3. КОМПОНЕНТЫ ДПДГ-ПСИХОТЕРАПИИ И ОСНОВНЫЕ ЕЕ ЭФФЕКТЫ - Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз - Шапиро Фрэнсин

Если вы строите воздушные замки, ваша работа никогда не будет напрасной — эти замки находятся именно там, где они и должны быть. А теперь попробуйте подвести под них основание.

Генри Дэвид Торо

В первой части данной главы мы исследуем определение цели (предмета) психотерапевтического воздействия и опишем основные компоненты процедуры ДПДГ. Эти компоненты включают в себя образ, отрицательные и положительные представления, эмоции, физические ощущения, а также эмоциональные и когнитивные оценочные шкалы: Шкалу субъективных единиц беспокойства (ШСЕБ) и Шкалу соответствия представления (ШСП). Затем будут описаны сами движения глаз и альтернативные стимулы. После этого мы сделаем обзор восьми стадий ДПДГ-психотерапии: изучение истории болезни и планирование психотерапии, подготовка, оценивание, десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела, завершение и переоценка. Затем мы обсудим некоторые клинические эффекты определения цели воздействия и типичные переживания клиентов во время процедуры ДПДГ.

Основные компоненты процедуры дпдг

Эффективная переработка во время ДПДГ-психотерапии зависит от правильного определения цели и предмета воздействия. Если используются неправильно избранные цели (или же неправильно определяются необходимые компоненты процедуры), то положительный психотерапевтический эффект может быть минимальным. При работе с клиентами, пережившими травму сексуального насилия, правильно избранные цели воздействия могут включать в себя ранние детские воспоминания или недавние события, вызывающие беспокойство, а также воображаемые события, включающие в себя описание будущего поведения. Если речь идет о психотерапии относительно несложных случаев, — например, о работе с жертвами обычного посттравматического синдрома, пережившими недавнее травматическое событие типа стихийного бедствия, то в качестве цели воздействия необходимо избирать просто воспоминание о событии.

Вне зависимости от числа клинических аспектов, требующих переработки, каждая цель воздействия должна быть описана и переработана до конца. Эти цели воздействия являются своего рода строительными блоками ДПДГ-психотерапии и заслуживают особого внимания. Полное описание цели воздействия помогает клиенту и психотерапевту лучше понять контекст травмы и ее конфигурацию (т.е. все детали, из которых слагается сама травма и реакция на нее); результатом будет ускорение процесса переработки. Наиболее полезные компоненты психотерапии — картина события, отрицательное и положительное самопредставление, эмоции и связанный с ними уровень беспокойства, а также физические ощущения. Для начала ДПДГ-психотерапии, прохождения переработки травматической информации и завершения процесса необходимо четко определить данные аспекты предмета воздействия. Давайте подробнее рассмотрим каждый из этих аспектов.

Образ

Психотерапевт может предложить клиенту думать о травматическом событии и затем сосредоточиться на образе, представляющем либо весь инцидент, либо наиболее травмирующие его части. При этом не имеет особого значения, насколько отчетливым будет этот образ. Обычно у клиентов возникает довольно размытый образ либо фрагментарное видение события. Цель состоит в том, чтобы установить связь между сознанием и той областью мозга, в которой хранится травматическая информация.

Отрицательное самопредставление

Затем клиенту предлагают определить утверждения, характерные для отрицательного самопредставления, лежащего в основе неадекватной самооценки, связанной с образом травматического события. Такие высказывания мы называем отрицательным самопредставлением. Термин самопредставление часто применяется для определения всех сознательных репрезентаций опыта; в ДПДГ-психотерапии мы используем его для обозначения убеждений или оценок клиента. Самопредставление является существующей у клиента в настоящее время интерпретацией самого себя, отличающейся от простого описания. Как интерпретация, отрицательное самопредставление отвечает на вопрос: “Каковы мои представления, связанные с травматическим событием и снижающие мою самооценку?”. Отрицательное самопредставление включает в себя убеждения типа “Я плох, не заслуживаю уважения и не способен преуспеть”. Жертва изнасилования, оглядываясь назад на травматическое событие и говоря: “Я была бессильна сделать что-либо” или “Я была напугана”, не предлагает никакого негативного самопредставления. Это просто утверждение о свершившемся факте, его описание. ДПДГ не может переработать такое утверждение, поскольку эффективна только при работе с неадекватным описанием травматического происшествия. Когда же описание точно, то эффект переработки практически не наблюдается. Пример отрицательного самопредставления, подходящего для жертвы изнасилования, мог бы быть таким: “Сейчас я бессильна”. Такое утверждение указывает на чувства пациентки по отношению к самой себе в настоящий момент, т.е. когда она рассказывает о травме изнасилования. Когда травматическое воспоминание активируется, проявляются накопленные дисфункциональным образом эмоции и отрицательное самопредставление служит для акцентирования его значимости. Утверждение “Сейчас я бессильна” не является приемлемым для клиентки и носит дисфункциональный характер (так как в настоящий момент для нее нет никакой опасности или угрозы). В этом случае для переработки может быть использована техника ДПДГ.

Для лиц, переживших сексуальное насилие, некоторые подходящие отрицательные самопредставления могут включать в себя высказывания: “Я осквернена и не могу так жить дальше”, “Я бессильна” и “Я не заслуживаю любви, и поэтому у меня ее не будет”. Отметим следующие характеристики таких отрицательных самопредставлений: все они относятся к типу “я утверждаю”; все выражены в настоящем времени и включают в себя отрицательные свойства, возникшие из-за участия клиента (пусть даже вынужденного) в травматическом событии. Такие утверждения являются верными признаками патологии. Подобно образу, отрицательные самоутверждения связаны с дисфункциональным материалом, нуждающимся в переработке.

Отрицательные самопредставления можно определить как негативную самооценку, которую жертвы травматического события дают себе в настоящее время. Когда у клиента проявляется память о травматическом событии, происходившем, может быть, много лет назад, психотерапевт должен определить, какой уровень субъективного беспокойства испытывает сейчас пациент. Он может продолжать неадекватно думать о себе и своем участии в травматическом событии (с чувствами самообвинения, беспомощности, бессилия или самоуниженности), демонстрируя, что его воспоминания не достигли положительного разрешения. Когда у жертвы изнасилования всплывает в памяти сцена изнасилования и клиентка при этом утверждает: “Я бессильна”, “Я осквернена” или “Я недостойна”, то эти высказывания являются интерпретациями в отношении себя, сделанными в настоящее время. Поскольку они представляют неуместные (т.е., объективно говоря, неправильные) негативные убеждения, то в первую очередь могут избираться в качестве целей для ДПДГ-психотерапии.

Клинические наблюдения показывают, и я хотела бы это подчеркнуть, что ДПДГ-психотерапия отнюдь не приводит к фальсифицированию клиентом собственной истории. Истинные отрицательные самопредставления не будут изменяться. Поэтому техника ДПДГ не может быть использована для устранения адекватных отрицательных представлений или для внушения каких-либо ложных представлений. Этот феномен был впервые отмечен в случае с одной из клиенток ДПДГ-психотерапии, ставшей жертвой изнасилования. Ее отрицательное самопредставление в настоящее время было: “Я испытываю чувство вины”. Во время психотерапевтического сеанса это самопредставление становилось все более соответствующим действительному положению вещей, не уменьшаясь при этом. Когда мы начали задавать клиентке вопросы, она призналась, что говорила неправду полиции о действительных подробностях происходившего события. Следовательно, она была виновна во лжи. Затем это новое, вскрытое во время психотерапии отрицательное самопредставление было использовано в качестве предмета воздействия.

Отметим еще раз, что отрицательное самопредставление носило характер интерпретации (“Что-то со мной не в порядке”), а не просто описания (“Мать не любила меня”). Если последнее утверждение действительно справедливо, как это может быть в случае с матерью-психотиком, имеющей садистские наклонности, то, как показывают наблюдения, такое представление действительно не может быть переработано с помощью ДПДГ. Родители, допускавшие в свое время злоупотребления по отношению к детям, уже никак не могут превратиться в добрых и заботливых родителей. Однако возникшее в результате таких злоупотреблений отрицательное отношение к себе (“Со мной что-то не в порядке”) может быть переработано, и тогда патология клиента будет излечена. Хотя в детском возрасте клиентка могла обвинять себя за то, что ей не хватало материнской любви, эта ситуация была и остается неадекватной, представляя собой действительно подходящую цель для переработки. Общее отрицательное представление, часто используемое жертвами детских обид: “Я не достоин любви”.

Некоторым клиентам бывает трудно найти у себя отрицательное представление. Психотерапевт может предложить такому клиенту список альтернативных отрицательных представлений, чтобы помочь лучше понять саму идею отрицательного представления. Однако важно, чтобы эти предложения давались в мягкой манере, без оказания какого-либо давления, оставляя свободу выбора. Принципиально важно и то, что такое представление основывается на собственном опыте клиента и не является какой-то искусственной конструкцией психотерапевта.

Если клиенту трудно выразить словами отрицательное самопредставление, то ему необходимо предложить несколько примеров, которые представляются психотерапевту приемлемыми.

“Мне надо было бы что-то предпринять”.

“Я бессилен”.

“Я не контролирую себя”.

“Я делаю что-то плохое”.

“Я ничтожество”.

“Со мной что-то не в порядке”.

“Я плохой человек”.

“Я покинут”.

“Я недостоин любви”

“Я не могу преуспеть”.

Отождествление с тем или иным отрицательным самопредставлением помогает клиенту более полно осознать иррациональность этого представления, определяет причину его возникновения и способствует проявлению дисфункциональной информации, нуждающейся в переработке. Более полный список отрицательных и положительных представлений приводится в приложении I.

Положительное самопредставление

После определения отрицательного самопредставления, связанного с предметом воздействия, следующим шагом в сеансе ДПДГ-психотерапии будет определение желаемого положительного самопредставления и оценивание его по семибалльной шкале соответствия представлений, где 1— “полностью не соответствует”, а 7— “полностью соответствует”. Это оценивание основано не на определении клиентом действительной истинности того или иного самопредставления, а на убедительности восприятия этого представления им самим. Даже находясь в состоянии эмоционального замешательства, клиент часто осознает, что он должен верить во что-то хорошее. Поэтому психотерапевту необходимо предложить клиенту сообщать о своей реакции, возникающей на интуитивном уровне, говорить о том, что он “чувствует нутром”. Так, например, клиентка, ставшая жертвой изнасилования, может осознавать, что изнасилование не является ее проступком, однако при этом она все равно будет испытывать чувство вины. Поэтому положительное самоотношение “Я хороший человек” такая клиентка может первоначально оценить всего в 4 балла по шкале соответствия представлений.

Цель отождествления желаемого положительного самопредставления состоит в том, чтобы определить необходимое направление психотерапевтической работы, производя стимулирование соответствующих нервных сетей, что дает психотерапевту и клиенту основу для совместной работы, на которую будет опираться дальнейший успех процесса лечения. Кроме того, идентификация положительного самопредставления перед началом переработки дает возможность использовать соответствующее этому самопредставлению высказывание для быстрой инсталляции (стадия инсталляции сразу же переходит в стадию десенсибилизации, и поэтому мы опишем ее здесь лишь кратко), — если в ходе психотерапии не сформировалось какое-либо иное, более подходящее для этой цели высказывание.

Сообщения психотерапевтов, работающих с техникой ДПДГ, показывают, что если положительное самопредставление клиента является неуместным или нежелательным, то это будет прерывать процесс переработки информации. В подобных случаях клиент обычно пытается инкорпорировать те или иные формы принятия желаемого за действительное. Однако желаемые, но нереалистические положительные самопредставления не могут быть включены в систему убеждений клиента. Одним из признаков такой ситуации является начальная оценка по Шкале соответствия представлений в 1 балл (“полностью не соответствует”) — обычно она свидетельствует о том, что желаемое самопредставление нереалистично и не может сформироваться. В качестве примера обратимся к истории одной клиентки, изнасилованной своим работодателем. Желаемым самопредставлением для клиентки было “Я смогу дать отпор”. Такое представление казалось вполне резонным для психотерапевта, работавшего с этой клиенткой, но первоначальное оценивание это высказывания по Шкале соответствия представлений не изменялось и не увеличилось на протяжении сеанса ДПДГ. Психотерапевт задал клиентке вопрос: “Как вы думаете, что мешает тому, чтобы представление о способности дать отпор было оценено в семь баллов?” Клиентка ответила: “У него (насильника) рост два метра и вес сто пятьдесят килограммов”. И хотя клиентка, рост которой был немногим более полутора метров, занималась восточными боевыми искусствами, ее утверждение “Я смогу дать отпор” (воспринимаемое буквально) было совершенно нереалистичным и оказалось неуместным в качестве положительного самопредставления.

Когда происходит формирование положительного самопредставления, клиенту необходимо предложить по возможности чаще использовать выражение “Я утверждаю”, которое устанавливает связь с внутренней областью контроля. Клиенты часто предлагают утверждения, которые с самого начала оказываются за пределами их контроля, например: “Он будет любить меня” или “Они дадут мне то, что я хочу”. Предлагайте клиенту подходящие примеры, чтобы переориентировать его от нереалистичных утверждений, показывая неадекватность заявлений типа “Мои дети никогда не причинят мне боль”. Подходящие положительные утверждения, такие как “Я могу справиться с ситуацией”, “Я могу верить себе” или же “Я могу действовать с полной ответственностью”, предлагают клиенту пересмотреть и переоценить свои возможности. Понятно, что в утверждении “Я достойна любви” для клиентки больше значимости, чем в словах “Он будет любить меня”. Однако очевидно, что клиенты не имеют реального контроля над мыслями и действиями других людей. Цель установления положительного самопредставления состоит в том, чтобы дать клиенту способность утвердить чувство собственного достоинства и уравновешенности вне зависимости от воздействия внешних сил, а не укрываться за своими попытками рационального объяснения или надеждами на неопределенное будущее.

Иногда само положительное утверждение, которое может быть представлено вполне резонным образом, воплощается в выражениям типа “Ну это уж слишком!”, “Я сделал лучшее из того, что мог” или “Сейчас у меня есть возможность выбора”. В особенности это может быть справедливо в случае чувства вины у преступника, когда все, что может сказать клиент, — это фразы типа “Теперь это все в прошлом” или “Я многому смог научиться из этого”. В таких случаях происходит признание необходимой степени ответственности за события прошлого, а акцент смещается на нынешние и будущие действия. Хотя сообщения работающих с ДПДГ психотерапевтов показывают, что эта техника не может скрывать или фальсифицировать уместные или истинные представления, влияние происходивших в прошлом событий может быть устранено, из них могут быть извлечены определенные уроки, а клиент получит возможность освободиться от отрицательного аффекта, препятствовавшего совершению положительных событий в будущем.

Помощь клиенту в определении положительных представлений является важным шагом к выздоровлению. Возможность альтернативного взгляда на травматическое событие дает надежду на спасение от болезненных самообвинений, и такого рода деятельность полезна при любых формах психотерапии. Однако по мере продолжения сеанса положительное представление, идентифицированное клиентом, может быть вытеснено другим, более подходящим в данном случае. Действительно, часто при ДПДГ-психотерапии по мере переработки дисфункционального материала возникает новое, более полезное положительное представление. Психотерапевт должен особенно отметить предпочитаемое представление и, когда это возможно, утвердить его, используя собственные слова клиента. Например, клиент может начать сеанс с утверждения “Я могу достичь успеха”. Во время переработки клиент осознает, что он не только уже достиг успеха в решении многих задач, которые ставил перед собой, но и что нет необходимости полностью отождествлять себя со своей работой. Таким образом, клиент может завершить сеанс с более общим положительным представлением “Я прекрасный человек”. Это второе представление явно обладает для клиента большей силой, чем первое, и оно может быть осознано на стадии инсталляции.

Временами клиенту бывает необходима помощь в формулировании положительного представления. Если ему трудно выразить словами свое самопредставление, подумайте, не подходит ли к его случаю какое-либо представление из приводимого списка.

“Я сделал лучшее из того, что мог”.

“Это все уже в прошлом”.

“Я многому научился из происходившего”.

“Я контролирую себя”.

“Я способен быть любимым”.

“Я хороший человек”.

“Сейчас у меня есть выбор”.

“Я могу достичь успеха”.

“Я могу справиться с этим”.

“Сейчас я в безопасности”.

При формировании положительного самопредставления избегайте использовать частицу “не” (“Я неплохой человек”, “Я не бессилен”). Цель психотерапевта при этом состоит в том, чтобы помочь клиенту в положительной переориентации самого себя. Новая “Я-концепция” должна быть основана на максимально возможном для клиента положительном отношении к себе. Использование частицы “не” мешает созданию полностью положительной характеристики. Поэтому фраза “Я сильный” обладает явно большим терапевтическим потенциалом, чем фраза “Я не бессилен”. Подобным же образом фраза “Я хороший человек” более полезна, чем “Я неплохой человек”. Однако могут быть и исключения. Например, для лиц, переживших в детстве жестокое обращение и оскорбления, первоначально может быть более полезным положительное представление: “Я не несу ответственности за действия своей матери”. При последующих сеансах ДПДГ-психотерапии фокус может быть смещен на более личностные утверждения.

После того как дисфункциональный материал, хранящийся в памяти, будет переработан, положительное представление станет связанным с информацией, ранее вызывавшей беспокойство. Это происходит на стадии “инсталляции”. Говоря иными словами, мы вводим положительное самопредставление в сеть памяти, содержащую в себе травматический материал, избранный в качестве цели психотерапевтического воздействия. Когда это сделано, появляется возможность генерализовать, т.е. обобщить положительное представление на всю сеть памяти, распространив его и на весь другой, ассоциативно связанный с этим опыт. В дальнейшем, по мере переработки информации, она будет появляться в сознании с преобладанием положительного представления. Установление такой связи позволяет всей информации, относящейся к положительному результату, установить связь с материалом, бывшим ранее травматическим. Такое связывание нервных сетей рассматривается в нашей модели как первый результат успешности переработки травматической информации.

Психотерапевту необходимо оказать помощь клиенту в вербализации положительного самопредставления, которое затем может быть обобщено и распространено на более широкий диапазон дисфункционального материала, что дает большие преимущества в будущей деятельности. Часто бывает так, что чем менее специфическими являются представления, тем большие у них шансы на успешную генерализацию. Например, если клиент перерабатывает травматическое воспоминание о падении с лестницы, негативное самопредставление может проявляться в виде утверждения “Я неудачник”, а положительное самопредставление — “Я могу достичь успеха”. Однако представление “Я могу всегда успешно справляться с подъемом на любые лестницы” является явно неадекватным, поскольку это утверждение распространяло бы эффект генерализации только на ситуации, связанные с подъемом по лестнице. Другое неадекватное положительное представление проявилось в случае с клиенткой, перерабатывавшей воспоминание о том, как она заснула в общественном месте и упала со стула. Мы отговорили ее от использования утверждения “Это могло бы произойти с каждым”, поскольку такое утверждение, хотя и соответствовало первоначальному событию, не подкрепляло положительную самооценку в том случае, если бы пациентка опять заснула и упала. Усиление самого себя в ситуациях возможных будущих событий должно включаться в положительное представление всегда, когда только возможно.

Эмоции и создаваемый ими уровень беспокойства

Чтобы клиент смог выразить испытываемые им эмоции, ему предлагается удерживать в уме картину воспоминания и отрицательное самопредставление, а также оценивать то, что он чувствует, по Шкале субъективных единиц беспокойства. Психотерапевт может не сомневаться, что клиент не станет сообщать об уровне дистресса, испытываемого им непосредственно в момент переживания. Целью ДПДГ-психотерапии является переработка дисфункциональной информации. Хотя с клиентом могло происходить много вещей, бывших для него первоначально травматическими, далеко не все из происходивших событий продолжают вызывать активный дистресс. Некоторые индивиды спонтанно справляются с воспоминаниями о таких событиях с помощью естественной переработки информации и достигают таким образом адаптивного разрешения. Только тогда, когда прошлое событие остается неразрешенным, оно может быть избрано в качестве цели психотерапии. В большинстве случаев признаком наличия неразрешенного материала является значительный уровень эмоционального беспокойства.

После того как клиент оценивает свой уровень эмоционального беспокойства по Шкале субъективных единиц беспокойства, психотерапевт может определить, какие именно воспоминания будут избраны в качестве цели. Когда разрабатывается план лечения, психотерапевт может выделить преобладающее негативное убеждение, — например представление “Я покинут”, предлагая затем клиенту сканировать свои ранние воспоминания, чтобы обнаружить любые связанные с этим представлением события, которые могут быть оценены в 5 баллов или выше по Шкале субъективных единиц беспокойства. Такие воспоминания могут стать прекрасными первоначальными целями для переработки.

Психотерапевт должен позаботиться об определении того, какие именно эмоции оценивает пациент. Клиенту, сообщающему о положительных эмоциях при оценивании своих переживаний по Шкале субъективных единиц беспокойства, следует напомнить, что эта шкала используется только для оценивания беспокоящих эмоций. Многообразие эмоций, возникающих во время переработки информации, придает особую важность тому, чтобы клиент смог подобрать для них подходящие названия. При использовании Шкалы субъективных единиц беспокойства клиент может сообщать об отсутствии изменений в степени интенсивности беспокойства, хотя сами эмоции при этом качественно изменяются. Так, например, гнев может смениться чувством вины, но клиент будет оценивать свое состояние по Шкале субъективных единиц беспокойства так же, как и раньше. Психотерапевту необходимо знать, какие эмоции подвергались оценке, чтобы проявить соответствующую реакцию и поддержку, а также для уверенности в том, что процесс действительно происходит.

Физические ощущения

Клинический опыт указывает на то, что физические ощущения, возникающие при концентрации клиента на травматическом воспоминании, являются весьма полезной точкой фокусирования психотерапевтического воздействия. Эти ощущения могут быть связаны с эмоциональным напряжением, проявляющимся, например, в напряжении мышц шеи или в учащении сердечного ритма. Другие физические ощущения могут быть частью сенсорного переживания самой травмы, избранной в качестве цели воздействия — например, ощущение сжимающих вас рук преступника. Выраженные физические ощущения также связаны с негативными представлениями. Поэтому сеанс ДПДГ-психотерапии нельзя считать завершенным до тех пор, пока все физические ощущения, вызываемые мыслями, связанными с травмой, не будут соответствующим образом переработаны. Тогда при сканировании тела, совершаемом клиентом в конце психотерапии, не должно проявляться остаточных напряжений или нетипичных физических ощущений.

Активация

информационно-перерабатывающей системы

Присущая клиенту информационно-перерабатывающая система может быть активирована с помощью направляемых движений глаз либо с помощью альтернативных стимулов, таких как постукивание по руке или звуковые раздражители.

Движения глаз

Существует несколько различных видов движений глаз, которые могут быть использованы при ДПДГ-психотерапии. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы определить тип движений глаз, более всего соответствующий потребностям данного клиента. Кроме того, необходимо обеспечить клиенту комфортные условия при выполнении движений глаз. Психотерапевт ни в коем случае не должен продолжать использование этих движений, если клиент говорит о боли в глазах или беспокойстве, возникающих во время процедуры. Например, некоторые клиенты сообщали об ассоциациях движущейся (при стимулировании движений глаз) руки психотерапевта с воспоминаниями о том, как в детстве их били по лицу родители. В этом случае психотерапевту вместо направляемых движений глаз стоит использовать в качестве стимула постукивание по руке или же звуковые раздражители.

Цель психотерапевта — вызывать движения глаз у клиента от одного края его визуального поля до другого. Такие полные двусторонние движения следует выполнять с максимально возможной скоростью, но избегать при этом появления чувства дискомфорта. Можно использовать два или больше пальцев как точку фокусировки взгляда клиента. Эта техника позволяет пациенту следить за рукой, не рассеивая внимание на посторонних объектах и избегая отрицательных ассоциаций, вызываемых движениями одного лишь указательного пальца (например, воспоминания о том, как в детстве он получал выговор от взрослых). Психотерапевт может также использовать карандаш, линейку или иной объект для того, чтобы направлять движения глаз пациента. Однако два пальца прекрасно выполняют такую задачу и именно их предпочитают многие клиенты, так как, по их мнению, это обеспечивает оптимальный в данной ситуации психотерапевтический опыт.

Обычно психотерапевт держит два пальца вертикально, с ладонью, обращенной к клиенту, примерно на расстоянии 30—35 см от его лица. Затем клиенту задают вопрос, комфортно ли он себя чувствует. Если ответ отрицательный, то психотерапевт должен определить расстояние до лица клиента и положение пальцев, при котором пациент чувствует себя более комфортно. Затем психотерапевт показывает направление движений глаз, медленно двигая пальцы горизонтально от правого края визуального поля клиента до левого (или же наоборот) на расстоянии не менее 30 см (см. рис. 7).

При этом психотерапевт должен оценить способность клиента следить за движениями пальцев, происходящими вначале медленно, а потом все быстрее и быстрее до достижения той скорости, которая воспринимается как максимально комфортная. Большинство клиентов предпочитают достаточно большую скорость, хотя для некоторых более эффективными являются как раз медленные движения. Во время такого тестирования многие психотерапевты, прежде чем перейти к концентрации на эмоционально беспокоящем материале, предлагают клиентам сообщать о любых предпочтениях, относящихся к скорости дви­жения, к расстоянию до пальцев, высоте, на которой держится ру­ка и т.п. После того как дисфункциональный материал был определен и избран в качестве предмета воздействия, психотерапевту необхо­димо обратить внимание на обратную связь клиента в конце каждой се­рии движений глаз, чтобы оценить, как происходит процесс перера­ботки. Если дисфункциональный материал готов к изменению, а кли­ент чувствует себя комфортно, может быть определена скорость, с ко­торой должны двигаться пальцы. Если же те или иные из перечисленных условий не соблюдены, то скорость движения руки, направление и частота движений глаз в каждой серии должны быть изменены.

Во время этой подготовительной стадии психотерапевт может обнаружить, что клиенту трудно следить за его пальцами. Подобные затруд­нения могут проявиться в виде сбоя движений, несанкционированного их начала, остановки или непроизвольных саккадических движений. При этом психотерапевту достаточно попросить клиента просто надавить пальцами на глаза. Это поможет пациенту сформировать у себя чувство динамической связи с задающими направление пальцами психотерапевта и создать ощущение, что он контролирует движение глаз. Результатом будет более плавное слежение за пальцами психотерапевта. Затем можно проверить эффективность диагональных движений глаз, перемещая руку вдоль линии, проходящей через середину лица клиента, справа и снизу вверх и влево (или же наоборот), т.е. от уровня подбородка до уровня противоположной брови (см. рис. 8). После этого психотерапевт снова должен оценить результативность процедуры в отношении легкости и быстроты движений глаз. Если клиенту легче двигать глазами в одном направлении и тяжелее в другом, то необходимо пользоваться более удобным направлением.

Рис. 8. Диагональные движения руки,

используемые при выполнении ДПДГ

При других вариантах движений глаза клиента будут двигаться вверх-вниз, по кругу или же в форме восьмерки. Вертикальные движения оказывают успокаивающее действие и могут быть особенно полезными для снижения эмоционального беспокойства или чувства тошноты. Такое направление движения также применяется в случаях, когда клиент предрасположен к головокружению. Если процесс переработки останавливается (что проявляется в отсутствии сообщений об изменении информации после последовательных серий движений глаз), психотерапевт должен попробовать изменить характер движений, изменив их направление. Подобно вертикальным движениям, круговые движения и движения в форме восьмерки во многих случаях оказывают успокаивающее действие.

Продолжительность серий движений глаз также определяется обратной связью со стороны клиента. Первая серия включает в себя 24 двусторонних движения, где перемещение справа налево и затем снова направо представляют собой одно движение. Такая серия позволяет психотерапевту оценить степень комфортности для клиента, предпочитаемую им скорость и способность продолжать сами движения глаз. Во время этой серии клиент может просто наблюдать за своей реакцией или сосредоточиться на упражнении по созданию безопасного места, описанном подробнее в главе 5. Такое же количество движений может быть использовано и в первой серии по переработке. После первоначальной перерабатывающей серии движений глаз психотерапевту следует спросить у клиента: “Что вы сейчас испытываете?” Этот вопрос дает пациенту возможность сообщить о том, что он испытывает, в форме образов, инсайтов, эмоций и физических ощущений. Если клиент проявляет любые признаки увеличения психотерапевтической адаптивности — улучшение самочувствия или проявление новой информации, — то психотерапевт может повторить серию движений глаз в таком же направлении, с той же скоростью и длительностью серии. Психотерапевт должен быть готов к экспериментам для определения наиболее подходящих разновидностей движений глаз. Среднестатистическому клиенту необходима серия из 24 движений для переработки когнитивного материала и достижения нового уровня адаптации. Однако в конечном счете определяющим фактором является реакция конкретного пациента. Некоторым клиентам для переработки материала необходима серия из 36 движений глаз или даже из большего их количества.

Высокая степень эмоционального отреагирования, которую мы подробно опишем в главе 7, обычно требует гораздо большего количества движений на протяжении одной серии, чем это необходимо при работе с чисто когнитивным материалом (например, новые инсайты, увеличивающие глубину понимания).

Некоторые клиенты физически неспособны выполнить более пяти движений глаз подряд — у них нарастает утомляемость глазных мышц. В этом случае они должны быть направлены к окулисту для проведения исследования и получения рекомендаций по выполнению соответствующих упражнений для глаз (с такими клиентами работу можно начинать с серий из двух движений, постепенно увеличивая их количество). Иные пациенты не могут следить за движениями руки из-за высокого уровня тревожности. Некоторые индивиды могут оказаться почти не способными следить за движениями руки или же могут находить для себя эти движения неприятными; в этом случае необходимо использовать способ, при котором используются обе руки (см. рис. 9).

При использовании данного способа психотерапевт помещает свои сжатые в кулаки руки по обе стороны визуального поля клиента, а затем поочередно поднимает и опускает указательные пальцы обеих рук. Клиенту даются указания переводить глаза от одного указательного пальца к другому. Такая форма движений глаз ориентирует внимание, и многие клиенты находят ее для себя гораздо более легкой, чем следящие движения в первоначальной форме процедуры; при этом достигаются такие же психотерапевтические результаты. Однако данная техника не обеспечивает того разнообразия различных форм движений, необходимых, например, в случаях, когда процесс переработки останавливается.

Некоторые клиенты испытывают затруднения с плавными следящими движениями на ранних стадиях переработки. Видимо, когда уровень тревожности понижается, движения глаз становятся более плавными, текучими и их легче поддерживать. Это может доказывать правомерность представлений о взаимном торможении (см. главы 1 и 12) как фактора, влияющего на эффективность лечения. Поэтому, когда психотерапевт намеревается начать направляемые двумя руками движения глаз, при достижении более низкого уровня по Шкале субъективных единиц беспокойства может быть полезным перейти на следящие движения глаз с использованием одной руки.

Альтернативные формы стимуляции

Для клиентов, считающих движения глаз физиологически или психологически дискомфортными, можно использовать альтернативные формы стимуляции (постукивание по руке и звуки), и они могут оказаться вполне эффективными. Постукивание по руке выполняются так: клиент садится, положив на колени руки ладонями вверх. Затем психотерапевт (одним или двумя пальцами) ритмически и с такой же скоростью, как при проведении серии движений глаз, постукивает по ладоням клиента поочередно: то по правой, то по левой. Для эффективности психотерапии от клиента не требуется намеренно фиксировать каждое из этих постукиваний, однако во время этого процесса иногда возникают спонтанные движения глаз.

При звуковой стимуляции глаза клиента могут быть открыты либо закрыты, а психотерапевт поочередно щелкает пальцами то у одного, то у другого уха клиента примерно с такой же скоростью, как и при сериях движений глаз. Хотя эти альтернативные формы стимуляции исключают возможность изменения направления, их скорость и интенсивность могут при необходимости меняться. И, конечно же, эти способы дают психотерапевту возможность использовать ДПДГ при работе со слепыми пациентами либо с теми, у кого повреждено зрение. Однако они не обеспечивают высокого уровня обратной связи от клиента, что может быть достигнуто при наблюдаемых движениях глаз.

Я описала здесь лишь две альтернативы технике движений глаз, но можно ожидать, что и другие формы стимуляции (или двойного внимания) окажутся столь же эффективными.

Восемь стадий ДПДГ-психотерапии

ДПДГ-психотерапия состоит из восьми принципиально важных стадий. Количество сеансов, посвященных каждой стадии, так же как и количество стадий, включенных в каждый сеанс ДПДГ, в значительной степени зависят от особенностей конкретного клиента. Первая стадия включает в себя анализ истории болезни и планирование лечения. За ней следует стадия подготовки, во время которой психотерапевт вводит клиента в контекст процедуры, объясняет ему теорию ДПДГ, определяет ожидания в отношении эффекта лечения и готовит его к возможности появления беспокоящих переживаний между сеансами. Третья стадия включает в себя определение цели и основных возможных реакций клиента с использованием Шкалы субъективных единиц беспокойства и Шкалы соответствия представлений. Четвертая стадия — десенсибилизация — направлена на беспокоящие клиента эмоции. Пятая стадия, стадия инсталляции, нацелена на когнитивное переструктурирование. Шестая стадия, во время которой находятся очаги остаточных напряжений в теле, называется стадией сканирования тела. Затем следует стадия завершения, включающая в себя обсуждение, принципиально важное для поддержания клиента в состоянии равновесия между сеансами. Последняя, восьмая стадия, называется стадией переоценки.

Стадия 1.

История клиента и планирование психотерапии

Первая стадия ДПДГ-психотерапии включает в себя оценивание факторов безопасности клиента и ответственна за отбор пациентов. Основным критерием для определения того, пригодны ли клиенты для ДПДГ-психотерапии, является их способность справляться с тем высоким уровнем беспокойства, который может возникнуть при переработке дисфункциональной информации. Оценивание включает определение уровня личностной устойчивости и жизненных обстоятельств клиента. Например, клиент может столкнуться со значительной напряженностью у себя на работе и не захочет испытывать дополнительные неприятные эмоции от предстоящего процесса переработки травматического материала. В этом случае психотерапевту лучше отсрочить процесс переработки, пока у клиента не снизится напряженность, связанная с обстоятельствами его работы. Кроме того, клиент должен физически быть способным противостоять интенсивным эмоциям. Психотерапевту необходимо оценить потенциальные проблемы, связанные с возрастом клиента, а также с заболеваниями сердца или органов дыхания.

Если клиент признан пригодным для ДПДГ-психотерапии, психотерапевт должен получить информацию, необходимую для разработки плана лечения. Эта часть стадии изучения истории клиента влечет за собой оценивание всей клинической картины, включая дисфункциональное поведение и те его симптомы и характеристики, с которыми необходимо будет иметь дело в процессе психотерапии. Затем психотерапевт выделяет специфические цели, требующие переработки. Эти цели включают в себя события, демонстрирующие патологию в ее динамике, нынешние факторы, стимулирующие дисфункциональный материал, и виды положительного поведения и отношений, необходимых в будущем. Техника ДПДГ может быть использована для переработки информации только после того, как психотерапевт завершит полную переоценку клинической картины и разработает подробный план лечения.

Стадия 2. Подготовка

Стадия подготовки включает в себя установление терапевтических отношений с клиентом, объяснение сущности процесса ДПДГ-психотерапии и его эффектов, определение ожиданий клиента, а также вводную релаксацию и процедуры по созданию безопасной для клиента обстановки. Принципиально важно и то, чтобы психотерапевт четко проинформировал клиента о возможности появления эмоционального беспокойства как во время сеансов ДПДГ, так и после них. Только при соблюдении этих условий клиент будет достаточно информирован, чтобы давать или не давать свое согласие на ДПДГ-психотерапию. Эти предостережения не только предоставят клиенту возможность сделать правильный выбор, но и позволят ему подготовиться к предстоящей психотерапии как в смысле обстоятельств его работы и социальных обязательств, так и в смысле возможности различных эмоциональных потрясений во время ДПДГ. Психотерапевт должен удостовериться, что у клиента есть аудиозапись с упражнениями по направляемой релаксации (например, “Освободись от стресса” — “Letting Go of Stress”; Miller, 1994) и что они практиковали эти упражнения до начала сеансов ДПДГ. Это делается для того, чтобы клиент овладел техникой релаксации и мог использовать аудиозапись, помогающую справляться с любыми проблемами, возникающими в интервалах между сеансами ДПДГ.

Перед тем как начать переработку, психотерапевт должен использовать технику направляемого воображения, описанную в главе 6 (см. раздел, посвященный стадии завершения). Если клиент не может с помощью этих техник снизить степень беспокойства до умеренного уровня, психотерапевту не следует продолжать сеансы ДПДГ. Техники релаксации, подобные упомянутым, необходимы для того, чтобы закончить незавершенный сеанс и помочь клиенту справиться с воспоминаниями и неприятными эмоциями, которые могут проявиться после психотерапии. Неспособность управлять такой ситуацией может лишь увеличивать у клиента страх и затруднять переработку.

Стадия подготовки включает в себя беседу с клиентом о теории ДПДГ и включенных в эту технику процедурах, предлагающую некоторые полезные метафоры для поощрения успешной переработки и объясняющую клиенту, каковы могут быть его реальные ожидания в отношении эффекта лечения.

Во время стадии подготовки психотерапевт должен вместе с клиентом исследовать возможность проявления рентных установок. От чего клиенту необходимо будет отказаться и с чем войти в противодействие, если его патология будет излечена? Если у клиента в этом отношении есть какие-либо ожидания, то они должны быть определены до начала процесса переработки травмы. В эти меры предосторожности должна быть включена разработка плана действий в случае возникновения специфических ситуаций, когда клиенту, быть может, придется искать себе новую работу или же вообще новое место в жизни. Если рентные установки подпитываются чувством низкого самоуважения или иррациональными страхами, то это должно стать первой целью переработки. До тех пор, пока не будут разрешены эти страхи, нельзя ожидать каких-либо иных существенных психотерапевтических результатов.

Стадия 3. Определение предмета воздействия

На этой стадии психотерапевт идентифицирует компоненты цели воздействия и до начала процесса переработки отмечает основные возможные формы отреагирования клиента. После идентификации травматического воспоминания клиенту предлагается избрать образ, который бы лучше всего соответствовал этому воспоминанию. Затем клиент избирает негативные представления, выражающие дисфункциональную или дезадаптивную самооценку, относящуюся к его участию в травматическом событии. Эти негативные убеждения в действительности являются вербализациями беспокоящих эмоций и включают в себя утверждения типа “Я бесполезный человек / не заслуживающий уважения / не достойный любви / оскверненный / плохой”. Затем клиент определяет свои положительные представления, которые позднее будут использованы для замены отрицательных представлений во время пятой стадии — стадии инсталляции. В тех случаях, когда это возможно, утверждения должны быть введены во внутреннюю область контроля (например, “Я достоин уважения / заслуживаю любви / хороший человек / контролирую себя” или “Я могу достичь успеха”). Клиент оценивает соответствие положительного представления с помощью семи баллов Шкалы соответствия представлений. В этот момент происходит соединение образа и отрицательного представления, что необходимо для идентификации эмоций и существующего у клиента уровня беспокойства, который затем измеряется по Шкале субъективных единиц беспокойства. Клиенту предлагается назвать количество баллов, соответствующее интенсивности его эмоций в тот момент, когда он обретает доступ к травматическим воспоминаниям. При начале переработки эмоции и их интенсивность, вероятнее всего, будут изменяться, а степень беспокойства клиента может временно возрастать.

Затем клиент идентифицирует место, в котором сосредоточены физические ощущения, усиливающиеся при сосредоточении на воспоминании о травматическом событии.

Таким образом, эта стадия демонстрирует основные формы отреагирования в отношении травматического воспоминания, избранного в качестве цели, и специфических компонентов, необходимых для завершения процесса.

Стадия 4: Десенсибилизация

Четвертая стадия сосредоточена на негативных эмоциях клиента, отраженных в оценке по Шкале субъективных единиц беспокойства. Эта стадия лечения охватывает все возможные формы реакции вне зависимости от того, увеличивается ли уровень дистресса клиента, понижается или же остается без изменений.

Во время десенсибилизации психотерапевт повторяет серии движений глаз, внося в них при необходимости изменения фокусировки до тех пор, пока уровень беспокойства клиента не снижается до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц беспокойства (т.е. до того уровня, который можно назвать “экологически валидным” и приемлемым для клиента при его нынешних обстоятельствах). Это указывает на то, что первичная дисфункциональность, включающая в себя травматическое событие, переработана. Однако переработка при этом завершена не полностью и к травматической информации придется обращаться на следующих стадиях.

Необходимо подчеркнуть, что во многих случаях серии движений глаз (или альтернативных форм стимуляции) недостаточно для полной переработки. Примерно в половине случаев процесс переработки травматической информации останавливается, и психотерапевту необходимо привлекать различные дополнительные стратегии и продвинутые стимулирующие процедуры ДПДГ, для того чтобы снова начать переработку. Это описывается подробно в главе 7 и 10.

Стадия 5. Инсталляция

Пятая стадия лечения называется стадией инсталляции, так как она сфокусирована на установлении положительного самопредставления, определенного клиентом, и на увеличении его силы, для того чтобы оно могло заменить собой отрицательное самопредставление. Так, например, клиентка может начать процесс с воспоминания о сексуальных домогательствах и с отрицательного самопредставления “Я бессильна”. Во время пятой стадии лечения может быть установлено положительное самопредставление “Сейчас я контролирую себя”. Значительность эффекта лечения (т.е. насколько сильно клиентка может поверить в положительное представление) измеряется с помощью Шкалы соответствия представлений.

Стадия инсталляции начинается, когда у клиента уровень эмоций, связанных с избранным в качестве цели переживанием, падает до 0 или 1 по Шкале субъективных единиц беспокойства. Тогда психотерапевт предлагает клиенту сосредоточиться на наиболее приемлемом для него положительном представлении одновременно с избранным в качестве цели травматическим воспоминанием. Затем продолжаются серии движений глаз, пока уровень положительного представления клиента не достигнет 6 или 7 по Шкале соответствия представлений. Следует помнить, что клиенту необходимо оценивать уровень положительного представления, основываясь на том, что он интуитивно “ощущает нутром”.

Наиболее подходящим положительным представлением может быть то, которое клиент идентифицирует во время стадии определения предмета воздействия, или же то представление, которое спонтанно возникло во время успешных серий движений глаз. Даже если новое положительное представление не возникает, психотерапевты обычно отмечают, что у клиентов уровень оценки первоначального положительного представления по Шкале соответствия представления увеличивается в конце стадии десенсибилизации. Поэтому необходимо продолжать серии движений глаз (в то время как клиент сосредоточивается на положительном представлении и на избранном в качестве цели травматическом событии) для достижения максимально возможного усиления положительного представления. В то время как отрицательные образы, мысли и эмоции обычно становятся более рассеянными, диффузными и менее валидными с каждой новой серией движений глаз, положительные образы, мысли и эмоции становятся более яркими. Поэтому серии движений глаз должны продолжаться для укрепления уверенности клиента и его чувства доверия к себе.

Измерение по Шкале соответствия представлений чрезвычайно важно для определения дальнейшей работы, которую необходимо проделать для завершения психотерапевтического сеанса. Например, если клиент сообщает, что по Шкале соответствия представлений уровень снизился ниже 7 баллов после двух серий движений глаз, психотерапевт может спросить, является ли такой уровень соответствия представлений приемлемым. Клиент может ответить: “Я не могу оценить соответствие представлений в 7 баллов, так как не верю в крайности” или же: “Мне надо посоветоваться с братом”.

Эти утверждения соответствуют не вызывающим ассоциаций убеждениям клиента и не указывают на наличие какой-либо патологии; следовательно, можно начинать следующую стадию процесса лечения. Однако клиент может высказывать и отрицательные убеждения — например: “Я не заслуживаю того, чтобы быть в полной мере счастливым”. Поскольку такое негативное убеждение будет препятствовать завершению инсталляции положительного представления, оно должно быть избрано в качестве цели ДПДГ-психотерапии. Конечной целью является установление устойчивого и полностью валидного положительного самопредставления, которое будет повышать уровень самоэффективности и самоуважения клиента.

Связывание положительного представления с избранным в качестве цели травматическим воспоминанием усиливает ассоциативные связи и при возникновении воспоминания о первоначальном травматическом событии оно будет возвращаться в сознание уже в сопровождении нового, прочно связанного с ним положительного представления — например: “Все миновало, сейчас я в безопасности”. По мере того как клиент будет сосредоточиваться на положительном представлении, оно будет привноситься в связанную с целью сеть памяти, где это положительное представление сможет объединяться с ассоциированным материалом.

Сам факт существования отрицательных представлений указывает на то, что травматическое событие является мощным определяющим фактором в жизни индивида — чем-то таким, что не может быть адекватно ассимилировано. Для неразрешенных травм характерны негативные перспективы в отношении самоконтроля и обретения силы, — подобные перспективы могут проявляться в различных формах на протяжении всей жизни индивида. В противоположность этому, для полной переработки травматической информация характерно обретение доступа к памяти, включая адаптивную перспективу, дополненную положительным представлением и соответствующими эмоциями. Стадия инсталляции сосредоточена на усилении позитивной самооценки клиента, что является принципиально важным моментом для достижения положительного психотерапевтического эффекта.

Стадия 6. Сканирование тела

После того как положительное самопредставление полностью утверждено, клиенту предлагают удерживать в сознании как избранное в качестве цели травматическое событие, так и положительное самопредставление и при этом сканировать сверху вниз все свое тело. Ему предлагают идентифицировать любое остаточное напряжение, проявляющееся в форме ощущений в теле. Такие ощущения избираются затем в качестве цели для последовательных движений глаз. Во многих случаях после этого напряжение просто исчезнет, хотя иногда будет вскрыта дополнительная дисфункциональная информация. Идентификация остаточных физических ощущений и избрание их в качестве цели на этой стадии ДПДГ-психотерапии может помочь разрешению любой информации, оставшейся непереработанной. Данная стадия очень важна, и она может вскрывать те области напряжения или сопротивления, которые ранее были скрыты.

Стадия 7. Завершение

Клиента необходимо возвращать в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена переработка (обзор техник завершения сеанса дается в главе 9). Кроме того, жизненно важно, чтобы в конце каждого сеанса клиент получал правильные инструкции. Для этого психотерапевт должен напоминать пациенту, что беспокоящие образы, мысли или эмоции, возникающие в интервалах между сеансами, являются доказательствами дополнительной переработки и все это можно считать положительным признаком. Клиенту напоминают, что он должен вести специальный дневник и записывать в него все отрицательные мысли, ситуации, сновидения и воспоминания. Это позволит клиенту когнитивно дистанцировать себя от эмоционально беспокоящих проявлений. Пациенту предлагается сделать как бы “моментальный снимок” каждого из беспокоящих факторов, чтобы использовать это в качестве цели во время следующих сеансов. Использование дневника с личными записями и техник визуализации, которым клиента обучит психотерапевт, либо аудиозаписи для релаксации (о чем будет подробно идти речь в главах 5 и 9) является чрезвычайно важным для поддержания устойчивого состояния между сеансами. Если психотерапевт не обсудит все это с клиентом, то существует опасность декомпенсации или даже суицидальных попыток, которые могут произойти в том случае, если клиент станет придавать беспокоящим эмоциям слишком большое значение или рассматривать их как признак того, что ему постоянно причиняется вред. Психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы у клиента были реалистические ожидания в отношении отрицательных (и положительных) ответных реакций, как во время лечения, так и после его завершения. Эта информация усиливает вероятность того, что клиент будет сохранять уравновешенность перед лицом возможных беспокоящих переживаний, порождаемых стимулированием дисфункционального материала. Здесь может проявляться “эффект домино”, стимулирующий другие негативные воспоминания по мере продолжения процесса переработки.

Стадия 8. Переоценка

Переоценка должна проводиться перед началом каждого нового сеанса. Психотерапевт обеспечивает повторное обращение клиента к ранее переработанным целям и оценивает возникающую у него реакцию для определения того, сохраняются ли у клиента эффекты лечения. Необходимо спросить, какие чувства тот испытывает в отношении материала, избиравшегося ранее в качестве предмета воздействия, а также изучить записи в дневнике клиента, чтобы определить, отражается ли это на уже переработанной информации и есть ли необходимость снова использовать ее в качестве цели или же следует избрать новую цель. Психотерапевт может решить избрать в качестве цели новый материал, но делать это необходимо только после того, как произойдет полная интеграция травм, подвергавшихся лечению ранее.

Природа интеграции определяется в терминах интрапсихических факторов, так же как и в рамках системного подхода. Завершение переработки травм может привести к новым формам поведения клиента, что потребует от психотерапевта обращения к проблемам, которые могут возникнуть в связи с этим в семье клиента или в его социальном окружении. Стадия переоценки проводится с помощью различных протоколов, применяемых в технике ДПДГ, и полного психотерапевтического плана лечения. Успешность лечения может быть определена только после достаточной оценки поведенческих эффектов и последствий переработки.

Стандартный протокол ДПДГ

Стандартная процедура ДПДГ происходит во время каждого сеанса переработки, в то время как стандартный протокол ДПДГ направляет общий процесс лечения клиента. Каждый сеанс по переработке должен быть направлен на определенную цель. Общие типы целей определены в стандартном протоколе следующим образом: (1) прошлый опыт, являющийся основой патологии, (2) существующие в настоящее время обстоятельства или факторы, которые вызывают беспокойство, и (3) планы будущих действий. Все специализированные протоколы ДПДГ (в том числе и те, которые необходимы для случаев работы с фобиями или соматическими расстройствами) связаны с протоколом стандартного типа.

Выбор цели

При лечении жертвы отдельной травмы прежде всего необходимо избрать цель и предмет воздействия. В случае же лечения жертвы многочисленных травм, психотерапевту необходимо объединить травматические события в кластеры, т.е. группы родственных событий, после чего найти в каждой группе наиболее типичный случай и избрать его в качестве цели воздействия для этой группы событий. Результатом переработки такого типичного случая обычно является достижение эффекта генерализации, позволяющей позитивным эффектам лечения распространиться и на все другие ассоциативно связанные события. Когда психотерапевт предлагает клиенту определить десять наиболее беспокоящих его воспоминаний, это позволяет рассортировать их и объединить прошлый опыт в цели, с которыми можно работать. Оценивая по Шкале субъективных единиц беспокойства каждое событие и распределяя их по степени возрастания тревожности, психотерапевт и клиент могут совместно решить, какие именно воспоминания должны быть избраны в качестве первоначальной цели ДПДГ-психотерапии.

Решение о том, начинать ли первый сеанс с высшего или с низшего уровня дистресса, зависит от предпочтений психотерапевта и от оценки клиента. Некоторые психотерапевты считают, что переработку необходимо начинать с события, имеющего наиболее низкую оценку по Шкале субъективных единиц беспокойства, так как это позволяет клиенту добиться изменений травматического материала и достигать разрешения, испытывая при этом минимальный дистресс. Возникающее чувство достижения успеха дает клиенту уверенность при работе с более трудным и вызывающим большую тревожность материалом. Хотя такая стратегия вполне разумна, психотерапевты зачастую обнаруживают, что избранное в качестве предмета воздействия событие с низким уровнем беспокойства ассоциативно связывается с памятью о других событиях и приобретает большую степень тревожности, что может приводить клиента в уныние и вызывать у него ощущение, что он не готов к дальнейшей переработке.

В своей практике я предпочитаю (если на это согласен клиент) избирать в качестве цели в первую очередь наиболее беспокоящие события. Я объясняю такой подход тем, что клиент готовится к самому худшему и к наиболее высокой степени дистресса, поэтому в дальнейшем для него уже не будет никаких сюрпризов. Кроме того, клиенты при этом часто испытывают чувство достижения успеха. Они не только ощущают, что освободились от самого худшего, но и понимают, что это худшее было не настолько ужасным, как они себе представляли. Более того, они разрешают свои наиболее травматические воспоминания, и это означает, что последующие сеансы будут более легкими. Такая переработка часто является результатом эффекта генерализации и общего снижения беспокойства. При этом клиенты сообщают, что на протяжении следующей недели их чувство страха и тревожность значительно снизились.

Как уже отмечалось, некоторые клиенты испытывают значительное эмоциональное беспокойство в промежутках между сеансами, в особенности если переработка произошла не полностью и они подвергаются воздействию множественных травм, что вызывает высокую степень дистресса. Поэтому первоначальную цель (предмет) воздействия необходимо избирать, исходя из готовности клиента и устойчивости его состояния (подробнее см. главу 4). ДПДГ нельзя использовать в работе с клиентами, не способными выдерживать высокий уровень эмоционального беспокойства, у которых не установились соответствующие психотерапевтические отношения с врачом.

В своих попытках достичь разрешения травмы психотерапевт должен избирать в качестве цели следующее: 1) воспоминания о действительно произошедшем событии; 2) любые другие тягостные воспоминания, даже если они отличаются от действительно происходившего травматического события; 3) любые образы ночных кошмаров; 4) любые факторы — например, определенного рода звуки, — возвращающие чувства страха и замешательства, связанные с ранее пережитой травмой. Такими факторами могут быть раздражители, вызывающие дисфункциональные образы, представления, эмоции или чувства, вне зависимости от того, будут ли это тягостные воспоминания во всем своем объеме или же частичные проявления дисфункционального материала. Психотерапевты должны работать с каждым из этих факторов по отдельности. Те из их, которые относятся к обу­словливанию второго порядка, могут стать не зависящими от иных источником беспокойства. Таким образом, для достижения положительного разрешения травматического опыта в качестве цели должен поочередно избираться каждый из четырех названных элементов.

Цели, подходящие для переработки с помощью ДПДГ, включают в себя любые проявления дисфункциональной информации. Например, одной из чаще всего используемых и наиболее полезных целей является повторяющееся кошмарное сновидение. Клинические наблюдения показывают, что когда такое кошмарное сновидение избирается в качестве цели (предмета) воздействия, то психотерапевтический эффект достигается даже в том случае, если клиент первоначально не уверен в том, что именно означает это сновидение. Часто с помощью ДПДГ раскрывается символический покров сновидения и за ним обнаруживается жизненный опыт, создающий дискомфорт. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что фаза сна с быстрыми движениями глаз является как раз тем периодом, когда бессознательный материал всплывает для переработки. Появление образов ночных кошмаров соотносится с существующим у клиента уровнем аффекта и когнитивной оценки. Когда степень беспокойства достаточно высока, сама фаза сна с быстрыми движениями глаз прерывается, а вызывающий беспокойство материал так и остается не ассимилированным.

Если образ ночного кошмара избирается в качестве цели во время сеанса ДПДГ, он рассматривается как связующее звено с той сетью памяти, в которой хранится предшествовавший этому образу травматический материал. Это связующее звено делает такой материал доступным для психотерапевтического воздействия и достижения разрешения. Например, женщина — жертва сексуального насилия описывала ночной кошмар, в котором за ней по пещере гналось чудовище. Она не могла понять значение своего сна, но тем не менее испытывала сильное чувство страха и опасности. Когда этот образ был избран в качестве цели ДПДГ, клиентка сообщила, что по мере последовательных серий движений глаз образ спонтанно изменился и она увидела своего насильника-отчима, преследующего ее по коридорам того дома, где клиентка жила в детстве. Этот новый образ стал доступным для дальнейшей переработки. В иных случаях образ кошмарного сновидения просто рассеивается без понимания его природы и достижения каких-либо инсайтов.

Вне зависимости от уровня инсайта, обретаемого в том случае, если образ сновидения с его повторяющейся кошмарной сценой был избран в качестве цели и переработан, само сновидение больше не возвращается. Некоторые психотерапевты приводят позаимствованные из личных записей клиентов сообщения о том, что в качестве целей в последующих сеансах могли быть использованы любые беспокоящие сновидения. Не вызывавшие беспокойства сновидения, в которых разрешение достигалось еще до пробуждения (например, победа в борьбе), вероятно, уже успешно переработаны и поэтому в качестве цели воздействия их можно не избирать.

Паттерны ответной реакции

Клинические наблюдения показывают, что примерно 40% времени клиенты испытывают прогрессирующие изменения, тяготеющие к разрешению избранного в качестве цели травматического события. Разновидности этих изменений указывают на то, что переработка за­трагивает все аспекты травматических воспоминаний и может развиваться многочисленными путями. В конце каждой серии движений глаз клиент может сообщать об изменениях в избранном в качестве цели воспоминании или о переходе к другому воспоминанию. Клиенты говорят о том, что новые воспоминания всплывают во время выполнения серии движений глаз практически мгновенно, оставаясь затем на протяжении всей серии; в иных случаях такие воспоминания выходят на поверхность только при завершении движений. Воспоминания могут проявляться только в форме визуальных образов, или же включать в себя мысли, голоса, запахи, эмоции и телесные ощущения. Иногда клиент может испытывать эти элементы лишь как тень первоначального события, а иногда отдаваться полноценному отреагированию.

Для изучения того, какие типы изменений указывают на происходящую переработку, полезно было бы вернуться к идее о том, что сети памяти ассоциативно связаны каналами информации. Избранное в качестве цели травматическое воспоминание может быть одним из многих компонентов, хранящихся в том или ином отдельном канале. Когда начинаются движения глаз и информация продвигается по ассоциативным каналам памяти, в сознании всплывают новые воспоминания. Они могут появляться у клиента в виде вспышек (когда событие внезапно оказывается в центре внимания), или же как своего рода коллаж из многих событий, или в форме ощущений в теле. Не имеет значения, в каких именно субъективных формах проявляется информация по мере продолжения переработки — клиенту необходимо просто предлагать выполнять следующую серию движений и концентрироваться на своем воспоминании.

Приводимый далее перечень показывает те типы ответной реакции, которые могут проявляться у клиентов в процессе переработки. Психотерапевтам необходимо тщательно фиксировать ответные реакции клиентов, так как они указывают на то, можно ли продолжать переработку или же следует прибегнуть к продвинутым стимулирующим способам психотерапевтического вмешательства, существующим в технике ДПДГ (см. главу 7). Если ответная реакция клиента не указывает на необходимость этого, то психотерапевт может продолжать серии движений глаз, по мере того как у клиента будут возникать новые ассоциации.

Многообразие возможных ассоциаций, связанных с избранным в качестве цели событием, показано на рис. 10.

Первые шесть типов ассоциативных каналов создают связь отдельных событий, объединенных между собой общей нитью, а седьмой канал указывает на перемещение информации (образа или инсайта), заключенной в отдельном событии и избранной в качестве цели.

После завершения серии движений глаз может возникнуть воспоминание об ином происшествии, ассоциативно связанном с избранным в качестве цели травматическим событием. У нас нет возможности узнать до начала переработки, какими именно могут быть эти ассоциации. Однако каждый тип ассоциаций связан с одной из многочисленных преобладающих нитей. С психотерапевтической точки зрения нельзя сказать, что какой-то один паттерн ассоциаций предпочтительнее других, так как любой из этих типов ассоциативной ответной реакции может приводить к достижению положительного разрешения травматического материала, уникального для каждого индивидуального клиента.

Ассоциативная переработка

множественных воспоминаний

Убеждения, связанные с травмой

Возникающие воспоминания могут быть объединены неким преобладающим убеждением, связанным с избранным в качестве цели травматическим событием. Так, например, воспоминание об автомобильной катастрофе может оказаться связанным с воспоминанием о сексуальном насилии, поскольку оба этих события объединены общим убеждением “Я бессилен”. Переработка может вскрыть как те, так и другие события, проявляя центральное воспоминание, вызывающее у клиента наибольшее беспокойство, если в качестве цели избирается, например, чувство бессилия на рабочем месте. Довольно часто психотерапевты могут признавать важность дисфункциональных убеждений, определяя при этом, какие именно воспоминания связываются здесь воедино. Такое открытие может быть полезным для разработки более совершенного плана лечения, но обычно психотерапевту приходится откладывать обсуждение материала с клиентом до тех пор, пока часть психотерапевтического сеанса, связанная с движениями глаз, не будет завершена.

Напомним, что ассоциации обычно основаны на переживаниях клиента. Вероятность возникновения воспоминаний, не связанных тем или иным образом с целью, мала. Однако психотерапевт должен позволить клиенту естественно подойти к осознанию значения связи (общей связующей нити негативного убеждения), а не подталкивать его к идентификации с этим убеждением на ранних стадиях переработки. Вне зависимости от того, признает ли клиент связь между своими отрицательными представлениями и воспоминаниями, во время стадии инсталляции будет происходить когнитивное переструктурирование.

Основной участник или виновник

Избранные в качестве цели воспоминания могут быть связаны с новыми воспоминаниями, в свою очередь, связанными с общим образом виновника события, как это обычно и бывает. Например, сексуальные домогательства со стороны отца клиентки могут ассоциироваться со случаем, когда отец ударил ее, и с тем, что в других случаях отец не уделял ей внимания. Переработка этих ассоциаций поможет клиентке “закрыть незавершенное дело”, связанное с попытками насилия со стороны отца. Часто попытки насилия со стороны родителей создают проблемы, которые потом возникают с теми или иными авторитетными персонами, а также недостаток самоуважения и т.п. Когда связанные с отцом воспоминания будут однажды переработаны, клиентка начнет спонтанно реагировать на текущие ситуации по-иному (например, в случаях, относящихся к проблеме самоутверждения на работе).

Очевидные раздражители

Возникающие воспоминания могут соотноситься с первичным раздражителем, связанным с травматическим событием. Например, при переработке воспоминания о землетрясении ветеран войны во Вьетнаме может внезапно вспомнить что-либо о боевых действиях, если в обоих событиях преобладал звук падающих предметов или сильный грохот. Хотя часто бывает довольно трудно отделить эмоции (такие, как страх) или представления (типа “Я бессилен”) от какого-либо внешнего фактора, может возникать целая вереница ассоциаций, первоначально связанная сенсорными факторами, выступающими затем во время переработки в роли связующего звена, так как в них присутствует дисфункциональный аффект, относящийся к реакции клиента на стимул. То, что эта реакция носит дисфункциональный характер, проявляется в высоком уровне как эмоций, так и содержащегося в них отрицательного самопредставления.

Специфическое событие

Возникающие дополнительные воспоминания могут быть связаны с избранным в качестве цели воспоминанием в силу самой природы травматического события. Например, когда случай изнасилования избирается в качестве цели у жертв многократных травматических случаев, то может проявиться последовательная цепь воспоминаний о других случаях изнасилований. Естественно, эти воспоминания несут в себе такое же отрицательное представление и эмоции, как и избранный в качестве цели случай, и основной связующей нитью является сам факт изнасилования. То же самое относится к отдельным воспоминаниям о сексуальных домогательствах в детском возрасте, возникающих во время переработки, когда в качестве цели избираются другие формы сексуального насилия. Необходимо осознавать и то, что жертва многократных случаев сексуальных домогательств или изнасилований может чувствовать себя перегруженной воспоминаниями о многочисленных случаях нападений, возникающими во время психотерапевтического сеанса. Следует быть особенно внимательным к таким клиентам, заботиться о создании у них чувства безопасности и успокаивать их тем, что они всегда смогут при необходимости отдохнуть. Процедурные шаги, посвященные тому, как это сделать, описаны в главе 5, а дополнительная информация о работе с клиентами такого типа представлена в главе 11.

Преобладающие физические ощущения

Необходимо помнить, что физические ощущения, пережитые во время травматического события, хранятся в нервной системе и могут составлять основную нить ассоциативно связанных последствий. Так, например, одна клиентка пережила в детстве случаи физического насилия: мать имела привычку привязывать ребенка за руки к кровати и избивать рукояткой метлы. Когда женщина перерабатывала это воспоминание, то преобладающим физическим ощущением было давление в области рук и запястий. Следующее воспоминание, возникшее в сознании, было связано со случаем сексуального домогательства и включало в себя физическое ощущение, когда отец заставил ее взяться руками за его пенис. Это воспоминание сменилось образом одного из насильников, державшего ее руки во время нападения. Финальное воспоминание было связано с пробуждением после операции — клиентка, привязанная к кровати в больничной палате, кричала от боли, не понимая, что происходит. Эти последовательные воспоминания раскрыли для пациентки, что причиной ужаса, испытанного в больнице, было чувство насилия и опасности, ассоциирующееся с давлением на запястья.

Преобладающие эмоции

Возникающие воспоминания могут быть объединены первичной эмоцией, относящейся к травматическому событию. Например, переработка воспоминания о финансовом крахе своего дела, вызвавшем чувства отчаяния и безнадежности, может сопровождаться более ранним воспоминанием о случае, когда родители оставили пациента одного и он переживал такие же эмоции. Хотя можно найти представление, связывающее эти два события, первичными для клиента являются переполняющие его эмоции; давать этим эмоциям когнитивную оценку для пациента нет никакой необходимости.

Напомним еще раз, что задача психотерапевта состоит в том, чтобы гармонизировать все проявления эмоционального дистресса, которым подвергается клиент во время переработки. Так, пациентка, перерабатывающая ряд последовательных воспоминаний, вызывающих чувство сильного отчаяния и безнадежности, — или же (в том случае, если она является жертвой многократных изнасилований) на ментальном уровне снова проходящая через все происходившие в ее жизни травматические случаи, — испытывает такое чувство, как будто на нее наезжает поезд. Психотерапевт должен немедленно реагировать на любые сигналы клиента о том, что тот нуждается в остановке и отдыхе. Такая реакция не только увеличивает возможности клиента в любой момент сказать “нет” и усилить чувство, что ситуация находится под контролем, но и еще раз подчеркивает, что именно клиент в конечном счете решает, когда именно необходимо остановить переработку и отдохнуть. Однако психотерапевт должен отметить, что, если жертва изнасилования говорит во время переработки “Стоп”, она может вербализовать сейчас то, что говорила или хотела сказать насильнику, и именно на это были направлены ее мысли во время травматического события, воспоминания о которых сейчас вышли на поверхность. Если слова “Нет” и “Стоп” обращены к насильнику, то они должны быть избраны в качестве цели для дальнейших серий движений глаз. Если же эти слова обращены к психотерапевту, то они означают, что движения глаз должны быть прекращены до тех пор, пока клиент не пожелает продолжить переработку. Во избежание смешивания этих двух случаев необходимо предложить клиентку подавать знак рукой, выражающий желание остановить процесс. Если у психотерапевта возникают сомнения, ему необходимо остановить переработку и задать клиентке вопрос о происходящем.

Эффект переработки единичного воспоминания

Переработка часто сопровождается возникновением новых воспоминаний, и психотерапевту необходимо отметить для себя, что иногда эти новые воспоминания выходят на поверхность лишь на некоторое время на протяжении серии движений глаз, а затем снова возвращаются к первоначально избранному в качестве цели травматическому воспоминанию. В иных случаях в сознании не возникает никаких новых воспоминаний и сохраняется только избранное в качестве цели событие. Бывает и так, что цель может перемещаться на иные воспоминания, остающиеся затем в сознании на протяжении большей части сеанса. Во всех подобных случаях (когда отдельное событие продолжает сохраняться при последующих сериях движений глаз) психотерапевт может определять цель по другим признакам успешного прохождения процесса переработки.

Одним из таких признаков является сообщение клиента об изменении или сдвиге в любом из пяти отдельных аспектов воспоминания: образе, звуках, представлении, эмоциях или физических ощущениях. Хотя все аспекты события постоянно изменяются (и принципиальное изменение в представлении обычно коррелирует с изменением в физических ощущениях и эмоциях), клиент может обнаружить, что в его сознании преобладает какой-то один аспект. При этом клиента необходимо поощрять к вербализации любых таких аспектов. В тот момент, когда изменение становится очевидным, психотерапевт должен помнить, что клиента нельзя вырывать из процесса, спрашивая о том, что он не сообщает спонтанно сам.

Изменения в образе

Образ избранного в качестве цели события может смениться образом другого, ассоциативно связанного события, или сместиться на другие аспекты того же самого события. Однако образ может изменить и свое содержание или форму проявления. При изменении содержания образ хитрого или злобного лица может смениться на образ лица улыбающегося; оружие в руках насильника может исчезнуть и т.п. Образ может изменить формы своего проявления путем смещения перспективы, расширения сцены события или включения в нее большего количества деталей. Например, клиент восстановил воспоминание о встрече, на которой он был подвергнут унижению, но сначала он видел только лицо оскорбившего его коллеги. По мере продолжения переработки сцена расширилась, как будто раскрылись некие шторы. На расширившейся сцене клиент увидел других людей с более приятным выражением лиц. В этом примере интересно отметить, что такая самоутверждающая информация также была скрыта в нервной системе клиента. Однако ранее к этой информации не было доступа, предположительно потому, что лицо сотрудника ассоциировалось с определенным уровнем доминирующего аффекта (тревожность и унижение). Когда дисфункциональная информация была переработана, был получен доступ ко всем ассоциативно связанным сетям памяти. После лечения этот клиент восстановил возможность видеть не только лицо унизившего его человека, но и другие, положительные детали, так что когда ему предложили восстановить образ, тревожность уже больше не доминировала и он спонтанно увидел расширенную сцену воспоминания.

Успешность переработки можно считать очевидной, когда клиент сообщает о других изменениях в проявлении образа. Общая картина может расшириться или же, наоборот, уменьшиться и принять неясные очертания; она может стать тусклой и серой, переместиться ближе или дальше; иногда может полностью скрыться. Точную природу этих изменений мы не можем предвидеть. Клиенты, которые должны давать точный отчет о каком-либо событии в полиции или в суде, должны быть предупреждены, что после лечения они, возможно, уже не смогут восстановить в полной мере картину события. У некоторых клиентов может возникать замешательство или беспокойство, когда картина события начинает исчезать. Они часто говорят при этом: “Наверное, я сделал что-то не так — я не могу вернуть обратно картину события”. Психотерапевту необходимо уверить клиента в том, что все происходящие по мере переработки изменения естественны и если пациент утратил картину события, ему необходимо просто думать о случившемся вне зависимости от того, что при этом возникает у него в уме.

Некоторые клиенты испытывают беспокойство, когда картина события начинает исчезать, боясь, что так они утратят и приятные воспоминания или же полностью забудут о том случае, который произошел с ними. Таких клиентов необходимо заверить, что избранное в качестве цели событие не будет полностью забыто, а приятные события и эмоции никогда не утрачиваются при ДПДГ-психотерапии. Им необходимо объяснить, что дисфункциональная информация была “переварена” и превращена в более полезные формы и что все изменения связаны со способом хранения информации в нервной системе, а вызывающие беспокойство картина или эмоции больше не будут преобладать.

Любые изменения в образе, о которых сообщает клиент, являются признаками процесса переработки информации, и субъективная природа этих изменений не требует, чтобы психотерапевт задавал клиенту какие-либо вопросы. Иными словами, не имеет значения, больше стала картина или меньше, или появляется ли она теперь перед клиентом размытой.

Если психотерапевт отмечает какие-либо признаки изменений, он знает, что процесс переработки происходит. И простого утверждения “Кажется, что-то изменилось” будет вполне достаточно. Психотерапевт должен избегать задавать клиенту вопросы об этих изменениях. Попытка дать детальное описание картины события или природы не­определимого изменения может нарушить процесс переработки, препятствуя достижению положительного результата.

Изменения в звуках

Голоса людей в воспоминании клиента, избранном в качестве цели и предмета воздействия, могут становиться тише или полностью исчезать. В одном из примеров клиентка сообщала, что избранное событие включало в себя крик ребенка; через несколько серий движений глаз она сказала, что крик полностью исчез. Подобным же образом звуки стрельбы и взрывов могут усиливаться или ослабевать по мере продолжения переработки.

Клиенты обычно сообщают об изменениях в звуковых компонентах избранного в качестве цели или предмета воздействия воспоминания, когда переработка связана с образами преступников, родителей или других лиц в различных вариантах социального окружения. Если происходит переработка конфликтной ситуации на работе, могут изменяться воспоминания о неприятном диалоге и клиент начинает спонтанно использовать новые, более утверждающие выражения, в то время как сотрудник, с которым связан конфликт, начинает выбирать при беседе более вежливые и почтительные слова. Во время серий движений глаз клиент часто начинает вербально отстаивать себя перед родителями, злоупотреблявшими своей властью. Психотерапевт должен подбадривать клиента, чтобы тот повторял эти защищающие утверждения либо про себя, либо вслух, до тех пор пока они не станут ощущаться достаточно сильно. Такая вербализация часто может приводить к значительному прорыву у тех пациентов, которые зафиксировались на своей детской роли, исполненные почтения к родителям и другим авторитетным фигурам.

Вместе с проявлением образа клиенты могут спонтанно вспоминать слова, услышанные во время травматического события, так же как и промелькнувшие у них в это время мысли. Человек, выросший в семье, где английский не был основным языком, при переработке ранних воспоминаний может вдруг заговорить на своем родном языке. Если клиент начинает говорить на иностранном языке, которого вы не знаете, предложите ему просто думать об этом и продолжайте серии движений глаз. Хотя клиент может говорить на языке своего детства, он продолжает понимать указания, даваемые по-английски.

Изменения в представлениях

Часто уровень понимания у клиента возрастает от одной серии движений к другой. По мере переработки информации представления пациента могут стать психотерапевтически более адаптивными. Однако до того, как информация будет полностью переработана, представления не будут полностью адекватными. Говоря метафорически, пока поезд не достигнет последней остановки, он не прибудет в место своего назначения. По мере движения поезда, т.е. в процессе переработки, в паузах между сериями движений глаз будет оставаться определенный дисфункциональный материал, нуждающийся в дальнейшем воздействии, и психотерапевт должен не поддаваться искушению исследовать то или иное информационное плато, так как в этом случае процесс может застопориться. По мере того как клиент сообщает о происходящих изменениях, психотерапевту следует направлять его, чтобы он просто думал о представлениях, вербализованных во время предыдущей серии движений глаз.

Периодически клиент может проявлять противоположную реакцию, когда в начальные моменты переработки происходит внезапный переход от отрицательного представления к положительному. В рамках информационно-перерабатывающей модели это явление может быть проинтерпретировано как изменение в нервных сетях от конфигурации типа “нет” до конфигурации типа “да”. Иначе говоря, клиент может начать процесс переработки со слов: “Со мной что-то не так” — в отношении социальной ситуации, а после выполнения серии движений глаз он может начать думать: “У меня все прекрасно”. Когда происходит такой поворот, можно предполагать, что клиент достиг конца ассоциативного канала памяти. Тогда психотерапевт должен направить его обратно к первоначальному узлу (избранному в качестве цели воспоминанию) и продолжать переработку. Иногда при этом могут раскрываться дополнительные дисфункциональные каналы, а иногда нет.

Изменения в эмоциях

По мере переработки воспоминаний интенсивность ассоциирующихся с ними эмоций уменьшается. Однако необходимо помнить, что уровень эмоций может драматически возрастать перед тем, как воспоминание достигнет своего адаптивного разрешения. В ходе изменения уровня эмоций, как его повышения, так и понижения, происходит переработка информации. Когда эмоции являются преобладающим элементом в воспоминании, психотерапевт может использовать Шкалу субъективных единиц беспокойства для оценивания степени изменений.

Однако необходимо помнить, что иногда этого измерения может быть недостаточно. У многих происходят изменения характера эмоций (например, от чувства горя к гневу), а также изменения их интенсивности. Когда человек испытывает различные эмоции, уровень субъективных единиц беспокойства может повышаться (тревожность на уровне 3 единиц может переходить в печаль на уровне 7 единиц), понижаться или оставаться неизменным. Психотерапевт должен быть внимателен ко всем новым эмоциям, возникающим во время сеанса, чтобы при необходимости идти навстречу интересам клиента. Например, некоторые формы вербальной и невербальной поддержки человека, испытывающего приступ крайнего гнева, принципиально отличаются от поддержки, необходимой клиенту, испытывающему страдание или отчаяние.

Клиенты часто сообщают о прогрессирующих изменениях по направлению к эмоциям, более валидным для них. Это изменение будет проявлять себя как движение через различные “слои” эмоций (например, от чувства вины к ярости, от ярости к страданию, от страдания к принятию). Каждый клиент реагирует на происходящее уникальным образом, но иногда не возникает никаких специфических эмоциональных состояний. Хотя у одних индивидов отреагирование происходит с высокой эмоциональной интенсивностью, у других переработка может протекать с весьма незначительными внешними проявлениями.

Изменения в физических ощущениях

Когда происходит переработка воспоминания, большинство клиентов испытывают проявления этого процесса на соматическом уровне. Ощущения в теле могут быть связаны с эмоциями, переживаемыми во время переработки (например, повышение частоты пульса и напряжение в животе ассоциируются со страхом). Иногда телесные ощущения во время переработки соответствуют тем ощущениям в теле, которые были во время первоначального травматического события (как, например, в том случае, когда клиентка, которую в детстве привязывали за руки к кровати, испытывала напряжение в кистях рук во время переработки этого воспоминания). И наконец, ощущения в теле могут быть неспецифическим физическим отражением дисфункциональных представлений.

Переработка может соматически проявляться в форме избавления от физических ощущений; клиент может испытывать снижение их интенсивности с каждой серией движений глаз. Изменения могут сводиться к снижению частоты пульса или каким-либо иным проявлениям, которые можно проследить до самого первоначального переживания. В качестве примера приведем случай с клиентом, подвергавшимся жестокому наказанию: мать обжигала ему руки, прикладывая их к раскаленной печи. При переработке первоначальное обжигающее ощущение было пережито заново так же ярко, как в прошлом. Однако с каждой серией движений глаз этот человек чувствовал, как интенсивность ощущений снижалась. Необходимо помнить, что хотя клиент может испытывать лишь неопределенные и смутные физические ощущения в начале сеанса ДПДГ-психотерапии, интенсивность этих ощущений в любое время может возрасти.

Физические ощущения, испытываемые во время ДПДГ-психотерапии, свидетельствуют о том, что процесс переработки информации действительно происходит. Поскольку физические ощущения во время травматического события зафиксированы в нервной системе, стимулирование травматической информации может переживаться в той части тела, где они локализировались первоначально (посредством афферентной/эфферентной нервной системы). Такая стимуляция, так же как и любые другие болезненные ощущения, может казаться присутствующей в определенной части тела, которая была повреждена, но сам болевой центр при этом, конечно же, расположен в мозге.

Хотя теоретически мы объясняем здесь все это как сохранение ощущений в нервных сетях, повторное переживание воспоминания (происходящее в случае отреагирования) при отсутствии соответствующей подготовки может быть пугающим как для клиента, так и для психотерапевта. Индивид, испытывающий дистресс при рестимулировании боли, сопровождавшей физическое нападение, должен находиться в комфортных условиях на протяжении всего сеанса, и ему необходимо постоянно напоминать о том, что в настоящее время он вне опасности. Если же сам психотерапевт испытывает дискомфорт от того, что клиент переживает сильные эмоции и физические ощущения высокой интенсивности, то он не должен работать с техникой ДПДГ. Это предупреждение особенно важно, так как клиент может быть еще больше травмирован в том случае, если психотерапевт проявляет страх или отвращение по отношению к его реакции во время переработки.

Признаком переработки информации может быть также перемещение места расположения телесных ощущений. Например, клиент в начале процесса отмечает напряженность в области желудка, но с каждой серией движений глаз это ощущение воспринимается как перемещающееся вверх (к груди, горлу или голове). Психотерапевт при этом должен направлять клиента, просто предлагая ему думать о новом месте расположения ощущения, не пытаясь удостовериться, что именно напоминает испытываемое чувство, и не требуя описания того, что это чувство означает. Многие клиенты воспринимают физические ощущения так, будто они находятся в голове. Эти переживания должны подвергаться психотерапии не как некие метафорические образования, а как действительные физические ощущения. Психотерапевт должен направлять клиента, чтобы тот сосредоточил свое внимание на всех частях тела, в которых в настоящее время локализируются ощущения, не задавая при этом вопросов о том, где эти ощущения были во время предыдущих серий движений глаз. Кроме того, если клиент говорит о головокружении, болезненных ощущениях или тошноте или же если после двух серий движений нет никаких изменений в ощущении, психотерапевту необходимо изменить направление движений глаз, чтобы изменить физические ощущения.

Хотя физические ощущения, возникающие в процессе ДПДГ, можно считать подходящей целью для последующих серий движений глаз, психотерапевт должен руководствоваться здравым смыслом. Некоторые физические ощущения в действительности могут быть результатом тех или иных проблем, существующих в настоящий момент. Конечно, сердечный приступ может произойти и во время ДПДГ-психотерапии, так же как во время пения в хоре. Однако и с таким предостережением всегда необходимо считаться, в особенности при работе с людьми пожилого возраста.

Когда клиент сообщает о боли в глазах, серии движений глаз должны быть приостановлены и пациенту необходимо обратиться к врачу-окулисту, чтобы тот дал рекомендации, какие именно типы движений глаз могут выполняться во время ДПДГ. Движения глаз должны сразу же прекращаться при появлении болезненных ощущений. В таком случае движения глаз могут быть заменены альтернативными стимулами.

Различные эффекты

Упомянутые изменения описаны здесь для того, чтобы дать общее представление о том, чего можно ожидать в ходе сеанса ДПДГ. Поскольку техника ДПДГ не является строго регламентированным подходом, то не может быть и двух одинаковых психотерапевтических сеансов. Психотерапевты должны быть внимательны и изменять ход процедуры в любое время, приспосабливая его к нуждам клиента, избегая восприятия техники ДПДГ как некого соревнования в быстрейшем достижении результатов. Они должны быть готовы использовать свои собственные умения по созданию раппорта и все клинические возможности для поддержки клиента. Эффективность ДПДГ в большой мере зависит как от качества этого путешествия, так и от определения правильного направления.

Практика под наблюдением

Инструкторы, обучающие технике ДПДГ, могут изъявить желание наблюдать за проходящими обучение психотерапевтами при выполнении ими практических упражнений, что позволит практиковатьcя в вызывании и формировании отрицательных и положительных представлений в различных ситуациях разыгрывания ролей. Для многих психотерапевтов эта часть процесса ДПДГ является довольно трудной. Перечень типичных представлений включен в Приложение I, и это поможет как психотерапевтам, так и клиентам обучиться процессу формирования представлений. Данный перечень может быть также полезен обучающимся технике ДПДГ в использовании различных типов движений глаз и альтернативных форм стимулирования. Предполагается, что психотерапевт разберется во всем этом, прежде чем будет пытаться использовать ДПДГ в клиническом сеансе по пере­работке.

Итоги и выводы

Психотерапевтические эффекты ДПДГ основаны на способности избирать в качестве цели дисфункциональный материал и приобретать к нему доступ. Первоначально избираемые в качестве цели проявления этого материала включают образ, отрицательное представление и физические ощущения, ассоциирующиеся с травматическим событием. Основные меры включают в себя идентификацию стимулируемых эмоций, оценивание по Шкале субъективных единиц беспокойства для определения интенсивности беспокойства и оценивание по Шкале соответствия представлений, показывающее, насколько клиент верит в желаемые для него положительные представления. Переработка избранного в качестве цели материала начинается с того, что клиент сосредоточивается на соответствующем стимуле (движении глаз, постукивании по руке или на звуках), одновременно удерживая в сознании объединенные вместе элементы цели (образ, представление и физическое ощущении). Переработка происходит во время последовательных стимулирующих серий движений глаз, изменяющихся по мере обсуждения процесса с клиентом, совершаемом для определения следующей цели.

Конечная цель ДПДГ-психотерапии состоит в вызывании ускоренной переработки информации. Первая стадия наступает тогда, когда клиент признается подходящим кандидатом для прохождения ДПДГ и включается в план лечения. На второй стадии клиента готовят к любым трудностям, которые могут проявиться у него во время сеансов или между ними. Третья стадия, стадия оценки, сосредоточена на выборе цели и определении ее компонентов и параметров. На протяжении этой стадии психотерапевт проводит стимулирующие серии движений глаз. Четвертая стадия, стадия десенсибилизации, сосредоточена на состоянии беспокойства, оцениваемом по Шкале субъективных единиц беспокойства. Когда эта работа завершается, начинается стадия инсталляции, сосредоточенная на установлении и усилении положительного. На шестой стадии оставшаяся переработка дополняется любым новым материалом, возникающим при сканировании тела. Седьмая стадия — завершение — возвращает клиента в состояние эмоциональной уравновешенности. Клиенту напоминают о потенциальных возможностях переработки, существующих между сеансами. Во время обсуждения клиенту предлагают записать все сопутствующие ДПДГ формы беспокойства в журнал и использовать разнообразные техники релаксации для достижения относительного состояния покоя. Восьмая, последняя стадия — стадия переоценки определяет качество достигнутых психотерапевтических эффектов.

Применение техники ДПДГ для лечения травматических воспоминаний, ответственных за появление патологических симптомов, включает в себя группирование событий по кластерам и затем избрание в качестве цели не только наиболее значимых и представительных воспоминаний из каждого кластера, но также ночных кошмаров и существующих в настоящее время иных травматических факторов. Активация присущей клиенту самоисцеляющей системы переработки травматической информации может быть совершена с минимальным клиническим вмешательством. По мере переработки психотерапевтические эффекты оцениваются по сообщениям клиентов и появлению новых воспоминаний, подчиненных паттернам сетей ассоциативной памяти, связанных общими обстоятельствами, намекающими на травму (определенные убеждения клиента, участники события или связанные с травмой ощущения). Когда на протяжении сеанса отдельное воспоминание восстановлено, психотерапевтические результаты оцениваются по качеству изменений в образе, звуке, представлениях, эмоциях и физических ощущениях.