3.Диагностика в психотерапии - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии - В.А. Романовский

Ответ: Психотерапия это не область в психиатрии, а один из методов лечения. Конечно, вышесказанное в значительной степени относится к  большой психиатрии.  Диагностика пограничных расстройств имеет определенную специфику. Здесь есть определенные трудности, редко встречающиеся в области большой психиатрии. Например, то, что здесь мы видим явное преобладание продуктивных расстройств над негативными, что собственно, и говорит о небольшой глубине поражения. Категории негативных и продуктивных расстройств крайне неудовлетворительно разработанные на сегодняшний день для психозов, практически не разработаны для расстройств пограничного уровня. Здесь клинические проблемы тоньше и деликатнее. Далее, основные проблемы, встречающиеся в этой области, в большей степени связаны с системой личности, а не с расстройствами памяти, интеллекта, внимания, сознания. Клиническая персонология это наименее разработанная область в клинической психиатрии, здесь нет отработанной терминологии, устоявшихся представлений о структуре, динамики процессов происходящих во внутриличностном пространстве. Область пограничных расстройств в наибольшей степени, чем другие разделы клинической психиатрии подвержены влияниям различных школ, которые между собой практически не стыкуются по базовым понятиям и подходам. Все это создает невероятную пестроту в понимании пограничных расстройств. Существует еще одна проблема чрезвычайно остро стоящая именно в этой области. Это проблема дифференциации нормального и патологического, психической нормы и здоровья. Эта проблемы чрезвычайной сложности и значимости не решена даже в черновом варианте. Поэтому специалисты  (психотерапевты) работающие с этой категорией больных в методологическом отношении находятся в гораздо более тяжелом положении, чем психиатры. Поэтому  здесь как нигде более часто  встречаются  издержки этой своеобразной свободы,  за которой стоят   дефицит   знаний и отсутствие методологической оснащенности. Существуют и крайне радикальные точки зрения утверждающие,  что  область психотерапии является абсолютно творческой и здесь невозможны никакие законы и правила. Может это покажется резким, но скажу, что чаще всего наиболее категорично настаивают на этом наименее клинически грамотные  специалисты с ярко выраженным недисциплинированным мышлением. Многие психотерапевты считают себя свободными от знаний большой клинической психиатрии, что приводит к тяжелым последствиям для больных. Особенно часто ошибки встречаются, когда психотерапевты сталкиваются с вялотекущими, малопрогредиентными формами органических, эндогенно-функциональных процессов.  Думающие психотерапевты никогда не упускают из вида, что  и в пограничной психиатрии должны существовать законы, действующие в здоровой и больной психике. Они трудны для понимания, но не пытаться их понять, значит оставаться и действовать в неведении, что для ответственного специалиста крайне тяжело психологически.

Пограничная психиатрия может должна взять из большой психиатрии все самое ценное и полезное. Концепция Н.Джексона о продуктивных и негативных расстройствах может оказаться продуктивной, если ее развить и распространить на  внутриличностные расстройства, на область пограничных расстройств в целом. Разработка и уточнение симптомокомплексов, чаще других встречающихся при пограничных расстройствах, так же будет полезной в клинической психотерапии.  Пограничные расстройства, так же как и психозы могут протекать рекурентно, шубообразно и непрерывно, как это мы наблюдаем в случае невротических состояний. Так же важно научиться оценке степени прогредиентности заболеваний, что важно для прогноза состояний. Представляется важной разработка и учет патологической почвы встречающейся у больных с пограничной  патологией. В области пограничной психиатрии на основе опыта большой психиатрии должна разрабатывать эффективная диагностика. Адекватная психотерапия возможна только после установления адекватного диагноза, как бы мы его не толковали.

Реплика из зала: ¾ В западной психотерапии давно ведется дискуссия по поводу того, что психотерапевтические методы помогают все и при всех заболеваниях. Что вы скажете об этом?

Ответ.  ¾ Похоже, что это в большой мере так и есть. Это наводит на определенные размышления. В области психотерапии складывается парадоксальная ситуация. Новые психотерапевтические методы внедряются в обиход без всякой клинической проверки и сразу начинают действовать и помогать. Не встречались случаи, чтобы тот или иной метод был забракован  либо как неэффективный, либо вследствие замеченных побочных эффектов. Психотерапевтические методы лечения, за исключением глубокого гипноза для больных эпилепсией, не имеют никаких противопоказаний и осложнений, чем разительно отличаются от всех других методов лечения. Напрашивается вывод о том, что все психотерапевтические методы, которых на сегодняшний день насчитывается около 3500, помогают все не потому, что у человека может быть столько проблем, а потому что все они действуют на одни и те же механизмы, как бы они различно не назывались в различных психологических системах. Второе, это то, что все они действуют неглубоко, поскольку ни у кого нет тревоги о возможных побочных действиях.  Считается, что методы могут только не помогать, ни никак не могут навредить.

На сегодняшний день, совершенно очевидно, не существует общей психотерапии, которая по определению должна содержать в себе знания о тех общих механизмах и законах, которые действуют в самых различных методиках. Она могла бы оценивать соответствие диагноза и применяемого метода, контролировать степень эффективности и предотвращать возможные побочные действия. Будем надеяться, что, когда-нибудь, общая психотерапия будет создана.