5. СТАДИИ ВТОРАЯ И ТРЕТЬЯ: ПОДГОТОВКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДМЕТА ВОЗДЕЙСТВИЯ - Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз - Шапиро Фрэнсин

Не имеет значения, как быстро идешь, главное — не останавливаться.

Конфуций

После тщательного изучения истории клиента и составления плана лечения психотерапевту необходимо подготовиться к переработке. Подготовка клиента включает в себя установление безопасных психотерапевтических отношений, подробное объяснение сущности процесса и его эффектов, а также изучение его убеждений и потенциальных эмоциональных потребностей. Определение предмета воздействия включает в себя выяснение компонентов целевого воспоминания и основных типов реакции клиента на процесс.

В данной главе предлагается дополнительная информация о компонентах ДПДГ-психотерапии, уже описанных в главе 3, и подробно рассматривается, как работать с этими компонентами.

Стадия вторая: подготовка

Стадия подготовки устанавливает психотерапевтические рамки и соответствующий уровень ожиданий клиента. Подготовка клиента к встрече с возможными формами беспокойства, иногда возникающими во время ДПДГ-переработки, принципиально важна. Перед началом стадии подготовки психотерапевт должен заложить соответствующую основу (описанную в главе 4) — изучить историю клиента, определить, подходит ли он для ДПДГ, разработать схему лечения и сформулировать план действия, учитывая все возможные проявления рентных установок, препятствующих достижению психотерапевтического эффекта.

После этого психотерапевт обязан выполнить еще некоторые формальности, прежде чем начать использовать движения глаз (или применять другие стимулы) при лечении травм. Как уже описывалось в главе 1, избегающее поведение можно считать как частью патологии, так и причиной ее сохранения. Шаги, описанные в следующих разделах, помогут клиенту достичь скрытого травматического материала, нуждающегося в переработке, и будут определять рамки психотерапевтического воздействия, необходимого для десенсибилизации и завершения переработки.

Формирование психотерапевтической позиции

ДПДГ является в высшей степени интерактивным, сосредоточенным на клиенте процессом, требующим особой гибкости от психотерапевта. На протяжении всей процедуры психотерапевт должен очень тонко и точно настраиваться на нужды и специфические характеристики каждого клиента, а также быть готовым скорректировать и изменить направление процесса при первой же необходимости.

Отношение психотерапевта к клиенту должно быть уважительным и ориентированным на его нужды для создания чувства безопасности. Задача состоит в том, чтобы “запустить” у клиента процесс самоисцеления. Любые неспецифические виды помощи, направленные на достижение этой цели (включая способы создания психотерапевтической связи, необусловленной поддержки и уважения), будут усиливать эффективность психотерапии. Как и любые другие формы психотерапии, ДПДГ требует общих клинических умений психотерапевта, в то же время не исчерпываясь ими и не заменяя их.

Установление контакта с клиентом

Прежде всего необходимо установить с клиентом определенные отношения, включающие в себя четкое психотерапевтическое соглашение, признание общих целей и понимание необходимости открытости в общении. Если психотерапевт и клиент не установили достаточно доверительные отношения, техника ДПДГ применяться не может. Клиенты должны чувствовать, что во время процесса переработки они будут находиться в полной безопасности и в конечном счете смогут контролировать ситуацию. Это возможно только в атмосфере безопасности и доверия, установленных во время первого, вводного сеанса. Для достижения такого уровня раппорта при работе с некоторыми клиентами может потребоваться много месяцев; в других же случаях достаточно одного или двух сеансов. Вне зависимости от того, сколько времени потребуется для установления контакта с клиентом, без этого нельзя пытаться применять ДПДГ, так как в противном случае клиент может сорвать лечение во время отреагирования либо отказаться от применения ДПДГ и полностью нарушить психотерапевтический процесс.

Психотерапевт должен убедиться в том, что клиент понимает важность соглашения об открытости при общении с психотерапевтом как во время сеансов, так и в промежутках между ними. Если, например, клиент неверно проинформирует психотерапевта, что его уровень эмоционального беспокойства снизился (он может сделать это, считая, что “так лучше”, чтобы доставить удовольствие психотерапевту или чтобы быстрее закончить процесс лечения), то это может привести к повышению тревожности, обрекая пациента на отсутствие поддержки и беззащитность. Поскольку у многих клиентов есть желание сделать приятное психотерапевту, то важно донести до их понимания, что психотерапевту необходимо получать точные сообщения вне зависимости от желания клиента быстрее завершить процесс переработки. Психотерапевт должен сказать что-нибудь подобное следующему:

“Все, что вам следует делать, — это говорить мне правду о своих переживаниях, чтобы я мог принимать правильные решения. В ДПДГ нет “правильных” или “неправильных” переживаний. Просто давайте мне точную обратную связь о том, что происходит. Кроме того, вы полностью контролируете ситуацию. Если вам необходимо будет остановить процесс, сообщите мне об этом. Просто скажите мне, что с вами происходит”.

Разъяснение теории

Психотерапевт должен объяснить клиенту на доступном языке смысл ДПДГ-терапии. Для большинства клиентов вполне достаточно краткого описания, подобного приводимому ниже: “Когда возникает травма, она оказывается заблокированной в нервной системе”. В дополнение следует сообщить, что эта “заблокированная информация” часто может непрошенно вторгаться в сознание и вызывать чувства безнадежности, беспомощности, страха и т.п.

Обычно клиенты правильно реагируют на подобную инструкцию, так как упомянутые чувства им хорошо знакомы. Например, клиенты, используя собственные специфические выражения, часто говорят о том, что “увязли” или “оказались в ловушке”. Когда психотерапевт предлагает клиентам подобное объяснение, это помогает им преодолеть чувство стыда и вины из-за того, что они не могут справиться со своими симптомами. Подчеркивая, что все эти чувства являются лишь функциональными сбоями в работе нервной системы и не связаны с личностью, психотерапевт оказывает клиенту неоценимую поддержку.

Следует рассказать клиенту, что движения глаз помогают разблокировать скрытую информацию и переработать ее, — возможно, это осуществляется таким же образом, как и во время стадии “быстрого сна”, когда происходят быстрые спонтанные движения глаз. Использование движений глаз в бодрствующем состоянии позволяет обеспечить эмоциональную разрядку “заблокированной информации” целенаправленным и контролируемым образом. Лучше всего использовать объяснение, подобное следующему:

“Часто, когда происходят те или иные травматические события, они как бы блокируются в нервной системе вместе с первоначальной картиной события и связанными с этим событием звуками, мыслями и т.п. Хотя переживания заблокированы, они продолжают воздействовать на человека при любом напоминании. Это вызывает дискомфорт и подчас выраженные отрицательные эмоции (страх, беспомощность), при которых мы уже не можем контролировать себя. Такие эмоции связаны с теми зафиксировавшимися переживаниями, которые активируются случайным стимулом.

Движения глаз, используемые при ДПДГ, разблокируют нервную систему и позволяют мозгу перерабатывать травматический опыт. Видимо, нечто подобное происходит во время стадии “быстрого сна”, когда у нас возникают сновидения. Движения глаз связаны с переработкой бессознательного материала. Важно помнить о том, что этот процесс происходит у вас мозге, обеспечивая самоисцеление, и что вы сами можете его контролировать”.

Тестирование движений глаз

Для психотерапевта может быть полезно проверить способность клиента выполнять движения глаз перед тем, как определить травматический материал в качестве предмета воздействия. Используя движения пальцев согласно описанию, приведенному в главе 3, психотерапевт предлагает клиенту следовать глазами за его движениями и дать обратную связь, насколько ему при этом комфортно. Психотерапевт как бы экспериментирует, стараясь определить наиболее удобное расстояние между глазами клиента и своими пальцами и понять, способен ли клиент выполнять движения глаз в разных направлениях. Направление, в котором клиенту легче всего выполнять движения глаз, часто оказывается наиболее эффективным во время стадии переработки.

Кроме того, следует попробовать различную скорость движений глаз в каждом направлении. Большинство клиентов предпочитают быстрые движения. Психотерапевтам необходимо выяснить, не возникают ли трудности во время выполнения данных упражнений. Если клиент сообщает о затруднениях, в том числе о головных болях, связанных с определенным направлением движений глаз, то в дальнейшем при переработке этого направления следует избегать. Если клиент не способен следить за движениями пальца, то психотерапевту необходимо поэкспериментировать с движениями двух рук и постукиванием по руке.

Теперь самое время напомнить клиенту, что в случае возникновения желания остановить процесс, ему необходимо просто поднять руку или повернуть голову. Такая возможность позволяет клиенту повысить контроль над ситуацией и является важным элементом комфорта и безопасности. Если клиент подаст оба сигнала, психотерапевт должен немедленно прекратить переработку, выяснить, в чем суть возникших проблем, и пойти навстречу потребностям клиента, прежде чем возобновлять процесс. Игнорирование сигнала противоречит самому психотерапевтическому подходу и может привести к подрыву взаимного доверия.

Стадия тестирования обеспечивает возможность опробовать движения глаз, сориентироваться в трудностях и определить тип предпочитаемых сигналов. Психотерапевт может давать клиенту следующие инструкции:

“Давайте просто попробуем различные виды движений глаз, которые мы будем использовать. Если они покажутся вам неудобными, поднимите руку, вот так (показывает) или поверните голову, чтобы дать мне знак. Помните, мне необходима точная обратная связь в отношении того, что с вами происходит.

Когда я подниму вверх палец (показывает), просто сосредоточьте на нем взгляд. Подходит ли вам такое расстояние до пальца? (Подбирает расстояние для максимального комфорта клиента). Хорошо, сейчас просто следите глазами за моими пальцами”.

Техника “Безопасное место”

Я приведу здесь одно упражнение, которое может быть особенно полезным для успокоения клиента и внушения ему уверенности в том, что он сможет вскоре обрести эмоциональную стабильность, сохраняемую при любых беспокойствах. Это упражнение особенно полезно тем клиентам, которые не могут расслабиться, так как чувствуют потребность “сохранять бдительность” — потребность, которая могла быть вызвана сексуальным насилием или возникла в результате участия в боевых действиях. В недавнем исследовании ДПДГ (Wilson et al., in press) о психотерапии посттравматического синдрома сообщается, что данное упражнение особенно полезно для жертв насилия. Однако мы полагаем, что оно пригодно для любых пациентов и служит установлению начальных положительных ассоциаций, связанных с движениями глаз.

Восьмиступенчатое упражнение по созданию безопасного места, кратко описанное здесь, является вариантом техники управляемой визуализации, включенным в уже упоминавшуюся антистрессовую аудиозапись “Освободись от стресса” (“Letting Go of Stress”, Miller, 1994). Если у психотерапевта есть возможность предложить эту (или другую подобную) аудиозапись во время предварительной встречи, можно рекомендовать клиенту выполнять упражнение ежедневно перед началом переработки с помощью ДПДГ. Оно может увеличить эффективность техники самоконтроля.

Цель упражнения — создать в воображении клиента безопасное место перед началом переработки. Этот своего рода эмоциональный оазис будет использоваться для временного отдыха во время переработки, что способствует снижению беспокойства к концу сеанса, а также совладанию с травматическим материалом в интервалах между сеансами. Психотерапевту следует позволить клиенту при необходимости выйти за пределы отведенного на это времени для завершения идентификации безопасного места, а затем тщательно оценить его реакцию. Некоторые клиенты пытаются использовать образ, обычно ассоциирующийся с чувством покоя, но на практике оказывающий на них противоположное действие, поскольку он слишком тесно связан с травматическим событием. Например, клиентка может пытаться представить прекрасное морское побережье, игнорируя возможность ассоциативного возникновения тревожности, связанной со случаем нападения на нее в детстве на берегу океана. Очевидно, что в этом случае должно быть найдено другое безопасное место.

Приведем описание восьмиступенчатого упражнения.

1. Образ. Психотерапевт вместе с клиентом идентифицируют образ безопасного места, который клиент может легко вызывать, создавая чувство покоя и безопасности.

2. Эмоции и ощущения. Психотерапевт предлагает клиенту сосредоточиться на образе, почувствовать возникающие при этом эмоции и идентифицировать локализацию приятных физических ощущений.

3. Усиление. Психотерапевт использует успокоительный гипнотический тон голоса для усиления воображаемых образов и создания соответствующего аффекта. При этом психотерапевту необходимо позаботиться о том, чтобы передать чувство безопасности клиенту, которому предлагается сообщать обо всех испытываемых чувствах.

4. Движения глаз. Положительная ответная реакция в дальнейшем может быть расширена с помощью использования серий движений глаз. Психотерапевту необходимо использовать те направления и скорость движений, которые клиент идентифицировал как наиболее комфортные, говоря при этом: “Создайте в себе образ места, которое вы ощущаете как спокойное и безопасное. Сосредоточьтесь на том, где вы чувствуете в своем теле приятные ощущения, и позвольте себе наслаждаться ими. Теперь сосредоточьтесь на этих приятных ощущениях и следите глазами за моими пальцами”. В конце серии движений психотерапевт спрашивает клиента: “Как вы себя сейчас чувствуете?” Если клиент чувствует себя лучше, психотерапевт может совершить от четырех до шести дополнительных серий движений. Если же положительные эмоции клиента не усиливаются, психотерапевту необходимо попробовать использовать альтернативное направление движений глаз до тех пор, пока клиент не сообщит об улучшении.

5. Ключевые слова. Затем клиенту предлагается идентифицировать отдельные слова, подходящие к образу безопасного места (например, “релаксация”, “пляж”, “горы”, “деревья”), повторять их в уме как приятные ощущения. При этом отмечается чувство эмоциональной безопасности, а психотерапевт усиливает его своими указаниями. Такая процедура повторяется четыре-шесть раз вместе с дополнительными движениями глаз.

6. Личные ассоциации. Затем клиенту предлагается повторять процедуру самостоятельно, вызывая в себе образ безопасного места с опорой на личные ассоциации (слова и физические ощущения) без выполнения движений глаз. Когда клиент успешно повторит это упражнение самостоятельно, психотерапевт указывает, как его можно использовать для релаксации во время стресса.

7. Ассоциации, относящиеся к отрицательным чувствам. Чтобы выделить предыдущий пункт, психотерапевт предлагает клиенту вызвать в себе незначительное беспокойство или раздражение, отмечая сопутствующие отрицательные чувства. Затем он проводит для клиента упражнение до тех пор, пока негативные чувства не рассеются.

8. Личные ассоциации, связанные с чувством беспокойства. Затем психотерапевт предлагает клиенту снова вызывать у себя беспокоящие мысли и продолжать упражнение, на этот раз уже самостоятельно, пока не будет достигнуто релаксационное завершение.

По завершении упражнения психотерапевту необходимо проинструктировать клиента, чтобы тот выполнял его дома каждый день, вызывая у себя положительные чувства и ассоциирующиеся с ними слова и образы, используя при этом релаксационную аудиозапись или выполняя другие упражнения на расслабление (например, те, обзор которых дается в главе 9). Затем клиент использует технику обычной релаксации и снижения стресса. В заключение перед началом каждого сеанса ДПДГ психотерапевту необходимо сказать клиенту: “Помните, это безопасное место всегда доступно вам. Когда вы захотите вернуться в него, просто скажите об этом”. Психотерапевт должен время от времени использовать движения глаз для того, чтобы подкреплять образ безопасного места. Помимо прочего это усиливает положительные ассоциации с самим процессом движений глаз.

Описание модели

Необходимо напоминать клиенту, что как положительные, так и отрицательные чувства, связанные с воспоминаниями из прошлого, накапливаются и хранятся в его нервной системе. Создавая образ безопасного места, он испытывает приятные чувства; когда он обращается к воспоминаниям прошлого, он будет испытывать беспокоящие чувства.

Полезно разъяснить клиенту, что мозг хранит память о травматическом событии, изолируя это воспоминание и тем самым препятствуя установлению связей с более полезной адаптивной информацией. Когда начинается переработка с помощью ДПДГ, эти взаимосвязи восстанавливаются. Объясняя, как именно возникает другой беспокоящий материал из прошлого, психотерапевт может сделать рисунок, показывающий связь между сетями памяти, — это могут быть фигуры, подобные показанным на рис. 11. При этом клиенту дается примерно такое объяснение:

“Беспокоящие события могут сохраняться в мозге в изолированном виде. Это не позволяет обучаться на основе происходящего. Воспоминания прошлых событий сохраняются в памяти, всплывая снова и снова. В иной части мозга хранится другая информация, требующая разрешения, что препятствует установлению связи с прошлыми событиями. Когда с помощью ДПДГ мы начинаем переработку, возникает связь между этими двумя очагами. Новая информация может проявляться в сознании, что и приводит к разрешению старых проблем”.

Рис. 11. Разделенные сети избранного в качестве цели

травматического воспоминания и адаптивного воспоминания

Затем психотерапевт, используя изображение, подобное рис. 12, отмечает, как возникает связь между двумя сетями памяти.

Рис. 12. Установление связи между сетями целевого

и адаптивного воспоминания

Кроме того, клиентам необходимо объяснять, что, когда беспокоящий материал высвобождается и начинается его переработка, запас отрицательных эмоций постепенно истощается. Такое объяснение часто дает клиенту дополнительную уверенность, помогающую при переживании интенсивных эмоций, возникающих во время сеанса. Клиенту необходимо объяснять, что вне зависимости от того, насколько беспокоящими могут оказаться возникающие эмоции, “ничего страшного не произойдет”. Наоборот, необходимо позволить проявиться всему, что всплывает в сознании. Клиент может увидеть, что, вместо того чтобы страдать и “умирать тысячу раз” каждый день, можно освободиться от всего этого с помощью процесса переработки. Клиенту необходимо знать, что неприятные ощущения, возникающие иногда во время лечения, являются признаком высвобождения травматического материала.

Здесь может быть полезной аналогия с поездкой на машине через освещенный тусклым светом туннель. Если водитель хочет быстро миновать туннель, он нажимает ногой на педаль газа. Если он убирает ногу с педали, то машина замедляет движение и будет ехать по инерции. При ДПДГ движения глаз (или любой другой стимул) можно сравнить с педалью газа. Если серии движений глаз продолжатся, переработка ускоряется, а неприятные ощущения или эмоции могут быть преодолены достаточно быстро. Если же движения глаз преждевременно прекращаются, неприятные ощущения будут испытываться более длительное время. Конечно, клиентов необходимо заверить в том, что, если они захотят на время остановиться и передохнуть, им надо просто подать сигнал психотерапевту.

Описание модели процесса ДПДГ должно включать в себя успокоение клиента и заверение, что, хотя неприятные ощущения и эмоции и в самом деле возникают во время ДПДГ-психотерапии, они могут вызываться переработкой воспоминаний и не представляют никакой действительной опасности. Психотерапевт должен объяснять заботливым и успокаивающим тоном, чтобы у клиента не оставалось никаких сомнений. Чувства страха и собственной уязвимости, проявляющиеся во время психотерапии, иногда бывают весьма интенсивными, и эти переживания не следует приуменьшать или пытаться представить как тривиальные и незначительные. Тем не менее психотерапевту необходимо поддерживать у клиентов способность противостоять этим переживаниям, не пытаясь препятствовать им или избегать их. Необходимо предупредить клиента, что избегание таких эмоций непродуктивно. Психотерапевт может сказать следующее:

“Хотя неприятные образы, чувства и эмоции действительно могут возникать при выполнении движений глаз, вы можете приостановить процесс в любой момент, как только захотите, просто подняв руку, вот так [показывает]. Лучше всего продолжать движения глаз как можно дольше, но если события начнут развиваться слишком бурно, мы всегда сможем остановиться и вы отдохнете. Если вы хотите быстро проехать через темный туннель, вы нажимаете ногой на педаль газа. Если вы уберете ногу, машина замедлит движение и будет катиться по инерции. Подобным образом при преодолении неприятных эмоций продолжение движений глаз помогает нам ускорить процесс.

Выполняя движения глаз, помните о том, что вы просто перерабатываете воспоминания о прошлых событиях. Они могут казаться реальными, но это лишь воспоминания, хранящиеся в нервной системе. И если вы испытываете страх, это вовсе не значит, что в комнате тигр. Необходимо разблокировать мозг и позволить проявиться скрытой информации”.

Формирование ожидания

Клиента полезно заверить в том, что ничто и никто не будет оказывать на него воздействие во время лечения и что воспоминания будут перерабатываться с помощью его собственной способности к самоисцелению; он будет контролировать ситуацию и сможет отдохнуть в любое время, просто использовав сигнал “стоп”. Поскольку большинство жертв травм чувствуют неадекватность и неспособность контролировать свою жизнь, их страхи и негативная самооценка скорее всего усилятся в том случае, если психотерапевт продолжит процесс после того, как был подан сигнал “стоп”. Какими бы ни были намерения психотерапевта, такой подрыв доверия к нему может нанести вред результатам лечения в целом. Вне зависимости от уровня обеспечиваемой поддержки психотерапевт не может знать о том, сколь сильную боль испытывает клиент в тот или иной момент процесса психотерапии. Поэтому принципиально важно, чтобы клиент имел возможность приостановить процесс по первому же своему желанию.

Предварительное описание всего того, что можно ожидать во время лечения, успокаивает клиента. Особенно полезно заострить внимание на безопасности и совместном участии в процессе психотерапевта и клиента. Часто бывает полезным заверить клиента, что, хотя в процессе психотерапии у него могут возникать бурные эмоции и переживания, их необходимо воспринимать как нечто, проходящее мимо него, как будто он едет в поезде, а его переживания — это просто сменяющиеся пейзажи за окном. Такое объяснение помогает созданию чувства безопасности, предохраняющего от возможной боли, и предполагает, что вне зависимости от того, насколько реальными кажутся болезненные переживания, на самом деле никакой опасности нет, так как клиент во время психотерапии защищен (так, как если бы он действительно находился в движущемся поезде). Подобно различным сценам, наблюдаемым через окно поезда, все происходящее во время ДПДГ-психотерапии так же быстро проносится мимо.

Цель психотерапевта — внушить клиенту, что он должен просто наблюдать переживания, не приписывая им какого-то значения. Необходимо дать возможность переживаниям развиваться естественным путем, позволяя чувствам и эмоциям течь через сознание, не испытывая при этом страха перед возможной повторной травматизацией. Клиенту следует объяснить, что “необходимо просто позволить происходить всему, что происходит”.

Психотерапевт должен сказать клиенту, что, хотя ему предлагают начать процесс с концентрации на образе, иногда может казаться, что удерживать этот образ невозможно. Идея состоит в том, чтобы просто начать сосредоточиваться на избранной цели и позволить переработке происходить по мере выполнения движений глаз. Психотерапевт должен помнить, что при этом может проявиться преобладающая система убеждений клиента. Например, клиент, который всегда рассматривал себя как неудачника, может начать делать заявления типа: “Я, должно быть, делаю что-то не так; мои глаза не могут двигаться”, “Я не могу удержать картину события” или “Я думаю о чем-то другом”. Клиента необходимо заверить, что он все делает правильно.

Психотерапевт должен сказать клиенту, что серии движений глаз необходимо продолжать еще некоторое время. Затем его попросят дать обратную связь, описывая всякую новую информацию, возникающую во время движений глаз. Однако психотерапевту следует избегать перенесения на клиента требований, связанных с тем, как именно необходимо выполнять эти упражнения, а также с результатами лечения или количеством времени, необходимого для переработки. По возможности клиента следует перевести в такое состояние сознания, в котором он будет стремиться позволить процессу идти своим путем, а не пытаться вызывать какие-то специфические события. Если клиент пытается подталкивать ход событий, то процесс, скорее всего, остановится. Возвращаясь к нашей метафоре, можно сказать, что мы даем возможность поезду двигаться по рельсам естественным образом. И клиент, и психотерапевт должны пытаться сохранять избранный курс в той мере, в какой это будет возможно. Психотерапевт может, например, сказать клиенту следующее:

“Когда мы перерабатываем информацию и перебираем воспоминания о давних событиях, могут возникать сцены происшествий, ощущения или эмоции, но ваша задача состоит в том, чтобы просто отмечать их, позволяя им происходить. Просто отмечать сцену, не пытаясь удержать ее или придать ей какое-то особое значение. Если возникнет потребность в отдыхе, просто поднимите руку.

Мы начнем работу с сосредоточения на исходном образе. Затем я предложу вам следить глазами за движениями моих пальцев. Спустя некоторое время мы остановимся и обсудим все, что проявилось в ходе процесса. Если вы не можете устойчиво удерживать картину события, выполняя движения глаз, — оставьте эти попытки. Сейчас, когда мы говорим об этом, вам следует сообщать мне, что с вами происходит. Это обратная связь. Иногда что-то будет меняться, иногда — нет. Я могу задавать вопросы. В этом процессе трудно предугадать, что и как будет происходить. Поэтому просто рассказывайте мне обо всем, не пытаясь это оценивать, вне зависимости от того, будет ли вообще происходить что-либо или нет. Пусть все, что происходит, просто происходит. Есть ли у вас ко мне еще вопросы?”

Развенчание возможных опасений

Всякий раз, давая клиентам инструкции, следует быть внимательным к невербальным сигналам об их желании завершить процесс и отвечать на все возникающие вопросы. При необходимости проиллюстрировать определенные моменты, нужно привести примеры конкретных случаев. Например, для пояснения того, как воспоминания о прошлых событиях оказывают влияние на повседневную жизнь, клиенту можно рассказать о женщине, испытывавшей ужас каждый раз, когда ее шеф гневно на нее смотрел, так как в детстве ее отец почти так же смотрел на нее перед тем, как ударить.

Важно, чтобы клиент хорошо понимал инструкции, так как психотерапевт будет использовать те же аналогии и в процессе переработки, ободряя или успокаивая его при возникновении беспокойства. Таким образом, легче просто напомнить обеспокоенному клиенту, чтобы он воспринимал переживаемый им материал как “сцены, проходящие мимо него”, чем пытаться впервые объяснять клиенту метафору в тот момент, когда тот погружен в сильные переживания, связанные со своим воспоминанием. Предлагаемые здесь образцы инструкций являются просто предложениями; вам необходимо приспосабливать рекомендации и приводимые для их иллюстрации примеры к нуждам каждого отдельного клиента.

Необходимо отметить все вопросы, возникшие у клиента, в том числе его сомнения, опасение сойти с ума, страх не выдержать переживаний, возникающих в процессе лечения, или невозможность справиться с ними. Психотерапевту следует заверить клиента, что, хотя все эти опасения вполне естественны, подобные последствия никогда не наблюдались при использовании ДПДГ. Иногда у клиентов возникает желание поговорить с каким-нибудь другим человеком, проходившим ДПДГ-психотерапию, прочесть статью об этом или же получить иную форму поддержки (см. приложение III, где описаны психотерапевтические возможности для этого), перед тем как продолжать лечение. ДПДГ-психотерапию нельзя применять до тех пор, пока клиент не будет к ней готов.

Если клиент заявляет, что он не готов продолжать процесс переработки — либо с каким-то отдельным воспоминанием, либо вообще, — к этому желанию необходимо относиться с уважением. Если психотерапевт настаивает или даже требует продолжить лечение — например, доверительно сообщая клиенту, что ДПДГ является единственным для него способом излечиться и что клиент “должен” продолжать лечение, — то наиболее вероятен негативный результат. Клиент может оставаться в состоянии тревожности на протяжении всего сеанса, прерывать психотерапевтический процесс на стадии отреагирования или же отмежевываться от происходящего, пытаясь избежать предстоящих испытаний. Если клиент не согласен на проведение ДПДГ и не рассматривает этот процесс как нечто, требующее совместного участия и его, и психотерапевта, то лечение проводиться не должно.

Иногда клиент не желает сосредоточиться на каком-либо воспоминании из-за чувства стыда или вины. В этом случае психотерапевту лучше заверить его, что поскольку процесс переработки происходит на внутреннем плане, то нет необходимости разглашать подробности воспоминания, достаточно просто сообщить о самом факте.

Такая поддержка особенно полезна, если клиент является жертвой изнасилования, чувствует себя униженным; или жертвой сексуальных домогательств, которой угрожали и предупреждали о том, чтобы он не рассказывал о происходившем, а также при работе с ветеранами боевых действий, которых подтачивает чувство собственной вины. С подобными людьми переработка может проводиться успешно даже в том случае, если психотерапевт не вникает в специфические подробности их воспоминаний. Однако часто бывает так, что, когда травматический материал достигает достаточной степени разрешения, клиент приобретает возможность рассказать подробнее о травматическом событии. Такие откровения не должны обескураживать, поскольку для некоторых клиентов большую психотерапевтическую ценность представляет получение отклика или ничем не обусловленной поддержки от психотерапевта. Однако для других клиентов все это не является необходимым для достижения положительного разрешения и их не нужно подталкивать к раскрытию подробностей своего воспоминания.

Способность перерабатывать травматические воспоминания даже в том случае, когда клиент не в состоянии предоставить полную картину события, может быть весьма полезной. Некоторые психотерапевты сами оказывались травмированными яркостью образов клиента (McCann & Perlman, 1990). Когда психотерапевт подвергается такому воздействию подробных сообщений о травматических эпизодах, полезно использовать движения глаз для уменьшения возникающих вследствие этого отрицательных эффектов. Самоуправляемые движения глаз противопоказаны для личностной психотерапии, однако могут быть весьма полезными для быстрого снижения незначительного стресса. Подробнее это рассматривается в главе 9.

Стадия третья: определение предмета

На этапе определения предмета психотерапевт выясняет компоненты целевого воспоминания и определяет основные типы реакции клиента на процесс.

Когда клиент идентифицировал воспоминание, которое будет подвергаться воздействию, психотерапевт спрашивает: “Что происходит, когда вы думаете о травматическом событии?” или “Что всплывает в памяти, когда вы думаете о травматическом событии?” Реакция клиента будет взята за основу для определения того, как он в настоящее время кодирует информацию. Если такие же вопросы будут заданы клиенту в конце лечения, ответы будут значительно отличаться.

Клиенту предлагают рассказывать все, что он (она) пожелает, отмечая существенные компоненты воспоминания. Однако не следует делать упор на данном аспекте психотерапевтического сеанса; как уже отмечалось, для успешности ДПДГ-психотерапии не требуется, чтобы психотерапевт знал обо всех подробностях травматического события. Помните, на клиента нельзя оказывать давления, чтобы он раскрывал больше деталей травматического события, чем ему удобно. Иногда психотерапевту следует объяснить, что, хотя при других формах психотерапии, с которыми клиент, возможно, сталкивался, и требуется раскрытие всех деталей, для ДПДГ это необязательно и что в этом случае большая часть психотерапевтического сеанса посвящается не обсуждению происшедшего, а непосредственной переработке беспокоящей информации. Ускоренная психотерапевтическая переработка информации запускается, когда начинаются движения глаз. Она происходит с помощью внутренней информационно-перерабатывающей системы клиента, а не за счет взаимодействия с психотерапевтом или его интерпретаций. Клиент должен чувствовать себя в присутствии психотерапевта комфортно и в безопасности, чтобы иметь возможность переживать или вскрывать все, что, по его мнению будет важным. Если клиент не будет сообщать о происходящем, то психотерапевт должен дать ему понять, что в данном случае нет необходимости в его сообщениях.

Выбор представления

После описания всех относящихся к делу деталей травматического воспоминания психотерапевт должен предложить клиенту определить отдельный образ, с которого начнется лечение. И даже если этот образ не будет достаточно ярким, он позволит получить первоначальный доступ к сети памяти, представляя отдельное конкретное событие, а не абстрактную мысль (например, общую идею сексуальных домогательств или боевых действий во время войны). Хотя клиент часто не может удерживать образ после того, как начаты движения глаз, само избрание такого образа обеспечивает первоначальную связь с информацией, хранящейся в нервной системе.

В частности, психотерапевт спрашивает у клиента: “Какая картина полностью представляет собой травматическое событие?” Если у клиента есть много вариантов ответа или если он чувствует себя смущенным, психотерапевт помогает следующим вопросом: “Какая картина представляет наиболее травматическую часть события?”. Когда такая картина недоступна, психотерапевт предлагает клиенту просто “думать о событии”.

Помните, образ является лишь одним из возможных проявлений беспокоящей информации, связанной с травматическим событием и хранящейся дисфункционально. Хотя образ вначале может быть диссоциированным, неясным, размытым или может стать рассеянным и недоступным после последующей переработки, в том случае, если клиент просто будет думать о травматическом событии, это даст доступ к нему и будет стимулировать избранную в качестве цели травматическую информацию. Кроме того, некоторые клиенты не думают и не помнят о событии в образной форме. На стадии определения предмета воздействия выясняются основные проявления травматического события (будут ли это образы, физические ощущения, эмоции или что-либо еще). Кроме того, на данной стадии устанавливается доступ к избранной в качестве цели информации. Если клиенту предлагают просто думать о травматическом событии, то клиент таким образом стимулирует свои собственные субъективные связи.

Идентификация отрицательного

самопредставления

Следующий шаг состоит в идентификации отрицательного самопредставления, т.е. негативных утверждений, связанных с травматическим событием. Хотя событие могло происходить в весьма отдаленном прошлом, его восстановление в памяти скорее всего вызовет чувство дисфункциональности и дистресса, что будет подпитывать негативные самопредставления клиента. Клиенту предлагается изолировать существующие в настоящее время самоограничивающие или самопринижающие убеждения о самом себе или своем участии в травматическом событии. Иными словами, когда происходит стимулирование хранящейся информации, возникает много различных эмоций, окрашивающих нынешнее восприятие клиента, и эти эмоции могут быть вербализированы в виде отрицательных представлений.

У клиента могут возникать трудности в высказывании своих отрицательных представлений. Он может испытывать стеснение, смущение, тревожность или не понимать, что означают его представления. В таком случае ему следует объяснить, что эти самоограничивающие оценки являются иррациональными и что их можно сравнить с противоречием между тем, что (как знает это клиент) является истинным, и тем, что он чувствует. Осознавание такой эмоциональной реакции возникает независимо от логики и часто необходимо для снижения замешательства клиента, чтобы тот мог высказать свои отрицательные самопредставления. Иногда могут помочь такие слова психотерапевта: “Отметьте то, что вы думаете о себе в самые худшие мгновения, даже если вы знаете, что это не соответствует действительности”. Однако для большинства клиентов необходимо просто понимание идеи иррациональных отрицательных убеждений.

Так, психотерапевт может спросить у клиента: “Какие слова лучше всего соответствуют картине, выражающей ваши отрицательные самопредставления о самом себе, или вашего переживания?”

Когда клиент не может определить отрицательное самоутверждение, психотерапевт должен предложить ему перечень негативных представлений, таких как: “Я не достоин уважения / бессилен / не способен на любовь”, “Мне нужно было бы сделать что-то”, “Я буду покинут” или “Я никогда не смогу достичь успеха”. Для психотерапевта важно использовать как вербальные, так и невербальные намеки, дающие клиенту возможность избирать или отбрасывать эти утверждения. Психотерапевт может также составить перечень отрицательных представлений (это обсуждается в главе 3 и приложении I) и предложить его клиенту для выбора возможного варианта. Если эти подходы не будут успешными, психотерапевт после предложения клиенту удерживать в сознании травматическое воспоминание может спросить: “Какие у вас есть мысли о самом себе?”. Затем психотерапевт может помочь ему сформулировать соответствующее отрицательное представление.

Если проявляющиеся мысли, эмоции или ситуации вызывают сильное замешательство или слишком сложны, необходимо продолжать психотерапевтический процесс без отрицательного самопредставления. Однако если будет возможность, хотя бы одно из таких самопредставлений должно быть определено. Несмотря на то, что сама стадия определения предмета вместе с выяснением отрицательного самопредставления воспринимаются клиентом как нечто иррациональное, она может существенно помочь психотерапевтическому процессу. Кроме того, точное определение соответствующего отрицательного самопредставления воспринимается как нечто, позволяющее получить более полный доступ к этому слою дисфункционального материала для последующей его переработки.

Психотерапевту необходимо убедиться в том, что отрицательное самопредставление является самоотношением, выраженным в настоящем времени, и представляет собой убеждение клиента, а не просто описание текущих обстоятельств. Например, выражение “Я бессилен” — хороший пример отрицательного самопредставления. Утверждение “Я не контролирую себя” — не столь удачный пример, так как это описание. Психотерапевт должен объяснить клиенту, что поскольку процесс ДПДГ не может изменить ничего, что является фактически верным, то эта техника не будет эффективной при применении ее к утверждениям типа “Я бессилен”, представляющим собой верное описание прошлых обстоятельств, которые уже не могут быть изменены.

Кроме высказываний клиента, сформулированных в настоящем времени, психотерапевт должен стараться избегать высказываний, просто выражающих эмоции. Например, хотя утверждение типа “Я напуган” правильно описывает эмоции, испытываемые в настоящее время, оно не может быть использовано для ДПДГ. Психотерапевтическая цель состоит в идентификации представлений, являющихся своего рода клеветой на самого себя, так же как и самоограничивающих утверждений, не являющихся верными в настоящее время. Подходящим отрицательным самопредставлением в данном случае может быть утверждение “Я бессилен” или “Я нахожусь в опасности” (если первичной проблемой клиента является страх). В сущности, это иррациональное представление, так как само травматическое событие произошло уже достаточно давно.

Если же существует действительная причина для страха в настоящее время — например, если преступник продолжает выслеживать жертву изнасилования, — то ДПДГ не сможет изменить информацию, вербализированную в форме соответствующего утверждения, поскольку эта информация не является дисфункциональной. И хотя сообщения психотерапевтов указывают на то, что ДПДГ не устраняет никаких здоровых реакций (например, с неизбежностью возникающих как побуждение внести коррективы в свои действия), в подобном случае должна быть найдена альтернативная цель. При существовании действительной опасности психотерапевт и клиент должны исходить в своей работе из существующих в реальной жизни возможностей и пытаться снизить чрезмерный страх путем фокусирования на отрицательном самопредставлении типа “Я бессилен”. Такой чрезмерный страх должен быть снижен, так как он может парализовать клиента и препятствовать выполнению необходимых действий. В одном из случаев после переработки чрезмерного страха, связанного с образом мужчины, изнасиловавшего клиентку, та решила переехать в другой город, поскольку не могла получить надежную защиту со стороны полиции. Позднее она поняла, насколько правильным было это решение — насильник был арестован только после того, как убил свою следующую жертву.

Психотерапевт не должен соглашаться с представлениями, которые просто словесно выражают тот или иной неблагоприятный детский опыт. Помните, что точное описание травматического события вне зависимости от его природы не будет изменяться при ДПДГ. Утверждения типа “Отец не любил меня”, “У меня нет никаких шансов” или “Это несправедливо” должны быть преобразованы в соответствующие отрицательные представления путем задавания клиенту наводящих вопросов, например: “Какие чувства в отношении себя все это вызывает у вас?” Тогда появится соответствующее отрицательное представление, принимающее форму самообвинения, например: “Со мной что-то не так” или “Я не способна на любовь”. Для того чтобы отрицательное представление было более эффективным, оно должно быть выражено собственными словами клиента и сопровождаться связанными с этим значимыми эмоциями. Даже если психотерапевт способен выразить это представление изящнее, он должен позволить клиенту использовать собственные слова, близкие ему и вызывающие чувства, конгруэнтные этому утверждению.

Так же как и в случае с положительным самопредставлением, отрицательные самопредставления будут скорее общими утверждениями в отношении самого клиента, не связанными с какими-либо подробностями травматических событий. Например, клиент будет способен переработать больше материала, относящегося к детскому опыту, при использовании общего отрицательного представления типа “Я всегда проигрываю”, а не более специфического “Я всегда проигрываю при игре в бейсбол”.

Создание положительного самопредставления

Когда отрицательные самопредставления идентифицированы, должно быть создано положительное самопредставление. Оно является вербализацией желаемого состояния (убеждения, являющегося сущностью положительных эмоций), диаметрально противоположного отрицательному представлению. Такая самооценка, дающая возможность разрешения, включает в себя определенные личностные проявления, так же как и в случае отрицательного представления. Самооценка должна быть высказана в позитивных выражениях, указывающих на то, как именно клиент предпочитает думать о себе в настоящее время, когда травматическое событие уже произошло. Например, психотерапевт может спросить: “Как бы вам хотелось относиться к травматическому событию или к самому себе?” Если ответ будет позитивным, то положительное представление будет включать в себя упоминаемую клиентом область контроля, и, таким образом, способность клиента усиливать и инкорпорировать новое для него чувство собственного достоинства, делая тем самым эффективный выбор, каждый из которых можно считать проявлением эффекта ДПДГ-психотерапии.

Положительное представление делает возможной генерализацию позитивной самооценки по всей нейросети, что с помощью принципа ассоциации будет оказывать влияние не только на восприятие клиентом прошлых событий, но и на его оценку настоящего и ожидания в отношении будущего. Положительное представление должно быть наиболее позитивным утверждением, которое клиент может представить себе, даже если в это трудно поверить в настоящее время. Для достижения еще более высокой самооценки важно, чтобы “не” вообще не использовалось в положительных представлениях. Например, выражения “Я не буду проигрывать” или “Я не буду некомпетентным” не предлагают клиенту положительную самооценку и не способствуют образованию прямой связи с хранящейся в мозге соответствующей положительной информацией в такой степени, как это делают выражения “Я могу преуспеть” или “Я компетентен”. В тех случаях, когда это возможно, положительное представление должно включать в себя новую самооценку, связанную с положительным вариантом будущего.

Исключения из этого правила могут быть сделаны лишь тогда, когда переполняющее чувство страха, связанного с травматическим событием, является первичным проявлением дисфункции. В этом случае соответствующее положительное представление может просто фиксировать инцидент исключительно в прошлом, даже если постоянное чувство страха и навязчивые воспоминания являются наиболее беспокоящими аспектами события. Полезным может быть следующее характерное положительное представление: “Все это преодолено; сейчас я в безопасности”. Кроме того, как уже рассматривалось в главе 3, с чувством вины у преступника можно работать, используя утверждения типа “Я сделал лучшее из того, что мог”, “Я многому научился из случившегося” и “Сейчас у меня есть возможность сделать другой выбор”.

Важно, чтобы психотерапевт определил степень соответствия положительных представлений клиента. Психотерапевт должен убедиться, что положительная самооценка имеет силу для клиента, являясь убеждением, относящимся к избранному в качестве цели воспоминанию. Утверждения, в которых желаемое выдается за действительное, например: “Я могу доверять каждому” или “Это никогда не произойдет”, являющиеся попытками переписать собственную историю, будут подрывать эффективность психотерапии. Любые попытки использовать неподлинные представления будут приостанавливать переработку. При ДПДГ не происходит инкорпорирование в систему убеждений клиента всего, что является неуместным или недействительным. По этой причине психотерапевты должны относиться с опасением к любыми положительным представлениям, использующим такие слова, как “всегда” и “никогда”. Например, утверждения типа “Я всегда буду достигать успеха” и “Я никогда не буду проигрывать” можно считать неуместными.

Психотерапевт может считать оптимальными только те положительные представления, которые отвергнуты клиентом как слишком нереалистичные в его нынешнем психологическом состоянии. При этом психотерапевт должен быть достаточно сензитивным для того, чтобы принять утверждения, кажущиеся правильными для клиента и более всего помогающие ему продвинуться в положительном психотерапевтическом направлении. Одна из клиенток, жертва сексуального домогательства со стороны отца, хотела использовать утверждение “Я — ребенок, подвергавшийся злоупотреблениям” в качестве положительного представления, так как это воспринималось ею как нечто диаметрально противоположное отрицательному представлению “Я шлюха”. Хотя первое утверждение носит явно описательный характер и не применимо к настоящему времени, оно является первым шагом к освобождению клиентки от чувства вины за то, что она была жертвой сексуальных домогательств. Подобным же образом клиентка могла начать с принятия положительного представления “Я могу научиться доверять себе”, прежде чем принять утверждение “Я могу доверять своей оценке”. Помните, что, когда ДПДГ-психотерапия начата, положительное представление может либо само возникать у клиента, либо быть внушенным ему психотерапевтом в зависимости от готовности клиента. Однако для клиента принципиально важно чувствовать, что он контролирует ситуацию; навязывание отрицательных или положительных представлений вне зависимости от того, насколько они красиво звучат, скорее всего принесет только вред.

Оценивание соответствия представлений

Когда у клиента сформировано положительное представление, уровень его оценки по Шкале соответствия представлений является основой для определения того, насколько оно реалистично (и не является ли результатом принятия желаемого за действительное). Психотерапевт спрашивает клиента: “Когда вы воспроизводите сейчас картину события и повторяете слова [психотерапевт приводит высказывание, отображающее положительное представление], насколько в этой картине вы соответствуете идеальному представлению о себе, по вашему ощущению, в баллах от 1 до 7, где 1— ни на сколько, а 7— вполне?”

Иногда необходимы дальнейшие объяснения: “Помните, иногда мы знаем нечто умом, но “нутром” чувствуем совершенно иначе. В этом случае, как вы можете “нутром” оценить слова [психотерапевт произносит высказывание, отражающее продолжительное представление] от 1 (полностью не соответствует) до 7 (полностью соответствует)?”

Если клиент сообщает, что желаемое представление нельзя оценить выше, чем в 1 балл, то психотерапевт должен пересмотреть высказанное им утверждение — нет ли в нем изъянов на уровне логики; какова его применимость к реальной ситуации и экологическая валидность (т.е. насколько это утверждение действительно и соответствует нынешней окружающей обстановке клиента). Хотя некоторые клиенты ДПДГ будут вполне успешно усваивать положительные представления, первоначально оцененные в 1 или 2 балла, такая низкая оценка часто является признаком явного несоответствия.

Как уже обсуждалось ранее, со стадией определения предмета связаны многие положительные психотерапевтические эффекты, возникающие в это время. Однако если на данной стадии у клиента начинается процесс отреагирования, психотерапевту не нужно форсировать определение предмета воздействия, а следует начинать переработку. Поэтому он должен дать клиенту соответствующие указания, теоретические объяснения и метафоры еще до того, как начнется стадия определения предмета. Можно ожидать, что по мере развития данной стадии у клиента будет происходить все большая стимуляция. Компоненты процедуры ДПДГ (и та цель, для которой они используются) специально приспособлены для того, чтобы обеспечивать доступ к дисфункциональной информации. Когда это сделано, уровень дистресса у клиента возрастает и психотерапевт должен быть готов начать переработку, чтобы помочь облегчить его тревожность. Поэтому, хотя дискомфорт может возникать даже при идентификации представления, психотерапевту необходимо осознавать, что задача измерения уровня эмоций и физических ощущений состоит в том, чтобы достаточно хорошо стимулировать избранный в качестве цели материал. После завершения такой активации и последнего напоминания клиенту о характере процедуры ДПДГ и возможных ожиданиях, сразу же должны быть начаты серии движений глаз.

Наименование эмоций

Для того чтобы окончательно определить основные меры и стимулировать дисфункциональный материал, клиенту предлагают вызвать образ события и удерживать его в уме вместе с отрицательным представлением. В частности, психотерапевт говорит клиенту: “Когда вы сосредоточиваетесь на картине и повторяете слова [психотерапевт произносит выражение, соответствующее отрицательному представлению], какие эмоции у вас возникают?”

Подобное сведение воедино образа и отрицательного представления будет стимулировать дисфункциональный материал, причем с большей интенсивностью, чем это могли бы делать образ и отрицательное представление по отдельности. Клиенту предлагают назвать возникающие при этом специфические эмоции, что будет предотвращать путаницу в том случае, если в дальнейшем понадобится описывать переживания при переработке информации с первоначальным использованием Шкалы субъективных единиц беспокойства (т.е. просто сообщая количество баллов по шкале после каждой серии движений глаз). Такая реакция может привести психотерапевта к выводу, что ничего не изменяется, хотя в действительности эмоции будут изменяться от чувства вины до гнева и страдания. Психотерапевту также необходимо помнить, что оценивание по Шкале субъективных единиц беспокойства может очень быстро возрастать при проявлении новых эмоций.

Определение субъективных единиц беспокойства

После того как клиент назвал испытываемые им эмоции, должна быть выполнена оценка по Шкале СЕБ. Психотерапевт должен спросить: “Как бы вы оценили свои чувства, от 0 (нейтральное состояние покоя) до 10 (наихудшее из того, что вы можете представить)?”

Если клиент испытывает достаточно много различных эмоций, то оценивание по Шкале СЕБ производится только для общего уровня беспокойства, а не для каждой отдельной эмоции. Определение уровня беспокойства создает основу понимания происходящего не только для психотерапевта, но и для клиента. Даже если травматическое воспоминание клиента на протяжении одного сеанса не переработано полностью, уровень субъективных единиц беспокойства обычно понижается. Это создает у клиента чувство достижения, что является одной из целей всякого психотерапевтического сеанса.

Идентификация ощущений в теле

Затем психотерапевт спрашивает: “Где в теле вы испытываете те или иные ощущения?” Клинический опыт применения ДПДГ показывает, что реакция тела на травму часто является важным аспектом лечения. Сам данный вопрос предполагает, что существует физический резонанс с дисфункциональным материалом. Хотя клиенту предлагают определить, где именно локализируется телесное ощущение, нет необходимости предлагать ему подробно описывать ощущения, так как это будет только тормозить процедуру за счет включения в нее не относящихся к делу подробностей.

Клиента, которому трудно определить локализацию телесных ощущений, необходимо специально проинструктировать. Одно из полезных для клиента последствий подобного инструктажа состоит в том, что такая подготовка дает ему дополнительную уверенность для вербализации, присущей большинству форм традиционной психотерапии. Таким образом, сосредоточение на телесных ощущениях, стимулируемых во время продолжающихся серий движений глаз, освобождает клиента от необходимости сосредоточиваться на болезненных для него мыслях или тягостных сценах.

Определение локализации телесных ощущений во время последовательных серий движений глаз часто бывает необходимым для оценивания эффективности процесса ДПДГ, что закладывает основу для следующей стадии процедуры. Однако психотерапевту необходимо осознавать, что многие клиенты могут нуждаться в специальном обучении для повышения осознания своих ощущений, поскольку они привыкли психологически отделять себя от своего тела — либо в результате продолжающихся беспокоящих состояний, либо вследствие убеждения, что их потребности все равно не будут удовлетворены.

Психотерапевты могут помогать некоторым клиентам локализовать телесные ощущения, обращаясь к их оценкам по Шкале субъективных единиц беспокойства: “Вы говорили, что оцениваете свое состояние в 8 баллов по Шкале СЕБ. Где именно в своем теле вы бы поместили область, в которой находятся эти 8 баллов?” Если клиент по-прежнему оказывается неспособным дать ответ, психотерапевту необходимо мягко предложить дополнительную помощь, например чтобы клиент следовал таким простым и ненавязчивым инструкциям:

“Закройте глаза и отметьте, какие ощущения вы испытываете в своем теле. Сейчас я буду предлагать вам думать о некоторых вещах, а вы отмечайте, какие изменения будут происходить в вашем теле. Итак, сосредоточьтесь на ощущениях в теле. Теперь думайте о травматическом воспоминании (или вызывайте его картину). Расскажите, что изменилось в ваших ощущения. А сейчас добавьте к этому следующие слова [психотерапевт произносит выражение, соответствующее отрицательному представлению]. Что изменилось сейчас?”

Большинство клиентов способны отмечать возникновение напряженности в мышцах, ускорение пульса или же учащенность дыхания. Вне зависимости от того, велики ли эти изменения, они должны быть избраны в качестве цели воздействия. Кроме того, это часто увеличивает степень осознавания клиентом других ощущений.

Психотерапевт должен быть очень внимательным к любым проявлениям реакции клиентов, пытающихся отказаться от осознавания своего тела при проявлении физических ощущений. Например, когда клиент говорит: “Я чувствую оцепенение”, “Я чувствую себя зажатым” или “Я чувствую себя разделенным на части”, это указывает на специфический набор ощущений, которые могут приниматься за особое эмоциональное содержание, якобы указывающее на отсутствие ощущений. Для получения такой вербализации психотерапевт должен предложить клиенту локализировать ощущения (“Где вы чувствуете заблокированность?”) и затем сосредоточиваться на этой области.

Некоторые клиенты неспособны идентифицировать локализацию ощущений в теле, даже несмотря на предварительную подготовку, и в этом случае психотерапевт должен изменить инструкции, предлагая сосредоточиться на других компонентах цели. Однако одной из психотерапевтических целей будет обретение клиентом возможности большего доступа к физическим ощущениям в теле и эмоциям. Часто данной цели легче достичь во время переработки или после преодоления наиболее страшных воспоминаний.

Важность компонентов процедуры

Для того чтобы начать процесс ДПДГ, клиент должен быть в достаточной степени подготовлен, а психотерапевту необходимо иметь достаточное количество информации. Следующие четыре стадии лечения (десенсибилизация, инсталляция, сканирование тела и завершение) будут описаны в главе 6. Однако прежде чем продолжать, напомним, что психотерапевт должен уделять внимание всем компонентам процедур ДПДГ, так как каждый из них является психотерапевтически эффективным. Для этого есть ряд причин, в том числе следующие.

1. Использование отрицательных и положительных представлений является необходимым элементом для того, чтобы наиболее эффективно сформулировать сущность случая. Кроме того, идентификация и вербализация отрицательного представления дают клиенту возможность увидеть иррациональность его нынешних убеждений, в то время как положительное представление предлагает альтернативу, выполняющую роль света в конце туннеля. Этот фактор может вдохновлять клиента, приободрять его, и само согласие продолжать лечение возникает из веры, что альтернатива действительно возможна.

2. Использование Шкалы субъективных единиц беспокойства и Шкалы соответствия представлений дает клиенту возможность выразить данные о своем состоянии в количественной форме, даже если сеанс был незавершенным. Чувство достижения результата, возникающее у клиента, так же как и чувство объяснимости происходящего, возникающее у психотерапевта, дают возможность производить дальнейшую оценку новых блоков и новых целей для переработки.

3. Использование физических ощущений в качестве точки фокусировки во время переработки позволяет клиентам, которым мешает отрицательное содержание их мыслей, сконцентрироваться на факторе, не несущем в себе никакого отрицательного личностного содержания. Более того, это дает возможность клиентам, склонным увязать в чрезмерном самоанализе, сосредоточиться на факторе, отменяющем их потребности и создающем буфер в отношении отрицательных аффектов.

4. Идентификация компонентов травмы (образ, представление и т.п.), последующее привлечение их в сознание и затем освобождение от травматической образности, использование метафор и сигналов рукой — все это предназначено для убеждения клиента в том, что он (она) как личность представляет собой нечто большее, чем только патологию, и может вполне эффективно оставаться в роли наблюдателя того, что ранее переполняло и тяготило его. Данный процесс предоставляет пациенту боґльшую возможность для обретения чувства понимания, достижения успеха и контроля, что и является сущностным результатом любого успешного психотерапевтического воздействия. Кроме того, последующее воздействие, производимое тогда, когда клиент сохраняет чувство контроля, способствует процессу разобусловливания.

5. Движения глаз сами по себе приводят к очевидному разрешению негативного аффекта, создаваемого целевым воспоминанием, и в то же время представляют собой задание для клиента, которое он может успешно выполнить и в результате обрести чувство собственной эффективности. Даже если последующие исследования когда-нибудь покажут, что и другие стимулы являются столь же эффективными, как движения глаз, совмещение движения руки психотерапевта и глаз клиента может создавать чувство совместной работы, и это дает клиенту поддержку в периоды наибольшей тревожности. Кроме того, использование движений глаз дает психотерапевту хорошую возможность контролировать, в какой степени клиент уделяет внимание выполнению задания, что весьма полезно при лечении сильно травмированных индивидов, которые в ином случае могут отстраняться от травматического материала и просто смотреть в пространство. Внимательное слежение психотерапевта за ходом процесса и установление у клиента двойной фокусировки внимания может приводить к сравнительной легкости прохождения процесса ДПДГ в отличие от интенсивного отреагирования, вызываемого гипнотическим путем. Проведенные клинические сравнения двух состояний указывают на то, что процесс ДПДГ гораздо менее травматичен для клиента, чем техника погружения, и поэтому ДПДГ легче выполнять как клиенту, как и психотерапевту (Lipke, 1992, 1994, приложение IV).

Практика под наблюдением

Инструкторы, обучающие ДПДГ, могут пожелать, чтобы упражнения выполнялись под их наблюдением, включая стадии подготовки и определения предмета. Особое внимание должно быть уделено использованию движений глаз, упражнению по созданию безопасного места и формированию отрицательного и положительного представления. Образец контрольного бланка приводится в приложении I.

Итоги и выводы

Вторая и третья стадии ДПДГ-психотерапии являются чрезвычайно важными частями данной техники. Подготовка к лечению с помощью ДПДГ включает в себя установление раппорта и адекватных взаимных обязательств клиента и психотерапевта, что дает клиентам чувство безопасности и формирует у них способность точно сообщать психотерапевту обо всем, что они испытывают при начале переработки. На стадии подготовки клиенту следует рассказать о возможных эффектах лечения. После объяснения клиентам теории ДПДГ и определения их ожиданий психотерапевты должны тщательно определить все интересы клиента. Упражнение по созданию безопасного места является важным элементом стадии подготовки, способствующей успеху процесса.

На третьей стадии психотерапевту необходимо обеспечить определение текущего состояния клиента (образ, представления, соматические реакции, измерение уровня по Шкале субъективных единиц беспокойства и Шкале соответствия представлений), прежде чем начать ускоренную переработку. Специфические инструкции, применяемые на этой стадии для проведения основных измерений и обеспечения доступа к избранному в качестве цели травматическому материалу, предназначенному к последующей переработке, — это только возможные варианты. Психотерапевту необходимо понимать все аспекты ДПДГ-психотерапии, для того чтобы его инструкции и метафоры были действительно эффективными.

Подготовка клиента является принципиально важной частью ДПДГ, так как в это время устанавливаются психотерапевтические условия, способствующие возникновению у клиента чувства безопасности, способствующего воздействию на травматическое воспоминание вместо его избегания, которое может только сохранять и усиливать последствия первоначальной травмы.

Стадия определения предмета включает в себя приобретение доступа к травматическому воспоминанию, что стимулирует информацию, отложившуюся в памяти во время травмы. Психотерапевты должны осознавать, что на этой стадии дистресс у клиента может усиливаться. Cтимулирование и начальная переработка начинается еще перед тем, как происходит воздействие на травматический материал с помощью движений глаз.

Конечная цель психотерапии состоит в том, чтобы усиливать у клиента чувство самоуважения и самоэффективности. Для достижения этой цели психотерапевт усиливает данные чувства клиента на каждой стадии лечения. Клиент должен почувствовать обретение силы и способности контролировать ход психотерапевтического сеанса. ДПДГ — это центрированный на клиенте подход, в котором психотерапевт стимулирует у клиента самоисцеляющий процесс.