МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ И СОВЛАДАНИЯ В КЛИНИКЕ НЕВРОЗОВ - Психологическая защита у больных неврозами - Ташлыков В.А.

Рассматривая неврозы как болезнь личности, В.Н.Мясищев их проявления трактовал как зафиксированные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком. Существенной характеристикой системы адаптации личности, отражающейся в ВКБ при неврозах и влияющей на эффективность психотерапии, являются механизмы защиты совладения. Для понимания условий и действий этих механизмов следует представить схему формирования ВКБ. Условия определенной трудной жизненной ситуации активируют в системе нарушенных отношений личности невротика неудовлетворение потребностей или их конфликт (в частности, потребности в признании, безопасности, самореализации, эмоциональном контакте, сексуальном удовлетворении и др.). Возникновение вследствие этого тревоги и эмоционального напряжения в свою очередь вызывает действие механизмов совладания (в частности, переориентацию целей, интересов, отвлечение, уход а активную деятельность и работу и др.). В последующем при развитии симптоматики и формировании ВКБ прежние активные адаптивные реакции уступают место пассивным защитным механизмам. В зависимости от особенностей ВКБ и характеристик личности больных в каждой из основных форм невроза нами выделяются различные стили невротического функционирования с преобладанием тех или иных сочетаний механизмов психологической защиты и совладания.

Характерными для больных неврастенией с депрессивным типом ВКБ и психогенной концепцией болезни в начале заболевания являются механизмы совладания — переключение мыслей на более важные, чем болезнь, размышления; уход в работу, деятельность какого-либо рода; сохранение самообладания. У больных с фобическим типом ВКБ и психогенной концепцией болезни чаще встречаются: проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации; пассивное сотрудничество-доверие с передачей ответственности врачу. Повышенная потребность достижений у этих пациентов фрустрирована из-за отсутствия желаемых сил, способностей и возможностей для осуществления своих целей, а главное — противоречивостью мотивов в стремлении к самоактуализации. По мере нарастания астении, хронизации невроза активные способы совладания сменяются такими пассивными защитными механизмами как вытеснение (подавление), отрицание, рационализация, идентификация. Примером действия защитных механизмов может быть поведение наблюдавшегося нами больного с астено-тревожным синдромом (депрессивный с психогенной концепцией болезни тип ВКБ). Развитие невроза было связано с эмоциональным напряжением, вызванным противоречивыми переживаниями пациента в профессиональной сфере. В этот период ему была предложена новая административная должность, которая ограничивала в некоторой мере его прежнюю научную деятельность (высокозначимую в его иерархии ценностей), но позволяла иметь высокий материальный достаток. Как показал анализ, вытеснению в область неосознаваемого подверглись опасения пациента своей научной несостоятельности, а также чувство стыда за выбор более «низкой» ценности (материального достатка). Отказ от продолжения работы над диссертацией больной объяснял несовместимостью административной и научной деятельности, а по мере углубления астении — и болезнью. В основе такого объяснения лежал защитный механизм рационализации.

Следующий пример может иллюстрировать действие защитного механизма отрицания у пациентки той же формы невроза и типа ВКБ. В течение трех лет пациентка, имея выраженные астеновегетативные расстройства, обращалась за помощью лишь к терапевту, отказывалась от посещения психоневролога, не признавала себя больной неврозом с целью избежать идентификации с психически больным мужем. Пациентка отрицала (подавляла в себе) сочувственное отношение к психически больному мужу, пытаясь заглушить мучительные опасения за здоровье сына. Стремясь подавить тревогу за психическое здоровье сына (мысли о возможной неблагоприятной наследственности), она пыталась воспринимать (вопреки реальности, как бы отрицая фактическое положение дел) мужа здоровым человеком и предъявляла к нему непомерно высокие требования, фрустрируя его и себя. Обычно же защитный механизм отрицания проявляется не в отношении заболевания в целом, а в отвлечении внимания от каких-либо неприятных аспектов патогенной ситуации, в отрицании пациентом негативных сторон своего поведения. В случае соматической концепции своего заболевания у больного неврастенией действует механизм соматизации, формирующий психовегетативный синдром, основу которого преимущественно составляет не символический способ выражения невротического конфликта, а фиксация соматизированной трансформации (разрядки) аффективного напряжения, вызванного этим конфликтом.

Наиболее типичным защитным механизмом при истерическом неврозе является вытеснение, амнезия как защитная форма адаптации, способ примирения с самим собой путем вытеснении болезненных переживаний. Им также свойствен феномен перцептивной защиты — избегание негативных эмоциогенных ситуаций, «забывание» событий, связанных с собственными неудачами, противоречивым отношением к значимым лицам. Например, пациентка с истерическим неврозом, страдающая фригидностью, вытесняет все чувства сексуального возбуждения. Другая больная со страхом смерти, потери самоконтроля при значительной сексуальной напряженности подавляла в себе стремление к реализации полового влечения, опасаясь новых любовно-сексуальных неудач.

Защита идеализированной «Я-концепции» у больных истерическим неврозом осуществляется посредством механизмов реактивного образования (отрицательные личностные черты приобретают маску позитивных качеств, например, стремление манипулировать людьми в собственных целях выступает внешне в виде альтруистического поведения), проекции (например, в процессе групповой психотерапии больная истерическим неврозом с цефалгическим синдромом приписывала другой пациентке в группе враждебное отношение с ее стороны, однако совместное обсуждение выявило лишь наличие ее собственной враждебности с подавленным чувством зависти к пациентке).

При истерическом неврозе преобладающим механизмом соматизации клинической картины в случаях соматической концепции заболевания во внутренней картине болезни является конверсия, ведущая к разрешению психического конфликта сенсомоторными актами, или иными словами, обусловливающая трансформацию психологических конфликтов в функциональные соматоневрологические проявления (Смулевич А.Б. и др., 1984). Больные истерическим неврозом часто в трудных, фрустрирующих ситуациях используют прежние, инфантильные стереотипы поведения в качестве защитного механизма регрессии, а также манипулятивный способ ухода в болезнь с целью переложить ответственность за решение всех своих проблем на врача и лиц своего ближайшего окружения.

Характерными для больных неврозами навязчивых состояний являются защитные механизмы интеллектуализации и изоляции аффекта. Эти механизмы способствуют формированию жестко самоуправляемого, напряженного, постоянно целенаправленного способа восприятия, мышления и поведения больных. Они приводят также к подавлению и ослаблению эмоционального опыта, повышению интеллектуальной концентрации и сосредоточенности внимания на своих мыслях и поступках. В зависимости от типа концепции своего заболевания и особенностей самооценки в ВКБ больные неврозом навязчивых состояний могут использовать и другие защитные механизмы. У пациентов с психогенной концепцией болезни, фрустрацией потребности в безопасности (угроза снижения самооценки, утраты самоконтроля), блокированием стремления к независимости определяется механизм реактивного образования (развитие подчеркнуто подчиняемого, зависимого, послушного поведения). Для больных с этой формой невроза и соматической концепцией заболевания характерны защитные механизмы соматизации, рационализации. Примером действия рационализации может быть поведение пациента с социофобическнм синдромом, оправдывающего отказ от предложения более высокой должности ссылкой на необходимость обдумать это предложение, а при развитии фобии — на невозможность поездок и служебных командировок. В то время как истинными, но малоосознаваемыми причинами отказа являлись чувство неуверенности и представление о собственных ограниченных возможностях и деловых способностях. Защитную роль при этой форме невроза выполняет и фобическая симптоматика, за фасадом которой скрываются истинные, но неосознаваемые страхи и опасения больного. В целом, у каждого конкретного больного неврозом можно выявить индивидуальный стиль защитного функционирования личности.