/F40 F48/ Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - Психические расстройства и расстройства поведения - Б.А.Казаковцев

Введение

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств с психологическими причинами. Как уже было отмечено в общем введении к МКБ-10, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина (смотри замечание по поводу неврозов в общем введении).

 Часто наблюдаются сочетания симптомов (самым распространенным является сосуществование депрессии и тревоги), особенно в случаях менее тяжелых расстройств, обычно встречающихся в сфере первичной медицинской помощи. Несмотря на то, что надо стремиться к выделению ведущего синдрома, для тех случаев сочетания депрессии и тревоги, в которых было бы искусственным настаивать на таком решении, предусмотрена смешанная рубрика депрессии и тревоги (F41.2).

/F40/ Фобические тревожные расстройства

 Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъективно, физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того, что дру гие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей.

Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает тревогу предвосхищения.

 Принятие критерия, что фобический объект или ситуация являются внешними по отношению к субъекту, подразумевает, что многие страхи наличия какого-либо заболевания (нозофобия) или уродства (дисморфофобия) теперь классифицируются в рубрике F45.2 (ипохондрическое расстройство). Однако, если страх заболевания возникает и повторяется главным образом при возможном соприкосновении с инфекцией или загрязнении или является просто страхом медицинских процедур (инъекций, операций и т.д.), либо медицинских учреждений (стоматологических кабинетов, больниц и т.д.), в этом случае подходящей будет рубрика F40.(обычно F40.2, специфические (изолированные) фобии).

 Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшествующая фобическая тревога почти неизменно усиливается во время преходящего депрессивного эпизода. Некоторые депрессивные эпизоды сопровождаются временной фобической тревогой, а пониженное настроение часто сопутствует некоторым фобиям, особенно агорафобии. Сколько диагнозов при этом необходимо ставить два (фобическая тревога и депрессивный эпизод) или только один, зависит от того, развилось ли одно расстройство явно раньше другого, и от того, является ли одно расстройство отчетливо преобладающим на момент постановки диагноза. Если критерии для депрессивного расстройства удовлетворялись еще до того, как впервые появились фобические симптомы, тогда первое расстройство надо диагностировать как основное (смотри замечание в общем введении).

 Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин.

 В данной классификации паническая атака (F41.0), возникающая в установленной фобической ситуации, считается отражением тяжести фобии, которая должна кодироваться в первую очередь как основное расстройство. Паническое расстройство как таковое должно диагностироваться только при отсутствии каких-либо фобий, перечисленных в рубрике F40.-.

/F40.0/ Агорафобия

Термин "агорафобия" употребляется здесь в более широком смысле, чем при его изначальном введении или чем он до сих пор используется в некоторых странах. Теперь он включает страхи не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно домой). Таким образом, термин включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах.

Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа и выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций. Большинство больных женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний зрелый возраст. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и социальные фобии, но они не преобладают в клинической картине. При отсутствии эффективного лечения агорафобия часто становится хронической, хотя и течет обычно волнообразно.

 Диагностические указания:

 Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все из нижеперечисленных критериев:

 а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первич ным выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли;

 б) тревога должна быть ограничена только (или преимущественно)

 хотя бы двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные мес та, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве;

 в) избегание фобических ситуаций является или было выраженным признаком.

Следует отметить:

 Диагностика агорафобии предусматривает сопряженное с перечисленными фобиями в определенных ситуаций поведение, направленное на преодоление страха и/или избегание фобических ситуаций, приводящее к нарушению привычного жизненного стереотипа и различной степени социальной дезадаптации (вплоть до полного отказа от любой деятельности вне дома).***

Дифференциальный диагноз:

 Необходимо помнить, что некоторые больные агорафобией испытывают лишь слабую тревогу, так как им всегда удается избежать фобические ситуации. Присутствие других симптомов, таких как депрессия, деперсонализация, обсессивные симптомы и социальные фобии, не противоречит диагнозу при условии, что они не преобладают в клинической картине. Однако, если у больного уже была отчетливая депрессия к моменту первого появления фобических симптомов, более подходящим основным диагнозом может быть депрессивный эпизод; это чаще наблюдается в случаях с поздним началом расстройства.

 Наличие или отсутствие панического расстройства (F41.0) в большинстве случаев попадания в агорафобические ситуации должно быть отражено с помощью пятого знака: F40.00 без панического расстройства; F40.01 с паническим расстройством.

Включаются:

 агорафобия без панического расстройства в анамнезе;

 паническое расстройство с агорафобией.

 F40.00 Агорафобия без панического расстройства

Включается: агорафобия без панического расстройства в анамнезе.

 F40.01 Агорафобия с паническим расстройством

 Включается: паническое расстройство с агорафобией.

 F40.1 Социальные фобии

Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большинства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз. Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто значительно выражено избегание этих ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции.

 Диагностические указания:

 Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии:

 а) психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не быть вто ричными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли;

 б) тревога должна быть ограничена только или преимущественно оп ределенными социальными ситуациями;

 в) избегание фобических ситуаций должно быть выраженным призна ком.

Дифференциальный диагноз:

 Часто выражены и агорафобия и депрессивные расстройства, и они могут способствовать тому, что больной становится прикованным к дому. Если дифференциация социальной фобии и агорафобии представляет затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь как основное расстройство; не следует ставить диагноз депрессии, если только не выявляется полный депрессивный синдром.

Включаются:

 антропофобия;

 социальный невроз.

 F40.2 Специфические (изолированные) фобии

Это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям. Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, если остаются нелеченными, могут сохраняться десятилетиями. Серьезность расстройства, возникающего в результате снижения продуктивности, зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются лучевая болезнь, венерические инфекции и, с недавнего времени, СПИД.

 Диагностические указания:

 Для достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии:

 а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первич ными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли;

 б) тревога должна ограничиваться определенным фобическим объек том или ситуацией;

 в) фобическая ситуация избегается, когда только это возможно.

Дифференциальный диагноз:

 Обычно обнаруживается, что другие психопатологические симптомы отсутствуют, в отличие от агорафобии и социальных фобий. Фобии вида крови и повреждений отличаются от остальных тем, что приводят к брадикардии и иногда синкопам, а не к тахикардии. Страхи определенных заболеваний, таких как рак, болезни сердца или венерические болезни, должны классифицироваться под рубрикой "ипохондрическое расстройство" (F45.2), если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено. Если убежденность в наличии заболевания достигает интенсивности бреда, используется рубрика "бредовое расстройство" (F22.0х). Пациенты, которые убеждены в наличии у них нарушения или уродства определенной части тела (часто лицевой), объективно не замечаемых окружающими (что иногда определяется как дисморфофобия), должны быть классифицированы в рубрике "ипохондрическое расстройство" (F45.2) или "бредовое расстройство" (F22.0х), в зависимости от силы и стойкости их убежденности.

Включаются:

 боязнь животных;

 клаустрофобия;

 акрофобия;

 фобия экзаменов;

 простая фобия.

Исключаются:

 дисморфофобия (небредовая) (F45.2);

 боязнь заболеть (нозофобия) (F45.2).

 F40.8 Другие фобические тревожные расстройства

F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное

 Включаются:

 фобия БДУ;

 фобические состояния БДУ.

 /F41/ Другие тревожные расстройства

 Расстройства, при которых проявления тревоги являются главными симптомами, не ограничиваются особой ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и даже некоторые элементы фобической тревоги, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

 F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

 Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья. головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение рас стройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.

 Диагностические указания:

 В этой классификации паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий в F40.-.

 Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:

 а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;

 б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;

 в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

Дифференциальный диагноз:

 Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств, как уже отмечено. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

Включаются:

 панический приступ;

 паническая атака;

 паническое состояние.

Исключается:

 паническое расстройство с агорафобией (F40.01).

 F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

 Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является "нефиксированной"). Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области.

Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом.

Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации.

 Диагностические указания:

 У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:

 а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);

 б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

 в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или та хипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).

 У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы.

 Транзиторное появление (на несколько дней) других симптомов, особенно депрессии, не исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но больной не должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода (F32.-), фобического тревожного расстройства (F40.-), панического расстройства (F41.0), обсессивно-компульсивного расстройства (F42.х).

Включаются:

 тревожное состояние;

 тревожный невроз;

 невроз тревоги;

 тревожная реакция.

Исключается:

 неврастения (F48.0).

 F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

 Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз. Если имеется тяжелая тревога с меньшей степенью депрессии, используется одна из других категорий для тревожных или фобических расстройств. Когда присутствуют депрессивные и тревожные симптомы, и они достаточно выражены для раздельной диагностики, тогда должны кодироваться оба диагноза, а настоящая категория не должна использоваться; если из практических соображений можно установить только один диагноз, депрессии следует отдать предпочтение. Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (такие как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.), даже если они непостоянны; не используется эта категория если присутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без вегетативных симптомов. Если симптомы, отвечающие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями жизни, тогда используется категория F43.2х, расстройство приспособительных реакций.

 Пациенты с такой смесью сравнительно легких симптомов часто наблюдаются при первичном обращении, но их гораздо больше существует в населении, не попадающих во внимание медиков.

Включается:

 тревожная депрессия (легкая или неустойчивая).

Исключается:

 хроническая тревожная депрессия (дистимия) (F34.1).

 F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

Эта категория должна использоваться для расстройств, соответствующих критериям F41.1 генерализованного тревожного расстройства и имеющих также явные (хотя часто кратковременные) признаки других расстройств в F40 F49, не удовлетворяя при этом критериям этих других расстройств полностью. Обычными примерами являются обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х), диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.-), соматизированное расстройство (F45.0), недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) и ипохондрическое расстройство (F45.2). Если симптомы, соответствующие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями, используется категория F43.2х, расстройство приспособительных реакций.

F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства

Следует отметить:

 В эту рубрику относятся фобические состояния, в которых симптомы фобии дополняются массивной конверсионной симптоматикой.***

Включается:

 тревожная истерия.

Исключается:

 диссоциативное (конверсионное) расстройство (F44.-).

 F41.9 Тревожное расстройство неуточненное

Включается: тревожность БДУ.

 /F42/ Обсессивно-компульсивное расстройство

Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. (Для краткости термин "обсессивный" будет использоваться впоследствии вместо "обсессивно-компульсивный" по отношению к симптомам). Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероят ных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного.

Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное и он повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояниях сопротивление может быть минимальным. Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения. Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями, и депрессией. У больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы, а у больных, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством (F33.-), могут развиваться обсессивные мысли в течение депрессивных эпизодов. В обеих ситуациях, нарастание или снижение тяжести депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными изменениями в тяжести обсессивных симптомов.

 Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и женщин, в основе личности часто выступают ананкастные черты. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип.

 Диагностические указания:

 Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере 2 недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:

 а) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного;

 б) должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется;

 в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе при ятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не счита ется в этом смысле приятным);

 г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющи мися.

Следует отметить:

 Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.***

Дифференциальный диагноз между обсессивно-компульсивным расстройством и депрессивным расстройством может вызывать трудности, поскольку эти 2 типа симптомов часто возникают вместе. В остром эпизоде предпочтение должно отдаваться расстройству, симптомы которого возникли первыми; когда представлены оба, но ни один не доминирует, обычно лучше считать депрессию первичной. При хронических расстройствах должно отдаваться предпочтение тому из них, симптомы которого сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого.

 Случайные панические атаки или легкие фобические симптомы не являются препятствием для диагноза. Однако, обсессивные симптомы, развивающиеся при наличии шизофрении, синдрома Жилль де ла Туретта, или органического психического расстройства, должны расцениваться как часть этих состояний.

 Хотя обсессивные мысли и компульсивные действия обычно сосуществуют, целесообразно устанавливать один из этих типов симптоматики в качестве доминирующего у некоторых больных, поскольку они могут реагировать на разные виды терапии.

Включаются:

 обсессивно-компульсивный невроз;

 обсессивный невроз;

 ананкастный невроз.

Исключается:

 обсессивно-компульсивная личность (расстройство) (F60.5х).

 F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)

 Они могут принимать форму идей, психических образов или импульсов к действиям. Они очень различны по содержанию, но почти всегда неприятны для субъекта. Например, женщина мучается страхом, что она может случайно не устоять перед импульсом убить любимого ребенка, или же непристойных или богохульных и чуждых "я" повторяющихся образов. Иногда идеи просто бесполезны, включая бесконечные квази-философские рассуждения по малосущественным альтернативам. Эти не приводящие к решению рассуждения по альтернативам являются важной частью многих других обсессивных размышлений и часто сочетаются с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Взаимосвязь между обсессивными размышлениями и депрессией особенно тесная: диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства должно отдаваться предпочтение только если размышления возникают или продолжают оставаться при отсутствии депрессивного расстройства.

 F42.1 Преимущественно компульсивное действие (навязчивые ритуалы)

 Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью.

В основе внешнего поведения лежит страх, обычно опасности для больного или опасности, вызываемой больным, а ритуальное действие является бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность.

Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Они в равной степени встречаются у обоих полов, но ритуалы мытья рук более характерны для женщин, а медлительность без повторения для мужчин.

 Компульсивные ритуальные действия менее тесно связаны с депрессией, нежели обсессивные мысли, и более легко поддаются поведенческой терапии.

Следует отметить:

 Помимо компульсивных действий (навязчивых ритуалов) действий, непосредственно связанных с навязчивыми мыслями и/или тревожными опасениями и направленных на их предотвращение, в эту рубрику следует относить и компульсивные действия, выполняемые больным в целях избавления от спонтанно возникающего внутреннего дискомфорта и/или тревоги.***

 F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия

Большинство обсессивно-компульсивных больных имеют элементы как обсессивного мышления, так и компульсивного поведения. Эта субкатегория должна применяться если оба расстройства в равной степени выражены, как часто бывает, но целесообразно устанавливать только одно, если оно явно доминирует, поскольку мысли и действия могут реагировать на разные виды терапии.

 F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

/F43/ Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

Эта категория отличается от других тем, что включает расстройства, которые определяются не только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или другого из двух причинных факторов: исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Хо тя менее тяжелый психосоциальный стресс ("жизненное событие") может провоцировать начало или способствовать проявлению очень широкого диапазона расстройств, классифицируемых в других рубриках этого класса, его этиологическое значение не всегда ясно и в каждом случае зависит от индивидуальной, часто особой уязвимости. Другими словами, наличие психосоциального стресса не необходимо и недостаточно для объяснения возникновения и формы расстройства. В отличие от этого, расстройства, рассматриваемые в данной рубрике, видимо, всегда возникают как прямое следствие острого тяжелого стресса или пролонгированной травмы. Стрессовое событие или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без их влияния. В эту категорию включаются реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации во всех возрастных группах, включая детей и подростков. Каждый из отдельных симптомов, из которых складываются острая реакция на стресс и расстройство адаптации, может встречаться и при других расстройствах, но имеются некоторые особые признаки в том, как проявляются эти симптомы, что оправдывает объединение этих состояний в клинической единице. Третье состояние в этом подразделе посттравматическое стрессовое расстройство имеет относительно специфические и характерные клинические признаки. Расстройства в этой секции могут таким образом, рассматриваться как нарушенные адаптационные реакции на тяжелый пролонгированный стресс, в том смысле, что они препятствуют действию механизма успешной адаптации и поэтому ведут к нарушенному социальному функционированию. Акты самоповреждения, чаще всего самоотравления выписанными лекарствами, совпадающие по времени с началом стрессовой реакции или адаптационного расстройства, должны отмечаться с помощью дополнительного кода Х из Класса XX МКБ-10. Эти коды не позволяют провести дифференциацию между попыткой суицида и "парасуицидом", так как оба понятия включены в общую категорию самоповреждения.

 F43.0 Острая реакция на стресс

Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травма тическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных).

 В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние "оглушенности" с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора F44.2), или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражители или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная диссоциативная амнезия (F44.0) эпизода. Если симптоматика сохраняется, то встает вопрос об изменении диагноза (и ведения больного).

 Диагностические указания:

 Должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; качало обычно немедленное или через несколько минут. Вдобавок, симптомы:

 а) имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрес сия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгорожен ность, но ни один из симптомов не преобладает длительно;

 б) прекращаются быстро (самое большее в течении нескольких ча сов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой обста новки. В случаях, где стресс продолжается или по своей приро де не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24-48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.

 Этот диагноз не может быть использован для обозначения внезапных экзацербаций симптомов у лиц, уже имеющих симптомы, которые отвечают критериям любого психического расстройства, исключая таковые в F60.(специфические расстройства личности). Однако, предшествующее психическое расстройство в анамнезе не делает неадекватным использование этого диагноза.

Включаются:

 нервная демобилизация;

 кризисное состояние;

 острая кризисная реакция;

 острая реакция на стресс;

 боевая усталость;

 психический шок.

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

 Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоцио нальной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.

 Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

 С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой является суицидальная идеация, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

 Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в стойкое изменение личности после переживания катострофы (F62.0).

 Диагностические указания:

 Это расстройство не должно диагностироваться, если нет доказательств, что оно возникло в течение 6 месяцев от тяжелого травматического события. "Предположительный" диагноз возможен, если промежуток между событием и началом более 6 месяцев, но клинические проявления типичны и нет никакой возможности альтернативной квалификации расстройств (например, тревожное или обсессивно-компульсивное расстройство или депрессивный эпизод). Доказательства наличия травмы должны быть дополнены повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о событии, фантазиями и представлениями в дневное время. Заметная эмоциональная отчужденность, оцепенение чувств и избегание стимулов, которые могли бы вызвать воспоминания о травме, встречаются часто, но не являются необходимыми для диагностики. Вегетативные расстрой ства, расстройство настроения и нарушения поведения могут включаться в диагноз, но не являются первостепенно значимыми.

 Отдаленные хронические последствия опустошающего стресса, то есть те, которые манифестируют спустя десятилетия после стрессового воздействия, должны классифицироваться в F62.0.

Включается:

 травматический невроз.

 /F43.2/ Расстройство приспособительных реакций

Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность социальной сети больного (потеря близких, переживание разлуки), более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стрессор (стресс-фактор) может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение.

 Более важную, чем при других расстройствах в F43.-, роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но тем не менее считается, что состояние не возникло бы без стрессового фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности, но они встречаются редко. Тем не менее, дополнительно, особенно у подростков, могут отмечаться расстройства поведения (например, агрессивное или диссоциальное поведение).

 Ни один из симптомов не является столь существенным или преобладающим, чтобы свидетельствовать о более специфическом диагнозе. Регрессивные феномены у детей, такие как энурез или детская речь или сосание пальца, зачастую являются частью симптоматики. При преобладании этих черт следует использовать F43.23.

 Начало обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев (кроме F43.21 пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации). При сохранении симптоматики диагноз следует изменить в соответствии с имеющейся клинической картиной, а какой-либо продолжающийся стресс может быть закодирован с помощью одного из "Z"-кодов Класса XX МКБ-10.

 Контакты с медицинской и психиатрической службами вследствие нормальных реакций горя, которые соответствуют культуральному уровню данного лица и, обычно, не превышают 6 месяцев, не должны обозначаться кодами этого Класса (F), а должны квалифицироваться с помощью кодов Класса XXI МКБ-10, такими как, Z-71.(консультирование) или Z73.3 (стрессовое состояние, не классифицируемое в других рубриках).

Реакции горя любой длительности, оцениваемые, как анормальные вследствие их формы или содержания, должны кодироваться как F43.22, F43.23, F43.24 или F43.25, а те, которые остаются интенсивными и продолжаются более 6 месяцев, F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации).

 Диагностические указания:

 Диагноз зависит от внимательной оценки соотношения между:

 а) формой, содержанием и тяжестью симптомов;

 б) анамнестическими данными и личностью;

 в) стрессовым событием, ситуацией и жизненным кризисом.

 Наличие третьего фактора должно быть четко установлено и должны быть веские, хотя, возможно, и предположительные доказательства, что расстройство не появилось бы без него. Если стрессор относительно мал и если временная связь (менее 3 месяцев) не может быть установ лена, расстройство следует классифицировать в другом месте в соответствии с имеющимися признаками.

Включаются:

 культурный шок;

 реакция горя;

 госпитализм у детей.

 Исключается:

 тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0).

 При критериях расстройств адаптации клиническая форма или преобладающие признаки должны быть уточнены по пятому знаку.

F43.20 Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации

Транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности.

F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации

 Легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более 2 лет.

 F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации

Отчетливо выраженные тревожные и депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3).

F43.23 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций

Обычно симптомы нескольких типов эмоций, таких как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или другого смешанного тревожного расстройства (F41.3), но они не являются столь преобладающими, чтобы могли быть диагностированы другие более специфические депрессивные или тревожные расстройства. Эта категория должна использоваться и у детей, когда имеется регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальца.

 F43.24 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения

Основным расстройством является нарушение поведения, то есть подростковая реакция горя, приводящая к агрессивному или диссоциальному поведению.

 F43.25 Смешанное расстройство эмоций и поведения, обусловленное расстройством адаптации

 Явными характеристиками являются как эмоциональные симптомы, так и расстройства поведения.

 F43.28 Другие специфические преобладающие симптомы, обусловленные расстройством адаптации

F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс

Следует отметить:

 В эту рубрику относятся нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события).

 Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания (невротические реакции). При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего "предохраняющего" от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации, воспринимаемой как "стрессорная", жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.

 В ряде случаев сознание происшедших патологических изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды ("ипохондрия здоровья"). Обычным становится вопрос о том, как могла произойти катастрофа, поразившая тело. Доминируют идеи полного восстановления "любой ценой" физического и социального статуса, ликвидации причин заболевания и его последствий. Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли "переломить" ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, "модернизировать" лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, производимыми вопреки медицинским рекомендациям.

 Синдром патологического отрицания болезни распространен преимущественно у больных с угрожающей жизни патологией (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.). Полное отрицание заболевания, сопряженное с убежденностью в абсолютной сохранности функций организма, встречается относительно редко. Чаще наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается возможность летального исхода, инвалидизации, необратимых изменений в организме.***

Включается:

 "ипохондрия здоровья".

Исключается:

 ипохондрическое расстройство (F45.2).

 F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная

/F44/ Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Общие признаки, которые характеризуют диссоциативные и конверсионные расстройства, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо выполнить. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Степень потери функции, находящейся под сознательным контролем, обычно трудно оценить.

 Эти расстройства обычно классифицировались, как различные формы "конверсионной истерии". Этот термин употреблять нежелательно в виду его многозначности. Предполагается, что описываемые здесь диссоциативные расстройства являются "психогенными" по происхождению, будучи тесно связанными по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными взаимоотношениями.

Поэтому часто можно делать предположения и интерпретации относительно индивидуальных способов преодоления непереносимого стресса, но концепции, выводящиеся из частных теорий, таких как "бессознательная мотивация" и "вторичная выгода", не включены в число диагностических указаний или критериев.

 Термин "конверсия" широко используется для некоторых из этих расстройств и подразумевает неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, которые индивидуум не может разрешить, и трансфированный в симптомы.

 Начало и окончание диссоциативных состояний часто внезапны, но они редко наблюдаются за исключением специально разработанных способов взаимодействия или процедур, таких как гипноз. Изменение или исчезновение диссоциативного состояния может ограничиваться длительностью этих процедур.

 Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремиттированию спустя несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с травматическим жизненным событием. Могут развиваться иногда более постепенно и более хронические расстройства, особенно параличи и анестезии, если начало связано с неразрешимыми проблемами или расстроенными межперсональными взаимосвязями. Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2 лет перед обращением к психиатру, часто резистентны к терапии. Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Любые проблемы, которые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным симптомам.

 Деперсонализация и дереализация сюда не включаются, поскольку при них обычно нарушаются лишь ограниченные аспекты личностной идентичности, и потери продуктивности в ощущениях, памяти или движениях при этом нет.

 Диагностические указания:

 Для достоверного диагноза должны быть:

 а) наличие клинических признаков, изложенных для отдельных расстройств в F44.-;

 б) отсутствие какого-либо физического или неврологического нару шения, с которым могли бы быть связаны выявленные симптомы;

 в) наличие психогенной обусловленности в форме четкой связи по времени со стрессовыми событиями или проблемами или нарушен ными взаимоотношениями (даже если она отрицается больным).

 Убедительные доказательства психологической обусловленности может быть трудно найти, даже если они обоснованно подозреваются. При наличии известных расстройств центральной или периферической нервной системы диагноз диссоциативного расстройства должен устанавливаться с большой осторожностью. При отсутствии данных о психологической обусловленности диагноз должен быть временным, и следует продолжать исследование физических и психологических аспектов.

Следует отметить:

 Все расстройства этой рубрики при их персистировании, недостаточной связи с психогенными воздействиями, соответствии характеристикам "кататонии под маской истерии" (стойкий мутизм, ступор), выявлении признаков нарастающей астении и/или изменении личности по шизоидному типу следует классифицировать в пределах псевдопсихопатической (психопатоподобной) шизофрении (F21.4).***

Включаются:

 конверсионная истерия;

 конверсионная реакция;

 истерия;

 истерический психоз.

Исключается:

 "кататония под маской истерии" (F21.4);

 симуляция болезни (сознательная симуляция) (Z76.5).

 F44.0 Диссоциативная амнезия

Основной признак потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследова телями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Полная и генерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление состояния фуги (F44.1). В этом случае она должна быть классифицирована в качестве таковой.

 Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны, но тяжелая депрессия является редкой. Могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные степени поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу сражений. У пожилых неорганические диссоциативные состояния являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяжничество, обычно сопровождающееся гигиенической запущенностью и редко продолжающееся более одного-двух дней.

 Диагностические указания:

 Для достоверного диагноза требуются:

 а) амнезия, парциальная или полная, на недавние события травма тической или стрессовой природы (эти аспекты могут выясниться при наличии других информантов);

 б) отсутствие органических расстройств мозга, интоксикации или чрезмерной усталости.

Дифференциальный диагноз:

 При органических психических расстройствах обычно имеются другие признаки нарушения нервной системы, что сочетается с явными и согласующимися с ними признаками помрачения сознания, дезориентировки и колебания осознавания. Потеря памяти на совсем недавние события более характерна для органических состояний, безотносительно к каким-либо травматическим событиям или проблемам. Алкогольные или наркоманийные палимпсесты по времени тесно связаны со злоупотреблением психоактивными веществами, и утраченная память не может быть восстановлена. Потеря краткосрочной памяти при амнестическом состоянии (синдроме Корсакова), когда непосредственное воспроизведение остает ся нормальным, но утрачивается через 2-3 минуты, не обнаруживается при диссоциативной амнезии.

 Амнезия после сотрясения или серьезной травмы мозга обычно является ретроградной, хотя в тяжелых случаях может быть и антероградной; диссоциативная амнезия обычно преимущественно ретроградная.

Только диссоциативная амнезия может модифицироваться гипнозом. Амнезия после припадков у больных эпилепсией и при других состояниях ступора или мутизма, обнаруживающаяся иногда у больных шизофренией или депрессией, обычно может дифференцироваться за счет других характеристик основного заболевания.

 Труднее всего дифференцировать от сознательной симуляции, и здесь может потребоваться неоднократная и тщательная оценка преморбидной личности. Сознательная симуляция амнезии обычно связана с очевидными денежными проблемами, опасностью гибели в военное время или возможным тюремным заключением или смертным приговором.

Исключаются:

 амнестическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя или других психоактивных веществ (F10-F19 с общим четвертым знаком .6);

 амнезия БДУ (R41.3);

 антероградная амнезия (R41.1);

 неалкогольный органический амнестический синдром (F04.-);

 постиктальная амнезия при эпилепсии (G40.-);

 ретроградная амнезия (R41.2).

 F44.1 Диссоциативная фуга

Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивительной степенью полноты. Организованное путешествие может быть в места ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным.

 Диагностические указания:

 Для достоверного диагноза должны быть:

 а) признаки диссоциативной амнезии (F44.0);

 б) целенаправленное путешествие вне пределов обычной повседнев ности (дифференциация между путешествием и блужданием должна проводиться с учетом местной специфики);

 в) поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и нес ложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (напри мер, больные покупают билеты или бензин, спрашивают как прое хать, заказывают еду).

Дифференциальный диагноз:

 Дифференциация с постиктальной фугой, наблюдающейся преимущественно после височной эпилепсии, обычно не представляет трудности при учете эпилепсии в анамнезе, отсутствии стрессовых событий или проблем и менее целенаправленной и более фрагментированной деятельности и путешествий у больных эпилепсией.

 Как и при диссоциативной амнезии может быть очень трудной дифференциация с сознательной симуляцией фуги.

Исключается:

 фуга после приступа эпилепсии (G40.-).

 F44.2 Диссоциативный ступор

Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем.

 Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения.

Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.

 Диагностические указания:

 Для достоверного диагноза должны быть:

 а) вышеописанный ступор;

 б) отсутствие физического или психического расстройства, которое могло бы объяснить ступор;

 в) сведения о недавних стрессовых событиях или текущих пробле мах.

Дифференциальный диагноз:

 Диссоциативный ступор следует дифференцировать от кататонического, депрессивного или маниакального. Ступору при кататонической шизофрении часто предшествуют симптомы и поведенческие признаки, предполагающие шизофрению. Депрессивный и маниакальный ступор развиваются относительно медленно, поэтому решающее значение могут иметь сведения, полученные от других информантов. В связи с широким распространением терапии аффективного заболевания на ранних стадиях депрессивный и маниакальный ступор встречаются во многих странах все реже.

Исключаются:

 ступор кататонический (F20.2-);

 ступор депрессивный (F31 F33);

 ступор маниакальный (F30.28).

F44.3 Транс и одержимость

Расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или "силой". Внимание и осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственного окружения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений, лоз и высказываний. Сюда должны включаться только те трансы, которые являются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повседневную деятельность за счет того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных или других культурально приемлемых ситуаций.

 Сюда не должны включаться трансы, развивающиеся в течение шизофрении или острых психозов с бредом и галлюцинациями, или расстройства множественной личности. Эту категорию не следует использовать и в тех случаях, когда предполагается, что состояние транса тесно связано с любым физическим расстройством (таким как височная эпилепсия или черепно-мозговая травма) или интоксикацией психоактивными веществами.

Исключаются:

 состояния, связанные с острыми или преходящими психотическими расстройствами (F23.-);

 состояния, связанные с расстройством личности органической этиологии (F07.0х);

 состояния, связанные с постконтузионным синдромом (F07.2);

 состояния, связанные с интоксикацией, вызванной употреблением психоактивных веществ (F10 F19) с общим четвертым знаком .0;

 состояния, связанные с шизофренией (F20.-).

F44.4 F44.7 Диссоциативные расстройства движений и ощущений

При этих расстройствах имеются потеря или затруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности). Поэтому больной представляется страдающим от физического заболевания, хотя таковое, объясняющее возникновение симптомов, не может быть обнаружено. Симптомы часто отражают представления больного о физическом заболевании, что может находиться в противоречии с физиологическими или анатомическими принципами. Кроме того, оценка психического состояния больного и его социальной ситуации часто предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить зависимость или негодование. Хотя для других проблемы или конфликты могут быть очевидными, сам больной часто отрицает их наличие и свои неприятности приписывает симптомам или нарушенной продуктивности.

 В разных случаях степень нарушения продуктивности, вытекающая из всех этих типов расстройств, может варьировать в зависимости от количества и состава присутствующих людей и эмоционального состояния больного. Другими словами, помимо основной и неизменной потери чувствительности и движений, которая не находится под произвольным контролем, в той или иной мере может отмечаться поведение, направленное на привлечение внимания.

 У некоторых больных симптоматика развивается в тесной связи с психологическим стрессом, у других эта связь не обнаруживается. Спокойное принятие тяжелого нарушения продуктивности ("красивое равнодушие") может бросаться в глаза, но не является обязательным; оно обнаруживается и у хорошо адаптированных лиц, перед которыми встает проблема явного и тяжелого физического заболевания.

 Обычно обнаруживаются преморбидные аномалии личностных взаимосвязей и личности; причем физическое заболевание, с симптоматикой напоминающей таковую у больного, может иметь место у близких родственников и друзей. Легкие и транзиторные варианты этих расстройств часто наблюдаются в подростковом возрасте, особенно у девочек, но хронические варианты обычно встречаются в молодом возрасте. В отдельных случаях устанавливается рецидивирующий тип реакции на стресс в виде этих расстройств, который может проявляться в среднем и пожилом возрасте.

 Сюда включаются расстройства лишь с потерей чувствительности, тогда как расстройства с дополнительными сенсациями, такими как боль, или другими сложными сенсациями, в формировании которых участвует вегетативная нервная система, помещены в рубрику соматоформных расстройств (F45.-).

 Диагностические указания:

 При наличии физических расстройств нервной системы и у ранее хорошо адаптированных лиц с нормальными семейными и социальными взаимосвязями диагноз должен устанавливаться с большой осторожностью.

 Для достоверного диагноза:

 а) должны отсутствовать сведения о физическом расстройстве;

 б) нужно располагать достаточной информацией о психологической и социальной ситуации, в которой находится больной, и о его личностных взаимосвязях, чтобы можно было убедительно сформу лировать причины возникновения расстройств.

 Если имеются сомнения относительно фактических или возможных физических расстройств или если невозможно понять, почему развилось расстройство, то диагноз должен устанавливаться как вероятный или временный. В запутанных или неотчетливых случаях следует всегда иметь в виду возможность более позднего проявления тяжелых физических или психических расстройств.

Дифференциальный диагноз:

 От диссоциативных расстройств движений и ощущений следует отличать начальные стадии прогрессирующих неврологических расстройств, особенно рассеянного склероза и системной красной волчанки. Особенно трудную проблему представляют больные, у которых реакция на начальные проявления рассеянного склероза проявляется дистрессом и поведением, направленным на привлечение внимания; прежде чем диагностические решения станут ясными, здесь может потребоваться относительно долгий период для оценок и наблюдения.

 Множественные и нечетко определяемые соматические жалобы следует классифицировать в других рубриках, в соматоформных расстройствах (F45.-) или неврастении (F48.0).

 Изолированные диссоциативные симптомы могут возникать и при других психических расстройствах, таких как шизофрения или тяжелая депрессия, но последние обычно очевидны и при кодировании должны устанавливаться в качестве основного диагноза.

 От диссоциации часто очень трудно отличить сознательную симуляцию утраты движений и ощущений. Решение основывается на тщательном наблюдении и понимании личности больного, обстоятельств, связанных с началом расстройства и соотношением последствий выздоровления по сравнению со стойкой инвалидизацией.

 F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства

 Самым частым вариантом диссоциативного расстройства моторики является утрата способности к движению конечности или ее части или к движению конечностей. Паралич может быть полным или частичным, когда движения слабы или замедленны. Могут проявляться различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обусловливает вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание одной или более конечностей или всего тела. Сходство может быть близким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Включаются:

 психогенная афония;

 психогенная дисфония.

 F44.5 Диссоциативные конвульсии

Диссоциативные судороги (псевдоприпадки) могут очень точно двигательно имитировать эпилептические припадки, но при диссоциативных судорогах нет прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков в связи с падениями и испускания мочи, потеря сознания отсутствует или имеют место состояния ступора или транса.

F44.6 Диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия

Области кожной анестезии часто имеют такие границы, что становится ясным, что они скорее отражают представления больного о телесных функциях, нежели находятся в соответствии с медицинскими знаниями. Могут быть изолированные потери в сферах чувств, которые не могут обусловливаться неврологическими повреждениями. Утрата чувственного восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.

 Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает тотальной и при нарушениях зрения чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о "сужении поля зрительного восприятия". Вопреки жалобам на потерю зрения часто удивительно хорошо сохраняются общая подвижность больного и его моторная продуктивность.

 Гораздо реже, чем потеря чувствительности или зрения, встречаются диссоциативная глухота и аносмия.

Включается:

 психогенная глухота.

 F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства

 Здесь должно кодироваться смешение расстройств, описанных выше (F44.0 F44.6).

 /F44.8/ Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства

Следует отметить:

 В этой рубрике показываются и "расстройства множественной личности", при которых отмечается существование у индивидуума двух или более разных личностей, проявляющихся неодновременно и с прояв лениями амнезии оригинальной личности на тот период, когда доминируют другие.***

Включаются:

 синдром Ганзера;

 сложная личность (расстройство множественной личности);

 психогенное замешательство;

 психогенная спутанность;

 психогенное сумеречное состояние.

Исключается:

 шизофрения (F20.-).

F44.80 Синдром Ганзера

Описанное Ганзером сложное расстройство, которое характеризуется "приблизительными ответами" обычно в сопровождении некоторых других диссоциативных симптомов и в обстоятельствах, предполагающих психогенную этиологию.

 F44.81 Расстройство множественной личности

Это редкое расстройство и степень его ятрогенности и культуральной специфичности дискутируется. Основным признаком является видимость существования у индивидуума двух или более разных личностей, проявляющихся неодновременно. Каждая из личностей обладает полнотой, характеризуясь собственными предпочтениями, памятью и поведением, что может заметно контрастировать с преморбидной личностью. При наиболее распространенной форме, когда имеются две личности, одна из них обычно является доминантной, но ни одна не имеет доступа к воспоминаниям другой и обе они почти всегда не знают о существовании друг друга. Впервые смена одной личности на другую обычно внезапна и тесно связана с травматическими событиями. Последующие смены часто привязаны к драматическим или стрессовым событиям или возникают в течение терапевтических сеансов, включающих релаксацию или гипноз.

F44.82 Транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте

F44.88 Другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства

Включаются:

 психогенная спутанность;

 сумеречное состояние.

 F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство неуточненное

/F45/ Соматоформные расстройства

 Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

 При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

Дифференциальный диагноз:

 Дифференциация от ипохондрического бреда обычно основывается на внимательном рассмотрении случая. Хотя идеи больного сохраняются длительно и кажутся противоречащими здравому смыслу, степень убежденности обычно снижается в какой-то мере и на короткое время под влиянием аргументации, успокоения и проведения новых обследований.

Кроме того, наличие неприятных и пугающих физических ощущений может рассматриваться как культурально приемлемое объяснение развития и сохранения убежденности в физическом заболевании.

Исключаются:

 диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.-);

 выдергивание волос (F98.4);

 лепетная речь (F80.0);

 детская форма речи (лепет) (F80.0);

 шепелявая речь (F80.88);

 сюсюканье (F80.88);

 кусание ногтей (F98.8);

 психологические и/или поведенческие факторы, связанные с нару шениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (F54);

 сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими наруше ниями или болезнями (F52.-);

 сосание пальца (F98.8);

 тики (в детском и подростковом возрасте) (F95.-);

 синдром Жилль де ла Туретта (F95.2);

 трихотилломания (F63.3).

F45.0 Соматизированное расстройство

Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходе которого были получены негативные результаты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы.

 Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревоги. Это может оправдать специфическое лечение.

 Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте.

 Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

 Диагностические указания:

 Достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных признаков:

 а) наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;

 б) постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубе дить пациента в существовании органической причины их симпто мов, и отказ следовать их советам;

 в) некоторая часть нарушения социального и семейного функциони рования может быть отнесена за счет природы симптомов и обус ловленного ими поведения.

Дифференциальный диагноз:

 Важна дифференциация со следующими расстройствами:

 а) Соматические расстройства.

 Вероятность появления независимого соматического расстройства у таких больных не ниже, чем у обычных людей в том же возрас те. Особое внимание в случае смены акцентов в жалобах больных или их стабильности, когда нужно продолжение обследований.

 б) Аффективные (депрессивные) и тревожные расстройства.

 Депрессия и тревога различной степени часто сопровождают со матизированные расстройства, однако их не следует описывать отдельно за исключением тех случаев, когда они достаточно яв ны и стабильны для того, чтобы оправдать собственный диагноз.

 Появление множественных соматических симптомов в возрасте после 40 лет может свидетельствовать о манифестации первично го депрессивного расстройства.

 в) Ипохондрическое расстройство.

 При соматизированном расстройстве акцент делается на самих симптомах и их индивидуальном проявлении, тогда как при ипо хондрическом расстройстве внимание направлено больше на нали чие предполагаемого прогрессирующего и серьезного болезненно го процесса, а также его инвалидизирующих последствий. При ипохондрическом расстройстве пациент чаще просит об обследо вании для того, чтобы подтвердить природу предполагаемой бо лезни, тогда как пациент с соматизированным расстройством просит о лечении для того, чтобы удалить имеющиеся симптомы.

 При соматизированном расстройстве обычно имеется избыточное употребление препаратов, тогда как пациенты с ипохондрическим расстройством опасаются лекарств, их побочных эффектов и ищут поддержки и успокоения за счет частых визитов к различным врачам.

 г) Бредовые расстройства (такие как шизофрения с соматическим бредом и депрессивные расстройства с ипохондрическими идея ми).

 Причудливые особенности идей, сочетающиеся с меньшим их чис лом и более постоянной природой соматических симптомов наи более типичны для бредовых расстройств.

 Недлительное (менее 2-х лет) и менее выраженное по интенсивности сочетание симптомов лучше квалифицировать в качестве недифференцированного соматоформного расстройства (F45.1).

Включаются:

 синдром множественных жалоб;

 множественное психосоматическое расстройство.

Исключается:

 симуляция болезни (сознательная симуляция) (Z76.5).

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство

Эта категория должна использоваться в случаях, когда соматические жалобы множественны, вариабельны и длительны, но в то же время полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается.

 Например, может отсутствовать напористый и драматический характер предъявления жалоб, последние могут быть сравнительно малочисленны или может полностью отсутствовать нарушение социального и семейного функционирования. Основания для предположения психологической обусловленности могут иметь место, а могут и отсутствовать, но не должно быть соматических оснований для психиатрического диагноза.

 Если все-таки существует отчетливая вероятность соматического расстройства, лежащего в основе жалоб, или если ко времени диагностического кодирования психиатрическое обследование еще не завершено, то следует использовать другие категории из соответствующих Классов МКБ-10.

Дифференциальный диагноз:

 Как и для полного синдрома соматизированного расстройства.

Включается:

 недифференцированное психосоматическое расстройство.

F45.2 Ипохондрическое расстройство

Основной признак заключается в постоянной озабоченности возможностью заболевания несколькими или одним более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют озабоченность своим соматическим состоянием. Нормальные или обыкновенные ощущения и явления часто интерпретируются больными как анормальные и неприятные, причем внимание обычно фокусируется на одном или двух органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее, степень убежденности в наличии заболевания обычно меняется от консультации к консультации, причем пациент считает более вероятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполагает, что помимо основного заболевания существует и дополнительное.

 Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога, которые могут оправдывать установление дополнительного диагноза. Расстройство редко впервые проявляется в возрасте после 50 лет, а симптоматика и нарушение продуктивности обычно имеют хронический и волнообразный характер. Не должно быть устойчивого бреда, тема которого касается функций или формы тела. Здесь должны кодироваться страхи наличия одного или более заболеваний.

 Этот синдром встречается как у мужчин, так и у женщин, а особые наследственные характеристики здесь отсутствуют (в отличие от соматизированного расстройства).

 Многие больные, особенно с легкими формами этого расстройства, продолжают наблюдаться в рамках первичной медицинской помощи или непсихиатрических медицинских служб. Обращение к психиатру часто отвергается, если только его не удается осуществить на ранних этапах в результате тактичного взаимодействия между врачом-непсихиатром и психиатром. Степень нарушения продуктивности очень разнообразна. Некоторые больные в результате имеющейся у них симптоматики главенствуют в семье и манипулируют ею, а также социальными структурами и лишь небольшая часть пациентов функционирует нормально.

 Диагностические указания:

 Для достоверного диагноза необходимо сочетание обоих критериев:

 а) наличие постоянных идей о существовании одного или более тя желых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродст ве, причем указанная идея сохраняется, несмотря на то, что не обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим жалобам;

 б) постоянное неверие различным докторам, пытающимся убедить па циента в отсутствии соматической болезни, обусловливающей их симптомы.

Следует отметить:

 В ряде случаев на первый план выходит стремление к преодолению "недуга" либо с помощью "подбора" собственных мер оздоровления организма, включающих физические нагрузки, не соответствующие медицинским рекомендациям виды диет, самостоятельное лечение различными медикаментозными средствами и др., либо изменение всего жизненного уклада с формированием особого щадящего режима ("сверхценная ипохондрия").***

Дифференциальный диагноз:

 Важна дифференциация со следующими расстройствами:

 а) Соматизированное расстройство.

 Для больных важнее само заболевание и его последствия, чем отдельные симптомы. При ипохондрическом расстройстве более вероятна озабоченность больного одним или двумя возможными соматическими расстройствами, которые постоянно фигурируют в беседе с ним, тогда как более вариабельные и встречающиеся в большем количестве предположения о природе вероятного заболе вания более характерны для соматизированного расстройства.

 При ипохондрическом расстройстве не отмечается отчетливых по ловых различий по частоте их регистрации, а также каких-либо особых семейных случаев.

 б) Депрессивные расстройства.

 В случае, если депрессивные проявления особенно заметны и они предшествуют формированию ипохондрических идей, депрессивное расстройство расценивается как первичное.

 в) Бредовые расстройства.

 Убежденность в наличии соматического заболевания при ипо хондрическом расстройстве не обладает той устойчивостью, ко торая характерна для депрессивных и шизофренических рас стройств, сопровождающихся соматическим бредом. Расстройства, при которых пациенты убеждены, что у них неприятная внешность или неправильное телосложение, должны относиться к рубрике "бредовое расстройство" (F22.-).

 г) Тревожные и панические расстройства.

 Соматические проявления тревоги иногда интерпретируются паци ентами как признаки тяжелого соматического заболевания, одна ко при этих расстройствах пациентов обычно легко успокоить, дав им соответствующие физиологические объяснения, причем убежденность в наличии соматической болезни не формируется.

Включаются:

 расстройство, выражающееся в озабоченности собственным здо ровьем;

 дисморфофобия (небредовая);

 ипохондрический невроз;

 ипохондрия;

 нозофобия.

Исключаются:

 "ипохондрия здоровья" (F43.8);

 бредовая дисморфофобия (F22.88);

 "ограниченная (circumscripta) ипохондрия" (F45.4);

 ипохондрия персекуторная (F23.8х);

 бред, фиксированный на функционировании или внешнем виде собс твенного тела (F22.88).

/F45.3/ Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота)и желудочно-кишечной системе ("невроз желудка" и "нервный понос").

Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор.

Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

 У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.

 В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

 Диагностические указания:

 Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

 а) симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический ха рактер и причиняют беспокойство;

 б) дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к опреде ленному органу или системе;

 в) озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;

 г) отсутствуют данные о существенном структурном или функцио нальном: нарушении данного органа или системы.

Дифференциальный диагноз:

 Дифференциация от генерализованного тревожного расстройства основывается на преобладании психологических компонентов вегетативного возбуждения при генерализованном тревожном расстройстве, таких как страх и тревожные предчувствия, а также отсутствии постоянного отнесения других симптомов к определенному органу или системе. Вегетативные симптомы могут возникать и при соматизированных расстройствах, но по сравнению с рядом других ощущений они не обладают ни выраженностью, ни постоянством и также не приписываются все время к одному органу или системе.

Включаются:

 кардиальный невроз;

 синдром да Коста;

 гастроневроз;

 нейроциркуляторная астения;

 психогенная форма аэрофагии;

 психогенная форма кашля;

 психогенная форма диареи;

 психогенная форма диспепсии;

 психогенная форма дизурии;

 психогенная форма метеоризма;

 психогенная форма икоты;

 психогенная форма глубокого и частого дыхания;

 психогенная форма мочеиспускания;

 психогенная форма раздраженного кишечника;

 психогенная форма пилороспазма.

Исключаются:

 психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушени ями или болезнями, классифицированными в других рубриках (F54).

 Пятый знак используется для выделения отдельных расстройств этой группы с указанием органа или системы, которые рассматриваются больным в качестве источника симптоматики.

 F45.30 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы

 Включаются:

 невроз сердца;

 синдром да Коста;

 нейроциркуляторная астения.

 F45.31 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта

Включаются:

 невроз желудка;

 психогенная аэрофагия;

 икота;

 диспепсия;

 пилороспазм.

 F45.32 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта

 Включаются:

 психогенный метеоризм;

 синдром раздраженного кишечника;

 синдром газовой диареи.

 F45.33 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания

Включаются:

 психогенные формы кашля и одышки.

 F45.34 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов

 Включаются:

 психогенное повышение частоты мочеиспускания;

 психогенная дизурия.

 F45.38 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы других органов

F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство

 Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, которые могут быть расценены в качестве главной причины. Ре зультатом обычно является отчетливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков.

 Сюда не включается боль предположительно психогенного происхождения, которая возникает в течение депрессивного расстройства или шизофрении. Боли, возникающие по известным или подразумеваемым психофизиологическим механизмам, такие как боль мышечного напряжения или мигрень, но у которых предполагается психогенное происхождение, кодируются по шифру

F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках), плюс дополнительным кодом из других рубрик МКБ-10 (например, мигрень G43.-).

Следует отметить:

 В ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождаются сверхценным стремлением к преодолению патологических телесных сенсаций за счет разработки собственных методов лечения, отличающихся вычурностью и брутальностью, и в выраженных случаях может вызывать различной степени аутоагрессию ("ограниченная (circumscripta)ипохондрия").***

Дифференциальный диагноз:

 Наиболее часто приходится дифференцировать это расстройство с истерической переработкой органической боли. Пациенты с болями органического происхождения, у которых еще нет определенного соматического диагноза, могут легко становиться пугливыми или обиженными, что в свою очередь приводит к формированию поведения, ориентированного на поиск внимания. Различные боли весьма часты при соматизированном расстройстве, но при этом они не выделяются по своей силе и постоянству среди других жалоб.

Включаются:

 психалгия;

 психогенная боль в спине;

 психогенная головная боль;

 "ограниченная (circumscripta) ипохондрия";

 соматоформное болевое расстройство.

Исключаются:

 боль в спине БДУ (M54.9);

 боль БДУ (R52.9);

 боль острая (R52.0);

 боль хроническая (R52.2);

 боль неустранимая (R52.1);

 головная боль напряженного типа (G44.2).

 F45.8 Другие соматоформные расстройства.

 При этих расстройствах жалобы больных не опосредуются вегетативной нервной системой и ограничиваются отдельными системами либо частями тела; это контрастирует с множественностью и изменчивостью интерпретаций происхождения симптомов и эмоциональных расстройств, обнаруживаемых при соматизированном расстройстве (F45.0) и недифференцированном соматоформном расстройстве (F45.1). Повреждений тканей при этом не имеется.

 Сюда же следует относить любые другие расстройства ощущений, возникающие вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессорными событиями и проблемами или приводят к значительно возрастающему вниманию к пациенту либо со стороны отдельных лиц, либо медиков. Ощущения разбухания, движений по коже и парестезий (покалывание и/или онемение) представляют собой частые примеры.

 Сюда следует включить следующие типы расстройств:

 а) "истерический ком" (ощущение комка в горле, вызывающее дисфа гию), а также другие формы дисфагии;

 б) психогенная кривошея и другие расстройства, сопровождающиеся спазмоидными движениями (но исключая синдром Жилль де ла Ту ретта);

 в) психогенный зуд (но исключая специфические кожные расстройст ва, такие как алопецию, дерматиты, экзему или уртикарию пси хогенного генеза (F54));

 г) психогенную дисменорею (но за исключением диспареунии (F52.6)

 и фригидности (F52.0);

 д) скрежетание зубами.

Включаются:

 психогенная дисменорея;

 психогенная дисфагия, включая globus hystericus;

 психогенный зуд;

 психогенная кривошея;

 скрежетание зубами.

 F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное

Включаются:

 неуточненное психофизиологическое расстройство;

 психосоматическое расстройство БДУ.

/F48/ Другие невротические расстройства

F48.0 Неврастения

Картина этого расстройства подвержена значительным культуральным вариациям; существуют два основных типа, которые имеют много общего.

При первом типе основным симптомом являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, часто проявляется снижение профессиональной продуктивности или эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление. При другом типе основным является физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающаяся чувством боли в мускулах и невозможность расслабиться. При обоих типах обычными являются и другие неприятные физические ощущения, такие как головокружение, тензионные головные боли и чувство общей неустойчивости. Обычна также озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и небольшие степени подавленности и тревожности. Часто нарушены начальные и промежуточные фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния.

 Диагностические указания:

 Для достоверного диагноза требуются следующие признаки:

 а) постоянные жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы или жалобы на слабость в теле и истощение после мини мальных усилий;

 б) по крайней мере два из следующих симптомов:

 ощущение мускульных болей, головокружение, тензионная головная боль, нарушение сна, неспособность расслабиться, раздражительность, диспепсия;

 в) любые имеющиеся вегетативные или депрессивные симптомы не настолько продолжительны и тяжелы, чтобы соответствовать кри териям более специфических расстройств, описываемых в данной классификации.

Дифференциальный диагноз:

 Во многих странах диагноз "неврастения" используется редко. Многие подобные диагнозы, выставленные в прошлом, соответствовали бы существующим в настоящее время критериям депрессивного или тревожного расстройства. Однако есть и такие случаи, которые больше соответствуют описанию неврастении, чем любого другого невротического синдрома, и в одних странах такие случаи встречаются, видимо, чаще, в других реже. Если предполагается наличие у пациента неврастении, прежде всего необходимо исключить депрессивное заболевание или тревожное расстройство. Отличительной чертой синдрома являются жалобы пациента на утомляемость и слабость и его озабоченность по поводу снижения умственной и физической работоспособности (в отличие от соматоформных расстройств, где в клинической картине преобладают жалобы на физическое заболевание). Если неврастенический синдром появляется после физического заболевания (особенно гриппа, вирусного гепатита или инфекционного мононуклеоза), следует отметить и предшествующий неврастении диагноз.

Следует отметить:

 Выделенные подтипы в случаях преобладания жалоб на умственную утомляемость и при наличии объективно выявляемых признаков снижения психической продуктивности необходимо дифференцировать с псевдоневрастеническими состояниями, обусловленными аффективным расстройством (астенической депрессией), а также с астеническими проявлениями "бедной симптомами" шизофрении (F21.5).***

Включается:

 синдром утомляемости.

Исключаются:

 астения БДУ (R53);

 опустошенность (состояние истощения жизненных сил) (Z73.0);

 послевирусный синдром утомляемости (G93.3);

 недомогание и утомляемость (R53);

 психастения (F48.8).

 F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

 Расстройство, при котором пациент жалуется, что его психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими. Он может чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает; что его движения и поведение как бы и не его; что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случаях пациент может чувствовать так, как будто он видит себя со стороны или как будто он умер. Самым частым из этих разнообразных феноменов является жалоба на утрату эмоций.

 Число пациентов, у которых это расстройство встречается в чистой или изолированной форме, невелико. Наиболее часто феномен деперсонализации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобического и обсессивно-компульсивного расстройства. Элементы этого синдрома могут появляться и у психически здоровых лиц при усталости, сенсорной депривации, галлюциногенной интоксикации или как гипнагогический/гипнапомпический феномен. Синдром деперсонализации-дереализации феноменологически близок к так называемым "предсмертным состояниям", связанным с моментами крайней опасности для жизни.

Диагностические критерии:

 Для достоверного диагноза должны присутствовать признаки: а) или б) или оба, плюс в) и г):

 а) симптомы деперсонализации, то есть пациент чувствует, что его ощущения и/или действия оторваны от него, удалены, не его собственные, утрачены и т.д.;

 б) симптомы дереализации, то есть предметы, люди и/или окружение кажутся нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветны ми, безжизненными и т.д.;

 в) понимание, что это субъективное и спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (то есть нали чие критики), г) ясное сознание и отсутствие токсических состояний спутанности или эпилепсии.

Дифференциальный диагноз:

 Следует отделять от других расстройств, при которых ощущается или присутствует "изменение личности", таких как шизофрения (бред метаморфозы или ощущения воздействия), диссоциативные расстройства (при которых не осознается изменение состояния) и некоторых случаев ранней деменции. В качестве вторичного феномена этот синдром может присутствовать в предиктальной ауре височной эпилепсии или некоторых постиктальных состояниях.

 Если этот синдром наблюдается в рамках депрессивных, фобических, обсессивно-компульсивных расстройств или шизофрении, основным диагнозом следует считать их.

Следует отметить:

 "Непроизвольность" жалоб, на которую указано во введении к рубрике, следует считать фигуральной характеристикой. Деперсонализационное расстройство неизменно протекает без формальных нарушений сознания. Даже в случаях депрессивной деперсонализации наблюдаемое расстройство может не исчерпываться проявлениями болезненной психической анестезии. Расстройства самосознания распространяются на всю психическую деятельность и, прежде всего, на когнитивные функции.

Диагноз устанавливается по принадлежности к аффективным расстройствам (F30 F39) либо к шизотипичсеским расстройствам (F21.-).***

 F48.8 Другие уточненные невротические расстройства

Эта категория включает смешанные расстройства поведения, убеждений и эмоций, которые имеют неопределенные этиологию и нозологическое положение и в некоторых культуральных условиях развиваются особенно часто. Примеры включают синдром Дата (неадекватная озабоченность ослабляющим эффектом извержения семени), коро (страх западения полового члена в брюшную полость, что приведет к смерти) и лата (имитирующее поведение с автоматической подчиняемостью).

 Тесная связь этих синдромов с местными культуральными убеждениями и нормами поведения показывает, что, возможно, лучше считать их небредовыми.

Включаются:

 болезнь Брике;

 синдром Дата;

 коро;

 лата;

 профессиональный невроз, включая писчий спазм;

 психастения;

 психастенический невроз;

 психогенный обморок.

 F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное

Включается:

 невроз БДУ.