8. СТАДИЯ ВОСЬМАЯ: ПЕРЕОЦЕНКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТНОГО ПРОТОКОЛА ДПДГ - Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз - Шапиро Фрэнсин

Мы ошибаемся не потому, что истину трудно увидеть — истина видна с первого взгляда. Мы ошибаемся, потому что так нам удобнее.

Александр Солженицын

Завершающая стадия — стадия переоценки — принципиально важна при ДПДГ-психотерапии. Во время этой стадии, с которой начинаются все сеансы, кроме самого первого, психотерапевт оценивает, насколько хорошо разрешен предыдущий материал, и определяет, нуждается ли клиент в его дальнейшей переработке. Повторное обращение к предмету воздействия может происходить по многим причинам. Во-первых, быстрый эффект лечения при ДПДГ может немедленно сказываться как на психике клиента, так и на его внешних проявлениях. Поведенческие изменения, возникающие после освобождения клиента от страданий, для некоторых индивидов могут иметь совершенно неожиданные последствия, связанные как с их семейными обстоятельствами, так и с социальным окружением. В результате возникают дополнительные цели для переработки. Во-вторых, некоторые предметы и цели воздействия могут оставаться не полностью вскрытыми из-за чрезвычайно высокой степени травматичности первоначального события. Чтобы помочь клиенту переработать травму, психотерапевту необходимо следовать стандартному протоколу ДПДГ, избирая в качестве предмета воздействия как прошлые события, так и нынешние обстоятельства и готовя пациента к альтернативным способам взаимодействия с любыми будущими событиями.

При ДПДГ-психотерапии каждый сеанс должен быть частью общего плана лечения. Стадия переоценки столь важна потому, что каждый человек является сложно организованной индивидуальностью, включенной в столь же сложную социальную систему. Любые глубокие последствия психотерапии могут влиять как на внутрипсихические факторы, так и на поведение. Поэтому необходимо уделять так много внимания теме межличностных взаимодействий.

Количество переоценок у разных клиентов бывает различным. Индивид с отдельной травмой нуждается, может быть, только в одном сеансе переработки, сопровождаемом стадией переоценки во время одного или двух последующих сеансов для определения результативности психотерапии. Но для людей, являющихся жертвами многочисленных либо застарелых травм, исчерпывающая переоценка будет включать в себя повторное обращение к предмету воздействия, обретение доступа к травматическому материалу и анализ результатов через многие месяцы после психотерапевтических сеансов. Каждая последующая переоценка проводится с использованием трех стадий стандартного протокола ДПДГ. Завершающая переоценка обычно может быть произведена лишь после достаточно длительного периода времени.

Стандартный протокол ДПДГ предполагает избрание в качестве цели и предмета воздействия областей дисфункциональности, связанных как с прошлым клиента, так и с его настоящим, переходя затем к будущим альтернативам. Например, жертва физического насилия в детстве в первую очередь нуждается в переработке большого количества ранних воспоминаний. Люди и ситуации в жизни такого клиента, стимулирующие чувство запуганности и страха, должны быть избраны предметом воздействия и переработки, так же как способы его социального взаимодействия. ДПДГ-психотерапия может занимать много месяцев, так как для проведения последующей переоценки необходима социальная интеграция пациента.

Как уже отмечалось, даже при работе с отдельным травматическим событием соответствующая ДПДГ-психотерапия включает адекватный анализ истории болезни и дальнейшие сеансы по переработке. В любом случае лечение клиента не может проводиться на протяжении только одного сеанса, так как проходящий переработку материал обычно порождает новые внутренние и внешние проявления. Стадия переоценки требует от психотерапевта пристального внимания к тому, насколько хорошо перерабатываемая информация интегрируется в психике клиента, а также насколько клиент способен быть включенным в здоровые социальные отношения. Исходя из результатов психотерапевт будет избирать последующие цели воздействия.

В данной главе рассматривается стандартный протокол ДПДГ и процесс переоценки, позволяющий эффективно проводить переработку с жертвами наиболее сильных травм. Стандартный протокол ДПДГ предлагает основную схему лечения, пригодную для большинства клиентов. В нем описывается очередность целей переработки и последующего оценивания и по этой причине протокол необходимо применять для завершения психотерапии. Лечение клиентов с более серьезными жалобам будет происходить с использованием ряда дополнительных протоколов, рассматриваемых в следующей главе.

Стадия восьмая: переоценка

Сам термин “переоценка” отражает необходимость в тщательном внимании психотерапевта к ходу процесса у клиента и принятии необходимых мер при каждом сеансе ДПДГ, перерабатывающем травматический материал. Психотерапевт включает сеансы по переработке предмета воздействия в общий план лечения, и вне зависимости от того, насколько простым или сложным является каждый отдельный случай, необходимое внимание должно быть уделено четырем факторам, сущность которых может быть отражена в следующих вопросах:

1. Разрешен ли у данного индивида предмет воздействия?

2. Был ли активирован необходимый ассоциативный материал?

3. Были ли переработаны все необходимые предметы воздействия, чтобы клиента примирился с прошлым, обрел силы в настоящем и способность совершать необходимые действия в будущем?

4. Произошла ли здоровая и адекватная адаптация в социальной системе?

Ниже эти четыре фактора будут обсуждены в том порядке, как они отражены в стандартном протоколе ДПДГ. Прежде всего я сделаю обзор трех стадий протокола, а затем приведу подробное описание различных аспектов процесса психотерапии.

Стандартный протокол ДПДГ

Успешное применение ДПДГ требует тщательного прохождения всех трех этапов, предусмотренных стандартным протоколом. Эти три этапа предлагают психотерапевту адекватно оценить подходящие цели воздействия и возможные результаты в отношении прошлого, настоящего и будущего клиента.

Работа над прошлым

Первый этап стандартного протокола ДПДГ связан с вопросом: “Какие ранние события стали основой нынешней дисфункции?” На первой стадии ДПДГ психотерапевт анализирует историю клиента и определяет предпосылки патологии. Само лечение (стадии психотерапии со второй по седьмую) представляет собой переработку избранных предметом воздействия травматических воспоминаний, являющихся причиной нынешних симптомов клиента. У жертв отдельного травматического события причина симптомов очевидна, а у жертв многочисленных травм во время первого сеанса, посвященного анализу истории клиента и определению анамнеза случая, психотерапевту необходимо выявить десять наиболее беспокоящих воспоминаний. Они должны быть переработаны в первую очередь (после того, как будут учтены возможные рентные установки клиента). Наиболее беспокоящие воспоминания могут иметь как сходные, так и различные темы, включая в себя образы одного либо нескольких преступников. Вне зависимости от этого каждая из тем и каждый образ преступника должны быть идентифицированы, оценены с помощью Шкалы субъективных единиц беспокойства и переработаны на индивидуальных сеансах (либо, если есть такая возможность, — в группах, подобранных по родственным темам). Тот факт, что эти десять воспоминаний вызывают у клиента наибольшее беспокойство, является достаточной причиной для того, чтобы перерабатывать их в первую очередь. Воспоминания предстают как важные смысловые узлы, ассоциативно связанные с родственными им очагами дисфункциональности. Возможно, при переработке воспоминаний с высоким уровнем беспокойства возникает эффект генерализации, и поэтому работа с другими травматическими воспоминаниями связана с меньшими трудностями. Даже если оказывается, что именно это воспоминание было основной причиной дисфункции, другие травматические воспоминания также должны быть избраны предметом воздействия для устранения любых возможных дисфункций.

Беспокоящие воспоминания, обсуждение которых происходило во время первого сеанса, посвященного анализу истории клиента, могут быть разделены на кластеры — группы родственных событий. В каждом кластере избирается по одному наиболее представительному событию, которое идентифицируется и подвергается переработке. Это способствует быстрому проявлению эффекта генерализации и снижению уровня тревожности, связанной со всеми другими воспоминаниями. Распределение травматических событий по группам, исходя из родственности происшествий (описанное в главе 3), может помочь психотерапевту наиболее эффективно использовать время, позволяя, кроме того, определить паттерны возможной ответной реакции клиентов и отрицательные самопредставления, оказывающие нежелательное воздействие.

По мере развития процесса переработки у клиента могут всплывать воспоминания, которые должны избираться предметом воздействия. Основное правило состоит в том, что весь отрицательный материал, ассоциативно связанный с отдельным травматическим событием, избранным предметом воздействия, должен быть переработан, прежде чем переходить к другим. Предметы воздействия устанавливаются во время первой стадии ДПДГ-психотерапии, с которой начинается каждый сеанс.

Целью первого этапа стандартного протокола ДПДГ является переработка дисфункционального наследия прошлого, чтобы клиент мог освободиться от него для жизни в настоящем. Любые неуместные страхи или неадекватные формы поведения можно считать последствиями прошлого травматического опыта, нуждающимися в переработке. Затем психотерапевту необходимо оценить результаты переработки каждого предмета воздействия и повторить цикл для приобретения уверенности в том, что были переработаны все дисфункции и психотерапевтические эффекты устойчиво сохраняются.

Результаты работы с одной целью

Психотерапевту необходимо производить переоценку успешной переработки каждого воспоминания как в начале каждого следующего сеанса, так и позднее, в процессе психотерапии. После выполнения полной процедуры ДПДГ, включая инсталляцию и сканирование тела, можно считать, что избранное в качестве предмета воздействия травматическое воспоминание достигло адаптивного разрешения. Поэтому в следующих сеансах психотерапевту необходимо предложить клиенту снова обратиться к воспоминаниям для выяснения, в какой мере они его беспокоят. На основе полученных результатов психотерапевту предстоит продолжить переработку данной цели, перейти к иной цели, приступить к следующему этапу стандартного протокола или завершать ДПДГ-психотерапию.

После того как клиенту было предложено думать об избранном в качестве предмета воздействия травматическом событии, психотерапевту следует снова оценить качество проявляющихся воспоминаний и возникающий при этом уровень беспокойства (используя Шкалу субъективных единиц беспокойства). Поскольку клиенту предлагается восстановить все воспоминание в целом, успешная переработка обычно приводит к появлению картины, указывающей на достижение разрешения. Если эта картина остается отягощенной беспокоящими элементами или явно фиксируется на наиболее ужасных моментах травматического события, то необходима дальнейшая переработка. Кроме того, если оценивание по Шкале субъективных единиц беспокойства указывает на уровень тревожности, явно неадекватный реальным обстоятельствам, то травматическое воспоминание снова должно быть избрано предметом переработки. При этом могут возникнуть новые эмоции, к которым психотерапевт должен быть особенно внимательным.

Полезно проверить и степень соответствия по Шкале соответствия представлений для выявления неразрешенных сомнений клиента в отношении положительного самопредставления. Клиенту можно предложить думать о травматическом событии и выражать любые связанные с этим мысли, что поможет определить наличие дополнительных когнитивных искажений, к которым необходимо обращаться при переработке. Открывающиеся перед клиентом новые перспективы также могут создавать проблемы и требовать дополнительного внимания психотерапевта.

Повторное обращение к избранному предметом воздействия воспоминанию через некоторое время обычно дает хороший психотерапевтический эффект. Поэтому если при первом сеансе переработки остается время, необходимо сразу же после обсуждения предложить клиенту повторно избрать предметом воздействия травматическое воспоминание (см. главу 6). Обсуждение не только является принципиально важным моментом заботы о клиенте, но и помогает ему отвлечься от вызывающего беспокойство травматического материала. Повторное обращение к травматическому воспоминанию приводит к рестимуляции нейросети, необходимой, чтобы удостовериться, в какой форме теперь хранится в ней травматический материал. Поскольку при этом могут проявиться признаки необходимости дальнейшей переработки, психотерапевту следует прибегать к повторному обращению лишь в том случае, если он располагает достаточным временем для разрешения проявившегося нового материала.

Вне зависимости от результата воспоминание должно быть переоценено во время следующего сеанса для определения, появились ли в нем новые элементы, нуждающиеся в разрешении. Однако необходимо помнить, что для проверки полной интеграции перерабатываемой информации необходимо определенное время. Повторное обращение к травматическому воспоминанию принципиально важно и в том случае, если при первоначальной переработке этого воспоминания клиент принимал те или иные лекарства. Можно считать, что клинические наблюдения указывают на необходимость повторной переработки воспоминания и работы с информацией, хранящейся в форме, определяемой тем состоянием, в котором данная информация была приобретена. Это могут быть определенные аспекты воспоминаний клиента, возникающие лишь при состоянии тревожности. Если клиент вначале перерабатывал это воспоминание, принимая снижающие тревожность лекарства, то иногда необходимо позднее еще раз переработать его, когда клиент уже не находится под действием лекарства и может в полной мере переживать свою тревожность.

Другой полезной мерой для определения результативности психотерапии является Шкала воздейственности события (Horowitz, 1979; Horowitz, Wilmer, & Alvarez, 1979). Хотя эта шкала была разработана для исследовательских целей, она очень полезна в психотерапевтической практике. Жертве отдельного травматического события во время первого сеанса можно предложить заполнить опросник этой шкалы, что поможет лучше предсказать ответную реакцию клиента в отношении симптома избегания либо симптома навязчивости. Через неделю после сеанса по определению предмета воздействия клиенту необходимо снова заполнить опросник. Новая оценка будет указывать либо на достижение положительного разрешения, либо на необходимость обратиться к дополнительному травматическому материалу.

Приведем пример. Клиентку, изнасилованную своим дедушкой, беспокоили навязчивые мысли и ночные кошмары, связанные с травматическим событием. Использование Шкалы воздейственности события показало наличие симптомов навязчивости. Воспоминания клиентки, связанные с ее дедушкой, были избраны предметом воздействия во время двух сеансов ДПДГ, после чего клиентка сообщила о появлении у нее чувства умиротворенности и прощения по отношению к дедушке. Однако следующий сеанс показал, что балл по Шкале воздейственности события, относящийся к навязчивым мыслям, находился на среднем уровняе, хотя остальные баллы были более низкими или вообще упали до нуля. Когда клиентке задали дополнительные вопросы, выяснилось, что она думала о своей бабушке, которая до сих пор не могла поверить в то, что произошло изнасилование. Воспоминания клиентки о бабушке и ее недоверии были избраны целью переработки, после чего было достигнуто положительное разрешение.

Повторение процедуры в случае многих целей

После того как первоначально идентифицированные цели и дополнительные ассоциативно связанные с ними воспоминания были переработаны, психотерапевт повторяет переработку травматического материала, чтобы быть уверенным в устойчивости эффектов лечения. Такую переоценку необходимо производить перед переходом к следующим двум этапам протокола.

До завершения курса психотерапии следует произвести переоценку ключевых воспоминаний. Помните, что переработка информации продолжается и между сеансами, приводя к открытию новых аспектов восприятия, к которым необходимо обращаться для дополнительной переработки. По мере продолжения курса психотерапии может проявиться новый беспокоящий материал, не связанный с предыдущими целями. В таком случае необходимо исследовать новые проявления первоначального предмета воздействия. Повторное избрание предметом переработки этого материала поможет определить, полностью ли завершена переработка. Эта мера предосторожности необходима при ДПДГ-психотерапии.

После разрешения явных жалоб, но до завершения полного курса психотерапии клиенту необходимо предложить вновь обратиться к предметам воздействия, чтобы еще раз пройти через переработку травматического материала и сделать вывод, нужно ли продолжать психотерапию. Это поможет предохранить клиента от не полностью вскрытого и вызывающего беспокойство остаточного травматического материала, который может неожиданно проявиться. Хотя клиент уже достиг всех клинических целей, идентифицированных во время первого сеанса, повторное обращение к предметам воздействия поможет удостовериться в устойчивости психотерапевтического эффекта.

Психотерапевту необходимо тщательно оценить предыдущую работу с клиентом и повторно обратиться к предмету воздействия, перерабатывая (при необходимости) виды воспоминаний, подробно обсуждаемые в нижеследующих параграфах.

Первичные события. Первичными являются события, имеющие наибольшее значение для клиента либо идентифицированные как принципиально важные области дисфункциональности. Обычно это не более двадцати воспоминаний, к которым психотерапевту необходимо повторно обращаться для достижения устойчивости психотерапевтического эффекта и для определения, достигнуто ли разрешение других важных аспектов травматического воспоминания.

Прошлые события. Психотерапевту необходимо предложить клиенту удерживать в поле внимания наиболее важное отрицательное самопредставление и выяснить, есть ли другие нуждающиеся в переработке воспоминания. При появлении любых новых воспоминаний они должны быть тщательно изучены для определения, есть ли в них принципиальные отличия от содержания воспоминаний, уже подвергавшихся переработке, так как эти отличия могут придавать отрицательному представлению совершенно новое значение. Например, клиентка могла начать психотерапию с отрицательного самопредставления “Я отличаюсь от других”, которое подвергалось переработке в связи с травматическими инцидентами, вызвавшими чувство социального дискомфорта. Однако у нее могут быть воспоминания, в которых она действует настолько активно, что это вызывает беспокойство и придает отрицательному представлению новое значение, например: “Я — совершенно ужасный человек”. Вне зависимости от возникновения нового смысла отрицательного представления такие воспоминания должны соответствующим образом перерабатываться до тех пор, пока будет сохраняться беспокойство.

Продвижение вперед. Во время переработки идентифицированного воспоминания клиент может обнаружить иное воспоминание, мгновенно возникающее в сознании во время выполнения серий движений глаз либо в интервале между ними. Дополнительные серии движений могут привести к тому, что на поверхность будет всплывать или первоначально избранное предметом воздействия воспоминание или какое-то новое воспоминание. Психотерапевту в этом случае необходимо следовать тому, что будет возникать в сознании клиента и проводить соответствующую переработку, отмечая любые новые воспоминания, которые могут казаться особенно яркими и важными в общей клинической картине. Мимолетные воспоминания, связанные с отдельными аспектами события, могут оказаться принципиально важными. Поэтому психотерапевту необходимо применять тщательную профессиональную оценку при идентификации и возвращении к этим воспоминаниям в подходящий момент психотерапевтического сеанса.

Кластеры. Во время первого сеанса, посвященного определению анамнеза случая, психотерапевт может сгруппировать сходные травматические события, создавая таким образом кластеры — группы родственных событий. Затем необходимо предложить клиенту избрать из каждого кластера по одному наиболее характерному событию, используя его для переработки. Сообщения психотерапевтов подтверждают, что при этом обычно возникает эффект генерализации, вызывая переработку во всей группе связанных между собой травматических событий. Чтобы удостовериться в этом, необходимо предложить клиенту сканировать воспоминания об инцидентах в каждом отдельном кластере для идентификации любых других воспоминаний, оставшихся неразрешенными. Так, например, жертва сексуального насилия идентифицирует кластер событий, связанных с тем, что ее изнасиловал родной брат. Хотя клиентка могла неоднократно подвергаться домогательствам со стороны брата, кластер может включать в себя иные события, связанные с тем временем, когда она была изнасилована в подвале своего собственного дома, над которым в это время находились другие члены ее семьи. Когда клиентка обратится к этому кластеру травматических событий для проведения переоценки, она может обнаружить, что один из инцидентов остался неразрешенным вследствие пережитого дополнительного унижения — за изнасилованием наблюдали друзья брата. В этом примере травматическое событие включало в себя дополнительные факторы, нуждающиеся в отдельном избрании их предметом воздействия для достижения разрешения.

Участники. Образы значимых для клиента людей будут идентифицированы и по отдельности избраны предметами воздействия для определения, остаются ли беспокоящие воспоминания или события неразрешенными. Это особенно важно в случае жертв изнасилования в детстве, когда образы всех членов семьи должны быть избраны предметом воздействия и переработки с целью идентификации любых дополнительных элементов, вызывающих низкое самоуважение клиента, недостаток чувства самоэффективности и т.п. Хотя только один из членов семьи мог быть непосредственно связан с сексуальным насилием над клиентом, само состояние травматизации могло привести к повышению уязвимости к любым непроизвольным критическим высказываниям со стороны других людей. Когда в качестве предмета воздействия избирается образ того или иного члена семьи, а ответная реакция клиента отличается достаточно высоким уровнем беспокойства, необходимо избрать целью образ этого человека и определить наличие связанных с ним ключевых воспоминаний, сохранивших дисфункциональную форму.

Работа над прошлым — первый этап стандартного протокола ДПДГ. Когда переоценка прошлых событий, идентифицированных как наиболее беспокоящие, указывает на то, что они в достаточной степени разрешены, психотерапевту необходимо обратиться к стимулам, связанным с настоящим. Это вторая стадия стандартного протокола ДПДГ.

Работа с настоящим

Вторая стадия протокола ДПДГ сосредоточена на вопросе: “Какие из существующих в настоящее время стимулов вызывают беспокоящий дисфункциональный материал?” На этом этапе предметом воздействия избираются нынешние жизненные обстоятельства клиента, в том числе образы людей, вызывающих патологические или тревожные реакции и формы поведения. Человеческое поведение не является случайным, и паттерны реагирования, заложенные в прошлом, часто начинают проявляться в настоящем. Правильно проведенный анализ истории клиента и определение анамнеза случая определяют существующие в настоящее время дисфункции и выясняют основные типы неадекватного реагирования. Однако первый сеанс по определению анамнеза должен постоянно дополняться новой информацией, полученной на основе последующей оценки и клинических наблюдений, поскольку часто проблема может быть в полной мере понята только в ходе переработки первоначальной травмы на первом этапе стандартного протокола ДПДГ. Разрешение выраженных симптомов (таких как ночные кошмары, навязчивые мысли и тягостные воспоминания) часто позволяет психотерапевту провести более тщательную оценку текущих жизненных обстоятельств клиента.

Когда ранние травматические события переработаны, психотерапевту необходимо произвести переоценку ответной реакции клиента, проверяя правильность информации, полученной во время первого сеанса по определению анамнеза случая. Общий принцип техники ДПДГ состоит в том, что страх и тревожность могут быть значительно снижены в результате переработки травмы. При этом будет уменьшаться беспокоящее воздействие воспоминаний, ассоциативно связанных с основным травматическим событием, и их воздействие на сегодняшнюю ситуацию. Например, клиентка — жертва сексуальных домогательств, может обнаружить, что после переработки воспоминаний о самых ранних случаях насилия она перестала бояться оставаться одна ночью, а пострадавший в автомобильной катастрофе пациент избавился от страха перед вождением машины. Эти изменения происходят автоматически, без непосредственного избрания предметом воздействия текущей ситуации.

Важно проверять реакцию клиента, поскольку, хотя некоторые стимулы перерабатываются автоматически, другие нуждаются в специальном избрании предметом воздействия. Как уже обсуждалось в главе 3, благодаря эффекту вторичного обусловливания некоторые текущие ситуации становятся независимым источником беспокойства в результате того, что в прошлом они часто соединялись с отрицательными эмоциями. Любые нынешние обстоятельства или взаимодействия, вызывающие беспокойство клиента, должны быть избраны предметом воздействия и переработаны. В большинстве случаев это происходит сравнительно легко, поскольку ранний источник дисфункциональности уже подвергался лечению. Однако психотерапевту необходимо быть готовым к появлению других воспоминаний, которые могут стать неожиданным источником тревожности. Если беспокойство, вызываемое нынешней ситуацией клиента, не уменьшается, психотерапевту необходимо заняться поисками дополнительных воспоминаний. (Использование на этой стадии лечения записей в дневнике клиента подробнее будет обсуждаться далее.)

Важно постоянно проверять эффективность психотерапии, повторно избирая предметом воздействия любые нынешние ситуации и проводя их переработку. Психотерапевту необходимо предлагать клиенту производить переоценку любых нынешних стимулов, которые ранее идентифицировались как беспокоящие. Необходимо также сканировать семейную и социальную ситуацию клиента и обстановку у него на работе для обнаружения форм неуместной тревожности. При переработке избранных предметом воздействия раздражителей психотерапевту следует обращаться к необходимым в этом случае знаниям клиента, связанным с самоутверждением.

Использование личных записей для анализа

изменений в социальной ситуации клиента

Важно, чтобы после каждого сеанса ДПДГ клиент делал записи в своем дневнике. Это необходимо для того, чтобы психотерапевт мог определить возможные дополнительные предметы воздействия. Предложение произвести переоценку того ли иного предмета воздействия дает возможность определить степень интегрированности материала. Записи клиента дают психотерапевту возможность увидеть, насколько новые паттерны реагирования клиента соответствуют его нынешнему окружению. Такая переоценка позволяет определить качество внутренних и поведенческих ответных реакций клиента в социальной системе.

Поскольку люди — не машины, мы не предполагаем, что успешно прошедший курс ДПДГ-психотерапии клиент совершенно не будет реагировать на травматические события либо на иные неблаго­приятные обстоятельства, ведущие к дисфункциональности. Приведем пример. Ветеран войны во Вьетнаме, освободившийся после психотерапии от чувства вины за смерть военнопленного, сохранил определенную печаль, оцененную им в два балла по Шкале субъективных единиц беспокойства, поскольку, по его словам, “человек ведь все равно погиб”. Такие проявления отрицательных эмоций можно считать вполне уместной реакцией.

Помните, что ДПДГ не устраняет адекватного ситуации беспокойства клиента, служащего побудительным мотивом для соответствующих действий. На работе или в жизни пациент вполне может оказаться в ситуации, которую по общепринятым стандартам можно считать неприятной, несправедливой или неудачной. Когда записи в его дневнике свидетельствуют о высоком уровне беспокойства, психотерапевту необходимо оценить всю ситуацию и решить, насколько уместной в этом случае является реакция клиента. Даже если ситуация действительно невыносима, клиенту необходимо помочь определить, какие наиболее уместные действия он мог бы совершить без самообвинения и утраты собственного достоинства, испытывавшиеся им ранее в роли жертвы. Поэтому записи в дневнике весьма важны для оценки реакции клиента на социальные ситуации.

Необходимо выяснить адекватность ситуации клиента, включая любые конфликты с реальностью, чтобы определить, с какими формами ответной реакции клиента необходимо проводить работу, включающую в себя переработку, разъяснительные беседы с клиентом, различные формы семейной терапии или применение техник самоконтроля. Все это помогает принять неблагоприятные обстоятельства повседневной жизни, изменить которые мы не в силах. Важным аспектом душевного здоровья является способность не фокусироваться на невзгодах и просто принимать их как факт.

Записи в дневнике важны для того, чтобы выяснить, остаются ли дисфункциональными определенные аспекты травматического материала, а также при возникновении непредвиденных обстоятельств, к которым необходимо обращаться для их переработки. Такие жизненные обстоятельства могут быть наиболее полно проанализированы при использовании записей в дневнике, отмечающих все беспокоящие моменты. Тщательное ведение этих записей важно для полноценной ДПДГ-психотерапии, так как они могут проявлять паттерны реакции клиента, нуждающиеся в идентификации дополнительных дисфункциональных воспоминаний, что необходимо сделать перед тем, как приступить к работе с отрицательными жизненными обстоятельствами клиента.

Временами психотерапевт будет отмечать, что отражаемые в записях клиента беспокоящие переживания указывают на определенные отрицательные самопредставления. Однако эти отрицательные самопредставления могут оказаться оправданиями предыдущего жизненного опыта клиента. В таких случаях психотерапевт должен быть готов к необходимости изучить их и затем сообщить об этом клиенту. Следует учесть, что даже если дисфункциональные убеждения и были ранее уместными, социальная ситуация могла настолько измениться, что убеждения клиента сейчас уже просто устарели. Поскольку пациент оказывается заблокированным в пределах своего травматического жизненного опыта, основанного на влиянии прошлого, то эволюция его социального осознавания весьма невелика.

Прежде всего это относится к проявлениям взаимоотношений и половой идентификации. Например, женщине иногда необходимо понять, что сильная и твердая позиция в делах бизнеса вполне совместима с женственностью, в то время как мужчине следовало бы осознать, что способность переживать эмоции и заботиться о детях никак не умаляют его мужественности. Кроме того, необходимость работы с факторами социальной системы может быть вызвана потребностью клиента справляться с любыми проявлениями давления со стороны его прежних дисфункциональных межличностных отношений.

Часто психотерапевту приходится объяснять клиенту основы динамики систем, показывая, как обретенное им чувство самоэффективности и новые отношения могут не восприниматься окружающими людьми. Скажем, клиент может обнаружить, что далеко не каждый человек является эмоционально устойчивым, ответственным, способным к состраданию, толерантным, честным и правдивым. Клиенту необходимо понять, что иногда он принимал решения, касающиеся работы или межличностных отношений, в которых присутствовало просто стремление уйти от любой неприятной ситуации, изменить которую нет возможности. Психотерапевту следует сделать необходимую переоценку, чтобы определить, нужно ли проводить специфическую работу с новыми формами поведения клиента.

Работа с будущим

После идентификации и переработки дисфункциональных событий прошлого, а также всех нынешних беспокоящих обстоятельств психотерапевту необходимо сосредоточиться на способности клиента принимать новые решения в будущем. Это делается путем идентификации и переработки дополнительных страхов, так же как и с помощью избрания предметом воздействия “положительного примера”, включающего в себя правильные формы будущего поведения. Третий этап стандартного протокола ДПДГ включает в себя адекватное информирование клиента, создание воображаемого положительного примера и его соединение c избранным предметом воздействия, что позволит клиенту в будущем реагировать на события иначе. Для обеспечения успеха в будущем клиенту следует помочь ассимилировать новую информацию. Поэтому третий этап стандартного протокола ДПДГ является столь важным аспектом процесса лечения.

Значимые люди

После того как клиент переработал воспоминания о значимых для него лицах, необходимо предложить ему представить себе встречу с одним из них в будущем, оценить реакцию клиента и определить, существует ли необходимость в дальнейшей переработке. Например, клиентке, перерабатывающей воспоминание о сексуальном насилии, совершенном над нею в детстве братом, можно предложить представить их будущую встречу в кругу семьи. Это особенно важно, если такая встреча действительно вероятна. Когда клиентка сообщает о возникновении чувства страха, необходимо оценить его обоснованность. Так, если брат предпринимает попытки словесного оскорбления или физического насилия, страх клиентки можно считать вполне обоснованным. Если же клиентка говорит, что брат ведет себя спокойно и раскаивается, то в этом случае страх клиентки можно считать результатом не получившего разрешения травматического материала, который необходимо избрать предметом воздействия и переработки. При неуместном страхе психотерапевту необходимо произвести переоценку всей группы событий, связанных с образом брата, для обнаружения каких-либо неразрешенных моментов. Если остались дисфункциональные воспоминания, к ним также необходимо обращаться для дополнительной переработки. Иные страхи клиентки, связанные с самоутверждением или какими-либо ограничениями, также могут нуждаться в исследовании и соответствующей переработке. Вне зависимости от правомерности страхов психотерапевту необходимо обсудить с клиенткой правильные формы адаптивного поведения и помочь ей усвоить всю эту информацию, используя положительные примеры (подробнее мы обсудим это далее).

Значимые ситуации

Как уже отмечалось, для клиента важно представить себя в значимой будущей ситуации, определяя, сохраняются ли у него какие-либо беспокоящие проявления, оставшиеся необнаруженными. Любые дополнительные и неуместные страхи вызываются неразрешенными дисфункциональными воспоминаниями и для клиента полезно представить себе видеозапись того, как ситуация его нынешней жизни будет развиваться в будущем, через год или два. При этом необходимо оценить любые проявления беспокойства и определить необходимые в данном случае степень и формы психотерапевтического вмешательства, включая информирование клиента об эффективных стратегиях межличностного поведения, создание положительных примеров подобного поведения или переработку дисфункциональных воспоминаний. Как уже упоминалось, полезно предложить клиенту представить специфические ситуации или встречи со значимыми для него людьми, ранее вызывавшими чувство беспокойства. Все это может позволить психотерапевту точно определить возникшие затруднения.

Инкорпорирование положительных примеров

Эволюция здорового образа себя зависит от внутренней реакции на события и от подкрепляющих ее внешних проявлений. Поэтому психотерапевту необходимо быть внимательным к обоим этим факторам для определения, есть ли необходимость в переработке неуместных форм ответной реакции клиента либо в обращении к каким-то моментам в его социальном окружении.

Идея необходимости достижения успешной интеграции присуща всем аспектам ДПДГ-психотерапии. Во время каждого сеанса психотерапевту необходимо пытаться идентифицировать положительное представление, которое не только способствует изменению восприятия прошлых событий, но и “усиливает” индивида в нынешних и в возможных будущих ситуациях. Положительное самопредставление, будучи однажды инсталлированным и утвержденным, проявляет эффект генерализации в отношении всех ассоциативно связанных воспоминаний и положительно ориентирует когнитивные процессы в плане возможных последующих ассоциаций. Возникает впечатление, что убеждения клиента, связанные с его индивидуальным достоинством, эффективностью и отношениями с другими людьми, являются вербализациями чувства личной идентичности. Поэтому можно ожидать адекватной переработки избранного предметом воздействия травматического материала, интегрированного в общую положительную схему, и утверждения нового восприятия себя, охватывающего прошлое, настоящее и будущее.

В то время как стадия инсталляции являются частью каждого сеанса ДПДГ, стандартный протокол используется для специфической работы с (1) ранними воспоминаниями, ставшими основой нынешней дисфункциональности; (2) нынешними стимулами, вызывающими активацию дисфункционального материала; (3) положительными примерами, направляющими возможные будущие действия клиента. Хотя ДПДГ-психотерапия, сосредоточенная на ответной реакции клиента на нынешние стимулы, включает в себя утверждение положительного представления для создания новой перспективы, само лечение оказывается незавершенным до тех пор, пока не произойдет принятие и утверждение паттерна альтернативной поведенческой реакции. Эти паттерны обычно отражают все то, что мы относим к положительным образцам.

Инкорпорирование и утверждение положительного примера для адекватных будущих действий является своего рода расширенной формой стадии инсталляции. Психотерапевт и клиент совместными усилиями исследуют, как именно клиенту хотелось бы воспринимать, чувствовать и действовать с точки зрения положительного самоотношения. Важно отметить проекции клиента на будущее, так как они могут включать в себя неуместные цели или страхи, вызванные отсутствием соответствующего опыта или сложившимися ранее неверными предубеждениями.

Например, даже после того как все травматические воспоминания жертвы сексуального насилия переработаны, нельзя с уверенностью утверждать, что клиентка готова к адекватным отношениям с мужчинами. Психотерапевту необходимо провести разъяснительную беседу о самоутверждении, о принятых в обществе обычаях, сексуальной безопасности и т.п., прежде чем этот этап протокола можно будет считать завершенным. Психотерапевту следует (с помощью психотерапевтических сеансов и групповой работы) восполнить недостаток жизненного опыта клиентки, что должно быть затем проинтегрировано в процессе ее собственного развития. В дальнейшем психотерапевту необходимо произвести повторную оценку успешности интеграции эффектов психотерапии, используя для этого записи в дневнике клиента.

Жертва сексуального насилия часто неспособна научиться новым формам уместного социального взаимодействия из-за сниженного чувства самоуважения, чувства страха и изолированности — результатов воспитания в детстве. Кроме того, многие из способностей клиента к социальной адаптации могли быть утрачены в процессе неадекватного родительского влияния и недостатка хороших примеров для подражания. Задача психотерапевта — помочь таким клиентам научиться правильному социальному взаимодействию с людьми и семейному общению, а также дать им возможность обрести то, что не было усвоено в детстве. Это важная стадия психотерапии, так как она помогает клиенту более активно включиться в социальные механизмы.

Инкорпорирование положительных примеров — аспект ДПДГ, включающий в себя работу по визуализации, чем-то напоминающую технику, используемую некоторыми олимпийскими чемпионами во время тренировок. Возникает впечатление, что воображаемое достижение положительного результата действительно способствует реальном успеху. При работе с жертвами сексуального насилия психотерапевт может предложить им представить адекватные и положительные отношения с представителем противоположного пола, отрабатывая в воображении свою роль. После того как клиентка — жертва сексуального насилия пройдет такую подготовку, ей необходимо предложить представить свои оптимальные поведенческие реакции вместе с усиливающимся положительным самопредставлением. Затем психотерапевт проводит последовательные серии движений глаз, помогая клиентке усвоить информацию и принять ее в качестве положительного примера для возможных будущих действий.

Первоначально жертва сексуального или иного насилия может ощущать беспокойство, когда к ней просто прикасаются руки любого другого человека. В таком случае ей следует помочь представить себе последовательность событий во время возможной встречи с мужчиной, проходя через все стадии постепенно развертывающихся сексуальных переживаний. Необходимо предложить клиентке представить такую ситуацию и помочь переработать возникающее при этом беспокойство. Затем ей нужно еще раз представить те же образы, отмечая появление нового, более положительного отношения. Все это подкрепляется проведением дополнительных серий движений глаз. Использование таких положительных примеров позволит клиентке достичь определенного чувства комфорта во время переживания подобных ситуаций в безопасной обстановке кабинета психотерапевта. После того как ситуация свидания, представленная в воображении от момента встречи до сексуальных отношений, была избрана целью переработки, необходимо поощрить клиентку к попыткам перенести все это в реальную жизнь. Если все сделано правильно, то весьма велика вероятность получения положительного опыта, так как усвоенные положительные примеры смогут активироваться реальными внешними событиями. Психотерапевту желательно получить положительную обратную связь о реальном опыте, чтобы определить, нуждается ли клиентка в его дальнейшей помощи.

Такая же последовательность действий должна быть применена к жертвам оскорблений и унижений на работе, желающим найти себе другое место. Прежде всего психотерапевт или консультант по вопросам трудоустройства должны проинформировать клиента о том, как лучше заниматься поисками работы. Затем необходимо инкорпорировать ряд положительных примеров, включая те шаги, которые следует предпринять для того, чтобы организовать встречи, необходимые для поиска работы. При этом клиенту необходимо продолжать вести записи в своем дневнике, чтобы идентифицировать любые трудности, с которыми он может столкнуться в реальной жизненной ситуации. Переработка образов возможных встреч для инкорпорирования положительных примеров будущих действий, как правило, вызывает определенное беспокойство при реальных ситуациях. Для клиента гораздо лучше вначале идентифицировать всю область возможного беспокойства в кабинете психотерапевта, чем сразу сталкиваться с такой ситуацией в действительности.

Помните, что положительное самоотношение усваивается клиентом (во время сеансов по переработке травматических воспоминаний) только после того, как дисфункциональный материал был действительно переработан. Подобным образом инкорпорирование тщательно представленного в воображении положительного примера не следует пытаться предпринимать до тех пор, пока ранние воспоминания, вызывавшие дисфункциональную реакцию, и существующие в настоящее время раздражители не будут успешно переработаны. Когда после этого станут доступными новые, более адаптивные и положительные самопредставления, клиент сможет представить себе и более адаптивные действия. Необходимо использовать ДПДГ для метаболизации и переработки дисфункционального материала, вызывающего неадекватное поведение, помогая таким образом клиенту понять новые формы ответной реакции, усиливающие его жизненную позицию, и создать в воображении новый, более уместный тип поведения. Затем, прежде чем предлагать клиенту переносить все это в реальную жизнь, должны быть произведены серии движений глаз для интеграции возможной ответной реакции.

Это третий и последний этап стандартного протокола ДПДГ, позволяющий психотерапевту наблюдать ответную реакцию клиента, помогая ему проработать возможные формы внутреннего сопротивления или очевидные проблемы еще до того, как клиент попытается действовать по-новому в реальном мире. Начало серий движений глаз в соединении с воображаемыми действиями и формами поведения включает процесс переработки общего представления о будущем, которое можно было бы выразить словами: “Что может произойти, если я перестану быть неудачником?” Психотерапевт должен быть очень внимательным к любым проявлениям страха или сопротивления со стороны клиента во время переработки положительного примера. Этот пример необходимо тщательно изучить для выявления возможных ложных ожиданий или когнитивных искажений. Если когнитивное объяснение уместно, то можно перерабатывать любое остаточное напряжение.

Клиентам особенно важно отмечать все отрицательные чувства, убеждения или вызывающие беспокойство ощущения, возникающие при представлении положительного примера. Все эти беспокоящие моменты должны быть переработаны. Если возникают отрицательные убеждения, то перед попыткой инкорпорирования положительного примера желательно предпринять следующие шаги: (1) выяснить его значение и уместность; (2) изолировать любые связанные с этим примером детские воспоминания, способные вызывать беспокоящие эмоции и ощущения; (3) применить прямое психотерапевтическое воздействие к достаточно характерному воспоминанию, включая утверждение положительного самоотношения. Однако во многих случаях простого обсуждения ситуации вместе с адекватным информированием клиента и определением подходящего положительного примера может быть достаточно для того, чтобы его отрицательные чувства рассеялись. В любом случае завершающим шагом должно быть принятие клиентом положительного примера и обретение чувства собственной эффективности и благополучия. Естественно, при этом важно произвести необходимое переоценивание эффектов лечения, используя для этого записи в дневнике клиента и наблюдение за его поведением.

Завершение психотерапии

Последующие действия

Завершающим аспектом переоценки является принятие решения о необходимости завершения курса психотерапии. Количество психотерапевтических сеансов необходимо постепенно сокращать, но пациент будет продолжать вести записи в дневнике — это важно для возможных последующих действий психотерапевта. Когда на основании анализа этих записей психотерапевт принимает решение, что проводить еженедельные сеансы уже нет необходимости, клиенту можно назначить следующую встречу через две недели, затем раз в месяц и наконец — раз в три месяца. Важно, чтобы на протяжении всего этого времени клиент продолжал вести свои записи — они понадобятся для идентификации ранее не выявленных паттернов, требующих работы. Все это помогает клиенту лучше осознавать самого себя, что будет побуждать его использовать снижающие стресс аудиозаписи и другие техники психологической поддержки.

Потребность в последующих действиях особенно важна для клиентов, переживших травматическое событие в детстве, так как отрицательные убеждения, возникшие в результате пережитого насилия, скорее всего приведут к таким обстоятельствам во взрослой жизни, которые будут подкреплять чувство бессилия и отсутствия собственного достоинства. Вероятнее всего, такой клиент будет посредственно выполнять работу, постоянно предчувствуя неудачу и неодобрение со стороны других людей.

Если клиент пройдет успешное лечение с помощью ДПДГ-психотерапии, ранние детские воспоминания о насилии будут переработаны и метаболизированы, позволив утвердиться представлению “У меня все в порядке. Это у папы и мамы были проблемы, а я преуспею и достигну цели”. Затем могут быть переработаны сегодняшние раздражители, чтобы отрицательная реакция на работе и в социальном окружении могла быть замещена на более положительную, способствующую возникновению нового для клиента чувства подъема собственных сил. После этого может быть инкорпорирован положительный пример для различных социальных ситуаций, что восполнит существовавший дефицит некоторых поведенческих навыков (связанных с самоутверждением, определением для себя границ допустимых действий и т.п.) и повысит чувство собственного достоинства, в противовес отрицательным убеждениям, связанным с травматической личной историей клиента.

Кроме инкорпорирования положительных примеров, у клиента будут происходить и некоторые автоматические изменения, вызываемые применением ДПДГ. Так, одним из вероятных последствий правильно проведенной переработки является так называемый “эффект ряби”. Он возникает, когда у клиента появляются новые формы поведения, связанные с обретением нового чувства идентичности после перерабатывания отрицательного наследия травматических воспоминаний. Можно рассчитывать на то, что после прохождения психотерапии клиент станет лучше выполнять свою работу и сможет добиться большего успеха.

Необходимо помнить, что любые новые формы действий клиента будут сталкиваться с новыми ответными реакциями, стимулирующими, в свою очередь, соответствующие нейросети, содержащие как положительные, так и отрицательные убеждения. Можно надеяться, что клиент встретит поддержку новых форм поведения в своем окружении. По мере получения похвал, комплиментов, рекомендаций и продвижения по службе у клиента может возникать чувство страха или беспокойства. Это объясняется активацией нейросети, содержащей дисфункциональные убеждения типа “Если я буду слишком успешен, то люди отвернутся от меня”. Такое убеждение может быть инкорпорировано при наблюдении ситуаций реальной жизни, чтении книг или просмотре фильмов. Вне зависимости от причин возникновения, это убеждение не было исследовано по той простой причине, что ранее клиент никогда не достигал соответствующих положительных результатов (и не слышал похвал), которые могли бы его активировать. Тем не менее отрицательные эмоции, вызываемые ситуациями, в которых обычно можно ожидать получения удовлетворения, будут напоминать психотерапевту о необходимости дальнейшей переработки.

Важно, чтобы клиент понимал необходимость продолжать наблюдение у психотерапевта с целью оценки возможных будущих реакций и определения, есть ли необходимость в дополнительном психотерапевтическом вмешательстве. Воспоминания, представляющие собой узловые точки отрицательных убеждений, должны быть идентифицированы и переработаны, а вместо них должны утвердиться положительные самопредставления.

Окончание курса психотерапии

Хотя записи в дневнике клиента могут подтверждать наличие беспокоящих чувств, указывающих на сохранение определенной дисфункциональности, они могут относиться и к тем формам беспокойства, которые являются следствием обычных превратностей жизни. Когда количество таких записей в дневнике уменьшается и первичные жалобы встречаются среди них лишь случайно, клиенту необходимо принять решение, нуждается ли он еще в психотерапии для обеспечения своего душевного здоровья или личностного роста (который может становиться отдельной задачей, охватывающей всю жизнь). Поэтому с некоторыми клиентами важно обсудить их цели и ожидания.

Во многих случаях клиенту необходимо понять ограничения, связанные с самой человеческой природой и существующие в зависимости от того, насколько “самоактуализированной” или самоуправляемой личностью он является. Например, многие жертвы посттравматического синдрома считают, что если их симптомы будут успешно излечены, они больше никогда не будут чувствовать себя несчастливыми. Клиентов необходимо предупредить, что в человеческой жизни неизбежно происходят потрясения, воздействующие на нервную систему и приводящие к возникновению как уместных, так и неуместных реакций, зависящих от разных факторов, связанных с процессами биохимического и гормонального обмена, а также степенью усталости и сочетанием различных раздражителей. Вместо того чтобы заниматься самобичеванием при возникновении гнева, страха или боли, полезнее просто определить, в какой мере эти чувства являются побудительной силой действий индивида, и предпринять необходимые шаги, чтобы справиться с беспокоящей ситуацией и любыми формами остаточного телесного напряжения.

С некоторыми клиентами необходимо обсудить различия между “я не могу сделать это” и “я предпочитаю этого не делать”. Например, клиентка, с детства панически боящаяся летать на самолете, успешно переработала свой страх после нескольких сеансов ДПДГ. Ситуация, прежде вызывавшая паническую реакцию, была повторно избрана в качестве цели и предмета воздействия. Если было время для инкорпорирования положительного примера, клиентка отмечала, что довольно трудно провести различие между тем, что чувствует она, и что должны чувствовать нормальные люди. Мы успокоили ее, объяснив, что ее отрицательное отношение вполне естественно и многие люди не испытывают особого удовольствия, сидя в самолете. Клиентка поняла, что такого рода реакция не может измениться — да это и не нужно. Важно было признать, что при необходимости она сможет летать самолетом.

После того как области дисфункциональности были переработаны и клиентка смогла обрести чувство успеха и радости в настоящем, а также была подготовлена к тому, чтобы перенести эти чувства на будущее, а записи в ее дневнике не отмечали наличие новых проблемных областей, можно было сделать вывод, что пришло время завершать курс психотерапии. Для клиентки важнее всего было почувствовать саму потенциальную возможность. Теперь она знала, что при появлении каких-либо проблем или паттернов дисфункциональной реакции, с которыми ей не удастся справиться самой, она всегда сможет обратиться к психотерапевту и пройти дополнительный курс лечения. Определение уместного уровня ожиданий особенно важно для сохранения психотерапевтического эффекта.

Один из клиентов, прошедший шестью годами ранее успешный курс лечения от посттравматического синдрома, причиной которого было участие в войне во Вьетнаме, вновь обратился к психотерапевту. Вначале у него все было нормально — первоначальная дисфункциональность не возвращалась, клиент получил перспективную работу, женился и был счастлив в браке. Однако у него появились навязчивые воспоминания о сексуальном насилии, вызывавшие сильное беспокойства. Во время предыдущего курса психотерапии не было обнаружено никаких признаков сексуальных дисфункций или других намеков на наличие травматического опыта сексуального насилия. Но недавно клиент вспомнил свою мать в специфической сексуальной позе — все это происходило в комнате мотеля, — а потом начал вспоминать другие сцены сексуального насилия, связанные с его отцом и какой-то другой женщиной. Разговор с братом подтвердил его подозрения, сопровождавшиеся появлением дополнительных воспоминаний. Беспокойство клиента достигло чрезвычайно высокой степени, так как всплывшие из памяти сцены были полны крови и создавали впечатление, что ему пришлось быть свидетелем убийства на сексуальной почве. Эти сцены были избраны предметом воздействия и переработаны на протяжении трех сеансов ДПДГ, после чего травматические образы стали как бы более отделенными и стало ясно, что кровь не была связана с убийством, а была всего лишь менструальной. Хотя у клиента сохранилось впечатление, что он был свидетелем случаев сексуального насилия, после психотерапии он уже мог без труда справляться со своим беспокойством и его напряженность разрядилась от осознания, что он в любой момент может снова обратиться к психотерапевту.

На основе этого примера можно сформулировать несколько принципов поведения психотерапевта.

1. Не следует считать, что любая возможная бессознательная дисфункция непременно достигает разрешения на протяжении определенного количества сеансов ДПДГ. Клиент может достичь состояния относительного душевного здоровья и уравновешенности, удовлетворительного для его сегодняшних житейских обстоятельств и стадии личностного развития даже без полного искоренения возможного источника беспокойства. Хотя сообщения психотерапевтов, работавших с ДПДГ, свидетельствуют о том, что эта техника высвобождает “подавленный” или диссоциированый материал чаще, чем другие формы психотерапии (Lipke, 1992b), успешная переработка возможных форм беспокойства клиента, необходимая как средство разрешения актуальных проблем, не означает, что в будущем у него не возникнут новые источники беспокойства.

2. Необходимо объяснить клиенту, что не исключена возможность проявления нового травматического материала и что это не является признаком неудачи, а скорее частью естественного процесса раскрытия. Полезно привести такую метафору: “Переработка любого нового материала, всплывающего на поверхность, подобна снятию кожуры с артишока” (я предпочитаю говорить именно об артишоке, а не о луковице, так как артишок содержит в себе ядро). Это дает клиенту ощущение, что состояние душевного здоровья всегда присутствует где-то у него в глубине, а также понимание, что раскрытие новой цели предлагает ему еще одну возможность получить дополнительное знание о себе. Клиента необходимо предупредить, что некоторые другие проявления беспокойства могут естественно возникать по мере интегрирования происходящих изменений и приобретения нового жизненного опыта. Такое объяснение подготовит его к встрече с новым травматическим материалом и ускорит достижение положительного результата психотерапии.

3. При необходимости для утверждения у клиента чувства обретения новых сил и веры в свои способности необходимо проводить наблюдение и после завершения курса психотерапии. Клиенту важно понять, что для любого человека важным условием сохранения душевного здоровья является способность переживать самоудовлетворение и чувство радости, идентифицируясь с этим чувством, но оставаясь в то же время готовым к возможности страдания. Идентификация источника беспокойства позволит клиенту принять решение, какое именно психотерапевтическое воздействие необходимо в данном случае. Перед тем, как обратиться за помощью к психотерапевту, клиенту необходимо попробовать доступные ему средства самопомощи. Во многих случаях снять беспокойство можно такими достаточно простыми действиями, как направляемое воображение, медитация или самовнушение. Кроме того, клиент может попробовать самостоятельно выполнить движения глаз (подробно это описано в главе 9).

Практика под наблюдением

Психотерапевтам следует использовать информацию, приведенную в главах 5, 6 и 7, при практике под наблюдением специалиста, прежде чем переходить к применению информации и протоколов, описанных в данной главе. Более продвинутый материал, предлагаемый в главе 9, не должен практически применяться до тех пор, пока психотерапевт не будет хорошо ориентироваться в описанных ранее формах техники ДПДГ. Обычно для этого требуется от шести до восьми недель. Как уже упоминалось, во время этой практики некоторые психотерапевты столкнутся с феноменом “мертвой петли”, когда у клиента сохраняется тот же самый уровень беспокойства даже после использования всех альтернативных подходов, описанных в данной главе. В этом случае необходимо применять стимулирующую версию ДПДГ, описанную в главе 10. Проходящие обучение психотерапевты, еще не знакомые с этой версией ДПДГ, должны применить упражнения для завершения сеанса, описанные в главе 9, и воздерживаться от попыток продолжать лечение до тех пор, пока не получат возможность работать под наблюдением более опытного специалиста.

Итоги и выводы

Восьмая стадия ДПДГ называется стадией переоценки. На этой стадии психотерапевт определяет степень усвоения клиентом переработанной информации и то, насколько он смог включиться в здоровые социальные отношения. Такая переоценка происходит перед началом каждого сеанса, предшествуя переработке. Психотерапевт предлагает клиенту снова обратиться к травматическому материалу, избиравшемуся предметом воздействия, и просмотреть свои записи в дневнике. Во время переоценки психотерапевт руководствуется протоколом из трех этапов, обращаясь к прошлым событиям, лежащим в основе дисфункциональности, к нынешним раздражителям, вызывающим беспокойство, и предлагает клиенту положительный пример возможных будущих действий. Переоценка показывает, когда необходимо переходить к новому этапу применяемого протокола, а когда завершать курс лечения. Правильные последующие меры также являются очень важным аспектом ДПДГ-психотерапии.

Эффективность лечения оценивается путем определения качества образа, представляющего избранное предметом воздействия травматическое событие, уровня субъективных единиц беспокойства, самопредставления и степени его соответствия, а также с помощью анализа записей в дневнике и реакций клиента на будущие проекции. Перед завершением курса психотерапии материал, вскрытый во время анализа истории клиента и последующей переработки, должен быть подвергнут переоценке. Все необходимые воспоминания, нынешние раздражители и предвидимые будущие действия должны быть избраны предметом воздействия и переработки, а клиенту должны быть предложены положительные примеры для будущих действий, способствующие возникновению новых, более адаптивных форм поведения и переработке любых когнитивных искажений. Возможно, психотерапевту потребуется предоставить клиенту необходимую информацию о новых формах поведения или отношениях, чтобы восполнить дефицит знаний, связанный с неадекватным влиянием родителей или неблагоприятным жизненным опытом.

Переоценка клинической работы включает в себя получение от клиента сообщений о событиях реальной жизни клиента. Дневник необходим для определения потенциальных целей воздействия и записи в нем очень важны для повышения эффективности курса психотерапии. Все проявления беспокойства у клиента должны быть оценены на соответствие реальным обстоятельствам, новым неблагоприятным воздействиям или проблемам, связанным с социальной системой. Психотерапевт должен позаботиться о формировании у клиента реалистических ожиданий, обучить его техникам самоконтроля и предупредить о возможной необходимости психотерапевтического вмешательства в будущем. Завершающая переоценка проводится для того, чтобы определить, можно ли заканчивать курс психотерапии.