2.2.1.Клиническая оценка статуса - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии - В.А. Романовский

В оценке и описании статуса больного необходимо расставить правильные акценты. Всю информацию, полученную в результате изучения статуса пациента, мы можем разделить на  более объективную и менее объективную. Первая часть представлена так называемыми объективными симптомами. Объективные симптомы это вся информация о больном за исключением содержательной части, семантики высказываний больного. Эта часть информации получается в результате клинического наблюдения,  клинического эксперимента, прямого восприятия всего что говорит, делает и проявляет пациент перед врачом. Врач здесь предполагается, условно, конечно, как некий объективно работающий инструмент. Субъективные симптомы или жалобы больного, предъявляемые им проблемы, являются менее объективной информацией, поскольку мы получаем ее от больного человека, который иногда предвзято, вплоть до намеренных искажений, или в силу своего болезненного состояния неадекватно высказывается о своем состоянии. В субъективной симптоматике мы изучаем то, что можно назвать «внутренней картиной болезни». Пациент может прямо ни на что не жаловаться, но он может развернуть перед нашим взором драматическую картину, где он вынужден решать невероятной сложности и опасности проблемы, где он переживает необычные состояния и ощущения.

 В силу целого ряда веских причин главное внимание в своей повседневной работе врач-психиатр вынужден уделять объективной симптоматике. Во-первых, потому, что эта информация есть всегда, а субъективная может отсутствовать в силу состояния больного (состояние помраченного сознания) или его нежелания  говорить о себе (обида, уверенность в том, что его не поймут,   болезненная (бредовая) уверенность, что он не должен говорить с врачом откровенно и т.д.). А, во- вторых,  вследствие недостаточной  информативности сообщений больного ввиду его некомпетентности или  неспособности  адекватно оценивать свое состояние.  Для врача-психиатра сбор объективной симптоматики представляет собой гораздо большие трудности, чем сбор субъективных симптомов. Куда легче говорить с больным об особенностях галлюцинаций, анализировать бредовые расстройства, чем наблюдать невербальное поведение. Здесь нужен тренированный навык. Объективная симптоматика описана и известна нам намного меньше, чем симптоматика, сообщаемая нам самим больным вербально.

В психиатрии всеми уже ощущается дефицит этих разработок. Прикладная психология ушла гораздо дальше. Уже менеджеров обучают «читать человека как книгу», определять обманывает или нет их партнер по бизнесу.  Досадно сознавать, что именно психиатры первыми поставили  проблему изучения невербальной информации. Вспомним хотя бы труды И.В.Сикорского о мимических проявлениях чувств при душевных заболеваниях.

У здорового человека проявления его внутреннего, субъективного мира и объективных, невербальных сигналов  о переживаемом находятся в строгом единстве друг с другом.  Психически болезненное состояние так же должно представлять собой пусть искаженное, но все же единство, связанное патогенезом болезни. Симптомокомплекс, являющейся единством субъективных и объективных симптомов, являются первичной единицей психопатологического анализа на первых этапах диагностики.  Это понятие имело разные смыслы в различных школах – от простого конгломерата симптомов, до объединения с понятием синдрома. Итак, симптомокомплекс это единство субъективного высказывания и объективных признаков переживаемого состояния. Учение о симптомокомплексах еще не создано, над этим мало кто работает. Однако в отношении большинства психопатологических феноменов мы можем сказать, что соответствующие симптомокомплексы  эмпирически уже выявлены клинической психиатрией. Например, пациент переживает галлюцинации, сообщает нам об этом, и мы видим, что он прислушивается. Больной сообщает нам, что у него хорошее или плохое настроение, и мы видим объективные признаки этих высказываний, выражающиеся в позе, мимике, голосе и т.д. пациент сообщает нам о том, что его преследуют, и мы видим невербальные признаки его состояния, соответствующие его высказываниям и т.д.

Существуют завершенные (полные) и незавершенные (неполные) симптомокомплексы. Неполные симптомокомплексы могут существовать по целому ряду объективных причин. Во первых, в психопатологии многие симптомокомплексы не описаны систематически, и мы знаем   их либо объективные, либо субъективные  фрагменты. Например, мы не знаем каковы объективные проявления деперсонализационных и дереализационных расстройств, многих сенестопатий, навязчивостей и т.д. Это примеры  известных нам субъективных жалоб, проблем с неизвестной пока объективной, невербальной оранжировкой. Эта страница психопатологии открыта для индивидуального творчества врача психиатра, который может тренировать свою наблюдательность и накапливать клинический опыт. Но когда ни будь этим систематически займется и общая психопатология. Во вторых, многие состояния по своим  патологическим механизмам лишены субъективного отчета. Например, симптом воздушной подушки, каталепсия, мутизм, негативизм и т.д. При всех разновидностях синдромов    помраченного или угнетенного сознания мы не можем общаться с больным и т.д. Невысокий интеллект и культурный уровень пациента всегда будут препятствием к предъявлению полноценных жалоб (субъективных симптомов).  Наибольшую клиническую ценность имеют, конечно, полные, завершенные  симптомокомплексы. Далее по шкале значимости могут быть поставлены те незавершенные симптомокомплексы, фрагменты которых достаточно уверенно верифицированы в плане психопатологической специфичности. Наиболее неопределенные неполные симптомокомплексы не должны использоваться в диагностике, до их уточнения.