Изменение самосознания у больных шизофренией с синдромом Кандинского-Клерамбо. - Самосознание психически больных - Березовский А.Э., Крайнова Н.Н., Бондарь Н.С.

С.Ф.Семенов в числе психопатологических синдромов, при которых в первую очередь нарушается самосознание, называет явления психического автоматизма, нарушение чувственной эмоциональной окраски восприятия, депрессивный тип чувственного восприятия.

                А.В.Снежневский у больных с синдромом психического автоматизма отмечает двойственность "Я" - "не Я", принадлежности к "Я".

                Для больных с синдромом Кандинского-Клерамбо характерно непроизвольное возникновение патологических переживаний, их чуждость личности больного, ощущение насильственности, интерпретативный бред преследования (т.е. вторичный, вытекающий из самих явлений автоматизма)

                С  развитием синдрома наступает изменение образа "Я". Сначала оно носит аморфный характер (страх, тревога), затем отчуждаются мысли: есть мои мысли и чужие. Раздвоение "Я" касается цельности, идентичности обособленности прежнего "Я". По мере дальнейшего нарастания симптомов автоматизма с появлением наплыва мыслей, их открытости, навязанных мыслей, "эхо мыслей", больные все больше подчеркивают утрату прежней свободы психического "Я", отсутствие четкой грани в психических процессах, относимых к "Я" и "не Я".

                С присоединением сенсорного кинестетического автоматизма нарушается и физическое "Я" ("уменьшают вес, вытягивают шею, передвигают кишечник"). С развитием тотального отчуждения всех психических актов у отдельных больных отчетливо формируется новое бредовое "Я", бредовая деперсонализация, нередко отмечаются явления дереализации ("мир изменился, стал чужим...")

                При исследовании по методике условного двойника больные не узнавали  в описаниях себя. Не считали "двойника" больным. При интерпретации переживаний и поведения двойника многие больные использовали услышанное в качестве доказательства фактов воздействия и преследования их самих, указывали на новые источники этого воздействия, дополняли свой бред новыми деталями. Проявлялся фрагментарный симптом транзитивизма: больные считали, что воздействуют не только на них, но и на других людей.

                Некоторые больные все же признавали болезненный характер некоторых симптомов, но считали, что возникли они от переутомления. Помещение в больницу рассматривали как "козни" родственников.

Самооценка не адекватна: завышают умственные способности и психическое здоровье.

Остальные показатели варьируют в зависимости от характера бреда.

                По мере нарастания выраженности шизофренического дефекта  в форме аутизма, негативизма, апатии и абулии, усиливались изменения эмоциональной и затем познавательной форм самосознания. Больные переставали болезненно воспринимать изменения нарушения цельности, самостоятельности, идентичности, обособленности прежнего "Я", констатировали изменения без эмоциональных реакций, как если бы они происходили с посторонним человеком. "Я" больного теряло прежнюю активность , возникала патологическая простота нового измененного "Я", образ прежнего "Я" как бы стирался, утрачивалось переживание чуждости своему "Я" патологических симптомов. Так же прогрессировали изменения мышления, оно становилось все более избирательным (воспринимались только те факты, которые вписывались в бред).

                При непрерывном течении заболевания больных не удается даже  научить диссимулировать болезнь. Критика к болезни отсутствует.

У больных приступообразной шизофренией по мере обратного развития приступа идет постепенное восстановление некоторых параметров самосознания. Но оно является не полным.

Заключение

                Исследование самосознания является крайне мало разработанной областью в психиатрии и клинической психологии. В основном изучение этого вопроса ограничивается лишь отдельными, несистематизированными экспериментальными данными. Хотя изучение особенностей самосознания является весьма важной и перспективной с точки зрения возможностей использования этих данных для более точной дифференциальной диагностики, разработки методов лечения и реабилитации психических больных.

                В целом, нарушения самосознания при различных психических заболеваниях можно классифицировать на две категории:

1. Лабильные.

2. Стабильные.

Лабильные изменения самосознания встречаются при

психопатических состояниях, которые не связаны с клинически выраженными и стойкими изменениями личности больного, неврозах (неврастения и фобический невроз выраженными тревожно-ипохондрическими, навязчивыми расстройствами, страхом и эгоцентрическим восприятием симптомов болезни как мучительных и невыносимо тяжелых, представляющих опасность для жизни). Близко к ним стоят нарушения при циклотимической депрессии, включающий наряду с дистимией неврозоподобные , сенестопатические , ипохондрические, сексуальные расстройства.

При некоторых формах психозов (шизофрения с рекуррентным течением, органические психозы с синдромом вербального галлюциноза и др.)

                Общим является то, что нарушения самосознания наступают на высоте приступа. Нарушения в сфере ощущений, восприятия, мышления и сознания проявились как бы вторично, в связи с патологией в сфере витальных эмоций (депрессивный аффект, тревога, страх). Эти эмоции являлись отражением действительной или мнимой опасности, затормаживают все психические процессы, которые не имеют непосредственного к ликвидации угрозы. По мере снижения аффективных расстройств, повышается способность больных к интроспекции, адекватным оценкам своего "Я" и "Я" других людей. Такое восстановление не является непосредственным следствием психотерапии. Восстановлению образа "Я" предшествует осознание "Я" других больных,  в начале "воображаемого", затем "конкретного" и "обобщенного" двойника. Для этого этапа характерно такое высказывание больного "Я не болен, а он (они) больны". Когнитивный компонент самосознания при лабильных его нарушениях восстанавливается уже тогда, когда чувственный компонент еще продолжает быть нарушенным ("Я понимаю, что это болезнь, но голоса звучат так ясно...") Такое постепенное восстановление логически-познаватеьной стороны самосознания принято обозначать термином "научение".

                Стабильные нарушения самосознания тесно связаны  с преморбидными изменениями личности  - конституциональными или приобретенными. Стабильные изменения вырисовываются отчетливо по мере угасания лабильных при наступлении неполной терапевтической ремиссии.

                Стабильные нарушения можно наблюдать у больных с шубообразной  и непрерывной шизофренией, при появлении внешних признаков улучшения состояния у больных истерическим неврозом, паранойяльным развитием личности, при формирующейся психопатии у подростков.

                Можно выделить две подгруппы с характерными нарушениями самосознания:

1. Больные с изменениями личности , формирующимися в постнатальном периоде развития (истерический невроз, психопатии).

2. Шизофрения, паранойяльное развитие личности.

В первом случае нарушения самосознания носят частичный и парциальный характер. Больные сохраняют значительную способность оценивать у себя и других людей качества физического и психического "Я", не имеющих, по их понятиям, прямого отношения к болезни. Исключение составляет завышенная самооценка признаков своего "Я", высоко значимых в социальном отношении, что заключает в себе компенсаторный смысл.

Во втором случае характерно отсутствие эмоционального интереса к другим людям (инфантильно-эгоцентрические, аутические черты личности), что часто завуалировано развитым когнитивным компонентом самосознания. В условиях манифестации психоза, при наличии выраженных нарушений, этот когнитивный компонент рушится, обнажая грубую патологию самосознания. Она распространяется не только на осознание своего физического и психического "Я", но и других людей. В этом случае коррекция своего образа "Я" на основе познания других людей резко страдает.

Осознание своего "Я" формируется на ранних этапах онтогенеза на основе эмпатических способностей. Этим можно объяснить тот факт, что наиболее глубокие тотальные нарушения самосознания наблюдаются при врожденных конституционально обусловленных изменениях личности и при нарушении способности к эмоциональному вчувствованию ( при шизофреническом процессе ).