Глава 2. Реакция на стресс и нарушения адаптации. Невротические, связанные со стрессом расстройства. Реактивные состояния и психозы. - Психотравматология- Кровов В.М.

В этой главе приводится описание клинических проявлений психических реакций, состояний, психических расстройств возникающих либо сохраняющихся непосредственно после воздействия стресса, психогений, психической травмы.

2.1 Психические реакции.

2.1.1 Простой страх — это интенсивная ситуационная реакция, моментально возникающая в ответ на появление устрашающего раздражителя (или попадания в устрашающую ситуацию). Человек понимает, что его страх обоснован, предпочитает преодолеть его, бороться с ним и избегать устрашающих раздражителей, которые мешают нормальной жизнедеятельности или вызывают значительный дискомфорт. Простые страхи разделяются на пять типов: 1) Страх животных; 2) Страх крови, уколов, повреждений; 3) Страх болезни; 4) Страх природных явлений (например, высоты, воды); 5) Страх ситуаций (например, лифтов, замкнутых пространств).

Типичные реакции на опасность — это реакции типа борьбы и бегства. Последние довольно разнообразны и включают не только реакции избегания (стремление не попасть в угрожающую ситуацию) и убегания (стремление выйти из угрожающей ситуации без борьбы с самой опасностью), но и другие, менее распространенные и хуже изученные. К ним относятся оцепенение и самообман. Как у животных, так и у людей они могут быть чисто внешними, однако у человека чаще принимают характер психологической защиты. В этом случае они проявляются различными формами искажения действительности, вытеснением, смещением и даже диссоциативными расстройствами; последние чаще развиваются, когда человек чувствует себя бессильным перед угрозой или она исходит от кого-то близких. Все это — способы подсознательной “страусиной” защиты.

2.1.2 Тревога. Многие испытывают тревогу ежедневно в связи с опасной работой, постоянными переменами в жизни. Тревога — это сигнал о возможных угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, и в связи с этим она играет приспособительную роль; однако если она выражена чрезмерно, то, напротив, мешает нормальной жизнедеятельности. Легкое чувство тревоги может возникать не только при появлении опасности, но и вообще при любых изменениях и неожиданных событиях. Тревога представляет собой чувство напряжения, ожидания, дискомфорта, сопровождающееся некоторыми типичными объективными признаками (учащенное дыхание, мышечное напряжение, дрожь и т. п.). Наиболее знакомо всем состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением. Другой пример — озабоченность, напряженность, бледность. Тревожные состояния сопровождаются также навязчивыми образами, мыслями и воспоминаниями, кошмары, постоянная настороженность, нарушенное осознание себя или окружения (деперсонализация, дереализация).

Тревогу, возникающую при реальной внешней опасности, следует отличать от естественного страха. Тревогой в этом случае называют преувеличенную реакцию, не соответствующую степени угрозы. Кроме того, тревога развивается, когда источник опасности неясен или неизвестен. Примером может быть тревога, возникающая в ответ на условный раздражитель, связь которого с самой опасностью (с безусловным раздражителем) вытеснена или забыта. Тревога развивается, когда человек чувствует себя беспомощным перед лицом опасности.

Тревога бывает ситуационной и эндогенной, приступообразной или непрерывной, чаще всего — кратковременной. Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз тревожного расстройства.

На основании изучения клинических проявлений, результатов клинических испытаний и эпидемиологических данных стали различать тревогу как реакцию или временное состояние и постоянную тревожность как особенность личности или проявление психического расстройства. Это позволило разработать диагностические критерии тревожных расстройств, исследовать их распространенность, клиническую картину и социальную значимость.

Формы тревоги. Признаки, по которым  выделены отдельные формы тревоги, могут показаться спорными, однако они были получены на основании клинических наблюдений. Необходимо также отметить, что тревога редко бывает изолированной: обычно ей сопутствуют депрессия, дисфория, соматические жалобы. Приведенные здесь формы тревоги, в отличие от рассматриваемых тревожных расстройств, не являются нозологическими единицами.

Ситуационная тревога. Ситуационная тревога отражает страх перед неизвестным. Возникает в ответ на стрессовые воздействия — например, врачебный осмотр или хирургическую операцию. Такая тревога обычно кратковременна и заканчивается с началом ожидаемого события или при его завершении. Часто возникает у лиц с заниженной самооценкой и, обусловлена, необоснованным страхом получить отказ, потерпеть неудачу, показаться смешным. Ситуационная тревога обычно кратковременна и ее следует отличать от тревоги наблюдающуюся при всех тревожных расстройствах, включая невроз тревоги, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и невроз навязчивых состояний.

Тревога ожидания. Она часто сочетается с фобической тревогой, ситуационной тревогой и паническими приступами. Она проявляется тем, что человек боится попасть в устрашающую ситуацию, а иногда — страхом тревожных или панических приступов. Трудно различить тревогу ожидания и, например, ситуационную тревогу (иногда почти невозможно). Выраженность тревоги ожидания варьирует от легкого беспокойства до сильнейшей напряженности.

Постстрессовая тревога. Развивается после экстремальных, обычно неожиданных ситуаций — пожаров, наводнений, участия в боевых действиях, изнасилования и др. Обычно наблюдаются также беспокойство, раздражительность, головная боль, усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель), расстройства сна с кошмарными сновидениями, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события. Постстрессовая тревога реже развивается, если человек во время экстремальной ситуации активно действует.

Феноменология стресса широко известна, но психиатрами в практике она часто учитывается недостаточно. Стресс - это состояние напряжения адаптационных механизмов. Стресс может возникать при действии как положительных (например, творческий подъем), так и отрицательных (например, угрожающих) факторов. Эти стрессовые факторы чрезвычайно индивидуальны: то, что одному человеку кажется смешным, у другого вызывает сильнейшее напряжение. Вероятность возникновения стресса и его выраженность зависят от новизны, интенсивности и длительности действия стрессовых факторов, их значимости для данного человека, а также наследственных особенностей и жизненного опыта. Как острый, так и хронический стресс могут усугублять тревожные расстройства и вызывать их обострения — например, провоцируя приступы при паническом расстройстве.

Стрессовые ситуации, приводящие к особым психологическим последствиям — кризисным реакциям, — обычно непредсказуемы ни по времени (значит, к ним нельзя подготовиться), ни по содержанию (поэтому они воспринимаются как несправедливость, удар судьбы). Этим такие ситуации отличаются от ожидаемых жизненных трудностей. Характер кризисных реакций зависит от адаптационных возможностей человека, от образа его реагирования на жизненные обстоятельства, от внешней поддержки. Однако кризисные реакции имеют и общие, предсказуемые черты: 1) нарушение нормального образа жизни (расстройства сна и аппетита, ошибки в стандартных ситуациях, неспособность к сосредоточению); 2) регрессия — психологическая зависимость от окружающих, поиски поддержки, психологическая незащищенность. По внешнему проявлению эти реакции зависят от индивидуального способа реагирования на жизненные трудности и протекают сходно с реакциями на другие стрессы. Выделяют два типа кризисных реакций: интрузивный (навязчивый), когда мысли и ощущения, связанные с психической травмой (изнасилованием), вытесняют из сознания все остальное, и репрессивный (молчаливый), когда преобладают избегание, стремление забыть случившееся.

Стресс это явление (и стоящее за ним понятие) конечно физиологическое, но оно обязательный аккомпанемент психического напряжения. В ситуациях психического стресса всегда имеем дело с угнетающим психическим воздействием, с легкой степенью психического напряжения, начальным этапом психического травмирования. Диагностические проблемы здесь возникают в связи со следующими обстоятельствами. У некоторой категории лиц может быть слабость вегетативной регуляции, проявляющаяся в ситуациях повышенных нагрузок, напряжения. Эта вегетативная недостаточность может являться следствием перенесенных ранее заболеваний и последующей слабостью соответствующей физиологической системы. В других случаях это явление наблюдается в структуре резидуального психоорганического синдрома, чаще всего травматического генеза. В патогенезе черепно-мозговой травмы любой степени тяжести есть механизмы повреждения диэнцефальной области, что и приводит к неустойчивой вегетативной регуляции. Поэтому в ситуациях психического напряжения, не достигающего степени психической травмы, могут возникнуть физиологические дисфункции, затрудняющие адаптацию такого человека.

Социофобия — это интенсивное ситуационное (например, во время общественных мероприятий, выступлений) состояние тревоги, возникающее в присутствии посторонних людей или при проявлении внимания со стороны окружающих. Человек боится либо оказаться смешными или униженными, либо собственного смущения и скованности. Он предпочитает избегать таких ситуаций, несмотря на то, что знает, что его тревога, страх или опасения не обоснованы и что его поведение и связанная с ним тревога ожидания мешают нормальной жизнедеятельности и вызывают значительный дискомфорт. Если же индивид не уходит от подобных ситуаций, то тревога, дискомфорт и другие тягостные ощущения не оставляют его. В DSM-IV выделяется генерализованный тип социофобии, при котором тревога возникает в большинстве ситуаций общения с людьми.

2.2 Психоадаптационные и психодезадаптационные состояния

            Психоадаптационные состояния расцениваются как относительно стабильные образования, при которых имеет место действия индивида в диапазоне меняющейся социальной среды при напряжении механизмов психосоциальной адаптации без признаков их «полома». Эти состояния проявляются, если у индивида достаточно хорошо развиты способности к «вытеснению, отрицанию» дестабилизирующих психогений. При этом психоадаптационные состояния все же не «норма», а «предпатология», поскольку воздействия психогений отражается на функции психики и лишь благодаря сохранности компенсаторных, саногенных механизмов нет перехода в патологию.

            Психодезадаптационные состояния представляют собой относительно стабильный симптомокомплекс, равный задействованному регистру расстройств психики. Формируется в течение длительного времени (около полугода и более) в виде трех вариантов: -астенический; -дистимический; -психовегетативный. Наиболее важными признаками являются: утрата привычного приспособительного характера личностной реакции, ее несоответствие актуальной ситуации; ломка механизмов психологических защит и сосредоточение внимания на узком круге аффективно заряженных представлений; изолированность отдельных эмоционально-волевых реакций, носящих абортивный, рудиментарный и преходящий характер; появление тревожности, ригидности, динамических нейрофизиологических, нейрогуморальных и иммунологических сдвигов.

            Выделяются следующие варианты психодезадаптационных состояний клинического уровня (Семке В.Я., 1999): по признаку ведущей симптоматики – патохарактерологический, невротический и психосоматический. По принципу постоянства проявлений: - относительно нестабильное (единичные, кратковременные ухудшения, но без стойких и длительных изменений трудоспособности); - стойкие и продолжительные(в общей сложности более двух месяцев в году) ухудшения состояния. Эти экстранозологические расстройства диагностируются на основе следующих критериев: снижение социального приспособления: появление чувства упадка сил; слабости, усиление субъективного восприятия соматического дискомфорта, стойкое изменение направленности внимания от проблем внешних к внутренним, связанных с собственным здоровьем, возникновение интолерантности к незначительным внешним воздействиям.

            Имеются две тенденции в динамике психоадаптационных и психодезадаптационных состояний с их флюктуацией на уровне психического здоровья и, напротив, к затяжному, торпидному течению с усложнением клиники и последующим переходом в невротические и патохарактерологические стойкие состояния.

            Приведем краткую характеристику вариантов психодезадаптационных состояний: 1.Астенический вариант, имеет два подтипа: а) с преобладанием физической слабости; б) с преобладанием психической слабости. Для первого варианта характерно преобладание пониженного физического тонуса, чувство разбитости, желание «отключиться». Особо значимо для индивида быстро нарастающее ухудшение выполнения трудовых навыков. Нарушения сна и гиперстенические и гипотимические реакции, проявления эмоциональной лабильности. При втором подтипе существенным является преходящие, кратковременные ухудшения психической продуктивности, а также расстройства внимания, психомоторная заторможенность. Отмечается изменение мнестико-интеллектуалых способностей (снижение кратковременной и оперативной памяти), снижение способности к концентрации и переключению внимания, скорости переработки и усвоения «новой» информации, замедление ассоциативных процессов («в голову приходят постороннее, вспоминается прошлое»). Субъективное чувство «несвежести, набитости» в голове. Нередко головокружение, чувство нарушения равновесия. Отмечают нарушения межличностных контактов.

2.Дистимический вариант. На адаптационном этапе характеризуется психоэмоциональными сдвигами: «внутренняя перенапряженность», беспокойство, переживание дискомфорта и неудовлетворенности, пессимистическая оценка будущего, неопределенная тревога, предчувствие каких-либо неприятностей. Сниженный эмоциональный тон с безынициативностью, утрата интереса к прошлым актуальным проблемам. Замедление идеомоторного темпа, избегание или откладывание на более поздний срок принятия решений, самоограничение социальных контактов. У некоторых наблюдается наоборот гипертимная окраска настроения, непродуктивная суетливость с гиперактивностью. На психодезадаптационном этапе преобладает эмоциональная неустойчивость (дистимия): раздражительность с повышенной истощаемостью, чувство беспокойство и переживание психического дискомфорта с легким возникновением дисфорических вспышек с недовольством, озлобленностью. Пациент оценивает свои реакции как «непривычные, ненормальные, неожиданные» - они не соответствуют по выраженности и продолжительности внешним факторам. Реагирование на них осложняет пребывание в микросреде. Дистимические отклонения проявляются в форме кратковременных «срывов, перепадов, вспышек». Дистимическое состояние сохраняется иногда до 1-2 суток. Тревожный фон настроения характеризуется описанием «неопределенного беспокойства, ожидание неудач, предчувствие худшего». Дополнительными симптомами являются признаки физической и психической слабости, вегетативные дисфункции. Иногда в клинической картине преобладают субдепрессивные проявления, а иногда дисфорические с суетливыми порывами что-либо предпринять без должного критического анализа своих действий. На высоте психоэмоциональных отклонений появляются головная боль перемежающегося характера, локализованная в лобно-теменной области, затрудненное засыпание с прокручиванием минувших или предстоящих событий. Депрессивные и дисфорические состояния с цефалгическими проявлениями более продолжительны, они сопровождаются с периодами неуверенности в себе, растерянности, пессимизма, «краха надежд» и отчаяния, а также раздражительной слабости, озлобленности.

3.Психовегетативный вариант. На психоадаптационном этапе представляются фрагментами симпатоадреналовых или вагоинсулярных, но чаще смешанных приступов. На психодезадаптационном этапе возникают явления общей слабости, потливости, несистемных головокружений, тахикардии, зябкости, «тупыми болями» в суставах и мышцах. Кризы проявляются внезапной вялостью, цефалгией по типу «прилива», сердцебиением, колебаниями АД, гипергидрозом, ощущением «внутренней дрожи», сдавливание за грудиной или спазмами в эпигастральной области. Внеприступный период сопровождается ортостатическими реакциями, чувством жара или похолодания вне зависимости от окружающей температуры, появление болей в мышцах и суставах, сдвигами ритма сна и бодрствования. Имеют место расстройства дыхания «неожиданное чувство нехватки воздуха, недостаточности дыхания».

            Необходимо заметить, что типология предболезненных состояний, не имеющих четкой «нозологической очерченности» не отграничивается от начальных этапов патологии и квалифицируется часто как невротическая реакция.

            В практической деятельности психиатров, психотерапевтов значим аспект особенностей проявления психических нарушений у больных с экзогенно-органическими поражениями ЦНС в результате воздействия и влияния психогений. У этих лиц в результате воздействия психических травм развиваются преимущественно дисфорические, депрессивно-ипохондрические и истеровозбудимые реакции и состояния. В условиях хронических психогений преобладают: астеносубдепрессивные, истеродистимические и астеноипохондрические состояния. Наряду с усилением существующих проявлений органических расстройств появляются дополнительные, новые: нерешительность, мнительность, тревожность у истеричных и возбудимых, а у тормозимых: возбудимость, вспыльчивость, несдержанность, демонстративность. Психогении способствуют утяжелению и углублению расстройств, т.е. движение в сторону патохарактерологического углубления сдвига в виде: астенических, дистимико-дисфорических  и истероипохондрических (нарастание вязкости, снижение критики, утрата способности к различению тонких нюансов в межличностных отношениях, усиление конфликтности).

            Приведем характеристику некоторых часто встречающихся в практике психиатров, психотерапевтов реакций и состояний согласно вызвавших и преобладающих в них феноменов.

      2.2.1 Вина. Переживание вины возникает при нарушении индивидом значимых для него норм нравственности. Одновременно это и чувство невыполненного долга. Переживание возникает в ситуациях, в которых индивид отказывается от необходимой личной ответственности. Обычно выделяется: истинная, невротическая и экзистенциальная. Истинное чувство вины возникает в результате совершенных проступков. Невротическая вина возникает из-за воображаемых проступков или нарушений запретов. В структуре невроза вина занимает значительное место. Для нее характерно преувеличенность и неискренность. Чувство вины как бы помогает невротику  оправдаться перед собой и другими, он вовсе не собирается от него избавляться. Иногда в переживании вины даже проявляется своеобразная демонстративность. Индивид преднамеренно принижает себя и тем самым требует восхищения, поэтому он болезненно и враждебно воспринимает любую критику со стороны, оскорбляется, если кто-то серьезно начинает оценивать его вину. Одна из важнейших причин возникновения невротической вины – страх осуждения, боязнь быть «демаскированным». За фасадом вины увеличивается чувство безопасности, а окружающие провоцируются невротиком на заверения в его невиновности. Кроме того, чувство вины дает основание считать себя моральным и добросовестным. Тенденция к самообвинению ограждает от необходимости изменяться, т.е. становится заменой подлинного решения проблем. Экзистенциальная вина представляет позитивную силу в жизни. Переживание экзистенциальной вины освобождает от пагубного влияния невротической вины. Источники экзистенциальной вины: - вина вследствие недостаточной самореализации; - вина вследствие ограниченности связей с близкими людьми. Экзистенциальной вины избежать невозможно, поэтому важно ее осознавать. Она помогает сохранению человечности, чуткости в отношениях с другими, побуждает творчески реализовать свои возможности.

2.2.2 Реакция утраты

Горе и утрата — неотъемлемые спутники жизни с участием практической медицины и все психиатры с этим сталкиваются. Острое горе один из наиболее явных примеров стресс-предрасположенной модели соматического и психического расстройства. Смерть любимого человека является наиболее глубоким и интенсивным стрессором, который переживают большинство людей. Слова “горе” и “утрата” используют обычно как синонимы; в узком смысле утрата — это человеческий опыт, связанный со смертью близкого, а горе включает в себя множество психических, физиологических и поведенческих ответов, которые возникают на невосполнимую утрату. Психологические проявления «нормального» горя: чувство утраты, тоска, гнев, онемение или диссоциация, чувство вины, апатия, тревога и страх, навязчивые представления, смятение, дезорганизация когнитивной сферы, отдельные галлюцинаторные переживания, регрессия. Физиологические проявления горя: вегетативные нарушения (кардиоваскулярные, респираторные, нейромышечные, гастроинтестенальные). Поведенческие проявления горя: ажитация, анорексия, бессонница, изоляция от социальных контактов. Реакция утраты может быть вызвана не только смертью близкого, но и, например, удалением части тела, разрывом родственных связей (развод) и даже увольнением с работы, уходом из родного дома, из коллектива. Утрата обладает не6пропорциональной значимостью. Спектр нормативных ответов на горе огромен. Одни индивиды переживают горе быстро (ограничивается эмоциональными реакциями); другие испытывают  глубокое горе на протяжении длительного времени. Более того, после смерти супруга или ребенка элементы горя могут сохраняться, с перерывами, на протяжении всей жизни. Некоторые индивиды восприимчивы к развитию соматических и психических расстройств в контексте переживаемого горя. Ошибочно мнение о том, что горе «растворяется» в чувстве, которое исчезает или уходит. У большинства людей горе ограничено и подавлено, а проявляется лишь в ответ на действие близких триггеров. В DSM-IV реакция утраты отнесена к “прочим состояниям, которые могут потребовать медицинской помощи”. В соответствии с этой классификацией, термин “реакция утраты” может использоваться при формулировке развернутого диагноза.

Нормальная и патологическая реакция утраты. Глубокое горе обычно кратковременно, длится от нескольких дней до нескольких недель, иногда возвращаясь по годовщинам. Нормальная (не осложненная) реакция утраты в типичных случаях проходит 3 стадии: 1) эмоциональный шок, оцепенение, “окаменелость”; 2) тоска, плач, нарушения сна, аппетита, внимания; 3) разрешение - принятие свершившегося, осознание того, что жизнь продолжается. Во второй стадии возможно преходящее чувство вины, самообвинение (“Я сделал не все, что мог”), обвинения в адрес окружающих, самого умершего, тех, кто пытался помочь, роптание на судьбу. Потом горе стихает, лишь иногда прорываясь при виде вещей умершего, во время связанных с ним событий, во время воспоминаний. Иногда реакция утраты начинается еще до смерти, когда близкий человек страдает неизлечимым заболеванием.

Для умершего смерть – абсолютный конец его земной жизни. Однако в душах близких человек еще продолжает существовать. Примирение с утратой – болезненный процесс. Для описания процесса скорби часто используется модель Kubler-Ross (1969). Чередуются стадии: - отрицания; - озлобленности; - компромисса; - депрессии; - адаптация. Нормальная реакция скорби может продолжаться до года.

В ряде случаев реакция утраты затягивается, становится патологической, перерастает в депрессию. Тяжелая утрата — это всегда печаль и отчаяние. Депрессию же следует заподозрить в тех случаях, когда проявления горя нарастают (например, преходящие нарушения сна превращаются в постоянные ранние пробуждения), когда возникает страх сойти с ума, когда появляются устойчивые мысли о самоубийстве, попытки реализовать их. Все эти явления (но кратковременные) возможны и при нормальной реакции утраты; при депрессии же они становятся более стойкими и интенсивными, сильнее влияют на повседневную активность. Клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15-20% людей, переживающих утрату.

Помимо депрессии возможны и другие варианты реакции утраты: 1) отрицание утраты или чувство собственного бессилия, доходящее до отчаяния; 2) тоска по умершему - все мысли о нем, нет сил переключиться на другое, вернуться к жизни; 3) избегание всего, что связано с умершим — воспоминаний, общих знакомых, вещей; 4) само отождествление с умершим (воспроизведение некоторых черт его характера и даже симптомов болезни); 5) идеализация умершего; 6) ночные кошмары; 7) отчужденность, самоизоляция  от общества (признаки посттравматического стрессового расстройства).

К патологической (осложненной) реакции утраты склонны: лица, подверженные аффективным расстройствам, в том числе депрессии; пережившие несколько утрат; те, у кого с умершим (ушедшим) была сильная эмоциональная связь или сложные отношения; одинокие, лишенные психологической поддержки люди; лица, которые чувствуют сильную вину перед умершим; лица, перенесшие тяжелые утраты в раннем детстве; лица, целиком сосредоточенные на собственных переживаниях и потребностях; наркоманы; родители, потерявшие ребенка; те, у кого близкий человек умер либо неожиданно, либо “постыдной” смертью (самоубийство, СПИД).

Как правило, за глубоким горем следует траур, который длится 6—12 мес., иногда 3 года и более. За это время притупляется чувство утраты, происходят вызванные ею изменения в жизненном укладе. Выход из реакции утраты проходит обычно в несколько этапов: - принятие утраты и ее необратимости; - переживание естественного страдания; - планирование жизни без умершего, налаживание новых связей. Траур - это еще и социальный процесс, сопровождающийся ритуалами, помогающими пережить утрату. Психологически крайне важно иметь публичный и санкционированный способ выражения сложных и глубоких чувств скорби. Ритуалы необходимы, нужны живым, а не умершим, и они не могут быть упрощены до потери своего назначения. Трудный душевный процесс отделения от умершего происходит в субъективном мире понесшего утрату, и вмешательство в него окружающих неуместно. Необходимо позволить человеку использовать все механизмы психологической защиты.

 Появились данные, что в период траура повышается риск соматических заболеваний. Возможно, это обусловлено тем, что сильный стресс (как сама утрата, так и привыкание к новому жизненному укладу) вызывает многие нарушения.

Траур может длиться 3 года и более, многие люди, переживающие утрату, считают свои страдания ненормально длительными. Семья, друзья, врачи, стремятся подтолкнуть человека к выходу из траура, сделать период разрешения короче, чем он должен быть. Другими словами, вместо понимания окружающие проявляют нетерпение, ошибочно принимая нормальное, хотя и длительное, разрешение горя за патологическую реакцию утраты.

Психологическая поддержка и необходимость в назначении лечения. Желательно, чтобы около человека, у которого только что умер близкий, на несколько дней был кто-то из друзей или родственников (или чтобы он сам первые дни ночевал у них). Кроме того, родственники и друзья могут помочь при траурных приготовлениях и похоронах. Плохо в эти дни остаться одному, производить важные перемены в жизни. Среди близких родственников, знакомых, сослуживцев должен быть человек, в крайнем случае - врач, который должен поддержать и ободрить человека, перенесшего утрату, искренне поговорить с ним: - о его переживаниях; - о человеческих чертах умершего или ушедшего, о чувствах к нему; - обговорить и подвигнуть понесшего утрату к составлению плана на будущую жизнь. Это занимает достаточно много времени и должно быть проделано достаточно тщательно. Необходимо принять в расчет, что если раньше человек не чувствовал со стороны окружающих дружественного, заботливого отношения, то и в горе они мало чем смогут помочь. Если уместно, нужно напомнить о траурных ритуалах, особенно о тех, которые соответствуют религиозным, этническим и культурным представлениям (бдение у гроба, отпевание, поминки, панихида). Для тех, кто не желает публичных ритуалов, существуют другие способы преодоления утраты (например, назвать ребенка именем умершего). Уже сам факт, что человеку стараются помочь в поисках “своего” ритуала, может принести облегчение. Нелишне, напомнить о том, что страдание не просто стихает - горе может ослабевать и вновь возвращаться.

Возможно кратковременное и осмотрительное назначение транквилизаторов. Просьбу человека не отменять “успокоительные” следует рассматривать как возможный признак патологической реакции утраты или начинающейся депрессии. Назначая препараты, врач должен призвать на помощь все свое клиническое мышление. Не нужно пытаться с помощью лекарственных средств подавить реакцию утраты или отсрочить ее. Почти все транквилизаторы, даже в минимально эффективных дозах (необходимых, например, для восстановления столь нужного сна), ухудшают запоминание (следовательно, формирование новых жизненных стереотипов), могут вызвать двигательную заторможенность и снижение реакции наутро после приема. Таким образом, положительный эффект транквилизаторов всегда имеет оборотную сторону. В то же время горе — это острый стресс, а никакой стресс вместе со своими последствиями (бессонницей, дневной утомляемостью, раздражительностью) не проходит бесследно. Наличие большого количества транквилизаторов у лиц с повышенным риском самоубийства (например, у пьющего одинокого старика) может быть опасным. Роль антидепрессантов в острой стадии реакции утраты, видимо, невелика. Раннее их назначение показано только при склонности к депрессии. В таких случаях антидепрессанты препятствуют перерастанию горя в депрессию и таким образом способствуют разрешению реакции утраты, избавляют человека от проявлений депрессии (тяжелые душевные страдания, снижение качества жизни). Они показаны также, если уже развилась стойкая депрессия.

Затянувшаяся или патологическая реакция утраты - это повод для обращения к психиатру или к психологу. Лечение должно быть направлено против чувства беспомощности и зависимости от ушедшего, против эмоциональной оглушенности, против отрицания утраты и избегания всего, что связано с ней, против “переполнения” переживаниями и чувства бесцельности существования. Перенести утрату помогает частичное временное ограничение эмоциональных воздействий. Беседуя о чувствах к умершему, поддерживая и приободряя страдающего человека, необходимо укрепить в нем возрождающееся чувство самостоятельности, восприятия себя как цельной личности. С другой стороны, должно сформироваться новое восприятие потерянного любимого человека. Некоторые называют этот процесс интернализацией (усвоением) утраты.

Необходимо сказать о трудностях врачей в работе с пациентами, которые переживают выраженное страдание. Сопереживающий врач может обнаружить, что сам переживает выраженное чувство безнадежности перед лицом пациента. Временами это может становиться непереносимым, и клиницист может быть склонным отстраняться от пациентов или отвлекать их от горя. Врач может бояться быть «захваченным» значительными потребностями пациента, переживающего горе. Однако регрессия горя является ограниченным во времени феноменом, и эмоциональная доступность клинициста является ключевой  в его способности помочь пациенту. Врач, переживая страдания пациента, обогащается опытом. Если переживания приводят к выгоранию, то рекомендуется пройти супервизию или курс психотерапии с акцентом на технику помогающую справиться с контрпереносом.

2.2.3 Переживание утраты при разводе. Развод – это смерть отношений, вызывающая самые разнообразные, но почти всегда болезненные чувства. Развод представляет собой ситуацию утраты и порождает сложную динамику переживаний и поведений человека.

Проявление, согласно модели Froiland & Hozman (1977): - первоначально реальность происходящего отрицается. Ситуация воспринимается с выраженной защитой, с использованием механизма рационализации обесцениваются существовавшие брачные отношения: «наконец пришло освобождение» и т.д.; -  далее идет отрицание душевной боли через защиту в виде озлобленности, раздражительности, гнева. Иногда манипулятивное поведение окружающими; - далее наступает самый сложный период. Используется множество манипуляций, угроз. Привлекаются окружающие для давления или шантажа партнера; - стадия депрессии с угнетенным настроением, снижением самооценки, избегание людей, исчезает способность доверять. Постоянное чувство неудачника, с прекращением личностного роста; - последняя стадия адаптация. В разрешении проблем (финансовые, уход за детьми и др.) существенное место занимает умение жить без супруга и преодолеть одиночество.

2.2.4 Особенности психологического состояния женщин, больных раком молочной железы. Наряду с проблемами, связанными с наличием потенциально смертельного заболевания, имеется ряд проблем, связанных с косметологическими последствиями радикальной операции. Удаление молочной железы приводит к серьезному нарушению восприятия женственности. В процессе лечения психологическая реакция женщины на свое заболевание меняется. Она зависит от преморбидных особенностей личности, возраста и др. Первый этап – психологические изменения появляются задолго до первого посещения врача. Психиатрическая симптоматика проявляется в виде депрессии, бессонницы, тревоги. Как правило, женщина сама обнаруживает у себя уплотнение в молочной железе и рано или поздно приходит к мысли, что больна раком, что ей придется удалить молочную железу, а возможно, и умереть. Первичная реакция на это – страх, страх перед неопределенностью своего состояния, паническая мысль, что она смертельно больна, опасение не только за свою жизнь, но за жизнь близких, особенно детей, сочетаются у многих больных со стойкой анозогнозией, возникающей как механизм психологической защиты. Второй этап - длительное пребывание в стрессовой ситуации приводит к развитию невротической реакции в виде бессонницы, раздражительности, плаксивости, снижению трудоспособности, ипохондрической фиксации на собственных ощущениях. Боясь того, что диагноз будет подтвержден, больная длительное время откладывает визит к врачу, но мысль о раке прочно фиксируется в ее сознании, прежде чем она обратиться. При осмотре врач обычно подтверждает наличие опухоли. При известии преобладают шоковые психогенные реакции. Зависит или от страха смерти или, что женственность находится в опасности. Согласие на операцию больная дает при осознании угрозы жизни. Третий этап – снижение интенсивности переживаний при госпитализации в стационар на лечение. С момента сообщения о сроке операции отмечается нарастание интенсивности переживаний, у 54% больных отмечаются психогенные реакции тяжелой степени, у 25% - средней степени тяжести. В послеоперационном периоде резко снижается степень всех отрицательных переживаний, т.к. для многих больных операция является рубежом, и преобладают в этот момент астенический и апатический синдромы, что обусловлено спадом психического напряжения после длительной стресс-ситуации. При выписке у 14% больных отмечается эйфория, однако извести о диспансерном наблюдении, лучевая терапия рождает вновь отрицательные эмоции. Боязнь злокачественного процесса, возможности рецидива опухоли вызывают негативные эмоции, депрессию, рождают мучительные вопросы. У 25% женщин, перенесших мастэктомию, отмечаются суицидальные мысли. Причиной их является страх сексуальных отношений с партнером. У многих больных после операции наблюдается изменение мотивационных установок, сужается диапазон событий, представляющих эмоциональную значимость, ограничиваются контакты. Психологический стресс после мастэктомии длится у 70% менее года.

2.2.5 Переживания в связи с потерей работы. В нашей стране разработка средств психологической помощи безработным находится в стадии становления, и сфера переживаний людей, оказавшихся в кризисной ситуации потери работы, психологические механизмы, позволяющие им выдержать столь сложный период жизни, способы и средства преодоления переживаемых затруднений еще не стали предметом исследования. Между тем изучение особенностей "проживания" ситуации потери работы, ее переживания и преодоления, факторов и внутренних детерминант, обусловливающих эти процессы, и должно помочь сформировать адекватные подходы к оказанию психологической помощи безработным, в которой многие из них нуждаются.

Механизм влияния переживаний, связанных с этой ситуацией, на личность рассматривается разными авторами сходным образом: прежде всего меняется социальная ситуация развития личности, происходит смена ролей, которые человеку приходится играть, изменяется круг лиц, включенных во взаимодействие с ним, спектр решаемых проблем и возможностей принятия решения, образ жизни в целом. В результате происходят очень существенные изменения в образе Я человека, потеря старой и обретение новой идентичности, перестройка личностных смыслов, при этом могут включаться защитные механизмы, личностью производится внутренняя работа по смыслопорождению, рассортировка ценностей, которые следует продолжать отстаивать, и от которых можно отказаться, выбор способов поведения.

Кризис может быть разрешен разными путями: человек может воспользоваться конструктивными стратегиями совладания, выбрать путь ухода от проблем, следовать саморазрушающей стратегии

Помощь предусматривает использование тренинговой программы предусматривающей пошаговую отработку функций саморегуляции, включение в поиск работы: постановка целей, программирования своих действий с учетом личных возможностей и возможностей, предоставляемых ситуацией, оценивания своих действий по ряду критериев, выбора резервных путей поиска и т.п. Важным аспектом в работе с безработным является активизация личностной саморегуляции: оказание помощи в обнаружении новых и восстановлении прежних, поколебленных настоящей ситуацией, ценностей, которые несут в себе позитивную, содержательную нагрузку. Использование техники, направленной на оптимизацию эмоционального состояния, повышение самоуважения, снижения тревожности и др. Тренинговая работа, "запускает" процессы рефлексии, помогая человеку более ясно осознавать личностные возможности разрешения ситуации потери работы, умения саморегуляции, сформированные в прошлом опыте, возможности и ограничения в освоении новой профессии и т.д.

.2.2.6. Особенности состояния умирающего человека. Собственная смерть является важнейшим событием в жизни человека. Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет жизнь человека, его реакции и поведение (как ни  парадоксально, нередко появляются признаки «роста личности» Yalom I, 1980). В это время увеличивается чувствительность неизлечимо больного человека, что предъявляет конкретные требования к окружающим. У больного возникают очень важные вопросы, которые он задает окружающим. Один из таких вопросов – «Скоро ли я умру?». Им заново оцениваются приоритеты в жизни, и он говорит об этом. Возникает чувство освобождения, теряют силу долженствования («обязан, должен»). Усиливается сиюминутное ощущение жизни с обострением значимости элементарных жизненных событий. Уменьшается страх быть отвергнутым, возрастает желание рисковать. Больной имеет право знать правду о своем реальном положении, но «что он будет делать, имея такое знание? Право знания не равносильно выбору знания. Когда больной категорически требует сказать, сколько ему осталось жить, представляя самые разные, нередко достаточно рациональные аргументы, окружающие должны понять, что скрыто за этими словами.

Последовательность реакций и поведение неизлечимо больного человека на приближающуюся смерть описывает модель  Kubler-Ross (1969). Чередуются стадии: - отрицания; - озлобленности; - компромисса; - депрессии; - адаптация. Удельный вес каждой стадии у разных людей разный. Важнейшим механизмом преодоления страха смерти Bird (1973)  считает отрицание. Отрицание действует подобно морфию – не устраняя причины заболевания, оно уменьшает боль. Близкие и даже врачи иногда склонны игнорировать истинное положение дел, потому что испытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать с человеком, которому осталось недолго жить. Тем  самым мешают воспользоваться механизмом отрицания.

Умирающий человек способен понять свое положение и нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смерти, но только с теми, кто выслушает его без поверхностных попыток утешить. Врач способен побудить неизлечимо больного человека изведать жизнь до последнего мгновения. Важные принципы: - к умирающему нельзя относится как уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним; - следует внимательно выслушивать его жалобы и заботливо удовлетворять потребности; - избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие; - пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.

2.2.7. Суицидальность. При воздействии на индивида психотравмирующих факторов, он переходит в состояния, в которых представляет опасность для самого себя, потому что склонен к саморазрушению в явной или скрытой формах. В последнее время стали использоваться такие понятия как «пресуицид» м «постсуицид». Под пресуицидом имеется в виду отрезок времени, предшествующий суицидальному действии. Обычно различают попытку к самоубийству (парасуицид) и реализованное самоубийство. Самоубийство считается ужасным, постыдным делом, но требует самого серьезного отношения со стороны врача. Еще Дюркгейм выделил четыре мотива суицидов: альтруистический и эгоистический, с одной стороны, фаталистический и аномический – с другой. Сознательный уход из жизни во имя какой-то большой цели, убеждений, ради спасения людей и т.д. Аномический – в результате социально-психологической изоляции, наступающей при ослаблении связей, соединяющих индивида и его социальную среду. Самоубийство – результат тяжелого разногласия между личностью и окружающей его средой. По данным многих авторов, женщины в четыре раза чаще, чем мужчины, пытаются покончить жизнь самоубийством, а мужчины в четыре раза чаще кончают жизнь самоубийством. Основной причиной суицидальных действий Амбрумова А.Г. считает социально-психологическую дезадаптацию личности. Помимо главной причины могут быть еще и второстепенные (болезнь, семейно-бытовые трудности и т.д.). Под условиями понимают такой комплекс явлений, который хотя и не порождает конкретных следствий, но выступает необходимой предпосылкой их становления и развития. Pretzel (1972) отмечает два условия, способствующие попыткам самоубийства. Первое – увеличение стресса до трудно переносимого индивидом уровня. Второе – неспособность преодолеть стресс ни в одиночку, ни с помощью других. Обычно решение о самоубийстве не возникает внезапно. Часто ему предшествует серия попыток поделиться своими намерениями с другими людьми. Наибольшая вероятность попытки самоубийства приходится на пик экзистенциального кризиса. Coleman (1972) отмечает три фактора, сильно повышающих риск при предрасположенности к самоубийству: межличностные кризисы, падение уровня самооценки, утрата смысла в жизни и  ее перспективы. Kennedy (1977) указывает критерии риска: - одинокие мужчины старше 40 лет; - алкоголики; - лица перенесшие большую утрату; - люди преклонного возраста, имеющие соматические заболевания. Shneidman (1969) указывает на четыре условия, способствующие самоубийству: - депрессия; - стремление вернуть себе контроль за окружением; - зависимость от других и большая неудовлетворенность таким положением; - дезориентация с галлюцинациями и бредом. По мнению Pretzel (1972) «замысел самоубийства имеет три составляющих: выбор средства, убийственная мощь средства и его доступность. Если человек выбрал способ самоубийства, наверняка обеспечивающий смерть, и средство легко доступно, риск становится очень большим». Психологическая помощь – время первого контакта не должно ограничиваться, человеку надо дать выговориться. Врачу или авторитетному лицу, встретившемуся с суицидентом, требуется неподдельная искренность, сосредоточение на отдаче всех своих духовных сил. После попытки самоубийства суицидент максимально обнажен и очень раним, он ясно чувствует внутреннее состояние того, кто с ним говорит. В первой фазе не следует начинать обсуждение основного конфликта и лишь постепенно перейти к причинам и психосоматическому смыслу самоубийства. Взаимодействие должно быть направлено на уменьшение тревоги и безнадежности. Фаза выздоровления начинается, когда суицидент может возвратиться в свое прежнее окружение. Во время второй фазы, как и в первой, возможно повторения суицидальных действий. Провоцирующее влияние оказывает именно окружение, непосредственно связанное с травмирующим фактором. Поэтому нужна помощь семье. Перемена условий жизни по-настоящему целебна.

2.2.8. Психогенные сексуальные нарушения. Этиология сексуальных расстройств множественна, имеет место сочетание предрасполагающих и пусковых факторов. Решающее значение имеют психогении: они сенсиблизируют путем последовательной суммации множества неосознаваемых, замаскированных воздействий, они же чаще всего становятся и последней каплей, переполняющей чашу. Часть осознанных психогений воспринимается «бессловесно»: отталкивающая подробность туалета, запахи, звуки, интонации, жесты, которые истолковываются как пренебрежительные или даже презрительные и т. д. Однако чаще психогении выступают в словесной форме. В некоторых случаях сексуальная психотравматизация становится хронической, например, при многолетних шутках жены, которая намекает мужу, что у него недоразвит половой член и т.д.

Основными клиническими вариантами сексуальных нарушений невротической природы у мужчин являются: астеноневротические – 75,6%; тревожно-фобические – 19,5%; истерические - 4,9% (Васильченко Г.С., 1990).

Наиболее распространенное нарушение сексуальности у мужчин – импотенция, проявляющаяся в невозможности достичь полной эрекции во время половых сношений. Как временное явление импотенция встречается довольно часто. Возникает в силу психогенных факторов. В большинстве случаев в связи с дисгармонией отношений с сексуальной партнершей. Она сама вызывает острые переживания, особенно у молодых мужчин. Возникает повышенная тревожность, хроническое чувство вины и стыда. Неудача в половых отношениях вызывает острое чувство неполноценности, которое в свою очередь провоцирует последующие неудачи.

Самым распространенным психогенным сексуальным расстройством у мужчин является преждевременная эякуляция.

Наиболее распространенным нарушением сексуальности психогенного характера у женщин является фригидность, или половая холодность, важнейшим проявлением которой является полное отсутствие сексуального удовлетворения.

Психогенным нарушением сексуальности является также гиперсексуальность; у женщин – это нимфомания, у мужчин – это сатириазис. Нарушенная сексуальность усугубляет многие проблемы у человека.

            Помощь лицу с сексуальными психогенными проблемами может быть в виде: - сексуальное просвещение (развенчание мифов); - формирование адекватного сексуального поведения и сексотерапия.

2.3 Изнасилование

Насилие может иметь форму, как реального физического воздействия, так и угрозы (смерти или физического ущерба), перед лицом которой жертва вынуждена подчиниться. Ощущение насилия усугубляется, когда человека лишают возможности ответных действий, подавляют его волю — независимо от того, состоялось ли насилие или все ограничилось угрозой. Формы изнасилования варьируют от внезапного нападения с угрозами убить или ранить до настойчивых домогательств; при этом для противоположной стороны подобные предложения либо неожиданны, либо неприемлемы. Изнасилование, согласно юридическому определению, — половое сношение с применением насилия.

Психическая реакция на изнасилование. Изнасилование - это кризисное событие с далеко идущими последствиями. По некоторым оценкам, каждая шестая женщина становится жертвой изнасилования (К. Нейдельсон, М. Нотмен, Дж. Перлмуттер, Р. Шейдер., 2003).  Точные данные неизвестны, так как не все пострадавшие сообщают о случившемся. Изнасилование — крайняя форма насилия над личностью, вторжение в святая святых внутреннего мира женщины. Оно почти всегда сопровождается чувством унижения, оскорбленного достоинства, потери независимости.

Изнасилование — это сильнейшее психотравмирующее событие, нарушающее баланс между внутренними адаптационными механизмами и внешним миром. Угроза, предшествующая насилию, — это уже сильнейший стресс, даже если само насилие и не состоялось. Оно обладает всеми чертами стресса -экстремальное, угрожающее воздействие с реакцией на него адаптационных механизмов.

Стадии реакции. Реакция на изнасилование протекает обычно в 4 стадии, которые различаются по продолжительности и интенсивности психических процессов. 1. Стадия предчувствия, или угрозы, когда человек ощущает опасность ситуации. Обычно включаются механизмы психологической защиты, создающие иллюзию неуязвимости, но все же остается ясное понимание ситуации, необходимое для фактической защиты. 2. Стадия столкновения, когда происходит дезадаптация, степень которой зависит от интенсивности травмы и от адаптационных возможностей. В этой стадии возникают вазомоторные и эмоциональные нарушения. У жертв изнасилования реакции разнообразны, но менее интенсивны — это ошеломление, замешательство, сужение сознания, автоматизированные стереотипные действия и другие проявления испуга. 3. Стадия отдачи, во время которой постепенно восстанавливаются нормальные эмоции, понимание себя и своего места в мире, память и самоконтроль. Будущее остается неясным, может возрастать чувство подчиненности. Женщина начинает понимать свои адаптивные и дезадаптивные реакции, задумываться о них. От того, чувствует ли себя женщина в силах самостоятельно справиться со стрессом, зависит исход не только данной кризисной ситуации, но и реакция на стрессы в будущем, а это прямо влияет на самооценку. Если есть психологическая поддержка, то женщина не чувствует себя полностью покинутой и беспомощной. К сожалению, большинство жертв изнасилования — одинокие женщины, которые могут рассчитывать на поддержку лишь в будущем. Семья, друзья, общество часто не способны понять переживания пострадавшей, и это для нее — дополнительный и неожиданный удар. Характерная особенность психологического состояния после изнасилования — отсутствие открыто выражаемого гнева. Джанис (1958) в своем исследовании предполагает, что любую угрозу, которую человек своими действиями предотвратить не может, он подсознательно воспринимает так же, как угрозу наказания за плохое поведение в детстве. Возможно, это подсознательное чувство заставляет сдерживать гнев и агрессию, чтобы избежать наказания. В таком случае изнасилованные реагируют не гневом, а страхом, тревогой, виной и стыдом потому, что чувствуют себя либо наказанными, либо виновными в случившемся. Гнев подавляется и приобретает форму вины и стыда, несмотря на то, что эти чувства лишь усиливают беспомощность и ранимость. Агрессивность возникает большей частью позднее, в стадии разрешения кризиса, и может проявляться ночными кошмарами, вспышками гнева, объектом которых становятся окружающие. 4. Стадия восстановления, когда меняются взгляды на будущее. Защитные механизмы, обеспечивавшие чувство неуязвимости, утрачены, и по мере повторных переживаний случившегося может снижаться самооценка. Тогда женщина начинает обвинять себя в том, что не смогла предчувствовать опасность, не обратила на нее внимание. Кардинер и Шпигель (1941) в своем исследовании замечают, что “страх - это сомнение одиночки в том, что он может справиться с внешней опасностью, сомнение коллектива в том, что он способен защитить каждого из своих членов; и как только возникает страх — опасность действительно резко возрастает”. Это чувство преувеличенной опасности требует максимального напряжения всех сил и способностей человека.

В ряде работ описана последовательность реакции на изнасилование. Первая стадия характеризуется признаками психологического срыва (шок, недоверие, смятение, аномальное поведение). Потерпевшая не может говорить о случившемся, не решается сообщить об этом близким, врачам, милиции. На первом плане — чувство вины; женщине кажется, что все произошло по ее собственной глупости. Перед ней встает множество вопросов: как рассказать обо всем семье, мужу (любовнику), друзьям, детям; как отреагируют на огласку друзья и соседи; не забеременела ли она, не заразилась ли венерическим заболеванием; надо ли сообщать об изнасиловании правоохранительным органам и если да, то будет ли расследование. Пострадавшая сомневается, сможет ли она опознать насильника, боится нового изнасилования. Вторая стадия - внешнего приспособления - начинается через несколько дней и заканчивается через несколько недель после изнасилования. Первая волна тревоги проходит. В попытках преодолеть тревогу и восстановить внутреннее равновесие женщина может вернуться к прежнему образу жизни и вести себя так, как будто кризис уже разрешен, — придавая этим уверенность и себе, и окружающим. Сазерленд и Шерл (1970) замечают, что “этот период псевдоадаптации — не разрешение психической травмы и связанных с ней переживаний. Здесь велика доля отрицания, вытеснения случившегося. Факт психической травмы отрицается в интересах защиты себя и окружающих”. Третья стадия - признания и разрешения - может остаться неосознанной как для потерпевшей, так и для окружающих. Преобладают депрессия и потребность говорить о случившемся. Потерпевшая чувствует, что надо свыкнуться с происшедшим и разрешить противоречивые чувства по отношению к насильнику. Терпимость женщины к насильнику (и даже стремление его понять) может превратиться в гнев, внутренний протест против циничного использования ее тела. Пострадавшая может быть недовольна собой, считая, что сама до некоторой степени позволила случиться изнасилованию. Во всех исследованиях изнасилования описано, что за псевдоадаптацией следует новый период внутреннего беспокойства.

Реактивный синдром изнасилованных описан Берджессом и Холмстремом  (1974, 1979). Это - последствие сильнейшего стресса, проявляющееся длительным тревожным расстройством (типа посттравматического стрессового расстройства). Авторы выделили две стадии синдрома: острую стадию дезорганизации с психологическими, поведенческими, соматическими расстройствами и более длительную стадию реорганизации. Последняя (как и при других стрессах) протекает по-разному, в зависимости от внутренних сил, социальной поддержки, конкретных переживаний пострадавшей. Авторы подчеркивают, что сущность изнасилования, прежде всего в насилии над личностью, в угрозе для жизни, а не в его половом характере. Кроме того, авторы выделяют два типа реакций на изнасилование: “экспрессивный”, когда пострадавшая внутренне и внешне выведена из равновесия, и “репрессивный”, когда преобладает отрицание и внутреннее противодействие. Они тоже отмечают, что на первой стадии женщины испытывают, прежде всего, чувства вины и недовольства собой.

Несмотря на то, что ситуация, в которой произошло изнасилование, степень насилия, неожиданности и унижения различаются, чувства вины и стыда присутствуют практически всегда. Обвинение изнасилованной, перекладывание ответственности на нее усиливает чувство вины, препятствует выходу из кризиса. Изнасилованные часто думают, что им следовало активнее обороняться (или, напротив, быть незаметнее) и тогда ничего бы не случилось.

Непосредственно после изнасилования развиваются разнообразные психические и физиологические реакции. Почти всегда бывают бессонница и кошмарные сновидения, потеря аппетита, тошнота, рвота. Эти реакции следует отличать от сходных побочных реакций на посткоитальные контрацептивы, введенные для предотвращения беременности, а также на другие препараты, принятые изнасилованной.

Примерно треть изнасилованных моложе 16 лет. Основные проявления реакции на стресс у них такие же, как у взрослых (тревожность, регрессия и т. д.), но имеются и дополнительные симптомы (ночное недержание мочи, ночные ужасы). У подростков преобладает смущение; многие озабочены реакцией сверстников. Характерны страх одиночества, а также панические реакции при виде насильника или места изнасилования. Ребенок начинает прогуливать занятия, хуже учиться. Появляется страх половой жизни, возможны настоящие фобии — все это отражает тревогу ребенка о своей независимости, самостоятельности. Часть детей (как мальчиков, так и девочек) скрывают и подавляют в себе воспоминания об изнасиловании, о других физических и эмоциональных оскорблениях. В более позднем возрасте у таких детей особенно высок риск диссоциативных расстройств.

Реакция семьи нередко слишком бурная и несправедливая. Родители могут наказать девочку за то, что она “сама виновата”. Часто родители, чувствуют себя виноватыми, что не смогли защитить ребенка; многие, отказываются или неспособны, психологически поддержать его. Если ребенок изнасилован родственником или воспитателем, то родители иногда не верят ребенку, пока не получат прямого подтверждения. Такая реакция родителей - способ защиты самих себя от переживаний и чувства вины.

В силу своего одиночества и неопытности незамужние женщины от 17 до 24 лет наиболее часто подвергаются изнасилованию. Нередко они знают о мужчинах только по трогательным, заботливым отношениям с мальчиками в детстве да по отношениям с сокурсниками в институте. Многие из них мало разбираются в тонкостях человеческих отношений и легко могут быть вопреки желанию принуждены к половой связи. Многие потерпевшие из этой возрастной группы ранее знали насильника. Это может быть ухаживающий молодой человек, старый знакомый, даже бывший муж. Пострадавшие часто упрекают себя за то, что надо было “предвидеть” случившееся, активнее препятствовать изнасилованию; зачастую они никому не сообщают о происшествии.

Чувства вины, стыда, ранимость могут наложить отпечаток на все дальнейшие отношения с мужчинами. Особенно характерно это для молодых девушек, у которых первый сексуальный опыт связан именно с насилием и унижением. Могут усилиться боязнь остаться одной или, напротив, потерять независимость.

У женщины, имеющей детей, после изнасилования часто возникает своеобразный комплекс. Она боится, что не способна, как следует, заботиться о детях - ведь она даже не смогла защитить сама себя. Ее волнует и то, как дети будут теперь относиться к ней. Замужняя женщина боится, что ее бросит муж. Еще один тяжелый вопрос - что, когда и как сказать детям. Если изнасилование получает огласку, то последствия этого для матери и для детей устранить бывает трудно.

Для женщины средних лет вопросы независимости и морали особенно важны. Это период критической переоценки всей жизни, перемены положения женщины в семье. Существует представление, что для замужней или одинокой женщины этого возраста, для которой пик сексуальной активности уже позади, изнасилование не так болезненно, как для молодой. Это совершенно неверно. Нельзя измерить чувство никчемности, стыда, падения в собственных глазах у стареющей женщины, озабоченной своей привлекательностью.

Медицинская помощь. Лечебные мероприятия должны учитывать как физический, так и психологический аспект изнасилования.

1. Немедленная помощь при физических повреждениях, консультация травматолога.

2. Профилактика заболеваний, передающихся половым путем, в первую очередь СПИДа.

3. Предотвращение беременности.

4. Судебно-медицинское исследование, сбор доказательств для правоохранительных органов.

 Не дело врача решать, была ли пострадавшая действительно изнасилована. Изнасилование - термин юридический, а не медицинский. Главное - это то, что пострадавшая сама воспринимает происшедшее как насилие. Поскольку помощь изнасилованным включает как медицинский, так и юридический аспекты, то программа медицинской помощи должна быть частью социально ориентированной программы, которая объединяла бы усилия медиков, общества, правоохранительных органов. Однако это сотрудничество не должно нарушать право на тайну личной жизни.

Действия врача. Необходимо в доброжелательной манере собрать полный анамнез, если пострадавшая согласна рассказать о случившемся. Запись должна быть подробной, как можно точнее передавать слова пострадавшей, включать время, место и обстоятельства происшествия. Кроме анамнеза изнасилования собирают полный медицинский анамнез. Исследования нельзя проводить вопреки желанию изнасилованной. При всех исследованиях должна присутствовать женщина из числа персонала, даже если врач тоже женщина. Желательно обеспечить преемственность медицинской помощи, чтобы не оставлять пострадавшую без моральной поддержки.

Психологическая помощь при изнасиловании. Изнасилование приводит не только к тяжелому внутреннему кризису. Не менее важную роль играют и реакции окружающих. Могут испортиться отношения с мужем, женихом или любовником, а если пострадал ребенок — с родителями и одноклассниками. Поэтому необходимо обращать внимание, как на ближайшие, так и на отдаленные последствия изнасилования. Трудно предсказать все те сложности, с которыми может столкнуться жертва изнасилования: переживания потерпевшей, ее отношение к перенесенной психической травме могут развиваться совершенно по-разному, иногда сопровождаясь странными, нехарактерными прежде поступками. Изнасилованная только что пережила угрозу жизни и здоровью. Ее немедленное желание - почувствовать себя в безопасности, под защитой, чтобы прийти в себя и справиться с кризисом. Поддержку могут оказать разные люди - адвокат, врач, близкий друг. Их участие усиливает чувство безопасности, помогает выйти из критической ситуации. Если пострадавшая хочет выразить свои чувства, она должна иметь такую возможность. Ей необходимы сочувствие и оправдание ее поведения. В милиции, у врача, в приемном отделении стационара пострадавшая должна получить точную информацию о необходимых медицинских и юридических процедурах. Это позволит ей самостоятельно принимать те или иные решения, что придает столь необходимую уверенность.

Часто пострадавшие сначала не хотят обращаться в милицию или в больницу. Принуждения здесь быть не должно. Поскольку пострадавшие часто сомневаются в правильности своих действий, очень важно поддержать их, объяснив, что поведение в экстремальной ситуации невозможно предсказывать и планировать. Подозрение, недоверие, осуждение - все это усиливает чувство вины, препятствует разрешению кризиса.

Исследования показывают, что изнасилованным необходима немедленная психологическая помощь, а в ряде случаев — и длительная психологическая помощь, в том числе со стороны специалистов. Однако большинство изнасилованных не желают признать, что у них возникли достаточно серьезные психические нарушения, и официальная психологическая помощь может казаться им своего рода общественным приговором, поэтому они ее избегают. Первая задача психологической помощи - как можно быстрее помочь пострадавшей вернуться к нормальной жизни. При этом необходимо учитывать, что изнасилование вторгается во все сферы жизни женщины - физическую, эмоциональную, общественную, половую. Надо исходить из того, что в большинстве случаев потерпевшие - совершенно нормальные женщины, но находящиеся в состоянии тяжелого стресса. В то же время нельзя забывать и о том, что среди потерпевших могут быть и изначально страдающие психическими расстройствами. При аффективных расстройствах, например, компенсаторные возможности психики всегда на пределе, и изнасилование становится пусковым фактором тяжелого психоза и других осложнений.

Главное, что надо учитывать при оказании немедленной психологической помощи: 1) обстоятельства изнасилования и реакцию жертвы; 2) отношение жертвы к насильнику; 3) медицинские аспекты; 4) юридические аспекты, в том числе решение обратиться в полицию, часто очень трудное; 5) предполагаемые реакции пострадавшей, ее семьи и друзей; 6) физическую безопасность пострадавшей после возвращения домой.

Большинство врачей придерживаются следующих трех принципов психологической помощи изнасилованным: 1). помощь должна облегчить кризис, способствовать скорейшему выходу из него, снизить риск стойких психопатологических последствий; 2). в кризисный период важна эмоциональная поддержка близкого человека; 3). изнасилование - это кризис также для близких родственников и друзей, которым тоже может потребоваться психологическая поддержка.

При первом обращении необходимо выяснить психологические особенности пострадавшей: устойчивость к стрессу, возможности адаптации. Важно узнать, от кого она ожидает поддержку, призвать этого человека на помощь. Необходимо расспросить о предыдущих психических травмах и реакциях на них, о поведении в обычных стрессовых ситуациях. Пострадавшие иногда изливают свой гнев на тех, кто пытается помочь (на друзей, врачей, полицейских), и к таким реакциям надо относиться с пониманием. У пострадавшей может быть потребность рассказывать о случившемся по нескольку раз. Ей могут потребоваться многократные встречи с психологом, хотя бы в первое время. Более робких приходится подталкивать к разговору; им нужно сказать, что они могут прийти позже, если они не хотят получить помощь сразу после изнасилования. Консультация может быть проведена как в непосредственной беседе, так и по телефону.

После психической травмы происходят выраженные изменения личности, которые сказываются на профессиональной деятельности, учебе, семейных отношениях. Одним хочется скрыться, и они уходят из дома; другие — наоборот, боятся выйти на улицу, отказываются от самостоятельности. Сохраняются нарушения сна, мучают ночные кошмары с яркими картинами пережитого насилия. Возможно развитие навязчивых страхов, характер которых зависит от обстоятельств изнасилования (страх толпы, страх находиться дома). При случайном соприкосновении с прохожим на улице, при виде мужчины, похожего на насильника, может возникнуть панический приступ. Другими словами, возможны генерализованные гипертрофированные реакции на раздражитель, напоминающий об изнасиловании. Типичен страх половой жизни, ухудшение отношений или полный разрыв с прежним партнером (партнерами).

У женщин с психологическими сложностями, плохой социальной адаптацией выше риск патологических реакций на изнасилование. На исход кризиса влияют тяжелые заболевания, как предшествовавшие изнасилованию, так и развившиеся в результате него. Нередко приходится сталкиваться с неоднократно изнасилованными, из чего можно предположить, что у некоторых женщин риск изнасилования из-за каких-то особенностей повышен; не исключено также, что выход из кризиса может идти по такому пути, при котором возрастает опасность нового изнасилования. Тяжелый стресс может увеличить вероятность изнасилования еще и потому, что женщина, вся энергия которой сосредоточена на кризисной ситуации, на все остальное обращает меньше внимания. Предыдущее изнасилование и его последствия, безусловно, сильно влияют и на ход данного кризиса. Осложняют его течение и другие стрессовые ситуации - в семье, в социальном окружении, в учебном заведении, на работе.

У пострадавших возможны депрессия и даже попытки самоубийства, развитие алкоголизма, наркомании, психозов, соматических заболеваний и конверсионных расстройств, а также посттравматического стрессового расстройства. Большую роль играет страх того, что изнасилование повлияет на отношения с близкими (в отличие от других кризисных ситуаций, когда человек, поделившись переживаниями с близкими, получает поддержку). Поиск сочувствия для изнасилованной может обернуться разрывом.

Отец, муж или любовник изнасилованной могут реагировать по типу гиперопеки. Причины такой реакции разнообразны. Это может быть чувство вины мужчины за то, что он не смог быть защитником, либо способ психологической самозащиты, выражения злобы к надругавшемуся над “его” женщиной или к самой женщине за то, что она сама виновата в случившемся. Эти обвинения - способ подавить собственное чувство вины и беспомощности. У мужчины возникают сложные ощущения, связанные с половым влечением. Некоторые вдруг понимают, что не могут помочь любимой женщине, несмотря на прежнюю близость. Иногда мужчине мешают собственные сексуальные фантазии или мысли о том, что его женщиной “попользовались”. Мужья могут рассматривать изнасилование как измену, а родители обвинять дочь в безответственном поведении. Реакции матери или дочери изнасилованной тоже могут быть обусловлены собственными переживаниями, виной и страхом, и тогда пострадавшая не сможет найти поддержку, а скорее потеряет ее. Если пострадавшая решается рассказать близким о случившемся, то необходимо психологическое консультирование всей семьи, с тем чтобы близкие могли понять, что значит для женщины изнасилование, как поддержать ее и самим справиться с кризисом.

У каждой женщины есть свои особенности, которые в ситуации преодоления сложного жизненного кризиса требуют внимания и уважения. Последние данные подтверждают точку зрения, что психологическая помощь должна быть длительной, так как у многих изнасилованных психопатологические симптомы сохраняю

2.4. Адаптационные (ситуационные, невротические), связанные со стрессом расстройства.

Человек представляет собой единое биопсихосоциальное целое. Психогенные заболевания либо провоцируются, либо сохраняются под влиянием психологических факторов.

            В результате воздействия острой психической травмы возникают разнообразные психические расстройства. Определяющим значением для возникновения реактивного состояния, невроза или психоза имеет следующее: а) сила и характер психической травмы; б) особенности высшей нервной деятельности человека; в) прочность барьера психической адаптации с его механизмами психологической защиты. Психопатологические состояния легче возникают у лиц с ослабленной нервной системой в результате соматических заболеваний, инфекций, перенесенных травм ЦНС, сосудистых заболеваний и др. Возрастной фактор имеет значение в проявлении клинической картины.

            Сильное психотравмирующее действие производят те факторы, которые способны вызвать «сшибку» раздражительного и тормозного процессов в ЦНС. Механизмом возникновения реактивных состояний является нарушение деятельности коры головного мозга в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процессов, а также изменение подвижности нервных процессов. Травматизация воздействует на многие системы организма. Происходят гуморальные сдвиги, перестройка внутренней среды организма, связанная с изменениями функции гипофизарно-надпочечниковой системы. При реактивных состояниях патологические сдвиги происходят на различных системных уровнях. Как следствием, функционально-динамических сдвигов, нарушаются взаимоотношения между первой и второй сигнальными системами.

            2.4.1. Невротическая реакция ограничена во времени, почти всегда имеется четкое начало ее возникновения и течения. Развивается на конкретную психогению. По степени выраженности и продолжительности делят на: острая, подострая, затяжная. Отсутствует целостность в проявлении. Протекает без существенных соматических сдвигов, как бы на «корковом уровне».

            Для невротических реакций характерно, прежде всего, возникновение в непосредственной связи с неблагоприятной жизненной коллизией и разнообразными стрессовыми обстоятельствами; этиологический фактор – психогении (микросоциальные вредности,  действующие одномоментно, или пролонгировано, в изолированном виде или же в непосредственной связи одна за другой) (Семке В.Я., 1999).

Невротические реакции это срыв адаптационных механизмов, возникающий под влиянием мощного первого или очередного, но уже истощающего возврата значимой личностной проблемы. Невротические реакции характеризуется своим специфическим набором компонентов или признаков. Они качественно отличаются от адаптационных реакций. Не имеют целостной картины болезни, ее «стереотипа». Быстрая и полная обратимость сразу же после устранения межличностного конфликта. При подострых и затяжных реакциях начинают выступать вазовегетативные и характерологические проявления с тенденцией их фиксации.

            Происходит срыв ролевых функций и человек, подвергшийся психогении не способен вести себя так, как того требуют общепринятые правила поведения, допустимые для человека данного возраста, пола, социального статуса, конкретной социальной ситуации. Возникает аффективно-суженное сознание. Поведение человека в этой ситуации становится характерологическим, т.е. присущим ему в соответствии с его темпераментом, типом нервной системы, его ядру личности, его истинным и теперь уже не скрываемым отношением к данной травматической для него ситуации, к конкретным людям, участвующим в ней. Одни люди начинают проявлять агрессию, другие начинают плакать, рыдать и жаловаться, третьи возбуждаются и начинают привлекать внимание окружающих людей и искать у них помощи и поддержки, некоторые впадают в эмоциональное оцепенение, уходят в себя и «теряют дар речи». Отдельные люди не выдерживая напряжения, убегают или физически удаляются, уходят, хлопнув дверью. Очевидно, что все варианты поведения описать невозможно - спектр поведенческих реакций огромен и строго индивидуален.

После того как невротическая реакция стихает, заканчивается, человек всегда осознает некоторый сомато-вегетативный дискомфорт, несомненно, остаточный от бывшего вегетативного аккомпанемента стресса. Ощущения здесь так же очень вариабельны – это могут быть слабость в конечностях, общее утомление до истощения, чувство тяжести в голове и теле, головокружения, потливость, сердцебиение, покраснение или побледнение кожи, особенно лица. Это могут быть преходящие расстройства кишечника или мочеиспускания и т.д. Человек, давший невротическую реакцию, после того как она завершилась, всегда критически относится к своему поведению и состоянию. Он недоволен собой и осознает то, что вел себя не лучшим образом, что он вышел из привычного стереотипа, что слишком сильно расстроился, сожалеет, что «распустил себя», не сдержал своих чувств, понимает, что подобные состояния вредны для здоровья.

Виды реакций (по Семке В.Я., 1999): - возбудимая; - тормозимая; - шизоидная; - истерическая; - паранойяльная; - малодифференцированная. Вид реакции зависит от типа личности, вида психопатии. Так у истерической личности депрессивная реакция  имеет отчетливое своеобразие. После острого периода депрессивной реакции, характеризующейся бурными аффективными вспышками «отчаяния и безнадежности», динамика состояния приобретает подострое и затяжное течение, усложняясь за счет присоединения конверсионных симптомов, элементов псевдодементно-пуэрильного поведения, выраженных соматовегетативных проявлений. Расстройства восприятия могут иметь яркую истерическую окраску: зрительные и слуховые обманы, вызывающие «ужас, отвращение, непередаваемую жуть». Они отражают массивную психогенную вредность (сцены совершенного насилия, «встречи с умершим» и т.д.).

            2.4.2.Депрессия невротического уровня. Понимают группу не психотических аффективных расстройств, вызванных отчетливыми психотравмирующими факторами (внутренние психологические, межличностные конфликты, потеря близких). На этапах жизнедеятельности депрессия в виде сниженного настроения, аффективной лабильности, тревожности, астении, приобретает витальный оттенок, снижаются активность, инициатива, усиливается бессонница. Одним из видов невротической депрессии является ларвированная (скрытая, соматизированная) депрессия, которая выражается чувством утраты бодрости, энергичности, активности, потери перспективы. Сама депрессивная симптоматика завуалирована под субъективными переживаниями: парестезиями, алгиями, вегетативно-висцеральными и сексуальными нарушениями. Имеет значение лечебный эффект от приема небольших доз антидепрессантов. 

            2.4.3. Невротическая ипохондрия. Она имеет отчетливую связь с психогенией. Пациент приводит необоснованные сомнения, страхи, опасения по поводу своего здоровья. Эти сомнения формируются в результате переработки личностью мнимой болезни. Нередко ипохондрическое симптомообразование связано с сенестопатиями, алгиями, стремлением регистрировать малейшие отклонения от нормы в деятельности организма. Улучшение в состоянии происходит при проведении рациональной, реконструктивной психотерапии, устранении ятрогении.

            2.4.4. Неврозы.

            Невроз представляет собой функциональное болезненное состояние, возникающее и развивающееся в условиях психотравмирующей микросоциальной ситуации, вызывающей резкое эмоциональное перенапряжение (иррадиация в соматические процессы) и непреодолимую личностную потребность ликвидировать создавшееся положение. Неврозу свойственно парциальная выраженность, обратимость девиаций, преходящее расстройство адаптации, возможность установления психотерапевтического контакта на любом этапе расстройства (Семке В.Я., 1999).

При неврозе психотравмирующая ситуация затянута, постепенно усугубляется, вследствие этого происходит учащение и утяжеление невротических реакций, возникает срыв адаптационных механизмов глубокого, витального уровня. Сомато-вегетативный аккомпанемент психического стресса становится более брутальным, становясь по своей насыщенности  болезненным состоянием. Мобилизуются защитные механизмы уже подсознательного уровня. Человек в таком состоянии начинает акцентировать внимание на своем соматическом состоянии. В поле зрения попадают все признаки вегетативного стресса имеющиеся у данного субъекта. Происходит спасительная смена установки, которая смещается в область физического самочувствия. Этому чрезвычайно способствует то, что длительно существующая тревога приводит к развитию гипервентиляционного синдрома, сопровождающегося серьезными, хотя и обратимыми, физиологическими сдвигами.

Развивается гипокапния, гипоксия, дыхательный алкалоз, который в свою очередь производит большие перестройки обмена веществ и всех физиологических процессов. Гипокапния вызывает спазм мозговых артерий мелкого и среднего калибров. Алкалоз приводит к гипогликемии и вызывает дисбаланс электролитов - калия, кальция, магния, фосфора, натрия. В условиях закисления внутренней среды организма происходит повышение тканевого потребления кислорода (тканевая гипоксия), в том числе и мозга и снижение уровня внеклеточного содержания кислорода. Алкалоз ведет к повышенной возбудимости нервно-мышечной ткани, что в свою очередь облегчает развитие мышечно-тонических и тетанических феноменов. Именно поэтому гипервентилляционная проба, известная еще в донаучной медицине как метод выявления скрытой эпилепсии, облигатно используется при ЭЭГ. Мышечные спазмы, особенно дыхательной мускулатуры, приводят к переутомлению мышц, болевым ощущениям, которые больные чаще всего толкуют как сердечные боли, что дало повод к названию “невроз сердца”. Скованность дыхательной мускулатуры приводит к ощущению неполноты вдоха, нехватки воздуха, кома в горле, сдавления грудной клетки, появлению кашля, одышки, чувства першения в горле. Это запускает первый порочный круг и больные, нередко, начинают контролировать дыхание, еще больше его, учащая и углубляя мышечные и дыхательные расстройства. Появляются парестезии, чувство дискомфорта в мышцах, боли, спазмы, артралгии. Со стороны сердца наблюдаются лабильность пульса, экстрасистолия, синусовая тахикардия, повышение артериального давления. Со стороны ЖКТ - нарушения перистальтики, вплоть до появления тошноты, рвоты, поносов, аэрофагии, вздутия живота, метеоризма, отрыжки. Могут быть колебания температуры тела. Со стороны нервно-психической сферы - сужение сознания, обмороки, головокружение, координационные нарушения. Все вышеперечисленное в свою очередь ведет к усилению базовой тревоги, вплоть до так называемых панических атак. Люди в таком состоянии постоянно ощущают внутреннее напряжение, утомляемость, раздражительность, снижение концентрации внимания, цефалгии, ухудшение работы памяти, появляются расстройства сна, кошмарные сновидения. Болевой синдром ведет себя двухфазно - в начале гипервентиляции боли появляются, а при ее углублении они ослабляются. Есть различные экспериментальные данные говорящие о том, что здесь имеется целый регистр психических расстройств.

Далее на фоне вышеописанных психофизиологических сдвигов возникает очень интересное и сложное защитное явление условно названное «концепции болезни». Оно состоит в том, что установка сознания концентрируется на факте своего плохого самочувствия. Происходит спасительное для психики смещение акцента переживаний с психической травмы на сомато-вегетативный аккомпанемент стресса. Причем больной остается полностью ориентированным в моменте начала заболевания, его причинах. Пациент, как правило, на этом этапе обращается к врачам-терапевтам, во-первых, в поиске помощи, и, во-вторых, для бессознательной социализации новых акцентов своей ситуации, «концепции болезни». Здесь мы видим не что иное, как актуализацию ролевого поведения и условно выгодной становится именно роль больного человека. Получив подтверждение у терапевта о реальности болезненного состояния (чаще всего диагнозом ВСД), больной начинает манипулятивно воздействовать демонстрацией факта своего плохого самочувствия и подтвержденного заболевания на источник своего стресса (а, как правило, это всегда конкретные и достаточно близкие люди). Больной предъявляет свое плохое самочувствие, явно или намеками, и своим поведением обличает обидчиков, призывает окружающих помочь, посочувствовать. Как показывают литературные данные, подавляющее большинство больных этой категорией начинают свой ««невротический путь» с терапевтов, несколько реже с невропатологов.

Очень важно отметить одну тенденция в динамике невротического состояния. Она состоит в том, что при явном снижении порога чувствительности к травматической ситуации у больных наблюдается относительное повышение порога чувствительности к другим стрессам, не имеющим прямой связи с основной психогенией.

            Все виды неврозов объединяются общими характерными признаками: имеется критическое отношение к болезни и способность руководить своими действиями и поведением; возможна полная обратимость расстройств. Возникновение  той или иной формы невроза зависит от характера травматизации и типа высшей нервной деятельности. Неврастения чаще возникает у лиц с мыслительным типом (Павлов И.П.) при воздействии на них психотравмирующих факторов не большой силы, но длительно действующих (эмоциональное напряжение, связанное с трудовой деятельностью, тревожное ожидание, волнения, огорчения, страх, лишения сна или его отсутствие). Причиной перенапряжения подвижности нервных процессов служит постоянная необходимость в частых переключениях внимания при выполнении различного вида работ, связанных с волнением и беспокойством, неравномерность и неритмичность нагрузок. Истерический невроз легче возникает у лиц с художественным типом нервной деятельности. Повышенная тормозимость слабой коры обуславливает склонность к возникновению состояний возбуждения подкорковой области по закону положительной индукции. Генерализация торможения коры приводит к растормаживанию подкорковых аппаратов, которые причастны к оформлению эмоционально инстинктивных реакций. Эти реакции обуславливаются окружающей обстановкой по типу условного рефлекса. Невроз навязчивых состояний чаще возникает у лиц с мыслительным типом высшей нервной деятельности. В основе навязчивых расстройств лежит патологическая инертность возбуждения, образование детерминантных структур с возникновением отрицательной индукции, вследствие чего возникают навязчивые идеи, представления, воспоминания или действия. При различных невротических состояниях (значение в их развитии) удается выявить тот или иной конфликт, определяемый как столкновение  противоречивых установок, целей и способов действия.

Для целостного понимания больного и проведения лечения необходимо помнить об адаптивных реакциях личности, механизмах психологической защиты. Представляется целесообразным, учесть, что спектр механизмов приспособления личности к болезни на разных этапах ее течения и лечения колеблется от активных, сознательных, гибких и конструктивных до пассивных, неосознаваемых, ригидных и дезадаптивных способов защиты и противодействия.

Пациент заинтересован в приобретении психического равновесия, эффективного приспособления к жизни при проявлениях болезни и ее последствиях в случае хронического течения заболевания, оптимальной адаптации к требованиям лечения. Больной использует копинг-поведение. Основными целями использования копинг-поведения пациентом совместно с врачом является развитие познавательного отношения и мотивации (больного) к лечению, его активное сотрудничество в терапии, эмоциональная устойчивость и терпеливость в процессе лечения. Для врача важно учитывать все многообразие целей для развития разнонаправленного копинг-поведения пациента.

Типы механизмов совладания могут проявляться в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функционирования личности больных (Heim E., 1988). В когнитивной (интеллектуальной) сфере личности пациента могут получить развитие следующие механизмы совладания: отвлечение или переключение мыслей на другие, «более важные» темы размышлений, чем болезнь; принятие болезни как чего-то неизбежного, проявление своего рода философии стоицизма; игнорирование болезни, даже подшучивание над болезнью; проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации, расспрос врачей, обдумывание, взвешенный подход в решениях; относительность в оценке болезни, сравнение с другими людьми, находящимися в худшем положении; религиозность, стойкость в вере; придание значения и смысла болезни, например, отношение к ней как вызову судьбы или проверке стойкости духа и др.; самоуважение — более глубокое осознание собственной ценности как личности.

Механизмы совладания, связанные с эмоциональной сферой личности больного, проявляются в виде переживания протеста, противостояния болезни и ее последствиям; эмоциональной разрядки — отреагирования чувств, вызванных болезнью, например, плачем; изоляции — подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации; оптимизма — уверенности в преодолении трудной ситуации; пассивного сотрудничества — доверия с передачей ответственности врачу; самообвинения, возложения вины на себя; переживания злости, раздражения, связанных с ограничением жизни болезнью; сохранения самообладания — равновесия, самоконтроля.

С поведенческой сферой пациента связаны следующие способы копинг-поведения: отвлечение — обращение в какой-либо деятельности, уход в работу; альтруизм — забота о других, а собственные потребности отодвигаются на второй план; активное избегание - стремление избежать «погружения» в процесс лечения; компенсация — отвлекающее удовлетворение каких-то собственных желаний, например, что-то купить для себя; конструктивная активность - удовлетворение какой-то давней потребности, например, совершить путешествие; уединение — побыть в покое, поразмышлять о себе; активное сотрудничество — ответственное участие в диагностических и лечебных процессах; поиск поддержки — стремление быть выслушанным, получить понимание и содействие.

Из представленного разнообразия механизмов совладания видно, с одной стороны, их близость к защитным механизмам, а с другой стороны, их отличие по параметру активности (конструктивность) - пассивности (неконструктивность). Наиболее продуктивными из них при проведении лечения являются активнее сотрудничество пациента в диагностическом и лечебном процессе, активный поиск поддержки в терапевтической и социальной среде, проблемный анализ болезни и ее последствий, разумная степень игнорирования болезни, стоицизм и терпеливость, сохранение самообладания, противостояние болезни, эмоциональная разрядка и альтруизм.

            2.4.4.1. Истерический невроз возникает в результате воздействия внезапной, тяжелой психической травмы или медленного, но длительного воздействия психотравмирующей ситуации. Клиническая картина содержит полиморфную и изменчивую симптоматику, схематично подразделяемую на психические, моторные, сенсорные и вегето-висцеральные нарушения. Значительное место в клинической картине занимают эмоционально-аффективные расстройства в виде страхов, астении, ипохондрические проявления, подавленное настроение. Эти расстройства неглубоки и сопровождаются ярким внешним оформлением в виде театральных поз, стенаний, громких воплей и вздохов и т.п. У больных нередко возникают психогенные амнезии; выпадает, вытесняется из памяти все, что связано с психотравмирующей ситуацией. Иногда больной временно забывает не только какой-то эпизод или отдельные события, но и всю свою жизнь вплоть до собственного имени. Амнезии обычно не длительные и заканчиваются полным восстановлением памяти. К двигательным нарушениям относятся судорожный припадок, парезы, параличи и др. Из сенсорных нарушений наиболее типичными является слепота, глухота и нарушение чувствительности в виде гипестезий, гиперестезий и парастезий. Вегето-висцеральные расстройства проявляются в нарушениях дыхания, сердечной деятельности, ЖКТ, сексуальных функций.

Наиболее типичным защитным механизмом при истерическом неврозе является вытеснение, амнезия как защитная форма адаптации, способ примирения с самим собой путем вытеснении болезненных переживаний. Им также свойствен феномен перцептивной защиты — избегание негативных эмоциогенных ситуаций, «забывание» событий, связанных с собственными неудачами, противоречивым отношением к значимым лицам. Защита идеализированной «Я-концепции» у больных истерическим неврозом осуществляется посредством механизмов реактивного образования, (отрицательные личностные черты приобретают маску позитивных качеств, например, стремление манипулировать людьми в собственных целях выступает внешне в виде альтруистического поведения), проекции.

При истерическом неврозе преобладающим механизмом соматизации клинической картины в случаях соматической концепции заболевания во внутренней картине болезни является конверсия, ведущая к разрешению психического конфликта сенсомоторными актами, или иными словами, обусловливающая трансформацию психологических конфликтов в функциональные соматоневрологические проявления (Смулевич А.Б. и др., 1984). Больные истерическим неврозом часто в трудных, фрустрирующих ситуациях используют прежние, инфантильные стереотипы поведения в качестве защитного механизма регрессии, а также манипулятивный способ ухода в болезнь с целью переложить ответственность за решение всех своих проблем на врача и лиц своего ближайшего окружения.

            2.4.4.2. Неврастения – самая распространенная форма из неврозов. В клинической картине – состояния раздражительной слабости и возбудимости с повышенной истощаемостью. Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больные отмечают у себя несдержанность ранее им не свойственную. По случайному и мало значительному поводу у него возникает бурная реакция раздражения. Вспышки непродолжительнее, но часто повторяются. Повышенная возбудимость сочетается со слезливостью или нетерпеливостью, суетливостью. Больной не может ждать, старается все сделать скорее, невзирая на утомление. От раздражения легко переходит к слезам, не может преодолеть неприятное чувство недовольства всем окружающим, утрачивается способность контролировать внешнее проявление своих эмоций. Расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит к рассеянности, жалобам на плохое запоминание. Нередки жалобы на чувство пустоты в голове, и неспособность думать вообще. Настроение неустойчивое, с оттенком тоскливости. При выраженности состояния больные вялые, безвольные, жалуются на лень, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, ипохондричны, теряют интерес не только к работе, но и к развлечениям. Расстраивается засыпание, сон не освежает, поверхностный, с тревожными сновидениями, больной жалуется на сонливость днем и бессонницу ночью. Снижается или даже пропадает аппетит, появляются нарушения со стороны ЖКТ. Часты жалобы на стягивающие головные боли («каска неврастеника»). Мужчины нередко жалуются на расстройства половой функции (снижение полового влечения, преждевременная эякуляция). Вегетативные расстройства обуславливают многочисленные жалобы больных. Состояние может произвести впечатление о соматически больном, т.к. нередки жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, сжимающие боли в области сердца, одышку и т.д. Выраженность висцеральных симптомов всегда настолько велика, что создается впечатление об органном неврозе. Вегетативные нарушения проявляются вазомоторной лабильностью, потливостью, дермографизмом, подергиванием в отдельных группах мышц, наклонностью к артериальной гипотензии или гипертонии и др. При неврастении возможны жалобы на «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности». На основании клинических и патофизиологических исследований выделены три стадии неврастении. Начальная стадия характеризуется нарушением активного торможения, проявляется преимущественно раздражительностью и возбудимостью – так называемая гиперстеническая неврастения. Во второй промежуточной стадии преобладает раздражительная слабость. В третьей стадии (гипостеническая неврастения) при развитии охранительного торможения преобладают слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.

В отношении учета копинг-поведения больных неврастенией следует помнить, что характерными для больных неврастенией с депрессивным типом ВКБ (внутренней картиной болезни)и психогенной концепцией болезни в начале заболевания механизмы совладания - это переключение мыслей на более важные, чем болезнь, размышления; уход в работу, деятельность какого-либо рода; сохранение самообладания. У больных с фобическим типом ВКБ и психогенной концепцией болезни чаще встречаются: проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации; пассивное сотрудничество-доверие с передачей ответственности врачу. Повышенная потребность достижений у этих пациентов фрустрирована из-за отсутствия желаемых сил, способностей и возможностей для осуществления своих целей, а главное — противоречивостью мотивов в стремлении к самоактуализации. По мере нарастания астении, хронизации невроза активные способы совладания сменяются такими пассивными защитными механизмами как вытеснение (подавление), отрицание, рационализация, идентификация.

            2.4.4.3. Невроз навязчивых состояний – совокупность различных невротических состояний с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями, действиями и страхами. Данные состояния встречаются несколько реже. При неврозе навязчивые явления представляют собой основной, иногда единственный симптом заболевания. Клиническая картина. Невроз навязчивых состояний легче возникает у лиц мыслительного типа, особенно при ослаблении организма соматическими или инфекционными заболеваниями. Навязчивые явления разнообразны, наиболее типичны фобии, а также навязчивые мысли, воспоминания, действия, влечения. Чаще встречается кардиофобия, канцерофобия, лиссофобия, клаустрофобия, агорафобия, навязчивый страх высоты, загрязнения. Навязчивые явления непреодолимы и возникают вопреки желаниям больного. Больной относится к ним критически, понимает их чуждость, стремится их преодолеть, но самостоятельно освободиться от них не может. Клиническая картина невроза включает в себя и общеневротическими симптомами: повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и др. Симптомы могут быть выражены с различной интенсивностью. Настроение преимущественно пониженное с оттенком безнадежности и чувством собственной неполноценности. По особенностям течения выделяют 3 типа: 1). с однократным приступом, который может продолжаться недели или годы; 2). в виде рецидивов с периодами полного здоровья; 3). непрерывное течение с периодическими усилениями симптомов.

Характерными для больных неврозами навязчивых состояний являются защитные механизмы (копинг-поведение) интеллектуализации и изоляции аффекта. Эти механизмы способствуют формированию жестко самоуправляемого, напряженного, постоянно целенаправленного способа восприятия, мышления и поведения. Они приводят также к подавлению и ослаблению эмоционального опыта, повышению интеллектуальной концентрации и сосредоточенности внимания на своих мыслях и поступках. В зависимости от типа концепции своего заболевания и особенностей самооценки в ВКБ больные неврозом навязчивых состояний могут использовать и другие защитные механизмы. У пациентов с психогенной концепцией болезни, фрустрацией потребности в безопасности (угроза снижения самооценки, утраты самоконтроля), блокированием стремления к независимости определяется механизм реактивного образования (развитие подчеркнуто подчиняемого, зависимого, послушного поведения). Для больных с этой формой невроза и соматической концепцией заболевания характерны защитные механизмы соматизации, рационализации.

Невротические развития.

При утяжелении, а главное, более длительном существовании психотравмирующей ситуации возникают дальнейшие процессы приспособления больного к хроническому психическому стрессу. Происходит качественная перестройка невротической структуры. Начинает размываться «концепция болезни» – она превращается в «концепцию неудавшейся жизни». У больного растворяется в сознании момент начала заболевания, как граница благополучного и неблагополучного периодов жизни. У пациентов развивается ощущение, что вся жизнь была цепью неудач и несчастий, что люди относились к ним всегда несправедливо, что им не дали в свое время хорошего воспитания и образования и т.д. Углубляющаяся депрессия толкает к кататимному переосмыслению жизни, и она (сама жизнь) начинает казаться не сложившейся, - человек начинает думать, что ему всю жизнь не везло и его заболевание – эпизод в длинной цепи несчастий. Больной превращается в занудливого, ворчливого человека, способного говорить только о своих несчастиях. Их эгоизм и центрированность на проблемах собственной личности иногда просто поражает. Больные начинают навязывать разговоры о своих неприятностях, самочувствии окружающим. Последние, рано или поздно начинают реагировать на это весьма негативно, что приводит, в свою очередь, к усилению конфликтности. Заметна тенденция посеять в возможно большем круге окружающих лиц чувство вины, что заставляет лиц испытывающих такое чувство активнее предлагать свою помощь. Стремление вызвать у окружающих чувство вины является подчас весьма тонким манипулированием, напоминает какую-то патологическую игру. При невротическом развитии исчезают колебания в степени выраженности нервно-психических расстройств, и состояние становится непрерывно тягостным для больного без периодов послабления. Больной в ответ на любое стрессовое воздействие начинает реагировать обострением невротического комплекса. Эти состояния иногда бывает трудно отличить от вялотекущей неврозоподобной шизофрении, поскольку во внутренней картине болезни затушевывается и маскируется психогенный стержень состояния. Таким образом, для диагностики невротического развития необходим следующий набор симптомов: 1. Постоянно депрессивный фон настроения 2. Постоянное присутствие функциональных соматовегетативных расстройств. 3. Фиксированная роль больного, становящаяся единственной формой ролевого поведения. 4. Трансформация «концепции болезни» в «концепцию неудавшейся жизни» 5. Размывание в сознании больного запускающего психотравмирующего фактора 6. Универсальность реагирования усилением невротической симптоматики на любой стрессовый фактор.

В случаях невротического развития личности практически уже невозможно бывает различать формы состояния. Возникает достаточно монолитный конгломерат с незначительными колебаниями в степени выраженности тех или иных компонентов невротического состояния.

2.4.5. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) Возникает как «неожиданный страх или интенсивное чувство опасности». Нередко появляется «ощущение неизбежной смерти». Приступ паники длится минуты, реже – часы. Первому приступу в большинстве случаев предшествует конкретная психотравмирующая ситуация. Последующие приступы паники трудно связать с актуальными психогенными ситуациями. Иногда панической атаке предшествует длительное, но тревожное неинтенсивное напряжение, сопровождающееся внутренним дискомфортом. Клинические проявления многообразны. К основным проявлениям относятся: 1) диспноэ, ощущение нехватки воздуха; 2) неожиданное ощущение физической слабости, головокружение; 3) учащенное сердцебиение; 4) тремор; 5) повышенная потливость и даже профузное потоотделение; 6) ощущение удушья; 7) тошнота, дисфункция ЖКТ; 8) деперсонализация и дереализация; 9) ощущение онемения или ползание мурашек в различных частях тела; 10) ощущение жара или холода; 11) боль или дискомфорт в области грудной клетки; 12) страх смерти; 13) страх сойти с ума или сделать что-нибудь недозволенное.

            2.4.6. Психогенные реакции и состояния при соматических заболеваниях.

            При соматических заболеваниях отмечаются психогенные реакции на сам факт соматического страдания с преимущественно неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой. Реакции – это ответ той жизненной опасности, с которой сопряжена болезнь и соответствуют тому страху за жизнь, который возникает у больного. Общим в клинической картине у всех больных является наличие психической астенизации. Соматические проявления дополняются утомляемостью, дневной сонливостью, адинамией, аффективной лабильностью, раздражительностью, вспыльчивостью, гневливостью, гиперестезией, ослаблением памяти и внимания. Все это сочетается с вазо-вегетативными нарушениями.

            Для больных с кардиологической патологией характерно наличие кардиофобии. Незначительные изменения со стороны сердечной деятельности вызывает у больных страх смерти. Они регистрируют частоту пульса, уровень артериального давления, отмечают все изменения в ощущениях сердца. Чаще всего это ощущение боли. От истинной кардиалгии эти боли отличаются неопределенностью (описываются как «сдавливающие», «холодящие», «распирающие»). Болевые ощущения сопровождаются тревогой, напряжением, суетливостью. Особенностью депрессивного состояния при кардиологической патологии являются: преобладание заторможенности, быстрой утомляемости, слабости, вялости, апатии с неверием в возможность выздоровления, мысли о физической несостоятельности. Больные тоскливы, погружены в свои переживания, обнаруживают стремление к постоянному самоанализу, много времени проводят в постели, неохотно вступают в контакт с окружающими. В беседе говорят преимущественно о своей «тяжелой» болезни, о том, что не видят выхода из создавшегося положения. Типичны жалобы на упадок сил, на утрату всяких желаний и стремлений, на неспособность сосредоточиться на чем-либо (трудно читать, смотреть телевизор, даже говорить трудно). Строят разные предположения относительно своего плохого физического состояния, о возможности неблагоприятного прогноза, высказываю сомнения в правильности проводимого лечения. Нарушения сердечной деятельности, в ряде случаев сопровождается с жалобами на нарушения, затруднения дыхания. Они ограничиваются  чувством нехватки воздуха, спазмами в горле, остановка дыхания и чувство приближение смерти. Речь идет о состояниях гиперкапнии, возникающей вторично как результат форсированного дыхания.

При заболеваниях дыхательных органов. Разновидностью неврозоподобных расстройств, относящихся к дыхательной сфере, является нарушение ритма дыхания. Больной утрачивает ощущение полноценности вдоха, для преодоления этого он глубоко дышит, пытается интенсифицировать частоту дыхания, тем самым, вызывая искусственно гипервентиляцию. При этом у него возникает комплекс ощущений в виде головокружения, тошноты и, что типично, отсутствие потребности во вдохе. В связи с утратой непроизвольности дыхания больной начинает постоянно контролировать его, отмечая малейшие сбои в дыхательных движениях, их аритмичность. Больной глубоко заглатывает воздух, делает движения головой, шеей, руками. Имеется твердая убежденность в серьезности заболевания, навязчивые мысли о неполноценности дыхания, о нарастающем кислородном голодании, чувство тревоги  и страх смерти от удушья, подавленное настроение.

У больны с патологией ЖКТ сложные неврозоподобные состояния, они мало изменчивы, полиморфны, «срастаются» с личностью. Стержнем клинической картины являются астенические и ипохондрические проявления, которые сочетаются с депрессивными, обсессивно-фобическими или истерическими проявлениями. Ипохондрические проявления представляют собой сеностоипохондрию, тревожноипохондрические опасения, реже сверхценная ипохондрия. Депрессия не имеет меланхолического аффекта, тревога стертая и касается сомнений относительно своего будущего, внимание подчинено исключительно одному объекту – деятельности желудка и кишечника с фиксацией на различных неприятных ощущениях. Отмечаются жалобы на щемящее чувство, локализующееся в эпигастрии и внизу живота, на почти не проходящую тяжесть, сдавливание, распирание и другие неприятные ощущения в кишечнике. Больные связывают эти проявления с нервным напряжением, состоянием угнетенности, подавленности, отмечая их вторичность. Фобические расстройства (канцерофобия, страх перед кишечными кризами) носят незавершенный характер. Признаки навязчивого страха представлены рудиментарно.

            У больных общемедицинских учреждений помимо астенического комплекса наблюдаются соматизированные депрессии. Депрессия при этом является психическим эквивалентом неприятных ощущений в теле, приступов сердцебиений, головокружений, тошноты, слабости. Обращает на себя внимание тесная связь соматических отклонений с подавленностью, тоской и тревогой у больного. Депрессия имеет витальный характер. Больной сам констатирует пессимистический фон своего настроения, утрату прежней активности и живости. Тревога никогда не достигает уровня ажитации. Вместе с тем выявляются стойкие тревожные опасения по поводу своего здоровья. Больные постоянно анализируют свое состояние и возможных причин возникновения болезни, выискивают у себя все новые симптомы соматического неблагополучия. Они говорят о предстоящих неприятностях, связанных с соматическим недугом, ищут у окружающих поддержки и сочувствия.

В зависимости от типа ВКБ, прежде всего особенностей концепции собственного заболевания, у больных с психосоматическими расстройствами могут формироваться различные механизмы психической адаптации. При чисто соматической концепции своей болезни, с учетом особенностей личности больного, актуальной жизненной ситуации и социального статуса, ведущими механизмами психологической защиты являются вытеснение, отрицание, соматизация и регрессия. Многие их этих больных, как правило, отрицают участие психологических факторов в развитии их заболевания или придают им второстепенное значение. Действие механизма вытеснения приводит к тому, что за фасадом соматических жалоб трудно выявить скрываемые психотравмирующие проблемы и переживания, а также подавляемый страх перед болезнью и ее последствиями.

При психогенной концепции своего заболевания пациенты с психосоматическими расстройствами придавали существенное значение эмоциональным факторам в развитии и сохранении болезни, однако источник их видели в психотравмирующем отношении к ним окружающих, неблагоприятных обстоятельствах жизни или даже в «злом роке», иногда же обвиняли медицинскую службу в несвоевременной диагностике болезни и ненадлежащем лечении. Наряду с защитными механизмами вытеснения и отрицания для данной категории Пациентов характерны проекция и рационализация. Поведение таких больных приобретает черты инфантильности, покорности, беспомощности, зависимости от окружающих. Нередко защитное регрессивное поведение приводит к манипулятивному уходу в болезнь, попыткам решать все возникающие проблемы с помощью роли больного. У этих больных при изучении периода, предшествующего развитию заболевания, можно обнаружить готовность к отказу от ответственности за возникновение и решение трудных ситуаций в их жизни.

В то же время, у части больных (при адекватно развитой системе отношений личности, достаточной силе «Я») с данным типом ВКБ отмечаются активные, преимущественно, сознательные механизмы совладания — разумное игнорирование болезни при тщательном соблюдении медицинских предписаний, отсутствие обвинений окружающих в развитии заболевания, сохранение самообладания и переключение внимания на новые интересы и занятия и др.

Особенности защитного функционирования больных с психосоматическими нарушениями определяются не только содержанием внутренних и внешних конфликтов, но и такими характерными для них свойствами ВКБ как подавление тревоги за состояние своего здоровья, преобладание ригидной нормативности и контроля в отношении своего поведения, а также алекситимией. Если при неврозах характер и формы психологической защиты направлены в основном на приведение в некоторое соответствие нарушенного внутриличностного функционирования с внешней реальностью, то при психосоматических заболеваниях защитные способы ослабления эмоционального направления сосредоточены на межличностном функционировании больных в их социальной среде.

По мнению Т.В. Кагахи (1979), для больных с психосоматическими заболеваниями характерно формирование наиболее жестких и архаичных защитных реакций, направленных против переживания аффекта; эти больные неспособны, выражать отрицательные чувства, особенно агрессивность. Многие пациенты с такой патологией рассматривают психологический конфликт как признак слабости характера, а эмоциональные проблемы - как равнозначные симуляции, типичным для них является отношение к проявлению зависимости как к чему-то постыдному. Больным свойствен высокий эмоциональный контроль, за которым обнаруживаются стремление к отказу от выражения собственных потребностей, зависимость, разочарование, гнев, а также сознание своей беспомощности.

Особенности психологической зашиты и совладания у больных с психосоматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями во многом определяются характером саморегуляции, когнитивными, эмоциональными и поведенческими стереотипами личностного и социального функционирования. У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) наличие черт поведенческого типа А (стремление к конкуренции, спешка при нехватке времени, враждебность, повышенная тревога, интенсивное и непрерывное стремление к достижениям при недостаточно определяемых целях и возможностях) может приводить к длительному эмоциональному напряжению, страху неудачи, выраженным вегетативным реакциям и прогрессирующему развитию заболевания. У части больных с преморбидно активной системой саморегуляции проявляется активные способы совладания и защиты. Преодолевая страх смерти, тревогу и депрессию, они стремятся вовлечься в работу, активно изменить ситуацию, сменить работу, отказаться от прежних целей. Иногда они проявляют и такие неконструктивные механизмы защиты как отрицание серьезности состояния здоровья, отреагирование в действиях (несоблюдение рекомендаций врача, суицидальные попытки), негативизма и враждебности (обычно в форме подозрительности) в отношении врача и лиц ближайшего окружения.

У больных с психосоматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями с преморбидно пассивной системой саморегуляции побуждения к действию блокируются неуверенностью и нерешительностью, отмечается погружение в эмоционально неприемлемую ситуацию, сохранение притязаний при снижении уровня возможностей, ипохондризация (устойчивая направленность эмоционального реагирования на соматическую сферу). Для них характерными защитными механизмами являются регрессивное поведение, инфантильная зависимость от окружающих, соматизация и уход в болезнь. В случае заметного снижения работоспособности и неблагоприятного изменения статуса в семье такой больной пытается справиться с чувствами унижения и агрессии посредством защитных механизмов вытеснения и рационализации, позволяющих оправдать болезнью свою несостоятельность.

Личностные особенности больных психосоматическими желудочно-кишечными нарушениями также могут определять два типа защитного поведения. В.И. Симаненков (1991) выделяет у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка пассивно-гетерономный личностный тип, характеризующийся доминированием мотивационной тенденции «боязнь неудачи», склонностью к зависимости и конформности. В ситуациях, требующих ответственности и самостоятельности такие больные прибегают к пассивным механизмам защиты - вытеснению, регрессии, уходу в болезнь. Реже встречаются среди больных с этой патологией второй личностный тип, названный автором активно-автономным, со свойственной ему мотивационно-поведенческой ориентацией на «достижение успеха». Обычно эти больные пытаются активно преодолевать трудности и негативные переживания, используя механизмы совладания (отвлечение внимания от болезни или стремление получить о ней полную информацию), психологическую защиту по типу отрицании (неохотное посещение врача и избегание диагностических исследований) или агрессии, обвинения других в возникновении своих трудностей (при этом вытесняется чувство вины).

Психологическая защита у больных язвенной болезнью связана с наличием наиболее характерного для них интрапсихического конфликта между потребностями зависимости и независимости. Конфликт и соответствующая психологическая защита (прежде всего, вытеснение и регрессия), предшествующие манифестации язвенной болезни, активируются в ситуации, когда больной не находит признания собственной личности, достоинств и заслуг, окружающая среда (профессиональная сфера — у мужчин, семейно-любовная — у женщин) его недооценивает, игнорирует или подавляет. Повышенная потребность зависимости от других вытесняется из сознания, так как вступает в конфликт с сознательными претензиями личности на независимость, активность, самостоятельность, ответственность. Однако вытесненная потребность зависимости возвращается, а виде переживания беспомощности, необходимости помощи и опеки, что, в свою очередь, сопровождается малоосознаваемым чувством вины, унижения «Я» больного, стремящегося в своих желаниях к независимости. Включение в защитную деятельность механизма рационализации снижает остроту травмирующих переживаний.

В целом, психологическая защита у больных психосоматическими расстройствами, в отличие от страдающих неврозами, характеризуется более глубокой неосознаваемостью, пассивностью и ригидностью. С другой стороны, у части больных с этой патологией чаще, чем у невротиков, встречаются гибкие и более сознательные способы совладания с болезнью и стрессовыми ситуациями.

            Представленные характеристики психических нарушений при соматической патологии носят фрагментарный характер и не охватывают, конечно, всех возможных форм и вариантов расстройств. Они лишь иллюстрируют общие закономерности их развития.

            2.4.7. Психические (психогенные) расстройства, возникающие при жизнеопасных ситуациях, во время и после катастроф и стихийных бедствий.

Психические расстройства в экстремальных условиях проявляются: А. непатологические (психофизиологические) реакции; Б. психогенны реакции (невротического и психотического уровня); В. невротические состояния; Г. реактивные психозы (острые, затяжные).

Психопатологические проявления как следствие экстремальных ситуаций имеют много общего с нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Клиническая картина не носит строго индивидуальный характер, а сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений.

А. непатологические (психофизиологические) реакции. Развиваются преимущественно неспецифические, внеличностные психогенные реакции, основу которых составляет страх. Преобладают эмоциональное напряжение, психосоматические, психовегетативные проявления. Сохраняется критическое отношение к происходящему, своему состоянию и способности к целенаправленной деятельности. Б. психогенны реакции (невротического и психотического уровня). Невротического уровня - остро возникают астенический, истерический, депрессивный и другие синдромы. Снижена критическая оценка происходящего и возможности целенаправленного поведения. Психотического уровня: Аффективно-шоковые психогенные реакции, состояния. Сопровождаются сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой жизни и здоровья. Клинически проявляются в двух формах: гиперкинетической и гипокинетической. Сознание помрачено, критического отношения к происходящему нет. В. невротические состояния. Отмечаются стабильные и усложняющиеся невротические расстройства (невроз истощения, астенический невроз), истерический невроз, депрессивный невроз. В ряде случаев утрата критического понимания происходящего и возможности адекватного поведения. Г. реактивные психозы (острые, затяжные). Возникают истерические психозы. Реактивное паранойяльное бредообразование. Реактивный параноид.

2.4.8. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает как отставленная  или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера. Характерным для этого расстройства является его экзогенная природа, отчетливая связь с внешним психотравмирующим воздействием, без которого расстройство не появилось бы. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия.

Первое описание проявлений ПТСР (Da Costa, 1871, цит. по Попов Ю.В., Вид Д.В., 1997) сделано во время гражданской войны в Америке. Последующие войны позволили более детально сформировать представления о посттравматическом расстройстве (ПТСР, PTSD). Возникновение ПТСР находится в прямой зависимости от интенсивности психотравмирующего воздействия. Травма, как правило, несет в себе угрозу жизни, и индивид реагирует на нее интенсивным страхом, ощущением беспомощности и ужаса. Этиопатогенез определяется сочетанием нескольких аспектов: интенсивность стресса, характер ситуации (война, природная катастрофа, изнасилование), личностные особенности жертвы и ее биологическая уязвимость (тип нервной системы).

ПТСР является психосоматическим переживанием. Крайне интенсивные, зрительные, слуховые, кинестетические, вкусовые, обонятельные стимулы, действующие одномоментно, первоначально могут вызвать нарушения способности мозга интегрировать их в содержательное переживание. Обычно задействованы все структуры мозга: ствол/гипоталамус, лимбическая система и неокортекс. Выделяется три подтипа развития ПТСР: 1) острое ПТСР – протекает 1-3 месяца; 2) хронические симптомы ПТСР присутствуют более 3-х месяцев; 3) с задержанным началом; симптомы появляются спустя более 6 месяцев после травмы.

Восприимчивость к ПТСР обусловлена предшествующими психическими травмами, характерологическими особенностями в виде эмоциональной неустойчивости, незрелость личности. Типичными проявлениями посттравматического стрессового расстройства являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, отчуждение от окружающего, утрата интереса к жизни, эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности. Появление симптомов ПТСР иногда бывает отставленным на разный период времени. Переживание перенесенной травмы становится центральным в жизни, меняя ее стиль и осложняя социальное функционирование. Более интенсивным является реакция на человеческий фактор (изнасилование), чем на природную катастрофу.

  Критериями диагностики являются: 1). кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей или катастрофической ситуации; 2). стойкие  непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящее свое отражение в снах, усиливаются при попадании в ситуации напоминающие стрессовую или связанную с ней; 3). избегание ситуаций могущих напомнить травматичное событие, при отсутствии такого поведения до стресса; 4) один из нижеследующих двух признаков – А). частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса, Б). наличие не менее двух из признаков повышенной сензитивности и возбудимости, отсутствовавших до стресса – а) нарушение засыпания, поверхностный сон, б) раздражительность или вспышки гнева, в) снижение сосредоточения; г) высокий уровень бодрствования, д) повышенная боязливость.

Признаки сопутствующие ПТСР: - чувство вины выжившего; - нарушения межличностных отношений; - нарушена способность, управлять своими чувствами; - самодеструктивное поведение; - импульсивное поведение; - диссоциативные симптомы; - соматические жалобы; - интенсивное чувство стыда; - социальная самоизоляция.

У детей имеются некоторые отличия в проявлениях ПТСР. Они восприимчивее и обладают меньшими психическими ресурсами. Реагируют на травму дезорганизацией поведения или ажитацией. Дети младшего возраста склонны к развитию мутизма. Дети старшего возраста используют обсессивную защиту. Испытывают неспецифические ночные кошмары, например, видят монстров. При рассказах восстанавливают травму в лицах, а в играх выражают некоторые темы или аспекты травмы. У детей появляются пессимистические ожидания в отношении будущего

2.4.9. Социально-стрессовые расстройства. Описание психических расстройств у населения под влиянием макросоциальных кризисных процессов отражено в ряде специальных публикаций со второй половины XIX века. Основными условиями и причинами возникновения являются макросоциальные обще групповые психогении в виде своеобразной коллективной психической травмы, приводящей к изменению стереотипа жизни населения, к изменениям общественных отношений, выходящих за рамки общего опыта, смена культурных представлений, изменение социальных связей. Развивающиеся последствия – это массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу являются проявлением следствия коллективной травмы. Социально-стрессовое расстройство (ССР) – проявляется индивидуальным нарушением психического здоровья. Развитие ССР обусловлено больше духовным неблагополучием, чем материальным. К основным причинам возникновения ССР относятся: - экономический и политический хаос; - обострение межнациональных конфликтов; - гражданская война; - вынужденная миграция; - расслоение общества по материально имущественному признаку; - рост преступности; - безработица; - высокий уровень инфляции; - ниспровержение идеалов и отсутствие официальной идеологии; - рост гражданского неповиновения. Указанные причины, а главное их затянувшийся характер приводит к распаду привычных социальных связей, множеству межличностных и внутриличностных конфликтов, отсутствие адекватно сформированных личностных механизмов социального приспособления. В основе лежат социально-экономические, социально-нравственные и политические проблемы. Переживания личного опыта становится значимым моментом. Переосмысливание и изменение жизненных целей, и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, приводит к утрате «необходимого образа жизни» и потери собственного достоинства, отсутствие надежд на улучшение ситуации – все это порождает тревожную напряженность, фрустрацию и, по мнению некоторых авторов (Положий Б.С., 1998)  «вызывает кризис идентичности». Этот кризис обусловлен столкновением установок личности и отсутствием стереотипов поведения в окружающем социальном хаосе. Развитию ССР способствует «нехватка степеней свободы» для адекватного реагирования в условиях макро- социально обусловленной, но всегда индивидуально значимой экстремальной психотравмирующей ситуации.

            Критерии для диагностики ССР складываются из: А. условий; Б. причин; В. основных клинических проявлений (основные варианты и особенности поведения).

А. условия: - коренное изменение общественных отношений; - смена системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, нравственных норм и ценностей; - изменение социальных связей и необходимость изменения жизненных планов; - нестабильность и неопределенность социально-экономического положения. Б. причины: - макросоциальные обще групповые психогении (социогении), изменяющие жизнедеятельность населения и опосредованно формирующие индивидуально значимые переживания, состояния; - социально- стрессовые обстоятельства, носящие хронический, длительный во времени характер (их динамика определяет декомпенсацию невротических нарушений); - ухудшение соматического здоровья. В. все психические нарушения при ССР не специфичны. Они обусловлены общими механизмами развития состояний психической дезадаптации и преобладанием простых синдромов невротического уровня. К наиболее часто отмечающимся относятся: - истерические расстройства; - панические расстройства; психосоматические расстройства; - астенические расстройства; - вегетативные дисфункции и нарушения ночного сна. При глубоких и затяжных вариантах актуальной становится личностная дисгармония, саморазрушающие формы поведения, асоциальные и антисоциальные действия.

            Основные варианты ССР: 1. непатологические предболезненные реакции (эмоциональная напряженность; вегетативные дисфункции; гипостения; гиперстения; инсомния). 2. Психогенные адаптивные реакции (неврастения; депрессии; истерии; вегето-сосудистые дисфункции). 3. невротические состояния с преобладанием: депрессии; тревожно-фобических расстройств; сенестоипохондрии. 4. острые аффективно-шоковые реакции, протекающие: с двигательным возбуждением; с двигательной заторможенностью; бредом; псевдодеменцией и др.

            По мнению Б.С. Положий (2002) имеется три клинических варианта ССР: А. аномический. Он выражается в апатии, отчужденности, социальной отгороженности, что сопровождается астенией, тревожностью, апатогипобулическими расстройствами и депрессивными состояниями. У этих лиц происходит идеализация прошлого с уходом от решения проблем текущего дня. Б. диссоциальный («агрессивно-деструктивный»). Характеризуется декомпенсацией преморбидных акцентуаций по возбудимому или неустойчивому типу. Это сопровождается аффективной неустойчивостью, деструктивной, направленной вовне агрессией, снижением толерантности к психогениям, ослаблением контроля над своим поведением. Демонстрируют отрицание каких-либо жизненных ценностей. У некоторых «пассивный дрейф по жизни». В. мегафренический вариант. Определяется развитием магического мышления со сверхценными (бредоподобными) идеями иррационального, мистического содержания. Происходит смещение в замене реальных проблем социально-психологического плана чрезмерной заботой о своем здоровье (уход в болезнь), повышенным интересом к магическому объяснению происходящих событий (вера в астрологию, гадание, ясновидение, экстрасенсорику и др.).

            2.5. Реактивные состояния и психозы

Реактивные состояния и психозы подразделяются на: 1) аффективно-шоковые психогенные реакции; 2) депрессивные психогенные реакции; 3) реактивные бредовые психозы; 4) истерические психотические реакции и психозы.

            2.5.1. Аффективно-шоковые психогенные реакции, состояния. Вызываются внезапными сильными психогенно-травмирующими факторами. Сопровождаются сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой жизни и здоровья. Встречаются при массовых катастрофах (землетрясение, наводнение, пожар, смерть близкого человека в результате убийства, катастрофы и др.). Клинически проявляются в двух формах: гиперкинетической и гипокинетической.

            Гиперкинетическая форма проявляется внезапно наступающим бессмысленным, хаотичным двигательным возбуждением. Человек мечется, кричит, взывает о помощи, бесцельно бежит, нередко в сторону опасности. Состояние сопровождается психогенно-сумеречным расстройством сознания. По окончании, разрешении состояния отмечается амнезия.

            Гипокинетическая  форма проявляется внезапно наступающей обездвиженностью (реактивный психогенный ступор). Несмотря на смертельную опасность, грозящую человеку, он застывает на месте, не может сделать  ни шага, ни одного движения, не произносит ни слова (мутизм). Ступор обычно длится не долго, но иногда затягивается на продолжительный срок. Отмечается выраженное снижение мышечного тонуса или выраженный напряженность мышц. Больной лежит в эмбриональной позе или вытянувшись на спине. Глаза широко раскрыты, мимика выражает испуг, страх или безысходное отчаяние. При упоминании о психотравмирующих обстоятельствах больной бледнеет или краснеет, покрывается потом, увеличивается сердцебиение (вегетативных симптомов реактивного ступора). Ступор сопровождается помрачением сознания. По выходе из ступора отмечается амнезия.

            В некоторых случаях на внезапно действующие психотравмирующие факторы у человека возникает так называемый эмоциональный паралич; сопровождается длительной апатией с безразличным отношением к себе и окружающему и индифферентной регистрацией происходящего вокруг.

            2.5.2. Реактивная депрессия. На тяжелые жизненные события возникает чрезмерной силы и длительности эмоциональная патологическая реакция. При этом больной подавлен, тосклив, слезлив. Ходит сгорбившись, сидит понурый с опущенной на грудь головой или лежит, поджав ноги. Отмечается выраженная концентрированность всех переживаний вокруг обстоятельств, связанных с психической травмой. Иногда в высказываниях звучат идеи самообвинения. Мысли о неприятном происшествии неотступны. В высказываниях застреваемость и излишняя детализации. Психомоторная заторможенность проявляется с различной интенсивностью. Аффект тоски, когда к нему присоединяется тревога, страх или гневливость, сопровождается возникновением психомоторного возбуждения. Больной мечется, громко плачет, заламывает руки, может нанести самоповреждение и т.д. Иногда состояние принимает характер депрессивного раптуса.

            2.5.3. Реактивные бредовые психозы. Выделяется: 1) реактивное паранойяльное бредообразование; 2) острая паранойяльная реакция; 3) реактивный параноид; 4) параноид в условиях депривации и другие параноиды.

2.5.3.1. Реактивное паранойяльное бредообразование характеризуется возникновением паранойяльного бреда не выходящего за рамки психотравмирующей ситуации, психологически связанного с ней и сопровождающееся живой эмоциональной реакцией. Бредовая идея доминирует в сознании, но на первых этапах больной еще может подвергнуться разубеждению. Во всем остальном поведении, не связанном с бредовой идеей, заметных отклонений не наблюдается. Реактивный паранойяльный бред, как и все реактивные состояния, длится до тех пор, пока не исчезает психотравмирующая ситуация, и полностью ее отражает; ему не свойственна прогредиентность (не возникает и не углубляется негативная симптоматика). В рамках паранойяльного типа реактивных расстройств  наблюдается отдельное множество вариантов обусловленных особенностями психогенного воздействия и особенностями ЦНС (ипохондрическая реакция, бред преследования тугоухих).

2.5.3.2.Острая паранойяльная реакция паранойяльное бредообразование свойственное некоторым лицам с расстройствами личности (так и называют паранойяльные личности). Небольшие житейские проблемы могут вызвать у них подозрительность, тревожность, что приводит к продуцированию идей отношения и преследования. Развитию паранойяльных реакций у данных личностей способствует временное ослабление ЦНС (интоксикации, переутомление и т.д.).

2.5.3.3.Реактивный параноид. Основные симптомы в клинической картине – идеи преследований, отношения, физического воздействия на фоне выраженного страха и растерянности. Содержание бредовых идей отражает психотравмирующее воздействие. Больной утверждает, что его должны расстрелять, об этом он узнал из сообщений по радио, из газеты; происходящее вокруг подвергается бредовой интерпретации, все происходящее имеет особое значение для больного. В некоторых случаях на фоне измененного сознания, обычно типа суженного, кроме бредовых идей преследования, отношения, воздействия у больного возникают псевдогаллюцинации (слуховые, зрительные) и в статусе преобладает аффект страха.

2.5.3.4. Параноид в условиях депривации и другие параноиды. В условиях изоляции возникающий параноид как правило длительный сопровождается слуховыми псевдогаллюцинациями. Иногда проявляется в виде острого галлюциноза: больной постоянно слышит «голоса» родных и знакомых, плач детей. «Голоса» порой разделяются на два лагеря: голоса враждебные больному, которые осуждают, бранят, обещают наказания, и другие, которые оправдывают и защищают его.

В условиях необычной внешней обстановке возникающий параноид проявляется внезапно, без предвестников. В его структуре – острый образный бред преследования и необычайно резкий аффект страха. Больной, пытаясь спасти свою жизнь от «преследователей» выпрыгивают из окна, транспорта и т.д., иногда начинает защищаться вплоть до использования оружия в руках. Нередки попытки к самоубийству с целью избавления от ожидаемых мучений. Порой, под влиянием бредовых переживаний, больные обращаются в милицию с просьбой о защите их жизни от мнимых преследователей. На высоте аффекта страха нарушается сознание с последующей амнезией на психотический период времени. На высоте психоза могут отмечаться симптом ложного узнавания, симптом «двойника». Возникновению параноида способствует длительное переутомление, бессонница, алкоголизация, соматическая патология. Параноид кратковременен, при выведении  больного из необычной для него обстановки, бредовые идеи исчезают, появляется критика к перенесенному психозу.

2.5.4. Истерические реакции и психозы. Основными клиническими формами являются: 1) истерическая реакция (в виде истерического припадка, истерических нарушений моторики, чувствительности и вегетативных функций); 2) истерическое сумеречное состояние; 3) Синдром Ганзера; 4) Псевдодеменция; 5) Пуэрилизм; 6) Истерический ступор; 7) истерические амбулаторные автоматизмы и фуги.

1). Истерическая реакция функциональная по механизму расстройства психики, моторики, чувствительности и вегетативных функций. Истерический припадок – внезапный приступ разнообразных, сложных, выразительных движений: больной кричит, рыдает, стучит ногами, простирает руки, рвет на себе волосы и одежду, дрожит, катается по полу, демонстративно падает, выгибается всем телом, опираясь на затылок и пятки «истерическая дуга», повторяет одну и ту же фразу. Припадок сопровождается помрачением сознания. Воспоминание о нем и окружающем в момент припадка отрывочны. Истерический припадок психогенно обусловлен, усиливается и затягивается при скоплении людей вокруг больного. Он прекращается внезапно под влиянием сильного внешнего раздражителя, укол или резкий звук и др. Припадок протекает без клонических и тонических судорог, без прикуса языка, с сохраняющейся реакцией зрачков глаз на изменение освещенности, сохранены сухожильные и болевые рефлексы. Истерические нарушения моторики, чувствительности и вегетативных функций проявляются в виде парезов, параличей как вялых, так и спастических, местными контрактурами не сопровождаются изменением сухожильных рефлексов. Больные демонстрируют двигательные расстройства: неуверенная, шаткая походка, невозможность передвижения без посторонней помощи (астазия-абазия). При объективном обследовании мышечная сила, объем движений сохранен полностью. Нередко наблюдаются гиперкинезы: тремор головы, конечностей, всего тела, тикообразные сокращения мышц лица. Во сне гиперкинезы исчезают полностью, при отвлечении внимания больного ослабевают, при волнении усиливаются. Парезы и параличи нередко сопровождаются расстройствами чувствительности, которые не соответствуют анатомической иннервации. У некоторых больных развиваются расстройства речи: заикание, афония (беззвучная речь), мутизм и сурдомутизм (глухонемота). Больные порой жалуются на нарушение зрения в виде полной или частичной слепоты либо сужения полей зрения. Вегетативные расстройства проявляются: рвота, икота, отрыжка, спазмы мышц глотки «истерический ком» и пищевода, полиурия или анурия, на приступы холода или жара, головокружения и др.

2). Истерическое сумеречное состояние своеобразное расстройство, проявляющееся наплывом ярких галлюцинаций, полностью поглощающих внимание больного. Поведение больного при этом чрезвычайно выразительно, иногда театрально: больной разыгрывает целые сцены, в которых психотравмирующая ситуация, предшествующая развитию состояния, занимает основное или значительное место. В структуре состояния возникают нестойкие, психогенно обусловленные изменчивые несистематизированные бредоподобные идеи. Истерические сумеречные состояния могут быть затяжными и продолжаться в течение нескольких дней. После разрешения состояния наступает амнезия.

3). Синдром Ганзера. Больной не  может ответить правильно на простые вопросы, произвести то или иное простое действие, решить не сложную задачу, объяснить смысл картинки. Однако ответы больных, несмотря на явную нелепость, находятся обычно в плане вопроса. На первый взгляд больной действует невпопад, но тем не менее сохраняется правильное направление требуемого. Больной дезориентирован в окружающей обстановке, безразличен к происходящему вокруг, может бессмысленно хохотать и вдруг выражает испуг, суетлив и непоседлив. Продолжительность состояния порой достигает нескольких дней. После выхода из состояния – амнезия.

4). Псевдодеменция отличается от Ганзеровского синдрома относительно меньшей глубиной сумеречного помрачения сознания. Больной растерян, жалуется на невозможность разобраться в окружающем, бессмысленно смотрит перед собой, отвечает невпопад, дурашлив, таращит глаза, то смеется, то становится  подавленным. Не может справиться с простейшей задачей, ответить на вопрос обыденного содержания и вместе с этим неожиданно правильно отвечает на сложный вопрос. Выделяются депрессивная и ажитированная формы псевдодеменции; при первой больной вял, подавлен, много лежит, при второй – суетлив, непоседлив, дурашлив. Состояние псевдодеменции может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.

5).Пуэрилизм состояние нелепого, не соответствующего взрослому человеку ребячливого поведения, проявляющегося детскими манерами, жестами, шалостями. Больной забавляется игрушками, капризничает, по-детски строит фразы, говорит с детскими интонациями, сюсюкает. К окружающим обращается по-детски. Решение простых задач или совершение простейших действий сопровождается грубыми ошибками. Наряду с детскими чертами в поведении у больного сохраняются отдельные привычки и навыки взрослого человека. Фон настроения обычно подавлен, несмотря на игривость и внешнюю подвижность. Пуэрилизм имеет тенденцию к затяжному течению.

6).Истерический ступор.  Это состояние сопровождающееся обездвиженностью и мутизмом. Для него характерно аффективная неустойчивость, связанная с изменениями в окружающей обстановке; мимика больного отражает разнообразие эмоциональных состояний. Нередко в этом состоянии проявляются отдельные черты псевдодеменции и пуэрилизма; больной бессмысленно таращит глаза, выражение лица по детски наивно. Истерический ступор развивается постепенно. Часто он приходит на смену состояниям псевдодеменции и ли пуэрилизма. Он имеет тенденцию к затяжному течению.

7).Истерические амбулаторные автоматизмы и фуги. Характеризуются тем, что больной совершает ряд сложных, но привычных, простых поведенческих актов. Истерические фуги реализуются в виде бесцельных, но внешне целесообразных внезапных действий, к примеру, бегство. Состояниям присущи нарушения сознания различной глубины. Данные состояния обычно сопровождаются амнезией.