Глава 4. Специфические психические расстройства с началом типичным для детского и подросткового возраста. - Общая психопатология и психические расстройства детского и подросткового возраста - С.Г. Обухов

Нарушения психологического развития.

Расстройства, включенные в рубрику F80-F89 имеют следующие признаки: Начало обязательно в младенческом или детском возрасте Повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы Постоянное течение, без ремиссий и рецидивов, характерных для многих психических расстройств

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто остается во взрослой жизни). Обычно задержка в развитии или повреждение имеются с такого раннего периода, как только это могло быть обнаружено, без предшествующего периода нормального развития.

Большинство этих состояний отмечается у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек. Для нарушений развития характерна наследственная отягощенность подобными или родственными расстройствами и имеются данные, предполагающие важную роль генетических факторов в этиологии многих (но не всех) случаев. Средовые факторы часто оказывают влияние на нарушение развития функции, но в большинстве случаев они не имеют первостепенного значения.

Более того, существуют два типа состояний, включенных в этот раздел, что не совсем отвечает концептуальному определению, приведенному выше. Во-первых, это расстройства, в которых была несомненная фаза предшествующего нормального развития, такие, как дезинтегративное расстройство детского возраста, синдром Ландау-Клеффнера, некоторые случаи аутизма.

Эти состояния включены сюда потому, что, хотя их начало различно, но их характерные особенности и течение имеют много сходного с группой нарушений развития; кроме того, неизвестно, отличаются ли они этиологически. Во-вторых, есть расстройства, прежде всего определяемые как отклонения, а не задержка в развитии функций; это особенно применимо к аутизму.

Аутистические расстройства включены в этот раздел потому, что, хотя и определены как отклонения, но та или иная степень задержки развития обнаруживается при них почти постоянно. Кроме того, есть частичное совпадение с другими нарушениями развития как в смысле характерных особенностей отдельных случаев, так и в сходной группировке. В рубрику F80-F89 включены следующие состояния F80 Специфические расстройства развития речи F81 Специфические расстройства развития школьных навыков

F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций F83 Смешанные специфические расстройства F84 Общие расстройства развития F84.0 Детский аутизм F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями F80 Специфические расстройства развития речи. Это расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах.

Состояние нельзя объяснить неврологическими или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами. F80.0 Специфическое расстройство речевой артикуляции Это расстройство называется также специфическим фонологическим расстройством речи. Распространенность около 10% в возрасте до 8 лет. Этиология.

Предположительно это не органическая патология, а задержка развития, обусловленная некоторым дефицитом получаемой ребенком информации, (расстройство чаще встречается в малообеспеченных многодетных семьях) и недостаточной воспитательной работой над речевыми навыками ребенка.

Клиника. Нарушение проявляется в неверном воспроизведении звуков, пропусках или замене на неправильные фонем, создающее общее впечатление "детской речи". Неверное произношение звуков наблюдается в конце слов или при скоплении согласных. Искажаются преимущественно фонемы, осваиваемые на более поздних этапах речевого развития. Расстройство становится очевидным после четырёх лет. В более легких случаях к школьному возрасту нарушения артикуляции сглаживаются и к третьему классу исчезают.

При их сохранении в более позднем возрасте спонтанное улучшение маловероятно. Здесь необходимо терапевтическое вмешательство. Показаниями для специальной терапии речи является сохранение расстройства в возрасте выше 8 лет, непонятность речи, вызывающая трудности в обучении, отношениях со сверстниками и нарушение самооценки. F80.1 Расстройство экспрессивной речи. Эпидемиология. Распространенность составляет до 10% среди детей школьного возраста. Этиология неизвестна.

Предположительно имеет значение генетический фактор. Клиника. Стержневым симптомом является задержка развития речи при адекватных возрасту навыках понимания вербальной информации и относительной сохранности вербального интеллекта. Признаками серьёзной задержки является отсутствие активного использования отдельных слов к 2 годам и простых фраз из 2 слов к 3 годам.

При этом имеется желание общаться, ребёнок поддерживает контакт взглядом, принимает участие в невербальных играх, часто может указать на большинство предметов, называемых другими. Адекватно используются игрушки и предметы домашнего обихода. К 4 годам ребенок может говорить короткими фразами, часто забывая старые слова при освоении новых. Критическим является возраст 8 лет, когда наблюдается или фиксация расстройства или спонтанная компенсация.

Задержка развития серьёзно затрудняет обучение и адаптацию в повседневной жизни. Часто сочетается с другими формами задержек психологического развития (затруднение чтения, функциональный энурез, нарушение координации движений). У части больных отмечается мягкая неврологическая симптоматика. Прогноз в целом благоприятный, у половины больных наблюдается спонтанное выздоровление.

Основным методом лечения является специфическая поведенческая тренировка речевых навыков, используется также психотерапия и семейная терапия. F80.2 Расстройство рецептивной речи Это расстройство также называют смешанным расстройством экспрессивной/импрессивной речи. Распространенность расстройства составляет 3-10% детей школьного возраста, но тяжелые случаи встречаются значительно реже. Генетическая отягощенность не обнаружена. Причина расстройства неизвестна.

Коррелирует с органическими церебральными факторами. У родственников больных выше, чем в популяции представленность судорожного синдрома и специфических расстройств чтения. Стержневым симптомом является избирательная задержка формирования способности понимать значение вербальной информации при относительной сохранности невербального интеллекта. В тяжелых случаях эти трудности распространяются на простые слова и фразы. Тяжелые формы расстройства обращают на себя внимание к 2 годам.

В отличие от экспрессивного расстройства, такие дети не могут указать на знакомые предметы обихода, когда их называют и к двум годам понимать значение речевых инструкций. Внешне их можно принять за глухих, но они правильно реагируют на слуховые раздражители, кроме речевых. Расстройство существенно затрудняет обучение ребенка и приобретение приспособительных навыков повседневной жизни. Прогноз благоприятный при лёгких случаях. F81 Специфические расстройства развития школьных навыков

F81.0 Специфическое расстройство чтения. Расстройство обнаруживается у 3-10% детей школьного возраста, причем в 3-4 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Этиология неизвестна, предположительна полиэтиологическая природа, имеется высокая конкордантность расстройства у однояйцевых близнецов, хотя речь идет не о специфическом гене, а о гетерогенной передаче. Стержневым симптом являются трудности в узнавании слов и понимании написанной речи. Затруднён также перевод буквенных символов в фонематические.

Нарушения обращают на себя внимание с момента обучения в школе. Темп чтения резко замедлен, понимание может быть минимальным. Прогноз определяется тяжестью расстройства. В большинстве случаев к подростковому возрасту остаются трудности в овладении иностранными языками, такие подростки мало читают художественной литературы. При отсутствии терапевтического вмешательства резко затрудняется учебный процесс, нарушается самооценка и отношения со сверстниками.

Значителен процент случаев диссоциального поведения, когда постоянно испытываемое чувство стыда и унижения гиперкомпенсаторно проецируется в виде агрессии к окружающим. Лечение. Акцент должен делаться на индивидуальные, более сохранные навыки, например, слухового и зрительного различия. Лечение должно быть комплексным и включать обращение ко всей сопутствующей патологии. Основа это психопедагогическая работа с ребенком. Терапевтическая эффективность лекарст, диеты, витаминов не очевидна.

F81.1 Специфическое расстройство спеллингования. Изолированное расстройство правописания (дисграфия). Достоверная этиология неизвестна, так же как и точные данные о распространении. Расстройство проявляется с начала обучения в школе в трудностях правописания слов и предложений соответственно грамматическим нормативам. Письменная речь изобилует грамматическими и стилистическими ошибками. Поведение в школе характеризуется низким прилежанием, дисциплиной, но могут быть успехи в других предметах.

Прогноз определяется теми же факторами, что и при специфических расстройствах чтения. F81.2 Специфическое расстройство арифметических навыков. Распространенность составляет 6% детей школьного возраста. Этиопатогенез скорее всего многофакторный. Предполагается наличие коркового правополушарного дефицита, преимущественно в зоне затылочной доли, ответственной за развитие математических навыков. Нарушения обнаруживаются с началом школьного обучения.

Расстройство может проявляться в любой комбинации нарушений целого ряда навыков (пользование математическими терминами, распознавание цифр или математических символов, соблюдение математических знаков, собственно счет, пользование таблицей умножения и т.п.). F82 Специфическое расстройство развития моторных функций. Диспраксия Распространенность составляет порядка 6% у детей в возрасте от 5 до 11 лет.

К заболеванию могут предрасполагать органические мозговые поражения, полученные в пре- и перинатальном периоде. Клиника. Задерживается нормальный этап двигательного развития. В возрасте 2-4 лет, неловкость и неуклюжесть характеризуют все поведение, требующее координации и моторики. Детям трудно застегивать одежду, брать и не ронять предметы. Походка неустойчивая, они часто падают. Высокая коморбидность с расстройствами речи, эмоциональными и поведенческими проблемами. Лечение.

В терапии широко используются разнообразные техники тренировок перцептуальных навыков. Комплексность лечебной программы предусматривает внимание к сопутствующей речевой, аффективной и поведенческой терапии. F83 Смешанные специфические расстройства развития

Это плохо определяемая и недостаточно концептуализированная (но необходимая) остаточная группа расстройств, при которых имеется некоторое смешение специфических расстройств развития речи, школьных навыков или двигательных функций, но при которых нет значительного преобладания ни одного из них, что было бы достаточным для установления первичного диагноза.

Для всех этих специфических расстройств развития общим является сочетание с некоторой степенью общего нарушения когнитивных функций и эта смешанная категория должна использоваться только при наличии существенного совпадения симптоматики. Таким образом, эта категория должна использоваться при наличии дисфункций, отвечающих критериям двух или более рубрик в F80.-, F81.- и F82.

Общие расстройства развития, включенные в рубрику F84, относятся в большей степени к негативным дизонтогенетическим симптомам, специфичным для детского и подросткового возраста и описаны в соответствующей главе.