Приложение II. БЕЗОПАСНОСТЬ КЛИЕНТА - Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз - Шапиро Фрэнсин

Техника ДПДГ была предложена как экспериментальная процедура во время обучения, начавшегося в 1990 году. Для контроля за распространением этого нового психотерапевтического подхода из опытных психотерапевтов был создан специальный независимый комитет по наблюдению за обучением ДПДГ и за соблюдением интересов безопасности клиентов. Рекомендации комитета легли в основу предлагаемой ниже инструкции, которая дает для читателя обзор основных моментов, связанных с безопасностью клиента.

1. Задачи ДПДГ при лечении

диссоциативных расстройств

Цель. В этой части приложения II даются общие советы по применению ДПДГ в случае диссоциативных расстройств, когда проблема безопасности клиента должна стоять на первом месте. Эти рекомендации рассчитаны на профессиональных психотерапевтов, впервые столкнувшихся с лечением диссоциативных расстройств. Эти рекомендации не определяют стандарты лечения, специфические требования к обучению или к сертификации специалистов. Более того, эти советы не могут заменить оценки опытного специалиста или обучения в таких областях, как лечение диссоциативных расстройств или применение гипноза.

Исходные предпосылки. Далее приводятся некоторые предпосылки, лежащие в основе этих рекомендаций: 1) применять ДПДГ к лицам с диссоциативными расстройствами лучше не в виде отдельного способа лечения, а в общем контексте психотерапии; 2) в клинической практике преобладают клиенты с недиагностируемыми диссоциативными расстройствами; 3) неадекватное решение о применении ДПДГ в случае наличия диссоциативных расстройств может очень дорого обойтись пациенту, психотерапевту и всему психотерапевтическому сообществу; 4) по мере развития нашего понимания природы диссоциативных расстройств эти рекомендации будут совершенствоваться.

Исследование. Психотерапевту необходимо тщательно исследовать каждого из пациентов на предмет возможного наличия диссоциативных расстройств, лежащих в основе предъявляемых жалоб. Для этого могут быть использованы такие методы, как DES (Bernstein & Putnam, 1986) или “Исследование психического состояния при диссоциативных расстройствах” (Loewenstein, 1991). Если во время сеанса проводится мониторинг для обнаружения признаков “переключения” между “множественными личностями”, то дополнительное исследование можно не проводить. Если исследование показывает, что число признаков возможных диссоциативных расстройств невелико, то можно приступать к применению протокола ДПДГ, включающего в себя необходимые подготовительные шаги.

Уточнение диагноза. Если исследование показало, что число признаков диссоциативных расстройств достаточно велико, необходимо провести дальнейшее исследование для прояснения диагноза, используя для этого, например, “Интервью для определения диссоциативных расстройств” (DDIS; Ross, 1989) или более расширенное “Структурированное клиническое интервью для определения диссоциативных расстройств согласно DSM-IV” (SCID; Steinberg, 1993) либо обратиться за соответствующей консультацией к специалистам.

Наличие диссоциативных расстройств. Если исследование показало, что диссоциативные расстройства действительно присутствуют у данного клиента, решение о применении ДПДГ необходимо принимать с учетом следующих факторов:

1. Факторы психотерапевта.

а) Необходимо определить, достаточно ли подготовлен сам психотерапевт к лечению диссоциативных расстройств, а именно: прошел ли он обучение в данной области и есть ли у него опыт работы с диссоциативными расстройствами под руководством опытного специалиста.

б) Следует определить, обладает ли психотерапевт следующими необходимыми умениями в лечении диссоциативных расстройств: 1) улаживать конфликты с враждебно настроенными диссоциативными пациентами, а также детьми и преступниками, страдающими диссоциативными расстройствами; 2) предвидеть проявления переноса и уметь работать с ними; 3) знакомство с гипнотическими и диссоциативными феноменами и умение работать с ними; 4) справляться с кризисными ситуациями; 5) своевременно определять необходимость медикаментозного или стационарного лечения.

г) Психотерапевт должен иметь достаточный опыт в использовании ДПДГ с пациентами без диссоциативных расстройств, прежде чем пытаться применить эту технику к клиентам, обладающим высокой степенью диссоциативности; психотерапевту необходимо уметь применять технику “когнитивного взаимопереплетения” и другие способы активного вмешательства, обучение которым происходит во время тренинга второго уровня, проводимого Институтом ДПДГ.

д) Если психотерапевт не обладает вышеперечисленными качествами, ему следует либо направить пациента к более опытному специалисту, либо самому пройти соответствующее обучение по работе с диссоциативными расстройствами и гипнозом, прежде чем пытаться применять ДПДГ к диссоциативным пациентам (см. раздел о дополнительном обучении).

е) Если психотерапевт обладает всеми необходимыми умениями и подготовкой, он может применять ДПДГ в контексте общего плана лечения только при наличии положительных факторов клиента, описанных ниже.

2. Факторы пациента.

Эти факторы также очень важны при планировании лечения лиц с диссоциативными расстройствами вне зависимости от того, будет в данном случае использоваться ДПДГ или нет. Так как ДПДГ может вызывать быструю десенсибилизацию, факторы пациента прямо влияют на степень риска, связанную с процедурой психотерапии:

а) оценка пригодности пациента для ДПДГ-психотерапии, для чего определяется 1) степень толерантности клиента, 2) стабильность его жизненной ситуации, 3) готовность испытать временный дискомфорт для обретения долгосрочного облегчения, 4) достаточная сила “эго”, 5) наличие адекватной социальной поддержки, 6) история проводившегося ранее лечения. Определение этого необходимо для всех диссоциативных пациентов при любом виде психотерапии, однако при использовании ДПДГ риск, связанный с неправильной оценкой, гораздо больше, так как эта техника является сильнодействующей;

б) определение наличия следующих признаков, препятствующих использованию ДПДГ: 1) попытки нанести себе увечья, 2) активные суицидальные намерения или склонность к совершению убийств, 3) неконтролируемые навязчивые воспоминания, 4) быстрое переключение от одного “иного Я” к другому, 5) преклонный возраст или слабое здоровье, 6) смертельное заболевание, 7) постоянная потребность в приеме медикаментов, 8) продолжающиеся травмирующие взаимоотношения, 9) наличие “иных личностей”, сопротивляющихся процессу отреагирования, 10) острая патология, в том числе нарциссизм, социопатия или пограничные расстройства, 11) серьезный двойной диагноз, — например, шизофрения или активная зависимость от тех или иных химических веществ.

Примечание: эти признаки не могут служить абсолютным противопоказанием. Однако общий риск и сложность применения ДПДГ при их наличии очевидны. Потенциальная польза от применения ДПДГ должна явно перевешивать риск, а все меры предосторожности должны быть соблюдены. Только психотерапевт, обладающий действительно большим опытом работы с подобными осложняющими обстоятельствами, действительно готов применять ДПДГ с пациентами, у которых наблюдаются подобные признаки.

Включение ДПДГ в общий план лечения. Если перечисленные выше условия соблюдены, техника ДПДГ может быть включена в план лечения как один из его компонентов. Для составления такого плана необходимы познания в области диссоциативных расстройств, а также гипноза, техники ДПДГ, поведенческой психотерапии, когнитивной психотерапии и других подходов.

Подготовка к использованию ДПДГ. Психотерапевту следует подготовить пациента к применению ДПДГ для уменьшения влияния любых проблем, которые могут возникнуть во время психотерапевтического сеанса. В то же время, используя выражение Клафта, психотерапевту необходимо всегда “ждать неожиданного”. Поэтому необходимо тщательно объяснить клиенту процедуру с целью получения информированного согласия со стороны всей его “системы множественных личностей”, признавая однако, что эта цель труднодостижима. От степени, в которой эта система дает свое согласие, зависит то, насколько гладко будет проходить процедура ДПДГ. Согласие со стороны всей системы “множественных личностей”, даже если отдельные ее части дают это согласие неохотно, предотвратит возможные сюрпризы со стороны “иных Я” и нарушение всего хода психотерапии. При подготовке пациента к применению ДПДГ необходимо учитывать следующие факторы: 1) сложность системы “множественных личностей”; 2) информированное согласие со стороны соответствующих частей системы; 3) сотрудничество между ее частями; 4) преодолимость диссоциативных барьеров; 5) общую мотивацию всей системы к достижению изменений. Мотивированную, готовую к сотрудничеству систему легче подготовить к ДПДГ, чем враждебно настроенную, усложненную наличием непреодолимых диссоциативных барьеров. Подготовка к ДПДГ должна происходить вместе с другими формами психотерапевтической деятельности, включая установление раппорта, умение сдерживать неадекватные эмоции и т.п.

Более ранние стадии лечения. На ранних стадиях лечения диссоциативных расстройств психотерапевту, как правило, следует воздерживаться от применения ДПДГ. Исключения могут быть сделаны лишь при особых обстоятельствах, что определяется во время консультации.

Предостережение. Преждевременное использование движений глаз во время лечения содержит в себе риск преждевременного проникновения через диссоциативные барьеры. Это может привести к неуправляемой дестабилизации всей системы и усилению суицидальных тенденций или даже склонностей к убийству. Для психотерапевтического вмешательства в подобном случае психотерапевту следует пытаться применять движения глаз лишь тогда, когда риск неудачи лечения так же велик, как и без подобного вмешательства.

Средняя стадия лечения. На протяжении стадии интеграции психотерапевт может искать различные способы использования ДПДГ, в том числе: 1) поиск прототипа подобного использования ДПДГ при нейтрализации травмы с помощью отреагирования; 2) вызывание внутреннего диалога с помощью “психотерапии эго-состояния” (Watkins, 1992) во время ДПДГ; 3) переструктурирование когнитивных искажений, используемых как цель воздействия ДПДГ; 4) создание альтернативных форм поведения во время стадии инсталляции; 5) усиление “эго” во время стадии инсталляции; 6) сочетание различных подходов.

Завершающая стадия лечения. На завершающей стадии лечения применение ДПДГ может включать в себя: 1) развитие дополнительных умений по контролированию неадекватных эмоций; 2) эффект генерализации в новых ситуациях; 3) помощь пациенту в понимании жизненных травм, боли и возможности исцеления; 4) преодоление препятствий для достижения жизненных целей клиента.

Рабочая группа по диссоциативным расстройствам. Приведем в алфавитном порядке список членов рабочей группы по диссоциативным расстройствам: Catherine Fine, Ph. D., Sandra Paulsen, Ph. D., Curt Ruanzoin, Ph. D., Gerald Puk, Ph. D., and Walter Young, M. D.

Дополнительное обучение

Психотерапевтам, которые хотели бы получить дополнительную подготовку в диагностике и лечении диссоциативных расстройств, необходимо связаться с Международным обществом изучения проблемы расщепления личности и диссоциативных расстройств (International Society fot the Study of Multiple Personality and Dissociation (ISSMPD), телефон (708) 966—4322 (в США) и организацией “Диссоциация” (“Dissociation”, 5700 Old Orchard Road, 1st Floor, Skokie, IL, 60077).

Рекомендуемая литература

Bernstein, C., & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and mental Diseases, 174, 727—735.

Braun, B. G. (1988). The BASK model of dissociation. Dissociation, 1, 4—23.

Braun, B. G. (1986). Treatment of multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Fine, C. G. (1991). Treatment stabilization and crisis prevention: Pacing the therapy of the multiple personality disorder patient. Psychiatric Clinics of North America, 14, 661—675.

Goodwyn, J. (1982). Sexual abuse: Incest victims and their families. Boston: Wright/ PSG.

Kluft, R. P. (1988). Making the diagnosis of multiple personality disorder. In P. Flach (Ed.), Diagnostics and psychopathology. New York: Norton.

Kluft, R. P. (1985). Childhood antecedent of multiple personality. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Kluft, R. P., & Fine, C. G. (1993). Clinical perspectives on multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Loewenstein, R. J. (1991). An office mental status examination for complex chronic dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiatric clinics of North America, 14 (3), 567—604.

Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford Press.

Ross, C. A., Heber, S., Norton, G. R., Anderson, G., & Barcher, O. (1989). The Dissociative Disorder Interview Schedule: A structured Interwiew. Dissociation, 2 (3), 169—189.

Ross, C. A., (1989). Multiply Personality Disorder: Diagnosis, clinical features and treatment. New York: Wiley.

Spiegel, D. (Ed.), (1993). Dissociative disorders: A clinical rewiev. Lutherville, MD: Sidran Press.

Steinberg, J. (1993). Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Watkins, J. (1992). Hypnoanalytic techniques. New York: Irvington.

2. Комитет для решения профессиональных

вопросов, связанных с ДПДГ. Рекомендации

По мере развития техники ДПДГ группа психотерапевтов образовала отдельное сообщество — “Комитет для решения профессиональных вопросов, связанных с ДПДГ”, целью которого было разрешение профессиональных и этических проблем, связанных с практикой ДПДГ. Две основные задачи этого комитета, неразрывно связанные между собой, — забота об интересах клиентов и обучение технике ДПДГ.

Благополучие клиентов

Основным моментом в профессиональной практике психотерапевта любой ориентации является забота о благополучии клиента. Для психологов были разработаны “Этические принципы Американской психологической ассоциации”, служащие руководством при использовании любого типа психотерапии. (Другие специалисты, не психологи, практикующие те или иные формы психотерапии, имеют свои собственные этические кодексы, подобные этому документу.)

Вопросы благополучия клиента могут решаться различными путями. Например, перед началом лечения клиентов необходимо проинформировать обо всех процедурах, которые будут использоваться во время психотерапии. При этом возникает вопрос о степени информированности, которые в случае применения техники ДПДГ включает в себя, кроме всего прочего, подготовку клиента к самому психотерапевтическому процессу. Информированное согласие клиента особенно важно, так как ДПДГ может вызывать очень бурную эмоциональную реакцию. Поэтому необходимо быть особенно внимательным к возможным заболеваниям сердца, к беременности, проблемам со зрением и диссоциативным расстройствам. При наличии любого из этих обстоятельств перед началом применения ДПДГ требуются консультации с соответствующими специалистами — врачами-терапевтами, окулистами и т.п.

Важно отметить, что ДПДГ не является просто “быстрым ремонтом” и эту технику нельзя слепо применять ко всем клиентам. В интересах благополучия клиента необходимо тщательное изучение истории болезни. Если ДПДГ применяется не вполне корректно, клиент может подвергнуться повторной травматизации (переживать беспокоящие эмоции или физические ощущения без снижения их интенсивности). Поэтому важно, чтобы психотерапевт обладал способностью не просто давать словесную оценку происходящему, но и мог интуитивно почувствовать, что необходимо делать в такой ситуации и как справиться с происходящим наиболее адекватным образом, учитывая методические рекомендации, полученные во время обучения технике ДПДГ.

Обучение

Психотерапевтам, так же как и всем другим профессионалам, необходимо проходить соответствующее обучение, которое может быть связано с усовершенствованием навыков работы либо с приобретением новых знаний о некоторых редко используемых техниках. Степень компетентности психотерапевта, позволяющая ему предлагать клиенту те или иные услуги, имеет настолько большое значение, что этой проблеме посвящены два “этических принципа”, разработанных Американской психологической ассоциацией. Это принцип А (Компетентность) и пункт 1. 04 “Этических стандартов” (Пределы компетентности). Подобные принципы отражены и в других этических кодексах практикующих психотерапевтов. В частности, когда психотерапевтическому сообществу предлагается новый метод, такой как ДПДГ, “психологу необходимо предпринять необходимые действия, которые могли бы обеспечить гарантии его компетентности и предохранили бы пациентов, клиентов, студентов, участников исследований и других лиц от возможного вреда” (APA, 1991, p. 1600). С проблемой компетентности связано и обучение новым методам, что также упоминается в вышеупомянутом разделе “Этических принципов”. Так, перед психологами возникает этическая необходимость “соответствующего обучения, тренировки, наблюдения и руководства со стороны более опытных специалистов, а также консультаций с лицами, обладающими большим опытом в использовании тех или иных техник” (APA, 1992, p. 1600). Учитывая это, Институт ДПДГ предоставил право проводить обучение технике ДПДГ определенным лицам. Эти лица, прошедшие полное обучение ДПДГ, должны иметь опыт практического применения этой техники не менее двух лет и опыт руководства обучением в тренингах, проводимых Фрэнсин Шапиро.

Хотя для некоторых техника ДПДГ может показаться чрезвычайно простой, ее использование — не только с этической точки зрения, но и в практическом смысле, — требует, чтобы обучение этой техники происходило под руководством уполномоченных инструкторов во время специальных обучающих семинаров.

Обучение ДПДГ подразделяется на два уровня, каждый из которых включает в себя дидактический компонент и практическую работу, во время которой обучающийся тренируется в практическом применении полученных знаний. Во время обучения первого уровня раскрываются фундаментальные аспекты ДПДГ, связанные с психотерапией травм — например, вопросы безопасности клиента и связанные с этим практические советы. Для эффективного применения техники необходимо, чтобы внимание психотерапевта уделялось ряду различных вопросов (аффект, образы, представления, физические ощущения) таким образом, который бы подбадривал, поддерживал его и создавал безопасную обстановку. Психотерапевтов обучают, как “следовать за процессом клиента”, не оказывая на него воздействия всеми теми способами, которые приняты в традиционных психологических подходах. Кроме того, психотерапевты узнают, как правильно спланировать время лечения и избежать случайного вмешательства в ход процесса (замедленная или слишком быстрая реакция, попытки рефлексии, интерпретаций, рефрейминга и т.п.), что может оказать неблагоприятное воздействие на переживания клиента и на общий успех психотерапии.

Обучение второго уровня ориентировано на применение более специфических протоколов ДПДГ для отдельных диагнозов и проблем. Кроме того, происходит обучение более продвинутой версии ДПДГ, необходимой при работе с клиентами, испытывающими высокую степень беспокойства вне зависимости от диагноза. Обучение второго уровня лучше всего проводить после того, как психотерапевт приобретет определенный опыт практического использования ДПДГ. Без участия в таких авторизованных тренингах психотерапевт не может считаться полностью подготовленным к практическому использованию ДПДГ и знать, когда применять эту технику и с кем, учитывая возможную пользу и возможный риск и стараясь в то же время свести этот риск к минимуму.

Комитет для решения профессиональных вопросов, связанных с ДПДГ, выражает надежду, что высказанные здесь соображения о необходимости обучения у квалифицированных специалистов покажутся убедительными. Поскольку ДПДГ является новой и постоянно развивающейся техникой, лучше всего, если психотерапевты используют возможность пройти обучение у лиц, уполномоченных Институтом ДПДГ, получив от обучения максимальную пользу для себя.

Члены Комитета: Louis Allen-Byrd, Ph. D., Virginia Lewis, Ph. D., Marquerite McCorkle, Ph. D.

Примечание

American Psychological Association. (1992). Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct. American Psychologist, 47,1597—1611.