12. ТЕОРИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ - Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз - Шапиро Фрэнсин

Пять чувств, неисправимо абстрактный интеллект, основанная на случайной избирательности память, набор предвзятых мнений и произвольных допущений, которых так много, что я смогу изучить лишь малую их часть и никогда не пойму все... Как же с помощью всего этого я могу познавать реальность?

К. С. Льюис

В первой части данной главы мы рассмотрим некоторые теории, относящиеся к механизмам достижения положительного эффекта при использовании ДПДГ. К сожалению, сегодня наших знаний о физиологии мозга недостаточно для подтверждения этих теорий, и вероятность того, что данная ситуация изменится в ближайшем будущем, невелика. Однако ДПДГ действительно может вызывать быстрый психотерапевтический эффект, и существует ряд теорий, пытающихся объяснять, как работает эта техника. Во второй части главы мы поясним некоторые критерии исследований ДПДГ и опишем сами эти исследования, проводившиеся при лечении посттравматического синдрома; рассмотрим результаты исследований и выскажем свои предложения относительно дальнейшего изучения эффективности ДПДГ. Последний раздел этой главы посвящен клиническому применению результатов исследований.

Теоретическое объяснение

Техника ДПДГ была открыта в результате моего случайного наблюдения, сделанного во время прогулки в парке, а ее развитие и совершенствование основано на клиническом опыте. Теории, пытающиеся объяснять, как работает ДПДГ, возникли после появления самой техники и пока еще не получили своего подтверждения. Однако недостаток объяснений механизмов, лежащих в основе ДПДГ, ни в коей мере не умаляет очевидной эффективности самой техники. Некоторые из этих теорий могут иметь практическую пользу, так как помогают усовершенствовать саму методологию.

Модель ускоренной переработки информации использует язык нейробиологии. Ее физиологические основы, которые несомненно существуют, в настоящее время неизвестны, так же как неизвестны физиологические основания других информационно-перерабатывающих моделей. Однако я считаю, что идентификация физиологических механизмов, лежащих в основе переработки информации, не столь важна, как само развитие клинических процедур, основанных на концептуальной парадигме, эффективность которых может быть проверена на практике. Наблюдения эффектов, возникающих в результате применения техники ДПДГ, привели к созданию модели ускоренной переработки информации. Принципы, из которых постепенно возникла эта модель, были разработаны для успешного предсказания новых форм психотерапевтического применения техники, ее процедурных вариаций и протоколов, используемых в клинической практике. Нейробиологическая модель может быть весьма полезной как своего рода психотерапевтическая карта и как унифицирующая теория, интегрирующая в себе наиболее яркие аспекты различных психологических подходов.

В простейшей форме эта модель включат в себя физиологические понятия об активации нейросетей, контробусловливании и ассимиляции эмоционально корректной, адаптивной информации. Во время применения ДПДГ активируется нейросеть, содержащая в себе избранную предметом воздействия травматическую информацию, отрицательные проявления смягчаются и получаемая в результате информация приобретает положительный характер и поэтому сохраняется в памяти более функциональным образом. ДПДГ действительно может быстро приводить к таким изменениям вне зависимости от того, какое теоретическое объяснение мы будем для этого предлагать.

Все теории о том, как работает техника ДПДГ, в настоящее время являются всего лишь спекулятивными — и, вероятно, таковыми и останутся на протяжении еще долгого времени. Но, к счастью, для практического применения данного эффективного способа лечения нам необязательно знать механизм его работы. Подобным образом пенициллин начал применяться в медицине вследствие вызываемых им явных положительных результатов задолго до того, как был понят механизм его действия.

Чтобы исследовать теоретические обоснования механизма работы ДПДГ, прежде всего приведу обзор объяснений, предложенных мной в опубликованной ранее статье (Shapiro, 1991a), а затем перейду к более новым идеям, связанным с кортикальными функциями. Очевидно одно — вне зависимости от того, какое из теоретических объяснений получит подтверждение, оно будет учитывать весь комплекс факторов, связанных как с процедурными элементами практического применения ДПДГ, так и с нейрофизиологическими механизмами.

Процедурные моменты

Любая оценка психотерапевтической эффективности ДПДГ должна учитывать все процедурные моменты. Многие из них были разработаны для обретения клиентом эмоционально корректирующего опыта и традиционно считаются важными для эффективности психотерапии (Alexander, 1956; Alexander & French, 1946; Foa & Kozak, 1986; Lang, 1979; Watzlawick, 1987). Далее мы перечислим некоторые из таких процедурных моментов ДПДГ-психотерапии, которые должны способствовать обретению клиентом положительного опыта.

1. Точно дозированное воздействие на клиентов, тщательно подготовленных к получению положительного опыта, считается важным процедурным моментом при ДПДГ. Как уже объяснялось в главе 1, воздействие на клиента обычно считается основным компонентом в поведенческой психотерапии посттравматического синдрома, и многие исследования сосредоточены на эффективности таких техник, как десенсибилизация (Brom, Kleber, & Defares, 1989; Peniston, 1986) и прямое психотерапевтическое воздействие (Boudewyns & Hyer, 1990; Cooper & Clum, 1989; Foa et al., 1991; Keane et al., 1989), в котором этот элемент имеет первостепенное значение. В упомянутых исследованиях психотерапевтический эффект был достигнут в результате проведения от 6 до 16 психотерапевтических сеансов длительностью от 60 до 90 минут каждый. О наиболее значительном психотерапевтическом эффекте (около 60%) приводится сообщение в двух исследованиях (Brom et al, 1989 — использовалось 15 сеансов десенсибилизации и Foa еt al., 1991 — анализируется эффективность 7 сеансов продолжительного воздействия на клиента плюс примерно 20 часов воздействия во время выполнения клиентом домашних заданий). Недавно были опубликованы результаты пилотажного исследования применения ДПДГ у пациентов с посттравматическим синдромом (Forbes еt. al. 1994), в котором достигнутая психотерапевтическая эффективность сравнивалась с предшествующими исследованиями с применением эквивалентных способов измерений после всего лишь пяти психотерапевтических сеансов и без выполнения клиентами домашних заданий. Согласно этим данным, большая часть устойчивых эффектов психотерапии была достигнута при использовании техник воздействия для лечения клиентов с посттравматическим синдромом, описанных в работе Ричардса, Лоуэлла и Маркса (Richards, Lovell, & Marks, 1994), сочетавших восемь сеансов работы с воображением и непосредственное воздействие с ежедневным выполнением домашнего задания длительностью в один час на протяжении двух месяцев. В исследовании сообщается об ослаблении симптомов в 65—80%, в отличие от 30—60% случаев улучшения в ранее упомянутом исследовании. Однако для достижения такого результата потребовалось достаточно длительное воздействие (около 50 часов психотерапевтических сеансов и домашних заданий). Сравним это с результатами недавнего исследования лечения 80 жертв различных психических травм (Wilson et. al., в печати), в котором сообщается, что после трех сеансов ДПДГ был достигнут психотерапевтический эффект, сравнимый с упомянутым в исследовании Ричардса и др. (Richards et. al., 1994). Еще одно исследование (Vaughan, Wiese, et. al., 1994) сравнивает результаты четырех сеансов ДПДГ и примерно 20 часов прямого психотерапевтического воздействия, делая вывод о сопоставимости результатов этих двух процедур.

Хотя воздействие на клиента, несомненно, является необходимым элементом ДПДГ-психотерапии, его недостаточно для объяснения быстрых эффектов лечения. Несмотря на это, подготовка клиента, увеличивающая его способность оставаться в контакте с беспокоящими образами, а также смена периодов воздействия с когнитивным обсуждением являются весьма важными аспектами ДПДГ-психотерапии. Возможно, воздействие при высокой степени беспокойства клиента является самым важным вкладом, сделанным техникой ДПДГ в стандартную процедуру прямого психотерапевтического воздействия. Обсуждение физиологических механизмов успеха, достигаемого при таком режиме воздействия, не входит в цели этой книги. Однако оценку прерываемого воздействия стоит обсудить в свете кажущихся противоречивыми данных о наблюдениях за случаями подобного воздействия, применяемого в контексте систематической десенсибилизации, когда оно не вызывает снижения беспокойства и тревожность пациента остается на высоком уровне (Wolpe, 1958). Кроме того, есть необходимость обратиться к сообщениям о том, что при использовании техники погружения на протяжении не менее 25 минут, происходит значительное ослабление степени дистресса (Chaplin & Levine, 1981; Foa & Kozak, 1986). Любопытен факт, что достаточная длительность воздействия считается наиболее важным фактором достижения эффекта лечения (Chaplin & Levine, 1980; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989; Marks, 1972). Однако клинические наблюдения случаев снижения беспокойства (от одного до пяти баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства на протяжении первых 15 минут переработки), приводимые в вышеупомянутых исследованиях, показывают, что для достижения устойчивой десенсибилизации после одного—трех сеансов ДПДГ необходима тщательная подготовка клиента для такого прерываемого воздействия, так же как и соблюдение всех других аспектов ДПДГ, ответственных за успешность лечения.

2. Клиентам оказывается помощь в вызывании травматических воспоминаний и их переработке, создающей у них чувство, что они сами способны работать с внутренними проявлениями, а также в освобождении от вызванных травматических воспоминаний при завершении работы. Кроме того, быстрому контробусловливанию способствует кратковременное сосредоточение внимания клиента на беспокоящем травматическом материале и на словах психотерапевта, поддерживающих и убеждающих его в полной безопасности происходящего. И наконец, кратковременная вспышка внимания клиента к травматическому воспоминанию вместе с поддержкой со стороны психотерапевта создает необходимый психотерапевтический контекст с помощью всех тех полезных моментов, которые обеспечивает повторяющееся воздействие — это обстоятельство прямо противоположно реакции избегания, являющейся частью психопатологии и поддерживающей само ее существование.

3. Психотерапевт предлагает клиентам на протяжении необходимого времени быть внимательными к физическим ощущениям, создаваемым травматическими образами. Такой контакт может позволить им отделить и идентифицировать сенсорные эффекты травмы от когнитивных интерпретаций этих ощущений (возникающих в результате идентификации с такими чувствами, как “Я напуган” или “Я в гневе”). Наблюдая за своей реакцией, клиенты смогут обрести восприятие самих себя как чего-то заведомо большего, чем их патология. Это достигается путем смещения фокуса внимания от недифференцированных, переполняющих их чувств к когнитивному осознаванию типа “Я испытываю определенные ощущения в желудке, ассоциирующиеся со страхом. Сейчас я испытываю ощущения в груди, также ассоциирующиеся со страхом...” Такое когнитивное дистанцирование позволяет клиентам осознать изменчивость ощущений в теле, что усиливает их самоосознавание и чувство своей эффективности. Эти короткие периоды сосредоточения внимания, а также вызывание травматических образов и последующее освобождение от них могут приводить к столь же полезному эффекту контробусловливания.

4. Идентификация негативной самооценки, возникшей в результате травмы, поможет пациенту осознать иррациональность этой оценки. Переструктурирование, присущее утверждению положительного самопредставления, тоже способствует психотерапевтическому прогрессу.

5. Уравнивание первичных аспектов травмы путем фокусирования на образе, отрицательном представлении и физических ощущениях помогает клиенту получить доступ к дисфункциональной информации для последующей ее переработки. Затем дисфункциональная информация, хранящаяся в памяти в специфической форме, обусловленной пережитым состоянием, связывается с эмоционально корректирующей информацией, важную роль в этом играет положительное самопредставление. Уравновешивание компонентов травматической информации во время ДПДГ согласуется с моделью диссоциативности (поведенческие проявления, аффект, ощущения и знание), предложенной Брауном (Brown, 1988). Возникающее во время процедуры ДПДГ восстановление связи с травматическим материалом помогает клиенту придать смысл своим переживаниям, что способствует их последовательному сохранению в памяти.

6. В конце каждой серии движений глаз клиентам задается вопрос: “Что возникает у вас сейчас?”, который автоматически вводит в сферу внимания новые проявления травматической информации. Эти проявления избираются предметом воздействия, чтобы способствовать более полному их проявлению. Последовательное избрание предметом воздействия новых и новых проявлений травматической информации является более эффективным способом достижения материала, вызывающего дистресс, чем процедура, используемая в систематической десенсибилизации или прямом психотерапевтическом воздействии, при которой клиенту предлагается снова и снова обращаться к первоначальному травматическому образу.

7. Данная пациенту инструкция “просто отмечать” все проявления травматического материала и связанного с ним беспокойства усиливает контробусловливание и полезный эффект психотерапевтического воздействия, так как это ослабляет тенденцию клиента избегать всего, что вызывает страх и усиливает дистресс. Такой результат может быть достигнут с помощью движений глаз или альтернативных раздражителей, используемых в процедуре ДПДГ.

Движения глаз и альтернативные раздражители

Движения глаз (и альтернативные раздражители) активируют различные физиологические механизмы и способствуют усилению психотерапевтического эффекта при ДПДГ, поддерживая внешнее осознавание клиента во время периода внутреннего дистресса и стимулируя функционирование мозга, участвующего в процессе движений глаз или в фиксировании внимания одновременно на двух внешних раздражителях. Эти возможности мы рассмотрим в следующих разделах.

Искажения в стереотипной реакции

Одно из моих первых предположений о природе механизма ДПДГ (Shapiro, 1991a) состояло в том, что реакция клиента на достижение травматического материала включает в себя автоматическое возникновение определенных физиологических состояний (объединенных в специфическую конфигурацию, обусловленную травматическим опытом). Применение движений глаз может приводить к иной конфигурации психологических состояний и ответных реакций, воздействующих на прежние ассоциативные связи. Это, в свою очередь, может нарушать сложившийся комплекс привычных физиологических реакций, вызванных травматическим воспоминанием. Исчезновение этих реакций способствует дальнейшей переработке. Липке (Lipke, 1992) высказал предположение, что все это дополняется ориентирующей ответной реакцией, при которой внешняя точка фокусировки внимания, возникшая в процессе движений глаз, разрушает созданный в результате травматического события ассоциативный ряд, что приводит к обретению возможности научения. Армстронг и Воэн (Armstrong & Vaughan, 1994) считают, что научение происходит в результате возникновения упомянутой ориентирующей ответной реакции, приводящей к исчезновению поведенческих проявлений, связанных с реакцией избегания.

Маркус (Marquis, 1991) пошел в своих предположениях еще далее и утверждает, что “электрические импульсы, генерируемые при движениях глаз (те же самые, которые используются для определения наступления фазы БДГ-сна), препятствуют прохождению сигналов по нервным путям от фронтальных долей мозга к гипоталамусу и гиппокампусу таким образом, что это приводит к ослаблению связей между раздражителем и эмоциональной реакцией на него” (Marquis, 1991, p. 192). Этот процесс может приводить к эффекту разобусловливания. Однако само по себе это предположение не может в полной мере объяснить усиление положительных эмоций, наблюдаемое во время психотерапевтических сеансов с применением ДПДГ.

Отвлечение внимания

Одно из очевидных объяснений роли движений глаз состоит в том, что они просто отвлекают внимание клиента от травматических переживаний (Shapiro, 1991a). Согласно предположению, высказанному в работе Дика (Dick, 1993), такое отвлечение внимания приводит к возникновению разобусловливания из-за неспособности клиента сосредоточиться на травматическом образе; таким образом, отвлечение внимания предотвращает активацию травматического материала тревожными предчувствиями клиента. Согласно предположению Дика, это способствует ослаблению отрицательных эмоций.

Хотя будущие исследования справедливости этого предположения могут быть весьма плодотворными, с ним связан ряд проблем. Во-первых, Дик предполагает, что тип внешнего раздражителя, используемого для отвлечения внимания, связан с доминирующей модальностью самого травматического опыта. Например, слуховые раздражители, используемые для отвлечения внимания, могут быть наиболее эффективными при работе со звуковыми компонентами травматического воспоминания, так же как визуальные раздражители, отвлекающие внимание клиента, наиболее эффективны при работе с визуальными образами травматического события. Однако такое предположение на сегодняшний день трудно подтвердить клиническими наблюдениями, так как мысли и представления клиента при использовании движений глаз подвержены мгновенно возникающим изменениям. Во-вторых, Дик предполагает, что ряд психических травм, так же как и травмы, происходящие на протяжении продолжительного периода времени, будут в меньшей степени поддаваться лечению с помощью ДПДГ, чем отдельные травматические события. Это предположение так же трудно проверить наблюдениями в клинических условиях. Кроме того, большое количество наблюдений указывает на то, что отвлечение внимания клиента не усиливает психотерапевтический эффект, а даже уменьшает его (Grayson, Foa, & Steketee, 1982, 1986; Satory, Rachman, & Grey, 1982). Возникает впечатление, что идея о роли отвлечения внимания клиента практически не вносит значимого вклада в понимание сущности эффектов ДПДГ. Однако возможно, что движения глаз воздействуют на изменение ответной реакции клиента каким-то иным образом, чем тот, который предполагал в своей работе Дик, оказывая своего рода дозированное воздействие переживаний, вызывающих разобусловливание.

Гипноз

Можно предположить, что быстрое возникновение психотерапевтических эффектов связано с гипнотическим внушением. Однако ДПДГ и гипноз весьма сильно отличаются. Так, гипнотическое воздействие включает в себя последовательный ряд событий, в то время как при использовании ДПДГ клиент как бы перескакивает от одного ключевого элемента травматического воспоминания к другому. Клиенты, к которым применяется ДПДГ, оказываются более алертными, сознательными и менее подверженными неприемлемым для них внушениям, чем при использовании гипноза. Согласно сообщениям психотерапевтов, работающих с ДПДГ, можно сделать вывод, что техника ДПДГ не может привести к возникновению у клиента каких-либо ложных представлений. Клиент будет отвергать все, что не является для него экологически валидным, и это будет вызывать у него еще большее беспокойство. В то же время нам не известны сообщения о том, чтобы ДПДГ устраняла какие-либо истинные и адекватные представления клиента. Все убеждения, так же как и проявления тревожности, уместные или полезные для клиента в настоящее время, сохраняются в нетронутом виде.

Недостаточная внушаемость клиентов при ДПДГ по сравнению с гипнотерапией может быть результатом отличий в доминирующих ритмах головного мозга при этих двух процедурах. Электроэнцефалография, проводившаяся во время ДПДГ, продемонстрировала, что паттерны ритмов мозга не отличаются от нормальных параметров, обычных в состоянии бодрствования (Nicosia, in press), в то время как для пациентов, находящихся в гипнотическом состоянии, считается характерным выраженный тета-ритм (Sabourin, Cutcomb, Crawford, & Pribram, 1990), бета (DePascalis & Penna, 1990) или альфа-ритм (Meares, 1960). Таким образом, по данным электроэнцефалографических исследований, можно считать, что при ДПДГ клиенты не находятся в гипнотическом состоянии.

Синаптические изменения

Исследования, проведенные на животных, указывают на то, что повторяющееся воздействие током низкого напряжения изменяет синаптические потенциалы, что прямо связано с процессами памяти (Arai & Lynch, 1992; Barrionuevo et al., 1980; Larson & Lynch, 1989). В более ранних статьях (Shapiro, 1989a, 1991a) я высказывала предположение, что нейронная активация, вызываемая движениями глаз, может быть по своей сущности эквивалентна воздействию тока низкого напряжения и служить причиной таких же синаптических изменений. Возможно, повторяющееся воздействие любых альтернативных раздражителей (либо повторяющаяся активация внимания) генерирует подобный ток низкого напряжения. Изменение синаптических потенциалов в нейросетях, содержащих дисфункциональный материал, может приводить к процессу переработки информации во время каждой серии движений глаз, продолжающейся до достижения положительного разрешения.

Хотя по этическим соображениям нет возможности проверить эту гипотезу на людях, исходя из нынешнего состояния нейробиологии и имеющихся средств для измерений, можно предложить ряд любопытных соображений, изложенных подробнее в следующих параграфах. Важно помнить, что эти соображения приводятся здесь как имеющие научный интерес, не претендуя на объяснение сущности ДПДГ и эффективности этой техники.

Как уже обсуждалось ранее, достижение разрешения многих травматических воспоминаний предполагает процесс перехода от дисфункционального состояния к адаптивной перспективе. Поскольку адаптивная перспектива возникает при использовании техники ДПДГ достаточно быстро, можно использовать образ последовательного установления связи между информацией посредством изменений в синаптических потенциалах (валентность рецепторов или уровень сопротивления) в избранной предметом воздействия нейросети. Хотя все эти построения не более чем гипотезы, они оказываются полезными для теорий переработки информации (а может быть, и для психотерапевтов) как способ теоретического объяснения процесса трансмутации.

Существующие формулировки (Shapiro, 1992) основаны на замеченной при использовании ДПДГ принципиально важной связи между аффектом и переходом от дисфункциональности к положительному разрешению. Первоначальное дисфункциональное состояние, промежуточные стадии переработки и функциональная перспектива, открывающаяся клиенту в результате психотерапии, могут быть теоретически объяснены как вербализация последовательных стадий аффекта во время положительной интеграции прошлого и нынешнего опыта. Наблюдения, проведенные во время сеансов ДПДГ, указывают на то, что информация определенным образом организована вокруг аффекта — причем это не является характерным только для ДПДГ (Bower, 1981; Reiser, 1990). На рис. 14, отражающем теоретические предпосылки, показаны мои дополнительные соображения о том, как нейросети (и связанное с ними соответствующее когнитивное содержание) организованы — пусть хотя бы отчасти — вокруг аффекта, связанного со специфической биоэлектрической валентностью (уровнем заряженности). Чем сильнее дисфункциональный аффект, тем большим будет синаптический потенциал нейросети. Таким образом, избранная предметом воздействия травма препятствует установлению связи с любой более адаптивной информацией посредством высокого сопротивления нейрорецепторов.

Предположим, что избранное предметом воздействия травматическое воспоминание (Z на рис. 14) содержит в себе, согласно клиническим наблюдениям, чувство вины и стыда вместе с сопутствующим самопредставлением “Я отвратительный и недостойный человек”. Информация, связанная с этим самопредставлением, содержится в нейросети с высокой биоэлектрической валентностью, связанной с высоким уровнем дисфункционального аффекта. Можно предположить, что нейросеть с Z-валентностью содержит в себе информацию, связанную с наиболее деструктивными аффектом и самооценкой, в то время как нейросеть с А-валентностью ассоциативно связана с наиболее адаптивным и адекватным аффектом и самооценкой, такой как “Я здоровый человек, заслуживаю любви и достоин уважения”. Валентность нейрорецепторов (синаптических потенциалов) соответствующих нейросетей, в которых отдельно сохраняются различные информационные плато и уровни адаптивной информации, представлены на рис. 14 буквами от Z до А.

Можно предположить, что избранная предметом воздействия нейросеть с высокой валентностью (Z) не может установить связь с более адаптивной информацией, хранящейся в других нейросетях с более низкой валентностью. Так, синаптический потенциал оказывается различным для каждого уровня аффекта в различных нейросетях. Нейросети с более низкой валентностью могут содержать воспоминания, связанные с положительным материалом (например, опыт профессионального мастерства, комплименты от других людей), а также информацию, почерпнутую из книг, посвященных самопомощи. Теоретическое объяснение состоит в том, что, когда информационно-перерабатывающая система активируется с помощью ДПДГ, валентность рецепторов снижается настолько, что они уже не могут быть связанными с рецепторами нейросетей, в которых валентность более низкая, и таким образом будут включать в себя хранящуюся в них более адаптивную информацию. Примером установления такой связи является переход от более высокого уровня дисфункциональности — например, от Т-валентности, ассоциирующейся с представлениями типа “Я всегда испытываю чувство вины”, — к более низкой К-валентности, ассоциирующейся с представлением типа “Я могу хорошо сделать то, что мне необходимо”. Это изменение становится очевидным по мере прогрессирующего снижения отрицательной заряженности аффекта и эволюции к более адаптивному самопредставлению, связанному с возникновением в сознании положительных воспоминаний.

Таковы различные клинические применения гипотезы о роли соотношения аффекта и валентности. Жертвы сексуального насилия часто сообщают об ужасных ночных кошмарах, в которых их разрывают на части чудовища. Можно предположить, что попытки переработать с помощью БДГ-сна более ранние травматические воспоминания, чем кошмарные сновидения, в которых пациента разрывали на части чудовища, являются когнитивным аналогом высокой степени отрицательного аффекта, заблокированного в нейросети, содержащей эти ранние воспоминания. Предположим, что во время первоначальной травмы ребенок испытал чувство ужаса, когда в комнату зашел незнакомый взрослый и предпринял попытку сексуального насилия. Аффект, связанный с этим воспоминанием, был заблокирован в нервной системе девочки и проявился во время переработки, спонтанно происходящей во время БДГ-сна. Такая степень ужаса не могла быть вызвана в настоящее время у взрослого клиента другим взрослым и ассоциировалась со встречей с чудовищем в сновидении. Символ чудовища является когнитивной конструкцией, отражающей состояния аффекта во время переработки, спонтанно происходящей при БДГ-сне.

Когда ДПДГ применяется для избрания предметом воздействия образа сновидения, возникает высокая степень чувства ужаса (Z-валентность). По мере того как переработке подвергается достаточное количество информации, степень аффекта снижается. Низкая валентность позволяет установить соответствующие когнитивные связи путем связывания различных нейросетей. По мере возникновения изменений в аффекте символическая репрезентация или когнитивная конструкция могут быть изменены и клиент начинает воспринимать существующую в настоящее время ситуацию без искажений. Например, клиентка — жертва сексуального насилия, которую со сне преследовало чудовище, гнавшееся за ней по пещере, после нескольких серий движений глаз воскликнула: “Это мой отчим, преследующий меня по тому дому, где я жила в детстве”.

Другие символические репрезентации также часто оказываются когнитивными аналогами аффективного состояния или физических ощущений. Один из примеров, приводившийся в главе 11, связан со случаем клиентки, у которой навязчивые образы ее изнасилования Сатаной были благополучно разрешены после применения ДПДГ, когда выяснилось, что в действительности женщину изнасиловал приятель ее отца, одевший пластиковые рога. Могут быть предложены различные интерпретации того, как происходит активация когнитивной сети с параллельной валентностью, содержащей в себе другую информацию, при которой определенный уровень аффекта стимулирует когнитивное содержание соответствующей валентности.

Другой возможной экстраполяцией, сделанной на основе гипотезы о связи аффекта и валентности, является повышение тенденции к самодеструктивному поведению, такому как попытки нанесения себе увечий или вступление в опасные сексуальные связи, что наблюдается у многих клиентов. У клиентов может сохраняться высокий уровень страданий вследствие рестимуляции ранних воспоминаний о насилии, включающих в себя состояния отвращения к самому себе или другие аспекты беспокойства (Calof, 1992). Возможно, что аффект, составляющий сущность этих воспоминаний, ассоциируется с определенным поведением, соответствующим субъективному уровню боли у клиента. По мере того как эти проявления подвергаются десенсибилизации во время повторяющегося психотерапевтического воздействия, валентность основных травматических воспоминаний стимулирует другие формы поведения, иерархически возрастающие по степени беспокойства и соответствующие степени аффекта. Например, может возникать впечатление, что возрастает степень насилия во взаимоотношениях, но уровень аффекта у клиента остается прежним. Такой прогрессирующий процесс десенсибилизации можно наблюдать в клинических условиях, когда уровень беспокойства клиента, определяемый по Шкале субъективных единиц беспокойства, постепенно снижается при систематической десенсибилизации (Wolpe, 1991). Таким образом, то, что для наблюдателя воспринимается как возрастание насилия, на самом деле является поведением, возникающим на основе неизменяющегося аффекта клиента.

Переработка информации, проявляющаяся в изменении валентности рецепторов (что, в свою очередь, оказывает влияние на степень аффекта), может иметь и обратную сторону. Иными словами, некоторые из аспектов альтернативных раздражителей могут создавать разобусловливание на аффективном уровне, а разобусловливание стимулирует определенные рецепторы и порождает ассоциативно связанную с этим переработку.

Хотя обо всех этих механизмах мы можем лишь догадываться, попытки разобраться в том, что наблюдается во время применения техники ДПДГ, могут быть полезными для нашего дальнейшего понимания образности сновидений, саморазрушительного поведения и других клинических феноменов. Теоретизирование в отношении наблюдаемых поведенческих проявлений может также вносить свой вклад в развитие психотерапевтической методологии. Например, попытка дать теоретическое объяснение движений глаз во время ДПДГ как фактора, создающего ток низкого напряжения в рецепторах (т.е. изменяющего их синаптический потенциал), имеет своим результатом ряд успешных новшеств в практике применения техники ДПДГ — речь идет об использовании различных направлений движений глаз и частоты изменения их скорости. По-видимому, каждый вид движений оказывает свое специфическое и уникальное воздействие на избранную предметом воздействия нейросеть.

Сон

Одно из моих наиболее ранних предположений (Shapiro, 1989a) состояло в том, что направляемые движения глаз могут стимулировать те же самые процессы, которые происходят во время БДГ-сна. Я предположила, что взаимосвязь движений глаз и стресса может быть взаимным препятствием друг для друга — движения глаз снижают стресс, а достаточно длительный стресс препятствует выполнению движений глаз. Как я уже упоминала в обзоре, приводимом в главе 1, независимые исследования процесса сна отчасти подтверждают эту гипотезу; кроме того, наиболее сильно травмированные индивиды испытывают страдание от дисфункциональных состояний во время БДГ-сна. Например, ветераны боевых действий пробуждаются, как правило, в середине кошмарного сновидения, а не в его конце (Ross et al., 1990). Кроме того, как было показано в недавних исследованиях, существует прямая корреляция между интенсивностью отрицательного аффекта в сновидении и количеством быстрых движений глаз при БДГ-фазе (Hong et. al., 1992). В исследовании Хонга обсуждается существовавшая ранее теория о том, что движения глаз во время сна являются признаком того, что спящий сканирует глазами окружающую обстановку сновидения. Более того, предположение, что переработка — как когнитивная, так и переработка травматических воспоминаний — связана с движениями глаз, находит поддержку в ряде исследований, показывающих, что навыки, недавно приобретенные в процессе научения, будут утрачиваться при прерывании БДГ-сна (Karni et. al., 1992).

Хотя эта гипотеза о роли движений глаз при ДПДГ достаточно интересна, в особенности с точки зрения появившихся исследований в области нейрологии, согласно которым функция БДГ-сна состоит в переработке и сохранении информации в памяти (Fishbein & Gutwein, 1977; Gabel, 1987; Sutton, Mamelak & Hobson, 1992; Winson, 1993), в настоящее время нет возможности получить прямое ее подтверждение. Было бы интересно сравнить паттерны, существующие во время обычного сна и БДГ-сна, у клиентов до и после успешного применения техники ДПДГ. Исследования ритмов мозга при ДПДГ и БДГ-сне также могут предложить весьма полезную информацию.

Реакция релаксации

Ранее я уже высказывала предположение (Shapiro, 1989a, 1991a), что движения глаз иногда приводят к обусловленной реакции релаксации. Возникновение этой реакции может быть связано с деятельностью ретикулярной формации (вызывающей мышечные сокращения во время БДГ-сна) либо каким-то другим механизмом, активирующим парасимпатическую нервную систему и приводящим ее в состояние готовности к “борьбе или полету”, ассоциирующееся с возбуждением во время первоначального травматического события. Одно из исследований, в котором использовалось оборудование для изучения биологической обратной связи, отчасти подтверждает эту гипотезу, показывая возникновение состояния релаксации в результате движений глаз (Wilson et. al., 1995). Однако эти наблюдения никак не объясняют эффективности альтернативных раздражителей, используемых иногда в процедуре ДПДГ. Возникновение релаксации (определяемой средствами для психологических измерений) не было отмечено в контрольной группе, где использовалось постукивание пальцем по руке клиента. Может быть, это объясняется некими принципиальными различиями между постукиваниями по руке клиента во время реального психотерапевтического сеанса и такими же постукиваниями в случае испытуемого, полностью контролирующего исследовательскую ситуацию. Однако само открытие, что парасимпатическая система активируется при выполнении заданий, связанных с визуальной концентрацией внимания (Monier, 1968), может объяснять позитивный психотерапевтический эффект, отмечавшийся также и в исследованиях, использующих контроль над фиксацией взгляда (Pitman et. al., 1993; Renfrey & Spates, 1994).

Очевидно, что необходимо проведение более подробных психологических исследований не только среди хронически страдающих от посттравматического синдрома ветеранов, у которых может не наблюдаться ярко выраженного позитивного эффекта в связи с дополнительной травматизацией. Следует заметить, что и здоровые испытуемые также могут не проявлять ярко выраженного позитивного эффекта психотерапии, так как избранный предметом воздействия материал не вызывает у них достаточно сильного беспокойства. Для дальнейшей проверки этой гипотезы необходимо провести исследования с группой клиентов, страдающих посттравматическим синдромом после единичной травмы.

Функции коры мозга

Гипотеза, высказанная мной в 1989 году, основывалась на теории И. Павлова (1927) о причинах неврозов и психотерапевтических эффектах при их лечении. Если не принимать пока во внимание идеи Павлова о “равновесии возбуждения и торможения” и о специфической нервной блокировке, то почти не остается сомнений, что травматическое событие вызывает заблокированность процесса переработки информации. Эта заблокированность сохраняет первоначальное травматическое воспоминание в специфической форме, обусловленной состоянием тревожности.

Согласно идеям И. Павлова (1927), сущностью всякого психотерапевтического воздействия является восстановление равновесия возбуждения и торможения в нервной системе. Эта точка зрения совпадает с мнением таких авторитетов, как Фрейд (1953/1955) и Жане (1989/1973), так же как и сегодняшних специалистов в сфере нейрологии и биохимии (Krystal et. al., 1989; Van der Kolk, 1994; Van der Kolk & Van der Hart, 1991; Watson et al., 1988). Если эта идея справедлива, то логичным будет предположить, что ДПДГ приводит к восстановлению равновесия в информационно-перерабатывающей системе. Поэтому я предполагаю, что движения глаз могут оказывать прямое воздействие на функционирование коры мозга. Уже были предложены две отдельные теории, связанные с такой возможностью и основанные на нейробиологических исследованиях; эти теории предполагают активацию полушарий мозга.

Исследования, проведенные среди клиентов ДПДГ с помощью методов количественного анализа и электроэнцефалографии, показали нормализацию синхронности замедления ритмов обоих полушарий мозга (Nicosia, 1994). Нормализация этой функции после ДПДГ-психотерапии согласуется с клинически наблюдаемыми улучшениями памяти клиентов при переработке информации. Никосиа (Nicosia) в упомянутой работе предполагает, что связь полушарий мозга нарушается при подавлении БДГ-сна, вызываемом норэпинефрином, который вырабатывается во время травмы. Такая асинхронность в работе полушарий препятствует интегративным процессам памяти. Автор предполагает, что движения глаз во время ДПДГ восстанавливают синхронность в работе полушарий вследствие своей ритмичности и повторяемости, что активирует управляющий чувством ритма механизм в коре мозга, работа которого была подавлена во время травмы.

Предположение, что синхронизация активности полушарий мозга вызывает полезные для пациента эффекты, связанные с переработкой травматической информации, подтверждается независимыми исследованиями о влиянии изменения фокусировки взгляда на изменение оценки раздражителя, первоначально воспринимавшегося как нейтральный (Drake, 1987). Результаты ряда исследований показывают, что изменение направления взгляда на объекты, расположенные справа от индивида, приводят к более положительной эмоциональной реакции, чем фиксация взгляда на объектах, расположенных слева. Это исследование основано на гипотезе о наличии асимметрии полушарий в процессе возникновения эмоций. При этом предполагается, что в левом полушарии перерабатывается информация, связанная с положительными эмоциями, в то время как в правом полушарии перерабатываются отрицательные эмоции (Drake, 1984; Drake, 1993; Drake & Seligman, 1989; Merckelbach & van Oppen, 1989). Эти исследования частично подтверждают предположение, высказанное в работе Никосиа, что поочередная активация полушарий вызывает интегративную переработку информации.

При ДПДГ положительный клинический эффект проявляется при чередовании постукивания по ладони клиента и звуковых раздражителей. Недавние исследования, связанные с ролью активации полушарий при позитивной и негативной оценке одного и того же раздражителя (“побуждающего” фактора), обнаруживают вполне предсказуемое различие в реакциях при звуковых и физических раздражителях. Было отмечено, что субъекты проявляют положительную реакцию на текст, прослушиваемый через правый наушник, и негативную — на тот же самый текст, прослушиваемый через левый наушник (Drake, 1991; Drake, 1993; Drake & Bingham, 1985; Drake & Sombrero, 1987). Еще более интересен тот факт, что авторы этих исследований предсказали те клинические эффекты, которые были достигнуты при использовании ДПДГ, когда они писали, что “будущие исследования покажут, приводят ли вызываемые для экспериментальных целей изменения в направлении фиксации взгляда к изменениям в таких фундаментальных процессах, как обусловливание” (Merckelbach & van Oppen, 1989, p. 150).

Один из выводов, который можно сделать на основании данных исследований, состоит в том, что этот тип стимуляции не столь важен, как сосредоточение внимания само по себе. Активация полушарий создается простым двусторонним перемещением точки фокусировки внимания вне зависимости от того, имеет ли при этом место дополнительная двигательная активность. Некоторые исследования в области психологии восприятия показали, что саккадические движения глаз вызывают у субъекта ощущение их полного завершения лишь тогда, когда нечто как бы препятствует их продолжению. Если мышцы глаз неподвижны, а субъект пытается повернуть глаза в ту или иную сторону, у него возникает чувство, что глаза движутся, хотя на самом деле они остаются неподвижными (Brindley & Merton, 1960). Иными словами, когда индивид пытается начать саккадические движения глаз, мозг регистрирует это намерение, а не само выполненное действие. Это открытие согласуется с гипотезой о том, что для активации информационно-перерабатывающего механизма необходимы не какие-то специфические движения глаз, а сама по себе ориентирующая реакция (Lipke, 1992a). Внимание, направляемое субъектом на свое состояние, в соединении с двусторонней активацией полушарий также можно считать необходимым условием для достижения психотерапевтического эффекта техники ДПДГ (Russel, 1992).

Если поочередная активация полушарий мозга является одним из факторов, обеспечивающих эффективность техники ДПДГ, то можно ожидать, что полезными окажутся и многие другие стимулы помимо движений глаз, постукиваний по ладони и звуковых раздражителей. Поскольку оптические нервы от каждого глаза связаны с обоими полушариями, можно предположить, что намеренное фокусирование внимания на отдельной точке может приводить к переработке информации. Однако не исключена возможность, что сам по себе факт ритмической стимуляции может приводить к возникновению достаточно быстрого психотерапевтического эффекта.

В ином случае для сохранения осознавания клиентом травматического воспоминания во время продолжающейся активации механизма переработки иногда необходимо выполнить определенное психотерапевтическое задание, приводящее к быстрому усилению концентрации внимания на нынешних раздражителях.

Можно предположить, что лучшими альтернативными стимулами в этом случае могут быть те, которые позволяют проявиться эффекту переработки, при этом предоставляя психотерапевту возможность наблюдать согласие клиента с инструкцией направлять внимание одновременно на травматическое воспоминание и на нынешние раздражители (так же как и на дополнительные подтверждающие действия, способствующие достижению психотерапевтического эффекта).

Интегративный эффект

Один из простейших способов описать эффект ДПДГ — это сказать, что избранное предметом воздействия травматическое событие оставалось непереработанным вследствие биохимической реакции, возникшей в момент травмы и изолировавшей травматическое воспоминание. Когда клиент следит за движущимся пальцем психотерапевта или сосредоточивается на постукиваниях по руке, звуковых раздражителях или просто фиксирует взор на стене, то с помощью такого сосредоточения внимания на раздражителе начинается активная переработка информации. Если клиенту предлагается сосредоточить внимание одновременно на стимулирующем раздражителе и на травматическом воспоминании, возникает связь с механизмом активной переработки информации и начинается переработка избранного предметом воздействия травматического воспоминания, так же как и нынешнего раздражителя. Сама физиологическая природа этого механизма такова, что он способен приводить к достижению адаптивного разрешения.

Возможно, ускоренная переработка информации происходит и потому, что психотерапевт продолжает направлять внимание клиента к соответствующим предметам воздействия (и на правильную расстановку компонентов переживания, избранного целью воздействия. Хотя данные исследований показывают, что для достижения положительного эффекта при использовании ДПДГ необходимо существенно меньше времени, чем при обычном психотерапевтическом воздействии (Fine, 1994; Forbes et al., 1994; Goldstein & Fecke, 1994; Kleinknecht, 1992; McCann, 1992; Paulsen et al., 1993; Steketee & Goldstein, 1994; Vaughan, Wiese et al., 1994; Wilson et al., 1995; Wilson et al., in press), помимо простого воздействия здесь должны быть активизированы и какие-то другие механизмы. Однако действительные нейрофизиологические механизмы в ближайшие десятилетия скорее всего не будут выяснены. Тем временем клинические наблюдения во время применения техники ДПДГ могут обеспечить исследователей, работающих в сфере нейробиологии, а также изучающих механизмы памяти, данными для лучшего понимания сущности психофизиологических процессов. Достижение быстрого психотерапевтического эффекта при использовании ДПДГ предоставляет возможность наблюдать стандартные паттерны ассоциаций, существующие в памяти клиента, а также эмоциональную и когнитивную переработку, в том числе различие в эффектах переработки долговременных и недавних травматических воспоминаний. Так, наблюдения во время применения ДПДГ предлагают новый взгляд на природу процессов, происходящих в мозге.

Экспериментальные исследования

Исследования любого нового метода должны включать в себя как клинические наблюдения, так и открытия, полученные экспериментальным путем. Ниже мы рассмотрим исследование природы ДПДГ в контексте исследований посттравматического синдрома.

Общий обзор исследований,

посвященных посттравматическому синдрому

Экспериментальных клинических исследований по многим проблемам, связанным с душевным здоровьем, к сожалению, пока еще явно недостаточно и они традиционно отстают от клинической практики. Хотя систематическая десенсибилизация была предложена Джозефом Вольпе еще в 1952 году, а многочисленные примеры клинических случаев были приведены в другой его работе, опубликованной шесть лет спустя (Wolpe, 1958), первое экспериментальное исследование, направленное на подтверждение эффективности десенсибилизации, появилось лишь через восемь лет (Paul, 1966). Подобным же образом обстояло дело и с техникой погружения, считающейся сейчас обычным и признанным способом лечения посттравматического синдрома. Первые сообщения о клинических исследованиях этой техники были опубликованы в 1982 году (Fairbank & Keane, 1982; Keane & Kaloupek, 1982), а первое независимое экспериментальное исследование, посвященное оценке эффективности этой техники, появилось лишь семью годами позже (Cooper & Clum, 1989).

В целом же можно считать количество исследований, посвященных психологическим травмам, не очень большим. В 1993 году, через 13 лет после того, как посттравматический синдром был официально признан в DSM-III, были опубликованы сообщения только о шести (если не считать исследований, посвященных действию наркотиков) экспериментальных исследований (Solomon et al, 1992), причем четыре из них относились к клиентам мужского пола — ветеранам войны во Вьетнаме. Нет сомнения, что существует потребность в большем количестве исследований, посвященных психическим травмам.

Предполагаемые критерии при исследовании ДПДГ

В данном разделе описываются некоторые основные критерии, необходимые при проведении исследований, которые представляются разумными и необходимыми для экспериментальной проверки эффективности этой техники. Предлагаемые принципы будут затем использованы для оценки результатов уже завершенных исследований.

Оценка техники

Исследователям необходимо знать общую методологию ДПДГ и уметь применять протоколы, использующиеся в клинической практике. Проверка адекватности применения техники должна осуществляться компетентными инструкторами ДПДГ или психотерапевтами.

Поскольку ДПДГ представляет собой комплексную методологию, перед практическим использованием техники необходимы практические обучающие сеансы под руководством опытного специалиста. Однако само по себе обучение еще не гарантирует обретения компетентности — в особенности это касается исследователей и психотерапевтов, проходящих обучение технике ДПДГ, которые не обладают достаточным общим клиническим опытом.

В идеальном случае исследователям необходимо наблюдать практическое применение ДПДГ опытным психотерапевтом, прошедшим полную подготовку и признанным полностью компетентным в этой области. Если такой возможности нет, исследователю необходимо получить по крайней мере формальную подготовку, иметь практический опыт применения ДПДГ в пилотажном исследовании для проверки своих умений и в целом чувствовать себя достаточно уверенным в использовании ДПДГ перед проведением систематического контролируемого исследования. Конечно, эти предостережения должны учитываться и при любой психотерапевтической процедуре. Именно такой подход применяется в точных науках при соблюдении формальных правил проведения исследований. Было бы неплохо внедрить в психологические исследования проверку процедур на их точность и правильность соблюдения протоколов, так же как и обязательное наблюдение со стороны опытного специалиста.

Выбор психометрических методов

При исследованиях эффективности ДПДГ необходимо использовать инструменты для измерений, способные оценить изменения в отдельном воспоминании, возникающие при успешной переработке. К сожалению, пригодных для этого психометрических методов почти нет. Ограниченное количество сеансов в клинических исследованиях делает создание таких инструментов просто необходимым. Например, если психотерапевтическому воздействию подвергается лишь одно беспокоящее воспоминание (или небольшое количество воспоминаний) субъекта, страдающего от множественных травм (случаи изнасилования или травматические случаи во время войны), такие общие психометрические инструменты, как Шкала степени достижения цели, Стандартное интервью для посттравматического синдрома, тест ММРI и Перечень симптомов—90, мало подходят для определения изменений. Более того, клинические наблюдения показывают, что, если общие измерения используются в случае множественных травматических событий, испытуемым субъектам требуется не менее 12 недель ДПДГ-психотерапии для проявления всех основных кластеров травматических воспоминаний. В случае наличия рентных установок количество сеансов будет еще большим.

Единственным стандартизированным средством для оценивания эффективности переработки отдельного травматического события является Шкала влияния события. Однако если эта шкала используется для измерения изменений после лечения отдельного воспоминания, субъектов необходимо специально проинструктировать, чтобы они учитывали только проявления, связанные с самим травматическим воспоминанием, избранным предметом воздействия, не обращая внимание на любые другие беспокоящие факторы. Это ограничение часто оказывается трудновыполнимым. Кроме того, если успешному лечению подвергнуто только одно травматическое воспоминание, изолированное от всех других, его проявления не будут обнаруживаться с помощью Шкалы влияния событий, в то время как другие травматические воспоминания будут создавать для клиента проблемы и могут оказывать влияние на подшкалу “Избегание”. Если лечению подвергается достаточное количество травматических воспоминаний, то подшкала “Навязчивость” в Шкале влияния событий может демонстрировать возникновение немедленного эффекта, хотя нынешние стимулы и примеры будущего поведения (подробнее см. главу 8) обычно следует избирать предметом воздействия при ДПДГ-психотерапии (предусматривая адекватное время для проверки изменений в реальной жизни) с целью обнаружить эффект лечения с помощью подшкалы “Избегание”. Такая процедурная последовательность, применяемая ко всем родственным измерениям, подходит для оценивания любых методов лечения посттравматического синдрома.

Кроме того, ценным инструментом измерения, позволяющим выявлять изменения при переработке отдельного травматического воспоминания, является Шкала субъективных единиц беспокойства. Она вполне соотносима с объективными физиологическими признаками стресса (Thyer, Papsdorf, Davis, & Vallecorsa, 1984) и показывает высокую степень соответствия с другими средствами измерения эффективности психотерапии (Hyer, 1994a). Шкала субъективных единиц беспокойства недавно упоминалась как лучшее средство для определения наличия посттравматического синдрома (в том его понимании, которое предлагается в “Структурированном клиническом интервью” для определения диагноза в соответствии с DSM (SCID; Keane, Thomas, Kaloupek, Lavori, & Orr, 1994).

Отбор испытуемых субъектов

Для достижения заметных клинических изменений субъекты, отбираемые для проведения исследований, должны соответствовать определенным критериям. Адекватная клиническая работа не может быть проделана с клиентами без обращения (в первую очередь) к рентным установкам. Понятно, что субъекты, опасающиеся утратить в случае излечения от посттравматического синдрома пособие по нетрудоспособности, скорее всего будут оказывать сопротивление любым психотерапевтическим процедурам. Так же как двойной диагноз и активная наркотическая зависимость обычно являются признаком непригодности субъектов для проведения исследований, рентные установки, связанные с возможной утратой финансовой компенсации, также должны быть признаком непригодности индивидов. Исключение может быть сделано только в случае долгосрочного эксперимента, во время которого эти факторы намеренно избираются предметом воздействия. Утверждение новой клинической методологии, связанной как с техникой ДПДГ, так и с какой-либо иной, не должно зависеть от эффективности лечения хронически больных ветеранов боевых действий, получающих в настоящее время денежную компенсацию по нетрудоспособности.

Сравнительные исследования

Необходимо провести сравнительные экспериментальные исследования эффективности ДПДГ среди клиентов, страдающих посттравматическим синдромом, для сравнения этой техники с такими стандартными формами лечения, как прямое психотерапевтическое воздействие (включая систематическую десенсибилизацию и продолжающееся воздействие), антистрессовую терапию и другие формы когнитивно-поведенческой психотерапии. Эффекты лечения должны сравниваться с эффектами, наблюдаемыми в контрольной группе. Оценивание психотерапии необходимо производить по ее эффективности, продолжительности лечения и генерализации достигнутого эффекта — параметрам, принципиально важным в обычной клинической практике.

Различные виды протоколов

Кроме приведенных выше замечаний о проведении исследований среди жертв психических травм следует отметить необходимость использования дополнительных протоколов, применяемых в технике ДПДГ для специфических типов клиентов. Данные исследований свидетельствуют о весьма положительных результатах применения ДПДГ в случае панических расстройств и агорафобии (Goldstein & Fecke, 1994), а также в случае соматических расстройств (Weston, 1994). Однако необходимо провести дополнительные исследования при использовании протоколов, предназначенных для расстройств, связанных с тревожностью, для диссоциативных расстройств, для случаев злоупотребления теми или иными химическими веществами, а также при депрессиях. Работа с клиентами такого типа будет исследована в нашей будущей книге, посвященной продвинутому клиническому применению ДПДГ.

Анализ компонентов

Анализ компонентов процедуры может быть полезным для определения необходимости внесения изменений в стандартные протоколы для достижения эффективности лечения. Поэтому при работе с жертвами единичной травмы необходимо отбирать наиболее подходящих для исследования субъектов. При этом следует учитывать, какие именно аспекты движений глаз или воздействия альтернативных стимулов в наибольшей мере ответственны за психотерапевтический эффект. Хотя движения глаз являются наиболее уникальным аспектом техники ДПДГ, в процедуре психотерапевтического сеанса есть много других компонентов, требующих отдельной оценки. Кроме стандартной процедуры ДПДГ используется большое количество дополнительных протоколов для лечения специфических жалоб. Все эти протоколы являются неотъемлемой частью ДПДГ-психотерапии и должны применяться к соответствующему контингенту клиентов. Клинические результаты, определяющиеся общей методологией ДПДГ, а также протоколы и тесты должны быть проверены и адекватно применяться при исследованиях различных аспектов ДПДГ.

Полезно провести несколько анализов компонентов процедуры ДПДГ, в которых движения глаз, закрывание глаз, намеренная фокусировка взгляда, односторонняя и двусторонняя ритмическая стимуляция (с применением звуковых раздражителей и постукиваний по руке) исследуются по отдельности. При этом они сравниваются с более стандартными формами лечения, играющими в контрольной группе роль плацебо. К таким исследованиям необходимо привлечь достаточное количество субъектов для статистической достоверности результатов. Способы измерения должны включать в себя стандартные объективные тесты для проверки результативности психотерапии (включая измерения поведенческих изменений). Время лечения должно учитываться в этих измерениях как одна из независимых переменных. Кроме того, анализ компонентов необходимо проводить в контексте общей методологии ДПДГ, включая проверку правильности проведения лечения. Я предполагаю, что результат такой исследовательской программы может состоять в признании, что комплексная методология ДПДГ может обеспечивать достаточно заметный эффект лечения и без использования движений глаз или других внешних раздражителей (в особенности в случае применения этой методологии к отдельным типам клиентов), но добавление такой двойной фокусировки внимания к раздражителям увеличивает общую скорость лечения и его эффективность (в той степени, в какой это может быть измерено) при использовании тех или иных раздражителей.

Понятно, что сами по себе движения глаз не играют такой принципиальной роли в создании положительных психотерапевтических эффектов и наличие успешно применяемых альтернативных стимулов делает технику ДПДГ более многосторонней. Однако какая бы из альтернативных форм стимуляции ни использовалась, важна сама возможность наблюдения психотерапевта (либо исследователя) за фокусировкой внимания клиента, чтобы тот не отвлекался от избранного предметом воздействия материала. Использование направляемых движений глаз делает такое наблюдение относительно несложным, так как клиент, даже достаточно сильно поглощенный переживанием дисфункционального материала, обычно прекращает следить за движениями пальца психотерапевта. Если же движения глаз не используются, следует напоминать клиенту (либо субъекту — участнику исследования) о том, что он должен фокусировать внимание не только на травматической информации, но и на альтернативных раздражителях, так как необходимо задействовать механизм двойного внимания, который может быть ответственным за достижение психотерапевтического эффекта.

Обзор исследований ДПДГ

На протяжении пяти лет, прошедших после первого исследования, о ДПДГ было опубликовано явно больше работ, чем о применении техники погружения или систематической десенсибилизации при лечении посттравматического синдрома (подробнее см. главу 1). В целом технике ДПДГ посвящено больше экспериментальных исследований, чем какому-либо другому методу, используемому при лечении посттравматического синдрома.

В приводимой ниже таблице собраны данные об экспериментальных исследованиях симптоматики посттравматического синдрома, в которых участвовало более десяти субъектов, а сами исследования соответствовали требованиям, перечисленным в предыдущем разделе. Вначале я приведу краткий обзор исследований, а затем остановлюсь на некоторых их недостатках, которых хотелось бы избежать в дальнейшем.

Проанализируем исследования, включенные в таблицу.

1. Boydewyns, Stwertka, Hyer, Albrecht, and Sperr (1993). Пилотажное исследование, в котором приняли участие 20 хронически страдающих посттравматическим синдромом ветеранов войны во Вьетнаме, проходящих стационарное лечение, было посвящено изучению применения техники ДПДГ, условиям психотерапевтического воздействия и групповой работы. Отмечены явно выраженные положительные эффекты лечения, определяемые по сообщениям клиентов об уровне дистресса и по оценке психотерапевта. При использовании стандартизированных средств психологических измерений не было отмечено существенных изменений. Авторы объясняют это недостатком времени и рентными установками субъектов, получавших денежную компенсацию по нетрудоспособности. Однако в целом результаты исследования можно считать достаточно положительными для того, чтобы планировать дальнейшее расширенное изучение техники ДПДГ, финансовую поддержку которого должен обеспечить Департамент по делам ветеранов. В предварительном сообщении о результатах исследования (Boydewyns, Hyer, Peralme, Touze, & Liel, 1994) отмечается, что по эффективности ДПДГ превосходит обычные методы групповой психотерапии.

2. Jensen (1994). Экспериментальное исследование применения ДПДГ при лечении 25 ветеранов войны во Вьетнаме, страдающих от посттравматического синдрома, в котором использовалась контрольная группа. Были обнаружены хотя и незначительные, но статистически очевидные отличия между двумя сеансами в уровнях дистресса, испытываемого субъектами во время сеансов, измерявшегося по Шкале субъективных единиц беспокойства. Использовались такие средства измерения, как “Структурированное клиническое интервью для изучения посттравматического синдрома”, Шкала соответствия представлений, Шкала степени достижения цели, Миссисипская шкала для посттравматического синдрома, связанного с участием в боевых действиях (M-PTSD; Jensen, 1994). Исследование было выполнено двумя психологами-интернами, не имевшими завершенной формальной подготовки в технике ДПДГ. Кроме того, исследователи сообщили о не очень точном следовании протоколам ДПДГ, что свидетельствует об их неспособности эффективно использовать эту технику.

3. Levin, Grainger, Allen-Byrd, and Fulcher (1994). Экспериментальное исследование в группе из 45 субъектов с посттравматическим синдромом, возникшем после разрушительного циклона “Эндрю” (штат Флорида). После применения ДПДГ было отмечено значительное отличие в оценках по Шкале субъективных единиц беспокойства и Шкале влияния событий, что указывает на большую эффективность техники ДПДГ по сравнению с обычным поддерживающим консультированием. Использовались контрольная группа и отсроченные наблюдения через один и три месяца после применения ДПДГ.

4. Pitman et al. (1993). Экспериментальное исследование, посвященное анализу компонентов процедуры, проводилось амбулаторно в группе 17 ветеранов, хронически страдающих посттравматическим синдромом. Субъекты были произвольно поделены на две группы, в одной из которых использовались движения глаз; вторая группа была контрольной, и в ней использовалась намеренная фиксация взгляда, а также постукивания по руке и покачивание руки. Было проведено шесть сеансов по переработке отдельного травматического воспоминания. Согласно сообщениям субъектов, в обеих группах было отмечено значительное снижение дистресса, а также симптомов навязчивости и избегания. При использовании Перечня симптомов—90 изменения были отмечены лишь при выполнении движений глаз, в то время как Шкала для лечения посттравматического синдрома, Миссисипская шкала для посттравматического синдрома, связанного с участием в боевых действиях, и Шкала оценки тревожности не показали никаких изменений.

5. Renfrey and Spates (1994). Экспериментальное исследование компонентов процедуры, в котором участвовало 23 субъекта с симптомами посттравматического синдрома. Проводилось сравнение применения ДПДГ с использованием движений глаз при слежении за пальцем психотерапевта, слежении за источником света и с фиксацией визуального внимания. Во всех трех случаях были отмечены положительные изменения при использовании Шкалы влияния событий, Шкалы субъективных единиц беспокойства, Шкалы соответствия представлений, Перечня симптомов—90 и Шкалы для лечения посттравматического синдрома.

6. Shapiro (1989a). Первое экспериментальное исследование, в котором принимали участие 22 жертвы изнасилований и сексуальных домогательств, а также ветераны боевых действий. Проводилось сравнение техники ДПДГ и модифицированной процедуры погружения, которая использовалась в качестве плацебо для контроля воздействия на травматические воспоминания. Были получены положительные эффекты лечения, в том числе и при отсроченной терапии, измерявшиеся по Шкале субъективных единиц беспокойства и с помощью способов измерения поведенческих изменений. Результаты были подтверждены в последующих сеансах, проводившихся через один и три месяца.

7. Vaughan, Armstrong et al. (1994). В сравнительном экспериментальном исследовании 36 субъектов, страдавших посттравматическим синдромом, подвергались лечению с помощью работы с воображением, использования мышечной релаксации и ДПДГ. Курс лечения состоял из четырех сеансов психотерапии и дополнительных 40- и 60-минутных домашних заданий, выполнявшихся на протяжении периода от двух до трех недель для работы с воображением и мышечной релаксацией. Субъектам, подвергавшимся воздействию ДПДГ, выполнение домашних заданий не предлагалось. Все виды лечения привели к значительному снижению симптомов посттравматического синдрома у субъектов из психотерапевтической группы, которое превосходило желаемые результаты, отмеченные в перечне ожиданий. При этом наибольшее снижение симптомов наблюдалось у субъектов, подвергавшихся воздействию ДПДГ, в особенности это относилось к симптомам навязчивости.

8. D. Wilson, Covi, Foster, and Silver (1995). В экспериментальном исследовании 18 субъектов, страдавших от посттравматического синдрома, подвергались воздействию движений глаз, постукиваний по руке и обычному психотерапевтическому воздействию. Значительные изменения после лечения были обнаружены при использовании физиологических способов измерения (в том числе измерения гальванических потенциалов кожи, ее температуры и частоты пульса) и Шкалы субъективных единиц беспокойства. Результаты исследования показали, что при использовании движений глаз на протяжении даже одного сеанса у субъектов наблюдается выраженное снижение дистресса. При этом релаксация автоматически возникала во время серий движений глаз, что можно считать подтверждением теоретической модели обусловливания.

9. S. Wilson, Becker, and Tinker (в печати). В экспериментальном исследовании участвовало 80 субъектов с различными травмами (20 из них — с посттравматическим синдромом). Они подвергались воздействию ДПДГ (в том числе отсроченному), проводившемуся пятью опытными и прошедшими подготовку психотерапевтами. Существенные результаты были отмечены при проверках, проводившихся через 30 дней, 90 дней и через год после лечения. Для определения результативности применялись Шкала влияния событий, Стандартное интервью для посттравматического синдрома, Шкала субъективных единиц беспокойства, Шкала соответствия представлений и некоторые другие психометрические методы. Отмеченные эффекты можно считать достаточно высокими вне зависимости от того, относились ли они к субъектам с диагнозом посттравматического синдрома.

Среди исследований, связанных с симптоматикой посттравматического синдрома и не включенных в таблицу, можно отметить следующие.

1. Анализ программы лечения в условиях стационара ветеранов, страдающих посттравматическим синдромом (100 человек), в котором сравниваются ДПДГ, биологическая обратная связь и тренинг релаксации. На основании использования семи психометрических методов авторы исследования приходят к выводу, что ДПДГ существенно превосходит другие способы лечения посттравматического синдрома (Silver, Brooks, & Obenchain, 1995).

2. Исследование в группе из 100 лиц, пострадавших от циклона “Эндрю”, обнаружило существенные отличия (измерения производились с помощью Шкалы влияния событий и Шкалы субъективных единиц беспокойства) у лиц, подвергавшихся воздействию ДПДГ (Grainger, Levin, Allen-Byrd & Fulcher, 1994).

3. Исследование в группе 60 работников железной дороги, страдавших от травматических последствий различных аварий и критических инцидентов. В этом исследовании использовался отдельный сеанс по обсуждению процесса. Время воздействия с помощью ДПДГ составляло примерно 20 минут (Solomon & Kaufman, 1994). Использование ДПДГ приводило к улучшению результатов, отмеченному при использовании Шкалы влияния событий и последующих измерениях через 2, и 10 месяцев.

4. С группой респондентов проводилась работа специалистами, имевшими опыт лечения более 10 тыс. клиентов. 76% сообщали о достижении значительного положительного эффекта при использовании ДПДГ по сравнению с другими методами. Только 4% опрошенных считали, что положительный эффект при использовании ДПДГ был незначительным (Lipke, 1992b, 1994; см. приложение II).

Хотя большинство из этих исследований показало достижение положительных результатов, в следующих параграфах я отмечу некоторые недостатки и проблемы, которые, я надеюсь, будут учтены при проведении будущих исследований.

1. Некоторые из опубликованных исследований, посвященных ДПДГ, не соответствуют методам, принятым в клинической практике. Например, в двух исследованиях, не связанных с посттравматическим синдромом (и не упомянутых в таблице), исследователи, не получившие достаточной подготовки в использовании техники ДПДГ и применявшие ограниченное количество направляемых движений глаз, тем не менее делают заключения обо всей технике ДПДГ (Sanderson & Carpenter, 1992; Tallis & Smith, 1994). Оба эти исследования сообщают об эффектах, которые ничем не отличаются от эффектов при обычном психотерапевтическом воздействии.

Хотя в этих исследованиях высказываются предположения о причине эффективности движений глаз, их результаты ничего не добавляют к пониманию природы ДПДГ. Как уже не раз отмечалось, ДПДГ является комплексной методологией, использующей гораздо больше компонентов, чем направляемые движения глаз. Более того, для достижения максимального клинического эффекта движения глаз должны подходить конкретному клиенту. А как мы видели, некоторые из клиентов не реагируют на определенные направления движений глаз либо им может не подходить скорость этих движений, в то время как другим клиентам для эффективности психотерапии необходимо, чтобы движения глаз систематически изменялись на протяжении курса лечения.

В исследовании страдающих фобиями клиентов (Sanderson & Carpenter, 1992) сообщается о снижении степени дистресса, эквивалентному всего лишь двум баллам по Шкале субъективных единиц беспокойства после семи серий движений глаз, ограниченных одним направлением, в результате чего у читателя может возникнуть впечатление, что фобии плохо поддаются лечению с помощью ДПДГ. Такое ошибочное заключение опровергается дополнительными сообщениями (Acierno, Tremont, Last, & Montgomery, 1994) об исследовании, в котором участвовали субъекты с множественными фобиями, также подвергавшиеся неудачному лечению с использованием ограниченных одним направлением движений глаз. Кроме того, исследователи недостаточно точно применяли процедуры, описанные в моих ранних статьях (Shapiro, 1989a, 1989b), — субъект получал инструкции расслабляться после каждой серии движений глаз, и лечение не начиналось до тех пор, пока физиологические показатели не возвращались к первоначальным.

При этом происходило повторяющееся прерывание процесса переработки. Нетрудно предположить, что при таком подходе не могут быть достигнуты значимые положительные результаты. С другой стороны, исследователь, прошедший обучение технике ДПДГ (Klein­knecht, 1993), сообщал о достижении полной десенсибилизации при лечении боязни вида крови (произошло снижение беспокойства на 10 баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства) в течение времени, эквивалентного одному сеансу. Физиологические и поведенческие измерения, проведенные Кляйнкнехтом, и достигнутые эффекты, о которых он сообщает в своей работе, подтверждают неодно­кратно высказывавшееся в последние пять лет мнение, что ДПДГ является эффективным средством для лечения фобий.

2. При исследованиях используются стандартные психометрические процедуры, хотя они не дают возможности адекватно оценить эффективность лечения. К сожалению, психометрических методов, способных обнаружить изменения при переработке как отдельного, так и множественных травматических воспоминаний, явно недостаточно. Хотя в некоторых работах (Boydewyns et al., 1993; Jensen, 1994) отмечается снижение уровня по Шкале субъективных единиц беспокойства у субъектов, принимавших участие в экспериментах, другие методы измерений, применявшиеся этими авторами, носили общий характер (это были методы, обычно использующиеся при лечении посттравматического синдрома) и с их помощью нельзя было определить степень улучшения при переработке одного из дюжины травматических воспоминаний у ветеранов боевых действий (Keane & Keane, 1992). Более того, по данным другого исследования (Boydewyns et al.), физиологические методы измерений вообще не обнаруживали каких-либо изменений ни в одном из клинических исследований применения ДПДГ при лечении ветеранов — жертв множественных травм (Boydewyns & Hyer, 1990).

3. При анализе компонентов (Pitman et al, 1993; Renfrey & Spates, 1994; Wilson et al., 1995) движения глаз сравниваются с другими формами стимуляции или с намеренной фиксацией взгляда без использования обычных методов лечения или контрольной плацебо-группы для проведения действительно адекватного сравнения. За исключением признаков физиологической реакции, обнаруженных в исследовании Уилсона (Wilson et al.), использовавшего оборудование для измерения биологической обратной связи, эта идея мало что дает для понимания эффективности лечения с помощью ДПДГ, хотя альтернативные раздражители используются в этой технике уже на протяжении многих лет. Более того, другие процедурные элементы ДПДГ вызывают явный положительный эффект и поэтому не могут быть использованы в качестве плацебо в контрольной группе. Таким образом, движения глаз являются лишь одной из возможных форм внешней стимуляции, дающих психотерапевтический эффект. Возможно, для исследователей, занимающихся анализом компонентов процедуры, было бы полезно рассматривать ДПДГ в более широких границах общих принципов этой техники и считать, что аббревиатура ДПДГ (англ. EMDR) означает на самом деле “Exposure-Mediated Dual Reprocessing” — “Двойная переработка с помощью внешнего воздействия”. Иными словами, эффект переработки, наблюдаемый при использовании ДПДГ, может быть вызван сочетанием воздействия на травматическое воспоминание и другими процедурными элементами и возникает при осознавании травмы с одновременным сосредоточением внимания на внешних раздражителях. Можно предположить, что многие альтернативные раздражители будут активировать переработку в том случае, если исследователь поможет субъектам сосредоточиться на дисфункциональной цели воздействия с правильно уравновешенными ее компонентами (образом, представлением и физическими ощущениями), проводя после этого испытуемых через процедуру ДПДГ.

Четверо исследователей предпринимали попытку изучить эффективность ДПДГ при лечении посттравматического синдрома, исследуя отдельно наиболее существенный компонент процедуры — повторяющиеся движения глаз. К сожалению, каким-либо новым открытиям препятствовали неадекватный контроль за ходом экспериментов, количество испытуемых, недостаточное для статистической достоверности выводов, а также привлечение испытуемых с рентными установками, что было причиной проявления лишь незначительного эффекта лечения. Эти исследования отдельного компонента ДПДГ содержат противоречивые сообщения. В двух из них (Boydewyns et al., 1993; Wilson et al., 1995) было обнаружено, что использование движений глаз дает явно больший эффект, чем наблюдения в контрольной группе, где движения глаз не применялись. В то же время в двух других исследованиях (Pitman et al., 1993; Renfrey and Spates, 1994) обнаружен такой же эффект и в контрольной группе.

Во всех четырех исследованиях участвовало небольшое число испытуемых. Несмотря на это, можно отметить значительные отличия в эффективности лечения по сравнению с исследованиями, в которых участвовали субъекты с единичной травмой (Renfrey & Spates, 1994; Wilson et al., 1995), и исследованиями, проводившимися с хронически больными ветеранами (Boudewyns et al., 1993; Pitman et al., 1993). Это позволяет предположить, что исследования среди испытуемых с единичной травмой без рентных установок являются хорошим способом определения различий между эффективностью различных компонентов процедуры ДПДГ.

Питмэн (Pitman et al.) сравнивает условия при процедуре ДПДГ, использующей движения глаз, с процедурой, в которой применяется комбинация фиксации взгляда на точке, расположенной на стене, постукивание по руке и ритмическая визуальная стимуляция, создаваемая психотерапевтом с помощью повторяющихся движений руки перед лицом субъекта. Второе условие в этом комплексе можно считать играющим роль плацебо (либо эквивалентным обычному внешнему воздействию). Однако в сущности это своего рода сравнение ДПДГ с самим собой, так как в предыдущих главах было ясно показано, что ДПДГ включает в себя много элементов, каждый из которых (так же как их сочетание) важен для достижения максимальной психотерапевтической эффективности. Более того, другие задания на сосредоточение внимания, такие как слежение за постукиваниями по руке, применяются в клинической практике вместо движений глаз со сходными результатами. Поэтому нет ничего удивительного, что в исследовании Питмэна были обнаружены незначительные отличия в эффективности этих двух компонентов. В роли подлинного плацебо могло бы быть такое воздействие, которое не связано ни с одним из компонентов процедуры ДПДГ. Кроме того, сложность комбинированного контроля, использованного в исследовании Питмэна, препятствовала любым определениям того, какие именно аспекты движений глаз могли бы быть ответственными за возникновение психотерапевтического эффекта.

В исследовании, проведенном Ринфри и Спэйтсом (Renfrey & Spates, 1994) и носившем более концептуализированный характер, чем исследование Питмэна, поднят ряд интересных вопросов. Для сравнения с различной длительностью курса лечения испытуемые субъекты в группе, где проводились стандартные движения глаз, участвовали в (в среднем) 3,9 сеанса с 43,5 сокращенными сериями движений глаз, в то время как испытуемые субъекты в группе, где применялось сосредоточение взгляда, участвовали в (в среднем) 5,4 сеанса с общим количеством серий сосредоточения визуального внимания, равным 57,6. При сравнении эффективности процедур отмечалось, что 22 из 23 испытуемых субъектов в начале исследования отвечали критериям для определения посттравматического синдрома, в то время как после исследования только один субъект в группе, где применялись движения глаз (и три субъекта в группе, где применялось визуальное сосредоточение), соответствовали критериям посттравматического синдрома. Таким образом, недостаточная статистическая достоверность сравнения двух видов воздействия, с учетом таких факторов, как длительность лечения, количество серий движений глаз и эффективность лечения могут быть связаны с малым количеством испытуемых (8 человек в группе, где применялась техника ДПДГ, и 7— в группе с использованием визуального внимания). Все это существенно ограничивает применимость полученных результатов.

Существование клинически вполне эффективных альтернатив движениям глаз не следует воспринимать как повод для преуменьшения психотерапевтической эффективности техники ДПДГ, поскольку нет оснований полагать, что только движения глаз являются уникальным способом воздействия. Движения глаз могут быть эффективными при взаимодействии таких факторов, как сосредоточение внимания, стимуляция ориентировочной реакции или механизм двойной переработки, ритмически повторяющаяся активность, двусторонняя активация или иные факторы. Многие из этих элементов присутствуют в используемых альтернативных раздражителях (в том числе фокусирование взгляда на точке, расположенной на стене) и каждый из них может давать психотерапевтический эффект различной степени. Важно, чтобы при определении условий, которым должен соответствовать плацебо-фактор (что необходимо для адекватной оценки возможных эффектов лечения), исследователи не преуменьшали комплексный характер мозговой активности, участвующей в любом акте внимания, пусть даже самом незначительном.

4. Испытуемые субъекты, участвующие в некоторых исследованиях ДПДГ, имеют слишком много рентных установок, чтобы за несколько сеансов можно было достаточно точно оценить эффективность психологического метода. Положительные эффекты, отмечающиеся в подобных исследованиях (Boudewyns et al., 1993; Jensen, 1994; Pitman et al., 1993), должны оцениваться с учетом этого момента. В отличие от большинства клиентов, проходящих психотерапию, при исследованиях ДПДГ основной контингент испытуемых составляют хронически больные лица, получающие компенсацию по нетрудоспособности. Как подтверждают наблюдения большинства психотерапевтов, перед тем как предпринимать попытки получить хотя бы незначительный психотерапевтический эффект, необходимо учитывать рентные установки (в данном случае — пособие от Департамента по делам ветеранов), часто являющиеся важным моментом в жизни этих индивидов.

Расширенное клиническое

и профессиональное применение техники

Все вышеперечисленные проблемы относятся не только к ДПДГ. Я надеюсь, что к этому обсуждению прислушаются и другие исследователи. Хотя миллионы людей страдают от последствий психических травм и миллионы долларов ежегодно выделяются на исследования в сфере душевного здоровья, было проведено всего лишь несколько полноценных экспериментальных исследований, связанных с посттравматическим синдромом. Более того, качество отраженных в публикациях исследований оставляет желать лучшего (Blake et al., 1993; Hyer, 1994b; Solomon et al., 1992). К сожалению, пока еще нет общепринятых стандартов качества клинических исследований, так же как нет и универсальной издательской политики в отношении публикаций материалов исследований, посвященных психотерапевтическим процедурам. Все эти недостатки явно ограничивают ценность опубликованных исследований, поскольку открытия не могут в полной мере представлять эффективность всей методологии, успешно применяемой на практике опытными психотерапевтами.

Потребность в повышении уровня клинических исследований становится особенно важной для практикующих психотерапевтов. Отдельные исследования не могут быть причиной принятия метода или его отвержения, но принципы отбора и публикации материалов исследований имеют далеко идущие последствия. Хотя психологи давно уже высказывали желание основываться в исследованиях на научных принципах, открытым остается вопрос, действительно ли исследователи используют эти принципы. Например, если целью исследования является объективация субъективного опыта, то понятно, что должна быть внешняя оценка того, как сам исследователь применяет тот или иной клинический метод.

Проблема точности применения методов лечения имеет очень большое значение в клинических исследованиях. Является ли метод, прошедший проверку, действительно тем методом, который применяется в клинической практике? Исследования техники ДПДГ, как и клинические исследования в целом, указывают на то, что проверка точности применения часто была сведена к минимуму либо вообще игнорировалась. Поэтому возможность использования результатов этих исследований в клинической практике является, к сожалению, весьма ограниченной. Это отразилось в сравнительно небольшом психотерапевтическом эффекте, отмеченном в трех исследованиях применения ДПДГ для лечения ветеранов (Boudewyns et al., 1993; Jensen, 1994; Pitman et al., 1993), в которых проверка на правильность применения техники либо вообще не проводилась, либо была весьма незначительной.

Проблема недостатка адекватных клинических норм, на которые должны были бы ориентироваться психотерапевты при проведении клинических исследований, высказывается во многих исследованиях, указывающих на недостаточную достоверность, надежность и валидность результатов. С другой стороны, сама возможность публикации данных таких исследований создает у некоторых издателей журналов и исследователей впечатление, что некорректность отдельных авторов в соблюдении норм научных исследований является широко распространенной и вполне приемлемой.

Такая ситуация не приносит пользы ни для науки, ни для пациентов.

Вопрос о тщательности проведения клинических исследований имеет не только академическое значение, но и относится ко всем практикующим психотерапевтам. Если психотерапевт пытается использовать на практике тот или иной специфический метод лечения (или, наоборот, избегает его применять), справедливость такого подхода может быть подтверждена только путем всесторонней проверки метода, совместимой с реальной клинической практикой, предполагающей участие адекватно подготовленных испытуемых субъектов и использование соответствующих психометрических методов.

Клиническая ответственность

Кроме вопроса о достоверности результатов научных исследований существует еще проблема персональной ответственности психотерапевта и точности применения того или иного метода лечения. Любой положительный психотерапевтический эффект является результатом взаимодействия между психотерапевтом, методом и клиентом. Понятно, что необходимо предварительно оценить степень готовности клиента и пригодность для него данного вида психотерапевтического вмешательства. При неадекватной оценке готовности клиента эффективность лечения оказывается под угрозой, и эту возможность необходимо учитывать при любой оценке процесса лечения.

Конечно, тот или иной психотерапевтический метод может оказаться просто неэффективным. Однако в случае ДПДГ отмечается явное преобладание не только экспериментальных исследований с выраженным положительным результатом, но и сообщений об успешном применении ДПДГ в исследованиях со стандартизированными методами оценки как при лечении отдельных индивидов, так и групп (подробнее об этом говорилось в главе 1). Следует упомянуть и о положительном отзыве прошедших обучение ДПДГ специалистов, применявших эту технику при лечении более 10 тыс. человек. Поэтому можно считать, что если при использовании ДПДГ психотерапевту не удается добиться положительного эффекта у большинства клиентов, ему не следует спешить с выводом, что несовершенной является сама техника, а стоит задуматься о том, насколько правильно он ее применяет.

Возможно, психотерапевты, которым не удается получить выраженный положительный эффект при использовании ДПДГ, просто не могут совместить ДПДГ со своим собственным стилем работы. ДПДГ предполагает в высокой степени фокусированную, интерактивную клиническую работу с клиентом, вызывающую достаточно сильные беспокоящие эмоции. Некоторые процедурные факторы могут вызывать затруднения у самого психотерапевта — например, правило: “Не мешайте клиенту, если переработка происходит успешно”. Иные психотерапевты могут считать слишком директивным когнитивное взаимопереплетение и т.п. Так, некоторым прекрасным специалистам не удается освоить ДПДГ просто потому, что эта техника для них неудобна. Это одна из опасностей, возникающих при обучении любому новому методу на любой стадии клинической карьеры. Хотелось бы надеяться, что эта проблема будет разрешена, когда знакомство с ДПДГ станет частью стандартного курса при обучении в аспирантуре.

Психотерапевты, которых привлекают принципы и практика ДПДГ, смогут открыть в этой технике многообещающий способ лечения.

Практические наблюдения позволяют предположить, что психотерапевты, прошедшие обучение под руководством опытного в технике ДПДГ специалиста, при правильной подготовке клиентов могут надеяться на достижение явно выраженного положительного результата (может быть, около 80—90%). Если же такой эффект не достигнут, психотерапевту необходимо признать собственную ответственность за недостаточную подготовку к практическому применению метода.

Когда писалась эта книга, в мире было около 10 тыс. специалистов, прошедших обучение технике ДПДГ. Некоторые из них более опытны, чем другие. Наиболее опытные профессионалы образуют группу из примерно 200 человек, помогающих при обучении ДПДГ. С этими специалистами можно связаться с помощью Сети ДПДГ (EMDR Network), некоммерческой профессиональной организации, задача которой состоит в обучении технике ДПДГ и дальнейшему развитию ее возможностей. Членами Сети ДПДГ могут стать психотерапевты, исследователи и все те, кто прошел обучение этой технике.

Независимый профессиональный комитет ДПДГ был учрежден для наблюдения за профессиональной деятельностью, связанной с техникой ДПДГ и политикой, проводимой при обучении. Дополнительную информацию об обучении ДПДГ можно найти в приложении II.

Уровень профессиональных умений психотерапевта оказывает очень большое влияние как на клиента, так и на людей, с которыми клиент контактирует. Успешное лечение одного клиента может вдохновить других обратиться за психотерапевтической помощью, так же как неудача оттолкнет потенциальных клиентов. Радость, испытываемая психотерапевтом при хорошей работе, связана с участием в процессе исцеления клиента. Ведь клиенты передают свои жизни и свои души в наши руки. И только наша высочайшая внутренняя целостность, наш уровень профессиональных умений и глубокое сострадание могут удовлетворить их нужды.

Итоги и выводы

Клинические эффекты ДПДГ были описаны в многочисленных сообщениях об экспериментальных исследованиях. Однако механизм, лежащий в основе процесса переработки информации, остается (и, скорее всего, останется в обозримом будущем) не вполне понятным из-за недостаточного уровня наших знаний о нейрофизиологических механизмах и отсутствия необходимых измерительных приборов. Даже такие выражения, как “синхронизация работы полушарий мозга”, говорят скорее о наблюдаемых эффектах, чем об их причинах.

Несмотря на это, было предложено много теорий, пытающихся объяснить эффективность техники ДПДГ. Эти теории связаны как с процедурными элементами ДПДГ, так и со специфическими гипотезами, относящимися к движениям глаз самим по себе. Гипотезы объясняют психотерапевтический эффект, возникающий при использовании движений глаз, разрушением стереотипной реакции, отвлечением внимания, гипнозом, изменением синаптических потенциалов, сходством с БДГ-сном, реакцией релаксации или активацией кортикальных функций, в том числе ритмической стимуляции с помощью внешнего раздражителя, задающего ритм, а также активацией обоих полушарий мозга, вызывающей интегративную переработку.

Резкий рост популярности ДПДГ связан с многочисленными клиническими наблюдениями специалистов, которые значительно опережали количество экспериментальных научных исследований техники ДПДГ. Отчасти это можно считать признаком общего недостатка научных исследований, связанных с лечением посттравматического синдрома.

Эта книга была написана как дополнение к практическому обучению, проводимому под руководством опытных инструкторов по технике ДПДГ. Обучение этой технике проводится на учебных сеансах в учреждениях, связанных со сферой душевного здоровья, либо как часть программы обучения в аспирантуре, однако все это — только начало процесса обретения опыта. И когда формальное обучение завершено, перед психотерапевтами и исследователями, применяющими технику ДПДГ, встает проблема ответственности за совершенствование своих профессиональных умений в практической работе, руководства опытных специалистов и консультаций с ними.

Техника ДПДГ уже помогла облегчить страдания тысячам клиентов и произвела благоприятное впечатление на еще большее количество людей — друзей и членов семей этих клиентов. Однако техника ДПДГ, как и всякая другая, хороша настолько, насколько хорошо подготовлен применяющий ее специалист. Психотерапевтический потенциал ДПДГ чрезвычайно велик — и столь же велика персональная ответственность каждого работающего с ней за правильное использование этого потенциала.

Мы не можем жить только для себя. Тысячи нитей связывают нас с другими людьми; и среди этих нитей, переплетенные с ними сочувствием — наши действия, начинающиеся как причины и возвращающиеся к нам как следствия.

Герман Мелвилл