Глава 17. Эдвард Подволл. ОТКРЫВАТЬ ИСТОРИЮ ДУШЕВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА - Пробуждение сердца. Западный и восточный подход к психотерапии и терапевтическим отношениям - Джон Уэлвуд

Эдвард Подволл – психоаналитик, бывший директор больницы в шт. Мэриленд. В настоящее время – руководитель программы созерцательной психологии в институте им. Наропы; работает над книгой о применении буддийской психологии для лечения психозов.

Существует два вида психологической истории, которую мы узнаем во время психотерапевтической работы с людьми. Один ее вид – это история болезни, история разочарования, упущенных случайностей, неосуществленных надежд и нереализованных возможностей во взаимоотношениях. Такая история невроза обладает особым принудительным качеством, способным свести терапевтические взаимоотношения к бесконечным мелочам, к выискиванию причин нарушения развития. Здесь подразумевается вопрос: "Когда дело пошло неправильно?" Это повествование нередко наполнено страхом, чувством вины, порицанием и агрессивностью; оно напоминает историю воюющих народов, где в бесконечных повторных циклах оскорблений и территориальной мести одна война неумолимо вызывает другую. Нити этого повествования связывают множество воспоминаний и объяснений того, почему одно событие следует за другим, как случилось, что мы вступили на тот путь, на котором находимся.

С другой стороны, в эту историю невроза прочно включена история другого рода – история душевного здоровья. Эта история эпизодична и нередко представляется мимолетной и едва заметной. Это история пробужденности, достоинства и терпенья; часто люди, впадая в отчаянье, забывают ее. Для того чтобы постичь историю душевного здоровья, нам необходимы любознательность и усилие взглянуть дальше непосредственной видимости. Когда психотерапевт устанавливает прямую связь с пробужденным состоянием и проявляет интерес к истории душевного здоровья, могут возникнуть взаимоотношения иного типа – взаимоотношения обоюдного понимания и доверия, основанные не на зависимости, не на надежде, даже не на памяти.

Возникает вопрос: "Как установить связь с историей душевного здоровья? Что нужно искать?" Есть некоторые знаки и события, служащие опознавательными отметками, и они характеризуют пробужденность и душевное здоровье в жизни человека; но едва ли удастся их узнать, если психотерапевт прежде всего не пережил их и не установил в самом себе. Вот почему личная дисциплина медитации внимательного сознавания может приобрести такую важность для развития самого психотерапевта. Только при помощи рассмотрения переживаний пробужденности в нашей собственной жизни мы можем узнать и понять их у других людей. Практика медитации представляет собой самый прямой путь изучения природы нашего собственного ума. Это процесс настройки, делающий нас более чувствительными к психологическим и межличностным переживаниям.

Благодаря подобной подготовке начинает развиваться естественная любознательность по отношению к душевному здоровью другого человека, и мы начинаем чувствовать тяготение к этому вопросу. Те события, которые мы сначала видим происходящими в нашем собственном переживании, а затем в переживании другого человека, представляют собой глубинный инстинкт, направленный к пробужденности. Впервые он ощущается в виде проблеска; а из этой вспышки может возникнуть огромная любознательность. Мы находим, что этот инстинкт так же силен и вездесущ, как и любой инстинкт из числа описанных Фрейдом и его учениками.

В то время как в большинстве своем другие побуждения оказываются состоящими из стремления к личной безопасности, к самовыражению или к удовольствию, инстинкт, направленный к пробужденности, представляет собой потребность проникнуть сквозь постоянный цикл самооправдания "я" и самовозвеличивающих грез. Наиболее тонкий аспект истории душевного здоровья заключен в том, как мы работаем с этим инстинктом. Его признаки проявляются в самой жестокой психопатологии, как и в умеренном неврозе. От выбора пациента зависит развитие или отсутствие развития этого инстинкта; а на долю терапевта выпадает поощрение и обогащение самого развития.

Мы всегда поражаемся, видя, как погруженные в глубокое отчаянье люди, замкнувшиеся в галлюцинаторном мире, оказываются способны внезапно освободиться от хватки иллюзии в моменты общего кризиса, например во время пожара в больнице. В менее драматическом свете мы видим множество людей, которые, несмотря на собственное смятение, во время кризиса действуют в состоянии пробужденности, может быть выказывая себя при этом "с наилучшей стороны". Что-то позволяет им незамедлительно отбросить свои пустые заботы и действовать правильно, пожалуй даже разумно.

Здесь может оказаться полезным краткий пример из клиники. Человек, находящийся в состоянии приближающегося маниакального возбуждения, проявляет в своих идеях, рассказах, анекдотах, воспоминаниях и планах качество лихорадочности. Давление его слов таково, что его трудно слушать, трудно следить за ходом его мысли. В какой-то момент мы теряем нить разговора. И вслед за этим часто в потоке мысленных процессов пациента возникает спонтанный разрыв. Его смущение проявляется в вопросе: "Где же я?" Затем происходит довольно мучительный возврат к пункту разрыва, и процесс эскалации начинается заново.

Это естественное ощущение приходит вследствие понимания, что мы слишком углубились в мир своих грез: имеет место внезапное пробуждение – и затем мучительные попытки решить, по какому пути идти дальше. Все это зачастую происходит настолько быстро, что мы замечаем происходящее только после самого факта. Приведенный выше пример взят из курса психотерапии, пройденного одним талантливым музыкантом. Его музыкальная дисциплина состояла в особых упражнениях; во время курса психотерапии он, казалось бы, полностью поглощенный чтением нот с листа, тем не менее был буквально захлестнут сложным потоком беспокойных и самоосуждающих, однако захватывающих мыслей. Музыкальная дисциплина, позволявшая ему прерывать грезы "я", грезы блуждающего ума, постепенно распространилась и на другие сферы жизни. Периоды спонтанного возвращения от "полета идей" во время сеансов психотерапии стали учащаться и увеличиваться по времени. Он понял, что всегда обладал скрытой способностью освобождаться от мыслительных стереотипов, даже будучи ребенком. Он начал приобретать уверенность в том, что не находится в зависимости от своих мыслительных процессов. Пациент стал способен использовать давление цепной реакции мыслей в качестве внезапного напоминания. Благодаря этому он смог лучше отличать грезы от реальности. Затем он научился концентрировать усилия для возвращения к первоначальному пункту, и наконец сделал следующий шаг начал непосредственную работу со своей двадцатилетней привычной склонностью, с тяготением к маниакальному состоянию ума. Это пример острого, разумного качества душевного здоровья, которое способно иногда проявляться даже среди психопатологии.

Некоторые признаки истории душевного здоровья можно узнать как в развитии, так и в нынешнем переживании всех неврозов и психозов.

Отвращение

Прежде всего существует признак отвращения: это фундаментальная отчужденность, чувство крайнего неудовлетворения своим образом жизни. Оно может длиться лишь краткий миг, но может продолжаться и целыми годами. Человек просто болен; его утомили непрекращающиеся мечты, надежды и страхи, замкнутый цикл привычных стереотипов мышления и действия. Пациент в той или иной форме как бы заявляет: "Я устал от этого, потому что вижу вещи насквозь". Для такого распознавания требуется одно лишь мгновенье ясности, свидетельствующее об активном разуме. Способность распознать то обстоятельство, что в нашей жизни что-то могло быть иным, означает, что мы на мгновенье увидели что-то по-иному. Где и когда это произошло? И как мы могли бы довести это переживание до конца? Может быть, оно появилось во взаимоотношениях с дедом, с учителем, с самими собой в какой-то особый год в школе? Оно может заключать в себе тонкие или подсознательные различия между тем, что здорово, и тем, что нездорово, и часто возникает на высоте самого невроза.

Не имеющее названия чувство вины может развиться потому, что мы оказываемся не в состоянии жить согласно более здоровым представлениям. Именно в такие мгновенья безумный Джон Персивэл глядел в зеркало и терзал себя словом "Лицемер!", которое позже звучало эхом в его галлюцинациях. Точно так же любой отпечаток события или момента пробуждения в истории душевного здоровья можно исказить и превратить в драму агрессивности. Таково наше основное извращение – мы отворачиваемся от разума. Но с помощью психотерапевта не будет необходимости заходить в ситуации так далеко.

Именно это чувство отвращения обычно приводит человека к психотерапевту. Очень рано в психотерапевтических взаимоотношениях, во время первоначального устремления к душевному здоровью, обострение распознавания того, что является здоровым, и того, что является нездоровым, может принять форму символических действий, таких, как отказ от курения, от хронической привычки грызть ногти или от навязчивой мастурбации. Эти поступки наиболее вероятны тогда, когда пациент признал, что подобные занятия бессмысленны, что они обладают качеством поглощенности или транса.

Превыше "я"

С момента возникновения отвращения возникает сильное желание выйти за пределы чувства "я". Это желание может полностью проявиться в одно мгновенье или в течение нескольких месяцев. Например, во время кризиса пациент часто утверждает: "Я больше не знаю, кто я такой; когда-то я знал это, а сейчас не знаю". Так может случиться после толчка пробуждения от маниакального состояния, от психотических заблуждений или ото сна. В моменты депрессии больной может утверждать: "Я более не знаю себя; я потерял себя".

Когда мы пытаемся определить, что же мы в действительности представляем собой, что такое это "я" или чем оно было, обычно в то же мгновенье возникает замешательство, за которым следует целый ряд конфабуляций. Затем предпринимаются незамысловатые попытки построить связное повествование, описывающее природу этого "я". Чувство неуверенности, помраченности и сомнения подсекает любую попытку материализовать устойчивое чувство личности. Но мы забываем, что эта задача бесплодна. Неудивительно поэтому, что синдром "кризиса личности" стал таким популярным понятием. Даже несмотря на то, что попытка соорудить какое-то "я" из серии привычных стереотипов может на мгновенье принести чувство безопасности, остается все же грызущее сомнение относительно реальности созданного. Возникает недовольство или одиночество – и не просто потому, что мы не можем спокойно жить в соответствии с некоторым идеальным образом, но также и потому, что налицо ясное понимание и осознание того факта, что в действительности мы представляем собой нечто большее. Мы чувствуем, что ограничения этого образа не только ложны, произвольны, но также подавляют наше здоровье, создают для него угрозу.

Одна из первейших причин происхождения психоза это желание преодолеть чувство "я", восстать свежим и преображенным, очистившись от отброшенной личности. Это приводит к невольным умственным манипуляциям, благодаря которым предыдущая личность может оказаться отвергнутой, а силой галлюцинации будет создано новое "я". Самоубийство, разумеется, будет наивысшей формой извращенного желания преодолеть "я".

В отличие от общепринятых психологических моделей "я", которые рассматривают личность как нечто понемногу сформировавшееся с детства через юность до жизни взрослого человека, история душевного здоровья раскрывает искания личности как постоянный процесс, имеющий форму кризиса; у взрослых в нем можно усмотреть исконную тревогу. В детстве такой кризис может выражаться в чувстве беззащитности или угрозы физическому выживанию. Этот постоянный кризис заключается не в неудачном стремлении достичь вполне субстанциональной устойчивой личности, а в признании того факта, что это состояние "я" неустойчиво, что оно являет собой заблуждение, что оно всегда отпадает. История невроза указывает на тревогу, смущение и ненадежность собственных вымыслов, тогда как история душевного здоровья подчеркивает ясность восприятия, скрытую за тревогой.

Стремление к дисциплине

Из отвращения к своей личности и желания перейти пределы ее обусловленности обычно развивается желание поступать более правильно: это чувство упрощения или очищения, стремление к простоте и к дисциплине. Оно может быть простым: мы начинаем составлять расписание своих ежедневных занятий или регулярно посещаем психотерапевта. Оно может возникнуть в момент приведения в порядок письменного стола перед началом работы.

С точки зрения истории душевного здоровья психотерапевту следует проявлять особый интерес к деталям переживания дисциплины, которые имели место в жизни пациента. Причины, почему история дисциплины должна быть такой точной, имеют двоякий характер: нужно выяснить в точности, что именно другой человек понимает под природой дисциплины, каковы его (или ее) взаимоотношения с ней. Во-вторых, существует вероятность того, что внутри этой дисциплины произошло некоторое прозрение в ходе работы ума и тела. Практика какой-нибудь дисциплины, возможно, обострила нашу способность воспринимать более мелкие моменты психологического времени. Может случиться, что как раз это качество точности поможет нам восстановить здоровье.

Какой-нибудь эпизод дисциплины часто оказывается особенно выдающимся. Одна женщина, поглощенная отчаяньем и навязчивыми мыслями о самоубийстве, припомнила целый год своего пребывания в колледже; он был во всех отношениях бесплодным, исключая лишь то обстоятельство, что она ежедневно ходила плавать. Это воспоминание не было драматическим; ежедневная дисциплина стала фокусом ее жизни; она чувствовала, что должным образом "заботится о себе". Вследствие этого она училась более прилежно и ощущала наличие чувства некоторого развития. Всему этому пришел конец, когда она оказалась отвергнутой своим другом-мальчиком. Ее слова: "Если бы только я снова обладала такой энергией!" – явились как бы комментарием по поводу точности усилий, явившихся результатом ее простой дисциплины. Люди часто говорят, что в таких эпизодах личной дисциплины заключено чувство достоинства; и это не обязательно потому, что они были счастливы, а потому, что чувствовали, что делают нечто правильно и подходят к остальной своей жизни прямо и целенаправленно.

Любая попытка дисциплины, даже представляющаяся мирской, несет в себе стремление работать со своим состоянием ума при помощи прямой связи или синхронизирования физической и психической деятельности. Это может быть атлетика, дисциплина физического здоровья, какие-нибудь формы искусства, уменье готовить пищу, коллекционирование марок каждое из этих занятий способно стать в высшей степени дисциплиной распознавания, обостряющей внешние чувства и поддерживающей дальнейшую их живость и понимание чувственного мира. Такие переживания могут непосредственно переплетаться с психотерапевтическими взаимоотношениями. Дисциплина самих этих взаимоотношений может стать прототипом принципов нашей работы с состоянием своего ума и с жизненными ситуациями в целом. Когда упомянутый выше музыкант, страдавший манией, испытывал раздражение по поводу простейшей повседневной структуры, которая могла бы обуздать его энергию, он сказал: "Для меня это слишком много; на это я неспособен". Когда же его спросили, что он мог бы посоветовать своему молодому ученику, который многократно выражал такие же колебания, он ответил: "Я предложил бы ему начать все сначала и работать очень и очень медленно". Его собственный совет скоро стал полезным руководящим принципом психотерапии.

Сострадание

История стремления к сострадательному действию постоянно присутствует в жизни наших пациентов. Именно сострадание представляет собой ключ к психотерапевтической работе любого рода. Обычно сострадание возникает из развития глубинной теплоты по отношению к самому себе; но у большинства наших пациентов за целые годы накопилось много ненависти к себе. Тем не менее пациенты проявляют стремление к состраданию даже в моменты крайнего отчаянья, хотя бывают неспособны распознать это стремление. Пожилая женщина, с которой я работал несколько месяцев, сказала мне: "Я одержима собой; меня как будто никто больше не волнует". Я ответил, что это не может быть правдой, потому что недавно сам почувствовал, как она проявляет большую заботу обо мне.

В психотерапевтической литературе редко говорится о переживании сострадания и его отношении к выздоровлению. Одним поразительным исключением оказывается Хэролл Сиэрлз, который упоминает о "терапевтическом самозабвении, общем для всех людей". Говоря о процессе выздоровления, он замечает: "Чем серьезнее болен пациент, тем более для успеха его лечения требуется, чтобы он стал – и безоговорочно признал это – терапевтом своего официально назначенного терапевта".

Окружение ясности

Многие моменты любой психотерапевтической встречи отмечены чувством ясности и полного присутствия. Фактически такие мгновенья возникают постоянно в течение всей нашей жизни. Даже сны несут на себе отпечаток этой разумности. В момент пробуждения ото сна мы часто обнаруживаем, что все переживание сна оказывается целиком и полностью ясным, прозрачным, даже блестящим. В этот момент мы находимся превыше размышлений, мы еще не начинаем интерпретацию или анализ. Это обнаженное переживание ясности затем заволакивается тучами и забывается.

Эти едва различимые мгновенья ясности выступают наружу в контексте дисциплины, которая уравновешивает или синхронизирует тело и ум. Молодой альпинист горько жаловался на бессмысленность и несправедливость своей жизни. Его повседневная жизнь в юности была мрачной и путанной; но во время лазанья по скалам он чувствовал себя целиком и полностью пробужденным. Какие бы проблемы ни занимали его во внутреннем диалоге, в горах они оказывались несущественными, поскольку каждая выбоина в камне, каждое место для крюка становились выбором между жизнью и смертью.

Он рассказал, как работает со склонностью своего ума к рассеянности – заставляет себя вернуться к ощущению тела, сжимающего в объятиях скалу или находящегося под порывами хлещущего ветра. Если же это не удается, он напоминает себе о необходимости пробуждения словами: "Вернись к своим чувствам!" Ему сильно хотелось пережить не только энтузиазм достижения, но также чувство ясности и точности, которое может возникнуть из страха. Когда такие переживания были ясными, так что он мог правильно оценивать их в контексте психотерапии, он приобрел способность узнавать их естественное и спонтанное возникновение в менее драматических аспектах своей жизни.

Ясность терапевтического окружения решающим образом включается в практику психотерапии. Качества пробужденного ума, ясности и простоты создают чрезвычайно важное окружение, помогающее пациентам наблюдать за переходами в состоянии их ума. Именно такого рода атмосфера способствует пробуждению пациента к естественной истории душевного здоровья.

Храбрость

Наконец, важно поговорить и о храбрости в истории душевного здоровья. В своих автобиографических заметках Чарлз Дарвин спрашивает: "Почему психологи никогда не говорят о храбрости?"

Поскольку переживание храбрости в истории душевного здоровья тесно связано с переживанием страха, полезно внимательно взглянуть на психологическую структуру страха от мгновенья к мгновенью. Страх особенно доступен наблюдению в стадии выздоровления от психоза, когда больной чувствует себя столь уязвимым и беззащитным. Одна молодая женщина живо описывала цикл возникновения страха, который "превращал кровь в лед" и завершался потрясающим ознобом, непреодолимо вынуждавшим ее забираться обратно в постель. Эти припадки принимали особенно преувеличенный характер по утрам, в моменты пробуждения.

Сначала ее описания касались только интенсивного страха. Когда же ее внимание обратилось к самой природе страха, она начала замечать его предварительную фазу "подавляющего блеска". Затем появлялась мысль: "Не могу продолжать, не могу встать". Она чувствовала, что ее как бы тянет обратно, в "полумрак, тепло и уют". Постепенно в разнообразных жизненных ситуациях она стала улавливать колебания между блеском и страхом и поняла заключенную в них привычную регрессивную склонность, накопившуюся за многие годы психотических эпизодов. Психотерапия состояла в пробуждении храбрости для непосредственной работы со страхом; в то же время окружение было подобрано таким образом, чтобы ей приходилось общаться со многими храбрыми людьми.

Даже в таких случаях, когда разрушение здоровья представляется нам необратимым, мы обнаруживаем, что качество храбрости не только необходимо для выздоровления, но и являет собой саму природу здоровья. Опыт психотерапии предлагает широкие возможности для храбрости как у пациента, так и у психотерапевта. Храбрость пациента принимает множество форм – например, решение отказаться от употребления хронически принимавшихся психоактивных медикаментов. Храбрость терапевта также принимает разнообразные формы; но наиболее понятной из всех бывает способность находиться во взаимоотношениях вне памяти, повторения или переноса.

Когда терапевт практикует дисциплину храбрости, происходит нечто весьма интересное: храбрость становится качеством терапевтических взаимоотношений; по мере того как она распространяется в тотальное терапевтическое окружение, она начинает привлекать и мотивировать разум и здоровье у каждого человека, включившегося в процесс. Практика психотерапии вводит психотерапевта в целую последовательность событий – от отвращения до храбрости; то же самое происходит и с пациентом. Общепринятые системы психотерапии пытаются очень детально описывать историю невроза или патологии, но часто упускают из виду развитие таких элементов душевного здоровья, как пробужденность, любознательность, любопытство.

С точки зрения истории душевного здоровья терапевт может начать улавливать аспекты здоровья даже внутри тяжелейших симптомов болезни. Это означает, что психопатология не есть нечто, подлежащее устранению; с ней нужно работать, вникая в мельчайшие детали, потому что в ней мы видим прежде всего результат препятствий для разумных импульсов.

Когда психотерапевт начинает улавливать огромное богатство и плодородие психопатологии другого человека, он способен начать освобождаться от напряжения и работать с людьми в точности такими, каковы они есть, не испытывая ни малейшего желания изменять их. Из этого развивается живое чувство понимания и сострадания. Когда психотерапевт практикует какую-то специальную дисциплину, он может обнаружить, что его путь к большему осознанию не столь уж отличен от пути пациента к восстановлению физического и душевного здоровья.