XI. В ПОИСКАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ: ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ - Психотерапия - что это. Современные представление- Дж.К. Зейг, В.М. Мьюнион

Джеффри К. Зейг, В. Майкл Мьюнион

В заключительной главе мы попытаемся дать общее определение психотерапии, которое соответствовало бы определению “на уровне семейства”, приведенному в главе I; мы расширим таксономическую метафору, чтобы исследовать те экологические ниши, где сформировалась психотерапия, и вновь рассмотрим единицы анализа.

Предлагаемые определения психотерапии

В главе I мы предложили определение психотерапии “на уровне семейства”, т.е. определение, не связаное с какой-либо одной теорией, а основанное на тех положениях, по которым между авторами настоящего сборника существует согласие. Это определение было предложено в качестве образца для сравнения определений, предлагаемых представителями различных подходов. В прошлом прилагались немалые усилия для того, чтобы дать плодотворное определение психотерапии, которое можно было бы применить ко всем ее легитимным вариантам. Вопрос “Психотерапия — что это?” был задан, в частности, Джеромом Франком в его вышедшей в 1961 г. книге “Убеждение и целительство”:

“Поскольку практически все формы влияния, испытываемого человеком, могут воздействовать на его чувство благополучия, определение психотерапии, неизбежно будет в какой-то степени произвольным. Мы будем рассматривать как психотерапию лишь формы влияния, характеризуемые следующим:

1. Имеется получивший подготовку, социально санкционированный целитель, чьи целительские способности признаются испытывающим страдание человеком и социальной группой, к которой этот человек относится, или же существенной частью этой группы.

2. Имеется испытывающий страдания человек, обращающийся к целителю за помощью.

3. Происходит ограниченное количество встреч целителя с испытывающим страдания человеком, имеющих ту или иную структуру, в ходе которых целитель, часто прибегая к помощи той или иной группы, пытается осуществить определенные изменения в эмоциональном состоянии страдающего человека, в его установках и поведении. Все, кого интересуют результаты психотерапии, верят в то, что эти изменения помогут страдающему. Возможно применение физических и химических средств, но целительное воздействие оказывается в первую очередь с помощью слов, действий и ритуалов, участие в которых совместно принимают испытывающий страдания, целитель и группа, если таковая имеется”.

Джулиан Мельцофф и Мелвин Корнрич предложили следующее определение:

“Психотерапия означает квалифицированное и плановое применение техник, основанных на признанных принципах психологии, лицами, которые благодаря полученной подготовке и имеющемуся опыту способны понять эти принципы и применить данные техники, для того чтобы помочь людям изменить такие личностные характеристики, как чувства, принятая система ценностей, отношения и поведение, по оценкам психотерапевта, плохо соответствующие среде или индивиду”.

Определение психотерапии, предложенное Жюлем Массерманом, цитируется в книге Гарри Гарнера “Психотерапия: сопоставление техник решения проблем”:

“Психотерапия представляет собой оптимальное использование под руководством врача всех допустимых с позиций этики средств, для того чтобы помочь клиенту понять, что его прежние невротические паттерны поведения, когда-то, возможно, и уместные, не являются больше ни необходимыми, ни полезными. В то же время задача заключается в том, чтобы с помощью субъективного анализа, прогрессии опыта и личного примера помочь клиенту понять, что имеются другие, более эффективные и творческие по своей природе пути, которые оказываются также более приятными и полезными”.

В вышедшей в 1977 г. книге “Техника психотерапии” Льюис Волберг приводит следующее определение:

“Психотерапия — это осуществляемое с помощью психологических средств решение затрагивающих эмоциональную сферу проблем, в ходе которого получивший соответствующую подготовку индивид целенаправленно устанавливает профессиональные отношения с клиентом с целью (1) устранить, изменить существующие симптомы или замедлить их развитие; (2) устранить нарушения в паттернах поведения и (3) способствовать позитивному росту и развитию личности”.

Волберг приводит также 36 других определений психотерапии, данных известными специалистами. Но все они вместе взятые мало что добавляют к концепции Волберга.

Все эти определения “на уровне рода” в скрытом виде подтверждают одну основополагающую истину: любое определение, данное на основании общего представления о предмете, неизбежно является неоднозначным. Так, например, в определении Массермана подчеркивается значение “понимания”. Но что, собственно говоря, это означает? Изменение установки, какое-то эмоциональное переживание или сочетание и того, и другого? Или еще один пример: определение, предложенное Франком, является неточным, оно в равной мере применимо как к шаману, так и к психотерапевту.

Недостаточная четкость определений объясняется еще одним обстоятельством: психотерапевты работают в условиях, благоприятствующих разнообразию подходов и увлечению их числа. На заре развития психотерапии единственным признанным подходом был психоанализ. После того как поведенческий и гуманистический подходы бросили вызов господству психоанализа и, добившись положительных результатов, получили признание, эксперты “дали зеленую улицу” развитию новых теорий и подходов. В результате с поразительной быстротой стали возникать новые направления психотерапии, а это еще больше затруднило установление основных параметров психотерапии. Вот почему определения психотерапии “на уровне рода” будут становиться все более широкими и нечеткими. На практическом же уровне распространение различных моделей психотерапии влечет за собой определенные последствия.

Экологические ниши

Сто с небольшим лет назад Фрейд начал проявлять интерес к психологическим аспектам медицины. С тех пор психотерапия заняла многие ниши в окружающей человека среде. Такой экспансии можно ожидать на первой стадии развития в любой области. Ведь стремление к расселению в прежде необитаемых экологиче­ских нишах, даже в таких, которые кажутся враждебными, присуще всем видам животных и растений. Жизнь, например, существует в кратерах вулканов, в глубинах океанов, куда не может проникнуть свет, рыбы живут в бесплодных водах Антарктики. И в нормальных, и в экстремальных ситуациях виды процветают до тех пор, пока их не вытесняют более сильные конкуренты: 99,9% всех существовавших когда-либо видов исчезли с лица Земли. Сегодня психотерапия имеет большую силу. Она продолжает распространяться, занимая многие ниши в социальной жизни человека. В своем росте психотерапия почти не встречает препятствий, вот почему предлагаемые определения ее сущности остаются неудовлетворительными. Психиатрия начала свое существование как неврологическая дисциплина и породила психотерапию. Затем психотерапия проникла в другие дисциплины, включая психологию, социальную работу и образовательный консалтинг. В самое последнее время психотерапия проникла в бизнес и даже в средства массовой информации. Кроме того, психотерапия захватила другие экологические ниши и слилась с совершенно отличными от нее дисциплинами, что привело, например, к созданию телесно-ориентированной психотерапии, музыкальной терапии и арт-терапии. Произошло слияние психотерапии с разными школами философии, в первую очередь с экзи­стенциализмом и конструктивизмом. Психотерапия вторглась и в сферу духовности, создав здесь трансперсональные подходы. Изме­нились также требования к подготовке, они стали менее строгими. Некоторые специалисты проводят тренинги с парапрофессионалами и непрофессионалами, которые потом занимаются психотерапией. Существует несметное количество групп самопомощи. Так маленькое зернышко дало росток, и вот уже психотерапия занимает ведущее место в той экосистеме, где сосредоточены профессии, представители которых оказывают людям помощь. Психотерапия перестала быть чем-то неведомым, она стала признанной частью постындустриальной культуры.

Каковы же последствия такого роста в рамках социальной экосистемы? Чтобы ответить на этот вопрос, обратимся вновь к биологии. Оказывается, что почти невозможно предвидеть последствия даже маленьких, на первый взгляд, изменений в экосистеме. Вот пример: в 1932 г. В Пуэрто-Рико состоялась конференция специалистов по технологии производства сахара, на которой были вы­сказаны жалобы по поводу большого урона, наносимого сахарному тростнику в Австралии жучками-вредителями. Тогда в Милгрейв Ривер, в австралийском штате Квинсленд для борьбы с вредителями были доставлены тростниковые жабы (Bufo marinus) родом с Гавайских островов. Жабы хорошо прижились: первоначально им отвели для проживания восемь мест, теперь они заселили свыше 40% территории Квинсленда. К сожалению, тростниковые жабы так и не стали борцами с вредителями. Зато они стали главными конкурентами местных жаб, поскольку обладали некоторыми врожденными качествами, отсутствующими у туземных жаб. Местные жители оценивают жаб по-разному: некоторым они нравятся, другие их ненавидят. Другой оборот приняла история с эвкалиптовыми деревьями, завезенными в Калифорнию из Австралии. Они, как известно, отличаются быстрым ростом, и их надеялись использовать для производства железнодорожных шпал, необходимых в связи с освоением Запада. Идея была хорошая, но древесина оказалась слишком мягкой, неподходящей для этих целей. Тем не менее не слышно, чтобы многие жаловались на дурные последствия распространения эвкалипта; он приносит людям пользу, и многие думают, что это дерево всегда произрастало здесь, забывая о том, что оно было импортировано.

Психотерапия продолжает развиваться в экологических нишах помогающих отношений, с быстротой, внушающей тревогу, и трудно с какой-либо степенью достоверности оценить последствия подобного развития. И хотя во многих случаях “необычные” подходы оказались весьма полезными, мы считаем, что неукротимый рост числа направлений психотерапии не может не вызывать здорового скептицизма. Можно, например, сомневаться в ценности психотерапии по телефону, в телевизионных передачах и в некоторых группах самопомощи. Остается надеяться, что в ходе своего развития психотерапия, занимая экологические ниши, не вытеснит другие важные отношения между людьми, такие как близкие отношения в семье и с друзьями. Будем надеяться, что не вытеснит она и священников.

Не меньшего внимания, чем те ниши, где мы распространились, и которые нам еще предстоит занять, заслуживает и та сфера реальности, которую мы делим с другими. Как указал, например, в своей статье Э. Лэйкин Филлипс, исследователи обнаружили в психотерапии естественный феномен “износа”: в статистически значимом количестве случаев психотерапия прекращается после определенного количества встреч клиента с психотерапевтом. Там, где психотерапия проводится в рамках государственной системы здравоохранения, подобные исследования могут быть использованы политиками и чиновниками для того, чтобы установить границы продолжительности психотерапии, что (по крайней мере, в некоторых случаях) причинит ущерб людям, не соответствующим общим статистическим нормам. Даже в частном секторе существует весьма серьезная опасность, что лечение станет в определяться больше государственными директивами и политикой страховых компаний, чем нуждами клиента. (Обратите внимание на то, например, какое изменение претерпели многие программы стационарного лечения лиц с зависимостями от химических препаратов. Теперь лечение “завершается” через тридцать дней. Это как раз “потолок” выплаты пособий, установленный недавно страховыми компаниями.) Если мы хотим, чтобы нам поверили, что устанавливать параметры лечения имеем право мы, профессионалы, а не политики, страховые компании и прочие непрофессионалы, то нам следует дать рациональное определение того, чем является психотерапия. Перед нами стоит задача: предложить метаперспективу личности и терапевтического вмешательства, которая включала бы в себя все, что мы на сегодняшний день знаем, и способствовала бы росту и развитию нашей профессии. Мы не можем, однако, некритически принимать любой метод просто потому, что он новый и кажется перспективным. Возможно, это ограничит распространение и вызовет определенное замедление роста. Если психотерапии не удастся ограничить себя, она может распространиться настолько, что утратит свои границы и будет ассимилирована общей культурой. Вероятно, в этом не будет беды: психотерапия исчезнет, зато произойдет психологизация культуры, что в конце концов сделает отношения между людьми более гуманными. Что касается метаперспективы, то следует сказать об одном направлении современной психотерапии. По мере развития психотерапии все большее распространение получал эклектизм. Это устойчивая реакция на модели, для которых характерна ориентация на какую-либо одну теорию, реакция на дух соревнования и ханжество. Согласно Норкроссу (1986 г.), результаты тридцати исследований показали, что в настоящее время от 30 до 40 процентов психотерапевтов отдают предпочтение эклектическому подходу. Он позволяет психотерапевту “иметь” несколько наборов “оптических стекол” и рассматривать клиента и процесс изменений под разными углами зрения. Весьма вероятно, что это обстоятельство окажет сильное влияние при создании метаперспективы.

Единицы анализа

Во введении к каждой главе дается определение единиц анализа. Причем делается это на уровне дисциплины, т.е. того или иного направления психотерапии, а не на уровне модальности (вида) или отдельных психотерапевтов (подвидов). Проницательный читатель обнаружит, что некоторые психотерапевты используют элементы, отличающиеся от тех, что приводятся в разделе, посвященном данной теории. В некоторых случаях может даже создаться впечатление, что описываемый подход относится к совершению другому направлению психотерапии. Отметим, что за очень редкими исключениями авторы представленных работ сами выбирали дисциплину (направление психотерапии), к которой, по их мнению, относится статья. Явные расхождения между основными теоретическими положениями и подходами, описанными в некоторых случаях, свидетельствуют о том, что человек, однажды проникшись какой-либо теорией или учением, продолжает цепко держаться за них. Психотерапевт может измениться под влиянием опыта, полученного в процессе работы, но тем не менее будет по-прежнему отожде­ст­влять себя с дисциплиной, положения которой когда-то усвоил.

Как уже отмечалось, единицы анализа, описанные в работах тех или иных авторов, часто существенно отступают от параметров, указанных в теоретических формулировках. Каждая из многочисленных и разнообразных теорий, описанных в этой книге, может оказаться ценной и посредством присущих ей единиц анализа обеспечит доступ к тем или иным аспектам личности клиента. Для каждого из нас характерны как осознаваемые, так и проходящие без участия сознания процессы. Мы все демонстрируем то или иное поведение, думаем, чувствуем, устанавливаем отношения с другими и время от времени задумываемся о том месте, какое занимаем в космосе. Все это единицы анализа, различные грани человека. Психотерапевты, однако, часто проявляют скорее догматизм, чем гибкость, когда описывают то, что, по их мнению, является “правильными” характерными чертами клиентов.

Единицы анализа в психотерапии выбираются в соответствии с той или иной теорией и на практике дают возможность войти в мир клиента. Такой вещи, как психотерапевтический нейтралитет, не существует: у каждого из нас есть свои пристрастия. Теоретическая ориентация психотерапевта служит “оптическим стеклом”, благодаря которому он может понять поведение клиента. Но такая ориентация может также и ограничить восприятие клиента и проблемы и стать препятствием на пути развития психотерапии. Если подобное происходит, значит, настало время убрать это “оптическое стекло”, поскольку психотерапевт перестал смотреть на клиента, а вместо этого сосредоточил внимание на “очках”. Психотерапевт, столкнувшись с непреодолимым сопротивлением клиента, может заключить, что он более ориентирован на модель, чем на индивида, пришедшего на психотерапевтическую сессию. Важно избегать автоматической реакции на определенный набор симптомов, проявляющейся в виде одного и того же паттерна действий.

Выводы

Эта книга посвящена перспективам психотерапии. Мы начали вводную главу с метафоры из области медицины, из которой следует, что занимаемая индивидом позиция определяет понимание им проблемы и, соответственно, пути ее решения. Мы предложили модель, описывающую единицы анализа, в которых, по существу, проявляется взаимосвязь между “оптическими стеклами” (читай: теориями) и позицией психотерапевта (его личные склонности к той или иной теории и интервенции). Понятие “единицы анализа” облегчает осмысление и понимание различных представлений о психотерапии, приведенных в этой книге. Хотя это понятие применяется только к определениям, данным на уровне видов и подвидов, а определения на уровне родов и семейств должны даваться с использованием менее субъективных параметров, в действительности же любое определение на любом уровне будет испытывать влияние занимаемой психотерапевтом позиции.

В представленных определениях и характеристиках заключается сильная сторона и смысл этой книги. В содержащихся в ней статьях читатель может различить единицы анализа, использованные авторами. Разнообразие представленных здесь подходов свидетельствует о широте распространения практики психотерапии в настоящее время. Сейчас сложились благоприятные условия для роста психотерапии и разнообразия ее форм. Почти любой подход, если только он не выходит за пределы этических норм и представляется эффективным, считается психотерапией.

Быстрое распространение психотерапии привело к тому, что она внедрилась в такие области, где раньше были представлены только профессионалы — непсихотерапевты (духовные лидеры, друзья, средства массовой информации). Мы привели примеры с тростниковой жабой, которая оказалась если и не вредным, то и не вполне полезным животным, и с эвкалиптовым деревом, интегрированным в экосистему Калифорнии без видимого вреда для нее. Составителей этого сборника и практикующих психотерапевтов интересует, какое влияние окажет развитие нашей профессии в долгосрочной перспективе — негативное или благоприятное? Совершенно очевидно, что если сама психотерапия не примет мер по сдерживанию такого развития, то влияние внешних сил — страховых компаний и государственных постановлений — будет становиться все сильнее.

Рассматривая общие определения психотерапии, мы обнаружили, что они или исключают из понятия “психотерапия” некоторые вполне законные ее варианты, устанавливая слишком строгие параметры, или же носят столь общий характер, что допускают практики, не всегда соответствующие целям, этическим принципам и стандартам, принятым в психотерапевтическом сообществе. Возможно, что дать всеохватывающее определение психотерапии — задача неразрешимая.

Мы полагаем, что любой из подходов, описанных в этой книге, может предложить что-нибудь ценное. Разнообразие предлагаемых дисциплин и модальностей в такой же степени отражает разнообразие стоящих за ними направлений философии или теорий, в какой и различия между психотерапевтами.

Об этом в ответ на наше предложение участвовать в сборнике написала ныне покойная Вирджиния Сатир:

“Психотерапия — это название, данное процессу, участие в котором принимает один или несколько человек (психотерапевты) и один или несколько человек (клиенты или пациенты). Процесс осуществляется в связи с недостатками в функционировании человеческого сообщества и цель его заключается в том, чтобы вызвать положительные изменения.

При всем моем желании я не могу отнести себя ни к одной из перечисляемых вами категорий... Моя психотерапия включает элементы всех перечисленных вами направлений психотерапии. Я думаю, что было бы важно прекратить подразделять психотерапию на различные школы и приглядеться к работе психотерапевтов в рамках этих школ. При таком подходе, возможно, окажется, что моя психотерапия отличается тем, что я концентрируюсь на развитии здоровья и считаю все симптомы препятствиями на пути к здоровью. Следовательно, моя работа направлена на улучшение здоровья, а здоровье, в свою очередь, устраняет эти препятствия”.

Литература

Alexander, F. G., & Selesnick, S. T. (1966). History of psychiatry: Evaluation of psychiatric thought and practice from prehistory to the present. New York: Harper & Row.

Frank, J. D. (1973). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press. (Original work published 1961).

Garner, H. (1970). Psychotherapy: Confrontation problem solving technique. St. Louis, МО: W. H. Green.

Meltzoff, J., & Kornreich, M. (1970). Research in psychotherapy. New York: Atherton Press.

Norcross, J. C. (Ed.). (1986). Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.

Wolberg, L. R. (1977). The technique of psychotherapy (Part 1, 3rd Ed.). New York: Grune & Stratton.