ВВЕДЕНИЕ - Психологическая защита у больных неврозами - Ташлыков В.А.

Синдромально-нозологическая характеристика неврозов и психосоматических расстройств не отражает в должной мере личность и внутренний мир больного, мотивы и механизмы его переживаний и поведения. В то же время личность пациента при этих заболеваниях может быть как в центре причин их развития и сохранения, так и лечения, прежде всего психотерапии. Значительные возможности для целостного понимания больного не только как носителя симптоматики, но и как человека со специфически измененным жизненным стилем, представляет учет внутренней картины болезни (ВКБ) — системы психической адаптации, имеющей в основе механизмы психологической зашиты и совладения (копинг-поведения).

Методологическим подходом к пониманию ВБК являются положения психологии отношений В.Н.Мясищева, представления о трехкомпонентной структуре отношения личности (когнитивный, эмоциональный, поведенческий), признание значимости взаимосвязи сознательного и неосознаваемого в регуляторных механизмах системы психической адаптации больного (Карвасарский Б.Д., 1982).

Восприятие, переживание и переработка болезненных расстройств у больных неврозами и психосоматическими расстройствами определяются особенностями их личностных свойств, концепцией «Я», психологическим конфликтом (внутриличностным и межличностным), психотравмирующей ситуацией, способами психологической защиты и совладания с болезнью и ее последствиями (Ташлыков В.А., 1984), В целом ВКБ формируется в защитных целях для снижения эмоционального напряжения и преодоления трудностей, вызванных заболеванием.

Когнитивный (познавательный) аспект ВКБ определяется прежде всего соматической или психогенной концепцией болезни, сформировавшейся у больных а ходе переработки ими патологических ощущений и переживаний. «Соматическая концепция» вытекает из доминирующих представлений больных об органических нарушениях нервной системы или внутренних органов. При отсутствии каких-либо органических нарушений у больных с соматизированными невротическими расстройствами отмечается тенденция к отражению своего психического дискомфорта в форме жалоб соматического характера. Эта тенденция в целом отражает защитную деятельность личности с целью устранения из сознания истинных причин переживаний. Однозначность «соматической концепции» у больных психосоматическими расстройствами в значительной мере поддерживается свойственной им алекситимией, то есть неспособностью к вербальному описанию своего эмоционального состояния и проблем. Алекситимические характеристики в общении с такими больными проявляются в подробном описании ими симптомов, иногда не имеющих отношения к данному психосоматическому заболеванию (в частности, больной с язвенным колитом больше жалуется на различные боли во всем теле, мышечные судороги и повышенную кислотность, чем на кровавый понос), тревогу и депрессию описывает в форме физических ощущений, испытывает затруднения в подборе соответствующих слов для описания чувств, отмечаются редкие сновидения и отсутствие фантазий, ограничены межличностные отношения (Apfel P.J., Sifnеos P.E., 1979). «Психогенная концепция» определяется представлениями больных о причинах своего заболевания, связанных с самооценками трудных жизненных ситуаций и отношений с окружающими. Однако под влиянием защитного функционирования личности больных причины своей психотравматизации они видят вовне, как правило, исключая свой вклад в развитие конфликтных ситуаций и отношений.

Эмоциональный аспект ВКБ включает такие основные типы доминирующего переживания болезни как депрессивный (подавленность и пессимизм вследствие реальных или воображаемых утрат объектов привязанностей, целей, сил или своих возможностей) и фобический (переживание угрозы утраты самоконтроля и независимости). Эти типы переживания болезни могут нередко совпадать с ведущими аффективными расстройствами, среди которых у больных неврозами и психосоматическими заболеваниями наиболее частыми являются тревога (страх) и депрессия.

Мотивационно-поведенческий аспект ВКБ (активность или пассивность в переработке личностных конфликтов и психотравмирующих ситуаций, преодолении болезни и стремлении к выздоровлению) находит выражение в особенностях самооценки, конфликта и патогенной ситуации, системы адаптации — механизмах психологической защиты и совладения, поведения типа комплаенс (следование лечебным предписаниям и соответствующему образу жизни).

Особенности ВКБ раскрывают стиль нарушенного личностного функционирования больного неврозом или психосоматическим заболеванием с учетом когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, порождающих психотравмирующие жизненные ситуации. Эти неадаптивные стереотипы при действии выраженной психологической защиты препятствуют конструктивному решению больными патогенных психологических конфликтов между внутренними потребностями и требованиями среды, между потребностью личностной значимости (сохранение самоуважения) и потребность социального соответствия поведения. Развитие и сохранение неадаптивных стереотипов происходит в условиях искаженной переработки больными симптоматики («порочный круг» взаимодействия симптомов и переживаний), противоречивого отношения к диагнозу (страх и ожидание информации о болезни), роли пациента (пассивное отношение к лечению и желание выздоровления), актуальной жизненной ситуации (поиск причин трудностей вне собственного поведения и ожидание разрешения ситуации).

В неврозологии и психосоматике эволюция взглядов теоретиков и практиков относительно полхода к целостному пониманию больного и проведению дифференцированной терапии сопровождается перемещением акцента от признания важности личностных черт к учету патологических адаптивных механизмов личности, в частности, психологической защиты. В последние годы происходит дальнейшее смещение интереса в сторону изучения механизмов психической адаптации, связанных уже со здоровыми, положительными сторонами личности больного. Для повышения эффективности психотерапии больных неврозами и психосоматическими расстройствами полезным является знание не только психологической защиты, но и механизмов совладания (копинг-поведения) личности, направленных на активное разрешение конфликта, патогенной ситуации и устранение вызванного ими эмоционального напряжения. При этом целью психотерапии становится не только устранение симптомов заболевания, но и обучение пациента совладеющему поведению в трудных жизненных ситуациях.