11. Лечение больных психозами. - Мой голос останется с вами - М. Эриксон

Работая с больными психозом, Эриксон не стремился решить все проблемы больного. Как и с другими пациентами, он старался вызвать у них небольшие изменениям которые в дальнейшем приведут к более значительным переменам. Поскольку реакции больных психозами часто носят крайний характер, лишенный промежуточных оттенков, влияние Эриксона на них сказывалось самым очевидным образом и результаты достигались быстро. Свое первое "крещение" в качестве врача-психиатра Эриксон получил в госпитале для душевнобольных, где и выработал свои самые главные принципы работы с такими патентами. Это, без сомнения, справедливо относительно двух его любимых афоризмов: "Говорите с пациентом на его языке", и "Присоединяйтесь к пациенту".

В тех случаях, когда другие врачи стали бы упорно продолжать собирать анамнез или вступили бы с пациентом в дискуссию, Эриксон часто вносил элемент неожиданности. Как мы увидим из рассказов "Пациент, который стоял" и "Герберт", он часто ставил пациента в положение, когда последний должен был предпринимать непосредственное действие и делать выбор.

В этом разделе №1 увидим примеры различных психотерапевтических подходов, включая эффективное манипулирование и переструктурирование.

Наизнанку.

В Уорчестере у меня был больной, который всегда отвечал на приветствия. Если вы ему задавали вопрос, то он понимающе смотрел на вас. Он был очень кроток, сообразителен и спокоен. Он ходил в столовую, вовремя ложился спать, был дисциплинирован, ни на что не жаловался. Он говорил только "здравствуйте" и "до свидания".

Я устал от попыток расспросить его. Мне нужна была история его жизни. А он самым очевидным образом находился вне пределов реальности. Мне не потребовалось много времени, чтобы понять, как можно проникнуть в его мир.

Однажды я подошел к нему и сказал: "Здравствуйте". Он ответил: "Здравствуйте". Тогда я снял пиджак, вывернул его наизнанку, и надел задом наперед.

Потом я снял пиджак с него, вывернул его наизнанку, точно так же надел его на пациента задом наперед, и сказал: "Расскажите мне о себе".

Он рассказал мне свою историю. Присоединяйтесь к пациенту.

Эриксон символически вошел в "вывернутый" и "перевернутый" мир психотических переживаний, когда выворачивал наизнанку и надевал задом наперед свой пиджак. Таким образом, он заставил пациента присоединиться к себе, воспользовавшись одним с ним "языком". Оказавшись вместе в одном и том же "изнаночном" и "вывернутом" мире, они могли говорить друг с другом.

Тот факт, что пациент "всегда отвечал на приветствие", был хорошим признаком и подсказал Эриксону, что больной скорее всего будет подражать поведению психотерапевта.

Больной, который стоял.

У меня был один больной, который изо дня в день стоял возле палаты. Он не разговаривал. Он мог сходить в кафетерий, но возвращался обратно. Он ложился спать, если ему говорили это сделать. Ходил в туалет, если чувствовал необходимость. Но большую часть времени он стоял возле палаты, и это продолжалось шесть или семь лет. С ним можно было часами пытаться разговаривать, но так и не получить ответа. Однажды я решил, что добьюсь от него положительной реакции. Я подошел к нему с полотером. Полотер представлял собой деревянный брусок тридцать на тридцать сантиметров в сечении и около метра длинной, к которому была приделана под углом длинная деревянная ручка. Брусок обматывается старыми тряпками, вы беретесь за ручку и, толкая полотер вперед и назад, полируете пол.

Я подошел к нему с одним таким полотером и положил его руки на деревянную ручку. Он продолжал стоять. Каждый день я подходил и говорил: "Сдвинь этот полотер". Он начал двигать его, сперва на несколько сантиметров туда и обратно. Каждый день я увеличивал расстояние, на которое он двигал полотер, пока не добился, что он стал ходить с ним по коридору возле палаты. Это длилось часами. И он заговорил. Он стал обвинять меня, что я плохо обращаюсь с ним, заставляя натирать пол весь день.

Я сказал ему: "Если ты хочешь делать что-нибудь еще, то, пожалуйста, делай". И он стал заправлять кровати. Он стал говорить, рассказывать о себе, выражать свои чувства и мысли. Очень скоро я разрешил ему выходить во двор.

Он стал гулять по двору госпиталя. А уже через год его отпускали домой и на работу, сперва сроком на неделю, потом на две, потом на три, а потом на месяц.

Психоз все еще продолжался, но он мог уже приспособиться к внешнему миру.

В данном случае Эриксон показывает в действии принцип вызывания небольших изменений и постепенного их увеличения. Мы уже видели его в применении к разным случаям, особенно к лечению фобий. Он также показывает, что будет направлять пациента до тех пор, пока тот не сможет делать самостоятельно то, что необходимо. Я слышал, как Эриксон говорил одному больному: "Пока ты не будешь делать, я буду делать это". В данном случае, больного направляли до того момента, пока он не нарушил молчания для того, чтобы пожаловаться на плохое обращение. Когда он сам стал способен на что-то, а именно, стал говорить, Эриксон предложил ему "следующую альтернативу". Способность делать выбор была первым настоящим признаком улучшения состояния больного.

Два Иисуса Христа.

У меня было два Иисуса Христа в одной палате. Они проводили целые дни, доказывая: "Я Иисус Христос". Они допекали всех, кого могли, своими утверждениями: "Я настоящий Иисус Христос".

Итак, однажды я посадил Джона и Альберта на скамейку и сказал им: "Сидите здесь. А теперь пусть каждый из вас скажет мне, что он Иисус Христос. Так, хорошо. А теперь, Джон, я хочу, чтобы ты объяснил Альберто, что Иисусом Христом являешься ты, а не он. Альберта, а ты доказывай Джону, что настоящий Иисус Христос это ты, а не он, понимаешь, ты, а не он".

Так я продержал их на скамейке весь день, и они все время препирались, доказывая один другому, что каждый является Иисусом Христом. Так прошел целый месяц и, наконец, Джон сказал: "Иисус Христос - это я, а этот сумасшедший Альберта говорит, что Иисус Христос - это он".

Я сказал ему: "Джон, но ведь ты знаешь, что говоришь то же самое, что и он. А он говорит то же самое, что и ты. Я думаю, что один из вас сошел с ума, потому что Иисус Христос может быть только один ".

Джон обдумывал это целую неделю. И потом сказал: "Я говорю то же самое, что и этот сумасшедший дурак. Он ненормальный, а я говорю то же самое, что и он. Отсюда следует, что я тоже сошел с ума, а я не хочу быть сумасшедшим".

Я сказал: "Тогда я думаю, что тебе не надо быть Иисусом Христом. Ведь ты не хочешь быть сумасшедшим. Ты будешь работать в больничной библиотеке". Он работал там несколько дней, а потом подошел ко мне и сказал: "Здесь что-то здорово не так. В каждой книге на каждой странице написано мое имя". Он открыл книгу и показал мне: ДЖОН ТОРНТОН. На каждой странице он находил свое имя.

Я согласился с этим и показал ему, как на каждой странице можно прочитать: МИЛТОН ЭРИКСОН. Я попросил его помочь мне найти имена доктора Хью Кармайкла, Джима Глиттона, Дэйва Шакоу. Мы могли прочитать на этой странице практически любое имя, какое только приходило ему в голову.

Джон сказал: "Эти буквы относятся не к имени, они относятся вот к этому слову!" "Правильно",сказал я.

Джон продолжал работать в библиотеке. Через полгода он был выписан домой без всяких признаков психоза.

Эриксон не полагается на обычные методы убеждения. Вместо этого он ставит Джона в ситуации, в которых он сам может обнаружить ложность своих мыслей. Эриксон применяет технику "зеркального отражения" поведения пациента. В первом случае Эриксон устраивает так, что "зеркалом" для отражения бредовой идеи является другой пациент, страдающий той же бредовой идеей. Во втором случае Эриксон сам становится "зеркалом" и копирует поведение пациента, находя свое имя на странице книги. Этот "зеркальный" подход был использован Робертом Линдером в повести "Автомобиль с реактивным двигателем", которая заняла свое место в ряду классических произведений. Эриксон однажды сказал мне, что Линдер был его студентом и советовался с ним перед опубликованием своего сборника "Час из пятидесяти минут", в котором была помещена эта повесть. В ней рассказывается о том, как психотерапевт лечил больного, полностью погрузившегося в миры своих фантазий. Врач буквально обрушивает на пациента свои восторженные рассказы о "путешествиях" в эти миры и о том, что он там испытал. Он присоединяется к больному, разделяя его бред, и тогда больной сам принимает на себя роль психотерапевта, пытаясь доказать, что образ мышления, которым они оба пользуются, является на самом деле бредовым.

Герберт.

Когда я начал работать в государственном госпитале в Род Айленде, меня поставили на мужское отделение, в котором находился пациент по имени Герберт. Он провел там почти три года. До поступления Герберт весил 120 килограммов. Он был чернорабочим и проводил все свое время либо за работой, либо играя в карты. Его жизнь состояла из двух этих занятий: работы и игры в карты.

У него началась депрессия, причем очень серьезная. Он стал терять вес, и после госпитализации еще примерно четыре месяца он весил сорок килограммов. Его усиленно кормили через трубку, но безрезультатно.

Конечно, Герберт, от которого устали другие доктора, достался мне, вместе с его искусственным питанием. Я был молодым новичком, и поэтому мне перепала самая черновая работа. Первое, что я сделал, это сократил искусственное питание до той дозы, которую считал достаточной для пациента, весившего сорок килограммов.

Когда я кормил Герберта через трубку, он сказал: "Вы что, такой же псих, как и все эти врачи? Вы тоже собираетесь проделать со мной ту же штуку, как и другие, притворяясь, что занимаетесь искусственным кормлением? Я знаю, что вы принесли мне искусственное питание, я его вижу. Но вы все фокусники и делаете так, что оно каким-то образом исчезает, как под руками иллюзиониста! Меня так ни разу и не накормили! Вы просто засовываете мне трубку через нос и говорите, что кормите, хотя это и вранье, потому что у меня нет желудка".

Я слушал Герберта. Депрессия придала его жизни очень горький и жгучий привкус. Когда он сказал мне, что у него нет желудка, я ответил ему: "Я думаю, что у вас есть желудок". Он сказал: "Да вы такой же псих, как и они! И зачем только держат ненормальных врачей в сумасшедшем доме? Может, действительно, дурдом -это самое место для сбрендивших докторов".

Тогда всю неделю я стал говорить Герберту при каждом кормлении: "Утром в следующий понедельник ты должен доказать мне, что у тебя есть желудок".

Он сказал: "Вы безнадежны, доктор. Вы еще больший псих, чем те, кто здесь лежит. Вы думаете, я докажу вам, что у меня есть желудок, которого на самом деле нет".

В понедельник утром я вставил Герберту трубку, чтобы подать искусственное питание - сливки, сырые яйца, немного соды с добавлением уксуса и подсолнечного масла. Дело в том, что когда человека кормят через трубку, то приходится пропускать воздушный столб, проталкивающий пищу, на всю длину трубки. Поэтому пищу стараются подавать непрерывно, чтобы не прогонять в интервалах между порциями лишний воздушный столб.

Подавая искусственное питание, я пропустил много воздуха ему в желудок. Вынув трубку, я стоял и ждал. У Герберта появилась отрыжка, и он сказал: "Протухшая рыба",

"Ты говоришь это, Герберт, - сказал я, - ты знаешь, что у тебя отрыжка, ты знаешь, что это была протухшая рыба. Отрыжка может быть только в том случае, если у тебя есть желудок. Вот ты своей отрыжкой и доказал мне, что он у тебя есть". И Герберт продолжал отрыгивать!

"Думаешь, чисто сработано, не так ли?" - сказал он мне.

Я согласился.

Тогда Герберт начал спать стоя. Я не знал, что человек может спать стоя, но, понаблюдав за Гербертом, мне пришлось в этом убедиться. Санитары боялись укладывать Герберта в постель, потому что он начинал драться и драться отчаянно. Его оставили в покое. Я подходил к палате в час, в два и в три ночи и видел, как Герберт стоя спит крепким сном.

И тогда я стал говорить ему каждый день в течение целой неделим "Герберт, ты скоро докажешь мне, что можешь спать лежа".

"Безнадежно, доктор, -отвечал он, - вы мните о себе больше, чем вы есть".

Затем, еще одну неделю я каждый день спрашивал его, приходилось ли ему когда-нибудь принимать ванну и душ. Герберта очень обижал этот вопрос. Конечно, он принимал ванну, и душ, разумеется, он тоже принимал. Любой человек в здравом уме принимает ванну. "У вас, видимо, что-то не в порядке с головой, если вы этого не знаете?" "Я просто решил спросить". "И вы будете спрашивать каждый день?" - сказал он.

Я ответил: "Я вынужден это делать, потому что ты думаешь, что не можешь спать лежа, а тебе предстоит доказать, что ты все-таки можешь". "Пустой номер", сказал Герберт. И вот, на, следующей неделе я повел Герберта в комнату гидротерапии. Я уложил его в ванну с подвесным днищем. Это специальная ванна, сделанная по форме человеческого тела, у которой над дном натянут кусок брезента. Человека смазывают вазелином, укладывают на этот своеобразный гамак и ванну закрывают крышкой, так что снаружи остается только голова. В ней начинает циркулировать вода, имеющая температуру тела. И что тогда происходит? Тогда человек может спать, и ничего больше.

На следующее утро я разбудил Герберта и сказал: "Я же говорил тебе, что ты мне докажешь, что можешь спать лежа".

"Ну, ты ловкач", сказал он. "Зато ты можешь теперь спать в постели", ответил я. С тех пор Герберт спал в кровати.

Когда его вес увеличился до пятидесяти пяти килограммов, я сказал: "Герберт, мне надоело кормить тебя через трубку. На следующей неделе ты будешь выпивать то, что я должен вводить тебе искусственно".

"Я не умею глотать, я не знаю, как это делается", - сказал Герберт. "Уверяю тебя, в следующий понедельник ты будешь первым у дверей столовой. Ты будешь барабанить в двери и орать на официантов, чтобы они тебе открыли, потому что тебе захочется выпить стаканчик молока и стаканчик воды. Я поставлю оба стакана на стол, и ты по-настоящему захочешь до них добраться", - сказал я.

Герберт хмыкнул "Ты совсем неизлечим! Это слишком плохо, когда такой молодой человек, как ты, находится в сумасшедшем доме вместе с больными. Такой молодой. И такой псих".

Целую неделю изо дня в день я говорил ему, что он будет ломиться в двери столовой и требовать стакан молока и стакан воды. И Герберт всерьез решил, что я свихнулся.

В воскресенье вечером Герберт лег спать. Я сказал санитару связать его по рукам и ногам, так чтобы он не мог выбраться из кровати. Я искусственно ввел ему вечернее питание через трубку, добавив в него изрядное количество таблеток соли.

Ночью Герберт захотел пить и захотел очень сильно. Когда его утром развязали, он побежал к питьевому фонтанчику, но вода была отключена. Он помчался в туалет, чтобы попить хотя бы из бачка, но и там вода была отключена. Он рванулся к столовой и забарабанил в дверь, крича поварам: "Откройте двери! Дайте мне эту воду! Дайте мне это молоко!" Он их выпил.

Когда я вошел в палату, Герберт сказал: "Небось, доволен!"

"Я это уже слышал, - ответил я, - тогда я с тобой соглашался, соглашусь и теперь".

Герберт стал пить молоко и суп, но продолжал упорно настаивать на том, что не может глотать твердую пищу. Когда он стал весить пятьдесят восемь килограммов, я сказал ему: "Герберт, на следующей неделе ты будешь есть твердую пищу".

"Ты гораздо безумнее, чем я мог подумать. Я не могу глотать твердую пищу", сказал Герберт. "На следующей неделе сможешь", ответил я. Так как же я заставил его глотать твердую пищу? А вот как.

Я знал, что Герберт был когда-то маленьким ребенком. Я знал, что и я был им когда-то. Все мы, люди, были когда-то маленькими детьми, и у нас у всех одна человеческая природа. Ее-то я и решил призвать себе на помощь. Как бы вы стали заставлять Герберта глотать твердую пищу?

Я усадил Герберта за стол и поставил перед ним полную тарелку с едой. Справа от него сидел больной, у которого уже был распад личности. И слева от него сидел больной, у которого тоже был распад личности. Их отличало то, что они никогда не ели из своих тарелок. Они всегда ели из чужих тарелок. А Герберт знал, что тарелка, стоящая перед ним, это его тарелка. Но единственное, что он мог сделать, чтобы утвердить свои права на нее, это съесть ее содержимое! Он вовсе не собирался допускать, чтобы эти два чертовых полудурка слопали его порцию! Уж такова человеческая природа.

После того, как он съел в первый раз твердую пищу, я спросил его, понравился ли ему обед. Он ответил: "Не понравился, но мне пришлось его съесть. Это была моя порция".

"Герберт, я же говорил тебе, что ты можешь глотать твердую пищу".

"И ты думаешь, что ловко сработал", сказал он. "Герберт, ты уже начинаешь повторяться. Дважды я уже согласился с тобой. Соглашусь и на этот раз", сказал я ему.

Он пошел, чертыхаясь в мой адрес. Когда он весил шестьдесят килограммов, я сказал ему: "Герберт, ты ешь твердую пищу и набираешь вес".

"Я ем только потому, что вынужден это делать. Если я не буду есть, то меня опять посадят между этими двумя полудурками". "Совершенно верно", сказал я. "У меня нет аппетита. Мне не нравится то, что мне приходится есть. Но я вынужден глотать пищу, чтобы эти два идиота не стащили все".

"Что же, Герберт, - сказал я ему, - тебе предстоит узнать, что у тебя есть аппетит и что ты на самом деле испытываешь чувство голода. Сейчас январь и в Род Айленда стоит холодная погода. Я дам тебе теплую одежду и отправлю на больничную ферму без второго завтрака. Там стоит дуб с очень толстым стволом, метра три в диаметре. Я хочу, чтобы ты срубил его и наколол дров. Вот за работой ты и нагуляешь аппетит".

"Не пойдет такое дело", сказал Герберт. "Даже если и так, - сказал я, - но ты проведешь на ферме весь день без второго завтрака и, вернувшись, почувствуешь, что проголодался". "Фантазер", ответил Герберт. Отослав Герберта на ферму, я пошел к шеф-повару и сказал: "Миссис Уолш, вы весите сто двадцать килограмм. Я понимаю, что вы любите поесть. У меня к вам будет просьба. Мне нужно, чтобы вы пропустили первый и второй завтрак. Я хочу, чтобы вы проголодались. А к обеду приготовьте, пожалуйста, вдвое больше ваших любимых блюд, чем вы можете съесть. Вы можете предвкушать, как вы отведете душу за столом, поедая ваши самые любимые блюда. И, пожалуйста, ни в коем случае не скупитесь. Приготовьте в два раза больше, чем вы вообще можете съесть. Я покажу вам, какой именно стол надо будет накрыть".

Герберт вернулся с фермы. Я усадил его за столик в углу, который был накрыт на двоих. С одной стороны сидела миссис Уолш. С другой сидел Герберт и переводил взгляд то на нее, то на сервировку стола. Миссис Уолш принесла еду в больших кастрюлях и с жадностью принялась есть.

Герберт смотрел, как она ест, и голод просыпался в нем все сильнее и сильнее. Наконец, он сказал: "Позвольте и мне тоже поесть". "Конечно", сказала она.

И Герберт ел, потому что действительно был голоден. Мои дочери, когда мы всей семьей садимся обедать, обязательно выходят и дают собакам косточки. Они всегда говорят: "Когда я вижу, как собака грызет кость, у меня самой текут слюнки. Мне даже самой хочется ее погрызть".

Бедный Герберт. У него так и текли слюнки при виде уплетавшей за обе щеки миссис Уолш.

Уже придя в палату, Герберт сказал мне: "А ты действительно молодец".

"Наконец-то ты это понял, - сказал я ему. - А теперь, Герберт, я хочу сделать для тебя еще кое-что. Раньше ты играл в карты. В больнице ты лежишь уже почти год, но за это время ты так ни разу и не сыграл. Никто не мог тебя уговорить поиграть в карты. А вот сегодня вечером ты будешь играть в карты".

"И не надейся, - ответил он, - сегодня ты по настоящему спятил".

"А вот для тебя, Герберт, надежда есть, и сегодня вечером ты будешь играть в карты", -сказал я ему. "Ну, это будет денек!" - сказал Герберт. Вечером два дюжих санитара подвели его к карточному столу, за которым сидели четыре игрока. Это были пациенты с выраженной умственной отсталостью. Одновременно они играли в разные игры - один играл в покер, другой играл в бридж, третий вообще неизвестно во что. Они раздавали карты и каждый по очереди делал ход. Один мог сказать: "Я беру эту карту, у меня полная масть". Другой мог сказать: "Я бью это козырем". Следующий мог заявить: "Запишите мне тридцать очков". Так они играли с утра до вечера.

И вот, Герберту пришлось стоять между двумя санитарами и наблюдать за игрой. Наконец, он сказал: "Уведите меня от этих идиотов. Я сыграю с вами в покер, если вы уведете меня отсюда. Я не могу смотреть, как они издеваются над картами".

Через некоторое время в тот же вечер я зашел в палату и застал Герберта за игрой в карты. "Снова ты выиграл", сказал он мне. "Это ты победил, Герберт", ответил я. Через несколько месяцев его выписали. Он набрал вес, если не ошибаюсь, девяносто килограммов, и каждый день ходит на работу. Все, что я с ним делал, было корректировкой симптомов. Я ставил его в такое положение, в котором он сам корректировал свои симптомы.

Эриксон использовал специфическое окружение психиатрической больницы для конструирования ситуаций, повышающих мотивацию своих пациентов. Этого можно было достичь двумя способами. Либо заставив пациента застрять в ситуации, часто повторяя его же собственные слова, либо подыскав более сложные психологические приемы, как это было в случае с Гербертом. Эриксон на деле доказал ему, что он мыслит неверно. Он вызвал у него отрыжку и тем самым доказал, что желудок все-таки есть. Уложив Герберта в ванну для гидротерапии, Эриксон доказал ему, что он может спать лежа, а не стоя. Вызвав жажду и заставив просить пить, он доказал ему, что он может глотать. Посадив его между двумя умственно отсталыми патентами, он доказал ему, что есть твердую пищу он тоже может, поскольку не захочет, чтобы ее утащили прямо из его тарелки. А наличие у него аппетита Герберту доказала миссис Уолш, с жадностью поглощавшая пищу у него перед глазами. Наконец, Эриксон вызвал у Герберта желание играть в карты, заставив смотреть на "игру" умственно отсталых игроков до тех пор, пока он не пообещал: "Я сыграю с вами в покер, если вы уведете меня отсюда. Я не могу смотреть, как они издеваются над картами". Таким образом, он заставил его осознать, что он, Герберт, на самом деле хочет, чтобы игра в карты шла по правилам. Иными словами, Герберт понял, что у него есть желание играть и играть правильно.

Эриксон достаточно ясно резюмирует все вышесказанное: "Все, что я с ним делал, было корректировкой симптомов". Фактически, корректируя один симптом за другим, Эриксон вызывал у него такие поведенческие реакции, стереотипы и образ мыслей, которые, укрепляясь, шаг за шагом вели Герберта к пониманию того, что у него есть не только аппетит к еде, но и вкус к жизни. А начав играть в карты, он не мог не осознать, что испытывает тягу к людям и желание с ними взаимодействовать.

Как Эриксону удавалось заставить людей реагировать нужным образом? В случае с Гербертом очевидно, что он воспользовался знанием обычных человеческих реакций - чувством соревнования и желанием подражать (в частности, вызывая аппетит зрелищем жадно евшей миссис Уолш). Он использовал и "когнитивный" подход, например, когда заставил Герберта признать, что у него есть желудок - непрекращавшаяся отрыжка просто исключала какой-либо другой вывод.

Конечно, Герберт находился в психиатрической больнице, и у Эриксона была возможность почти полностью контролировать его поведение. Однако несмотря на это, Эриксон демонстрирует эффективное использование психологического приема. Психологический прием, как и физический, предполагает, что пациента ставят в такое положение, из которого имеется только один выход: в желаемом направлении. В данном случае, Герберт каждый раз реагировал так, как и предполагалось. Получалось так, как если бы Эриксон бросал игральные кости и каждый раз безошибочно называл число очков, которое выпадет. Конечно, это не могло не поразить пациента и не уверить его в способности врача помочь ему.

В случае с Гербертом Эриксон одновременно работал только с одним симптомом. Он начинает терапию с достаточно внешней сферы и идет от периферии к центру. Добившись изменений в периферических проявлениях, он переходит к работе с симптомами, имеющими отношение к центральному ядру личности. И каждая новая победа обусловлена достигнутым ранее успехом.