапии ситуации, но увидеть их сейчас в свете своей ны­нешней решимости. Аналогичные сомнения психотерапевт формули­рует по поводу указанных выше эмо­циональных и интеллектуальных трудностей. «Вы же хорошо знаете,— говорит он,— свою болезнь. То луч­ше, то вдруг ни с того, ни с сего ухудшение. Представьте себе на ми­нуту такое ухудшение. Невольно в голову лезут разные мысли: все это напрасно, ничто не поможет... В этот момент все выглядит совсем иначе. Что же Вы будете делать в это вре­мя?»

В результате подготовительной работы пациент готов к реальной встрече с такими ситуациями. Психо­логически они для него уже не будут неожиданностью. Он уже обсудил вопрос, как с ними бороться.

Группа дальнейших «сомнений», выражаемых психотерапевтом, носит скрытый разъяснительный характер. Их задача — сформировать у па­циента интерес к самому содержанию будущей психотерапевтической дея­тельности. Психотерапевт «преду­преждает» пациента, что ему придет­ся узнать самые различные законо­мерности, «тайны» психологии семей­ной жизни, научиться путям позна­ния других людей и общения с ними. Мысль о необходимости быть «само­му психологом» обычно находит понимание пациента. В ходе беседы с психотерапевтом он уже успел убе­диться в том, как трудно другому человеку рассказать о своей семье действительно все. Он сам знает, что в своем рассказе о себе и о своей семье он об одних событиях ничего не сказал, другие подал в несколько искаженном свете, третьи подобрал тенденциозно с тем, чтобы привлечь внимание психотерапевта к себе, своей проблеме, добиться сочувствия,

помощи. В перспективе научиться разбираться в семейных проблемах он видит шанс избавиться от беспо­коящего его чувства беспомощности, которое он испытал при попытках решения своей семейной проблемы. Немалую роль играет и надежда найти в ходе семейной психотера­пии возможность усиления своего влияния в семье. Психотерапевт го­ворит пациенту: «Я не могу за Вас решить многие Ваши проблемы, осо­бенно семейные. Вам обязательно нужно научиться самому решать эти проблемы, приобрести нужные для этого знания и навыки. Но зато, ког­да Вы все это приобретете, моя по­мощь может оказаться для Вас весь­ма полезной. Я смогу Вам что-то подсказать, посоветовать, поддер­жать». В результате такой постанов­ки вопроса удается избежать психо­терапевтически крайне неблаго­приятной ситуации, когда пациент пассивно ждет помощи от психо­терапевта. Вместо этого он настраи­вается на активный поиск решения своих проблем с помощью психотера­певта.

Проблема привлечения других членов семьи по-разному решается разными психотерапевтами. Присут­ствие всех членов семьи нередко рас­сматривается как необходимое пред­варительное условие для того, чтобы психотерапевт вообще взялся за помощь членам семьи. В нашем слу­чае эта проблема решалась иначе. Вопрос о подключении к психотера­пии других членов семьи возникал обычно после нескольких индиви­дуальных встреч с членом семьи, обратившимся первым. После не­скольких занятий по групповой психотерапии и участия в индивиду­альной начиналось определенное нарушение «баланса сил» в семье. Участие одного из членов семьи в психотерапии, как правило, вызывает у других живой интерес и определен­ные опасения, Это проявляется уже после первого занятия. Большинство членов семьи, участвовавших в груп­повой   или   индивидуальной   психо-

терапии, сообщили, что другой суп­руг «высказывал иронические заме­чания» по поводу участия пациента в занятиях и проявлял другие призна­ки обеспокоенной заинтересован­ности. Тем самым создавались пред­посылки для приглашения второго члена семьи на индивидуальную встречу или участие в групповой психотерапии. Повод и форма при­влечения других членов семьи обычно обсуждались психотерапевтом с чле­ном   семьи,   обратившимся   первым.

Присоединение к участию в психо­терапевтическом процессе другого {или других) члена семьи — один из переломных моментов в ведении психотерапии. Во-первых, участие нескольких членов семьи в занятиях приводит к обсуждению ими широ­кого круга тем, особенно по оконча­нии занятий, выявлению и сближе­нию точек зрения по ряду семейных вопросов. В практике проведения групповых занятий с членами семей нередко приходится иметь дело с ситуацией, когда к руководителю занятий подходят один или несколько участников с вопросом, который на­чинается со следующей фразы: «А вот мы с женой обсуждали то, о чем говорилось на прошлом занятии, и возник спор по такому вопросу...» Во-вторых, и это особенно важно,— с этого момента возникает возмож­ность работать со всей семьей. Семья готова к тому, чтобы участвовать в довольно обширном диагностическом процессе, который совершенно не­обходим в начале работы с целой семьей.

Проблема обеспечения сильной и устойчивой мотивации к участию в семейной психотерапии не ограни­чивается только первыми встречами с семьей. В дальнейшем вопрос о том, как у себя самого поддерживать желание и решимость продолжать лечение, становится предметом груп­повых обсуждений.

Общие черты организации и прове­дения семейной психотерапии. Воп­рос, каковы самые общие черты эф­фективной работы с семьей, в литера-

туре по семейной психотерапии оста­ется дискуссионным [Кабанов М. М. и др., 1983J. Психотерапевту, орга­низующему работу с семьей, прихо­дится решать: сколь длительно не­обходимо вести психотерапию; ра­ботать сразу со всей семьей или сначала с отдельными членами семьи; работать с семьей одному или создавать группы психотера­певтов; как часто устраивать встречи с семьей; сколь долго проводить каждую из них; придерживаться директивного стиля ведения или, наоборот, предпочесть недиректив­ный; начать с важнейших семейных проблем или сначала с частных; проводить встречи с семьей по месту ее жительства или в клинике; иметь подробный, тщательно раз­работанный план действий или дей­ствовать   «по   обстановке»   и   т.   д.

Можно отметить различные тен­денции в том, как представители различных школ семейной психотера­пии отвечают на все эти вопросы.

Чаще всего придерживаются ли­нии дачи конкретных рекомендаций, выдвижения определенных принци­пов. Одни психотерапевты считают, что при семейной психотерапии во­обще предпочтительно обращение, например, к директивным формам, или что работать с семьей нужно обязательно по месту ее жительства, или что «хорошая семейная психо­терапия» должна вестись обязатель­но «бригадой» (или, напротив, обяза­тельно одним человеком). Соблюде­ние таких требований нередко рас­сматривается как отличительная черта той или иной психотерапев­тической школы. Отличительная, существенная черта такой известной школы семейной психотерапии, как «стратегическая семейная психо­терапия»,— это разработка тща­тельного и подробного плана работы с семьей. План этот предусматри­вает многообразное воздействие на семью [Epstein N., Bishop U., 1978]. Психотерапевт школы V. Satir (1982) предпочитает, напротив, непрерывно сочетать  диагностические   и   психотерапевтические мероприятия и ре­шительно отказывается от создания каких-либо планов работы с семьей. По-разному решается вопрос о сте­пени директивности ведения семей­ной психотерапии. Ряд школ на­стаивает на директивных методах работы с семьей [Minuchin S., 1974; Haley J., 1976]. Директивная форма занятий, активная роль пси­хотерапевта рассматривается при этом как отличительная черта се­мейной психотерапии вообще. В то же время существует ряд школ в семейной психотерапии, кото­рые столь же убежденно отстаивают необходимость недирективного веде­ния семьи [Rogers С, 1972; Skyner J., 1976].

Концепция «стиля» ведения семей­ной психотерапии играет значитель­ную роль в научной полемике между различными школами. Сравнитель­ная их эффективность становится предметом специальных исследова­ний.

Представляется, что концепция семейного психотерапевтического стиля, связанного с определенной научной или практической школой, в настоящее время выступает в ка­честве серьезного тормоза для раз­вития семейной психотерапии:

1. Способ организации и проведе­ния семейной психотерапии не дол­жен определяться теоретическими ориентациями семейного психотера­певта. Оптимальна ситуация, когда выбор того или иного способа орга­низации и проведения семейной пси­хотерапии зависит от особенностей семьи, а не научных воззрений психотерапевта.

2. Характерологические особен­ности психотерапевта также не должны быть определяющим момен­том в выборе способа организации и проведения семейной психотера­пии. Ситуация, когда избирается активный стиль психотерапии не потому, что в нем нуждается семья, а потому, что психотерапевт — человек энергичный, активный, с властным характером, не может быть

признана нормальной. Точно так же не может быть показанием к недирек­тивной психотерапии мягкий харак­тер психотерапевта. Именно такая ситуация возникает в семейной психотерапии. Тот же Ph. Barker, настаивающий на том, что для се­мейной психотерапии характерны ак­тивные методы, делает отсюда выво­ды и в отношении личности психо­терапевта: «Многие из пионеров семейной психотерапии были мощ­ными, харизматическими личнос­тями, и поэтому затруднительно че­ловеку пассивному, хитрому или скромному быть хорошим терапев­том»  [Barker Ph., 1981].

В противоположность этой точке зрения представляется, что любой семейный психотерапевт должен быть в равной мере готов к приме­нению самых различных способов организации и ведения психотерапии в зависимости от того, с какой семьей, какой проблемой и в каких условиях он имеет дело.

3. Нет оснований считать, что на протяжении длительной и многосто­ронней работы с семьей должен быть выдержан какой-то единый способ организации и проведения психоте­рапии. Так, при проведении психо­терапии с семьей, члены которой отличаются авторитарностью и ри­гидностью взаимоотношений, возмо­жен на первом этапе недирективный стиль ведения (период знакомства с семьей, адаптации к системе взаимо­отношений в ней), затем, напротив, директивный стиль (психотерапевт видит возможность поставить перед членами семьи определенные зада­чи), затем вновь недирективный (психотерапевт помогает членам семьи «переработать» фрустрации, вызванные перестройкой взаимоотно­шений) и затем опять директивный (психотерапевт реагирует на эксцес­сы неблагоприятных отношений в семье).

Эти рассуждения в полной мере относятся к любой из перечислен­ных выше характеристик организа­ции и ведения семейной психотерапии. «Параллельное ведение» семьи разными психотерапевтами или ве­дение, напротив, одним, организация психотерапии по месту жительства или в клинике, интенсивная и частая психотерапия или длительная и более редкая — выбор того или иного спо­соба организации и ведения зависит от сложной совокупности условий. Задача как отдельного психотера­певта, так и семейной психотерапии в целом,— установление этих усло­вий, учет их. Акцентирование же конкретного стиля организации и ведения семейной психотерапии име­ет смысл лишь как научный поиск в определенном направлении, ставя­щий своей целью изучение возмож­ностей, которые раскрывает тот или иной способ.

В соответствии с этим основным моментом, определяющим организа­цию процесса семейной психотера­пии, должно быть обеспечение воз­можностей для применения самых разнообразных стилей и их быстрой смены в случае необходимости. В нашей деятельности такая возмож­ность обеспечивалась, например, сочетанием трех основных форм работы с семьей: индивидуальной работы с отдельным членом, груп­повой психотерапии с членами семьи и с целой семьей. Важная роль отво­дится также принципиальному не­присоединению к какой-либо из мно­гочисленных существующих школ семейной психотерапии в сочетании с готовностью применить в работе с семьей любые адекватные условиям способы организации и ведения психотерапии.

Методики семейной психотерапии. Под методикой (техникой) в семей­ной психотерапии понимается типо­вая совокупность действий, с по­мощью которых психотерапевт решает определенную психотерапев­тическую задачу. Рассмотрим в качестве примера одну из техник, применяемых в семейной психотера­пии,— «проигрывание ролей друг друга» [Barker Ph., 1981]. Эта техника    включает     определенную

совокупность действий: психотера­певт выдвигает предложение «попро­бовать сыграть кое-что»; он объяс­няет, как это сделать, прилагает усилия, чтобы убедить членов семьи в необходимости сделать то, к чему он их призывает; члены семьи участ­вуют в проигрывании своих ролей; психотерапевт определенным обра­зом комментирует их действия. Сово­купность действий, входящих в «тех­нику», может быть и весьма большой, но может ограничиваться только одним действием или даже намерен­ным бездействием. Примером такой техники является «молчание», по J. Peres (1979). Вся эта совокупность действий, входящих в данную тех­нику, применяется при решении опре­деленной задачи или нескольких раз­личных задач. Так, «проигрывание ролей» применяется в случае необ­ходимости увеличить уровень эмпа-тии членов семьи. «Обмен ролей» между родителями и детьми широко применялся А. И. Захаровым (1982) с целью улучшения их взаимопони­мания.

Семейная психотерапия за время своего развития приобрела большое число различных техник. Каждая из вновь появившихся школ привно­сит свои техники, применяемые для решения задач, которые представи­тели именно этой школы считают самыми важными.

Охарактеризуем основные виды психотерапевтических техник, наибо­лее широко применяемых в семейной психотерапии.

Указания (директивы). Это выска­зывания психотерапевта о необходи­мости со стороны всей семьи или отдельных ее членов определенных действий. В этом случае семейный психотерапевт прямо и конкретно указывает, что нужно сделать для того, чтобы они добились своих це­лей (выздоровления, решения проб­лемы, разрешения конфликта). По содержанию указание (директива) может касаться конкретных действий (необходимость сменить место жи­тельства, жить отдельно или, напротив, вместе и др.)- Известный семей­ный психотерапевт Ph. Barker (1981) предложил простое деление указа­ний, применяемых в ходе семейной психотерапии: указание членам семьи делать что-то; указание делать нечто иначе, чем до сих пор; указание не делать чего-то, что они до сих пор делали. Автор с полным основанием указывает, что больше всего проблем возникает при необходимости приме­нения указаний третьего рода, т. е. прекратить что-то делать. Он пред­лагает ряд мер, которые помогают усилить эффективность такого рода директив. Это, во-первых, сделать директиву как можно более точной; во-вторых, призвать на помощь дру­гих членов семьи, которые напомнили бы индивиду о том, что не нужно делать; в-третьих, установить систе­му наград и наказаний, которые по­могли бы индивиду удержаться от нежелательных действий. Технику указаний широко применяют психо­терапевты самых различных школ и направлений. Значительное место уделено ей в системах S. Minuchin, J. Haley, M. Pallazolli и др.

Директивы делятся на прямые и парадоксальные. В основе этого под­разделения — разница в способе воз­действия на поведение членов семьи. В случае парадоксальной директивы истинная ее цель противоположна провозглашаемой. Психотерапевт в этом случае требует поступить опре-денным образом, рассчитывая, что члены семьи поступят как раз на­оборот. Так, психотерапевт может рекомендовать супругам на протя­жении определенного времени воз­держиваться от сексуальных отно­шений, если нарушения половой функции у мужа обусловлены тре­вожным ожиданием неудачи. Психо­терапевт рассчитывает, что запрет снимет страх супруга перед сек­суальными отношениями и в резуль­тате семья нарушит запрет психо­терапевта. Психотерапевт, работаю­щий с конфликтующей семьей, может предписать им конфликтовать в определенных условиях  и  случаях,

в тайне рассчитывая, что такое предписание расстроит присущий данной семье «сценарий» конфлик­тов, сделает конфликты смешными и искусственными в глазах семьи. Многочисленные примеры изобрета­тельных указаний семье содержат работы S. Minuchin (1974), J. Haley, М. Pallazolli (1978).

В нашей практике семейной психо­терапии указания играют немалую роль. Эффективность данной техники семейной психотерапии решающим образом зависит от правильности ее применения. Наиболее эффективно применение директив в следующих случаях:

1. Семья способна вести себя иным, чем сейчас, способом, и такое пове­дение создает возможность для кор­рекции нарушения. В качестве при­мера опишем наблюдение.

Янина Б., 32 лет, и ее муж — Ян Б., 30 лет, проходили семейную психотерапию по поводу алкоголизма (I стадия) у Яна Б. После диа­гностической работы и участия семьи в груп­повой психотерапии семья была хорошо изу­чена. Коэффициент прогностической эмпатии психотерапевта по отношению к обоим супру­гам превышал 75 %, Психотерапевту были хо­рошо известны ситуации, возникающие в семье, когда муж напивался (при этом он неодно­кратно избивал жену), об особенностях его поведения на следующий день, о взаимоотно­шениях супругов и мотивах, определяющих их. Ведущую роль с ее стороны играло опасение остаться без мужа. Она выросла с отцом. Мать ушла из семьи. Отец неоднократно заяв­лял, что и он «мог бы уйти», и это на протя­жении длительного времени держало ее в со­стоянии тревоги. Муж (Ян Б.) в значитель­ной мере чувствовал «слабинку» своей жены, что оказывалось немаловажным стимулом поддаться соблазну алкоголизации. Исходя из сложившегося в семье положения и основы­ваясь на очень хорошем знании взаимоотно­шений и характерологических особенностей каждого из супругов, психотерапевт дал указа­ние жене (Янине Б.) на следующий после выпивки день не разговаривать с мужем и не обслуживать его. Психологический расчет психотерапевта оказался точным. Во-первых, он не ошибся в отношении жены. По предло­жению психотерапевта, она оказалась в со­стоянии сделать то, чего не смогла бы сделать по собственной инициативе, а именно объ­явить бойкот в ответ на выпивку. Во-вторых, правильным оказался расчет в отношении мужа. Поступок жены действительно подо­рвал его самоуверенность и уверенность, что жена никуда не денется и все равно простит».  В  результате  соотношение' сил   в

семье изменилось и выполнение указания психотерапевта стало поворотным пунктом для излечения супруга.

2.  Имеется возможность перехода семьи   к   правильному,   ненарушен­ному поведению путем расчленения этого перехода на этапы. В этом слу­чае имеет место ситуация, когда для ликвидации    нарушения    в    жизни семьи    необходимо    что-то    делать иным   способом.   Переход   семьи   к этому   способу   весьма   затруднен. Однако   возможна   разработка   се­рии  директив,  которые  постепенно, шаг за шагом, подведут семью к не­обходимому   поведению.   Приводим для иллюстрации наблюдение.

Алик 3., 9 лет, олигофрения в степени де-бильности. Проходит лечение с диагнозом «обсессивно-фобический невроз». Источник невротических нарушений — взаимоотноше­ния с матерью. Мать — учительница мате­матики — упорно не желает признавать факт умственного отставания своего единственного сына и примириться с необходимостью его учебы во вспомогательной школе. Она при­лагает огромные усилия для того, чтобы он обучался в обычной школе. Ею оказывается мощное психическое давление на мальчика. Это давление на протяжении трех школьных лет   привело   к   психической   травматизации

После интенсивного диагностического изу­чения семьи психотерапевт дал указание ма­тери, чтобы она вступила в контакт со вспомо­гательной школой (познакомилась с учителя­ми этой школы) для того, чтобы «изучить их методы работы с трудными учениками». Это указание было принято и выполнено. За­тем психотерапевт поручил матери «взять шефство» над несколькими учащимися треть­его класса во время приготовления ими домаш­них заданий. После выполнения этого задания оказалось возможным и конечное указание — поместить ребенка во вспомогательную школу. Переход Алика 3. во вспомогательную школу привел к снятию непосильной нагрузки и соответственно уменьшению ее чувства вины и ответственности. Выполнение же матерью указаний психотерапевта обусловило ее более близкое знакомство с условиями вспомогатель­ной школы, привыкание к мысли о необходи­мости перевода, изменение критериев, с кото­рыми она подходила к своему сыну.

3.   Имеется возможность реоргани­зации условий жизни семьи и снятия таким образом нарушений в ее жиз­ни. Речь идет об изменениях места жительства,  работы, тех  или  иных сторон  досуга,   ведения домашнего хозяйства, режима семьи, определенных, достаточно легко меняемых при­вычек. Такие указания особенно час­то приходится давать при семейной психотерапии с семьями алкоголиков, подростков с нарушениями поведе­ния на фоне различных акцентуаций характера, а также при устойчивой конфликтности взаимоотношений в семье, если нервно-психическое рас­стройство у одного из членов семьи возникло именно в силу этой конф­ликтности. В нашей практике имели место случаи, когда значительного снижения конфликтности в семье удавалось добиться с помощью не­трудно выполнимых указаний семье. Классический пример такого указа­ния изложен в русской народной сказке о старухе, которой был дан совет при каждой ссоре с мужем на­бирать в рот большой глоток воды и не выпускать его до самого конца конфликта. В ходе изучения одной из конфликтных семей было установ­лено, что значительная часть кон­фликтов возникает утром, когда су­пруги собираются на работу. Естест­венно, было дано указание иным образом организовать утро в семье, так, чтобы супруги в это время практически не встречались, что оказалось возможным. В резуль­тате конфликтность взаимоотноше­ний значительно понизилась.

Во всех перечисленных случаях применение указанной техники тре­бует:

— тщательного изучения семьи. В основе любой директивы психо­терапевта лежит психологический расчет, учитывающий значительное число моментов. В первом случае нужна была уверенность, что Яни­на Б. сумеет и осмелится выполнить указание психотерапевта, что на мужа ее поступок произведет необ­ходимое впечатление. Если бы психо­терапевт ошибся в своих расчетах, события могли бы пойти «по нерас­четной орбите» (например, в ответ на бойкот жены он ушел бы из семьи или объявил бы ответный бойкот). Точно так же хорошее знание ха­рактерологических особенностей ма-

тери Алика 3. необходимо было, чтобы точно предугадать ее реакцию на посещение вспомогательной шко­лы. Если бы психологический расчет оказался ошибочным, могло бы слу­читься, что посещение школы- произ­вело бы обратное действие, а именно укрепило бы нежелание отдавать туда сына;

— достаточного авторитета психо­терапевта в глазах члена семьи, ко­торый должен выполнить указание. Во всех перечисленных случаях па­циенту,    выполняющему    указание, пришлось сделать нечто неприятное, трудное для него.  Поэтому только авторитет   психотерапевта   мог   со­здать    достаточную    «психологиче­скую опору» для действий пациента;

— психотерапевтического   воздей­ствия на семью примером психоте­рапевта. В ходе семейной психотера­пии спонтанно возникает значитель­ное число  всевозможных  ситуаций, проблем,  положений.   Члены  семьи реагируют   на   них,   комментируют, ищут выход из создавшихся ситуа­ций.  При  этом   нередко  спонтанно «проглядывают» как раз те аспекты взаимоотношений  между  ними,   ко­торые являются для  них  проблем­ными.  Психотерапевт должен быть готов  заметить  эти   моменты,  «вы­хватить»   их   из   потока    событий, обратить   на   них   внимание  членов семьи   и   показать,   как   можно   их решить.    В    качестве   иллюстрации опишем такие ситуации.

Ситуация 1. Данная ситуация возникла в ходе работы с семьей Людмилы Д. (см. гл. 2). Одной из основных проблем в этой семье было нарушение коммуникации между Людмилой Д. и ее свекровью и труд­но переносимая для Людмилы Д. опека со стороны свекрови. Свекровь:   «Надо   стараться   помогать   друг

другу. Надо помогать всем, чем можешь.

Очень   плохо,   если   семья   не  помогает

друг другу».

Психотерапевт   (смотрит   на   Людмилу   Д.). Людмила Д. молчит. Психотерапевт  (обращаясь к Людмиле Д.):

«А бывает ли так, что не хочется ничьей

помощи, хочется поработать одной?» Людмила Д. молчит.

Свекровь (решительно): «Конечно, нет! Если семья от души друг другу помогает, то никогда так не будет».

Психотерапевт (обращаясь к Людмиле Д.): «А Вы бы обиделись, если бы предло­жили кому-нибудь помощь, а человек сказал, что ему хочется побыть одному».

Людмила Д.: «Нет».

Психотерапевт (переспрашивает): «Совсем нет?»

Людмила Д.: «Совсем».

Пауза. Психотерапевт переводит взгляд на свекровь,

Свекровь (решительно): «Конечно, если чело­век хочет побыть один... Я люблю, например, мыть посуду и о чем-нибудь думать».

Людмила Д. (смотрит на нее с удивлением): «И я люблю».

В этом эпизоде важно не то, что свекровь «осознала», что опека не всегда нужна, а Людмила Д. выска­зала, хоть и весьма робко, свое жела­ние. Самое главное, что психотера­певт показал Людмиле Д. технику «косвенного вопроса» и ее примене­ние при решении весьма важной для семьи коммуникационной проблемы. Информация о том, как бы свекровь отнеслась к отказу от опеки, была очень нужна Людмиле Д., и в то же время в силу сложившихся в семье взаимоотношений и особенностей ее характера не могла быть ею получена с помощью прямого вопроса. Психо­терапевт это сделал с помощью кос­венного. Можно быть уверенным, что Людмила Д. запомнит всю эту сцену и позднее, оставшись одна, несколько раз «проиграет ее в воображении».

Приведенное наблюдение иллюст­рирует и основные требования, кото­рые возникают при применении дан­ной техники.

Во-первых, пациент должен быть готов к тому, чтобы учиться на приме­ре психотерапевта. В данном случае эпизод возник на том этапе психо­терапии, когда Людмила Д. уже знала, что такое прямая и косвенная коммуникация, «коммуникационная проблема», выполняла в группе спе­циальные упражнения на распозна­вание коммуникационных проблем. Если бы Людмила Д. не прошла та­кой   подготовки,   то   вся   ситуация

 «проскользнула» бы мимо нее, т. е. осталась бы незамеченной,      •   ■

Во-вторых, необходима готовность психотерапевта «выхватить» такие ситуации и использовать их в каче­стве обучающего примера. Для этого недостаточно искусства и быстроты реакции. Необходима и специальная подготовка. Готовясь к проведению психотерапии с семьей, имеющей определенную проблему, психотера­певт должен заранее подумать о том, где в ходе его взаимоотношений с семьей эта проблема может про­явиться. Так, при подготовке к работе с семьей Людмилы Д. предполага­лось, что тенденция свекрови к опе­ке над Людмилой Д. обязательно спонтанно проявится. При этом, не­сомненно, возникнет момент, когда эта опека будет нежелательна для Людмилы Д., но она не посмеет вы­разить свое чувство по отношению к ней. Анализируя описанную ситуа­цию, нетрудно убедиться, что такие моменты возникали неоднократно. Два из них психотерапевт «пропус­тил»— это были случаи,-когда све­кровь отвечала за Людмилу Д. Тре­тий же был им успешно использован.

Ситуация 2. Дмитрий У., ]3,б лет. Нару­шения поведения на фоне декомпенсации истероидно-эпилептоидной акцентуации ха­рактера. Одна из проблем во взаимоотноше­ниях с подростком связана с его «приступами упрямства». В частности, однажды подросток заявил, что больше не будет ходить в школу и на протяжении 1,5 мес пропускал занятия. В ходе занятия со всей семьей психотера­певт просит подростка, чтобы он изобразил, как утром собирается в школу. Подросток: «Как показать? Как артист? (по­думав). А что если не получится?» Психотерапевт: «Получится». Подросток (помолчав): «А если не получит­ся?»

Отец (приходит на помощь): «Ну, стань сюда и покажи, вот так...» Все смеются.

Подросток (решительно): «Не буду!» Все смотрят на психотерапевта. Тот молчит. Мать   (подростку):   «Ну,   раз  тебе   говорят делать, так делай и нечего тут упирать­ся...    (и тут же, обращаясь к психотера­певту, продолжает).    Ни за что не сде­лает. Он упрямый, как осел!» Психотерапевт (как бы про себя): «Я бы на его месте, наверно, тоже не сделал...    (обра­щается к отцу).   А Вы?»

Отец (улыбаясь): «И я, пожалуй, тоже!»

Психотерапевт   переводит   взгляд   на   мать.

Мать   (смущенно):  «И я тоже,  наверно,  не смогла бы...». Пауза.

Подросток   (решительно):   «Давайте,  попро­бую».

Рассмотрим данную семейную психотерапевтическую ситуацию с точки зрения проблемы, которая иг­рала значительную роль в семейных взаимоотношениях подростка. Для подростка характерен явно завышен­ный уровень притязаний («все, что я делаю, очень хорошо»), однако он сочетается с неуверенностью в себе, боязнью оказаться не на высоте соб­ственных притязаний. Подростком выработан устойчивый способ защи­ты от опасности оказаться не на вы­соте. В минуту, когда он сомневается в своей способности оказаться не на уровне, он «придирается» к кому-то из окружающих, так или иначе со­здавая представление, что поведение того мешает ему показать, на что он способен. А раз так, то он без объ­яснения причин наотрез отказывал­ся продолжать. Этот способ защиты подросток использовал в школе. По­водом к полуторамесячному прекра­щению учебы было не вполне кор­ректное поведение одного из учите­лей, хотя истинной причиной были трудности в учебе и проблемы с само­утверждением в классном коллекти-.ве. Тот же способ защиты подростка спонтанно проявился и в описанной ситуации. Если бы подросток был уверен, что отлично справится с поручением психотерапевта, то, не колеблясь, выполнил бы его. Но он не был уверен, поэтому «придрался» к общей вспышке смеха, возникшей после слов отца, и наотрез отка­зался.

Важно отметить, что в ходе груп­повой психотерапии родители под­ростка знакомились с подобными ситуациями, изучали различную технику их разрешения. Среди дру­гих осваивалась и техника «перехода к относительным нормам», которую использовал психотерапевт в описан­ной   ситуации    [Olovs   H.,    1966].

Поэтому в описанном эпизоде она была сразу «опознана» родителями (см. смущение матери). Вся ситуа­ция, несомненно, запомнится семье, будет неоднократно проигрываться членами семьи в воображении.

Наш опыт показывает высокую эф­фективность такой техники семейной психотерапии на том ее этапе, когда в ходе индивидуальных и групповых занятий члены семьи уже научились всему необходимому для самостоя­тельного решения семейной пробле­мы, и теперь нужно лишь помочь им научиться применять полученные знания в повседневной семейной жизни.

Семейная дискуссия — один из наиболее широко применяемых мето­дов в семейной психотерапии. Речь идет об обсуждении членами семьи широкого круга проблем, касающих­ся жизни семьи, способов решения различных семейных вопросов. Это, в первую очередь, дискуссия в семей­ных группах. Интересные опыты ра­боты в родительских группах описаны В. М. Воловиком (1980), А. И. Заха­ровым (1982). Последний называет ее семейным обсуждением. Это соб­ственно семейная дискуссия, т. е. обсуждение определенных проблем в составе семьи. Дискуссия может преследовать весьма многочисленные цели. 1. Коррекция неправильных представлений о различных аспектах семейных взаимоотношений: о спо­собах решения семейных конфликтов, решения разных проблем, о планиро­вании и организации семейной жиз­ни, распределении обязанностей в семье и др. Особенно важна коррек­ция неправильных представлений о семье методом участия в дискуссии на начальных этапах семейной психо­терапии. В ходе дискуссий пациент с удивлением узнает, что многие ве­щи, которые, как ему казалось, само­очевидны для всех людей, таковыми не являются. Участие в групповой дискуссии «расшатывает» устояв­шиеся представления пациента, заставляет заново проверить их пра­вильность. Это зародившееся в ходе

семейной дискуссии сомнение в пра­вильности своих убеждений — чрез­вычайно благоприятный для даль­нейшей психотерапии фактор. 2. Обу­чение членов семьи методам дискус­сии. В ходе обсуждения семейных проблем члены семьи обычно обсуж­дают вопросы, кажущиеся им наибо­лее важными. При этом они применя­ют те методы обсуждения, к которым привыкли. И то, и другое использу­ется психотерапевтом для формиро­вания у членов семьи более широкого взгляда на различные семейные вопросы и для коррекции вредных привычек, затрудняющих выявле­ние истины в ходе дискуссии. В на­шей практике оправдали себя спе­циальные правила ведения дискус­сии: они обсуждались с участниками группы и им старались следовать. Приведем некоторые правила: «Цель дискуссии — не доказать свою пра­воту, а совместно найти истину»; «Цель дискуссии — не прийти к соглашению, а установить истину»; «Дискуссия — не соревнование и не способ выявления того, кто ум­ней»; «Прежде, чем возражать, по­думай, в чем все-таки прав тот, кому готовишься возразить, попробуй раз­вить то, в чем прав другой». 3. При собственно семейной дискуссии (т. е. обсуждении каких-то вопросов в рам­ках семьи) особенно большое значе­ние приобретает обучение семьи объ­ективности. Немалую роль играет при этом коррекция особенностей семей­ных взаимоотношений, препятствую­щих формированию адекватного представления членов семьи по тому или иному вопросу семейной жизни. В практике семейной психотерапии нередко приходится сталкиваться с парадоксальным явлением: при раз­дельной работе с членами семьи все они с помощью психотерапевта или группы приходят по определенному вопросу к одинаковому мнению. Однако стоит начать обсуждение этого вопроса всей семьей, как мне­ния тут же поляризуются и супруги вновь занимают по нему диамет­рально   противоположные   позиции.

Поляризация эта проходит в соот­ветствии с особыми внутрисемейными информационными ролями. Один из супругов может, например, устой­чиво выполнять роль «пессимиста», другой — «оптимиста»; один — «тео­ретика», другой — «практика» и т. п. Такая поляризация на определенном этапе рассмотрения семьей различ­ных вопросов может быть и полезна, обеспечивая многосторонность рас­смотрения. Однако она же нередко служит серьезным тормозом в фор­мировании адекватного семейного представления. Под ее воздействием супруги нередко заинтересованы не столько в истине, выработке адекват­ного представления по тому или иному вопросу, сколько в том, чтобы оказаться правыми. Приведем при­меры высказываний членов семьи, иллюстрирующих это явление «по­ляризации»: «Муж у меня любит все покритиковать. Я, наоборот, стараюсь убедить его, что все не так уж плохо».— «Я по природе — пессимист, жена у меня, наоборот,— неисправимая оптимистка. Если я начинаю говорить, как будет плохо, она обязательно начнет доказывать, что все будет хорошо». При коррек­ции особое значение приобретает осознание членами семьи своей заинтересованности в том или ином ходе семейной дискуссии.

Управление семейной дискуссией требует немалого искусства психо­терапевта. Заслуживает внимания описание J. Peres (1979) основных приемов, используемых семейными психотерапевтами при ведении се­мейной дискуссии. Это: эффективное использование молчания; умение слушать; обучение с помощью вопро­сов; повторение (резюмирование); обобщение; экспликация эмоцио­нальных состояний членов семьи; конфронтация с определенным мне­нием или даже членом семьи и др. Автор с полным основанием выделяет многообразные функции каждого из перечисленных приемов. Так, «эф­фективное использование молча­ния» — это     прием,     применяемый

психотерапевтом в момент, когда дискуссия по какой-либо причине прерывается и воцаряется неловкое молчание. В этот момент психотера­певт, вопреки ожиданиям членов семьи, присоединяется к общему молчанию: молчит вместе со всеми. Такое поведение может преследо­вать разнообразные цели. Одна из них — снятие напряженности на первых этапах знакомства с семьей. Молчание психотерапевта в этом случае означает то, что постоян­ное говорение не есть обязатель­ное условие совместного занятия, что в молчании нет ничего особен­ного. В другой ситуации психоте­рапевт может молчать, если пони­мает, что такое поведение в данный момент соответствует правилам пове­дения данной семьи. Своим молча­нием психотерапевт показывает, что понимает это правило и разделяет его. Добавим, что нередко молчание психотерапевта может носить и «про­воцирующий» характер. В вышеопи­санной «ситуации 2» молчанием психотерапевт «вынудил» членов семьи самостоятельно попытаться решить возникшую в ходе семейного занятия проблему (преодоление упрямства подростка). Это дало ему возможность позднее показать, как надо было решить эту проблему. Столь же многообразные функции играют в семейной дискуссии «уме­ние слушать», «обучение с помощью вопросов», «резюмирование» и дру­гие перечисленные J. Peres приемы. Все они могут выполнять обучаю­щую функцию: избирательным слу­шанием, вопросом, резюмированием психотерапевт обращает внимание семьи на какой-то аспект обсуждае­мого в ходе дискуссии вопроса. С их помощью психотерапевт нередко на­правляет дискуссию в нужное рус­ло. Последнее особенно важно на начальных этапах семейной психо­терапии, когда семейная дискуссия под влиянием самых различных мо­ментов, в том числе и страха перед неразрешенными семейными пробле­мами, легко сворачивает в сторону,

уходит    от    обсуждения    «горячих тем».

Обусловленное общение. Сюда можно отнести разнообразные психо­терапевтические методы, заключаю­щиеся в т.ом, что в обычные, привыч­ные семейные взаимоотношения вводится какой-то новый элемент. Цель его — дать возможность чле­нам семьи осуществить коррекцию нарушений в данном отношении. Один из приемов — обмен между членами семьи записками. В этом случае при обсуждении какого-либо вопроса члены семьи не говорят, а переписываются. Такой прием в опре­деленных и необходимых случаях позволяет искусственно замедлить процесс коммуникации и сделать его более наблюдаемым для членов семьи. В результате они начинают замечать те особенности своей ком­муникации, которые обычно усколь­зают от их внимания. Аналогична роль применяемой для улучшения коммуникации и взаимной эмпатии между супругами цветовой сигна­лизации [Alger J., Hagan P., 1969]. Каждый цвет обозначает определен­ное чувство. Обращаясь по различ­ным вопросам, супруги зажигают лампочки, соответствующие чувству, которое в это время испытывают. Это искусственное добавление к обычным взаимоотношениям дает супругам возможность лучше ориен­тироваться во взаимных состояниях друг друга и учит их точнее учиты­вать это при общении. Техника обусловленного общения применяет­ся для формирования широкого кру­га навыков. Нередко в качестве но­вого элемента («условия») вводятся определенные правила. Эти правила предусматривают условия, при кото­рых они вступают в силу, и соответ­ствующее поведение. Такова разра­ботанная G. Bach [Bach G., Wyden P., 1969] и модифицированная S. Kra-tochvil (1974) техника «честной борь­бы» или «конструктивного спора». Техника включает в себя набор пра­вил поведения, которые вступают в силу, когда супруги испытывают по-

требность выражения агрессии по от­ношению друг к другу: 1) спор может проводиться только после предвари­тельного обучения и согласия обеих сторон, выяснять отношения следует как можно быстрее после возникно­вения конфликтной ситуации; 2) тот, кто начинает спор, должен ясно пред­ставлять цель, которую хочет до­стичь; 3) все стороны должны прини­мать активное участие в споре; 4) спор должен касаться только пред­мета спора, недопустимы обобще­ния типа «и всегда ты...», «ты вооб­ще...»; 5) не допускаются «удары ниже пояса», т. е. применение аргу­ментов, слишком болезненных для одного из участников спора (указа­ния на психические болезни членов его семьи, физические уродства, сек­суальные «неудачи» и т. п.). Всеми этими правилами члены семьи долж­ны овладеть в ходе специальных занятий и затем включать их в свои обычные   повседневные   отношения.

Имеющийся у нас опыт свидетель­ствует, что методика в действитель­ности содействует росту культуры выражения агрессии супругами. Осо­бенно эффективным оказывалось ее применение при наличии у одного из членов семьи того, что можно было бы назвать «конфликтофобией». Речь идет о нерациональном страхе раз­личной этиологии перед выражения­ми агрессии другими членами семьи. Члены семьи' с этим нарушением склонны уступать выражению агрес­сии даже тогда, когда чувствуют, что совершенно правы. В клинике алкоголизма мы нередко наблюдали случаи, когда супруга уступает пью­щему мужу только для того, чтобы он «не орал на меня». Обучение тех­нике «конструктивного спора» в таких ситуациях, как правило, обес­печивало устойчивость против вы­ражения агрессии, умение в этих условиях находить верную линию поведения.

Техники, формирующие умения и навыки. В ходе изучения семьи неред­ко обнаруживается, что у ее членов отсутствуют  или  недостаточно  развиты навыки, умения, необходимые для успешной семейной жизни. Так, сложная совокупность навыков необ­ходима для: правильной коммуника­ции между супругами, формирования правильного представления о семей­ной жизни и друг друге, эффектив­ных ролевых взаимоотношений. Эти недостающие навыки формируются при применении самых разнообраз­ных психотерапевтических техник. Давая указания членам семьи, пода­вая пример решения каких-либо проблем, проводя дискуссии, вводя «обусловленное общение», психоте­рапевт стремится, чтобы правиль­ные формы общения превратились в соответствующие навыки. Тем не менее нередко имеет место ситуация, когда для формирования навыков и умений приходится применять спе­циальные упражнения, организовы­вать соответствующие «тренировки». Особенность методик данной группы в том, что перед пациентом ставится определенная задача (или совокуп­ность задач), ему сообщается об уме­нии или навыке, которые он должен сформировать, и сообщается крите­рий, с помощью которого он может судить о том, в какой мере ему это удалось.

Особое значение в семейной психо­терапии приобретает формирование версионного мышления. Занятие строилось следующим образом. Уп­ражняющемуся сообщалось об оп­ределенных поступках каких-то лю­дей. Например, жена выражает неудовлетворенность сексуальными возможностями своего супруга; мать выполняет все пожелания своего сына; один из членов вполне благо­получной семьи неожиданно совер­шает попытку самоубийства. От пациента требовалось выдвинуть как можно больше (не менее 20) версий мотивов, обусловивших такой поступок. Навык считался сформи­рованным, если упражняющийся без особого труда «с ходу» выдви­гал значительное число версий раз­личных поступков.

Формируемая таким образом способность к быстрому выдвижению множества мотивов оказывалась не­обходимой при коррекции целого ряда семейных нарушений. В част­ности, способность выдвинуть мно­жество различных предположений о причинах того или иного поступка другого супруга содействовала кор­рекции нарушений представлений членов семьи о семье и друг о друге (описание практического применения данной методики с этой целью см. в гл. 2).

Применение подобных техник по­казано прежде всего в тех случаях, когда необходимы специальные уси­лия по формированию определенного навыка.

Проигрывание семейных ролей. Эти методики включают проигры­вание ролей в различного рода играх, символизирующих семейные отношения (например, в детской психотерапии игра в «звериную семью», в которой участвует папа-кот и мама-кошка), «обмен ролями» (например, игры, в которых роди­тели и дети меняются ролями), «жи­вые скульптуры» (члены семьи изо­бражают различные аспекты своих взаимоотношений).

«Стихией» ролевых игр является, конечно, детская психотерапия. Ролевая игра естественна для ребенка, и это широко используется для коррекции их поведения и их взаимоотношений с родителями [Захаров А. И., 1982]. Применение данной техники у взрослых ослож­нено наличием у них страха перед необходимостью выступить в какой-то иной роли, чем та, к которой они на протяжении жизни привыкли.

В нашей практике проигрывание определенных ролей применялось в основном в ходе семейных дискус­сий. Если один из членов семьи убеж­денно защищал точку зрения о том, как должны быть организованы семейные взаимоотношения, ему предлагалось показать, «как это должно выглядеть». Этот член семьи выступал в таком случае в роли режиссера и сценариста, т. е. объя-

снял, кто и что должен делать. Такое     что имеется в виду, позволяло зна-

проигрывание в одних случаях про-     чительно    «приземлить»    семейную

ясняло искусственность предложений    дискуссию, приблизить ее к реаль-

или,   наоборот,   помогало   выявить,     ным взаимоотношениям в семье.