7. РАБОТА С ОТРЕАГИРОВАНИЕМ И БЛОКАМИ - Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз

Наша задача в том, чтобы сохранять сердце открытым даже в аду.

Стивен Левин

В данной главе представлены психотерапевтические стратегии для сеансов ДПДГ при работе с особенно тяжелыми клиентами. Поскольку эти стратегии являются частями 4—6-й стадий ДПДГ, мы рассмотрим их, прежде чем перейти к разбору завершающей стадии — переоценки.

Как уже обсуждалось в предыдущих главах, у некоторые клиентов устойчивый эффект переработки достигается при сосредоточении на отдельной картине события, в то время как у других возникают многочисленные ассоциации, ответвляющиеся от первоначально избранного предмета воздействия. В конце каждой серии движений глаз клиенту следует сохранять осознавание возникающего материала либо перемещать свое внимание на что-либо иное. Кроме того, клиенту необходимо помочь установить, на каких аспектах предмета воздействия необходимо сосредоточиться во время следующей серии движений глаз или определить новую цель воздействия.

Выбор психотерапевта в этом случае будет зависеть от эффектов, наблюдаемых во время каждой из серий движений глаз. Примерно 40% времени соединение в равных пропорциях таких обычных компонентов, как образ, самопредставление и ощущения в теле, с движениями глаз способствует полной переработке. В остальных случаях для эффективности психотерапии необходимо применение альтернативных процедур.

Сложные случаи, которым посвящена данная глава, относятся к клиентам, у которых отреагирование связано с переживанием высокого уровня беспокойства, и к ситуациям, в которых переработка преждевременно приостанавливается. Каждый сеанс ДПДГ уникален с точки зрения субъективных переживаний клиента, но многочисленные клинические наблюдения указывают на то, что при удачном психотерапевтическом воздействии определенная генерализация может происходить.

Отреагирование

Отреагирование представляет собой потенциально возможную и естественную часть интегративной эмоциональной и когнитивной переработки любой из избранных целей воздействия. Не следует рассматривать отреагирование ни как непременно необходимую стадию процесса, ни как нечто несущественное; его возникновение следует принимать как естественную интегральную часть субъективной ответной реакции клиента при переработке дисфункциональной информации.

Психотерапевт должен постоянно помнить (и напоминать клиенту), что избранные в качестве цели воздействия воспоминания можно рассматривать как своего рода комплексные информационные образования, сохраняемые в нервной системе вместе с памятью о первоначальном восприятии, существующей в специфической форме, обусловленной состоянием в момент травматического события. При стимулировании этого материала клиент может вспоминать свои чувства и мысли в момент самого травматического события. Кроме того, могут быть также стимулированы физические ощущения и эмоции, являющиеся частью информации об избранном в качестве цели и предмета воздействия травматическом событии. Клиенты могут переживать все это с различной интенсивностью, от полного повторения первоначального переживания до всего лишь слабого его отражения.

В центре сеанса ДПДГ находится избрание в качестве цели и предмета воздействия дисфункциональной информации и обретение к ней доступа. Так как стимулирование информации уже произведено, в сознание будет привноситься первоначально не усвоенная информация, не прошедшая процесс метаболизма и переработки. Если этот процесс сопровождается высоким уровнем беспокойства, то наблюдается проявление отреагирования. Однако, хотя мы не делаем никаких предположений об уровне интенсивности, необходимом для успешной переработки избранного в качестве цели воздействия воспоминания, клиента не следует поощрять форсировать отреагирование или пытаться подавлять его. Попытки насильно ограничить клиента клиническими стандартами будут только препятствовать достижению полной эффективности психотерапии.

Важно отметить специфический способ понимания отреагирования в технике ДПДГ, так как этот термин для разных психотерапевтов имеет различное значение. Хотя, как уже отмечалось, при ДПДГ отреагирование предполагает наличие у клиента высокого уровня беспокойства, оно не включает в себя элементы диссоциации, обычно наблюдаемые при гипнотическом отреагировании. При правильном использовании ДПДГ не приводит к полному погружению в воспоминание, так как клиент специально подготовлен к тому, чтобы сохранять двойную фокусировку — как на осознавании прошлого, так и на чувстве безопасности в настоящем. Кроме того, в отличие от гипноза, при ДПДГ отреагирование не продолжается непрерывно, от одного мгновения к другому в “реальном времени” повторного переживания травматического события. (При гипнозе даже в случаях специально внушаемых временныґх искажений клиент обычно последовательно проходит через каждое мгновение травматического события.) Однако психотерапевты, получившие подготовку как в ДПДГ, так и в области клинического гипноза, согласны в том, что при ДПДГ отреагирование происходит в четыре-пять раз быстрее, чем при гипнозе, и что клиент при этом перескакивает от одного ключевого элемента события к другому. Так как при ДПДГ переработка происходит ускоренно, травмы разрешаются сравнительно быстрее.

Во время отреагирования психотерапевту следует позаботиться о создании у клиента чувства безопасности. Психотерапевт должен быть хорошо знаком со случаями проявлений интенсивных эмоций и при этом уверенно себя чувствовать, не проявляя ни страха, ни отвращения; это не должно выражаться ни в тоне его голоса, ни в каких-либо невербальных сигналах. Клиент нуждается в безусловном уважении и поддержке — это касается всей работы с техникой ДПДГ, но в особенности важно во время отреагирования.

Для психотерапевта принципиально важно помнить, что стимулирование избранных в качестве цели и предмета воздействия воспоминаний позволяет выйти на поверхность эмоциям, запечатленным во время травматического события. Например, хотя клиенту во время лечения может быть сорок лет, он будет переживать такие же эмоции, которые испытывал в детском возрасте. Так, ужас и беспомощность, испытанные в четырехлетнем возрасте при сексуальном домогательстве или физическом нападении, могут быть заново пережиты со всей первоначальной интенсивностью. Клиент, пытавшийся отрицать это, выстраивать барьеры или подавлять свои сильные эмоции на протяжении 35 лет, должен быть поставлен в такие безопасные условия, чтобы в присутствии психотерапевта пережить их заново. Это особенно важно потому, что чувство собственной вины, часто присущее травматическому опыту раннего детства, может быть вновь стимулировано во время ДПДГ. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту переработать ранний материал без страха, отвержения или негативной оценки.

Те психотерапевты, у которых сильная эмоциональная реакция клиента вызывает отвращение, не должны применять ДПДГ, хотя эта техника может показаться им вначале совершенно безобидной. Причиной очевидных проявлений беспокойства является одно или несколько травматических событий в прошлом. Поэтому вне зависимости от клинических ожиданий избрание в качестве цели существующих в настоящее время дисфункций может привести к тому, что клиент будет спонтанно перемещаться к более ранним воспоминаниям, проявляя полномасштабное интенсивное отреагирование. Если психотерапевт не подготовил к этому клиента, то последний может пытаться подавлять эмоциональную ответную реакцию, что приводит лишь к повторной травматизации.

Рекомендации по облегчению отреагирования

Рекомендации, приводимые в данной главе, могут помочь психотерапевту провести клиента через процесс отреагирования. Некоторые вещи, описываемые здесь, уже будут знакомы психотерапевту по его работе с другими техниками отреагирования, а кое-что специфично именно для ДПДГ. Для того чтобы психотерапевт чувствовал себя уверенно, а клиент — комфортно, полезно помнить о следующих моментах.

1. ДПДГ никогда не вызывает у клиента дистресс, а только снимает его. Избранное в качестве предмета и цели воздействия травматическое событие может быть источником дисфункциональности в жизни клиента. Обычно это оказывается причиной его жалоб; негативные эмоции возникают у него снова и снова (как на уровне сознания, так и ниже его порога) после того, как произошло само травматическое событие. Отреагирование во время ДПДГ является верным признаком того, что дисфункциональный материал проходит переработку.

2. Отреагирование всегда имеет свое начало, среднюю стадию и завершение. Клинические наблюдения указывают на то, что при ДПДГ отреагирование развивается очень быстро — гораздо быстрее, чем при использовании гипноза. Хотя клиент может испытывать довольно значительный уровень беспокойства, обычно отреагирование продолжается все же не столь долго, как первоначальное переживание; дистресс может начать быстро снижаться уже на протяжении первых 20 минут. В большинстве случаев травматическое воспоминание будет в основном переработано на протяжении стандартного 90-минутного сеанса.

3. В большинстве случаев отреагирование возникает по мере того, как происходит переработка. Поэтому, когда стадия отреагирования успешно завершена, источник дисфункциональности ликвидируется. Отреагирование при ДПДГ отличается от подобных реакций клиента во время применения техник погружения, которые должны повторяться достаточно много раз для достижения заметного психотерапевтического эффекта (Keane & Kaloupek, 1982). Во время использования традиционных методов психотерапии при обсуждении детской травмы или, например, недавнего случая насилия у клиентов могут наблюдаться чрезвычайно высокие уровни беспокойства, и возникновение таких эмоций является верным признаком дисфункциональности. При ДПДГ подобные беспокоящие эмоции являются признаком трансформации вызывающего беспокойство травматического материала и, соответственно, могут рассматриваться как проявления процесса восстановления здорового состояния. Это не означает, что один сеанс, во время которого происходило интенсивное отреагирование, непременно приведет к разрешению всего травматического материала. Но если переработка информации уже произошла, то наблюдавшийся ранее высокий уровень дистресса в последующих сеансах, как правило, не проявляется.

4. Психотерапевту необходимо проявлять сочувствие к клиенту. Если он сам чрезмерно погружается в тревожные эмоции или чувство ужаса, связанного с травматическим событием клиента, то может пропустить важные моменты для принятия решения и вмешательства в ход процесса. Клиент в свою очередь рассчитывает на то, что психотерапевт будет обеспечивать его эмоциональную стабильность и безопасность во время отреагирования. С другой стороны, клиент нуждается и в сочувствии; если психотерапевт будет проявлять равнодушие к страданиям клиента, то это лишь повредит психотерапевтическому процессу.

Обрести уравновешенность, необходимую для поддержки клиента во время ярко выраженного дистресса, затруднительно для психотерапевтов, использующих преимущественно когнитивные методы вмешательства. Им полезно вспомнить, как они оказывали помощь членам своей семьи, проявляя понимание и сострадание, но в то же время словесно оценивая ситуацию. Некоторые психотерапевты, имеющие опыт работы с такими техниками, как гипноз или направляемое воображение, готовят себя к сеансам с интенсивным отреагированием, визуализируя “целительный свет”, окружающий клиента, и представляя, что сами они находятся в защищающей “золотой сфере”. Другим психотерапевтам удается сохранять состояние уравновешенной непредубежденности, просто помня о трех предшествующих пунктах.

5. Для усиления чувства безопасности клиента следуйте “золотому правилу”: “Поступай по отношению к другим людям лишь так, как хотелось бы, чтобы они поступали по отношению к тебе”. Поэтому психотерапевту необходимо спросить самого себя, какая поддержка ему понадобилась бы, если бы он был внезапно затоплен эмоциями и физическими ощущениями ребенка, подвергающегося насилию. Ответ, вероятнее всего, раскроет некие важные моменты, которые и создают атмосферу поддержки и доверия, вызывая у клиента чувство полной безопасности. Клиента необходимо постоянно убеждать в том, что психотерапевт спокоен и заботлив, что в процессе отреагирования для него нет ничего неожиданного и он поддерживает все его проявления (вне зависимости от степени их интенсивности), принимая на себя ответственность за безопасность происходящего. Это даст возможность клиенту позволять происходить всему, что происходит, просто отмечая травматический материал, возникающий в сознании.

Для создания и сохранения такой атмосферы психотерапевту необходимо поддерживать клиента во время каждой серии движений глаз, обращаясь к нему заботливым и успокоительным тоном. Использование слов типа “Да, это оно” или “Хорошо” поощряет клиента “просто отмечать” все происходящее и напоминает ему во время движений глаз, что он переживает “всего лишь картину прошлого события”. Все это ободряет клиента и является для него подтверждением того, что процесс ДПДГ развивается именно так, как ожидалось.

Поскольку клиент боковым зрением может наблюдать реакцию психотерапевта, тому необходимо сохранять на лице выражение покоя и исполненной сочувствия поддержки на протяжении всего сеанса. Как уже упоминалось, любые невербальные проявления страха, отвращения или неприятии со стороны психотерапевта могут наносить вред чувству безопасности клиента, ограничивая его способность завершить процесс.

6. Перед началом психотерапевтического сеанса клиентам необходимо напоминать, что сейчас они находятся в полной безопасности. Для ослабления страха перед повторным проживанием травматического события клиентам важно говорить, что любые беспокойства порождаются событиями, происшедшими уже достаточно давно, и в настоящее время им ничего не угрожает. Им необходимо напоминать, что различные аспекты травматического события наблюдаются и контролируются психотерапевтом так же, как мы наблюдаем на экране телевизора фильм, воспроизводимый на видеомагнитофоне. Только сам клиент “управляет видеомагнитофоном”, подавая сигнал психотерапевту путем поднятия руки или поворота головы. Психотерапевт сразу же приостанавливает движения, и “фильм” прекращается. Цель психотерапевтического сеанса состоит в том, чтобы позволить клиенту полностью пережить происходящее, сохраняя контроль над ситуацией.

Клиентам полезно напоминать метафору о движущемся поезде, в котором пациент является пассажиром, а прошлые травматические события — картинами, проносящимися мимо. Хотя клиент может испытывать эмоции и физические ощущения, все это лишь пейзажи за окном поезда. Необходимо напоминать клиенту, что, даже если он отмечает все эти картины, поезд проносится мимо и пассажиры находятся в полной безопасности.

В другой полезной метафоре, уже упоминавшейся ранее, ДПДГ сравнивается с поездкой на машине через темный туннель. Чтобы проехать через туннель быстро, необходимо нажимать ногой на педаль газа. В случае ДПДГ педалью газа являются движения глаз (либо другие формы стимуляции), ускоряющие переработку информации. Если убрать ногу с педали газа, машина замедляет движение и ей требуется больше времени, чтобы проехать через туннель. Подобным же образом, чтобы пройти через состояние дискомфорта, клиент должен продолжать движения глаз как можно дольше.

Важно сказать клиенту, что, даже если он заплачет, необходимо постараться держать глаза открытыми и продолжать выполнять серии движений, чтобы не прерывать процесс. Если же клиенты не могут держать глаза открытыми, необходимо применить другие формы стимуляции. Необходимо обязательно напомнить, что они могут прекратить процесс переработки, подав сигнал рукой или головой. Психотерапевт должен немедленно обратить внимание на эти сигналы.

7. Психотерапевту необходимо воспринимать подаваемые клиентом невербальные знаки, чтобы определить, достигла ли беспокоящая информация нового плато и нужно ли заканчивать серии движений глаз. В идеальном случае целью каждой серии движений глаз является перемещение клиента от одного информационного плато к другому c возрастанием психотерапевтического эффекта. Психотерапевт может увидеть достижение нового информационного плато, когда клиент проявляет невербальные признаки достижения нового инсайта или же резкое снижение болезненности переживаний. Невербальные знаки могут проявляться в движениях глаз, напряжении мышц лица, в позе, в изменении скорости дыхания либо цвета лица. Все изменения такого рода необходимо продемонстрировать психотерапевту во время учебного сеанса, проводимого под руководством опытного инструктора по ДПДГ.

Хотя такие невербальные знаки являются верными признаками достижения нового информационного плато, психотерапевт не должен сразу же прекращать движения глаз. Достижение нового плато может проявляться в явных физических признаках еще до того, как клиент установит сознательную когнитивную связь с этим плато. Поэтому психотерапевту необходимо продолжать серии движений глаз еще 5—10 секунд после того, как отмечены изменения в выражении лица клиента, чтобы информация могла быть правильно проинтерпретирована. Образно выражаясь, психотерапевту необходимо дать клиенту время, чтобы “взойти” на новое информационное плато. Однако помните, что это восхождение может быть слишком длинным и трудным, чтобы завершить его за один сеанс.

8. Следует учитывать невербальные знаки клиента, чтобы выяснить, необходимо ли прекращать движения глаз до того, как будет достигнуто новое информационное плато. Хотя во время стимулирующих серий движений глаз преобразование информации будет происходить в ускоренном темпе, клинические наблюдения показывают, что очень важен промежуток между сериями движений глаз. Стимуляцию движениями глаз следует прекращать, для того чтобы:

а) дать клиенту возможность обратной связи, необходимой для определения, действительно ли происходит переработка;

б) дать клиенту возможность интегрировать новую информацию на вербально-сознательном уровне;

в) позволить клиенту пережить любые новые инсайты, обсуждая их с психотерапевтом и вновь получая от него подтверждение правильности хода процесса;

г) переориентировать клиента на настоящий момент, в котором он находится в полной безопасности;

д) дать клиенту отдых, позволяющий ему вынести физическое напряжение во время стадии отреагирования;

е) напомнить клиенту о том, что он как личность является чем-то несомненно большим, чем его патология и переживания во время отреагирования, и что он может произвольно входить в свои состояния и выходить из них;

ж) успокоить клиента;

з) оценить необходимость дополнительного вмешательства.

Длительность периода отдыха после серии движений глаз определяется индивидуальными потребностями клиента и может значительно отличаться от одной серии к другой. Психотерапевт не должен начинать движения глаз, если клиенту необходимо восстановить душевное равновесие и получить поддержку. Важно также напоминать о том, что переработка продолжается и во время отдыха, хотя и более медленно. Поэтому психотерапевт должен очень внимательно наблюдать за клиентом, чтобы оценить, начался ли снова процесс отреагирования. Если это происходит, то необходимо возобновить движения глаз.

9. Психотерапевту необходимо усиливать у клиента двойную фокусировку внимания. Для этого необходимо напоминать, что они должны продолжать осознавать информацию, проходящую переработку, и в то же время быть внимательными к любым внешним стимулам, предлагаемым психотерапевтом. Клиент должен погрузиться в воспоминания, активированные стимуляцией, осознавая как свою полную безопасность в настоящем, так и свои задачи. На физиологическом уровне эта двойная фокусировка внимания может изменять привычный стереотип реакции на травму и приводить к возрастанию психотерапевтической адаптивности. Двойное осознавание позволяет клиенту сохранять чувство присутствия в настоящем и использовать все возможности, предлагаемые психотерапевтом. Это может усиливать способность клиента противостоять эмоциональным потрясениям во время отреагирования.

В дополнение к обеспечению вербальной поддержки психотерапевт может усиливать связь клиента с настоящим, намеренно изменяя направление и скорость движений глаз. Для того чтобы клиенты могли выполнять движения глаз во время отреагирования, психотерапевт может применять более медленные движения или ограничивать их амплитуду. Когда клиент начинает плакать или проявляет другие признаки высокой степени беспокойства, то психотерапевту, возможно, следует изменить характер движений глаз, чтобы клиенту легче было следить за внешней точкой фокусировки. Многие клиенты не могут выполнять полные двусторонние движения при высокой степени беспокойства и у них возникают проблемы, если психотерапевт попытается ускорить движения глаз. Необходимо обратить особое внимание на то, чтобы у клиента не зафиксировалось чувство неудачи в том случае, если он не сможет выполнять движения глаз с обычной скоростью или амплитудой.

Кроме того, если характер движения глаз становится для клиента легко предсказуемым, то он может опережать движения руки психотерапевта и при сосредоточении внимания на дисфункциональном материале выполнять движения глаз чисто механически, что воспрепятствует успешной переработке травматической информации. Для избежания этого необходимо изменять скорость движений глаз во время каждой серии. Тогда, то ускоряя движения глаз, то замедляя их вслед за движениями руки психотерапевта, клиент будет сохранять осознавание происходящего в настоящий момент. Произвольное изменение направлений движений глаз от одной серии к другой (но не в пределах отдельной серии движений) может иметь такой же эффект. Конечно, психотерапевт должен быть уверен, что использует правильное направление, способствующее возникновению у данного клиента желаемых изменений. Помните, что при определенных направлениях движений глаз у некоторых индивидов переработка вообще не происходит. Для клиента важно переработать за время одной серии как можно большее количество информации, что увеличивает его психологическую уравновешенность и поощряет к продолжению выполнения движений.

10. Во время отреагирования психотерапевт работает с чувством диссоциации или с любыми другими эмоциями клиента. Многие клиенты во время получения первоначальной травмы находились в диссоциированном состоянии. Во время сеанса ДПДГ психотерапевт должен распознавать подлинную природу проявившейся диссоциативности, учитывая одну из следующих возможностей: 1) проявление старого чувства диссоциированности, связанного с травматическим воспоминанием и проходящего переработку во время выполнения движений глаз; 2) новая диссоциированность, возникающая вследствие того, что клиент чувствует себя слишком сильно погрузившимся в свои переживания; 3) у клиента есть невыявленное диссоциативное расстройство.

Последние две возможности уже обсуждались в главах 4, 5 и 6, и таких случаев лучше просто избегать. Если они все же возникают, психотерапевт должен немедленно прекратить переработку и предпринять действия для исправления ситуации. Когда проявляется старая диссоциативность, психотерапевту необходимо предложить клиенту отметить все физические ощущения, связанные с этим чувством, помогая ему оставаться в настоящем и продолжать переработку. Этого можно достичь 1) с помощью слов типа “Оставайтесь в контакте со мной” или “Сейчас вы в полной безопасности”; 2) повторяя слова типа “Да, да, да” в том же ритме, что и движения глаз; 3) предлагая клиенту ударять руками по стулу в одном ритме с движениями глаз; 4) предлагая клиенту рассказывать о том, что происходит в его памяти во время выполнения движений глаз.

11. Психотерапевтам необходимо попытаться уменьшить степень беспокойства клиента, предлагая ему совершать определенные визуальные манипуляции с травматическим воспоминанием. При этом применяют следующие стратегии эмоционального дистанцирования: 1) попытаться превратить картину воспоминания в неподвижную фотографию; 2) попробовать преобразовать картину воспоминания в черно-белую видеозапись; 3) представить, что ребенок — жертва давнего травматического события — держит за руку самого себя во взрослом возрасте; 4) представить, что травматическое событие происходит за защитной стеклянной стеной; 5) установить защитную стеклянную стену между собой и преступником, образ которого помещается на достаточно большом расстоянии. В последнем случае по мере переработки образ преступника медленно приближается к жертве, но между ними остается воображаемая защитная преграда из стекла (Wolpe & Abrams, 1991).

Однако психотерапевт должен быть готов прибегнуть к дополнительным стратегиям: во-первых, далеко не все клиенты обладают способностью сохранять визуальный контроль, необходимый для всех изменений хода процесса; во-вторых, при выполнении серии движений глаз визуальный контроль может быть утрачен, что приводит к возрастанию уровня беспокойства; в-третьих, если используются визуальные манипуляции, со временем приходится обращаться к первоначальному образу для переработки любой остаточной информации. Целью всех визуальных манипуляций является нахождение такого угла зрения, с которого клиент сможет наблюдать свое воспоминание с наиболее низким уровнем беспокойства. Кроме того, сама способность манипулировать своими воспоминаниями предполагает не только то, что клиент как личность представляет собой нечто гораздо большее, чем его патология, но и то, что в настоящее время он полностью контролирует происходящее. Однако помните, что визуальные манипуляции используются лишь как промежуточное средство. В конечном счете травматическая информация должна пройти полную переработку. Далее будет подробно обсуждаться ситуация, когда переработка блокируется.

12. Для обеспечения максимально возможной эмоциональной стабильности психотерапевт должен поощрять клиента максимально приготовиться к сеансу. Например, многие клиенты хотели бы, чтобы возле них находился близкий и любимый человек, который может поддержать их после сеанса, либо принести с собой какой-либо объект — книгу, игрушку или иной талисман, — дающий им дополнительное чувство безопасности. Однако использование для этого домашних животных нежелательно, так как они могут мешать ходу сеанса, особенно если будут чувствовать, что клиент испытывает беспокойство. Не стоит позволять и присутствие посторонних людей, так как они могут отвлекать внимание, испытывать страх перед происходящим либо вести себя каким-то иным образом, мешающим ходу психотерапевтического сеанса.

Для успокоения клиента психотерапевт должен предоставить ему возможность держать себя за руку, — если, конечно, клиент нуждается в дополнительном чувстве стабильности или усилении связи с психотерапевтом. Однако необходимо строго следить за тем, чтобы психотерапевт не пытался сам взять клиента за руку или прикоснуться к нему во время отреагирования, так как это действие может ассоциироваться с воспоминаниями о насилии, пережитом во время травмы. Предоставление клиенту возможности выражать свои желания принципиально отличается от вмешательства психотерапевта, способного привести лишь к повторной травматизации.

13. При необходимости психотерапевты должны изменять характер слуховых раздражителей или постукиваний по ладони. В некоторых случаях клиент не может продолжать переработку с открытыми глазами из-за страха, возникающего от ассоциации движений руки психотерапевта с какими-либо формами насилия во время первичного травматического события, или непроизвольных рыданий. Если клиент не способен больше следить за движениями руки психотерапевта, то последний должен попытаться использовать ритмические звуки или постукивание по руке клиента. При использовании таких альтернативных стимулов во время стадии отреагирования необходимо быть особенно внимательным, так как психотерапевту труднее заметить, когда у клиента возникает диссоциативная отстраненность от происходящего. Одно из преимуществ движений глаз состоит в том, что психотерапевт может видеть, когда у клиента начинает возрастать связь с переживаемым внутренним материалом, так как при этом его глаза перестают выполнять следящие движения. Однако для некоторых клиентов постукивание по руке начинает влиять на интенсивность ответной реакции и поэтому не позволяет продолжать переработку, когда уровень беспокойства слишком велик, чтобы по-прежнему адекватно выполнять следящие движения глаз. В этом случае, чтобы определить, продолжается ли у клиента процесс переработки, особенно важны невербальные сигналы.

14. Если, несмотря на использование движений глаз, постукиваний по руке или звуковых стимулов, у клиента не происходит переработка информации, психотерапевту необходимо применить специальные подходы для тех случаев, когда переработка “блокируется”. Обычная форма блокирования при отреагировании — так называемая “мертвая петля”. В этой ситуации вместо постоянного продвижения клиента от одного информационного плато к другому (или вместо появления явных признаков, что никаких изменений не происходит) клиент зацикливается на одном информационном плато. “Мертвая петля” начинает проявляться в том случае, когда клиент демонстрирует высокий уровень дистресса при отреагировании и говорит, что те же самые эмоции и образы снова и снова возвращаются при последующих сериях движений глаз. Иногда при этом происходит незначительное снижение дистресса, сопровождающееся возвращением к тому же самому кругу отрицательных мыслей и эмоций. В таком случае психотерапевтам необходимо использовать описанные ниже способы дополнительного стимулирования процесса переработки при возникновении заблокированности. При работе с клиентами, имеющими явную склонность к проявлению феномена “мертвой петли”, необходимо использовать подходы, описываемые в главе 10.

Если отреагирование продолжается

Если применено все описанное выше и в следующем разделе, но успех так и не достигнут, то психотерапевт, недостаточно опытный в ДПДГ-психотерапии, должен использовать упражнение по созданию безопасного места (описанное в главе 5) или одну из завершающих процедур, описанных в главе 9, выводя таким образом клиента из процесса. Более продвинутые формы ДПДГ, необходимые для того, чтобы продолжать в этом случае переработку, описаны в главе 10. Помните о том, что данная книга является учебником, который прежде всего должен применяться в практических сеансах, проводимых во время обучения под руководством опытного специалиста по ДПДГ. Более продвинутые формы ДПДГ могут применяться только после того, как психотерапевт приобретет практический опыт работы.

Психотерапевтические стратегии

в случаях заблокированной переработки

Психотерапевтические стратегии, предлагаемые в этой части данной главы, могут помочь психотерапевту стимулировать затормозившуюся переработку. Подходы, описанные в разделе “Первичная цель”, обеспечивают сосредоточение внимания клиента на проявлениях первоначальной цели. Способы, предлагаемые в разделе “Вспомогательные цели”, относятся к дополнительным факторам, приводящим к возникновению блока. Эти факторы необходимо тщательно изучить, так как продолжение дистресса может указывать на необходимость переработки различного материала до возвращения к первоначальной цели; эти подходы необходимо использовать в том случае, если способы, предложенные ранее, окажутся безуспешными при попытках активизировать переработку. Психотерапевт должен всегда учитывать возможность, что описываемые здесь альтернативные психотерапевтические стратегии могут понадобиться ему в сеансе ДПДГ.

Первичная цель

В данном разделе предлагаются различные варианты процедур, используемых для изменения фокусировки клиента в том случае, когда эффект переработки ослабевает. Психотерапевт может приостановить переработку, если травматическая информация не достигает необходимой степени десенсибилизации и никак не изменяется после двух последовательных серий движений глаз.

Первые два технических приема представляют собой изменения в характере движений глаз и сосредоточении внимания на ощущениях в теле. Если это окажется неэффективным, необходимо прибегнуть к дополнительным психотерапевтическим подходам. Они основаны на идее, что воздействие на мозг клиента происходит, когда ему предлагают произвольно изменить сознание, используя какой-либо способ, возникающий спонтанно в тех случаях, когда переработка проходит успешно. После проведения анализа ситуации психотерапевт может вносить в процесс изменения, исходя из собственного клинического опыта.

Помните, что для некоторых клиентов необходимы более продвинутые формы ДПДГ, в особенности для лиц, проявляющих склонность к диссоциативности. Однако формы ДПДГ, описанные в главе 10, должны применяться только после работы с основной формой ДПДГ на протяжении по крайней мере восьми недель (примерно пятьдесят сеансов) под наблюдением опытного специалиста. Чтобы использование продвинутой версии ДПДГ было эффективным, психотерапевт должен иметь достаточно большой опыт практической работы, уверенно применять техники, описанные в главах 4—10, и представлять себе основные формы возможной ответной реакции клиента.

Следующие технические приемы перечислены по степени их полезности. Во всех случаях заблокированной переработки прежде всего необходимо изменить характер движений глаз и направить внимание клиента на ощущения в теле.

Изменение характера движений глаз

Если после двух серий движений глаз ответная реакция клиента остается прежней, психотерапевту необходимо изменять направление, продолжительность, скорость или амплитуду движений глаз, постепенно сдвигаясь то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Больший успех может дать сочетание этих изменений.

Сосредоточение на ощущениях в теле

Ощущения в теле могут быть проявлениями эмоций или физических ощущений, испытывавшихся клиентом во время первоначального травматического события. Некоторые из психотерапевтических стратегий, наиболее полезных для возобновления переработки, включают в себя внимание к различным аспектам ощущений в теле.

Все ощущения. Психотерапевт должен предложить клиенту отбросить на время образ травматического события и связанные с ним мысли, сосредоточившись прежде всего на своем теле и на сопутствующих физических ощущениях, в то время как характер движений глаз будет подвергаться систематическим изменениям.

Первичные ощущения. Если переработка не возобновляется, хотя клиент сообщает о многочисленных ощущениях в теле, то в следующей серии движений необходимо направить его внимание на наиболее выраженные ощущения без сосредоточения на образе или представлении.

Невысказанные слова. Некоторые виды ощущений в теле могут указывать на потребность клиента заплакать или произнести невысказанные слова, связанные с недавним травматическим событием или со случаем насилия в детском возрасте. Когда у клиента возникает чувство страха (с физическими ощущениями, соответствующими этим состояниям), психотерапевту необходимо предложить ему выразить все, что он хотел бы сказать — вслух или про себя. Это особенно полезно в тех случаях, когда клиент сообщает о напряжении в челюстях или горле, взывает о помощи, испытывает гнев или страх возможного наказания. Когда пациенту напоминают о том, чтобы он вербализовал невысказанные слова и сосредоточился на них во время следующей серии движений, переработка может возобновляться с прежней скоростью.

Психотерапевту необходимо обеспечить поддержку клиента вне зависимости от произносимых им слов. При вспышках ярости клиент может визуализировать или описывать проявления всевозможных зверств со своей стороны по отношению к преступнику. Психотерапевт должен заверить клиента, что его чувства совершенно естественны и что гораздо лучше выплеснуть их наружу, чем копить в себе. Это особенно важно в случае бессильного детского гнева, который наконец получает возможность проявиться. Психотерапевт должен объяснить, что визуализации клиента никто не будет оценивать и они не смогут причинить кому-либо вред. Поэтому вне зависимости от того, что именно клиент говорил воображаемому преступнику (например, “Я разрублю тебя на куски!”), психотерапевт должен поощрять любые визуализации клиента. По мере продолжения серий движений глаз гнев и страх, не позволявшие выразиться невысказанным словам, постепенно будут разрешены. Очевидно, что еще до завершения сеанса психотерапевту необходимо обсудить с клиентом его чувства и возможные действия. Очень важно объяснить клиенту, что если переработка травматического материала завершилась не полностью, не стоит пытаться вступать в конфронтацию с образом преступника.

Есть много возможностей выразить невысказанные слова — вслух или про себя — во время серий движений глаз и между ними. Если клиент выражает невысказанные слова между сериями движений, ему необходимо повторять про себя эти слова во время следующей серии движений до тех пор, пока он не будет произносить их уверенно и без страха. Психотерапевт должен внимательно выслушивать эти высказывания, оценивая их тембр и громкость с точки зрения приближения к положительному разрешению. Однако у клиента могут быть внутренние препятствия, мешающие произносить эти слова громко. В таком случае необходимо предложить произносить эти слова про себя во время серий движений глаз и использовать сигнал рукой, выражающий желание остановиться, когда процесс будет завершен. Психотерапевт должен продолжать серии движений глаз до тех пор, пока клиент не подаст такой сигнал. Затем клиента необходимо спросить о его самочувствии и по характеру ответной реакции определить, есть ли необходимость продолжать вербализацию и дальнейшие серии движений глаз. Психотерапевт должен помогать клиенту произносить свои высказывания все громче и громче — сначала лишь шевеля губами, потом шепотом и лишь после этого вслух, все сильнее с каждой серией движений.

Такое вмешательство может значительно усилить психотерапевтический эффект. Жертвы насилия часто декларируют свою независимость от родителей или насильника. Однако важно, чтобы высказывания клиента постепенно изменялись от страха и чувства безнадежности, которые он испытывал в детстве, к его взрослой точке зрения, с перенесением ответственности за случившееся с себя на насильника и с пониманием своей полной безопасности в настоящее время. Серии движений глаз, сопровождающиеся произнесением высказываний, должны продолжаться до тех пор, пока клиент не перестанет испытывать чувство самоосуждения.

Использование движений. Как уже отмечалось, физические ощущения могут быть проявлениями аффекта или же ощущений, испытанных во время первоначального травматического события. Во время переживаний, связанных с чувствами страха или гнева, клиент может сопротивляться определенным видам телесных реакций — например, желанию избить кого-либо. Поэтому, когда такой человек испытывает напряжение в какой-либо чести тела, указывающее на нечто подавленное во время первоначального травматического события, необходимо поощрять его к свободному проявлению всех ассоциирующихся с этим напряжением движений — например, попытки избить воображаемого противника.

Одна клиентка, процесс переработки у которой был заблокирован, говорила о возникновении сильного гнева на отца за то, что тот однажды унизил ее. Когда она рассказывала об этом, у нее возникло очень сильное напряжение в руках — руки были сжаты в кулаки и было понятно, что ей хочется кого-то ударить. Движения глаз продолжались до тех пор, пока женщина не ударила кулаком в пространство перед собой, после чего переработка снова возобновилась.

Такие проявления физических чувств подобны невысказанным словам. И в том и в другом случае необходимо дать возможность травматической информации пройти адекватную переработку, включая стимулирование подавленных эмоций, невысказанных слов и физических действия. Когда подавленные эмоции получают возможность выйти на поверхность во время движений глаз, скорость переработки увеличивается. Однако клиенты должны чувствовать себя в достаточной безопасности, договорившись предварительно с психотерапевтом о необходимости свободно проявлять все свои чувства, поскольку любые попытки подавить травматический материал могут привести лишь к повторной травматизации. Единственное ограничение состоит в том, что ни клиенту ни психотерапевту не должен быть причинен вред.

Надавливание определенных мест на теле. Когда переработка тормозится и ощущения в теле никак не изменяются и не сопровождаются сопутствующими мыслями или образами, может быть полезным, если клиент надавит пальцем на место, где локализируется ощущение в теле. Увеличение давления часто приводит к появлению образа или мыслей, ассоциативно связанных с травматическими воспоминаниями, которые затем должны быть избраны в качестве предмета воздействия (Martinez, 1991). Психотерапевт может достичь таких же результатов, предлагая клиентам просто закрыть глаза и сосредоточить внимание на месте, в котором локализируются ощущения в теле. Все возникающие при этом образы и мысли в дальнейшем будут избраны предметом воздействия. Если ничего не проявляется, то необходимо вернуться к первоначальному предмету воздействия для продолжения переработки.

Сканирование

В тех случаях, когда переработка приостанавливается, психотерапевт должен предложить клиенту в следующей серии движений изменить точку фокусировки. Успешная переработка часто включает в себя различные элементы, спонтанно возникающие в сознании. Когда заблокированный материал нуждается в искусственной стимуляции, клиенту предлагают намеренно сделать что-либо из того, что у других пациентов возникало спонтанно во время успешной переработки. Можно предположить, что в этом случае появляется определенная нейрофизиологическая связь, позволяющая возобновиться процессу переработки информации.

Визуальные сигналы. Психотерапевту необходимо предложить клиенту произвести сканирование, чтобы определить, есть ли в настоящее время что-либо, выводящее его из душевного равновесия в большей степени, чем первоначальное травматическое событие. Например, когда жертве изнасилования предлагают сконцентрироваться на наиболее травмирующей части воспоминания, она может сосредоточиться на самом насильственном половом акте. Но при дальнейшей переработке могут спонтанно возникнуть другие аспекты травматического события. Однако если после избрания в качестве цели воздействия первоначальной сцены переработка быстро прекращается и только лишь некоторые из беспокоящих эмоций достигают разрешения в результате последовательных серий движений глаз, психотерапевту необходимо предложить жертве изнасилования произвести обзор всего происшествия, чтобы определить, нет ли каких-то дополнительных аспектов травматического события, вызывающих сейчас особенно сильное беспокойство. При этом клиентка может вспомнить, например, о попытках принудительных оральных сексуальных контактов. После идентификации эта сцена будет избрана в качестве предмета воздействия при последующих сериях движений глаз. Довольно часто такие дополнительные сцены могут приводить к успешному завершению переработки и уменьшению эмоционального дистресса. Поэтому иногда следует предложить клиенту изменить визуальную фокусировку, перемещая ее несколько раз на другие части воспоминания, пока десенсибилизация не будет успешно завершена. Перед началом стадии инcталляции преобладающие проявления травматического воспоминания должны быть вызваны и проверены, что достигается путем обращения клиента к первоначальному предмету воздействия.

Звуковые эффекты. Если переработка приостанавливается, необходимо предложить клиенту найти звуковой стимул, вызывающий особенно сильное беспокойство. Возьмем, например, случай ветерана войны во Вьетнаме — он вспомнил, как его товарищи стреляли в спину пленнику, пытавшемуся спастись бегством. При переработке уровень беспокойства упал до 5 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства и зафиксировался на этом уровне. Когда клиенту предложили произвести сканирование своих воспоминаний, чтобы найти звуковой эффект, символизирующий наибольшее беспокойство, он сказал, что приступ сильнейшей тревожности у него вызывает звук выстрела из армейской винтовки М-16. Когда психотерапевт предложил во время следующего сеанса сосредоточиться на звуке выстрела, то его уровень беспокойства по Шкале СЕБ понизился еще больше. Успешное вмешательство привело к достижению конца ассоциативного канала, и клиенту было предложено, так же как и во время обычной процедуры ДПДГ, возвратиться в первоначальному предмету воздействия для продолжения процесса переработки.

Диалог. Если один возникающий спонтанно аспект воспоминания, поисками которого следует заняться, — это диалог, происходивший во время первоначального травматического события. Когда клиентам, избравшим в качестве цели воздействия воспоминание об акте физического насилия, предлагали сканировать воспоминания для нахождения каких-то моментов, о которых они считали бы необходимым сообщить, они часто рассказывали о значимости словесных оскорблений. Сосредоточиваясь на словах насильника и на своей собственной физической реакции, клиенты могли таким образом активировать заблокированный процесс переработки.

Изменения

Когда психотерапевтические стратегии, в которых клиент сосредоточивается непосредственно на травматическом воспоминании, оказываются безуспешными, психотерапевт может предложить ему изменить либо фокусировку внимания, либо сам предмет воздействия. Например, если клиент во время серий движений глаз представляет себе травматическое событие или определенные его аспекты в иной форме (см. подробнее в следующих разделах), это может дополнительно стимулировать ход переработки. Психотерапевты не сообщают клиентам о такого рода проблемах, тем более когда избранное в качестве предмета воздействия воспоминание восстановлено после завершения курса лечения. У клиентов сохраняется память о том, что происходило с ними в действительности, вне зависимости от всех изменений, произошедших (намеренно или спонтанно) во время переработки. Но обычно психотерапевт предлагает вернуться к первоначальному предмету воздействия для завершающей переработки.

Появление образа. Попытки изменить сам образ также могут привести к тому, что заблокированная переработка возобновится. Некоторые клиенты при ДПДГ-психотерапии могут вполне успешно рестимулировать переработку, делая образ события более ярким, уменьшая его, отдаляя, либо превращая в черно-белый. В этом случае клиенту необходимо предлагать сделать что-либо из того, что спонтанно происходило у других индивидов во время сеансов ДПДГ и давало хороший результат. Однако необходимо помнить, что для совершения такого изменения клиент должен обладать хорошей способностью контролировать процесс визуализации и что для достижения эффекта полной переработки в качестве предмета воздействия должны быть снова избраны первоначальные формы проявления воспоминания без наложившихся на них искажений. Часто во время последовательных серий движений глаз искажения образа исчезают, и он возвращается к своей первоначальной форме. Вне зависимости от того, восстанавливается ли первоначальный образ спонтанно или преднамеренно, обычно он вызывает гораздо меньшее беспокойство после того, как видоизмененный образ был успешно десенсибилизирован.

Сосредоточение не на действиях преступника, а на его образе. Другой подход при изменении визуального образа может состоять в том, что клиенту предлагают визуализировать сам образ насильника (либо иного человека, вызывающего беспокойство), а не его действия. Обычно это снижает степень тревожности и позволяет достичь завершения переработки.

Даже если переработка успешно завершена, сосредоточение на образе самого насильника, а не на его действиях, приводит к более полной генерализации, особенно при лечении детей (см. главу 11). Возможно, это происходит вследствие того, что в нервной системе ребенка запечатлено не так уж много воспоминаний, и когда ему предлагают вспомнить образ насильника в одежде, которая была на нем в момент события, не сосредоточиваясь ни на каких специфических действиях, то это приводит к возникновению быстрого эффекта генерализации. В особенности это относится к тем случаям, когда наиболее яркие воспоминания уже переработаны. Например, у пятилетней девочки — жертвы насилия — было вскрыто лишь три травматических события и все они прошли успешную переработку. Однако на самом деле у нее было гораздо больше воспоминаний, так как со времени травматического события уже прошло много месяцев. Преступник, совершивший насилие над девочкой, был одет в красную мантию, и на его лице была маска. Ребенку предложили просто представить его в этом наряде, затем было проведено семь серий движений глаз. После этого ее жалобы (девочка мочилась в постель, и ее мучили ночные кошмары) прекратились.

Иерархия. Другой тип изменения визуального образа состоит в создании и использовании так называемой психотерапевтической иерархии — эта процедура применяется при систематической десенсибилизации (Wolpe, 1991). Чтобы снизить степень беспокойства, связанного с избранным в качестве цели воздействия событием, клиенту предлагается совершить воображаемое изменение картины события, связанной со временем или расстоянием (например, “Представьте, что паук сидит не у вас на руке, а в стороне”).

Жертва насилия может представить себе стеклянную стену, отделяющую ее от преступника; образ преступника можно представлять себе находящимся на безопасном расстоянии и затем постепенно сокращать дистанцию до той, которая действительно была в момент травматического события. Хотя вначале с помощью всех этих манипуляций переработка может происходить вполне успешно, в конце концов необходимо вернуться к первоначальному предмету воздействия, чтобы полностью переработать его без каких-либо изменений.

Переориентация клиента на другой образ. Когда в процессе переработки в отдельном ассоциативном канале возникают различные события, какое-то одно специфическое событие может порождать особенно высокий уровень беспокойства. Во время последовательных серий движений глаз клиент может начать сосредоточиваться на мыслях или чувствах, относящихся к этому событию. Переработка продолжается до тех пор, пока степень беспокойства в мыслях или чувствах достигнет умеренного уровня и перестанет изменяться. Затем необходимо переориентировать внимание клиента на образ иного значимого беспокоящего события, последнего по порядку проявления в процессе переработки. Это интенсифицирует переживания, и переработка может быть завершена.

Переориентация на отрицательное самопредставление. Вначале травматическое событие может восприниматься как чрезвычайно беспокоящее, но затем по мере возникновения других мыслей, постепенно отклоняющихся от первоначального события, степень беспокойства станет понижаться. Если возникает впечатление, что переработка приостанавливается, полезно обратиться к первоначальному отрицательному представлению, соединив его с последним беспокоящим событием. Это будет дополнительно стимулировать дисфункциональный материал и позволит завершить переработку.

Добавление положительного утверждения. Когда переработка приостанавливается на низком уровне беспокойства, психотерапевт может предложить клиенту добавить во время серии движений глаз выражение типа “Достаточно!” Такой способ увеличивает чувство безопасности клиента и позволяет завершить переработку. Кроме того, психотерапевт может предложить ввести положительное самопредставление во время выполнения движений глаз. Это способствует спонтанному пониманию сущности существующих рентных установок либо может вызвать опасения в отношении приемлемости того положительного самопредставления, к которому обращается клиент. Однако в иных случаях уровень субъективных единиц беспокойства будет автоматически падать без привнесения дополнительного когнитивного материала. Положительное самопредставление должно быть использовано только с тем материалом, переработка которого застопорилась на низком уровне беспокойства. Попытки преждевременно привнести положительное самопредставление при высоком уровне беспокойства вызывают обратный эффект, оставляя клиента в плохом состоянии и с убеждением, что положительное представление ложно и, вероятнее всего, никогда не станет истинным. Психотерапевтические наблюдения показывают, что в обычных обстоятельствах ДПДГ не будет приводить к возникновению ложного утверждения, принимаемого за истинное; в таком случае сама переработка приостанавливается и чувство, преобладающее на данном информационном плато, будет создавать соответствующие убеждения.

Проверка положительного самоотношения. Сообщения психотерапевтов, работающих с ДПДГ, показывают, что эта техника не приводит к ассимиляции материала ложного, нереалистического или не являющегося для данного клиента экологически валидным. Если у клиента не происходят процессы, характерные для стадии инсталляции, необходимо произвести переоценку уместности положительного самопредставления. Такая переоценка необходима и в том случае, если у клиента возникает чрезмерное возбуждение во время серий движений глаз, сосредоточенных на положительном самопредставлении. Другая причина возрастания возбуждения на этой стадии переработки может состоять в стимуляции заблокированных убеждений. Этот фактор подробно разбирается ниже, в разделе “Вспомогательные цели”.

Возвращение к предмету воздействия

Если возникает впечатление, что в данном ассоциативном канале памяти процесс возникновения новых ассоциаций приостанавливается, психотерапевту необходимо вновь направить клиента к первоначальному предмету воздействия для выполнения дополнительных серий движений глаз. Завершающая стадия сеанса включает в себя возвращение в первоначальному предмету воздействия с выполнением движений глаз. Это делается для того, чтобы (1) удостовериться, нет ли дополнительных ассоциативных каналов дисфункциональной информации, (2) приступить к стадии инсталляции и (3) завершить сеанс сканированием тела.

Поскольку все предложенные формы воздействия носят исследовательский характер, психотерапевт должен помнить, что эти воздействия лишь предоставляют возможность достичь разрешения, но не дают гарантии, что оно произойдет. Так как процесс переработки у каждого клиента носит индивидуальный и неповторимый характер, необходима достаточная широта психотерапевтического подхода. Поэтому нет никаких гарантий, что то или иное предложение окажется приемлемым для конкретного клиента. Кроме того, если ДПДГ применяется правильно, эта техника не предлагает клиенту принимать что-либо неприемлемое или противоречащее убеждениям, экологически валидным для него. Если же попытаться сделать нечто подобное, тревожность клиента возрастет или он прямо отвергнет то, что ему предлагает психотерапевт. Принципиально важно, чтобы не возникал конфликт между требованиями психотерапевта и собственным представлением клиента о том, что является истинным.

Вспомогательные цели

Психотерапевтические стратегии, обсуждаемые в данном разделе, требуют от психотерапевта высочайшей интуиции и опыта в идентификации предмета воздействия. Как уже отмечалось, техника ДПДГ может взаимодействовать с умениями психотерапевта, но не может заменить их. Если клиент не способен завершить процесс переработки даже после изменения фокусировки, следует признать возможность того, что беспокойство вызывается иными факторами.

Психотерапевту необходимо идентифицировать проблемную область и работать с ней, предлагая клиенту свою поддержку и при необходимости перерабатывать остаточные блоки. Иногда возвращение к первоначальному предмету воздействия откладывается до следующего сеанса, хотя в иных случаях для такого обращения необходимо лишь несколько мгновений. Клиента необходимо заверить, что переопределение фокусировки во время сеанса ДПДГ является частью более обширной психотерапевтической стратегии, так же как бегун на длинную дистанцию вносит поправки в свои планы в зависимости от характера местности на маршруте. Может быть, психотерапевту понадобится выполнить с клиентом завершающее упражнение, чтобы получить возможность обсудить любые возникающие проблемы и при необходимости внести изменения в план действий.

Дополнительные воспоминания

Дополнительные воспоминания — это не вскрытые прежде ранние воспоминания, усиливающие дисфункциональность и блокирующие ее переработку. Давайте начнем наше обсуждение с краткого обзора изложенного ранее материала. На первоначальном сеансе, посвященном определению анамнеза случая, проводится выявление устойчивых и существующих длительное время дисфункциональных паттернов, а также первоначального травматического события, создавшего все эти паттерны. Предлагаемый протокол ДПДГ, учитывающий большинство заявляемых жалоб (он подробно обсуждается в следующей главе), включает в себя три стадии: определение цели и предмета воздействия, т.е. первоначального травматического материала; обращение к существующим в настоящее время раздражителям, вызывающим дисфункцию; и признание того положительного образца, который должен вызывать ускоренное научение здоровым формам нового поведения, приводящим к адекватным и уместным будущим действиям. Я остановилась на такой форме процедуры, так как при экспериментах в 1987 году с дисфункциям клиентов, связанными с настоящим временем, открыла, что большинство людей во время выполнения движений глаз спонтанно вспоминают свои более ранние переживания, а те, кто остается зафиксированным лишь на нынешней ситуации, часто проявляют явно большую тревожность, и процесс переработки у них может блокироваться.

Основываясь на идее, что переработка может быть разблокирована, если клиент станет делать намеренно нечто, уже происходившее спонтанно при других случаях успешной психотерапии, я предложила своим первым клиентам сканировать воспоминания, связанные с отрицательным самопредставлением. Когда такое воспоминание было идентифицировано и подвергнуто успешному лечению, я обнаружила, что нынешняя дисфункция стала менее беспокоящей и в гораздо большей мере поддающейся переработке, чем ранее. Так, поиск клиентами ранних воспоминаний, связанных с отрицательным самопредставлением, стал важной психотерапевтической стратегией, применяемой психотерапевтом для разблокирования процесса переработки.

Клиент может считать, что ранняя дисфункциональность не связана с его нынешним переживанием. В таких случаях, если негативная реакция на существующий раздражитель избирается в качестве предмета воздействия, беспокойство клиента действительно может возрастать и никакие способы, предлагавшиеся ранее в данной главе, не будут приводить к ее снижению. Приведем пример.

Клиентка хотела пройти сеанс ДПДГ, чтобы чувствовать себя спокойнее на работе, где она испытывала сильный дистресс всякий раз, когда шеф сердился на нее. После признания, что ее дистресс в сущности совершенно неуместен (клиентка не сталкивалась ни с какой реальной угрозой для себя), психотерапевт избрал в качестве предмета воздействия ситуацию на работе. Клиентка говорила о высоком уровне тревожности и досаждающих ей неопределенных ощущениях в ноге. Несмотря на избрание в качестве цели воздействия различных ощущений и использование психотерапевтических стратегий для работы с заблокированной переработкой, высокий уровень беспокойства оставался неизменным. Наконец психотерапевт предложил сосредоточиться на отрицательном самопредставлении “Я нахожусь в опасности”, сканируя в это время свои детские воспоминания для идентификации других случаев, когда проявления гнева означали наличие опасности. Спустя несколько мгновений клиентка сообщила о ярком воспоминании — отец в приступе гнева оттолкнул ее от дверцы холодильника. Когда это воспоминание было избрано предметом воздействия, переработка началась с самого серьезного момента (ощущения в ноге, поврежденной отцом, сначала усилились, а затем ослабели). Когда переработка этого воспоминания была завершена, клиентка обнаружила, что ее нынешняя ситуация с шефом на самом деле не настолько беспокоящая, и легче смогла пройти процесс переработки.

Многие психотерапевты выражают уверенность, что неуместные реакции клиентов на чувство гнева во взрослом возрасте возникли в детстве, однако происхождение дисфункциональности не столь понятно. Теоретическое предположение, используемое при ДПДГ-психотерапии, состоит в том, что любая нынешняя дисфункциональная реакция (за исключением патологий, имеющих органическую или биохимическую природу) обычно является результатом предыдущего опыта, хотя, конечно, необязательно связанного только с детством. Очевидно, что недавнее травматическое событие (например, стихийное бедствие или автомобильная катастрофа), проявляющее себя в жалобах клиентов, сразу же должно использоваться в качестве предмета воздействия. Дополнительные воспоминания могут приводить к блокированию процесса переработки. Хотя психотерапевты, строго придерживающиеся поведенческой ориентации, могут продолжать применять ДПДГ исключительно к нынешним дисфункциям (с действительно прекрасными результатами во многих случаях), при заблокированности переработки важно производить сканирование для выявления дополнительных воспоминаний.

Отрицательные эффекты дополнительных воспоминаний могут наблюдаться и в тех случаях, когда, казалось бы, успешная переработка нынешней ситуации при последующем повторном избрании ее в качестве предмета воздействия снова начинает вызывать у клиента беспокойство. Поскольку сканирование памяти, направленное на поиск дополнительных воспоминаний, может вызывать сильное беспокойство при заблокированности переработки или при повторном обращении к воспоминанию, которое, казалось бы, уже успешно переработано, психотерапевту есть смысл применить стандартный протокол ДПДГ и обратиться прежде всего к наиболее ранним воспоминаниям. Однако проблема дополнительных воспоминаний возникает и на второй стадии, предлагаемой протоколом (обращение к нынешним раздражителям), когда ранние травматические события не совпадают с избиравшимися в качестве предмета воздействия на первой стадии и становятся неожиданным источником беспокойства.

Необходимо позволить клиенту занять ведущую роль в исследовании своих ранних воспоминаний. Так, один из клиентов хотел применить ДПДГ для устранения тревожности, связанной с предстоящим инспекционным визитом правительственного агента. Прежде всего психотерапевт определил, имеет ли тревожность клиента реальную почву, — мы уже отмечали, что ДПДГ не может устранить эмоции, адекватные реальной ситуации или подталкивающие клиента к совершению уместных в таком случае действий. Если тревожность связана с реальным заболеванием, то вполне оправданное беспокойство вряд ли можно будет устранить с помощью ДПДГ. Когда выяснилось, что в действительности клиент полностью готов к визиту инспектора, психотерапевт начал лечение с отрицательного самопредставления “Я неудачник”. В качестве предмета воздействия было избрано именно это самопредставление, так как тревожность клиента явно была связана с предчувствием, что инспектор найдет недочеты в его деятельности. Клиент сообщал о сохраняющемся у него чувстве беспокойства, оцениваемом в 8 балов по Шкале субъективных единиц беспокойства независимо от того, какое количество дополнительных вариантов ДПДГ было использовано. Затем психотерапевт предложил клиенту идентифицировать детское воспоминание, создавшее у него отрицательное самопредставление “Я буду неудачником”. Клиент отмечал, что ему не приходит в голову ничего, связанного с детством, но подобный случай был у него во время учебы в аспирантуре. Это событие вместе с отрицательным самопредставлением было избрано в качестве предмета воздействия и при выполнении движений глаз клиент заметил: “Да, это действительно было в то время...”. Переработка воспоминания привела клиента к признанию, что он вовсе не является неудачником (он вспомнил, что даже успешно прошел тестирование, когда ему возвратили вступительные документы) и на самом деле он вполне заслуживает успеха. Когда предстоящий визит инспектора был снова избран в качестве предмета воздействия, уровень беспокойства у клиента значительно понизился и остаточный дистресс был легко переработан.

Как видно из этих примеров, психотерапевт должен проинструктировать клиента, чтобы он локализировал самые ранние из доступных ему воспоминаний, связанные с отрицательным самопредставлением. Сканирование детских воспоминаний часто вскрывает материал, нуждающийся в переработке. Однако для этого необходимы определенные профессиональные навыки, так как первоначальное отрицательное самопредставление, определенное клиентом, может не быть непосредственно связанным с ранним воспоминанием. Например, первоначальное отрицательное представление клиентки, работающей в офисе и испытывающей сильное волнение каждый раз, когда ее шеф начинает сердиться, может быть избрано для сосредоточения на ее нынешней ситуации и вербализовано как “Я не смогу преуспеть”. Задача психотерапевта в этом случае состоит в том, чтобы сформировать связь между чувством страха клиентки и возможным травматическим опытом детства.

Иной способ обнаружить дополнительные воспоминания состоит в том, что клиенту предлагают сосредоточиться на преобладающих эмоциях и физическом ощущении, вербализовать их и затем сканировать ранние воспоминания. Например, в одном из случаев нынешние жалобы клиента, боящегося летать на самолете, были переработаны с помощью избрания предметом воздействия образа действительного полета на самолете. Затем эмоции клиента изменились и переработка приостановилась. Новые эмоции и связанные с ними ощущения были очень сильными. Клиент признал наличие отрицательного самопредставления “Я чувствую себя неадекватно”. Затем ему было предложено закрыть глаза, сосредоточиться на физических ощущениях и на отрицательном самопредставлении, а потом сканировать воспоминания о детстве, чтобы найти моменты, когда он испытывал подобные же сильные чувства. Он вспомнил, что иногда его мать жаловалась на то, что он вообще появился на свет. После переработки этого воспоминания его страх перед полетами, ассоциировавшийся с многочисленными дополнительными событиями, был в значительной степени разрешен.

Когда работа с блоками приводит к не раскрытым ранее дополнительным воспоминаниям, психотерапевту необходимо рассмотреть различные возможности дальнейших действий. К счастью, переработка с помощью ДПДГ происходит настолько быстро, что ошибочность тех или иных действий тоже обнаруживается очень быстро. Помните, что дополнительные воспоминания являются чрезвычайно важным элементом успешной переработки событий, происходивших с клиентом во взрослом возрасте, в особенности если дополнительные воспоминания связаны с нынешней ситуацией.

Блокирующие убеждения

Когда переработка первоначального предмета воздействия оказывается безуспешной, психотерапевт должен рассмотреть возможность наличия у клиента отрицательных убеждений, блокирующих процесс переработки. Как уже отмечалось в предыдущих разделах, это можно сделать с помощью вопросов “Что мешает снижению уровня беспокойства до нуля по Шкале субъективных единиц беспокойства?” (если клиент находится на стадии десенсибилизации) или “Что мешает, чтобы уровень соответствия представления достиг семи баллов по Шкале соответствия представлений?” (если клиент находится на стадии инсталляции). Часто клиент идентифицирует иное отрицательное представление, которое может быть избранным в качестве предмета воздействия, а также способен после сканирования определить соответствующее ранее воспоминание, ассоциирующееся с отрицательным самопредставлением. Однако, даже если это идентифицированное отрицательное представление (“блокирующее убеждение”) было избрано предметом воздействия, переработка первоначальной цели воздействия все равно может приостанавливаться.

Приведем пример с ветераном войны во Вьетнаме, проходившим лечение от симптомов посттравматического синдрома. Его беспокоили приступы паники, происходившие три-четыре раза в неделю, навязчивые воспоминания, возникавшие каждый раз, когда над ним пролетал самолет, а также высокий уровень общей тревожности и стремление избегать контактов с людьми. После оценивания ситуации клиенту было предложено положительное представление “Я могу испытывать комфорт, контролируя себя” — и психотерапевт чувствовал, что потребность клиента в контроле была столь высока потому, что приступы паники возникали у него при засыпании. Клиент принял положительное самопредставление. Затем было предложено отрицательное самопредставление “Я не контролирую себя”. Когда психотерапевт предложил избрать в качестве цели воздействия событие, отражающее это самопредставление, то клиент вспомнил, как сразу после возвращения с войны жена поместила его в психиатрическую больницу (это воспоминание он оценивал в 10 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства и оказался способным в процессе переработки понизить уровень беспокойства до нуля). Однако, когда психотерапевт предложил оценить степень соответствия положительного самопредставления, клиент ответил “Я не заслуживаю того, чтобы чувствовать себя комфортно в состоянии контроля”. Такое утверждение можно было считать проявлением блокирующего убеждения, так как оно препятствовало завершению переработки и достижению разрешения. Поэтому психотерапевт предложил идентифицировать воспоминание, отражающее чувство недостойности. Ветеран рассказал о неудачной попытке установления сексуальных отношений с женщиной, к которой был привязан. Это воспоминание было переработано, и уровень беспокойства по Шкале СЕБ снизился с 8 баллов до 0. Однако перед тем, как оценивать соответствие представления, клиент спонтанно заметил: “Да, мне нужно было бы поговорить с той женщиной, но в отношении всего остального я, вероятно, буду все так же испытывать неудачи”. Это явно указывало на наличие отрицательного самопредставления, блокирующего достижение дальнейшего разрешения, и клиенту было предложено идентифицировать основное воспоминание, связанное с чувством своей неудачливости. Он рассказал о трагической истории, когда во время войны был ошибочно обвинен в том, что оставил свой пост и это привело к смерти других солдат. На самом же деле он в это время совершил героический поступок. Это воспоминание вместе с сопутствующим ему отрицательным самопредставлением “Я неудачник” было успешно переработано, что позволило положительному самопредставлению (“Я могу чувствовать себя комфортно, находясь в состоянии контроля”) достичь 7 баллов по Шкале соответствия представлений. Симптомы посттравматического синдрома у этого клиента постепенно снижались по мере того, как он стал предпринимать различные меры самопомощи. Через три месяца он устроился на работу и смог вступить в интимные отношения с женщиной.

Однако блокирующие убеждения не всегда могут быть вербализованы клиентами так отчетливо, как в данном случае. Когда переработка приостанавливается, несмотря на использование различных дополнительных подходов, клиенту необходимо предложить закрыть глаза, думать о травматической ситуации и вербализовать любые возникающие при этом мысли. Психотерапевт должен тщательно оценивать поток сознания клиента для выяснения отрицательной самоатрибуции в ходе мыслей клиента. Использование положительных интерпретаций и отрицательных предcтавлений часто раскрывают заблокированные убеждения, которые затем могут быть избраны в качестве предмета воздействия. Когда дополнительное воспоминание, представляющее блокирующее убеждение, будет успешно переработано, клиент сможет получить доступ к основному воспоминанию, бывшему первоначальным предметом воздействия, и таким образом завершить процесс переработки. Это происходит легко, если блок был в достаточной степени переработан.

Страхи

Переработка избранной в качестве цели воздействия информации может быть блокирована и вследствие страха клиента перед последствиями самой переработки. В первую очередь психотерапевт должен быть уверен, что клиент чувствует себя в безопасности и находится в контексте поддерживающих психотерапевтических отношений, а также что он не будет препятствовать эмоциональным и когнитивным процессам, пытаясь оказать на них воздействие.

Страх перед последствиями процесса связан в первую очередь с рентными установками, т.е. с кем или с чем клиенту придется столкнуться в том случае, если психотерапия будет успешно завершена. Как уже говорилось в главе 4, для достижения выраженного психотерапевтического эффекта все рентные установки должны быть выяснены заранее. Страх перед процессом может легче признаваться в том случае, если клиент отмечает те элементы ДПДГ или психотерапевтических взаимоотношений, которые являются для него проблематичными. Например, клиент может высказывать соображения о причине своего беспокойства или о том, что уровень его дистресса создает отчужденность от психотерапевта. Вне зависимости от причины заблокированность должна быть исследована, а клиент успокоен еще до того, как возобновится переработка с помощью ДПДГ. Если страх пациента был однажды обсужден, то после этого его остаточные проявления легко могут быть избраны в качестве предмета воздействия (если, конечно, клиент дает согласие).

Помимо слов самого клиента признаками страха, блокирующего процесс переработки, можно назвать следующие явления: 1) явно выраженная напряженность, присутствующая вне зависимости от степени переработки травматического материала, — возникает впечатление, что клиента выводит из равновесия сам вид движущихся пальцев психотерапевта; 2) постоянные остановки во время движений глаз; 3) трудности в выполнении самих движений глаз; 4) нежелание принимать участие в процедуре ДПДГ, даже если предыдущий опыт и клинические результаты были явно положительными.

При появлении таких тормозящих моментов психотерапевту необходимо исследовать их, задавая клиенту вопросы о возможных причинах возникновения этих проблем, препятствующих достижению положительного разрешения. Все перечисленные признаки могут вызываться различными факторами, поэтому психотерапевту необходимо тщательно их изучить. Естественно, при этом психотерапевт должен убеждать клиента, что никаких проблем нет и в процессе переработки просто возникали новые обстоятельства, которые необходимо учесть для достижения успеха психотерапии. Полезно сказать клиенту, что в определенном смысле все его страхи вполне естественны, поскольку есть понятные причины для них; цель же психотерапии состоит в том, чтобы идентифицировать и переработать страхи, которые не являются обоснованными.

Психотерапевту необходимо быть очень внимательным как к вербальным, так и к невербальным признакам проявления страха у клиента. Помните, что все эти страхи необходимо обсудить и клиент должен успокоиться перед возобновлением переработки первоначального предмета воздействия. Во время процесса переработки клиент может отмечать различные страхи, некоторые типы которых будут обсуждены в следующих разделах.

Страх сойти с ума. Если чувства, возникающие во время сеанса ДПДГ, оказываются чрезвычайно интенсивными, клиент может испытать страх, что они переполнят его. Клиента необходимо успокоить и заверить, что его эмоции являются частью прошлого опыта, проходящего сейчас переработку, и что не было случая, когда клиенты сходили с ума во время ДПДГ-психотерапии. Полезно напомнить о метафорическом образе поезда, а также о возможности в любой момент подать психотерапевту сигнал “стоп” и способности возвратиться в “безопасное место”. Необходимо, чтобы они просто отмечали свои ощущения и эмоции, не пытаясь оценивать их или испытывать страх перед ними. Необходимо напомнить и о том, что отреагирование может быть пройдено быстрее в том случае, если они будут продолжать движения глаз, подобно тому как человек, ведущий машину, быстрее проедет через темный туннель, если будет нажимать на педаль газа. Когда клиент почувствует поддержку и получит разрешение продолжать процесс, психотерапевту необходимо избирать в качестве предмета воздействия любые остаточные страхи до тех пор, пока они полностью не исчезнут. Затем психотерапевт и клиент должны обратиться к первоначальному предмету воздействия.

Страх утратить приятные воспоминания. Быстрые изменения в образе, возникающие во время ДПДГ, иногда вызвают у клиента беспокойство. Одной из форм его ответной реакции могут быть слова: “Видимо, я делаю что-то неправильно; я не могу удержать образ”. Другой вид страха состоит в том, что клиент боится утратить все свои воспоминания о человеке или ситуации, связанной с предметом воздействия. Например, клиент, проходящий лечение по поводу чрезмерного горя после утраты любимого человека, может избирать в качестве предмета воздействия трагические обстоятельства утраты или же образ любимого человека, испытывающего страдания. Эти образы после избрания их в качестве цели воздействия могут становиться более тусклыми или неясными, и клиент будет испытывать страх, что если переработка продолжится, то он полностью утратит возможность вызвать из памяти образ любимого человека.

Клиента необходимо успокоить и заверить в том, что еще не было случая, когда в процессе ДПДГ пациенты утрачивали бы свои воспоминания о приятных переживаниях или о дорогих им людях. Клинические наблюдения показывают, что когда перерабатываются отрицательные образы, то и положительные образы становятся более доступными. Память о событии сохранится даже в том случае, если не будет никакого представляющего его образа, — память связана не только с образностью, а основана на разнообразных сенсорных и когнитивных факторах. ДПДГ никогда не вызывает утрату памяти. Однако образ действительно может угаснуть, как угасают давние воспоминания. Это связано с тем, что ДПДГ-психотерапия позволяет травматическому воспоминанию занять свое место в прошлом.

Клиента можно успокоить, предложив ему вызвать воспоминание о положительном событии, связанном с любимым человеком, и отметить, что это воспоминание сохранилось без изменений. Когда клиент сам убедится в этом, переработка может возобновиться.

Страх перед изменениями. Страх перед изменениями может представлять наибольшую трудность для работы, и поэтому рентные установки клиента должны быть определены еще до того, как переработка будет направлена на первоначальный предмет воздействия. Трудность здесь состоит в том, что рентные установки могут включать в себя разнообразные возможные аспекты успеха психотерапии, в том числе страх перед:

успехом;

провалом;

неизвестностью результата;

утратой контроля;

утратой идентичности;

неизвестностью в случае успеха психотерапии;

прекращением психотерапии или общения с психотерапевтом;

изменой родительскому наказу;

нелояльностью по отношению к родителям из-за несходства с ними.

Основная психотерапевтическая трудность, связанная с этими страхами, состоит в том, что они могут основываться на действительном и связанном с прошлым дисфункциональным материалом, нуждающимся в переработке с помощью ДПДГ, но все это приводит лишь к сопротивлению сотрудничеству с психотерапевтом с целью достижения цели лечения.

Психотерапевт должен попытаться идентифицировать дисфункциональные убеждения, скрытые за страхом клиента перед изменениями. Затем они вместе с клиентом должны исследовать материал, вызывающий сопротивление. Для этого клиенту необходимо задать вопрос типа “Что произойдет в том случае, если вы достигнете успеха?” и применить для обсуждения когнитивное переструктурирование, метафоры и т.п. Затем необходимо разработать иерархию отрицательных убеждений, блокирующих способность клиента к изменениям. Например, первый из страхов, который можно было бы упомянуть, состоит в боязни утратить связь с психотерапевтом; вторым можно назвать страх неудачи и т.п. С этими страхами необходимо работать в первую очередь. Например, страх утратить связь с психотерапевтом может быть устранен оказанием постоянной психотерапевтической поддержки. После идентификации основных воспоминаний, формирующих другие отрицательные убеждения, психотерапевту необходимо получить разрешение клиента на переработку этих воспоминаний. Важность идентификации этих аспектов достижения эффекта психотерапии трудно преувеличить.

Часто наиболее подверженные страху изменений клиенты уже принимали участие в традиционной долгосрочной психотерапии. Один из таких клиентов, проходивший лечение психодинамическими методами на протяжении 25 лет, прервал свой первый сеанс ДПДГ, когда предметом воздействия было избрано воспоминание о насилии со стороны родителей. Он сказал: “Я чувствую, что после сеанса воспоминание может покинуть меня, а мне не хотелось бы этого, так как я чувствую, что оно очень поучительно для меня”. Такие клиенты часто проявляют нежелание выполнять домашние задания, пытаются чрезмерно вербализовать свои переживания и жестко контролировать ход психотерапевтического процесса. Если не учитывать их страх перед изменениями, то и сам психотерапевтический эффект может оказаться весьма незначительным.

Не следует думать, что страх перед изменениями присущ лишь клиентам, долгое время уклоняющимся от сотрудничества с психотерапевтом, — такие страхи могут возникать у всех. Нет ничего необычного в том, что страх перед изменениями будет возникать в определенный момент после того, как большая часть травматических событий успешно переработана. После работы с наиболее беспокоящим материалом клиент в большей мере осознает действительные факторы, присутствующие в его нынешней жизни. Страх изменений может возникать, если пытаться изменить поведение клиента для достижения им новой степени осознавания или же если клиент осознает необходимость интегрировать новое восприятие самого себя в условиях явно дисфункциональной семьи, на работе или в социальной системе в целом. Клиент может идентифицировать страхи, возникающие при переработке новых предметов воздействия, описывая их потом в своем дневнике. Однако может быть и такое, что ни один из клиентов не будет испытывать страха изменения отрицательного представления во время стадии инсталляции.

Если же во время сеанса ДПДГ возникает страх изменений, то можно не только обсудить этот страх, но и избрать его в качестве цели воздействия, задавая клиенту вопрос: “Где в теле вы чувствуете этот страх?” Иногда страх будет рассеиваться естественно, без необходимости избирать предметом воздействия первоначальный материал, ассоциирующийся с ним. Если клиент сам вспоминает, как возник его страх, это воспоминание должно быть переработано до того, как обращаться к первоначальному предмету воздействия. Если страх ослабевает без проявления первоначального материала, переработка может быть успешно завершена, но через неделю необходимо проверить, не происходит ли снова возрастание беспокойства. Если психотерапевтический эффект не сохраняется, то, возможно, страх изменений не был адекватно переработан. В этом случае следует проанализировать отрицательное самопредставление, связанное со страхом изменений, а нынешнюю ситуацию клиента необходимо тщательно исследовать для определения любых относящихся к этому страху моментов. Выявленную причину возникновения дисфункциональности необходимо избрать предметом воздействия. В любом случае психотерапевту необходимо принять во внимание возможность наличия cтраха изменений и всех рентных установок, представляющих собой часть патологии. Однако следует помнить, что некоторые страхи могут иметь под собой вполне реальную основу — например, страх страдающего посттравматическим синдромом ветерана вьетнамской войны утратить право получения пособия. Все эти страхи должны быть учтены при составлении плана лечения, поскольку сообщения психотерапевтов указывают на то, что ДПДГ не может устранить то, что имеет под собой реальную основу.

Источники беспокойства

Наличие источников беспокойства указывает на большое количество заблокированных эмоций, препятствующих переработке при стандартной ДПДГ-психотерапии. Такая ситуация может возникать у многих индивидов, обычно не стремящихся обращаться за психотерапевтической помощью. Эти клиенты могут обращаться к психотерапевту под влиянием значимых для них других лиц, но сами не имеют особого желания соприкасаться со своими скрытыми чувствами. В эту группу клиентов можно включить тех, кого вынуждает обратиться к психотерапевту супруга (или супруг) с целью “сохранения семьи”. Примером может быть муж, описавший в первичной беседе свою тяжелую ситуацию, — его бывшая жена создавала для него постоянные проблемы, в том числе и финансовые, — оцененную им, однако, всего лишь в 3 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства. Клиническая картина события указывала на то, что супруг не мог сознательно отождествиться ни с каким более высоким уровнем беспокойства из-за давнего детского переживания, из которого он сделал вывод, что не может проявлять свои чувства, так как к ним все равно будут относиться с пренебрежением, и что в некотором смысле проявлять свои чувства — это вообще не мужское дело. Чтобы сознательно испытать беспокойство на уровне 7 или 8 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства (умеcтное для этой ситуации и соответствующее раздражительности, переживаемой им дома), этому клиенту было необходимо какое-то радикальное воздействие, сравнимое разве что с бомбовой атакой во время боя.

Если с клиентами установлен соответствующий контакт и получено их согласие на переработку, первой целью воздействия должны быть избраны ранние воспоминания, ассоциирующиеся с отрицательными убеждениями, блокирующими способность испытывать достаточно интенсивные эмоции. Когда они успешно переработаны, клиенту легче ассимилировать свои переживания. Если клиент не дает согласия на психотерапевтическое вмешательство и настаивает на необходимости работать лишь с нынешними обстоятельствами его жизни, психотерапевту необходимо применить ДПДГ для достижения максимально возможного поведенческого изменения и уменьшения общей напряженности клиента; однако при этом общий уровень беспокойства может оставаться без изменений на протяжении всего сеанса.

Наше теоретическое предположение состоит в том, что отрицательные убеждения вызывают подавление высокого уровня беспокойства и что эти дисфункциональные эмоции проявляют себя как постоянный источник беспокойства, продолжающий подпитывать существующую патологию. Когда нынешняя ситуация клиента избирается в качестве предмета воздействия, эмоции могут проявляться на поверхности с тем максимально возможным беспокойством, который допускается на уровне сознания (такие клиенты обычно оценивают свое беспокойство в 2 или 3 балла по Шкале субъективных единиц беспокойства), и в этом случае переработка будет происходить лишь в незначительных пределах.

Наличие источника беспокойства можно считать весьма вероятным в том случае, если у клиента есть изменения в инсайтах, образах и телесных ощущениях, но он продолжает говорить о том, что его беспокойство не может проявиться с достаточной интенсивностью. Для некоторых клиентов очевидно полное отсутствие эффектов переработки — в этом случае необходимо применять другие формы лечения. С такими клиентами работать очень сложно. Даже если они дали полное согласие на психотерапевтическое воздействия и их ранние воспоминания вскрыты, необходимо применять продвинутые варианты ДПДГ, обсуждаемые в главе 10.

Практика под наблюдением

Психотерапевтические стратегии, представленные в данной главе, лучше всего использовать при работе в малой группе клиентов c неповрежденным воспоминанием о травме и с уровнем беспокойства порядка 7—8 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства. Прежде чем работать за пределами своего кабинета, психотерапевт должен пройти подготовку под руководством опытного в практике ДПДГ инструктора, проведя как минимум три практических сеанса с клиентами, проявляющими высокий уровень беспокойства.

Психотерапевтам необходимо очень тщательно ознакомиться с информацией и протоколами, приводимыми в следующих двух главах. Они должны уверенно применять стандартную процедуру ДПДГ и ее психотерапевтические подходы. Как правило, необходимо провести примерно 50 сеансов, прежде чем пытаться применять более продвинутый материал, описываемый в главе 10.

Итоги и выводы

Видоизменения психотерапевтических стратегий ДПДГ применяются в особенно сложных случаях для успешного завершения переработки. Эти случаи бурного отреагирования, а также те ситуации, в которых переработка приостанавливается.

При работе с ДПДГ отреагирование определяется как состояние, в котором стимулируемый материал переживается с высоким уровнем беспокойства. Отреагирование является вполне естественной частью переработки, и применяющие ДПДГ психотерапевты должны чувствовать себя вполне уверенно в ситуациях, когда клиенты проявляют интенсивные эмоции. Чтобы заверить пациентов, что во время психотерапевтического сеанса они находятся в полной безопасности, психотерапевтам необходимо следовать основному “золотому правилу” — поддерживать двойную фокусировку внимания, при которой клиент, сосредоточивая внимание на дисфункциональном материале из прошлого, в то же время чувствует себя в настоящее время в полной безопасности. Необходимо отмечать все невербальные сигналы клиентов, чтобы удостовериться, достигли ли они информационного плато, и, получить возможность правильно проводить серии движений глаз. Переработка должна продолжаться и во время периодов диссоциированности клиента, и длиться так долго, как будут позволять меры предосторожности. Однако при работе с отреагированием может понадобиться внести изменения в стандартные формы практики.

Хотя очевидные результаты лечения наблюдаются при минимальном клиническом воздействии примерно в 40% случаев, для остальных клиентов может потребоваться более активное участие психотерапевта. Когда после выполнения двух серий движений глаз психотерапевтические эффекты не наблюдаются, необходимо прежде всего попробовать изменить направление движений глаз, продолжительность и скорость движений. Если все эти попытки оказываются неэффективными, необходимо попытаться снять заблокированность процесса переработки путем изменения фокусировки внимания клиента. Это делается с помощью переоценки и перенаправленности внимания клиента на подготовленный материал или на предмет воздействия.

Если клиенту не удается достичь прогресса, психотерапевт предлагает ему намеренно делать какие-либо вещи, проявлявшиеся у других клиентов спонтанно.

Когда изменение фокусировки внимания клиента и перенесение его на другие аспекты предмета воздействия либо на другие воспоминания не приводит к успешному завершению переработки, психотерапевту необходимо учесть иные факторы, вызывающие заблокированность, — дополнительные воспоминания, блокирующие убеждения или потребность в сохранении рентных установок. Важно помнить, что техника ДПДГ лишь дополняет профессиональные навыки психотерапевта, а не заменяет их. Но даже у недостаточно опытного психотерапевта есть много возможностей получить консультацию при определении сущности случая и использовании техники ДПДГ. Психотерапевтам необходимо использовать материал, изложенный в данной и последующих главах, как руководство в практической переработке предмета воздействия, обладающего уровнем беспокойства в 7—8 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства. Однако для определенных клиентов необходимы продвинутые формы ДПДГ, описанные в главе 10.

7. РАБОТА С ОТРЕАГИРОВАНИЕМ И БЛОКАМИ - Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз - Шапиро Фрэнсин