2. Уязвимость сферы саморегуляции у аддиктивных больных: возможные методы лечения. Эдвард Дж. Ханзян - Психология и лечение зависимого поведения- С. Даулинг

Главная причина всех аддиктивных расстройств — это страдание, а вовсе не успешная работа наркодельцов, доступность наркотиков, давление социального окружения или поиск удовольствий и стремление к саморазрушению. Страдания, которые аддикты пытаются облегчить или продлить с помощью наркотиков, отражают базовые трудности в сфере саморегуляции, включающей четыре основных аспекта психологической жизни: чувства, самооценку, человеческие взаимоотношения и заботу о себе. Моя точка зрения основана на данных, собранных за тридцать лет клинической работы с пациентами, имеющими химическую зависимость. Пока не было сформировано современное понимание природы химической зависимости, наши рассуждения об аддиктивных личностях и реакция на них определялись ранними теориями влечения, которые ставили во главу угла стремление к удовольствию или деструктивные мотивы аддиктивного поведения. Двойственная теория инстинктов Фрейда указывала на то, что либидинальные и агрессивные влечения создают первичную мотивацию — как при аддиктивном поведении, так и в психологической жизни в целом. Наше общее неуважительное, если не уничижительное, отношение к алкоголикам и наркоманам частично развилось из этой ранней психоаналитической теории, предполагающей, что аддиктивными личностями движут удовольствие или деструктивные тенденции. И, как правило, наше мнение об этих людях меняется только в худшую сторону, поскольку мы судим о них, основываясь на их поведении и эгоцентризме, которые непосредственно связаны с сильной интоксикацией или психологической регрессией, характерными для хронических аддиктивных заболеваний.

Современные психодинамические подходы к проблеме химической зависимости на основе структурных, я-объектных теорий и теорий развития, позволили лучше понять факторы, препятствующие и способствующие возникновению зависимости. Человек не склонен к химической зависимости, если он находится в согласии с самим собой и своими чувствами и способен адекватно выражать эти чувства, если он поддерживает здоровые отношения с другими людьми и может позаботиться о себе. Неудивительно, что травмирующее, оскорбительное или пренебрежительное поведение родителей разрушает все эти четыре аспекта психологической жизни. Травмы и психические повреждения, которые переживают на протяжении своего развития аддиктивные индивиды, сочетаются с факторами биологической или генетической восприимчивости, определенными культурными нормами или угнетающими социальными условиями, что усиливает психологическую уязвимость. Иными словами, увеличивается вероятность того, что пережившие психические травмы люди будут экспериментировать с химическими веществами, вызывающими зависимость, стремясь использовать их кратковременные адаптивные и несущие облегчение эффекты.

В своем докладе я подробно остановлюсь на природе уязвимости системы саморегуляции у аддиктивных пациентов. Уязвимость влияет на их способность управлять своими эмоциями, воздействует на самооценку, отношения с окружающими и способность заботиться о себе. Я рассматриваю аддикцию в аспекте человеческого развития и адаптации. На мой взгляд, аддикция — это попытка решения жизненных проблем индивидами, обладающими различными уровнями уязвимости и способности к быстрому восстановлению сил. Я также остановлюсь на некоторых лечебных приемах, основанных на моем понимании уязвимости таких людей и их способности к восстановлению и самокомпенсации.

Что такое аддиктивная уязвимость

Существует ряд факторов, мешающих нам понять, что такое аддиктивный процесс и кто такие аддиктивные индивиды. Среди основных можно выделить, во-первых, чувство презрения, которое мы питаем к аддиктам, и, во-вторых, проблему конкурирующих идеологий. Как я уже указывал, первое происходит от нашей тенденции видеть в таких людях искателей удовольствия или носителей деструктивного поведения. Вторая проблема — конкурирующих идеологий — начинает серьезно мешать, когда мы пытаемся вникнуть в этиологическую основу аддиктивных проблем. Хотя у психологов-теоретиков (включая и психоаналитиков) всегда наблюдалась склонность к поляризации концепций при объяснении психической жизни и поведения человека, особенно жаркие дебаты разгорались по вопросам злоупотребления химическими веществами. Дискуссии все чаще напоминали религиозные диспуты, в которых почти не осталось места разумным доводам и здравым рассуждениям. Наиболее отчетливо это проявилось в спорах о том, является ли злоупотребление химическими веществами болезнью или симптомом, какие факторы наиболее значимы: биологические и генетические или психологические и факторы окружения; наконец, является ли злоупотребление химическими веществами причиной или следствием эмоциональных страданий, связанных с наркотической или алкогольной зависимостью. Расширенный обзор этих дискуссий выходит за рамки данного доклада. Скажу лишь, что клиническая работа и диагностические исследования аддиктов дают веские основания для следующего вывода: психологические факторы являются важными этиологическими детерминантами развития аддиктивных расстройств. Изложенные здесь взгляды основаны главным образом на психодинамических представлениях об уязвимости сферы саморегуляции у аддиктивных индивидов. Я не противопоставляю свой подход другим концепциям. К примеру, концепция “аддиктивные расстройства как заболевание” рассматривает биологическую природу аддикции и ее постепенное развитие. Психодинамический подход обеспечивает основания для вмешательства, простираясь дальше обычного контроля над ходом заболевания и сопутствующей симптоматикой; кроме того, он предлагает средства для уменьшения психологической уязвимости, которая вызывает предрасположенность к аддиктивным расстройствам и способствует их превращению в хронические.

Природа данных

Взаимоотношения, которые устанавливаются и развиваются в процессе лечения при индивидуальной и групповой работе с аддиктивными пациентами, обеспечивают нас обширными и разнообразными клиническими данными для понимания сущности психиче­ской уязвимости при аддикции. В отношениях, складывающихся во время лечения, повторяются многие особенности и характерные качества тех проблем и трудностей, с которыми пациенты сталкиваются на протяжении всей жизни, включая и те, что сделали их уязвимыми для алкогольной или наркотической зависимости.

Из этого следует, что мы можем использовать клинический контекст длительных лечебных отношений, чтобы понять проблемы людей, страдающих аддикцией. На протяжении тридцати лет клинической работы с такими людьми я не нашел практически никаких оснований считать, что этот контекст меньше подходит и менее полезен для понимания и лечения аддиктивных пациентов, чем в случае пациентов с иными симптоматическими и характерологическими проблемами. Хотя аддиктивные пациенты чаще испытывают особую потребность в безопасности, контейнировании и контроле, но если эта потребность удовлетворена, то клиническая работа с такими пациентами может продвигаться, приобретая не­ожиданно осмысленную и понятную форму.

Клиническая перспектива

Терапевтические отношения, как известно, вызывают у пациентов и терапевтов сильные эмоции и реакции, характерные для этих людей. Когда эти реакции наблюдаются у пациента, мы называем их переносом, когда у терапевта — контрпереносом. В изначальном, более строгом определении, реакциями переноса-контр­переноса называются эмоции и способы реагирования, которые происходят от ранних, нерешенных конфликтов в отношениях “ребенок-родитель”. В более общем смысле понятие “перенос” используется шире — для обозначения более или менее жестких паттернов реагирования на широкий спектр отношений и ситуаций; подобным же образом, понятие “контрперенос” относится к тем особенностям и паттернам реагирования, которые определенные пациенты и терапевтические ситуации вызывают у терапевта. В то время, когда Фрейд впервые представил эту концепцию, существовала тенденция рассматривать реакции переноса и контрпереноса как потенциальные барьеры для лечения. Однако если взглянуть на них по-иному, как только что сделали мы, становится ясным, что оба феномена дают нам серьезные, если не основные, сведения о том, что представляют собой психологические дилеммы пациента, а также о том, над чем следует работать, какие типичные реакции следует модифицировать или изменить.

За исключением некоторых заслуживающих внимания ранних попыток (Freud, 1905; Abraham, 1908; Rado, 1933; Glover, 1932) лишь в последние двадцать лет мы применяем мощную и полезную концепцию переноса и контрпереноса, а также психодинамическую теорию в целом, к пониманию аддикции и природы страданий людей с различными зависимостями. Главным образом, к этому подтолкнули рост случаев наркотической зависимости и то, что наркотики стали неотъемлемой частью жизни общества. Это предоставило практикам, получившим психоаналитическую подготовку, печальную возможность исследовать и лечить большое количество алкоголиков и наркоманов в самых разных ситуациях. Появившиеся в последнее время психодинамические отчеты о клинической работе с аддиктивными больными подчеркивают наличие у них серьезных проблем в развитии и структурный дефицит, что приводит к неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, а также адаптивно изменять и контролировать свое поведение (Wieder & Kaplan, 1969; Krystal & Raskin, 1970; Milkman & Frosch, 1973; Wurmser, 1974; Khantzian, 1974, 1978).

Совсем недавно эти современные психодинамические открытия были применены в систематической индивидуальной и групповой терапии с людьми, страдающими химической зависимостью. Было показано (Luborsky, Woody, Hole and Velleco, 1977), что индивидуальные психотерапевтические отношения, а также развивающиеся переносы могут помочь терапевту и пациенту понять значение наркотической зависимости. Авторы разработали индивидуальный психодинамический психотерапевтический подход, используя руководство по лечению опиатных больных, что позволило сфокусироваться на “ядерных темах конфликтных отношений” (“core conflictual relationship themes” — CCRT) и на том, как эти темы тесно связаны с появлением и поддержанием наркотической зависимости. Таким же образом, но расширив цель исследований, Ханзян, Хэллидей и Мак’Олифф (Khantzian, Halliday and McAulif­fe, 1990) в Кембриджском госпитале, Массачусетс, разработали модифицированный динамический групповой терапевтический подход к лечению кокаиновой зависимости. Подобный подход позволяет обнаруживать уязвимость функций саморегуляции, включая проблемы в аффективной сфере, в отношениях с людьми, в самооценке и проявлении заботы о себе. Групповой опыт дает возможность понять, каким образом уязвимость каждой из этих сфер и соответствующие защиты предрасполагают индивида к химической зависимости и рецидивам в ходе лечения. Пытаясь скрыть или компенсировать свою уязвимость, аддиктивные пациенты в то же время выдают себя характерными защитами и манерой поведения. Эти реакции отыгрываются с групповым лидером (лидерами) и другими членами группы, при этом появляется возможность распознать такие самопоражающие (self-defeating) паттерны у себя и у других и затем прервать бесконечную череду их повторения или модифицировать их, развивая более зрелые, менее стереотипные реакции, не требующие использования наркотиков и соответствующего стиля поведения.

Наш подход, на котором я остановлюсь подробно, уделяет особое внимание уязвимости личностной организации, связанной с трудностями в аффективной защите, самооценке, в межличностных отношениях и в способности позаботиться о себе. Я остановлюсь на всех четырех аспектах, однако хочу начать с рассмотрения эмоциональной стороны жизни аддикта и его способности заботиться о себе. В течение всей моей работы, начавшейся с исследования опиатной зависимости и затронувшей впоследствии другие химические зависимости, меня неизменно поражало, насколько значима уязвимость этих двух сфер личностной организации. Наблюдая за пациентами, я понял, что их попытки избавиться от своих невыносимых страданий с помощью лекарств и их неспособность позаботиться о себе сильно взаимосвязаны и чаще всего являются необходимым и достаточным условием для возникновения зависимости. По моему мнению, существует дефицит в Эго-Я организации (ego-self organization), который отражается прежде всего на аффективной стороне жизни и способности заботиться о себе; именно он нуждается в терапевтическом понимании и овладении.

Диагностические и эмпирические сведения

Хотя мой подход фокусируется на различных сторонах психо­­­-

ло­гической уязвимости, мне хотелось бы отметить диагностиче­ские и эмпирические исследования, дополняющие психодинамиче­-

ское видение вопроса, начатые в середине 1970-х и завершенные в 1980-х годах. Ряд диагностических работ показал сосуществование большого диапазона психопатологий у опиатных пациентов. Некоторые сообщения (Woody, O’Brien and Rickels, 1975; Dorus and Senay, 1980; Rounsaville, Weisman, Crits-Christoph, Wilber and Kleber, 1982a, 1982b; Khantzian and Treece, 1985) свидетельствуют о широком распространении депрессий (в основном униполярных), о личностных расстройствах и алкоголизме. Роунсавиль и др. (Rounsaville et al., 1982a,b) пришли к выводу, что их данные подтверждают формулировки Вёрмсера и Ханзяна, а именно, что аддикты в депрессивном состоянии используют опиаты для преодоления непереносимых дисфорических чувств. Исследуя гомогенную популяцию из 99 опиатных больных с помощью проективных методик и эго-шкалирования Блатт и др. (Blatt, Berman, Bloom-Feshback, Sugarman, Wilber and Kleber, 1984) пришли к выводу, что эти больные не способны к модуляции аффекта и страдают от сильных эмоций и эмоционально заряженных межличностных отношений. Поэтому они используют наркотики для изоляции и ухода (with­drawal). Позже Уилсон и др. (Wilson, Passik, Faude, Abrams and Gordon, 1989) сравнили двадцать пять опиатных больных с нормальной контрольной группой, используя шкалу измерения неудач в саморегуляции (получена на основе тематического апперцептивного теста). Было обнаружено, что больные, страдающие опиатной зависимостью, имеют больше трудностей, связанных с саморегуляцией, чем обычные люди. В дальнейшем выяснилось, что наблюдаемые дисфункции возникали в результате особенностей ранних фаз развития. Наконец, ряд диагностических исследований показал, что пациенты с кокаиновой зависимостью страдают несоразмерной сферой действия биполярного дефицита заботливости, а также нарциссическими расстройствами (Gawin & Kleber, 1984, 1986; Weiss & Mirin, 1984, 1986; Weis, Mirin Griffin & Michaels, 1988), а алкоголики подвержены тяжелым мучительным депрессиям и состояниям тревоги (Hesselbrock, Meyer and Keener, 1985; Weiss and Rosenberg, 1985). Эти разнообразные диагностические сведения о соотношении наблюдаемых симптомов и предпочитаемых наркотиков подтверждают идею о том, что больные выбирают разные наркотики, основываясь на их способности ослаблять определенные чувства, причиняющие боль.

Уязвимость саморегуляции

Психопатология против уязвимости

С самого начала своей работы я подчеркивал, что серьезная и обширная психопатология, включающая в себя существенную дефицитарность мотивационно-аффективной сферы, неспособность заботиться о себе и контролировать свои импульсы, предопределяет возникновение аддикции (Khantzian, 1972, 1974, 1978). Однако мои наблюдения и формулировки основывались в первую очередь на клинической работе с опиатными пациентами в рамках программы лечения метадоном, в которую включались пациенты, имеющие серьезные расстройства психики и поведения. Впоследствии, в частной практике, я работал с более широким кругом клиентов и пациентов в рамках программ самопомощи и самостоятельного освобождения от зависимости; все участники этих программ употребляли марихуану, алкоголь и/или кокаин. Я был поражен высокой вариабельностью типов психопатологий и степени их тяжести, а также гибкости этих пациентов и их способности к восстановлению. Поэтому, не уделяя большого внимания тяжести патологии и диагностическим категориям, я решил всерьез сосредоточиться на психологической уязвимости, делая основной акцент на четырех сферах саморегуляции, а именно: самооценке, отношениях с окружающими, аффективной сфере и проявлении заботы о себе. Последние два пункта я буду рассматривать особенно тща­тельно.

Самоуважение, удовлетворение потребностей,

взаимоотношения с людьми

Аддиктивные индивидуумы страдают от того, что не чувствуют себя “хорошими” и поэтому не способны удовлетворить свои потребности или установить удовлетворяющие их отношения с другими людьми. Основным препятствием для стабильной самооценки является их необычайная непоследовательность в ходе удовлетворения своей зависимости. Они мечутся между самопожертвованием и эгоцентризмом; требующая и ожидающая позиция быстро сменяется презрительным отвержением помощи и отказом признать свою потребность. Под холодностью и отчуждением часто скрываются более глубинные стыд и чувство собственной неадекватности. Неудивительно, что могучая способность различных химических веществ изменять чувства притягивает их. Эти вещества служат мощным средством против внутреннего чувства пустоты, дисгармонии и душевной боли. Для некоторых людей такими спасителями становятся дарующие энергию лекарства наподобие кокаина или амфетамина, которые противостоят состоянию инертности и скованности, вызванной хронически заниженной самооценкой. В другом случае те же самые препараты могут стать источником силы для тех, кто достигает компенсации посредством более экспансивной защиты гипоманиакального характера. Те, у кого внутренняя дисгармония вызывает возбуждение или гнев, с радостью воспользуются успокаивающим действием опиатов. А алкоголь или другие седативные вещества со смягчающим эффектом будут воистину магическим снадобьем для людей, которые не признаются ни себе, ни другим в потребности в комфорте и контакте.

Работы в области Я-психологии, особенно работы Хайнца Кохута (Heinz Kohut, 1971, 1977) были особенно полезны для понимания того, каким образом дефицитарность структуры и развития конкретного индивида влияет на поддержание самооценки и как аддиктивные личности, в частности, используют наркотики в целях компенсации. Кохут замечал: “Наркотик служит не заменителем любимых и любящих объектов или отношений с ними, а замещением дефекта в психологической структуре” (1971, с. 46; курсив мой). Его работа помогла нам понять, как чувство собственной ценности (self-worth) и любовь к самому себе возникают из самой ранней фазы отношений “родитель-ребенок”. Базовое чувство благополучия, внутренней гармонии и целостности создается как функ­ция оптимальной успокоенности, сытости и защищенности. Впоследствии на этом основывается способность к любви “Я—другой” через реакцию взаимного восхищения, которая возникает между родителями и развивающимся ребенком. В оптимальных условиях у человека развивается чувство собственной ценности, возникают ведущие жизненные установки и стремления, закладывается здоровая способность к независимому существованию.

Хотя Кохут и его последователи не занимались систематическим изложением и применением своих идей к аддиктивным расстройствам, тем не менее идеи Я-психологии оказались весьма уместны при объяснении имеющихся у аддиктов проблем “Я—другой”. Аддикты страдают не только вследствие переживания внутренней дисгармонии, дискомфорта и фрагментации или из-за неспособности думать хорошо о себе, а, следовательно, и о других. Гораздо большие мучения им доставляют собственные защиты, с помощью которых эти люди пытаются скрыть свою уязвимость. Аддиктивная личность защищает поврежденное и уязвимое Я с помощью саморазрушающих защит: отказа от реальности (disavowal), утверждения собственной самодостаточности, агрессии и бравады. За это приходится платить чувством изоляции, обеднением эмоциональной сферы и неустойчивостью взаимоотношений с людьми. Ниже я приведу описание основного терапевтического метода, который помогает таким людям избавиться от недоверия, стыда и избегания зависимости путем укрепления движущего ими нетвердого чувства Я и замены бравады и избегания зависимости на более сбалансированный и взаимозависимый подход к себе и другим.

Аффекты

Пациенты с химической зависимостью часто жалуются на свою склонность к крайним проявлениям эмоций. В одной крайности их переполняют непереносимые чувства, и наркотики используются для облегчения страданий. В другой крайности кажется, что чувства отсутствуют вовсе или ощущаются столь смутно, что их невозможно дифференцировать; в этом случае наркотики используются для того, чтобы разнообразить свои переживания. Независимо от того, что подтолкнуло человека к использованию химических веществ, аддиктивное поведение предполагает наличие у него неизменных трудностей в регулировании эмоций; наркотики представляют собой отчаянную попытку контролировать аффекты, которые иначе кажутся неподвластными.

За прошедшие три десятилетия в литературе появились описания того, что больных с нарушениями характера, тяжелыми психическими травмами, психосоматическими расстройствами и химической зависимостью объединяют определенные особенности и дисфункции в том, как они переживают свои чувства. Некоторые работы (Krystal, Raskin, 1970; Krystal, 1977b, 1982b, 1988a) особенно полезны для понимания того, почему и каким образом в подобных условиях чувства могут вызывать серьезные проблемы. Проводя клиническую работу с жертвами алкоголизма и серьезных травм, Кристал предположил, что аффекты подвержены нормальному прогрессивному развитию, однако сами приводят к замедлению развития или травматической регрессии. Вследствие этого определенные индивидуумы не способны дифференцировать свои чувства (к примеру, не могут отличить тревогу от депрессии), склонны к соматизации аффекта и не могут выражать свои чувства словами. В отношении последнего Кристал (1982b) позаимствовал термин алекситимия, введенный Сифнеосом (Sifneos, 1967) и Немией (Nemiah, 1970) при работе с психосоматическими пациентами. Кристал обозначил этим термином специфическую проблему, которая проявлялась у аддиктивных пациентов при попытке осо­знать и выразить свои чувства. Как свидетельствует Кристал и как описывает свои работы с психосоматическими пациентами Немия (1975), все эти люди, отвечая на вопрос о своем состоянии, не могут идентифицировать у себя различные эмоциональные состояния, например рассказать о том, больны ли они, устали или голодны, испытывают печаль или гнев. Такая дефицитарность может проявляться и самостоятельно — как в эмоциональном, так и в когнитивном плане. Кристал (1982b) цитирует работу по операциональному мышлению (Marty & de M’Uzan, 1963; pensee operatoire), в которой описывается, как подобные алекситимики могут кратко­временно проявлять блестящие умственные способности, но в конечном счете показывают, что их реакции вызваны скорее событиями и фактами, но почти не связаны с эмоциями. В других случаях эмоциональный вакуум прерывается легкими вспышками ярости и гнева. Ссылаясь на эти наблюдения, МакДугалл (McDou­gall, 1984) называет таких пациентов “диз-аффективными”, т.е. лишенными аффектов (dis-affected), а Вёрмсер (Wurmser, 1974), характеризуя эмоциональное обнищание, которое аддиктивные пациенты ощущают в себе и в своих межличностных отношениях вследствие дефицита эмоций, использует термин гипосимволизация.

В отличие от проблем развития, которые затрудняют аддиктивным больным доступ к собственным чувствам и их проявление, нарушения эмоционального развития так же часто заставляют их страдать от прямо противоположной проблемы, когда аффекты переживаются как подавляющие и непереносимые. Основываясь на этом факте, в своих ранних работах Вёрмсер (1974) основой аддиктивных расстройств называет “дефект аффективной защиты”; по этой же причине Видер и Каплан (Wieder, Kaplan, 1969) назвали вещества, вызывающие зависимость, “корректорами” и “протезами”. На том же основании я еще в своих ранних работах подчеркивал, что пациенты с опиатной зависимостью используют опиаты для преодоления дезорганизующего воздействия гнева и агрессии на Эго (Khantzian, 1974). Эти предположения хорошо согласуются с огра­ниченной способностью аддиктивных больных переносить болезненные аффекты; они также подтверждают, что обезболивающее действие наркотиков помогает аддиктам компенсировать дефицитарность защиты от сильных эмоциональных переживаний.

Одним из главных следствий развития психодинамических представлений явилось растущее понимание того, что основной мотивацией больных к сохранению своей химической зависимости является использование наркотического эффекта для облегчения или трансформации чувств, которые переживаются как болезненные и непереносимые. Хотя аддиктивные больные пробуют и употребляют разные наркотики, на вопрос о предпочтениях большинство из них отвечают, что предпочитают что-нибудь одно. Просто поразительно, как при своей неспособности назвать или выразить переживаемые чувства аддиктивные пациенты могут отличить эффекты, вызванные разными наркотиками, и пояснить, почему они предпочитают тот или иной класс наркотических веществ. Видер и Каплан (Wieder, Kaplan, 1969) первыми обнаружили этот феномен и ввели термин наркотик выбора (drug of choice), а Милкман и Фрош (Milkman, Frosch, 1973) описали свои эмпирические находки, подтверждающие наличие феномена, который они назвали “предпочтительное использование наркотиков”. Позднее Спотс и Шонц (Spotts, Shontz, 1987), придя к похожим заключениям, предложили термин “наркотик большего доверия” (drug of commi­tment). В моих работах разнообразные стили употребления наркотиков различными аддиктивными пациентами названы процессом Я-выбора (self-selection) (Khantzian, 1975), а несколько лет назад я сформулировал основы “гипотезы медикаментозного самолечения” аддиктивных пациентов (Khantzian, 1985а). В упомянутой работе, где описывался мой собственный опыт и опыт моих коллег (Wieder and Kaplan, 1969; Kristal and Raskin, 1970; Milkman and Frosch, 1973; Wurmser, 1974), я уделил особое внимание тому, как уязвимость и дефицит возможностей Эго, чувства “я” и объектных отношений вызывают психологическое страдание и болезненное переживание аффектов. Основываясь на этом, я предположил, что пациенты, злоупотребляющие химическими веществами, открывают для себя, что наркотики, являющиеся объектом зависимости, помогают справиться с мучительным состоянием и облегчить боль (Khant­zian, 1990).

Три основных класса веществ, вызывающих зависимость — анальгетики-опиаты, седативно-снотворные (включая алкоголь) и стимуляторы (например, кокаин, амфетамины), — обладают мощными и разнообразными психотропными эффектами, которые могут существенно облегчить психическое страдание или полностью избавить от него. Мотивы при первичном и последующем использовании этих веществ могут меняться вследствие биологических факторов привыкания и застарелого характера зависимости, однако психологические факторы продолжают влиять на то, каким образом аддиктивные личности используют диаметрально противоположные свойства наркотиков снимать и продлевать ощущения боли и страдания. Что касается избавления от страданий, то я сообщал о клинических данных за последние два десятилетия, показывающих, что наркоманы используют упомянутые три класса наркотиков для дифференцированного “самолечения”, стремясь избавиться от боли, вызванной аффектами, которая возникает как следствие целого ряда дефектов и дефицитарности в защитах и личностной организации (Khantzian, 1975, 1985а, 1990). В частности, я предполагаю, что люди с наркотической зависимостью являются личностями с ненадежными защитами; они вынуждены использовать свойства опиатов, снижающих ярость и агрессию, чтобы противостоять разрушающим воздействиям угрожающих влечений и аффектов. Люди, зависимые от алкоголя или седативно-снотворных препаратов, проявляют контрзависимость. Они обнаруживают, что выбранные наркотики смягчают гипертрофированные ригидные защиты и таким образом на время освобождают их от состояний внутренней изоляции, пустоты и холодности. Те, кто злоупотребляет стимуляторами, обладают слабыми (или раздутыми) структурами Эго-идеала и, кроме того, являются депрессивными и нарциссическими личностями; они используют кокаин или амфетамины для лечения состояний энергетической истощенности или гиперактивности (Khan­tzian, 1991).

Хотя аддикты демонстрируют нам, что химические вещества облегчают их психологические страдания, они также в полной мере показывают, что, используя наркотики в качестве опоры, они продлевают и усугубляют свое бедственное положение. И это действительно так: химическая зависимость неизбежно приводит к болезненным побочным эффектам, передозировке, мучительным симптомам похмелья и “ломки”, вызывает физические мучения и дисфункции, связанные с неизбежным распадом личности и различными болезнями, которые сопровождают зависимость. Подобную готовность терпеть любые муки, вызванные употреблением химических веществ, можно в какой-то мере объяснить непреодолимым желанием хоть на некоторое время избавиться от своей психической боли. Тем не менее не так давно я пришел к выводу, что аддиктивные пациенты активно и даже намеренно продлевают состояние дистресса, продолжая компульсивно употреблять наркотические вещества. Я связал этот феномен “продления боли” с компульсивным стремлением повторять оставшуюся неразрешенной боль, появившуюся на ранних стадиях развития. К такому же за­ключению независимо пришел Шиффер (Schiffer, 1988). Объясняя нездоровый, саморазрушающий характер употребления кокаина и кокаиновой зависимости, он подчеркнул наличие у своих пациентов само-карающей садомазохистской динамики, являющейся следствием травмирующего обращения с ними (abuse) в детском возрасте. Мое собственное объяснение принятия страданий связано с тем, что одним из мотивов использования наркотиков является мотив преодоления пассивного, вызывающего смущение опыта переживания собственной “безэмоциональности”, алекситимичности и преобразования его в активный опыт контроля над собственными чувствами, даже если они и причиняют боль. Пытаясь далее в рамках теорий психоанализа и развития личности оценить влияние ранних жизненных переживаний и лишений на аффективную сферу и развитие личности (см. Lichtenberg, 1983; Gedo, 1986), я предположил, что нездоровые, повторяющиеся аспекты употребления наркотиков и химической зависимости представляют собой попытки проработать болезненные аффективные состояния, для которых не существует слов, воспоминаний или иного символического представления. Такой взгляд особенно уместен в случае уже описанных мною пациентов, которые, как кажется, не имеют и не осознают своих чувств (Khantzian, 1990, 1993). Вместо того чтобы просто освободиться от мучительных, непереносимых или подавляющих чувств, люди, злоупотребляющие химическими веществами, могут использовать их для управления аффектами, особенно когда эти аффекты оказывается трудно уловить, различить и дать им название (Khantzian, 1990; Khantzian and Wilson, 1993). Однако за это приходится платить еще большими страданиями.

Способность позаботиться о себе

Аддикты постоянно создают у окружающих впечатление собственной деструктивности. Общеизвестны смертельные последствия воздействия наркотиков для наркоманов, широко описана опасность наркотического стиля жизни и соответствующего ему окружения. Но все это не может препятствовать непреодолимому влечению наркомана к объекту своей зависимости. Основываясь на этом, мы часто приходим к заключению, что люди с химической зависимостью переживают сознательные и бессознательные суицидальные импульсы, скрывая их от окружающих. Подобное заключение подтверждается данными о том, что среди таких людей число самоубийств резко превышает обычные показатели (Blumenthal, 1988).

На мой взгляд, явно “наплевательское отношение к себе”, равно как и склонность аддиктов к суициду, является не причиной наблюдаемого саморазрушительного поведения, а следствием, вторичным продуктом длительного злоупотребления химическими веществами. Здесь находит отражение скорее процесс разрушения личности, безысходность и депрессивность, являющиеся результатом аддиктивной модели адаптации. Акт употребления наркотического вещества — не столько поведенческое проявление мотива, направленного на активное нанесение себе вреда, сколько показатель неуспешности и дефицитарности развития, вследствие чего человек оказывается не готовым проявлять заботу о себе самом. Идет ли речь об опасности употребления наркотиков и алкоголя или о рисках повседневной жизни (будь то несчастные случаи, болезни или финансовые затруднения), аддикты неизменно подтверждают свою неспособность защитить себя в разных ситуациях. Более глубокие исследования обнаружили, что подобные индивидуумы вовсе не стремятся навстречу риску и опасности — они скорее не могут их предчувствовать и, как следствие, не принимают в расчет. Мы предположили, что снижение способности к самозащите и стремления к выживанию у аддиктов проистекает из дефицита способности заботиться о себе (Khantzian, 1978; Khantzian and Mack, 1983, 1989). Поначалу этот феномен был описан нами у опиатных больных (Khantzian, 1978), а впоследствии было обнаружено, что он в той или иной степени присутствует у всех, кто злоупотребляет химическими веществами.

Забота о себе есть психологическая способность, связанная с определенными функциями и реакциями Эго. Эта способность, предохраняющая от причинения вреда и гарантирующая выживание, включает в себя проверку реальности, рассудительность, самоконтроль, умение воспринимать сигналы тревоги и видеть причинно-следственные связи. Способность заботиться о себе развивается из роли родителей как питающих, помогающих и оберегающих малыша в раннем детстве, а также из более поздних взаимодействий “ребенок-родители”. Если условия развития оптимальны, растущий ребенок интернализует адекватные защитные функции и реакции, позволяющие заботиться о себе. Способность заботиться о себе в явной форме выражена у взрослых в виде разумного планирования и осуществления деятельности, предчувствия вероятного вреда, опасности или угрожающей ситуации. Она сопровождается выраженными в определенной степени предупреждающими аффектами — чувствами страха, беспокойства или стыда. Такие реакции и предчувствия абсолютно отсутствуют или не развиты у аддиктов. Они периодически оказываются не в состоянии понять, что их поведение и реакции не учитывают ситуацию и условия, и поэтому подвергают опасности свое благополучие (что в первую очередь связано с ситуациями употребления наркотиков или алкоголя и связанного с этим поведения) (Khantzian, 1978; Khantzian and Mack, 1983, 1989).

Неспособность позаботиться о себе в одних случаях проявляется сильнее, чем в других. К примеру, она особенно сильно выражена у тех, кто употребляет несколько наркотиков (polydrugs) и делает инъекции; у этих наркоманов возможности Эго, в общем, нарушены гораздо сильнее. У других аддиктов способность к заботе о себе не столь явно дефицитарна, однако в ситуации стресса, истощения или депрессии обнаруживаются ухудшение и недостатки в работе механизмов самозащиты. Для некоторых индивидуумов слабо упроченные навыки заботы о себе вызывают обязательную потребность в наркотиках, которые в течение некоторого времени способны облегчать страдания, улучшать общее состояние и способствовать достижению поставленной цели. Если же функция заботы о себе имеет серьезные и обширные нарушения, это проявляется в том, что человек не испытывает достаточного беспокойства по поводу своей зависимости или не в состоянии предвидеть ее ближайшие и долгосрочные последствия (Khantzian, 1990).

Мы завершим эту часть примером из клинической практики, в котором покажем, что уязвимость саморегуляторной сферы аддиктивного больного включает в себя дефицитарность эмоциональной сферы и способности заботиться о себе и что такое сочетание ставит его в ситуацию повышенного риска.

Случай из клинической практики

Следующая выдержка из групповой терапии аддиктивных пациентов дает типичные образцы некоторых проблем, возникающих вследствие неготовности позаботиться о себе, а также эмоциональной спутанности и неспособности справляться с мучительными, подавляющими чувствами. Хотя событие, вызвавшее описанное здесь групповое обсуждение, было драматическим и травмирующим для одного из членов группы, группа, тем не менее, продемонстрировала обычную для таких пациентов тенденцию вовлекаться в детали и подробности памятного и эмоционально заряженного события или реагировать на него гневом и импульсивными дейст­виями.

Член группы, поделившийся своим опытом, был выздоравливающим врачом. В начале занятия он описал произошедший в его клинике трагический инцидент. Молодой парень, пришедший к нему на прием со своей беременной подругой, неверно понял предположение врача о сроке беременности и, решив, что подруга беременна от другого, выхватил нож и полоснул женщину от плеч до груди. Сначала врач описал свой шок и маневры, которые он предпринял, чтобы перебраться поближе к входной двери, в то время как парень громко ругался и угрожал своей жертве. Врач оставался у двери, пока медсестра, вызвавшая полицию, не просунула ему в дверь тяжелую биту и убедила его, что пациентке угро­жает реальная опасность. Поскольку парень стоял спиной к врачу и не обращал на него внимания, доктор выбил из его руки нож, а когда скандалист повернулся лицом, ударил в живот и обездвижил его до приезда полиции.

Сразу после рассказа один из членов группы, адвокат, страдавший кокаиновой зависимостью и обладающий гиперактивным, неугомонным характером, разразился пламенным монологом о потенциальной ответственности врача за попытку выйти из ситуации столь грубым и не вполне законным способом. Как ведущий, я постарался успокоить оратора, указал на его попытку применить к ситуации нормы закона и попросил сделать акцент на чувствах, которые вызвал рассказ. Вместо этого юрист и еще один участник группы, также врач, принялись спорить о том, применима ли в данной ситуации юридическая оценка. Я вновь попытался прервать спорщиков, настойчиво убеждая их обратиться к чувствам, которые вызвала у них рассказанная история. В ответ группа проявила явное раздражение, а оппоненты вернулись к спору о том, имел ли адвокат право давать юридическую оценку описанной ситуации. Еще три члена группы проявили неожиданную терпимость к спору. Тогда я обратился к рассказчику с просьбой описать свои чувства и тот в деталях рассказал группе о том, как сразу после произошедшего он сделал перерыв в работе и на три дня уехал во Флориду, оставив семью дома. Там он посетил своего дядю, бывшего морского пехотинца, который много повидал на своем веку и всегда готов был поделиться мудрым советом. Я обратил внимание рассказчика на то, что он выглядит смущенным и, оказывается, не способен выразить свои чувства — он просто описал произошедшие с ним события. Третий врач в группе в очень отстраненной и характерной аналитической манере прокомментировал завязавшуюся дискуссию, после чего предположил, что рассказчик, вероятно, подвергал себя опасности, а затем признал, что он сам, скорее всего, сразу нанес бы преступнику сокрушительный удар по голове.

Лишь к концу сессии пятый участник группы, еще один адвокат (самый молодой ее участник, который параллельно с лечением взял на себя обязанности юриста в программе помощи наркоманам), буквально взорвал групповой процесс, выразив свой шок, гнев, печаль и беспокойство по поводу опасности, которая грозила доктору. Он также признал, что вряд ли решился бы на подобный риск, если бы не знал наверняка, что сможет полностью обезвредить противника. Адвокат также тактично напомнил участникам группы, что обычно они с большей терпимостью и пониманием относятся к чужим несчастьям и переживаниям. Я отметил, что членам группы легче было устроить ссору, чем описать чувства, которые вызвала у них эта история. Под конец занятия стало ясно, что самые большие сложности с выражением чувств были у доктора, с которым все это произошло, и у адвоката, первым вступившего в спор. Адвокат все же смог признать, что способность юридически трактовать ситуации послужила ему прикрытием от неприятного ощущения, что он не понимает собственных чувств. Он также предположил, что поездка во Флориду стала для рассказчика таким же щитом от путаницы в чувствах.

Вовлечение в лечебный процесс

Общие соображения

Итак, аддиктивному пациенту крайне тяжело признавать и выносить собственные чувства; его самооценка, возникающие отношения с окружающими и способность заботиться о себе не отличаются надежностью и основательностью; наконец, злоупотребление алкоголем и наркотиками вызывает множество проблем, представляющих реальную угрозу для жизни. Именно поэтому соображения, касающиеся лечения таких пациентов, в первую очередь должны учитывать удовлетворение крайне значимых для них потребностей в комфорте, безопасности и контроле. Уязвимость систем саморегуляции делает человека предрасположенным к употреблению наркотиков, провоцирует его к этому и поддерживает в нем надежду на помощь наркотиков; без сомнения, именно в этой сфере необходима терапевтическая коррекция. Тем не менее, глубоко полагаясь на лечение, мы с самого начала и в дальнейшем должны придерживаться принципов стабильности, контейнирования и контроля, сталкиваясь с неожиданными проявлениями аддиктивных расстройств, по своей природе угрожающих жизни пациента. В этой связи не должно возникать ощущения, что концепция “зависимость — это болезнь” противопоставляется симптоматическому подходу к лечению химической зависимости. Хотя первая придает особое значение биологическим и аддиктивным факторам, а последний пытается понять и модифицировать психологические факторы, предрасполагающие к возникновению аддикции, оба эти подхода, без сомнения, требуют серьезного внимания.

Необходимость интегрировать и разумным образом чередовать эти две парадигмы становится очевидной, если сравнить особенности развития кокаиновой и алкогольной зависимостей. В то время как патологические и фатальные последствия алкоголизма обычно развиваются в течение двух-трех десятков лет, в случае кокаиновой зависимости они способны проявиться в течение месяцев и даже недель, особенно когда наркотик употребляется в виде инъекций. В этой связи концепция “зависимость — это болезнь”, положенная в основу программы Анонимных Алкоголиков (АА) и сопутствующих программ самопомощи и психологического образования, имела феноменальный успех, особенно при лечении начальной стадии алкоголизма, поскольку существенное внимание здесь уделялось потребности контролировать аддиктивный процесс. Надеюсь, мне удастся показать, что, хотя кажется, будто подход АА (по сути, основанный на концепции “зависимость — это болезнь”) придает особое значение воздержанию как сути и основному требованию программы, он идет дальше, помогая людям справляться с различными психологическими проблемами, созданными алкогольным стилем жизни и неконтролируемым употреблением спирт­ного. Я также надеюсь продемонстрировать, что для достижения изменений в сфере саморегуляции и снижения ее уязвимости такие подходы, как клинико-психотерапевтический и ориентированный на самопомощь, могут и должны работать одновременно, взаимно дополняя или независимо друг от друга. Творчески и в то же время прагматически сочетая различные терапевтические подходы, опытные клиницисты смогут оказать оптимальную помощь аддиктивным больным.

Терапевт, оказывающий первую помощь

Чтобы эффективно организовывать лечение аддиктивных пациентов, клиницистам требуется играть множество ролей и проявлять гибкость, удовлетворяя потребности больного. Отношения между врачом и пациентом могут стать мощным инструментом воздействия на поведение больного — в этом аддиктивные пациенты не являются исключением. Однако до того как целительная сила этих отношений будет использована для работы с психологической уязвимостью аддиктов, ее можно и должно применить для обеспечения безопасности и стабилизации, что чаще всего хорошо обеспечивают дополнительные психотерапевтические интервенции. Безоценочный, эмпатический и авторитетный (уверенный в себе, внушающий надежду, терпеливо обучающий) терапевт способен быстро вызвать доверие у пациентов и помочь им принять столь необходимую в их бедственном положении помощь, которую дают лечебные ограничения, фармакологическая стабилизация, детоксикация и поддерживающая терапия. Другая сторона лечения включает в себя участие в группах поддержки (наподобие групп “Анонимные Алкоголики” и “Анонимные Наркоманы”) и работу с внешними стрессорами, в частности, связанными с семейной жизнью.

Рассматривая многочисленные клинические ходы и психотерапевтические потребности пациентов с химической зависимостью, я пришел к выводу, что роль конкретного клинициста должна совпадать с ролью терапевта, оказывающего первую помощь (The Pri­ma­ry Care Therapist), особенно на ранних фазах лечения (Khantzian, 1985b, 1986, 1988). Я предположил, что основанное на этой роли вовлечение терапевта-клинициста в отношения с аддиктивным пациентом при посредничестве других лечебных элементов не только является необходимостью, но и при осторожной работе помогает построить терапевтический альянс. Помимо первичного осмотра и организации различных аспектов клинической работы, терапевт, оказывающий первую помощь, играет важную роль в наблюдении за реакциями пациента и их изменением в ответ на рекомендованные терапевтом и принятые пациентом компоненты лечебного воздействия. В одном случае терапевт может противодействовать нежеланию пациента посещать группы встреч “Анонимных Алкоголиков” или “Анонимных Наркоманов”, в другом — прийти к выводу, что характер проблемы конкретного пациента или его психопатология делает рекомендованное лечение неподходящим. Одновременно терапевт, оказывающий первую помощь, остается в позиции оценивающего, определяя, какую пользу получают пациенты от развивающихся психотерапевтических отношений — индивидуальных и групповых. В общем, я предположил, что терапевт, оказывающий первую помощь, может играть роли непосредственно терапевта, координатора и наблюдателя, для того чтобы удовлетворить потребность пациента в контроле, контейнировании, контакте и комфорте. Впоследствии лечебные отношения могут развиться в более традиционную психотерапию. Работая таким образом, клиницист способен максимально увеличить продолжительность лечения, будучи уверенным в эффективности рекомендаций; в противном случае он сможет выбрать, организовать и обеспечить иные лечебные подходы (Khantzian, 1988).

“Анонимные Алкоголики” — средство

для обеспечения контроля, поддержки и понимания

Общество “Анонимные Алкоголики”, как и отпочковавшиеся от них движения (например, “Анонимные Наркоманы”), служит мощным вместилищем и одновременно могучим преобразователем аддиктивного поведения. Людям, которые отказываются менять деструктивное поведение и отрицают собственную слабость, здесь могут помочь признаться себе в собственной слабости и затем изменить свое поведение. Подобные группы самопомощи работают, не только используя групповое давление для уничтожения вредоносного воздействия — в данном случае наркотика или алкоголя, — но и развивая крайне сложную групповую психологию, которая эффективно адресуется к физиологическим и психологическим детерминантам повторяющегося аддиктивного поведения.

“Анонимные Алкоголики” действуют как контейнер, оказывают контролирующее воздействие, эффективно работая с физиологическими и психологическими факторами, управляющими компульсивным поведением алкоголика. Достоверно доказано, что одной из основных причин, по которым люди вынуждены пить или принимать наркотики, является возникновение аддиктивно-физиологического механизма (то есть толерантность и физическая зависимость). Этот механизм не является предметом данной статьи, хотя понимать его крайне необходимо. Помогая человеку прекратить регулярное употребление химических веществ и тем самым устранить физиологическую основу желания употребить алкоголь или наркотики, можно сделать очень многое для преодоления этих пагубных пристрастий. Однако на таком пути часто приходится сталкиваться с характерной предрасположенностью конкретного человека (у аддиктов особенно яркой) к тому, чтобы не позволять себе проявлять слабость именно тогда, когда это особенно необходимо. Отрицание не единственная защита, к которой прибегают алкоголики и наркоманы. Тем не менее именно отрицание способно вызвать поистине разрушительные последствия.

Чем больше алкоголики и наркоманы теряют контроль над своей зависимостью, а стало быть, и над жизнью, тем чаще они встают в позу, убеждая окружающих в обратном. “Анонимные Алкоголики” весьма изобретательно противопоставляют этой тенденции свои традиции, определяя для членов сообщества основы повседневной жизни, а затем помогая им признать тот факт, что алкоголик (наркоман) страдает от своей болезни, что он потерял власть над своим пагубным пристрастием к алкоголю (наркотикам) и уже не способен сам управлять своей жизнью. Первый шаг программы “Двенадцать шагов” — “Мы признали свое бессилие перед алкоголем... потеряли контроль над своей жизнью”. (“Всемирная Служба Анонимные Алкоголики”, 1976)). Стефани Браун (Stephanie Brown, 1985) подчеркнула, что осознание неспособности контролировать свою жизнь и признание себя алкоголиком является ключом к успеху работы АА. Система “Двенадцать шагов” успешно помогает алкоголику признаться в собственной слабости и принять мысль о смирении и альтруизме, которые являются необходимой альтернативой эгоизму и эгоцентризму, возникающим в процессе развития болезни. Аддиктивный пациент излишне развивает, “раздувает” свои защиты, пытаясь бороться с дефицитом саморегуляции, в особенности с низкой самооценкой. Множество поддерживающих, активизирующих и управляющих элементов, с которыми алкоголики сталкиваются с момента включения в программу, обеспечивают структуру и поддержку, которые компенсируют слабость их функций саморегуляции. Афоризмы в работе АА являются источником успокоения и комфорта, в чем больные крайне нуждаются, а пошаговый подход, рекомендации и прямые указания (например, “поддерживай контакты, не теряйся, звони, знакомься с людьми, приходи на встречи, проси помощи” и т.д.) выстраивают последовательную линию развития, обеспечивая человека структурой, способной поддержать и направить его на восстановление собственной жизни, часто разрушенной почти до основания. Помимо этих практических элементов используются молитвы и обращение к духовности, что заставляет прибегнуть к силам, находящимся за границами собственного “я”, признавая собственную зависимость от других людей и значимость отношений с ними.

Оказывая преобразующее воздействие, АА помогают алкоголику изменять те части “я”, которые отвечают за заботу о его собственной жизни и за управление ею. Джон Мэк (Mack, 1981) назвал эту способность человека “самоуправлением” (self-governance) и охарактеризовал ее как мультиперсональную психологию “Я—другой”. Движение “Анонимные Алкоголики” компенсирует характерную для алкоголиков и наркоманов ослабленную или неразвитую способность управлять собой. Оно бросает вызов мнению аддиктов (и каждого из нас), что человек способен управлять своей жизнью и поведением в одиночку. Бросая вызов “дефектам характера” (применяется в деятельности АА, но напоминает то, что используется в психоанализе), которые призваны скрыть недостаток самоуважения и связанные с этим межличностные проблемы, “Анонимные Алкоголики” эффективно работают с эмоциональной сферой и неспособностью заботиться о себе, побуждая людей делиться историями о том, как они стали жертвой своей пагубной страсти и как теперь возвращаются к нормальной жизни.

Если говорить прямо, мы (Mack, 1981; Khantzian and Mack, 1989, 1984) полагаем, что традиция АА рассказывать истории из своей жизни (их еще часто называют “алколoги” и “нарколoги”) на сознательном и бессознательном уровнях оказывает огромную помощь аддиктивным больным. Эти истории дают возможность и рассказчику, и слушателям увидеть, каким образом трудности в проявлении эмоций и неспособность позаботится о себе становятся причиной их жизненных неурядиц. Рассказывая свои истории, нередко красноречиво и с юмором, алкоголики становятся более восприимчивыми, открывают слабость своей сферы саморегуляции и обнаруживают, что их саморазрушающие характерологические защиты порождают значительную часть возникающих трудностей. Рассказанные истории демонстрируют участникам встречи, что они не способны осознавать, терпеть и выражать свои чувства, но поглощены обстоятельствами своей жизни, окружающими событиями и собственными действиями. “Алкологи” наглядно показывают характерную реакцию аддиктов: вместо того чтобы признать собственную неспособность управлять своими поступками и ухаживать за собой, они отрицают опасность, выказывают браваду, агрессивность и контрфобические действия (counterphobia). С другой стороны, их истории о выздоровлении показывают, что пациент осознал, как действуют его саморазрушающие защиты, понял собственную слабость и необходимость признать свою болезнь, а также зависимость от других людей как неизбежное и необходимое условие зрелой жизни.

Психотерапия

Наркоманы и алкоголики поддаются психодинамической психотерапии и нуждаются в ней. В противовес разным трюизмам и негативным стереотипам, утверждающим, что аддиктивные пациенты якобы не приходят на психотерапевтические сеансы, не соглашаются на лечение или не получают от него никакой пользы, у меня и моих коллег есть по меньшей мере двадцать лет опыта клинической работы и ряд эмпирических данных, показывающих, что подобный пессимизм безоснователен. Как было показано в начале статьи, индивидуумы, злоупотребляющие химическими веществами, способны лечиться и действительно вступают в терапевтические отношения в контексте психодинамического лечения — как в индивидуальной, так и в групповой форме. Проводимое лечение позволяет раскрыть характерологические защиты и выявить лежащую в их основе дефицитарность, исследовать и модифицировать защиты в контексте развивающихся индивидуальных и групповых отношений. Систематический обзор видов психотерапии для аддиктивных больных выходит за рамки данного доклада, однако в последней его части я хотел бы упомянуть ряд моментов, касающихся центральной идеи моего выступления о слабости функций саморегуляции у аддиктивных пациентов.

По моему мнению, мы добились прекрасных результатов в психотерапевтическом лечении аддиктов, поскольку (1) лучше поняли уязвимые стороны их психики и (2) изменили наши психотерапевтические техники в общем и в частности, для того чтобы лучше работать с этой уязвимостью. Традиционная пассивность, раскрывающие техники, белый экран и строгая интерпретация — все эти подходы, возникшие на основе психоанализа невротических пациентов, не годятся для понимания и трансформации уязвимости аддиктивного больного. Глубокая оценка и понимание проблемы развития людей с химической зависимостью показывают, что таким людям требуется гораздо бoльшая поддержка, структурность, эмпатия и человеческий контакт, чем может предоставить классическое психоаналитическое лечение. Соответственно, терапевтам следует быть готовыми к потребности аддиктивных пациентов в процессе индивидуальной и групповой терапии более активно определять характер самооценки, межличностных отношений, аффективной сферы и дефицита заботы о себе; необходимо также помнить о потребности таких пациентов в постоянном выявлении, прояснении и преодолении саморазрушающих защит, которые используются для маскировки или отрицания собственной уязвимости.

Основная идея нашей работы созвучна с работами Кристала, Вёрмсера, Додса и Люборски с коллегами и касается преимуществ фокусировки на глубинном, ядерном уровне уязвимости, что позволяет понять природу проблем, беспокоящих аддиктивных больных, и преодолеть их. Иными словами, такой подход делает основной упор на психологическую жизнь, на качество и природу аддиктивных расстройств и сопровождающих их мучительных переживаний, в противоположность более категориальным, диагностическим подходам или тем, которые делают основной акцент на динамике отдельной психопатологии. В работе Кристала уделено особое внимание условиям эмоционального дефицита и алекситимии. В ней указывается, что терапевт должен активно объяснять пациенту, что они оба по-разному воспринимают эмоции, и поэтому пациент должен помочь терапевту, распознавая и выражая свои эмоции. Вёрмсер (1987с) указал, что следует активно помогать наркоманам в понимании их проблем, вызванных чувством стыда и архаическим Супер-Эго, которое заставляет их повторять унизительные и саморазрушающие паттерны аддиктивного поведения, взаимоотношений и действий. Додс (Dodes, 1990; Dodes and Khantzian, 1991) уделил особое внимание состояниям беспомощности и реактивной нарциссической ярости, которые провоцируют рецидивы и требуют особого внимания терапевта. Вуди, МакЛеллан, Люборски и О’Брайан (Woody, McLellan, Luborsky, O’Brian, 1986) исследовали значимость ядерных тем конфликтных отношений. В нашем подходе мы выделили четыре области уязвимости сферы саморегуляции: область аффектов, самооценку, сферу межличностных отношений и способность позаботиться о себе; было показано, как дисфункция в этих областях провоцирует и поддерживает химическую зависимость. Для перечисленных выше подходов характерен акцент на активности, поддержке и эмпатии, а также убежденность в том, что активно-поддерживающие методы можно совмещать с экспрессивными подходами при анализе защит и областей психической уязвимости, которые пациент скрывает или маскирует.

Заключение

Для выбора наиболее эффективного подхода к лечению зависимостей необходимо постоянно концентрировать свое внимание на трудностях саморегуляции, которые испытывает пациент. В начале лечения необходимо делать упор на контроле, безопасности и комфорте, удовлетворяя подобные запросы, возникающие у пациента, в течение всего первого этапа лечения. Нам кажется, что клиницист с самого начала должен быть готов действовать как терапевт, оказывающий первую помощь; лишь тогда он сможет полностью удовлетворить существующие у пациента потребности. В дальнейшем, поскольку нельзя наверняка предсказать, какая модальность терапии и какие ее элементы дадут лучший результат, клиницисту следует наблюдать за реакцией пациента на лечение и гибко объединять терапевтические элементы, стремясь организовывать работу с аддиктивными проявлениями на краткосрочной основе, а удовлетворение терапевтических потребностей — на основе более долгосрочной. Так, например, некоторые пациенты настолько ригидны и не способны преодолеть алекситимию или патологические паттерны поведения, что следует планировать более длительное терапевтическое воздействие или активизировать программу самопомощи, а также предлагать психологическое обучение. В других случаях возникновение сопутствующей психопатологии, такой как тяжелое паническое расстройство или суицидальная депрессия, делает подход, ориентированный на самопомощь, малоэффективным или вовсе не пригодным. Необходимость расширенной программы, включающей в себя терапевтическое лечение от наркотической зависимости и воздействие на сопутствующую психопатологию, может в этом случае вынудить лечащего клинициста выступать в разных ролях. В другом случае выздоровление и психотерапевтические нужды пациентов лучше всего удовлетворяются творческим комбинированием различных терапевтических элементов. При этом клиницист не должен забывать о возможных “слабых местах” в структуре психики пациента, которые могут стать противопоказанием к использованию выбранного метода лечения; в этом случае их надо вовремя распо­знать, а затем рассмотреть альтернативные терапевтические под­ходы.