Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии. - Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек, Артур Фримен

Многие пациенты, например вышедшие из депрессии, больше не обвиняют себя в любой неудаче, прекращают делать негативные предсказания относительно будущего и менее склонны думать, что они плохие или неадекватные. Некоторые пациенты, однако, продолжают проявлять эти качества и утверждают, что они «всегда» так думали. Тем не менее они больше не находятся в состоянии клинической депрессии.

Пациенты возвращаются к их преморбидному когнитивному стилю после того, как расстройство Оси I проходит. Способ действий при расстройствах Оси II отличается от такового при расстройствах Оси I по ряду параметров. Частота и интенсивность дисфункциональных автоматических мыслей, наблюдаемых в течение острого расстройства, снижается, когда пациенты возвращаются на свой обычный уровень когнитивной деятельности. Хотя пациенты могут с готовностью выявлять и проверять свои дисфункциональные автоматические мысли во время «нормального невротического периода», в определенных ситуациях отмечаются преувеличенные или искаженные интерпретации и связанный с ними разрушительный аффект. Одна высокоинтеллектуальная и компетентная женщина, например, имела автоматическую мысль «я не могу это делать» всякий раз, когда ей предлагали должность, требующую более высокого уровня интеллектуальной деятельности.

Наиболее вероятное объяснение различия между заболеваниями Оси I и расстройствами личности состоит в том, что ярко выраженные неправильные убеждения и интерпретации, характерные для симптоматических расстройств, относительно пластичны и действительно становятся более умеренными, когда депрессия спадает, даже без какого-либо психотерапевтического вмешательства. Но более устойчивые дисфункциональные убеждения при расстройствах личности «структурированы», то есть включены в «нормальную» когнитивную организацию. Следовательно, чтобы произвести некоторое структурное изменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется значительно большее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункционального мышления, скажем, при аффективном расстройстве.

Психотерапевт обычно использует «стандартные» когнитивные методы психотерапии при обострении таких заболеваний Оси I (American Psychiatric Association, 1987), как депрессия (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) или генерализованное тревожное расстройство (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Этот подход эффективен при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями и помогает осуществлять когнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработки информации к «нормальному». Проверка автоматических мыслей и убеждений при обострении депрессии или тревоги помогает при работе с когнитивными процессами во время относительно спокойного периода. Пациенты, наблюдавшиеся в течение этого периода, раньше определялись в психиатрической литературе и разговорной терминологии как «невротические». При описании характеристик «невротической личности», как правило, использовались такие ярлыки, как «незрелость» или «ребячество»; отмечались эмоциональная лабильность, преувеличенные реакции на отвержение или неудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, прежде всего, выраженный эгоцентризм.

Дисфункциональные убеждения действуют, потому что они формируют основу для ориентации пациентов в действительности. Так как люди полагаются на свои убеждения при интерпретации событий и выборе форм реагирования на эти события, они не могут отказаться от этих убеждений, пока не усвоят новые адаптивные убеждения и стратегии. Когда пациенты возвращаются к преморбидному уровню функционирования, они полагаются на стратегии, которые они обычно используют. В целом основные убеждения на этой стадии менее дисфункциональны, чем при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве, но они хуже поддаются дальнейшей модификации, чем в остром периоде.

И пациент, и психотерапевт должны признать, что эти глубинные резидуальные убеждения (схемы) являются прочно укоренившимися и нелегко поддаются лечению с помощью методов, используемых при стандартном лечении депрессии или тревоги. Даже когда пациенты уверены, что их основные убеждения дисфункциональны или иррациональны, они не могут избавиться от них, просто подвергая их сомнению или «желая», чтобы они исчезли.

Для изменения структуры характера этих пациентов необходим долгий, иногда утомительный процесс. «Характерологическая фаза» лечения имеет тенденцию затягиваться, и ей не свойственны впечатляющие улучшения.

Формулировка случая.

Конкретное понимание каждого случая играет важную роль в обеспечении основы для понимания дезадаптивного поведения пациента и изменения дисфункциональных установок. Следовательно, психотерапевт должен рано формулировать случай, предпочтительно в процессе оценки. Конечно, при получении новых Данных психотерапевт соответствующим образом меняет эту формулировку. Некоторые гипотезы подтверждаются, другие изменяются или отпадают, ряд гипотез формулируются заново. Совместное с пациентом осмысление случая может облегчить процесс сбора данных; оно помогает пациенту понять, на каких переживаниях ему следует сосредоточиться и какие интерпретации и основные убеждения выделить. Пациент и психотерапевт затем могут проверить, соответствует ли свежий материал предварительной формулировке. По мере сбора новых данных психотерапевт повторно формулирует случай на их основе.

Предъявление пациентам диаграмм может показать им, как последующие переживания могут вписаться в общую формулировку. Пациентам часто полезно брать эти диаграммы домой. Некоторые психотерапевты используют классные доски или плакаты, чтобы продемонстрировать пациентам, как их неверное истолкование действительности связано с их убеждениями. Например, зависимая личность, которая, столкнувшись с новыми трудностями, сообщает психотерапевту: «Мне нужна помощь», должна видеть связь между этим представлением и глубинным убеждением «Я не могу ничего делать без посторонней помощи» или «Я беспомощен». Так как эти убеждения настолько укоренились, они ведут к изменению или устранению менее твердых убеждений. Повторное, систематическое опровержение дисфункциональных убеждений через планирование и проведение «поведенческих экспериментов» может в конечном счете разрушить их и создать основу для более адаптивных установок типа «Я могу выполнять широкий диапазон задач без посторонней помощи».

В табл. 4.1 представлена структурная формулировка проблем пары, оба члена которой имели похожие наборы убеждений, но резко отличались друг от друга. Проблемы этой пары были подробно описаны в другой книге (Beck, 1988). Вкратце Гэри, страдающий нарциссическим расстройством личности, периодически проявлял насилие по отношению к Беверли, которую он обвинял в том, что она все время изводит его замечаниями, будто он не занимается домашними делами. Он полагал, что единственный способ управлять Беверли, страдающей зависимым расстройством личности, — это наброситься на нее и заставить «заткнуться». Беверли, со своей стороны, полагала, что она должна управлять его постоянным уклонением от выполнения роли мужа и отца, «напоминая» ему об этом укорами. Она полагала, что только таким способом может выполнять свои обязанности домохозяйки и матери. За этим стояло ее устойчивое убеждение, что она вообще ничего не сможет делать, если ей не на кого будет опереться.

Таблица 4.1. Когнитивная обработка на основе глубинных схем: пример

Гэри был воспитан в обстановке, где «сильный всегда прав». Его отец и старший брат запугивали его, в результате чего он считал себя «слизняком». В качестве компенсации такого образа себя он усвоил их межличностную стратегию: в сущности, лучший способ управлять склонностью других людей доминировать или унижать кого-то — это запугать их, в том числе угрожая применить силу. Первоначальная формулировка, которая была поддержана последующими групповыми и индивидуальными интервью, была следующей. Глубинная схема Гэри была такой: «Я — слизняк». Такое представление о себе могло проявиться всякий раз, когда он полагал, что его унижают. Чтобы защитить себя, он укреплял убеждение «Я должен управлять другими людьми», которое было свойственно поведению его отца. Позже мы вернемся к методам работы с этими убеждениями. В целом психотерапевт оказался способным вести себя соответственно этим убеждениям.

Беверли сходным образом полагала: «Я должна контролировать Гэри». Ее императив происходил из страха быть неспособной к выполнению своих обязанностей без посторонней помощи. Ее глубинная схема была следующей: «Я — беспомощный ребенок». Обратите внимание, что поведение Гэри («не помогающее») было переработано ее глубинной схемой («Без чьей-либо помощи я беспомощна»), которая приводила к тому, что она чувствовала себя слабой. Беверли реагировала на это подрывающее силы чувство, обвиняя Гэри и приходя в бешенство.

Используя воображение и повторное переживание чувства беспомощности, испытанного в прошлом, психотерапевт смог активизировать глубинную схему и помочь Беверли признать, что ее желание получить помощь от Гэри происходило из ее образа себя как беспомощного ребенка. Следовательно, ее неадаптивное «ворчание» было попыткой избавиться от своего глубокого чувства беспомощности. Взаимодействие Гэри и Беверли демонстрирует, как структуры личности партнеров могут усугублять проблемы друг друга, и иллюстрирует важность рассмотрения проблем личности, проявляющихся в таком специфическом контексте, как брак.

Выявление схем.

Психотерапевт должен использовать собранные данные, чтобы выявить Я-концепцию пациентов, а также правила и формулы, по которым они живут. Часто психотерапевт должен определить Я-концепцию пациентов по ее проявлениям в описаниях разнообразных ситуаций.

Пациент заявляет, например, следующее: «Я свалял дурака, когда неправильно заплатил кондуктору», «Не понимаю, как я закончил колледж или даже юридическую школу. Кажется, я всегда все порчу» и «Не думаю, что смогу описать вам ситуации должным образом». Психотерапевт может уловить в разговоре свидетельства того, что на базовом уровне пациент воспринимает себя как неадекватного или ущербного. Психотерапевт также быстро устанавливает, обоснованно ли сделанное пациентом описание себя. Конечно, когда пациент находится в депрессии, это широкое обобщение (глубинное убеждение) представлено в полной мере, так что пациент заканчивает описание проблемной ситуации замечанием типа «Это показывает, насколько я никчемный, неадекватный и неприятный».

Психотерапевт может выявлять условные предположения через утверждения, определяющие условия, при которых проявляется негативная Я-концепция. Например, если для человека характерны мысли типа «Боб или Линда больше не любит меня» при обстоятельствах, в которых другой человек реагирует отнюдь не дружелюбно, психотерапевт может получить основную формулу типа «Если другие люди не демонстрируют сильную привязанность или интерес, это означает, что я им не нравлюсь». Конечно, для некоторых людей при определенных обстоятельствах эта формула может оказаться справедливой и нужно обратить особое внимание на недостаток у них социальных навыков или резкий стиль общения. В то же время люди с личностными проблемами склонны применять эту формулу во всех без исключения релевантных ситуациях, даже когда имеются альтернативные объяснения или неоспоримые факты, которые противоречат этому убеждению.

Точно так же психотерапевт пытается выявить представления пациента о других людях. Некоторые утверждения параноидной личности, например, могут указывать на то, что в соответствии с основной схемой другие люди являются заблуждающимися, склонными к манипуляции, пристрастными и т. п. Эта схема проявляется в следующих утверждениях: «Доктор улыбался мне. Я знаю, что это фальшивая профессиональная улыбка, которую он использует с каждым, потому что стремится иметь много пациентов», или «Продавец очень медленно считал деньги, потому что не доверяет мне», или «Моя жена сегодня вечером была слишком добра ко мне. Интересно, чего она от меня хочет». Такие пациенты часто делают подобные выводы без всяких оснований или даже когда имеются противоречащие им факты.

Когда такие люди находятся в остром параноидном состоянии, у них появляются мысли типа «Он пытается обмануть меня» или «Они все хотят схватить меня». Их основные схемы таковы: «Людям нельзя доверять» и «У каждого есть скрытые мотивы». Следующий из этого паттерн произвольных заключений отражает когнитивные искажения и считается «управляемым схемой».

Спецификация основных целей.

Люди обычно имеют цели, которые очень важны для них, но не могут быть полностью осознаны. Психотерапевт должен связать высказываемые стремления и амбиции пациента с лежащей в их основе целью. Пациент, например, может сказать: «На вечеринке я плохо себя чувствовал, потому что очень немногие подошли поздороваться со мной» или «Я прекрасно провел время, так как вокруг меня собралось много людей, которые хотели знать, как прошла моя поездка». Из широкого диапазона описаний множества разнообразных ситуаций психотерапевт может сделать вывод, что основная цель — это что-то наподобие: «Для меня очень важно, чтобы все любили меня». Цели проистекают из основной схемы; в этом случае это можно было бы сформулировать так: «Если меня не любят, я ничего не стою».

Другой пациент, например, заявил, что он плохо себя чувствовал, потому что не получил на экзамене хорошую оценку. Он также был немного расстроен, когда не смог вспомнить имя одного ученого в беседе с другом. Кроме того, он был настолько взволнован, что не спал всю ночь после того, как ему сказали, что он получит полную стипендию в аспирантуре. Его цель, которую он не высказывал, пока его не спросили о переживаниях, была «стать знаменитым». С этой целью было связано предположение: «Если я не стану знаменитым, вся моя жизнь будет потрачена впустую».

Другие виды целей могут быть определены почти тем же способом. Рассмотрим человека, который отклоняет все предложения помощи, настаивает на полной свободе передвижения и отказывается вступать в любые «отношения». Как только психотерапевт обнаруживает общую тему «Мне надо много свободного места», он может проверить это стремление, наблюдая реакцию пациента во время психотерапии и в других ситуациях. Если пациент, например, склонен держаться на расстоянии в ходе встречи, быстро заканчивает интервью и выражает желание самостоятельно работать со своими проблемами, это является показателем того, что его основная цель — независимость. Условное предположение может быть следующим: «Если я стану слишком зависеть от кого-то или буду с кем-то слишком близок, я больше не смогу быть свободным». С такими представлениями связано убеждение: «Если у меня нет полной свободы действий, я беспомощен».

После того как психотерапевт собрал все данные и определил глубинные предположения, условные убеждения и цели, он может формулировать случай согласно когнитивной модели (сравните с описанной выше формулировкой случая Гэри и Беверли).

Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом.

Сотрудничество.

Один из кардинальных принципов когнитивной психотерапии — создание у пациента ощущения сотрудничества и доверия. Построение отношений, вероятно, более важно при хроническом расстройстве личности, чем в острой симптоматической фазе болезни. В период обострения (депрессии и/или тревоги) пациент обычно склонен принимать предложения психотерапевта и бывает вознагражден довольно быстрым облегчением страданий. При хроническом расстройстве личности изменения происходят намного медленнее и вознаграждение менее ощутимо. Следовательно, психотерапевт и пациент должны проделать большую работу в длительном процессе изменения личности.

Пациентам часто требуется мотивация для выполнения домашних заданий. Их мотивация часто снижается после того, как острый эпизод миновал, так как неприятные чувства (тревога, печаль, гнев), которые стимулировали действия, уменьшаются. Кроме того, расстройство личности само по себе часто препятствует выполнению рекомендаций. Избегающая личность может думать: «Записывать свои мысли слишком болезненно»; нарциссическая личность полагает: «Я слишком хорош для этого»; при параноидном расстройстве личности могут отмечаться мысли типа: «Мои записи могут быть использованы против меня» или «Психотерапевт пытается манипулировать мной». Психотерапевт должен расценивать эти формы «сопротивления» как «информацию к размышлению» и подвергнуть их тому же анализу, которому подвергается другой материал или данные.

Направляемое открытие.

Важная составляющая мастерства когнитивного психотерапевта — уметь вызвать у пациента интерес к поиску убеждений и их причины и к установлению роли травмирующих событий. Необходимо подключить воображение пациента. Иначе психотерапия может свестись к повторяющемуся процессу, который со временем становится все более и более утомительным. Варьирование способов постановки гипотез, использование различных фраз и слов, а также метафор и примеров для иллюстрации своей точки зрения, помогают психотерапевту и пациенту почерпнуть больше полезного из их взаимоотношений. Некоторая легкость и разумное использование юмора также могут оживить эти переживания.

В случае хронического расстройства психотерапевт тратит больше времени на выяснение значения переживаний пациентов, чтобы определить их специфическую чувствительность и уязвимость и установить, почему они чрезмерно реагируют на определенные ситуации. Как указано в главе 3, эти значения в большой степени определяются основными убеждениями («Если кто-то меня критикует, это означает, что этот человек не любит меня»). Чтобы определить значение, психотерапевту, вероятно, придется последовательно предпринять несколько шагов.

Использование реакций переноса.

Психотерапевт может допускать, чтобы на него возникали негативные реакции, но не должен вызывать их преднамеренно. Следует отмечать признаки гнева, разочарования и фрустрации, которые пациент переживает в ходе психотерапевтических отношений.

Эти реакции на психотерапевта открывают двери во внутренний мир пациента. Более того, если не исследовать искаженные интерпретации, они сохранятся и могут препятствовать сотрудничеству. Вынесенные вовне, они часто дают богатый материал для понимания значений и убеждений, стоящих за идиосинкразическими или повторяющимися реакциями пациента.

Психотерапевт должен искать характерные признаки «переноса». Это те же самые признаки, которые предполагают присутствие любых автоматических мыслей в течение сессии. Например, может отмечаться внезапное изменение в невербальном поведении пациента — паузы в череде утверждений, внезапное изменение в выражении лица, сжимание кулаков, неловкая поза. Или пациент может резко переходить к новой теме, запинаться, блокировать беседу и т. д. Один из более важных признаков — изменение во взгляде пациента, особенно если он о чем-то думает, но предпочитает не говорить об этом. Когда пациенту задают вопрос, он может сказать: «Это не важно. Ничего особенного». Тем не менее психотерапевту следует оказать на пациента давление, так как то, о чем он умалчивает, может быть важным. Некоторые пациенты могут в ходе интервью иметь автоматические мысли, и целесообразно сообщать лишь о некоторых из них. Но они могут следить за своими автоматическими мыслями и записывать их на бумаге.

Работая с расстройствами личности, психотерапевт должен быть особенно осторожным и не выносить оценочных суждений. Фактически сами термины, которые мы используем для описания этих расстройств (нарциссический, обсессивно-компульсивный, зависимый и т. д.), имеют уничижительный оттенок. Когда психотерапевт поставил диагноз, лучше избегать ярлыков и определять расстройство в терминах убеждений, чувствительности, значений и т. д. Не приходится и говорить, что для психотерапевта полезно проявлять сочувствие к пациенту. Пытаясь ставить себя на место пациента, — возможно, вообразив у себя наличие того же чувства беспомощности, чувствительности и уязвимости, — психотерапевт может лучше понять пациента. В то же время психотерапевт должен следить за тем, чтобы не стать глубоко вовлеченным в проблемы пациента и не утратить объективность.

Построение психотерапевтических отношений.

Большинство пациентов с расстройствами личности сильнее нуждаются в близких, теплых отношениях с психотерапевтом, чем пациенты с острыми расстройствами типа тревоги или депрессии (Ось I). При остром расстройстве психотерапевт обычно исполняет роль авторитета, который знает, какие процедуры необходимы, чтобы помочь пациенту снять болезненные симптомы. В свою очередь пациент часто испытывает теплое отношение и благодарность к опытному помощнику, сначала в ожидании того, что его освободят от острого недомогания, а затем ощущая быстрое улучшение своего состояния.

При более хронической форме расстройства роль психотерапевта несколько меняется. Большая часть времени при психотерапии посвящена ознакомлению с жизнью пациента — дети, супруг (супруга), работа. Такое вовлечение психотерапевта в работу, если оно находится в разумных границах, ставит его в положение друга и советчика. Таким образом, значительная часть роли психотерапевта состоит в привлечении его собственного жизненного опыта и мудрости, чтобы предложить возможные решения проблем, а также в обучении пациента близким отношениям. Этот процесс переобучения особенно важен при лечении пациентов с пограничным расстройством личности, при котором недостатки человека, возможно, помешали приобрести и усвоить многие из основных навыков самоконтроля и устойчивых отношений с другими.

Со временем психотерапевт становится для пациента ролевой моделью — тем, кому пациент может подражать, демонстрируя свою предупредительность, такт, чувствительность и понимание в общении с родными и близкими. Многие пациенты отмечали, что они усвоили качества психотерапевтов (например, способность оставаться спокойным и расслабленным при стрессе, не горячиться при разочаровании, думать перед тем, как что-то сказать или сделать). В редких случаях пациенты могут зайти слишком далеко и полностью усвоить личность своих психотерапевтов, но с этими переживаниями можно работать когнитивными методами. Например, психотерапевт может исследовать, почему пациент хочет отказаться от собственной идентичности.

Проблемы при сотрудничестве.

Трудности в психотерапевтическом сотрудничестве возникают не только при работе с пациентами с нарушениями личности. «Сопротивление», «неуступчивость», «недостаток согласия» или «негативный перенос» являются понятиями, которыми обычно описывают проблемы в психотерапевтических отношениях, отсутствие прогресса в психотерапии или медленный прогресс, преждевременное завершение психотерапии. Пациент с заболеванием Оси II ввиду хронического характера и самой природы расстройства может проявлять большее несогласие или оказаться более склонным к отказу от сотрудничества, чем пациент с заболеванием Оси I.

Несоблюдение пациентом режима психотерапии названо психоаналитическими авторами «сопротивлением». Это подразумевает, что сознательно или не осознавая того, пациент решает сохранить свой статускво. Джонс (Jones, 1948/1967) рассматривал феномен сопротивления как «инстинктивный» и ожидаемый в психотерапии. Учитывая историю использования этого термина и значение этого явления, мы решили использовать термин «отказ от сотрудничества» взамен более знакомой терминологии. Этой важной проблеме посвящены несколько недавно опубликованных поведенчески ориентированных работ (Ellis, 1985; Harris & Watkins, 1987; Shelton & Levy, 1981; Wachtel, 1982).

Как указывалось ранее, схемы, связанные с изменением, представлением о себе и представлением о других, могут быть и чрезвычайно выраженными, и преувеличенными. Этот преувеличенный взгляд затем может проявляться различными способами. Отказ от сотрудничества может проявляться прямо (например, опоздание или неявка на прием) или более тонко через нежелание сообщать некоторую информацию на сессиях. Чаще всего пациенты умалчивают о следующих вещах: недоверие к психотерапевту, нечто постыдное, обиды на других (людей или учреждения), осуждение себя или других, страх быть отвергнутым. Помимо нежелания пациента меняться или скрытой борьбы между интрапсихическими структурами пациента для несогласия есть много других причин. Они могут появляться в любой комбинации или сочетании, и относительная сила любого проявления несогласия может меняться вместе с обстоятельствами жизни пациента, прогрессом в психотерапии, изменениями в психотерапевтических отношениях, мастерством психотерапевта в преодолении несогласия и т. д.

Мы можем идентифицировать следующие причины для психотерапевтического несогласия. Способность видеть различные причины помогает смягчить психотерапевтическое несогласие.

1. Пациенту не хватает навыков сотрудничества. Не каждый пациент обладает навыками эффективной реализации отдельных форм поведения. Для многих пациентов трудность в соблюдении режима психотерапии может сопровождаться проблемами в выполнении определенных действий. Обе эти проблемы проистекают из неадекватно развитых навыков. В то время как в некоторых областях их навыки адекватны, они могут оказаться неадекватны для более сложных задач. Преподаватели часто называют некоторых детей «сообразительными», указывая на их природную хитрость и способности, но тем же самым детям может крайне недоставать академических навыков. Для многих пациентов с заболеваниями Оси II верно обратное: они могут овладеть интеллектуальными или академическими навыками, но им не хватает практических, или жизненных, навыков. Учитывая, что эти навыки у пациента могут быть не развиты или развиты недостаточно для адекватных действий, психотерапевт, возможно, должен обучать пациента отдельным навыкам, чтобы помочь ему двигаться дальше в психотерапии и, таким образом, в жизни.

Клинический пример. Ален, 39-летний адвокат; диагноз: избегающее расстройство личности. Он начал психотерапию во время развода из-за мыслей о том, что никогда не сможет найти другую женщину, всегда будет страдать и поэтому ему незачем жить дальше. Он считал преодоление этих страданий и возобновление социальной жизни недостижимой целью. Он все время повторял: «Это не я». Домашнее задание в течение нескольких сессий состояло в том, что он должен был звонить женщине, чей номер дал ему его коллега. В ходе восьмой сессии психотерапевт спросил Алена о том, почему ему было так трудно позвонить. Ален ответил, что он не имел практически никакого опыта в назначении свиданий по телефону. Психотерапевт попросил Алена принять участие в ролевой игре, где нужно было позвонить женщине, и обнаружил, что Ален понятия не имел, что ей сказать. После попытки применить несколько различных подходов Ален позвонил в офис, и ему удалось пригласить эту женщину встретиться с ним после работы.

Ограниченный опыт и склонность к избеганию делали для Алена трудным выполнение этого домашнего задания. Если бы психотерапевт не обнаружил этого, Ален мог бы никогда не выполнить задание и затем использовать эту неудачу как еще одно доказательство безнадежности поиска партнера.

2. Психотерапевту не хватает навыков установления отношений сотрудничества. Поскольку мы признаем наличие индивидуальных различий у наших пациентов, мы должны также признать, что имеются различия в навыках психотерапевтов. Из-за ограниченного опыта работы с отдельной проблемой пациента (например, депрессией), отдельной популяцией (например, пожилыми) или с серьезными проблемами (например, сильная тревога) психотерапевт может не иметь навыка работы с конкретным пациентом. Психотерапевт, работающий в организации или больнице, может обратиться к коллегам для консультации или попросить о супервизии по отдельному случаю или проблеме. В некоторых ситуациях, однако, консультативная помощь может быть недоступна. Если навыки психотерапевта не развиты настолько, чтобы эффективно справиться с проблемой, переход пациента к другому психотерапевту является этической необходимостью. Если же другой психотерапевт недоступен, психотерапевт должен постоянно развивать, расширять и обновлять свои навыки через дополнительное обучение. Курсы усовершенствования специалистов, обучающие программы, семинары, симпозиумы или краткосрочные интенсивные курсы должны быть частью профессионального роста психотерапевтов, независимо от их подготовки.

Клинический пример. Морин Б., психолог-аспирант, занимающаяся исследовательской работой, рассматривала случай 18-летней студентки с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства личности, у которой была психогенная проблема с мочеиспусканием. Эта ситуация была связана не только с заболеванием и страданиями, но и с социальными проблемами, так как студентка жила в университетском общежитии и пользовалась общим туалетом. С учетом недостатка у психотерапевта опыта работы с этой проблемой вскоре было принято решение прибегнуть к супервизии. Супервизор также имел ограниченный опыт лечения таких пациентов. Специалисты, которые оказались доступны, также не имели опыта работы с нарушениями мочеиспускания у женщин. Были сделаны запросы коллегам по всей стране, чтобы собрать как можно больше данных о лечении этого расстройства. Кроме того, доктор Б. попыталась найти литературу по этому вопросу в библиотеке.

Учитывая необычный характер проблемы, психотерапевту нужно было разработать стратегии и вмешательства так, чтобы она и ее супервизор могли эффективно работать с пациентом. Психотерапевт, используя свои знания женской анатомии, упражнения и мышечный контроль, нашла решение в книге по гимнастике для женщин: упражнения Кегеля. На сессии пациентка научилась выполнять эти упражнения и стала лучше контролировать свой мочевой пузырь. Одновременно с когнитивной работой по выявлению дисфункциональных мыслей о мочеиспускании в общественном туалете и реакции на них проводилась поведенческая психотерапия. Это в свою очередь привело к работе по изменению схемы, связанной с чистотой, положительными человеческими качествами и перфекционизмом.

3. Стрессоры окружающей среды препятствуют изменению или подкрепляют дисфункциональное поведение. У пациента могут быть такие обстоятельства или его окружают такие люди, которые поддерживают дисфункциональную схему и обусловленные ею дисфункциональные формы поведения. Схемы значимых других могут активно работать против осуществления пациентом изменений, которые он или психотерапевт считают важными. Значимые другие, без злого умысла или с таковым, могут способствовать поддержанию дисфункционального и деструктивного поведения пациента. Пациенты открыто или скрыто могут получать сообщение «Не изменяйся». Открыто пациента могут критиковать за то, что он ходит на психотерапию, обсуждает «частные семейные дела с посторонним», или дразнить его, обзывать «психом» и говорить, что он хочет «потерять последние мозги». Тайно такое сообщение может быть передано уходом от пациента значимых других в то время, когда он ходит на психотерапию.

Клинический пример. Эл, 30-летний одинокий мужчина, живший дома с родителями. Он был дипломированным специалистом, окончил колледж и работал по связи с потребителем в качестве представителя крупной корпорации. Даже при том, что он зарабатывал на жизнь вполне достаточно, его родители продолжали требовать, чтобы он жил с ними. Их беспокоило, что, если он будет жить самостоятельно, он не будет заботиться о себе, станет переедать и наберет лишний вес. В результате этого он мог бы вернуться к своему прежнему весу в 116 кг. Хотя теперь он весил 90 кг, лечился от ожирения и стремился похудеть, их беспокойство, и открытое и скрытое, было очевидным. Это беспокойство пугало его. Он думал, что огорчает своих родителей, что он плохой и разочаровывает членов своей семьи. Эти мысли удерживали его от того, чтобы жить отдельно от родителей. Он оставался дома, чтобы унять их беспокойство, остаться зависимым и продолжать быть их «маленьким мальчиком», а также чтобы справиться с собственным страхом потери контроля.

4. Мысли и убеждения пациентов относительно их возможной неудачи в психотерапии затрудняют сотрудничество. «Классическая» когнитивная психотерапия сосредоточена на помощи пациентам в исследовании их когнитивных структур при неудачах в психотерапии и на способности изменять свои мысли или поведение. Исследование когнитивных структур и схем и обучение адаптивному реагированию на негативные и самоуничижительные мысли в конце концов являются главными целями психотерапии. Нужно стремиться к постепенным изменениям, а не к мгновенному результату. Постановка постепенно усложняющихся задач, маленькие последовательные шаги, оценка ответов и реакций с точки зрения желательных изменений, постепенная адаптация к стрессу и тревоге и психотерапевтическая поддержка помогают пациенту предпринять попытку изменения себя.

Клинический пример. Митч, 20-летний студент колледжа, имел диагноз избегающего расстройства личности. Его опыт общения и интимных связей был очень ограничен. После жизни в течение двух лет в общежитии, где мужчины и женщины свободно встречались друг с другом, он переехал из университетского городка в квартиру, чтобы не видеть активной социальной жизни товарищей по общежитию. Когда он приступил к психотерапии, он понимал, что должен использовать годы учебы в колледже для установления социальных контактов, но признавал недостаток у себя навыков, наличие тревоги и отсутствие желания. Его мысли о психотерапии были подобны его мыслям об интимных отношениях. В обеих ситуациях он видел себя как открытого новым переживаниям, желающего испытать их, но отвергнутого из-за недостатка навыков и умений и затем еще больше страдающего от неудачи. Его автоматические мысли о психотерапии (и интимных отношениях) были таковы: «Мне лучше не открываться людям, чтобы не испытывать неудач и насмешек. Фактически мне лучше умереть. Никто даже не заметит этого. Все, что я делаю, обречено на неудачу, даже эта психотерапия».

5. Мысли и убеждения пациентов о воздействии собственного изменения на других могут препятствовать согласию. Другой набор обструкционных когнитивных структур включает в себя катастрофические мысли пациента о влиянии своей попытки измениться на значимых других. Пациент часто катастрофически оценивает влияние своего изменения на других: «Если я изменюсь, случится что-то ужасное». Психотерапевт должен работать с пациентом для устранения катастрофических мыслей или исследовать, имеются ли выгоды от изменения, несмотря на потенциальные негативные последствия.

Клинический пример. Марта, 42-летняя женщина с диагнозом зависимого расстройства личности, работала секретарем и жила с матерью. Марта была младшей из трех детей. Оба ее сиблинга имели свои семьи, Марта же никогда не была замужем и всегда жила с матерью. Ее мать, в соответствии с описанием Марты, была тираном. Она постоянно требовала от Марты внимания и заботы. Хотя мать была вполне здорова, она постоянно ходила по врачам за счет Марты. Медицинские расходы составляли существенную долю расходов Марты. Если бы Марта отказалась оплачивать назначения врача, мать стала бы обвинять ее в том, что она плохая дочь и станет причиной болезней матери и ее последующей смерти. Тогда Марта осталась бы одна.

Во время психотерапии Марта утверждала, что ее цель — начать жить самостоятельно, но на самом деле она этого не хотела, так как боялась, что мать заболеет и умрет, а она останется одна. Марта полагала, что если она будет жить дома, то это продлит жизнь ее матери. Она думала, что если она изменится и, возможно, переедет, это убьет ее мать. Поведение матери подкрепляло эту мысль.

6. Несогласие вызывают опасения пациентов относительно изменения и «нового Я». По определению, изменение означает смену идей, убеждений или форм поведения. Пациенты с заболеваниями Оси II могут чувствовать, что такие изменения опасны с точки зрения выживания. Хотя это может показаться парадоксальным, при том что их мысли вызывают у них тревогу, депрессию, суицидные попытки и нарушения в деятельности, такие пациенты боятся неопределенности, связанной с изменениями. Они часто выбирают знакомый им дискомфорт вместо дискомфорта, связанного с неизвестным им новым способом мышления или поведения.

Клинический пример. В течение трех лет Мэри страдала депрессией с суицидными намерениями. У нее был диагноз гистрионного расстройства личности. Четыре раза ее госпитализировали по поводу суицидных мыслей, но она не предпринимала попыток суицида. Мысли о самоубийстве очень волновали ее. Когда психотерапевт спрашивал о стиле ее мышления, она отвечала: «Я такая: Я никогда не была другой». Хотя она понимала, что ее суицидные мысли были болезненны не только для нее, но и для значимых других, ей было сложно изменить свой взгляд на жизнь, из-за того что она занимала позицию «Это — я».

7. Дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта находятся в гармонии. «Мертвая зона» психотерапевта может быть фатальной, поскольку психотерапевт и пациент могут разделять конкретную дисфункциональную мысль (например: «Это безнадежно»). Эти общие убеждения, основанные на конгруэнтных основных схемах, могут приводить к тому, что психотерапевт «покупается» на мысли и убеждения пациента о безнадежности.

Клинический пример. Психотерапевтическая работа доктора М. была очень осторожна и точна. При стрессе и в состоянии тревоги у нее возникали навязчивые мысли, и ее общее убеждение состояло в том, что когда она находится в состоянии стресса, к этому необходимо отнестись с полным вниманием и предпринять усилия, чтобы снять напряжение. Ее особая скрупулезность и трудолюбие были главными факторами, ввиду которых она окончила университет со средней оценкой 4,0. Впервые представляя пациента во время супервизии, она описала его как «склонного к перфекционизму, навязчивого и требовательного к себе». Во время супервизии доктор М. сообщила, что ее целью в работе с этим пациентом было «помочь ему избавиться от всего этого перфекционизма, который приводит к чувству безнадежности». Вместо того чтобы работать над изменением перфекционизма пациента, она ставила перед собой психотерапевтическую цель полного устранения перфекционизма. В ответ на замечание супервизора, что такая цель могла бы фактически укреплять проблемы пациента, доктор М. попыталась описать один случай, подтверждающий полезность перфекционистского стремления всегда делать все как можно лучше.

8. Фактором, способствующим несогласию, может служить недостаток социальных навыков. Пациенты, которые не понимают, чего от них ждут в процессе психотерапии, неизбежно будут испытывать трудности с соблюдением психотерапевтического режима. Необходимо, чтобы психотерапевт в начале психотерапии потратил достаточно времени, чтобы обучить пациента основам когнитивной модели психотерапии, включая терминологию, психотерапевтические конструкты и определенные навыки. Более того, психотерапевт должен получать обратную связь, чтобы оценить уровень понимания модели в ходе психотерапии. Способность пациента слушать и понимать может быть ухудшена безнадежностью, импульсивностью, выборочной рассеянностью или персонализацией. Психотерапевт не должен думать, что чтение какой-нибудь или всех книг по когнитивной психотерапии гарантирует адекватную реакцию на психотерапию вообще и на когнитивную психотерапию в частности. Кроме того, может существовать влияние предыдущей психотерапии; то есть пациенты могут продолжать использовать старые стратегии и подходы в текущей психотерапии.

Клинический пример. Эд, 42-летний врач, направленный для когнитивной психотерапии после смерти его психоаналитика. Он проходил психоанализ в течение 15 лет по причине хронической депрессии и периодических мыслей о самоубийстве. Большую часть этого времени он посещал психоаналитика три раза в неделю. После того как его психоаналитик умер, в течение нескольких месяцев он пробовал продолжать психоанализ с другим психоаналитиком, но по взаимному согласию прекратил лечение и приступил к когнитивной психотерапии, чтобы справиться со своей депрессией. Эд приходил на каждую сессию и немедленно начинал говорить. Хотя психотерапевт пытался упорядочить ход сессии, устанавливая определенный план, Эд обычно излагал свободные ассоциации, рассказывал о своих снах, фантазиях и обо всем, что приходило на ум. Постоянный контроль психотерапевта и включение в план от 10 до 15 минут свободных ассоциаций в начале сессии помогли сохранить направленность работы и сосредоточенность в оставшееся время сессии.

9. Пациент имеет вторичную выгоду от сохранения дисфункционального паттерна. Бывают ситуации, в которых пациент с большим трудом начинает изменения из-за выгоды, которую он извлекает из дисфункционального мышления и/или поведения. Члены семьи могут оберегать пациента от черной работы, не оказывать давления на пациента, избегать конфронтации с ним и вообще позволять пациенту делать, что он хочет, чтобы снизить возможность отыгрывания. Вторичная выгода может исходить от семьи, друзей, работодателей или других людей, с которыми пациент имеет дело. Сюда входит и взаимодействие между пациентом и психотерапевтом. Такой пациент должен следить за «первичным ущербом», который идет вразрез с достижением его вторичной выгоды.

Клинический пример. Сид, 38-летний безработный плотник; диагноз: пассивно-агрессивное и зависимое расстройство личности. Последние пять лет у него не было постоянной работы, и он проводил время дома, сидя у телевизора. Его жена работала полную рабочую неделю, а он получал пенсию по инвалидности. Он сообщил, что когда он чем-либо занимался, то боялся сердечного приступа или инсульта. Даже при том что он никогда не имел таких проблем или какой-нибудь серьезной болезни, его жена и двое детей были так обеспокоены состоянием его здоровья, что никогда не просили, чтобы он сделал что-нибудь по дому. Если бы его заставили искать работу, Сид скорее покончил бы с собой, чем согласился испытать мучительную тревогу. Местный центр психического здоровья снабдил его документами, которые позволяли ему не работать. Сид вставал в одиннадцать утра, до полудня читал газету и затем смотрел телевизор. Когда дети приходили домой из школы, он ложился вздремнуть и вставал к обеду. После обеда он смотрел телевизор или слушал музыку, пока не приходило время ложиться спать. Было очень сложно попытаться заставить его отказаться от этой ранней «отставки».

10. Фактором, способствующим несогласию, является неправильный выбор времени для вмешательства. Несвоевременные или поспешные вмешательства иногда приводят к неспособности пациента понять важность или релевантность психотерапевтической работы и, таким образом, к его несогласию. Если психотерапевт из-за своей тревоги пытается ускорить процесс лечения пациента с заболеванием Оси II, это может привести к прекращению сотрудничества, пропускам сессий, непониманию психотерапевтических проблем или преждевременному завершению психотерапии.

Клинический пример. Мэри, будучи интерном, училась проводить когнитивную психотерапию. Из-за своей тревоги и стремления быстрее получить результат, она пыталась интерпретировать схемы, не собрав достаточных данных для обоснования своих интерпретаций или намеченных вмешательств. В результате пациенты часто говорили ей, что она не понимает их, что еще больше увеличивало ее тревогу и часто заставляло торопиться с интерпретацией и неправильно выбирать время для вмешательств.

11. Пациенты испытывают недостаток мотивации. Многие пациенты направлены на психотерапию вопреки их воле. Значимые другие могли заставить их пойти на психотерапию под угрозой каких-либо больших неприятностей. Некоторые пациенты, возможно, были направлены против их желания, по решению суда. В других случаях пациенты с заболеваниями Оси II могут испытывать недостаток мотивации для большинства занятий или рассматривать свои проблемы как внешние по отношению к ним, что может являться частью клинической картины. В таких случаях психотерапия должна быть посвящена прежде всего построению взаимоотношений и созданию мотивации для психотерапии.

Клинический пример. Сэм, 59-летний ювелир, в течение нескольких лет страдал тяжелой депрессией и имел суицидные намерения из-за неудач в бизнесе. Он полагал, что его проблемы в бизнесе случались не по его вине, а были связаны с тем, что другие ювелиры сбивали ему цену. Он не видел никаких способов восстановить потерянный доход, вернуть клиентов и статус, который он когда-то имел, и отказывался «тратить впустую» деньги на объявления в газетах. Хотя он ежедневно ходил на работу, его магазин был завален коробками, которые он называл «хламом», и он не стремился начать новый бизнес. Он подходил к психотерапии таким же образом: не хотел ходить на нее, не видел в ней никакой пользы и согласился лишь для того, чтобы успокоить жену и дочь.

12. Ригидность пациентов мешает согласию. Сама проблема, которая приводит пациентов на психотерапию, может быть главной причиной несогласия. У обсессивно-компульсивных или параноидных пациентов, помимо прочего, ригидность может препятствовать согласию. По сути, такие пациенты могут подвергать сомнению мотивы или цели психотерапевта. Чаще они обнаруживают свою неспособность изменить ригидную позицию, которую считают нужным занимать, чтобы оставаться в относительной безопасности.

Клинический пример. Елена, 28-летняя медсестра, с диагнозом параноидного расстройства личности, рассматривала психотерапию (и психотерапевта) как проявление стремления ее матери управлять ею. Сохраняя за собой право делать все, что ей захочется, включая самоубийство, она чувствовала себя способной преодолеть власть матери. Психотерапевту пришлось проявить максимум внимания, чтобы не поддерживать это искажение, поскольку это могло бы вызвать со стороны Елены попытку умереть.

13. Пациент плохо контролирует свои побуждения. У пациентов, плохо контролирующих свои побуждения, обязательность еженедельных сессий, структурный психотерапевтический подход, строго установленное время сессии или ограничение продолжительности психотерапевтической сессии могут вызвать тревогу. Схемы, в соответствии с которыми можно «делать что угодно и когда угодно», могут препятствовать психотерапии. Эти пациенты часто требуют, чтобы психотерапевт делал то, что мы называем «ограниченной психотерапией», то есть постоянно занимался устранением мелких проблем и имел дело с текущим кризисом, а не работал над решением более общей проблемы.

Клинический пример. Психотерапия с Элис всегда проходила интересно. В свои 23 года она была крайне лабильна. Ее поведение соответствовало критериям пограничного расстройства личности. Ее кризисы были связаны с частой сменой места работы, друзей, любовников и психотерапевтов. На сессиях она была весьма лабильна, и любые попытки сосредоточить ее внимание на сессиях или на ее жизни встречала одними и теми же словами: «Это же не я». Пропуски сессий, опоздание на сессии и неспособность оплачивать услуги психотерапевта из-за импульсивных покупок и расходов в сочетании с потерей работы — все это приводило к срыву психотерапевтической работы по снижению ее импульсивности.

14. Цели психотерапии могут быть нереалистичными. Эта проблема иногда исходит от пациента, иногда от психотерапевта. Нереалистично завышенные или нереалистично заниженные цели могут создавать очень негативный настрой в психотерапии. Если пациент пожелает стать полностью новым человеком, то есть полной противоположностью тому, кем он был в течение последних 40 лет, психотерапевту, вероятно, придется помочь пациенту установить более реалистические и многоступенчатые цели. Изменение возможно, но выбор в качестве цели полного изменения может настроить пациента на неудачу. Точно так же, если психотерапевт имеет нереалистично высокие цели для пациента, результатом может оказаться неудача.

Клинический пример. Ник, 52 года, собирался пройти психотерапию для преодоления депрессии и чувства одиночества. На первой сессии он заявил, что хочет изменить всю свою жизнь. Он никогда не был женат, ни с кем не встречался до 31 года и вообще имел контакты с женщинами лишь несколько раз в жизни. Он полагал, что жизнь проходит мимо него. Он видел себя стареющим и одиноким в старости. Он рассказывал, что плачет, когда смотрит семейные шоу по телевизору. Его цель состояла в том, чтобы немедленно начать с кем-нибудь встречаться и в течение года жениться, поскольку со временем он не становится моложе. Эта нереалистичная цель, очевидно, создала бы ситуацию неудачи и сорвала бы психотерапию.

15. Цели психотерапии не сформулированы. Иногда может показаться, что цели психотерапии неявно представлены в начальном перечне проблем. Например, при «семейных разногласиях» может подразумеваться наличие дефицита навыков взаимоотношений и коммуникации, дефицита сексуальных навыков, депрессии и многих других проблем. При составлении перечня проблем цели психотерапии должны быть сформулированы эксплицитно. Конечно, в ходе психотерапии этот перечень может быть изменен, но без базовой информации о целях психотерапии прогресс в ней трудно оценить.

Клинический пример. Мэриан, 51 год, начала психотерапию по причине тревоги. После нескольких сессий стало ясно, что тревога была лишь частью клинической картины, которая включала в себя обсессивно-компульсивное расстройство личности. Психотерапевт, пытавшийся помочь Мэриан быть более гибкой, обнаружил, что с каждой сессией она становилась все более взволнованной. На шестой сессии она заявила, что прекращает психотерапию из-за возросшей тревоги: «Я думала, психотерапия нужна, чтобы помочь мне, а не сделать хуже». Психотерапевт ошибочно предполагал, что Мэриан будет стремиться изменить свой ригидный личностный паттерн без какого-либо обсуждения этого паттерна как объекта психотерапевтического воздействия.

16. Цели психотерапии неопределенны и аморфны. Пациенты обычно обращаются с неопределенными заявлениями типа: «Приведите меня в порядок», «Разберитесь в моих мозгах», «Займитесь моей депрессией/тревогой» или «Наладьте общение между нами». Психотерапевт должен переформулировать эти цели, чтобы они были осуществимы и определены операционально.

Клинический пример. Сет, 19 лет, был направлен на психотерапию психологом студенческого общежития из-за постоянных драк. Сет посещал консультанта в консультативном центре колледжа и работал с «гневом» и «проблемами воспитания». После восьми сессий консультант закончил работу, отметив, что Сет осознал свои проблемы и может измениться. Настоящее направление основывалось на том, что осознание Сетом своих проблем не привело к поведенческим изменениям. На сей раз были поставлены ясные и определенные цели психотерапии с определенными критериями изменения, поэтапным подходом к решению задачи, касающейся товарищей по общежитию, и особым вниманием к контролю побуждений.

17. Отсутствует согласие между психотерапевтом и пациентом относительно целей лечения. Учитывая, что цели психотерапии эксплицитны и операционально определены, пациент и психотерапевт должны работать над определением психотерапевтических целей. Разработка плана лечения, а также его чтение и подписание пациентом — часть процедуры информированного согласия, которое сегодня во многих случаях лечения психических расстройств является обязательным. В когнитивной модели психотерапии необходимы постановка целей на определенный период (например, на 3 месяца), обсуждение оснований для этих целей, учет мнения пациента, изменения в результате переговоров, а также получение и предоставление обратной связи.

18. Пациент или психотерапевт фрустрированы из-за недостатка прогресса в психотерапии. Учитывая долгосрочный характер проблем при заболеваниях Оси II и их общее воздействие на всю жизнь пациента и долгосрочный характер психотерапии, пациент и психотерапевт могут испытывать фрустрацию. В обоих случаях результатом могут стать негативные реакции на дальнейшую психотерапию, мысли о неудаче психотерапевта или пациента и чувство раздражения по отношению к источнику фрустрации (психотерапевту или пациенту).

Клинический пример 1. Алисия, психолог под супервизией, была «полностью фрустрирована» Ларой, пациенткой с пограничным расстройством личности: «Она не меняется; она остается сердитой, обычно на меня. Я просто боюсь ее визитов и счастлива, когда она их отменяет». Алисия весьма успешно работает как психотерапевт, когда сталкивается с более типичными, несложными депрессиями, но не привыкла к долговременному лечению или сопротивлению пациентов. Она говорит: «Я читала о пограничном расстройстве личности, слышала о таких больных, но никогда не думала, что сама столкнусь с подобными проблемами». Основное внимание при супервизии было сосредоточено на помощи Алисии в том, чтобы справиться с ее дисфункциональными мыслями и ожиданиями относительно психотерапии, лечения сложных случаев и контрпереноса.

Клинический пример 2. Мария первоначально пришла на психотерапию, чтобы уменьшить депрессию. Ее депрессия накладывалась на обсессивно-компульсивное расстройство личности. Она выбрала когнитивную психотерапию, узнав из статей в журналах о ее краткосрочном характере и эффективности. После 25 сессий она потребовала, чтобы ей сказали, почему она все еще «не вылечена». Психотерапевт пренебрег тем, чтобы дифференцированно подойти к работе со схемой и симптомом.

19. Причиной несогласия может быть реакция пациента на понижение своего статуса и самооценки. Для многих людей стать «пациентом» означает признать, что с ними «что-то не то». Они неспособны справиться со своей жизнью и стрессорами, которые раньше не создавали проблем. Кроме того, другие люди могут называть их «психами», «больными» или «сумасшедшими».

Клинический пример. Рой, успешный бизнесмен, 60 лет, направлен семейным врачом на психотерапию по причине депрессии. Его первым заявлением на психотерапии было: «Я не хочу быть здесь. От этого моя депрессия лишь усиливается. Мне никогда не приходилось обращаться за помощью прежде, и я не знаю, как это делать. Я тайком выхожу из дома, чтобы прийти сюда. Я хочу, чтобы вы никогда не звонили мне в офис или домой. Никто не должен знать, что я сюда хожу».

Психотерапевт должен знать многочисленные причины нежелания сотрудничества или несоблюдения психотерапевтического режима со стороны пациента. Они включают:

— недостаток навыков у пациента;

— недостаток навыков у психотерапевта;

— стрессоры окружающей среды, которые препятствуют согласию;

— мысли пациента о неудаче в психотерапии;

— мысли пациента о влиянии изменения на него самого и на других;

— нарушенная конгруэнтность пациента и психотерапевта;

— отсутствие социальных навыков у пациента;

— вторичная выгода;

— плохой выбор времени для вмешательства;

— недостаток мотивации у пациента;

— ригидность или плохой контроль побуждений;

— отсутствие формулировки, неясность или нереалистичность целей психотерапии;

— фрустрация пациента или психотерапевта;

— проблемы, связанные с понизившейся самооценкой пациента.

Необходимо планировать стратегии и методы, которые эффективно решают соответствующие проблемы и продвигают психотерапию в рамках сотрудничества. Учитывая сложность расстройств личности, сочетающихся с острыми проблемами Оси I, которые служат поводом для направления на психотерапию, психотерапевтическое сотрудничество могут затруднять многие факторы. Основное внимание в этой главе было сосредоточено на том, чтобы помочь психотерапевту наметить концептуальные рамки для применения общих принципов когнитивной психотерапии к лечению пациентов с расстройством личности. Психотерапевт, вооруженный теоретическими и практическими навыками формулировки случая, может выбирать стратегии лечения и определенные вмешательства.

Для опытных когнитивных психотерапевтов главы первой части книги будут служить необходимым обзором базовой когнитивной модели и позволят им подойти к более трудной работе по лечению пациентов с заболеваниями Оси II. Для психотерапевта, который лишь начал знакомиться с когнитивной моделью психотерапии, эти главы будут служить введением. Мы считаем важным, чтобы психотерапевт овладел концептуальной моделью когнитивной психотерапии и следовал общим и частным руководящим принципам лечения. Сотрудничество с пациентом ограничит психотерапевтическое несогласие и приведет к созданию более прочного рабочего альянса.