Психологические исследования больных с пограничными состояниями - Пограничные психические расстройства - Ю.А. Александровский

[написано совместно с Л.Н. Собчик]

Применение экспериментально-психологических методов, традиционно используемых в психиатрии, получило свое распространение на рубеже XIX—XX веков. Еще в 1907 г. В.М. Бехтерев описал ряд методических приемов «объективно-психологического исследования душевнобольных», подчеркивая, что эти методы не только дополняют и углубляют клинические наблюдения, но и в значительной мере их объективизируют в противовес субъективному мнению психиатра, базирующемуся на индивидуальном опыте.

Экспериментально-психологические методы, разработанные Г.И. Россолимо, А.Н. Бернштейном (1911, 1922), Л.С. Выгодским (1937), В.Н. Мясищевым (1935—1968), А.Р. Лурия (1963), Б.В. Зейгарник (1972), С.Л. Рубинштейн (1970) и многими другими отечественными психологами, явились тем методологическим базисом, на котором была построена отечественная патопсихология.

Если собственно психопатологические явления изучаются методом клинического наблюдения и расспроса больных, то экспериментальный метод в патопсихологии позволяет отделить причину того или иного явления от условий и дает возможность последовательно перейти от описания феноменов к анализу причин и механизмов симптомообразования. Причинно-следственные отношения в психопатологии не являются простыми, однозначными, и именно в процессе психологического эксперимента эти связи становятся более очевидными. Экспериментальный анализ каждого симптома в условиях психологического исследования позволяет обнаружить те условия, в которых этот симптом усиливается, ослабляется или меняется качественно.

В связи с тем что экспериментально-психологические методы оказались незаменимым подспорьем в оценке различных функций интеллекта — памяти, внимания, логического мышления, ассоциативных процессов, способности к обобщению, а также при изучении эмоционально-волевой сферы («уровень притязаний», «выбор ценностей», «самооценка»), они получили широкое распространение в клинической практике в качестве тонкого и достаточно объективного инструмента, позволяющего уточнять особенности психопатологического процесса, глубину психических нарушений и нарастающего личностного дефекта.

Однако в клинике пограничных психических расстройств психологические и особенно психодиагностические исследования необходимы не только как один из параклинических, вспомогательных методов, используемых для уточнения диагноза и учета эффективности проведенного лечения. Эти исследования приобретают характер глубокого многоуровневого изучения личностных свойств больного и его эмоционального состояния.

Психодиагностика представляет собой широкий спектр психологических тестов, направленных на исследование личностных свойств — эмоциональных особенностей, мотивации, интеллекта, стиля поведения, иерархии ценностей, социальной направленности индивида. Эти тесты отличает формализованный подход к оценке тех или иных психологических феноменов и стандартизация этих оценок в соответствии с нормативами определенной популяции. Психодиагностические методы широко используются в прикладных аспектах (дифференциальная диагностика, практическое консультирование, психотерапия), при этом реализуется тот специфический подход к изучению человека, который выявляет «диагностику состояния, свойств и возможностей» индивида. Это позволяет дифференцировать практическую работу «с каждым конкретным человеком в целях его воспитания и обучения, профилактики и лечения» (Ананьев Б.Г., 1980). Следует подчеркнуть, что психодиагностика весьма эффективно используется также в качестве тонкого психологического инструмента в научно-исследовательской работе как психологов, так и клиницистов разнообразных специализаций.

Ни в коей мере не подменяя клинического (психиатрического) диагноза, психодиагностика позволяет раскрыть массив «айсберга» внутриличностных проблем больного, лишь верхушка которого находится в поле зрения врача. То, что раскрывается в результате психодиагностического исследования, является сочетанием генетически заданной предиспозиции, конституционально обусловленного типа реагирования, свойств характера, оценки степени личностной зрелости, особенностей социально-психологических проблем и связи актуального состояния больного с психотравмирующими факторами, в числе которых нередко оказываются сложные межличностные отношения. Если эти аспекты не учитываются, то вряд ли может быть успешным лечение больного. Именно с помощью психодиагностических методов можно более полно подойти к реализации принципа «лечить не болезнь, а больного». Целостный подход, при котором биологические и социальные факторы рассматриваются в единстве, предполагает изучение психогенного воздействия как этиопатогенетического фактора. При этом он не может рассматриваться только с точки зрения тяжести и длительности психогении. Объективно сильное психогенное влияние при равных условиях лишь у некоторых личностей приводит к неврозу. Это свидетельствует о важности такого фактора, как конституциональная предиспозиция и разная степень чувствительности к различным воздействиям. Значимость психогенных факторов варьирует у разных личностей в зависимости от иерархии ценностей и социальной направленности каждого человека.

Психодиагностические методы в процессе исследования с помощью разного по форме и содержанию стимульного материала опосредованно на основании чаще косвенных, чем прямых, признаков позволяют очертить целостный образ личности человека. Тесты, направленные на изучение структуры интеллекта, и методы, ориентированные на выявление эмоционально-личностных особенностей, в основном направлены на целостное восприятие личности обследуемого и оценку состояния или стрессоустойчивости.

В русле медико-профилактического направления, ориентированного на изучение контингента нормы в целях выявления «зоны риска», методы психологического исследования служат важным подспорьем в работе социогигиенистов, осуществляющих контроль за здоровьем разных групп населения. Значительный интерес и большую общественную важность представляют также исследования невротических реакций и избыточной эмоциональной напряженности, развивающихся в кризисных ситуациях. Здесь не только важна дифференцированная оценка степени выраженности психической дезадаптации, но и необходимы критерии, имеющие прогностическую ценность в целях предикции поведения людей в экстремальных ситуациях.

В связи со сказанным можно считать, что в настоящее время имеется необходимость разработки такого индивидуально-типологического подхода к психодиагностическим исследованиям, который был бы понятен и феноменологически близок категориально-понятийному арсеналу как врачей-клиницистов, так и психологов. При этом важно подчеркнуть, что в связи с все возрастающими масштабами обследования и потребности использования в медицине компьютерной техники с тенденцией к накоплению базы данных становится очевидным, что необходима определенная формализация психодиагностических признаков. Это позволяет разрабатывать алгоритм для психодиагностических программ ЭВМ, а также выявлять сравнимые результаты разных уровней исследования больного — клинического, психологического и психофизиологического — как в статике, так и в динамике.

Внедрение компьютеров в психодиагностику в принципе снимает противоречие между клинико-психологическим методом, родственным ему патопсихологическим экспериментом, с одной стороны, и тестовым методом психодиагностики, с другой, сохраняя в то же время все достоинства тестового подхода: объективность, меньшую зависимость от субъективных особенностей экспериментатора, надежность и аккумуляцию коллективного профессионального опыта клинических психологов» (Вассерман Л.И. и др., 1997).

Психодиагностические методы успешно разрабатывались в нашей стране в начале века в контексте научных концепций А.О. Лазурского (1911), С.Л. Рубинштейна (1935) и многих других, чьи имена неоправданно забыты. Некоторые из этих методов с конца 60-х возвращаются из-за рубежа. Прежде чем принять их на вооружение, отечественные психологи много поработали над их адаптацией, ревалидизацией и рестандартизацией, доказательством чего служат их многочисленные работы.

Сравнительный анализ феноменологических аспектов разных психодиагностических методов показал неоднозначность понимания сути многих психологических терминов, а также принципиальные различия у разных авторов в построении системы факторов, охватывающих те или иные аспекты личности. Это связано, в частности, с тем, что нет единой типологической классификации, которая шла бы не от эмпирического опыта психиатров или физиологов, а базировалась бы на психологическом подходе, идущем не от патологии, а от нормы.

На основании многолетнего опыта применения психодиагностических методов и данных, полученных при изучении разных по возрасту, полу и профессиональной занятости лиц психической нормы, разработана ортогональная система признаков (Собчик Л.Н., 1985—1990), которая охватывает фактически все разнообразие типологических вариантов, наблюдаемых у человека. В ее основе лежат такие полярные свойства, как тревожность и агрессивность, интроверсия и экстраверсия, а между этими основными устойчивыми индивидуально-личностными свойствами размещаются другие — промежуточные, дополнительные характеристики: эмоциональная лабильность — ригидность, сенситивность — спонтанность. Такой подход позволяет оценить и отразить не только типологическую принадлежность индивида, но и степень его адаптированности (рис. 9). Помимо индивидуально-личностных характеристик, расположенных по периметру окружности и противопоставленных друг другу по принципу полярности, центробежно-центростремительное направление каждого параметра позволяет в условных единицах измерять степень гармоничности и уровень дезадаптации личности. Наряду с ведущими типологическими тенденциями выделены также вторичные, производные от них: оптимистичность — пессимистичность, пассивность — активность, конформность — неконформность, боязливость — педантичность.

Рис. 9. Соотношение свойств нервной системы, индивидуально-типологических характеристик и предпочтительных вариантов психической дезадаптации.

Таким образом, система координат разделяет типологические свойства на 8 основных и 8 дополнительных (промежуточных) индивидуально-личностных вариантов. В каждом исследовании преобладание тех или иных тенденций выявляется абсолютными величинами соответствующих показателей психодиагностических методик. Баллы ведут свой отсчет от центра окружности, изображенной на схеме, с возрастанием оценки к периферии. Чем ближе к центру по степени выраженности находятся оценки того или иного показателя, тем (как правило) «разнообразнее» оказывается «набор» личностных свойств. Это согласуется с представлением о гармоничной, хорошо сбалансированной личности, в структуре которой сочетаются умеренно выраженные разнообразные свойства. Напротив, чем сильнее выражена та или иная характеристика, тем более ограниченным оказывается количество «степеней свободы» выбора адаптивных средств личности, тем труднее реализуется адаптация личности к сложившейся ситуации.

Представленная схема индивидуально-личностной типологии не просто результат обобщенного опыта. Накопление экспериментального материала изначально формировалось через призму определенного концептуального подхода.

Еще в 30-е годы нашего столетия Л.С. Выготский и С.Л. Рубинштейн, вопреки распространенным в отечественной психологии тенденциям к нивелировке индивидуальных свойств человека с акцентом на модели социально желательной личности, не сбрасывали со счетов значимость врожденных, переданных по наследству особенностей, значимых для формирования личности. Индивидуально очерченные свойства опосредованно преломляют (у каждого человека по-своему) информацию об окружающей среде. Воздействие средовых явлений на психику рассматривалось ими не как пассивный процесс, а как субъективно-предпочтительный, избирательный, во многом неосознаваемый выбор.

Накопленный в процессе многолетних психодиагностических исследований опыт показывает, что в основе индивидуально очерченного стиля восприятия, переработки и воспроизведения информации о познаваемом мире, трансформируясь в мысли, переживания и поступки человека, проявляются ведущие тенденции, которые пронизывают все уровни личности: и самые низкие, биологические, и наиболее высокие, каковыми являются социальная направленность и иерархия ценностей человека. Понятие «ведущая тенденция» — более емкое и динамичное, чем «черта», «свойство», «состояние». Оно все это объединяет и определяет направление трансформации самосознания.

«Ведущая тенденция» — это дефиниция, которая включает в себя и условия формирования определенного личностного свойства и само свойство, и предиспозицию к тому состоянию, которое может развиться под влиянием средовых воздействий.

С позиций теории ведущих тенденций (Собчик Л.Н., 1979—1998) модель личности упрощенно можно представить как некое дерево — «древо личности». Почва, на которой оно произрастает, это та генетическая предиспозиция, в которую древо уходит корнями и проявляется конституциональными свойствами человека и особенностями его темперамента.

Ствол древа личности представляют формирующиеся в процессе развития психические свойства, определяемые взаимодействием базовых особенностей с его социальным окружением. На этом уровне взаимосвязанными и взаимовлияющими являются такие подструктуры личности, как эмоции, интеллект, мотивация и коммуникативный стиль.

Крона древа личности охватывает сферу интересов, социальной активности, морально-нравственных устоев личности. Ее в значительной степени формирует социальная среда. Но и крона дерева (высшие уровни личности) обусловлена базовыми структурами, которые ограничивают количество степеней свободы при формировании социальной направленности, предопределяя известную избирательность и индивидуальный тропизм в отношении выбора видов деятельности и социальных ценностей.

Социальная детерминанта вступает в действие с первых дней существования человека, постоянно на него воздействуя. Поэтому и темперамент (конституция), и характер человека не являются прямым продолжением унаследованных (врожденных) свойств. Эти свойства (в нашей терминологии — ведущие тенденции) усиливаются, нивелируются или берутся под контроль в зависимости от средовых воздействий. Их определяющая роль сказывается в типе реагирования на стресс, непосредственных поведенческих реакциях, стиле переживания, межличностного общения, в особенностях мышления, выборе моральных ценностей и т.д.

«Срез», соответствующий тому уровню, который описан как «стволовая» часть древа личности, представляет собой приведенную выше схему индивидуально-личностных свойств (или тенденций). Это узловая, определяющая подструктура, которая не только отражает индивидуально-личностный паттерн, но также позволяет судить о генетическом «прошлом» индивида. Важным является и тот факт, что эти устойчивые индивидуально-типологические характеристики имеют прогностическое значение, так как они определяют тип реагирования и защитные реакции в стрессовой ситуации и представляют собой опорные данные, с учетом которых возможна предикция дальнейшего развития состояния и пути его коррекции.

Правомерность такого индивидуально-типологического подхода подтверждена наличием статистически достоверных связей между приведенными выше личностными свойствами, выявленными набором психодиагностических методик, и данными объективного наблюдения, экспертных оценок и самооценок (более 2000 нормальных лиц, обследование которых проводилось на протяжении многих лет — с 1970 по 1986 г.) в процессе апробации модифицированных методов СМИЛ, цветового теста Люшера, метода интерперсональной диагностики, 16-факторного теста Кеттелла, тематического апперцептивного теста Мюррея, миокинетической психодиагностики Мира-и-Лопеса, методики Сонди и др.

Разработанный индивидуально-типологический подход впитал в себя наиболее удачные аспекты ранее созданных типологий. В то же время он базируется на определенной методологии, идущей не столько от психиатрического опыта, сколько от изложенного концептуального подхода, подтвержденного психологическим анализом структуры личности.

Важной задачей, стоящей перед психологами, занимающимися изучением состояния больных с пограничными психическими расстройствами, является продуманный подбор методов психологического исследования, который можно было бы эффективно использовать не только для выявления индивидуально-типологической принадлежности отдельного больного, но и в целях оценки степени адаптированности, определения выраженности эмоциональных расстройств и уровня дезадаптации.

Как показал опыт, в качестве наиболее соответствующих целям и задачам такого исследования можно считать стандартизованный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (адаптированный вариант широко известного теста MMPI), МЦВ — модифицированный цветовой тест Люшера, ДМО — метод диагностики межличностных отношений (адаптированный опросник Т. Лири) (Собчик Л.Н., 1971, 1979, 1990, 1998). В дополнение к этим наиболее фундаментальным методикам при решении отдельных задач успешно могут использоваться рисуночные тесты и традиционные экспериментально-психологические методики, направленные на изучение интеллектуальных особенностей больных, памяти и внимания.

Набор тестов в каждом конкретном случае должен быть подобран таким образом, чтобы избранные методы адресовались к определенному уровню личностного самосознания. Так, метод цветовых выборов (МЦВ) выявляет в основном неосознаваемые аспекты переживания, «бессознательные», не подвластные осознанному контролю уровня личности. СМИЛ занимает промежуточное место между МЦВ и ДМО, так как эта методика является полупроективной. На основании как бы субъективных реакций обследуемого она косвенно, исподволь выявляет более глубинные, чем простая самооценка, психологические характеристики, позволяющие судить о типе реагирования, стиле межличностного поведения, социальной направленности, настроении, самочувствии и уровне общей активности обследуемого. Метод диагностики межличностных отношений (ДМО) адресуется к осознанной самооценке обследуемым собственного стиля взаимодействия с ближайшим социальным окружением, позволяя также определить степень рассогласования между актуальным и идеальным «Я» индивида.

Таким образом реализуется системный подход, в котором психодиагностическое исследование охватывает разные уровни проявления индивидуально-личностных свойств — эмоционально-динамический, по сути отражающий конституциональные особенности индивида, характерологический, проявляющийся в определенном индивидуальном стереотипе поведения (переживания, стиль мышления, мотивационная направленность), и социально-личностный, определяемый иерархией ценностей (интериоризированной культурой популяции, морально-нравственными установками человека). В связи с тем что социально-личностный уровень жестко контролируется сознанием, он в большей степени ориентирован на идеальное, чем актуальное, «Я» индивида и может носить декларативно-установочный характер. Поэтому указанные три уровня можно обозначить как бессознательный, субъективно переживаемый и декларативный.

Как показал анализ данных многолетнего психодиагностического исследования различных групп обследованных контингентов нормы, между показателями разных уровней имеется определенная преемственность. Канонический корреляционный анализ результатов исследований методами СМИЛ, МЦВ и ДМО обнаружил достоверные связи между факторами этих методик, выявив тем самым их феноменологическую близость, чем подтверждается общность почвы, на которой формируются разные по степени интегрированности уровни личности.

Группа обследованных специалистами федерального научно-методического центра пограничной психиатрии здоровых и никогда не обращающихся к психиатрам лиц состояла из 1025 мужчин и 975 женщин в возрасте от 16 до 55 лет. Обследуемые были разделены на 8 подгрупп на основании их индивидуально-личностных особенностей, определявшихся путем анализа характеристик, составленных на базе экспертных оценок объективного наблюдения и самооценки обследуемых, а также данных психодиагностического исследования.

В первой подгруппе, обозначенной, согласно преобладающим индивидуально-личностным особенностям входящих в нее лиц, как подгруппа активно-оптимистических экстравертов, усредненный профиль СМИЛ отмечался повышением 9-й и 4-й шкал (шкалы оптимизма и импульсивности), при этом 2-я, 7-я и 0-я шкалы (пессимистичность, тревожность и интроверсия) были самыми низкими в профиле. По данным метода цветовых выборов, в этой подгруппе было выявлено предпочтение ярких цветовых эталонов, а вероятность появления на значимой позиции 4 и 3 цветов была наиболее выраженной, что соответствует (согласно структурному значению каждого из цветовых эталонов) признакам стеничности, активности, общительности, эксцентричности. Показатели метода диагностики межличностных отношений обнаружили наиболее высокие баллы по I октанту, соответствующему «властно-лидирующему» стилю интерперсонального поведения. При этом максимальные количественные показатели были обнаружены у лиц с акцентуацией характера по гипертимному, экспансивному типу.

Вторая подгруппа, выделенная на основании преобладания индивидуально-типологических свойств, обозначенных как спонтанность и неконформность, по данным психодиагностического исследования, отличалась следующими особенностями: усредненный профиль СМИЛ характеризовался повышенными 4-й и 8-й шкалами (импульсивность, индивидуалистичность), по данным МЦВ выявлялась значимость 3-го цветового эталона в цветовых рядах (активность, независимость, гомономность), сочетающегося с перемещением на значимые позиции 7-го эталона в цветовых рядах в случаях ситуативно обусловленной эмоциональной напряженности (протестная реакция стенического регистра). По данным ДМО наиболее значимым оказался II октант, выявляющий «независимо-доминирующий» стиль межличностного поведения. Наиболее высокие баллы по всем показателям были обнаружены у личностей, акцентуированных по возбудимому типу (импульсивно-неконформные личности).

Третья подгруппа эмоционально неустойчивых и склонных к вспыльчивым реакциям личностей, типологически отнесенных к стенично-агрессивным, по данным СМИЛ отличалась повышенными 4-й и 6-й шкалами (импульсивность, ригидность), значимой позицией 3-го и 2-го цвета в цветовом ряду МЦВ (гомономность, агрессивность, оборонительные тенденции) и преобладанием III октанта ДМО («прямолинейно-агрессивный» стиль межличностного поведения). Максимальная выраженность показателей психодиагностического исследования обнаружена у лиц, акцентуированных по эксплозивному типу.

Четвертая подгруппа, отнесенная к типу личностей ригидно-педантичного склада, характеризовалась преобладанием в усредненном профиле СМИЛ 6-й (часто в сочетании с 8-й) шкалой (ригидность, индивидуалистичность), значимой позицией 2-го цветового эталона (гомономность, формальность, настороженность, педантизм) и повышенными баллами по IV октанту ДМО, отражающего «недоверчиво-скептический» стиль межличностного взаимодействия. Высокие показатели отмечались у акцентуированных по эпилептоидному и паранойяльному типу личностей.

В пятую подгруппу вошли личности пассивно-интровертированного типа. Они характеризовались повышенными 8-й, 0-й и 2-й шкалами при низкой 9-й шкале в профиле СМИЛ (индивидуалистичность, интровертированность, пассивность), значимой позицией 0-го и 1-го цвета (уход от общения, избирательность в контактах, пассивность позиции) и ведущей позицией V октанта ДМО, выявляющего «покорно-застенчивый» тип межличностного поведения. Максимальные показатели обнаружены у личностей, акцентуированных по шизоидному типу.

Шестую подгруппу составили сенситивно-пессимистические личности. Они отличались повышением 2-й, 0-й и 7-й шкал профиля СМИЛ (пессимистичность, интровертированность, тревожность), значимой позицией 1-го, 5-го и 0-го (или 6-го) цветовых эталонов (чувствительность, гетерономность, пассивность, тревожность) и ведущей ролью VI октанта ДМО («послушно-зависимый» стиль межличностного поведения). Максимальные показатели обнаружены у личностей, акцентуированных по гипотимному типу.

В седьмую подгруппу включены конформные личности, обнаруживающие в усредненном профиле СМИЛ повышение 1-й и 7-й шкал с сопутствующим повышением 3-й (тревожность, конформность, эмоциональная неустойчивость), в цветовом ряду — значимость позиции 1-го, 6-го и 4-го цветов (сенситивность, тревожность, эмотивность), а по данным ДМО — преобладание VII октанта («сотрудничающий-конвенциональный» стиль межличностного поведения).

Последняя — восьмая подгруппа, включавшая эмотивно-впечатлительных личностей, характеризовалась повышением в усредненном профиле СМИЛ 3-й и 7-й шкал (эмотивность, тревожность), значимой позицией 4-го, 5-го и 6-го цветовых эталонов (гетерономность, эмотивность, впечатлительность, тревожность) и преобладанием VIII октанта ДМО («ответственно-великодушный» стиль межличностного поведения с выраженным демонстративным компонентом).

Высокие показатели — выше верхней границы нормы — обнаружены по всем методикам в процессе обследования акцентуированных по истероидному типу личностей.

Полученные данные иллюстрируют преемственность разных уровней исследования личности и подтверждают определенную роль ведущей тенденции, обозначенной как индивидуально-личностный тип. Кроме того, проведенное исследование демонстрирует феноменологическую близость факторов, выявляемых разными психодиагностическими методами.

Однако эти соотношения не так просты. Во-первых, каждый метод, имеющий свою концептуальную основу, варьируют в понимании, казалось бы, однотипных факторов. Кроме того, не все методики позволяют сопоставить структуру личностных свойств в ортогональной системе. Предложенный к рассмотрению набор методик в этом отношении представляет, как показывает опыт, оптимальный вариант. В других же методах (например, 16-факторный анализ личности Кеттелла) сопоставление факторов со знаками «плюс» и «минус» входит в конфронтацию с ортогональным подходом, так как некоторые факторы (например, «0» — выявляющий тревожность) означают в зависимости от знака (+ или -) отклонение от нормы (высокую тревожность) или нормальное состояние, в то время как другие (Q2 — конформность — неконформность) представляют собой противоположные свойства.

Тенденции метода Сонди, обозначенные автором как влечения, также по-разному соотносятся между собой. Если тенденция S+ (агрессивность — активность) противоположна S- (жертвенность — пассивность), то тенденция к «персональной нежности» ( +h ) и тенденция к «общечеловеческой любви» ( -h ) лишь уточняют характеристики, свойственные сенситивным, конформным личностям.

Видимо, по этой причине нередко встречаются разночтения в понимании полученных с помощью разных психодиагностических методов аналогичных или близких по своей сущности показателей. Тем не менее факторный анализ феноменологически близких показателей разных тестовых методик показал их сопоставимость, если учитываются приведенные выше подходы. Соответственно приведенной схеме индивидуально-типологических свойств часть признаков, находящихся в ортогональном отношении, обнаружили высокозначимую положительную связь. Так, психодиагностические показатели интроверсии — экстраверсии, тревожности — агрессивности, эмоциональной лабильности — ригидности, сенситивности — спонтанности по перечисленным методикам оказались сопряженными с объективно наблюдаемыми типологическими свойствами (коэффициент корреляции колебался между 0,63 и 0,86), в то время как некоторые факторы имели центробежно-центростремительные соотношения (норма — дезадаптация) или принадлежали к разным полюсам не окружности, а ее сегмента.

Причинно-следственная связь врожденных свойств с клинической картиной заболевания после 36—37-го года в отечественной психиатрии жестко критиковалась, что привело к длительному умалчиванию этой проблемы в отечественных изданиях. Работы, в которых в последние годы ученые касаются личностных особенностей больных с пограничными психическими расстройствами (О.В. Кербиков, Б.Д. Карвасарский, Ю.А. Александровский, В.В. Ковалев, Б.В. Шостакович, Н.Д. Лакосина и многие другие), в основном отражают результаты клинических исследований больных неврозами. Однако и для психиатров, и для психологов остается еще целый ряд нерешенных проблем, тесно связанных с личностной предиспозицией больных в рамках пограничных расстройств. Следует подчеркнуть, что характеропатии, или патохарактерологические развития, выделяются большинством клиницистов в самостоятельную нозологическую группу. При этом как малопонятный феномен рассматривается факт включения П.Б. Ганнушкиным в свой круг психопатических личностей невротических вариантов переживания и поведения. Этому феномену до сих пор не дано научного объяснения, так же, как не сложилось окончательное мнение в отношении истерии, которую разные авторы относят то к неврозам, то к психопатиям. Если подходить к анализу столь сложной проблемы, как изучение патопластической роли личностных свойств в структуре клинических проявлений с использованием только клинического анализа, то это не только значительно сужает исследовательские возможности, но и не способствует выявлению сложных механизмов трансформации базисных индивидуально-личностных характеристик в клинические симптомы.

В связи со сказанным в пограничной психиатрии представляется наиболее оптимальным использование психодиагностических методик для: а) определения индивидуально-типологической принадлежности больного; б) поуровневого изучения его личностных свойств и особенностей состояния с учетом мотивационных искажений и защитных тенденций в ситуации обследования; в) оценки степени выраженности различных тенденций, определяющих степень адаптированности личности и уровень дезинтеграции.

В целях изучения патопластической роли индивидуально-типологических свойств в развитии клинически очерченных пограничных психических расстройств, дифференциации разных по степени выраженности вариантов дезадаптации личности и оценки эффективных мер, направленных на коррекцию патологических проявлений, на базе обобщенного опыта разработана интерпретационная схема психодиагностического исследования больных с невротическими расстройствами, которая может быть использована также при составлении компьютерной программы.

В отличие от обычного применяемого способа интеграции данных психодиагностического исследования, в котором эклектически перечисляются или суммируются показатели разных факторов, данная интерпретационная схема интегрирует весь материал многофакторного исследования в целостную систему многомерной модели исследования личности.

Интерпретационная схема этой модели основана на описанном выше индивидуально-типологическом подходе, предусматривающем рассмотрение многоуровневой системы психодиагностических признаков в их сопряженности. Модель предназначена для определения типологической принадлежности больных с невротическими расстройствами, изучения их эмоционального состояния, выраженности признаков дезадаптации, регистрации динамики состояний, дифференцированного выбора мер терапевтического воздействия, а также индивидуализации реабилитационного подхода.

Интегрируемый разработанной интерпретационной схемой материал представляет собой определенным образом систематизированные количественные показатели психодиагностических методик. Интерпретационная схема построена таким образом, что в ней можно выделить пять основных направлений измерения, которые условно обозначены как векторы.

Первый — основополагающий — параметр измерения (или первый вектор) представляет собой квантифицированную оценку показателей, позволяющих с той или иной степенью надежности отнести обследуемого больного к одному, двум или нескольким параметрам, выявляющим индивидуально-типологические свойства. Такой подход в оценке преморбидных особенностей представляется достаточно точным и дифференцированным, так как однозначность (однобокость) в определении типологической принадлежности больного нередко приводит к ошибочным выводам. Намного эффективнее использование полифакторной оценки индивидуально-личностного фона больных с невротическими расстройствами, даже если один из факторов является как бы ведущим и в клиническом исследовании «заслоняет» другие. В дальнейшем в процессе динамики состояния под влиянием терапии могут выйти на передний план и другие, оставшиеся вначале не замеченными аспекты личностных свойств, играющие важную роль в процессе реадаптации больного. Показатели первого вектора образно можно представить как циркограмму, т.е. окружность, на противоположных полюсах которой располагаются полярные типологические характеристики, а смешанные и переходные — между ними, создавая определенный континуум типологических свойств.

Второй вектор измерения по отношению к циркограмме может быть представлен как центробежный, радиальный. Он предназначен для оценки степени гармоничности обследуемого, определения уровня эмоционально-личностной дезинтеграции. С помощью этого вектора можно в количественных показателях определить эмоциональное состояние больного в момент обследования.

Третий вектор развивает и насыщает параметры первых двух, выявляя связь индивидуально-типологического паттерна с определенными структурными компонентами, формирующимися на этой базе. К нему относятся сила и направленность мотивационной сферы, особенности интеллекта, стиль межличностного поведения. Этот вектор способствует более точному определению зоны психогенной сенситивности, т.е. позволяет выявить избирательность больного в отношении психотравмирующих факторов. В связи с этим показатели третьего вектора имеют большое значение для выбора путей дифференцированного психокоррекционного подхода.

Четвертый вектор измерения ориентирован на выявление соотношений между разными уровнями переживания личностно-значимого конфликта. Графически он, так же как и третий, как бы накладывается на первый в виде той же окружности с теми же качественными показателями, но это уже не один, а три круга, каждый из которых отражает показатели методов, адресованных к разным аспектам переживаний: бессознательному, субъективно оцениваемому и декларируемому (в виде жалоб, самоотчетов, истории заболевания в изложении больного), с учетом установок больного, отношения к болезни и ожиданий действий врача. Этот вектор позволяет сопоставить показатели разных методик между собой, а затем сравнить эти результаты с данными истории болезни.

Пятый вектор дает основание проследить показатели всех предшествующих измерений в их динамической изменчивости. Графически он представляет собой параметр, направление которого аналогично оси, перпендикулярной описанной ранее циркограмме (окружности). Благодаря данным этого вектора перечисленные измерения интегрируются в показатели, отражающие колебания степени выраженности эмоционального напряжения на разных отрезках времени, при повторных обследованиях в процессе терапии. Этот вектор позволяет сопоставить особенности актуального состояния с состоянием, предшествовавшим болезни, на основании сравнительного анализа тех данных, которые имеются на сегодня, с ретроспективной оценкой обследуемым своего статуса и личностных особенностей в прошлом.

Интерпретационная схема предусматривает применение не только перечисленных выше методик, но и других психодиагностических методов, феноменологически сопоставимых по ведущим параметрам. Она представляет по существу системный подход к исследованию пограничных психических расстройств с позиций медицинского психолога и является как бы логической базой построения исследования с использованием квантифицированной системы признаков, отражающих психогенные невротические расстройства в тесной связи с личностными свойствами и учетом их разнообразия и динамики.

В соответствии с данным подходом, с использованием приведенной выше схемы психодиагностического исследования в Федеральном научно-методическом центре пограничной психиатрии было изучено 220 больных с психогенными расстройствами (неврозы, невротические реакции, невротические и патохарактерологические развития личности) — 143 женщины и 77 мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Психологическое обследование больных производилось при их поступлении в клинику и перед выпиской, после проведенного лечения. Корреляционный анализ, позволяющий выделять достоверные связи ведущих индивидуально-личностных тенденций с клинически выявленным синдромом, показал следующее.

У 69 больных неврозами с наличием в клинической картине заболевания ипохондрической симптоматики было выявлено преобладание концентрации психодиагностических показателей по всем методикам в секторе «смешанного типа» ВНД с преобладанием тормозимых черт: инертности, интровертированности, пессимистичности. У больных этой группы были выявлены догматический стиль мышления, гиперсоциальность установок, опора на внешние нормативные критерии, «зажатость», невротический сверхконтроль, трудности общения (Р = 0,84). Уровень осознания проблем у 39 больных был достаточно выраженным, близким к объективным данным. У 20 больных, отличавшихся большой эмоциональной неустойчивостью, уровень осознания оказался низким, при этом выявлялась значительная диссоциация между субъективно описанными социально-психологическими проблемами и объективно существующими психотравмирующими факторами.

Склонность к положительной динамике в этой группе больных оказалась весьма низкой (из 43 больных, прослеженных в динамике в процессе лечения, значимое снижение показателей, отражающих психическую дезадаптацию, отмечалось лишь у 14 человек), что следует отнести за счет выраженной «рентной» установки и защитного механизма по типу «бегства в болезнь». У 64 больных с преобладанием в структуре клинической картины астенодепрессивных невротических расстройств была выявлена достоверная связь с гипостеническим типом реагирования, признаками преобладания тормозимых черт (пассивности, инертности, конформности, интровертированности), заниженной самооценкой, выраженной податливостью средовым влияниям, склонностью к застреванию, повышенной рефлексией. При этом обнаружены высокий уровень осознания имеющихся проблем и склонность к преувеличению их значимости, сочетающиеся с выраженным преобладанием мотивации избегания неуспеха и низким уровнем притязаний (Р = 0,86). В силу выраженного механизма «отказа» от реализации эгоистических потребностей динамика состояния в этой группе больных в значительной мере находилась в зависимости от значимых внешних контактов и повышенного чувства ответственности за судьбу близких людей.

При навязчивых страхах, отмечавшихся у 45 больных, выявлена достоверная связь (Р = 0,88) с равновысокими показателями тревожности и эмоциональной лабильности при смешанном типе реагирования у личностей с противоречиво сочетающимися мотивацией достижения и избегания неуспеха, элементами подавления враждебности с высоким самоконтролем, неустойчивой самооценкой, склонностью к застреванию. В этих случаях преобладали механизмы защиты по типу интеллектуальной переработки и вытеснения, что является прогностически неблагоприятной почвой и способствует фиксации негативных переживаний. С этим связана, вероятно, неустойчивость уровня осознания проблем; динамика же состояния хотя и выявляется в конце курса лечения, но легко возвращается к исходным показателям при повторных психогениях.

У больных с преобладанием в клинической картине истерических проявлений (62 человека) выявлена достоверная связь (Р = 0,73) с психодиагностическими показателями эмоциональной лабильности, «вытесненной» тревоги, высокой чувствительности к средовым воздействиям при недостаточной гибкости адаптивных механизмов. Уровень осознания проблем в этой группе больных был наиболее низким, а динамика показателей, отражающих тяжесть состояния, хотя и была значительной, но в большей степени оказалась зависящей от личностно-значимых жизненных событий, чем от успешности терапевтических воздействий. Уровень самопонимания у личности этого круга оказался низким, а способность к объективной самооценке своего самочувствия практически отсутствовала. Достоверность совпадения данных психологического обследования и клинического синдромологического диагноза в этой группе оказалась ниже, чем в других, в связи с тем, что у 22 больных умеренно выраженный истероидный «налет» ошибочно был оценен клинически как ведущий истерический синдром и незамеченными оказались другие, менее яркие признаки тревожно-ипохондрических расстройств. Это лишний раз свидетельствует о том, что методы психологического исследования являются хорошей поддержкой для объективизации и уточнения клинического диагноза и дифференцированного выбора мер лечебного воздействия.

Полученные данные показывают связь структуры клинического синдрома при пограничных психических расстройствах с определенными индивидуально-личностными особенностями и преморбидным типом реагирования. С учетом этого можно думать, что данные психодиагностического исследования при изучении лиц практической нормы могут иметь важное прогностическое значение для выявления групп риска развития тех или иных невротических расстройств.

В нашем исследовании из 600 человек, представлявших лиц практической нормы (случайная выборка рабочих промышленных предприятий), у 197 были получены результаты, свидетельствующие об избыточной эмоциональной напряженности донозологического уровня: диапазон колебаний показателей тревожности, активности-пассивности, лабильности и других характеристик эмоционального состояния оказался превышающим средненормативный разброс и выходил за пределы 3 баллов в условной шкале оценки психической дезадаптации (разброс от 1 до 5 баллов).

Наличие избыточной эмоциональной напряженности в рамках адаптационных реакций подтверждалось также клинической диагностикой. В 5 % случаев расхождения психологических данных и клинической оценки обследуемых были выявлены ситуационно обусловленные установочные тенденции, связанные с межличностным конфликтом или социально-бытовыми проблемами. У остальных обследованных изменение показателей эмоционально-динамического паттерна и других векторов психодиагностической модели состояния указывало на наиболее слабое звено, возможный «пункт прорыва» адаптационного барьера, что имело большое значение для дифференцированного выбора мер профилактики и своевременного лечения начальных проявлений невротических расстройств.

Сравнительный анализ двух групп обследованных (лиц практической нормы и больных с пограничными состояниями) показал правомерность использования приведенного выше индивидуально-типологического подхода и выявил связь типа дезадаптации с особенностями индивидуально-личностного реагирования. Наряду с этим была обнаружена зависимость между определенной «избирательностью» к психогенным факторам и эмоционально-динамическим паттерном. Эти данные, полученные в результате применения системного психодиагностического исследования, позволили выделить наиболее значимые формализованные показатели, достоверно связанные как с индивидуально-типологическими свойствами человека, так и с ведущим синдромом в структуре невротических расстройств (табл. 4).

Таблица 4. Формализованные показатели данных психодиагностического исследования при разных по степени выраженности невротических нарушениях

Особенности состояния, отмеченные как в динамическом исследовании (обследование при поступлении в больницу и перед выпиской), так и при изучении данных ретроспективной оценки собственных личностных свойств и состояния до болезни с актуальным состоянием во время обследования, показали, что у большинства больных (83 %) основной паттерн психодиагностических показателей не претерпевал серьезных изменений. Отмечено лишь известное снижение депрессии, тревожности, общей напряженности. Эти данные позволяют считать, что больные с невротическими расстройствами обладают определенной предиспозицией, проявляющейся повышенной тревожностью и низким порогом восприимчивости к средовым воздействиям, благодаря чему обычные житейские трудности представляют для них серьезные проблемы и приводят к психической дезадаптации. Более выраженная динамика состояния, по данным психодиагностического исследования (снижение пиков профиля СМИЛ, сближение образа идеального и актуального «Я» по данным ДМО, уменьшение балла тревоги с 8—12 до 2—4 по МЦВ), отмечалась у тех больных, с которыми проводилась психотерапия (индивидуальная или групповая). Выявленное с помощью психодиагностической системы рассогласование между различными уровнями показало, что декларативный уровень значительно отличается от актуальных переживаний у больных с истерическим синдромом и ипохондрическими расстройствами прежде всего при наличии рентных установок и стремлении к поиску социальной защищенности, а также при явлениях госпитализма. Рассогласованность показателей субъективных и бессознательных аспектов переживания конфликта отмечалась как в группе больных с истерическим синдромом, так и при навязчивых страхах. Таким образом, у больных с истерическими проявлениями были рассогласованы все три исследуемых уровня, что свидетельствует о плохом самопонимании, низкой внутриличностной интеграции и ослабленном самоконтроле. Менее всего рассогласованность показателей разных уровней проявлялась у больных с астенодепрессивными и психастеническими проявлениями.

Полученные данные в известной степени согласуются с результатами клинического обследования, выявляющими обычно резистентность истерических и фобических расстройств и относительно большую редукцию тревожно-депрессивных проявлений у больных неврозами в процессе терапии.

Формализованные критерии психодиагностического исследования являются важным дополнением клинической оценки выраженности психических нарушений и позволяют более точно дифференцировать клинически близкие пограничные расстройства. Анализ данных психодиагностического исследования, полученных путем сравнения групп больных с разными клиническими формами пограничных психических нарушений, показал эффективность применения разработанной схемы в прикладном и в научно-исследовательском плане.

Формализованные показатели психодиагностического исследования позволили выделить некоторые количественные критерии дифференциации пограничных психических расстройств, а также обнаружили существенные для понимания клинических и психологических особенностей закономерности (табл. 5).

Таблица 5. Динамические показатели психодиагностического исследования

Если рассматривать данные психодиагностического исследования в «поперечном» разрезе, т.е. на момент обследования, трудно обнаружить достоверные различия в оценке структурных особенностей и степени выраженности эмоциональных проявлений у лиц с акцентуацией характера и у больных с невротическими реакциями. Различия выявляются лишь в динамическом исследовании: у акцентуированных личностей динамика незначительна, в то время как невротические реакции, как правило, достаточно быстро угасают. Весьма близкими по количественным критериям, обнаруживающим степень нарушения адаптации, оказались данные, полученные у больных с клинически верифицированным диагнозом невротических и патохарактерологических развитии личности. И в том, и в другом случае отмечались высоко расположенные профили СМИЛ, отражающие смешанный тип реагирования, дисгармоничные сочетания цветовых эталонов, выявляющих хроническую дезадаптацию, противоречивость самооценки, выраженную задействованность защитных и компенсаторных механизмов. Вместе с тем можно также заметить определенные различия. В частности, при невротическом развитии личности выявлены преобладание пассивной позиции, признаки избыточного самоконтроля, реакции гипостенического типа и снижение уровня социальной активности. При патохарактерологическом развитии личности обнаружены тенденции к несколько более активной позиции, внешнеобвиняющий тип реагирования, стремление к противодействию средовым влияниям, т.е. некоторое преобладание признаков стенического реагирования.

Между обобщенными показателями психодиагностического исследования у больных неврозами и при патологических развитиях личности обнаружены определенные различия. При невротических нарушениях данные психологического анализа личностных свойств и особенностей состояния выявили выраженную остроту социально-психологических проблем (высокие пики профиля СМИЛ с преобладанием показателей невротической триады, признаки выраженного стресса по данным МЦВ, преобладание гипостенического типа реагирования с отдельными признаками компенсаторных реакций стенического регистра). В группе больных с невротическими развитиями личности все признаки оказались количественно менее выраженными, при этом отмечена тенденция к сглаживанию гипостенических проявлений, которые уравновешиваются компенсаторными и неравномерно выраженными стеническими проявлениями. В связи с блокированностью как невротического, так и поведенческого канала отреагирования эмоциональная напряженность в условиях хронической психотравмирующей ситуации (как это обычно бывает при невротических развитиях) проявляется нарастанием соматических нарушений, близких по своим особенностям к психосоматическим расстройствам.

В целом данные психодиагностического исследования способствуют более глубокому постижению личностной предиспозиции к невротическому срыву и выявлению психологических проблем отдельного больного, отражающих сложное взаимодействие внешних условий с внутренней индивидуально очерченной спецификой, которая определяет уровень и динамику тревоги как стержневой характеристики состояния при невротических расстройствах, способы ее компенсации и варианты защитных механизмов.

Изложенный методический подход к психодиагностическим исследованиям может служить в определенной мере подспорьем для дифференцированной оценки характера и выраженности невротических расстройств. В то же время для психологов применение методов психологической диагностики в соответствии с приведенной выше личностной типологией и интерпретационной схемой позволяет глубже разбираться в индивидуально-личностных аспектах психической дезадаптации и более избирательно подходить к коррекции невротических расстройств.