Введение. - Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии - В.А. Романовский

            Всегда  звучало банальностью, что лечение больного начинается с установления диагноза. Еще Гиппократ говорил, что “Хорошо лечит тот, кто хорошо диагностирует”. Однако мы видим, что сегодня проблемы диагностики практически не обсуждаются, а проблемы фармакотерапии, например, обсуждаются намного чаще, чем психопатологические, из-за чего у нас невольно складывается впечатление,  что основные клинические, диагностические проблемы уже решены, а главное, что стоит на повестке дня это проблемы прикладные,  т.е. –  проблемы терапии, лечения. Вместе с тем, замечено, что если в сложные периоды развития любой науки методологические проблемы  актуализировались, то их решение всегда обеспечивало положительные сдвиги в общей ситуации.

В повседневной клинической работе практические врачи чаще всего озабочены приобретением новых  знаний, расширению своей эрудиции, поиску информации о новых исследованиях, препаратах. Знания это абсолютная ценность, и это доказывать никому  не нужно. Однако известно так же и то, что   врачи,  обладающие большими знаниями, не всегда лучше  других разбираются в больном, ставят диагноз. На каком то этапе любой врач  начинает понимать, что просто неограниченное  накопление знаний ¾ бесперспективно, это загромождает мышление, лишая его ясности и четкой определенности. Замечено, что у  хороших диагностов  знания лучше организованы, приведены в систему, которая облегчает работу с клиническим материалом. Каждый специалист, понимает он это или нет, свои знания как-то в себе упорядочивает.  Видимо это  происходит рефлекторно и бессознательно, потому что такова одна из основных потребностей, способностей нашей психики: организовывать и упорядочивать  свой багаж знаний. Сознательная систематика и упорядочивание знаний процесс намного более сложный, чем их накопление.

Но и этого  квалифицированному специалисту бывает недостаточно. Ему еще нужен метод установления диагноза, который позволяет более эффективно  пользоваться даже упорядоченными  теоретическими знаниями, применять их у постели больного, т.е. узнавать их на конкретном клиническом материале, и благодаря правильно организованному клиническому мышлению быстро и точно ставить диагноз.

В психиатрии, как нигде, впрочем, ярко представлены в чем-то полярные подходы к нашей повседневной работе. Одни специалисты настаивают на твердой и  жесткой методологии, другие считают нашу профессию чисто творческой. Вряд ли хирурги, терапевты или патологоанатомы будут говорить о том, что их ремесло есть в чистом виде искусство. Такое отношение к своей работе чаще можно услышать у  нас, в психиатрии, а еще чаще в психотерапии. У нас много врачей, которые уверены, что их дело это  сплошное искусство. А искусству противны всякие методики. Здесь творец все время выходит за рамки канонов,  импровизирует. Всякие методики убийственны для такого подхода. Это есть, конечно,  абсолютизация одной очень приятной и важной стороны нашей деятельности, потому что действительно в психиатрии врач может творить, особенно в области психотерапии, здесь это проявляется особенно ярко. Но все равно,   никто не избавлен от необходимости методически упорядочивать свои знания. Метод экономит силы и делает работу более упорядоченной и прогнозируемой, и, вместе с тем,  создает необходимую платформу для творчества. «Дисциплина без творчества напрасна, творчество без дисциплины опасно» - когда-то сказал Конфуций.

Согласно наиболее распространенному определению, диагностика это сбор клинического материала, его обработка, - т.е. изучение, анализ симптоматики и соотнесение ее с действующей  классификацией. Говоря несколько другим языком - диагноз это квалификация изучаемого состояния пациента в категориях классификационной схемы. На этом определении сходится большинство исследователей, занимавшихся этой проблемой.  Таким образом, диагноз глубоко и тесно сопряжен с  понятием классификации и без хотя бы беглого  анализа этого важнейшего термина, а точнее сказать явления в науке, нам, к сожалению,  не обойтись. Поэтому мы с вами  поразмышляем на эту тему,  попытаемся составить себе более ясное представление об этом предмете. Для этого нам необходим экскурс в науковедение, которое занимается общими проблемами всех наук, в том числе и проблемой классификации.