2.2.3. Систематический (научный) диагноз - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии - В.А. Романовский

Этот диагноз называют еще  нозологическим, логическим или научным, поскольку он теснейшим образом связан с используемой классификацией.  Процесс установления такого диагноза может быть в методических целях, но вполне обоснованно и логично разбит на несколько этапов.

         3.1Симптоматический этап (уровень)

        На этом первичном этапе психиатр работает исключительно с данными статуса, как более объективной частью всей информации о больном. Здесь врач выявляет объективные и субъективные симптомы и параллельно в процессе беседы (это более экономично по времени)  квалифицирует симптомокомплексы на завершенные и незавершенные.

Далее необходимо квалифицировать полные, завершенные симптомокомплексы (поскольку этот клинический материал наиболее достоверен) с точки зрения принадлежности их к негативной или продуктивной симптоматике.   Неполные симптомокомплексы, которые  наиболее  специфично либо объективными, либо  субъективными симптомами  выражают (или можно сказать представляют), либо продуктивные, либо негативные симптомы используются для диагностики во вторую очередь. Оставшиеся незавершенные симптомокомплексы могут участвовать в построении диагноза лишь после дополнительных уточнений и восстановления до завершенного состояния. Справедливости ради следует сказать, что это далеко не всегда возможно, во первых, в силу не изученности всего спектра психиатрической симптоматики, а,  во вторых, в силу объективных трудностей, вызванных, например, недостаточным интеллектуальным развитием больного, либо необходимостью длительного наблюдения за ним. Практически при работе с любым больным остается симптоматика, которую психиатр мыслящий систематически не может  использовать в силу ее неясности, невозможности завершить ее до полного симптомокомплекса.

  Например, больной в ходе беседы пожаловался на утомляемость (субъективный симптом) и было замечено, что к концу разговора у него стал более тусклый, менее громкий голос, он стал отвечать с задержками, с большим трудом подбирать слова, стал демонстрировать недовольство вопросами, самой беседой.  В самом конце беседы он попросил закончить консультацию, поскольку у него разболелась голова. Получается завершенный симптомокомплекс,  часть которого  далее квалифицируется как астеническая симптоматика (негативная).  Продуктивная симптоматика выражается  здесь в поведенческих реакциях: демонстрируемым негативизмом и активной попыткой прервать утомлявшую его беседу.

       3.2 Синдромологический этап (уровень)

       На этом этапе проводится квалификация синдрома в соответствии с имеющейся номенклатурой синдромов. Для этого этапа диагностики должны существовать глоссарии синдром. Изданные глоссарии до настоящего времени противоречивы и неполны. Это на сегодняшний день большая проблема отечественной психиатрии и здесь еще предстоит много работы.  В группе органических заболеваний головного мозга достаточно полно описаны дисфорический, делириозный (вообще вся группа синдромов помраченного сознания),  синдром слабоумия в различных вариантах. Например,  симптомы, описанные в предыдущем разделе, несомненно, оформляются в астенический синдром. Наибольшая путаница происходит среди синдромом характеризующих течение шизофрении. Достаточно убедительно описаны:  синдром психического автоматизма, кататонический, гебефренический, парафренный, онейроидный, аффективно-бредовой.

         3. Нозологический этап (уровень)

Здесь врачом психиатром привлекаются данные анамнеза и параклинических исследований. На этом этапе можно выделить несколько подуровней, на которых уточняются важные клинические параметры. На них производится:

        3.1 Определение родовой принадлежности изучаемого состояния (квалифицированного на предыдущем этапе  психопатологического синдрома),  к какой либо нозологической форме, точнее нозологической группе заболеваний. В  свете вышеизложенного, необходимо отнести выявленный  синдром  либо  к группе органических заболеваний головного мозга (экзогенных или эндогенных), либо эндогенно функциональных заболеваний, либо экзогенно функциональных  (психогенных) состояний. Каждой из этих групп  соответствуют свои осевые синдромы, свои наборы негативной и продуктивной симптоматики.

3.2. Далее  требуется квалификация изучаемого состояния либо как текущего патологического процесса, либо как реакцию, либо как резидуальное состояние.

3.3. Если изучаемое состояние квалифицируется как процесс, то далее следует оценить форму течения процесса.  Клинический опыт подсказывает, что все патологические состояния могут иметь всего три формы  течения 1. Рекурентную (циркулярную)  или возвратную, 2. Непрерывную и 3. Приступообразно-прогредиентную (шубообразную). Конечно, различия между этими формами весьма относительны, но в рамках традиционной терминологии эти категории в практическом отношении себя еще оправдывают.

3.4. Квалификация этапа или фазы течения патологического процесса. Для этого в психиатрии существует несколько устоявшихся понятий: острый приступ, обострение (экзацербация), терапевтическая ремиссия, спонтанная ремиссия, интермиссия. Во многом эти, так же традиционные понятия отражают более детально предыдущий параметр формы течения (в более детальном освещении).

3.5. Идентификация патологической почвы. В психиатрии патологическая почва может быть  либо в виде присутствия признаков другого психического заболевания, либо  имеется в виду не психиатрические, а соматические, неврологические или эндокринные заболевания. В случае сочетания двух психиатрических заболеваний ведущим следует считать то, которое в большей степени дезадаптировало больного и привело в настоящий момент к психиатру. Патологической почвой будет служить заболевание или резидуальные явления, которые определяются клинически, но не являются главной причиной дезадаптации пациента. Патологическая почва чаще всего влияет патопластически и вызывает появление атипичных признаков в структуре ведущего заболевания. В тех случаях, когда удается выяснить причинные соотношения между двумя заболеваниями, предпочтительнее всегда вперед выносить диагноз того заболевания, которые вызывало развитие второго, хотя непосредственное поступление больного в стационар могло произойти после обострения вторичного заболевания. Например, в случае шизофрении осложненной алкоголизмом мы знаем, что первое заболевание всегда является  причиной второго, но поступить больной в стационар может вследствие тяжелого опьянения, похмельного синдрома. Поэтому диагноз должен быть поставлен «шизофрения, симптоматический алкоголизм, абстинентный синдром», а не «Алкоголизм второй стадии, абстинентный синдром на фоне шизофренического процесса. Не психиатрические заболевания чаще всего влияют на основное заболевание  либо привнесением соматогенной астении, либо   отражаются в структуре личностных реакций, например, в виде ипохондрического развития личности (при длительном течении заболеваний), либо развитием психогенной депрессии (как реакции на соматическое заболевание).

       Дифференциальная диагностика, на наш взгляд, необходимо и достаточно должна проводится в основном на первом и втором уровнях, на уровнях симптомов и синдромов. Именно здесь психиатр встречает наибольшие трудности. Астению нелегко отличить от апатии, слабоумие от невысокого культурного уровня, бредовые идеи от сверхценных, ассоциативные навязчивости от проявлений психического автоматизма, адекватные эмоциональные реакции от  реакций неадекватных и т.д. Если симптоматическая диагностика проведена правильно, то необходимость дифференциальной диагностики на   синдромальном уровне не возникает.

В отношении такого понятия как диагноз узнавания, или диагноза по аналогии, следует сказать, что в качестве ведущего и основного он совершенно не удовлетворяет современным клиническим требованиям. Однако в его основе заложен один механизм, имеющий в реальной психодиагностической практике большое значение.  Врачи, как субъекты психической деятельности,  обладают механизмом интуитивного восприятия, а, следовательно, и познания своих пациентов. Старые психиатры описывали нередко возникающее того, что человек психически болен.  В отношении такого рода ощущений в отношении больного шизофренией существовал даже термин «praecox Gefuhel». С уверенностью можно сказать, что развитая интуиция существенно облегчает диагностическое исследование.  Интуитивное ощущение того или иного заболевания позволяет сосредоточиться на логической проверке этого чувства и идти в расспросе более коротким путем. Можно утверждать, что интуитивное ощущение присутствует в самой сути логического диагноза, на каждом этапе встречи с пока еще не идентифицированным симптомом. В этот момент психиатр концентрируется на больном, не отличая точно, пытается ли он его понять или почувствовать. Поэтому для описания этого момента познания одинаково подходят слова всматриваться, вслушиваться, вчувствоваться, вдумываться, настраиваться. Именно здесь     и участвует максимально интуиция. После того как пришла догадка, «озарение» в отношении сущности того или иного симптома врач начинает логически мыслить, планомерно проверяя свою догадку. Затем это цикл повторяется снова и снова. Ошибкой будет  полагаться только на ощущения, на интуицию без логической обработки материала.

Таким образом,  полный, систематический, научный диагноз содержит в себе  всю возможную полноту информации о больном, отраженную в следующих параметрах:

Нозологическая группа (форма)

Форма течения

Степень прогредиентности

Ведущий синдром

Этап (фаза) течения

Патологическая почва

В конце этого раздела хотелось бы подчеркнуть следующее. Вышеописанные указания являются чисто логической схемой,  направленной на то, что бы в  научном диагнозе отразить  наиболее полно все наиболее важные параметры, характеризующие состояние больного. В практической психиатрии клинические диагнозы, выносимые на обложки историй болезни, являются стихийно традиционными и логически не  упорядоченными. Например, форма течения и степень прогредиентности процесса всегда указывается  в диагнозах шизофрении, но редко при других заболеваниях. В то время как этот параметр, несомненно, может быть отслежен и описан для любого психического заболевания: эпилепсии, алкоголизма, сосудистых заболеваний головного мозга, затяжных психогенных расстройств и т.д. В истории болезни невозможно встретить, например, такой диагноз «Сосудистое поражение головного мозга, непрерывное течение, вялотекущее,  астенический синдром, терапевтическая ремиссия». Это звучит совершенно непривычно, но логически это совершенно адекватно, поскольку это заболевание может протекать и злокачественно, и приступообразно (при наличии гипертонических кризов и ли инсультов) и находится в состоянии  обострения (острого приступа). Эпилепсия всегда течет приступообразно-прогредиентно, но она может  быть и малопрогредиентной и среднепрогредиентной и злокачественной. Эти параметры так же обычно не указываются в формулировках диагноза.

В вышесказанном не следует усматривать призыва ломать устоявшиеся традиции и писать формулировки  в историях болезни в строгом соответствии с логикой диагностики. На сегодняшний день это вряд ли возможно, но к этому нужно стремится, в этом тенденция развития психиатрии. Но полный, систематический (логический) диагноз для «внутреннего пользования», «для себя»  врачи стремящиеся совершенствоваться профессионально должны  ставить  больному обязательно, ибо только этот диагноз стремится к полноте описания. А традиции нужно уважать и выносить на обложки историй болезни нужно диагнозы в соответствии с принятыми традициями или  с действующими  инструктивными материалами.

Вышеописанные этапы диагностического процесса выглядят несколько тяжеловесно и обстоятельно. К сожалению, методическое установление диагноза процесс действительно  достаточно  сложный. Вышеописанное следует рассматривать как попытку  более детальной прорисовки логических процессов в мышлении врача, которые могли бы обеспечить ему максимальную точность в диагнозе. Опытные врачи проделывают эту сложнейшую мыслительную работу, подобную вышеописанной, мгновенно и практически незаметно для врачей начинающих. Последние если хотят совершенствоваться в своей специальности должны вдумчиво отследить каждое логическое звено диагностического процесса, который по мере наработки навыка будет все больше и больше сокращаться по времени. Другого пути не существует.