Патология воли. Расстройства инстинктов, мотивации и импульсивные действия. Кататонические расстройства. - Общая психопатология и психические расстройства детского и подросткового возраста - С.Г. Обухов

ВОЛЯ - психическая деятельность, проявляющаяся в активных действиях, направленных на достижение поставленных целей. Источником деятельности являются потребности. Потребности это инстинкты, преобразованные нашим жизненным опытом и традициями. Мотивы - побуждения к деятельности. При заболеваниях различной этиологии часто наблюдаются расстройства мотивации и волевой направленности личности. Выделяют патологию высшей и низшей волевой деятельности.

К патологии высшей волевой деятельности относятся гипербулии. При этом обнаруживается патологическое искажение мотивации волевой активности. Вся жизнь больного подчиняется реализации его гипертрофированных патологических побуждений. Проявляется необычайное упорство в достижении целей любыми средствами.

Гипобулия - понижение волевой активности, сопровождающаяся бедностью побуждений, вялостью, бездеятельностью, скудной речью, ослаблением внимания, обеднением мышления, снижением двигательной активности, ограничением общения. Абулия - отсутствие побуждений, желаний влечений. Наблюдается при хронических заболеваниях со снижением интеллекта и ослаблением аффективной деятельности.

Часто сочетается с такими симптомами, как: снижение социальной продуктивности - ухудшение в выполнении социальных ролей и навыков, т. е. функционально организованных черт поведения, разделяемых большинством индивидов, занимающих определенное социальное положение, и рассматриваемых как существенные для поддержания этого положения,

снижение профессиональной продуктивности - ухудшение выполнения профессиональных обязанностей и навыков, т. е. специфических задач и обязанностей, знаний и стандартов в профессиональной области и ее продуктивности (материальное производство, обслуживание, сфера науки и искусства), социальное отчуждение - форма поведения, характеризующаяся настойчивой тенденцией к отказу от социальных взаимодействий и связей.

В культуре индивида такое поведение обычно рассматривается как отклонение от нормы, указывающее на наличие психического расстройства или аномальных черт личности. К патологии низшей волевой деятельности относятся патология влечений, формирующихся на основе инстинктов в форме их усиления, ослабления или извращения. Патология пищевого инстинкта: Булимия - усиление влечения к пище, связанное с отсутствием чувства насыщения.

Встречается в довольно раннем возрасте при органическом поражении головного мозга (диенцефальные нарушения, психопатоподобные состояния после энцефалитов, травм головного мозга). Анорексия - ослабление или отсутствие чувства голода. С 3 до 6 лет часто встречается у невропатов и при неврозах: в виде избирательности и капризности в еде, в "жевательной лени".

Выделяют: нервную анорексию, встречающуюся у девочек в подростковом возрасте, связанную с настойчивым стремлением к похудению при сохранении чувства голода, психическую анорексию - утрата чувства голода и отказ от пищи, обусловленный психическим состоянием (например: при депрессии, кататонии, из-за бреда). Парабулия - извращенные тенденции к реализации побуждений и витальных влечений: копрофагия - поедание несъедобных и вызывающих отвращение веществ.

Патология инстинкта самосохранения:

Фобии - патологическое усиление инстинкта самосохранения, сопровождающееся беспричинным чувством страха за свою жизнь. Снижение инстинкта самосохранения или его отсутствие характерно для апатико-абулических состояний. С позиций психиатрической диагностики особую важность имеют следующие виды фобий. Агорафобия - страх открытых пространств, близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно - домой).

Таким образом, термин включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах. Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому.

Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций. Большинство больных - женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний зрелый возраст.

Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большинства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин.

Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семенного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз. Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики.

Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто выражено избегание этих ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции.

Специфические (изолированные фобии) - это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в, общественный туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям.

Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, если остаются не леченными, могут сохраняться десятилетиями при отсутствии лечения. Серьезность возникающего в результате снижения продуктивности зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются лучевая болезнь, венерические инфекции и, с недавнего времени, СПИД. Снижение инстинкта самосохранения или его отсутствие характерно для апатико-абулических состояний. Извращение инстинкта самосохранения выражается стремлением к самоубийству - суицидомания или нанесением себе увечий - аутоагрессия. Патология полового инстинкта:

Патологическое усиление полового инстинкта - гиперсексуальность - неодолимые чрезмерные эротические влечения, сексуальная ненасытность в ее женском варианте - нимфомания и мужском - сатириазис. Снижение или отсутствие полового инстинкта - импотенция или фригидность. Расстройства половой идентификации.

Транссексуализм: желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола, что обычно сопровождается стремлением привести свое тело в как можно более полное соответствие с предпочитаемым полом с помощью хирургических методов и гормонального лечения. Трансвестизм двойной роли: ношение одежды противоположного пола для временного переживания принадлежности к противоположному полу. При этом отсутствует какая-либо сексуальная мотивация к переодеванию в одежду противоположного пола.

Расстройство половой идентификации детского возраста у девочек проявляется тем, что жизнь девочкой вызывает постоянный и тяжелый дистресс и имеется твердое желание быть мальчиком (это желание определяется не только предполагаемыми культуральными преимуществами принадлежности к мужскому полу) или девочка настаивает, что она - мальчик.

Девочки обнаруживают отчетливое отвращение к обычной женской одежде и настаивают на ношении общепринятой мужской одежды, например, нижнего белья для мальчиков и другого. Они постоянно отрекаются от женских анатомических структур, о чем свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков: а) утверждение, что у нее есть и появится половой член; б) отказ от мочеиспускания в сидячем положении; в) утверждение, что ей не хочется, чтобы у нее росли грудные железы или были менструации.

У мальчиков расстройство половой идентификации проявляется тем, что жизнь мальчиком вызывает постоянный и тяжелый дистресс и сильное желание стать девочкой или, в более редких случаях, мальчик настаивает, что он - девочка.

Характерны занятия обычной для женщин деятельностью, о чем свидетельствует предпочтение к женской одежде или придание своей одежде вида женского наряда, или сильное желание участвовать в играх для девочек или других формах досуга и отказ от мальчишеских игрушек, игр и деятельности. Мальчики постоянно отрекаются от мужских анатомических структур, на что указывает как минимум одно из следующих неоднократных утверждений: а) что он вырастет женщиной (не только выполняя роль женщины);

б) что его половой член или яички отвратительны или что они исчезнут; в) что лучше бы не иметь полового члена или яичек. Расстройства полового предпочтения Фетишизм - проявляется тем, что фетиш (какой-нибудь неживой предмет) является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции.

Фетишистский трансвестизм - ношение предметов туалета противоположного пола или одежды противоположного пола для воссоздания соответствующей этому полу внешности и ощущения принадлежности к нему. Переодевание в одежду противоположного пола связано с половым возбуждением. При достижении оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду противоположного пола.

Эксгибиционизм - периодически возникающая или постоянная тенденция неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что обычно сопровождается половым возбуждением и мастурбацией. Вуайеризм - Периодически возникающая или постоянная тенденция подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией.

Педофилия - предпочтение половой активности с ребенком или детьми пубертатного возраста. Садо-мазохизм - предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого, что включает боль, унижение, установление зависимости. К расстройствам волевой мотивации под влиянием безудержных влечений относят неодолимые, навязчивые импульсивные явления, осуществляемые без контроля сознания.

Компульсивные действия: повторяющиеся стереотипные поведение и ритуалы, воспринимаемые индивидом как бессмысленные и неэффективные, так что он/она делает повторные попытки противостоять им. Большинство компульсивных действий или ритуалов связаны с чисткой (особенно с умыванием рук), наведением порядка, аккуратностью или контролированием. Такое поведение возникает из страха перед опасными событиями, которые могут случиться с индивидом или быть им вызваны.

Ритуалы представляют собой попытку предотвратить опасность. Компульсивные акты и ритуалы могут занимать многие часы ежедневно, и иногда связаны с заметной нерешительностью и медлительностью. Расстройства привычек и влечений Патологическая склонность к азартным играм - постоянное стремление к участию в азартных играх, что не приносит выгоды индивидууму, но продолжаются, несмотря на вызываемый ими личностный дистресс или ущерб для личностного функционирования в повседневной жизни.

Индивидуум списывает свое поведение на трудно контролируемое сильное влечение к азартной игре и сообщает, что он не в силах прекратить участие в азартных играх усилием воли. Индивидуум мысленно озабочен актом азартной игры и обстоятельствами с ней связанными. Патологические поджоги (пиромания) проявляется поджогами или попытками поджогов без видимых мотивов. Индивидуум описывает сильное влечение к поджогам с ощущением напряженности перед этим актом и облегчением после него.

Индивидуум мысленно озабочен поджогами и обстоятельствами, связанными с этим актом (например, пожарными машинами или вызовом пожарной команды). Патологическое воровство (клептомания) - случи воровства без видимых мотивов или выгоды для индивидуума или другого лица. Индивидуум описывает сильное влечение к воровству с чувством напряженности перед совершением поступка и облегчением после него.

Волевые нарушения, выражающиеся в патологии моторики и произвольных действий, приводят к дезинтеграции и деавтоматизации сложных привычных деятельности. Они проявляются в виде кататонического синдрома (кататонического ступора или кататонического возбуждения ). Кататоническое возбуждение характеризуется выраженной диссоциацией, парадоксальными и неадекватными нарушениями во взаимопереходах от интрапсихических процессов к двигательным.

В своем развитии кататоническое возбуждение проходит несколько последовательных этапов, причем развитие нарушений может остановиться на любом из них: 1. Растерянно-патетическое возбуждение, характеризующееся экзальтацией, вычурным пафосом, многоречивостью, перескакиванием с одной темы на другую, суетливостью, непонятностью речи. 2. Гебефреническое возбуждение - бессмысленное кривляние, гримасничанье, склонность к нелепым поступкам, немотивированному смеху. Мышление непоследовательное, разорванное.

3. Импульсивное возбуждение характеризуется неожиданностью поступков, больные внезапно прыгают, кричат, бранятся, разбрасывают и разрушают все вокруг. Появляются эхолалии (повторение слов окружающих), эхопраксии (повторение действий окружающих ), персеверации (преобладание одной мысли ), вербигерации. 4. Немое возбуждение - утрата речевого контакта с интенсивным двигательным возбуждением.

Кататоническое возбуждение у детей дошкольного возраста содержит все симптомы, свойственные взрослым, но в рудиментарных формах, в таких как бесцельная маятникообразная ходьба, однообразный бег по кругу ("манежный бег"), стереотипные подпрыгивания, хлопанье в ладоши, проговаривание и выкрикивание бессмысленных звукосочетаний и не связанных по смыслу слов (вербигерация).

Импульсивные внезапные и непредсказуемые поступки (ребенок внезапно вздрагивает, ударяет кого-либо, плюет на случайного прохожего и т.п.). Встречаются также повторения слов и действий окружающих (эхолалия, эхопраксия), вычурные движения, гримасничание. Рудиментарные проявления кататонического возбуждения у детей дошкольного возраста обязательно сочетаются с регрессивными расстройствами психомоторики: энурезом, энкопрезом, регрессом навыков самообслуживания. Кататонический ступор может следовать вслед за возбуждением или без него. Субступорозное состояние характеризуется отрывочной речью, заторможенностью. При ступоре с мутизмом наблюдается полная утрата речевого контакта.

Выделяют ступор с восковой гибкостью - длительное сохранение приданной позы с малоподвижностью и повышенным мышечным тонусом. Характерен симптом Павлова - больные реагируют на слабый раздражитель, оставаясь безучастными к сильному. При этом больные днем молчат, а ночью становятся живее, могут ходить. Ступор с мышечным оцепенением проявляется в застывании в эмбриональной позе. Может быть ступор с негативизмом - пассивным и активным.

Кататонический ступор может протекать с сохранением ясного сознания - люцидный, когда все окружающее точно воспринимается и осознается. Ступор с нарушением сознания называется онейроидным - сновидное помрачение сознания с наплывом фантастических образов, грезоподобными переживаниями и интенсивными галлюцинациями.