6-53. ДЕЛАЯ КЛИЕНТА ОТВЕТСТВЕННЫМ ЗА СИМПТОМ - Структурированные техники семейной терапии - Роберт Шерман, Норман Фредман

Обоснование

Данная стратегия работы исходит из того факта, что многие семьи, обращаясь за психологической помощью, в тоже самое время отвергают любые предложения о ней. С точки зрения системной теории, эти противоречивые установки имеют в качестве своего источника динамическое равновесие, существующее между тенденцией к измененениям, содержащейся в просьбе о помощи и тенденцией к равновесию, которая навязывает повторение привычных семейных правил взаимодействия. Способствуя достижению семьей контроля над симптоматическим поведением, психотерапевт помогает приобрести ощущение силы и порядка в их жизни.

Техника "Делая клиента ответственным за симптом" широко используется в стратегической психотерапии - Андольфи, Анжело (Andolfi, Angelo, 1982), Хейли, Хофман (Haley,1973, Haley, Hoffman,1967). Психотерапевт рекомендует продолжение проявления какого-то специфического симптома, например, беспокойства, плача, жалости к себе, фобического поведения, с которым приходит семья, что само по собе имеет парадоксальный эффект - они ведут себя так, как-будто симптоматическое поведение вне сферы их контроля и вследствие этого чувствуют себя беспомощными.

Когда же симптоматическое поведение предписано психотерапевтом, члены семьи имеют выбор в способах его осуществления. Если семья следует предписанию и продолжает проявлять симптом под руководством психотерапевта, они в действительности берут над симптомом контроль. Если же предписание помогает индивиду или семье ощутить абсурдность ситуации, в которой они оказались (например, одну мать попросили составить за один час список из 15 несчастных событий, которые могут произойти с ее ребенком), то тогда клиент в состояние почувствовать отвращение к симптому и в итоге отвергнуть симптоматическое поведение. И в том и в другом случае, он или она становятся ответственными за свое поведение. Гештальт-психологи могут объяснить этот феномен тем, что клиенты как-бы приобретают свое поведение в собственное пользование, преодолевают искусственный разрыв между тем, что они хотят и тем, что они реально делают.

Данная техника может оказаться особенно эффективной для осуществления терапевтических интервенций уже на первых встречах с семьей и используется даже тогда, когда у психотерапевта еще не выкристаллизовалась рабочая гипотеза, но вместе с тем, именно на этом этапе работы, ей необходимо достичь определенного уровня равновесия в семейной системе.

Процедура

Психотерапевт указыает несколько путей ограничения действия симптома. Можно поставить предел времени проявления симтоматического поведения или его интенсивности. Например, предписать проявление симптома или интенсификацию его действия ежедневно в течении определенного промежутка времени. Кроме того часто бывает полезно, чтобы клиенты сами могли предугадывать наступление симптома и приостанавливать его действие еще до того, как он окончательно разыгрался. Применяя данную технику психотерапевт может помочь клиентам поверить в то, что они в состоянии контролировать свое симптоматическое поведение. Парадоксальный эффект здесь создается высказыванием психотерапевта о том, что клиентам нет необходимости избавляться от симптома, они лишь должны научиться его сдерживать.

Например, психотерапевт последовательно задает следующие вопросы: "Какое для вас самое удобное время для беспокойства? Сколько вам необходимо ежедневно времени для того, чтобы удовлетворить свою потребность в беспокойстве? С какой интенсивностью вам нужно беспокоиться? В каком положении вам удобнее беспокоиться - сидя, стоя, шагая, делая записи или стуча себя в грудь кулаком? Предпочтете ли вы беспокоиться при свете или в темноте?" Иные психотерапевты связывают крайне истощающие клиентов симптомы с конкретными предметами - такими, как "стул для беспокойствыа" при этом вводится, например, следующее правило - если какие-нибудь мысли, прямо не связанные с беспокойством, посетят клиентов во время выполнения упражения, то они должны сразу же встать со стула. Психотерапевт может закончить сессию следующими словами: "Согласны ли вы беспокоиться ежедневно до нашей следующей встречи на тех условиях, о которых мы только что договорились?"

Так как все окружающие клиента убеждают его в том, что беспокоиться не стоит, и именно это он готов услышать от психотерапевта, данное предписание является сюрпризом, позволяет клиенту изучить в деталях процесс собственного беспокойства и в конечном счете преодолеть его.

Пример

Пекман(Peckman,1984) приводит описание следующего случая. Семья из четырех человек на второй терапевтической сессии

сообщила, что любое взаимодействие между ними, по казалось бы самому нейтральному поводу, приводят к ссоре. Кроме того семья убедительно продемонстрировала это непосредственно во время встречи. Следующий отрывок из протокола относится к последним минутам сессии.

Терапевт: Очевидно в вашей семье имеется ярко выраженная потребность кричать друг на друга и долго спорить, что само по себе демонстрирует силу характеров ее членов. Сама правда и споры "кто прав - кто неправ" относятся к значимым ценностям семьи. Перепалки также помогают вашей семье просто собираться вместе и по-настоящему ощущуать присутствие друг друга. Конечно за все нужно платить - споры до некоторой степени мешают нормальному функционированию семьи и успешности деятельности ее членов. Возможно, если нам удастся найти способ ограничить перепалки определенным промежутком времени в течении дня, то на это будет израсходовано гораздо меньше психологических ресурсов семьи, а полезные аспекты споров будут при этом сохранены.

Мама: Как же мне все таки быть? Если я попрошу Гати (ее дочь) накрыть стол к ужину, то она обязательно скажет, что занята.

Терапевт: Вы должны найти способ отложить все перепалки с ней до вашего "ВСС".

Папа: А что такое "ВСС"? Терапевт: Время Семейных Споров! Я рекомендую вам по крайней

мере один час ВСС ежедневно. Лучше всего спустя некоторое время после ужина - для того, чтобы еда была как следует усвоена.

Мама: Как же мы можем ужинать, если никто никогда мне не помогает?

Терапевт: Мое предложение состоит в том, чтобы каждый член семьи взял маленькую записную книжку и фиксировал в ней все вопросы, которые ему хочется обсудить и оспорить на ВСС - для того, чтобы ни о чем не забыть. Можете ли Вы (мама) как-то найти способ отложить все словопрения с дочкой до ВСС?

Мама: Ну хорошо, тогда я буду накрывать стол как всегда - в гордом одиночестве.

Терапевт: Или... Вы можете позвать семью к ужину, после того как накроете на стол только для себя. Конечно, еда будет на столе на этот раз тоже только для Вас одной (тем самым терапевт определяет степень сопротивления клиента).

Мама: Я не могу это сделать! Терапевт: Вы и не должны ничего особенного делать - Вам

необходимо лишь найти способ отложить все споры до наступления ВСС. Терапевт: На прощание скажу, что вам нужно следовать следующим

правилам: 1. Члены семьи находят способы отложить все пререкания друг с

другом до ВСС, если им даже придется временно отступить от священной борьбы за правду.

2. Члены семьи ведут подробные записи взаимных разногласий - так что они не забудут ничего, о чем им нужно будет дисскутировать во время ВСС.

3. Семья должна провести весь час, отпущенный ежедневно на ВСС в спорах и криках, настолько интенсивных и громких, насколько это возможно. Важно, чтобы каждый был в состоянии отстаивать свою точку зрения, для этого необходимо использовать предварительные записи. Если у вас нет вопросов, по которым можно было бы вести спор, создайте таковые - имейте лишь ввиду, нужно целиком использовать все время, отведенное для ВСС и не сокращать его, даже если повестка дня будет исчерпана.

4. Если в промежутках между ВСС кто-то из членов семьи начинает на вас "наезжать", вместо того, чтобы сразу же отомстить обидчику, попросите вашего родственника отложить обсуждение спорного вопроса до ВСС. Затем, как вы, так и он, должны сделать соответствующие записи в своих блокнотах.

Час, отпущенный на ВСС необходимо провести в самой большой комнате в доме, например, в гостинной, причем должны присутствовать все члены семьи и таким образом вы можете спорить с любым членом семьи, с каким только пожелаете. Включите все лампы в комнате, чтобы участники могли хорошо видеть друг друга. Беседа ни в коем случае не должна прерываться по каким-либо причинам, будь то телефон или программа по телевидению. Причем последнее предписание является особо важным.

В приведенном выше примере можно наблюдать потенциальные результаты усилий психотерапевта по передаче ответственности за симптом семье. Члены семьи поощряются к тому, чтобы всесторонне исследовать собственные точки зрения в течении всего периода воздержания от споров, который имеет не меньшее, а может быть даже большее значение, чем собственно ВСС. Тенденция здесь такова, что семья, получив подобное предписание будет самостоятельно работать в направлении преодоления парадокса и нахождения новых решений. Часто применение именно этой техники является непосредственной причиной того, что семья находит хоть какой-то порядок среди хаоса их жизненной ситуации, что является хорошей отправной точкой для последующих позитивных изменений семейной системы. При этом психотерапевт переопределяет споры как имеющие две полезные цели: быть правым и собираться вместе всей семьей, искать нечто общее среди разноголосицы точек зрений и позиций. Достижение этих целей заслуживает цены тех негативных чувств и неудобств, которые будут испытываться членами семьи как в течении ВСС, так и в промежуток между ними. Переобрамление симптома стимулирует семью к тому, чтобы взять ответственность за то поведение, которое они выбирают и за ту цену, которую они готовы за это платить.

Использование.

Предписывание симптома в качестве техники семейной терапии наиболее эффективно при работе с ригидными негибкими семейными системами, члены которых стремятся сохранить существующий "статус кво" и сопротивляются любым изменениям.

Творческое использование данной техники может осуществляться по отношению к большому разнообразию симптомов и со всеми членами семьи, начиная с семилетнего возраста. Разрешение проявлять симптом само по себе уменьшает напряжение и позволяет клиентам спокойно жить и общаться друг с другом. С другой стороны, оппозиция предписанию снижает или даже приостанавливает симптоматическое поведение. В любом случае выигрывают клиенты.