1. ИСТОКИ И ОСНОВАНИЯ - Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз - Шапиро Фрэнсин

Существует некий принцип, подобный ограничителю для любой информации, как гарантия отказа от любых доводов — нечто, удерживающее человека в непроницаемых границах невежества; и этот принцип — не что иное, как презрение, предшествующее любому исследованию.

Герберт Спенсер

Со времени открытия в 1987 году техника Десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ) нашла повсеместное признание у значительной части медицинского сообщества. Понятно, что использование направляемых движений глаз как элемента психотерапевтического воздействия не получило немедленного признания у большей части представителей академической науки. Первое применение данной техники в психотерапии было основано не на теории и не на экспериментальных данных, а на случайном наблюдении. Последовавшее за этим развитие техники ДПДГ и ее теоретических границ выросло из исследования целого ряда случаев устойчивого психотерапевтического эффекта, и это исследование постепенно очистило и усовершенствовало саму технику движений глаз, так же как и другие дополнительные элементы процедуры ДПДГ. Однако, как мы увидим, существующие в своей нынешней форме техника ДПДГ и ее теория включают в себя многие аспекты, вполне приемлемые для большинства врачей, исследователей и представителей академической науки.

Хотя техника ДПДГ более всего известна использованием движений глаз, отчего она и получила свое название, весьма существенно, что мы относимся к ней как к целостной системе. При этом сами по себе движения глаз являются лишь одним из ее компонентов. И прежде чем использовать технику ДПДГ в работе с клиентом, психотерапевт должен установить с ним соответствующие терапевтические отношения и познакомиться со всеми аспектами истории болезни. При этом используются различные протоколы, тип которых определяется характером психопатологии, и применяются те или иные психотерапевтические процедуры, зависящие от типа и количества травм, пережитых клиентом. Хотя ДПДГ может довольно быстро снимать дистресс, вызванный отдельной травмой, психотерапевт должен весьма тщательно учитывать всю совокупность факторов перед использованием ДПДГ.

Например, при лечении жертв изнасилования психотерапевт прежде всего идентифицирует отдельные аспекты полученной травмы, оказывающие негативное воздействие. Это может быть вторжение в сознание определенных образов, либо отрицательные мысли и идеи клиентов в отношении себя или своей роли во время травмы, а также такие негативные эмоции, как страх, чувство вины или стыда и связанные с этими чувствами ощущения в теле. Или же, наоборот, определенный позитивный образ мыслей в отношении себя, который клиент предпочитает вместо негативного самоотношения. У жертв изнасилования такие эмоции обычно начинаются с интенсивного чувства страха и стыда, например, могут постоянно возникать образы этого события, вторгающиеся в повседневную жизнь и сопровождающиеся мыслями типа “Я осквернена” или “Я сама во всем виновата”. После того как психотерапевт проводит работу с жертвой изнасилования, используя движения глаз и фокусируясь при этом на специфическом внутреннем отреагировании, пациентка может вспоминать сам случай изнасилования уже без появления чувств страха и стыда. Она теперь чувствует, что обрела некую силу и способность сказать себе: “Я сделала все, что могла. Насильник приставил нож к моему горлу, но я сумела сохранить свою жизнь в этой ситуации”. В дополнение к таким позитивным изменениям в мыслях и убеждениях у пациентки могут прекратиться беспокоившие ее навязчивые образы сцены изнасилования. И когда после завершения психотерапии клиентка будет вспоминать сам случай изнасилования, то связанные с этим воспоминанием эмоции, мысли и ощущения будут уже не беспокоящими, а скорее нейтральными или же, возможно, даже положительными. Так, например, одна из жертв изнасилования после прохождения психотерапии с помощью ДПДГ так говорила о случае насилия: “Сама картина этой сцены, конечно, отвратительна, но вовсе не потому, что я сделала что-то плохое”.

День открытия

Техника ДПДГ основана на случайном наблюдении, которое было сделано в мае 1987 года. Однажды, прогуливаясь по парку, я заметила, что некоторые мысли, беспокоившие меня, внезапно исчезли. Я отметила также, что, если опять вызвать в уме эти мысли, они уже не оказывают такого негативного действия и не кажутся столь реальными, как ранее. Предыдущий опыт подсказал мне, что всем беспокоящим мыслям обычно свойственно образовывать своего рода замкнутый круг — появляясь, они имеют склонность возвращаться снова и снова, пока вы не предпримете сознательное усилие, чтобы приостановить их или изменить их характер. Однако в этот день мое внимание привлекло то, что беспокоившие меня мысли исчезли и изменили свой характер без каких-либо сознательных усилий с моей стороны.

Пораженная этим, я начала уделять пристальное внимание всему происходящему. Я отметила, что при возникновении беспокоящих мыслей мои глаза спонтанно начинали быстро двигаться из стороны в сторону и вверх-вниз по диагонали. Затем беспокоившие меня мысли исчезали, и когда я намеренно пыталась вспоминать их, то негативный заряд, свойственный этим мыслям, оказывался в значительной степени сниженным. Заметив это, я начала производить движения глазами намеренно, концентрируя внимание на различных неприятных мыслях и воспоминаниях. Я обратила внимание, что все эти мысли также исчезали и утрачивали свою отрицательную эмоциональную окрашенность. Поняв всю потенциальную пользу такого эффекта, я пришла в сильное волнение.

Через несколько дней я попыталась применить свое открытие на других людях: друзьях, коллегах и участниках психологических семинаров, которые я в то время посещала. У них было большое количество самых разнообразных жалоб непатологического характера, так же как, наверное, и у всех людей. Когда я спрашивала: “Над чем бы вы хотели поработать?”, люди обычно рассказывали о беспокоящих их в настоящий момент воспоминаниях, идеях или ситуациях. При этом их жалобы колебались в широком диапазоне от различных унижений в раннем детстве до переживаемых в настоящее время обид. Затем я показывала им, как необходимо быстро двигать глазами из стороны в сторону, предлагая повторять за мной эти движения, сосредоточиваясь на своих проблемах. Прежде всего я обнаружила, что большинство людей не обладают произвольным контролем мышц, ответственных за движения глаз, и не могут продолжать эти движения неограниченно долгое время. Намереваясь продолжить исследования, я предлагала знакомым следить глазами за движениями моего пальца, перемещая руку из стороны в сторону, чтобы глаза двигались примерно с такой скоростью и в таком же направлении, как во время моего первого эксперимента в парке. Такой способ оказался гораздо более эффективным, но я заметила, что, хотя после такой процедуры люди и начинали чувствовать себя явно лучше, они продолжали оставаться зафиксированными на беспокоивших их проблемах. Для преодоления этой фиксации я пробовала применять различные типы движений глаз (быстрее, медленнее, в разных направлениях), предлагая сосредоточиваться на разных вещах — например, на различных аспектах своих воспоминаний или же на том, какие чувства связаны с этими воспоминаниями. Затем я стала изучать, какие формы работы могут дать наилучший результат, разрабатывая стандартные способы начала и завершения сеансов движений глаз, дающие наибольший положительный эффект.

Примерно через шесть месяцев, я разработала стандартную процедуру, которая явно приводила к уменьшению количества жалоб. Поскольку мое внимание с самого начала было сосредоточено на проблеме снижения тревожности (как это было в моем собственном опыте), а моя теоретическая ориентация в то время была связана прежде всего с бихевиористским подходом, я назвала открытую мной процедуру Десенсибилизацией движениями глаз (ДДГ).

Первое экспериментальное исследование

Зимой 1987 года я решила выяснить, насколько успешной техника ДДГ окажется при проверке в контролируемых условиях. В первоначальных экспериментах я довольно легко и эффективно использовала ДДГ при работе с воспоминаниями о событиях, происходивших довольно давно. Поэтому для первого официально проводимого исследования я решила подобрать достаточно однородную группу людей, у которых есть проблемы, связанные с воспоминаниями о давних событиях. В первую очередь это могли быть жертвы изнасилования и сексуальных домогательств, а также ветераны войны во Вьетнаме, которым был поставлен диагноз “посттравматический синдром” (ПТС) в соответствии с тем определением, которое приводится для этого диагноза в третьем издании “Диагностического и статистического руководства по умственным расстройствам”*.

Первоначально группа пациентов такого типа казалась мне идеальной, так как у всех у них были проблемы, связанные с воспоминаниями о давних событиях, но оказалось, что в этом есть своя трудность: я не знала, окажутся ли движения глаз эффективными в разрешении травматических воспоминаний, поскольку не пыталась применять данный способ при явной патологии. Может быть, травматические воспоминания сохраняются в мозге каким-то иным образом и к ним не удастся получить доступ с помощью движений глаз, что я успешно делала в случае нетравматических воспоминаний?

Для проверки эффективности ДДГ при работе с людьми, у которых есть травматические воспоминания, я решила найти добровольца, пережившего травму во время военных действий. Это был человек по имени Даг — консультант мобильной группы, работавшей в рамках программы поддержки ветеранов войны во Вьетнаме. Хотя в целом он был весьма неплохо приспособлен к жизни и даже преуспевал, к нему все время возвращалось одно и то же воспоминание, чрезвычайно сильно тяготившее его. Много лет назад, еще в 60-е годы, Даг служил пехотинцем во Вьетнаме. Однажды, когда он выгружал из спасательного вертолета тела погибших солдат, приятель сообщил весьма неприятную новость об убитом солдате, тело которого тот только что переносил. Я попросила Дага сосредоточиться на воспоминании об этом мгновении, в то время как его глаза должны были следить за движением моей руки. Он сделал то, что я ему говорила, и после двух или трех серий движений глаз сказал, что сцена, на которой он сосредоточивался, изменилась: звуковая часть воспоминания исчезла. Единственным, что осталось, были беззвучно движущиеся губы его приятеля. После еще некоторого количества серий движений глаз Даг сказал, что вся сцена изменилась перед его внутренним взором и ему теперь казалось, что он смотрел на происходившее как “на цветные осколки стекла, лежащие под слоем воды”. При этом у него возникло чувство покоя. “Я могу наконец сказать всем, что война закончена и они могут возвращаться домой”, — сказал Даг. Когда я предложила ему снова мысленно обратиться к событиям во Вьетнаме, у Дага вместо воспоминания об убитом солдате возник образ этой страны, какой он увидел ее во время своего первого полета над ней, — она показалась ему прекрасным “райским садом”. Впервые за двадцать лет в памяти Дага возник какой-то положительной образ, связанный с Вьетнамом. Через шесть месяцев во время контрольной встречи Даг сообщил, что положительный эффект, возникший после сеанса, сохраняется до сих пор. После проведенной психотерапии беспокоящее воспоминание больше не возникало. Более того, когда он намеренно пытался вернуться к угнетавшему прежде воспоминанию, оно казалось ему лишь “цветными осколками стекла” и Даг не испытывал больше никакого потрясения при виде этих осколков.

Мой успех с Дагом подтверждал, что с помощью движений глаз можно получить доступ к травматическим воспоминаниям, хранящимся в памяти на протяжении десятилетий, и что эти воспоминания могут наконец получить положительное разрешение. Ободренная этим успехом, я начала контролируемое исследование с 22 жертвами изнасилований и сексуальных домогательств, а также с ветеранами войны во Вьетнаме. Возраст участников колебался от 11 до 53 лет. Срок, прошедший с момента получения травмы, был от одного года до 47 лет, а количество времени, потраченное на проводившееся ранее лечение травмы, колебалось от двух месяцев до 25 лет (в случае с психиатром, страдавшим от травмы, полученной в раннем детстве).

Критериями, по которым я включала пациентов в свое исследование, были их заявления о беспокоящих травматических воспоминаниях и наличие одного или нескольких выраженных симптомов (навязчивые мысли; тягостные воспоминания, в которых яркие образы были соединены с чувством реалистичности происходившего события; нарушения сна; а также проблемы во взаимоотношениях), наблюдаемых по крайней мере на протяжении одного года. Кроме того, я оценивала серьезность жалоб путем определения количества заявленных пациентами симптомов посттравматического синдрома, наблюдавшихся на протяжении недели (таких, как ночные кошмары, тягостные воспоминания и навязчивые мысли). Большей части участников моего исследования в свое время уже был поставлен диагноз “посттравматический синдром”, и они получали направление ко мне, или к своим психотерапевтам, или в психотерапевтические центры и общины, занимающиеся проблемами эмоциональных травм. Несколько участников моего исследования не проходили ранее никакого лечения, а сами являлись психологами-консультантами и приняли добровольное участие в моем исследовании, надеясь достичь положительного разрешения своих собственных травматических воспоминаний. Участники были произвольно поделены на терапевтическую и контрольную группы.

Я применяла ДДГ в терапевтической группе, а в контрольной группе (группа А) предлагала своего рода “плацебо”, обращаясь к участникам с просьбой максимально подробно описать свои травматические воспоминания. Психотерапевтический процесс в обеих группах прерывался примерно одинаковое количество раз для измерения уровня беспокойства и установления обратной связи, для чего использовались вопросы типа “Что вы сейчас чувствуете?”. Цель организации контрольной группы состояла в том, чтобы проверить возможность получения позитивного эффекта лечения исключительно в результате того, что на участника направлено внимание исследователя и он проводит определенное время, разбираясь в своей памяти. Это “вскрытие” своих воспоминаний, при котором субъект сознательно фокусируется на них на протяжении достаточно длительного времени, действительно можно рассматривать как своего рода модифицированное обусловливание путем самопогружения, но я считала, что в то же время его вполне можно считать плацебо-эффектом, так как действительные позитивные результаты терапии не являлись следствием прямого психотерапевтического воздействия за один сеанс психотерапии (Keane & Kaloupek, 1982).

В обеих группах я обращалась к каждому из субъектов с просьбой рассказать о беспокоящих образах их травматических воспоминаний, а также о сопутствующих негативных мыслях и идеях, касавшихся как самой травматический ситуации, так и их участия в ней (таких, как, например, “Я осквернена”, “Я ничтожество”, “Я не способна контролировать себя”). Эти мысли я называю “отрицательным самопредставлением”.

Затем я предлагала каждому из субъектов обратиться к образам из своей памяти и к отрицательному самопредставлению, оценивая уровень их тревожности с помощью 11 позиций Шкалы субъективных единиц беспокойства (ШСЕБ), в которой 0 представляет собой нейтральную степень тревожности, а 10 соответствует высшей возможной степени тревожности (Wolpe, 1991). При этом я предлагала субъектам вербализировать те позитивные мысли или убеждения, которые они хотели бы иметь в отношении самих себя (например, таких, как “Я стоящий человек”, “Я контролирую себя” или “Я делаю лучшее из того, что мог бы сделать”). Затем я предлагала субъектам оценить, насколько истинными воспринимались ими эти позитивные качества, используя для оценки семибальную шкалу семантического дифференциала — Шкалу соответствия представлений (ШСП), где 1 балл соответствовал “полному несоответствию”, а 7 баллов — “полному соответствию”. При этом я предупреждала субъектов, чтобы они использовали в качестве основы для оценки свои интуитивные чувства, а не интеллектуальный анализ. Техника ДДГ применялась в терапевтической группе от 15 до 90 минут. Результаты показаны на рис. 1 и 2.

В психотерапевтической группе можно было отметить два изменения: уровень тревожности понижался, указывая на выраженный эффект десенсибилизации, что отмечалось повышением степени соответствия положительного самопредставления и свидетельствовало о значительной когнитивной перестройке. В контрольной группе вначале наблюдалось увеличение тревожности. Это соответствовало реакции на начальные стадии процедуры погружения, что, кстати, уже отмечалось рядом других исследователей (Boudewyns & Shipley, 1983). Кроме того, несмотря на возрастание тревожности у субъектов из контрольной группы, не было ничего необычного в том, что их чувство собственной полноценности снижалось. По этическим соображениям в контрольной группе после проверки плацебо-эффекта была применена техника ДДГ, и позитивный психотерапевтический эффект был достигнут при отстроченной терапии (контрольная группа Б). Хотя при психотерапии в контрольной группе мы старались предотвратить обсуждение возможных результатов лечения между ее участниками, некоторое сравнение ближайших результатов все же допускалось, в отличие от ситуации отсроченной психотерапии.

Данные об уровнях ШСЕБ и ШСП сразу же после проведения психотерапии, а также через один и три месяца показаны на рис. 3 и 4. Несмотря на то, что субъекты в терапевтической группе проходили только один психотерапевтический сеанс, из полученных данных можно сделать вывод, что была достигнута существенная степень десенсибилизации и выраженная когнитивная перестройка восприятия травматического события. В дополнение к количественным измерениям, основанным на сообщениях самих субъектов, я отмечала подтверждение изменений в выраженности симптомов. У четырех из двадцати двух субъектов изменения как в поведении, так и в симптоматике подтверждались сообщениями супруга, родителей или лечащего врача. Во время неформального психотерапевтического сеанса, происходившего через шесть месяцев с участием примерно половины участников исследования, также отмечалась устойчивость психотерапевтического эффекта.

Прекратились первичные жалобы — субъекты сообщали, что тяготившие их воспоминания были полностью устранены, так же как и навязчивые мысли (или, по крайней мере, их количество значительно уменьшилось), и если мысли, связанные с травматическими воспоминаниями, и возникали, они были лишены тревожности и присутствовавшего в них до начала психотерапии отрицательного самопредставления.

Кроме того, значительно сократились жалобы, связанные с нарушениями сна. Так, один из участников исследования, которого на протяжении всей жизни один или два раза в неделю беспокоили пугающие сновидения со сценами насилия, сообщил, что в ночь после ДДГ-терапии у него также был сон, связанный с темой насилия, но он не испытывал чувства страха и во сне “сделал ритуальный поклон своим врагам-самураям”, “объединив с ними свои силы”, после чего пугающие сны больше не повторялись. Пациент заявил, что эта “внутренняя война”, длившаяся так долго, наконец завершилась, и его состояние стало таким же, как в тот период жизни, когда у него не было никаких кошмаров и он чувствовал себя “хорошо и уверенно, без всяких срывов”. Его жена подтвердила, что он действительно перестал по ночам избивать кулаками подушку.

Ветерана войны во Вьетнаме на протяжении 21 года мучили тягостные воспоминания, навязчивые мысли и повторяющиеся ночные кошмары, связанные с травмировавшим его случаем, бороться с которыми у него уже “не было никаких сил”. Он доверительно признался, что “человеком, перерезавшим ему в сновидении горло, был он сам”. Других пугающих сновидений у него не было. Он признавал, что иногда у него были навязчивые мысли, но “ни одна из них не имела над ним власти”. Он говорил также, что спокойно относится к другим воспоминаниям, связанным с войной во Вьетнаме. Два года спустя сообщение об этом случае было проверено независимым исследователем.

Наше исследование было завершено в 1988 году. Его результаты и описание основной терапевтической процедуры были публикованы в “Journal of Traumatic Stress” (Shapiro, 1989a). Более подробное описание самой процедуры (хотя оно и занимает всего лишь две с половиной страницы) вместе с информацией о нашем исследовании и описанием примеров конкретных случаев было опубликовано в “Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry” (Shapiro, 1989b).

ДДГ становится ДПДГ

Положительные результаты проведенного в 1989 году исследования и многочисленные запросы от профессиональных психотерапевтов, которые узнали об открытии ДДГ из моих выступлений на различных конференциях, позволили мне начать обучение процедуре ДДГ лицензированных профессионалов в области душевного здоровья. В интересах безопасности клиентов я определила ограничения для участия в обучении, к которому были допущены лишь специалисты, имеющие право диагностировать психические заболевания, а также способные обеспечить необходимые меры безопасности при работе с тем материалом, который может проявляться при этой форме психотерапии. Такие специалисты обладают знаниями о клинических методах психотерапии и психиатрии, которые могут быть использованы в том случае, если процедура ДДГ окажется неэффективной. В марте 1990 года с помощью троих коллег, которых я уже обучила технике ДДГ, был организован двухдневный семинар. В нем приняли участие 36 профессиональных психотерапевтов и психиатров. Информация о ДДГ распространялась от психотерапевтов, которые начали использовать эту технику в своей практике, и я стала регулярно проводить обучающие семинары.

В течение первого года “официального” признания процедуры ДДГ как метода психотерапевтического воздействия я сделала для себя несколько важных выводов на основе обратной связи от участников обучающих программ, а также сообщений клиентов, с которыми работали не прошедшие подготовку психотерапевты, узнавшие о ДДГ лишь из публикаций в журналах. Во-первых, мне стало понятно, что практическое применение процедуры ДДГ оказалось далеко не таким простым, как я первоначально думала, и в дальнейшем при обучении процедуре ДДГ мне необходимо учитывать такие факторы, как степень травмированности клиента и нормирование времени, отводимого на процедуру. Во-вторых, я поняла, что характер обучения психотерапевтов нуждается в некоторых изменениях, поскольку контингент пациентов начал расширяться и появились клиенты, оказывающие те или иные формы сопротивления процедуре ДДГ. В-третьих, я осознала, что для достижения полной психотерапевтической эффективности техники ДДГ и предотвращения возобновления симптомов необходимо усовершенствовать некоторые компоненты процедуры и добавить в нее новые элементы, в которых больше внимания уделялось бы остаточным телесным напряжениям. В-четвертых, стало ясно, что обучение ДДГ должно сопровождаться практикой под наблюдением опытного специалиста, так как многие аспекты эффективного использования ДДГ в непосредственной работе с клиентами — включая вопрос времени, прохождения узловых моментов принятия решения и невербальную обратную связь, выполняющую роль важного индикатора, — необходимо практически демонстрировать во время обучения. И наконец, стало очевидным и то, что согласившиеся на процедуру ДДГ клиенты идут на риск повторного травмирования негативным бессознательным материалом, происходящего в том случае, если технику ДДГ попытается использовать неподготовленный психотерапевт.

В результате опыта обучения и обобщения сообщений от прошедших подготовку специалистов о сотнях случаев из их практики стало ясно, что оптимальная процедура ДДГ должна включать в себя как десенсибилизацию, так и когнитивное переструктурирование воспоминаний и личных отношений, которые появляются как побочные продукты процесса адаптации беспокоящих воспоминаний. Осознав все это, я дала новое название своей технике — Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ). Этот факт был не просто изменением названия, он указывал на существенный сдвиг в парадигме и всей перспективе, выводящей технику ДПДГ далеко за пределы ее первоначального клинического истолкования как всего лишь способа лечения посттравматического синдрома. Совершенствование принципов, протоколов и процедур и возникновение техники ДПДГ в ее нынешней форме привело к тому, что сейчас ДПДГ можно определить как методологию нового подхода к психотерапии в целом. Все это будет подробно описано в дальнейших разделах книги.

Дальнейшие клинические и экспериментальные наблюдения

Успешные клинические результаты использования ДПДГ в практике около 10 тыс. врачей и психотерапевтов, прошедших к настоящему времени обучение, указывают на широкий диапазон применимости этой техники. Так, например, обследование, санкционированное и частично финансированное медицинским центром Департамента по делам ветеранов войны во Вьетнаме, охватило врачей и психотерапевтов, прошедших обучение ДПДГ и применявших ее в работе с более чем 10 тыс. клиентов. Как показало исследование, 74% психотерапевтов считают, что ДПДГ дает больший терапевтический эффект, чем другие методы, и лишь 4% опрошенных заявили, что техника ДПДГ менее эффективна, чем другие (Lipke, 1992; см. Приложение IV). Опубликованные описания клинических случаев и сообщения на конференциях свидетельствуют об успешной терапии с помощью ДПДГ большого количества пациентов, в том числе:

1) ветеранов боевых действий при операции “Буря в пустыне”, ветеранов войны во Вьетнаме, Корее и второй мировой войны, не поддававшихся проводившемуся ранее лечению, у которых прекратились тягостные воспоминания, ночные кошмары и другие проявления посттравматического синдрома (Carlson, Chembtob, Rusnak & Hedlund, in press; Daniels, Lipke, Richardson & Silver, 1992; Lipke & Botkin, 1992; Perry, in press; Taber, in press; Thomas & Gafner, 1993; Viols & McCarthy, 1994; Young, in press);

2) индивидов с фобиями, у которых было отмечено быстрое снижение страха и другой симптоматики (Doctor, 1994; Kleinknecht, 1993; Lohr, Tokin & Kleinknecht, in press-a, in press-b);

3) лиц, страдающих паническим синдромом, которые после применения ДПДГ выздоравливали гораздо быстрее, чем при использовании других способов лечения (Goldstein & Feske, 1993; 1994; O’Brien, 1993);

4) жертв преступлений и полицейских, которых перестали беспокоить последствия пережитого ими нападения с применением насилия (Baker & McBride, 1991; Kleinknecht, 1992; Page & Crino, 1993; Shapiro & Solomon, in press; Solomon, 1995);

5) лиц, избавившихся от переживаний чрезмерного горя, связанного с утратой любимого и близкого человека, или смертью других людей, происшедшей по их вине, — например, машинист поезда, мучимый чувством вины после того, как под его поезд попал человек (Puk, 1991a; Solomon, 1994, 1995; Solomon & Shapiro, in press);

6) детей, излеченных от симптомов, вызванных травмой, пережитой во время насильственного нападения или при стихийных бедствиях (Abruzzesse, 1994; Cocco & Sharpe, 1993; Greenwald, 1994; Pellicer, 1993; Shapiro, 1991a);

7) жертв сексуального насилия, которые после прохождения терапии приобрели возможность вести нормальный образ жизни и иметь интимные отношения (Gould, 1994; Parnell, 1994; Puk, 1991a; Shapiro, 1989b, 1991a, 1994a; Spector & Huthwaite, 1993; Wolpe & Abrams, 1991);

8) жертв катастроф и пожаров, которые смогли расслабиться после пережитой травмы и возобновить свою продуктивную жизнь (McCann, 1992; Puk, 1992; Solomon & Kaufman, 1994);

9) лиц, страдавших от сексуальных расстройств, получивших после психотерапии возможность иметь здоровые и нормальные сексуальные отношения (Levin, 1993; Wernik, 1993);

10) клиентов с наркотической зависимостью всех стадий, у которых после применения ДПДГ наблюдалось устойчивое освобождение от зависимости и уменьшение тенденции к рецидивам (Kitchen, 1991; Shapiro, Vogelmann-Sine, & Sine, 1994);

11) лиц с диссоциативными расстройствами, возвратившихся к норме быстрее, чем это могло быть достигнуто с применением традиционной психотерапии (Fine, 1994; Lazrove, 1994; Marquis & Puk, 1994; Paulsen, in press; Paulsen, Vogelmann-Sine, Lazrove, & Young, 1993; Puk, 1994; Rouanzoin, 1994; Young, 1994);

12) клиентов с широким спектром проявлений посттравматического синдрома и другими диагнозами, испытавших на себе явную пользу от применения ДПДГ (Cohn, 1993; Fensterheim, 1994a; Figley & Carbonell, 1995; Forbes, Creamer, & Rycroft, 1994; Marquis, 1991; Puk, 1991b, 1994; Spates & Burnette, in press; Vaughan, Wiese, Gold, & Tarrier, 1994; Wolpe, 1991).

Хотя было проведено довольно много экспериментальных исследований эффективности ДПДГ, давших положительный результат, о чем сообщалось на профессиональных конференциях, большая часть материалов этих исследований до сих пор не опубликована. Опубликованные результаты экспериментальных исследований ДПДГ, к сожалению, далеко не столь однозначны по сравнению с безусловно положительными результатами исследований в клинической практике, о которых я упоминала выше. Поскольку необходимость проведения адекватных исследований не вызывает сомнения, то в главе 12 данной книги, после того как читатель сможет лучше понять методологию в целом, я приведу подробное изложение всех проблем, связанных с проведением таких исследований, и свои предложения по этому поводу. Психотерапевтам и психологам, применяющим на практике технику ДПДГ, важно помнить, что, хотя для полной оценки ДПДГ сравнительных экспериментальных данных пока еще действительно недостаточно, существуют вполне убедительные доказательства, для того чтобы по здравому размышлению признать применимость ДПДГ как в психотерапевтической практике, так и в исследовательской работе, в особенности в случаях, связанных с посттравматическим синдромом. Исследования той или иной техники зачастую значительно отстают от ее фактического применения в практиче­ской работе.

Изменение парадигмы

Изменение названия было связано с изменением представления о сущности техники — от чисто поведенческого определения как просто десенсибилизации тревожности к более полной и интегративной парадигме переработки информации. Эта парадигма включает в себя возможность применения в психотерапевтической практике терминологии и некоторых понятий, связанных с переработкой информации, и идей об ассоциативных сетях, впервые предложенных Лэнгом (Lang, 1977) и Боуэром (Bower, 1981). Существует много других теорий переработки информации, имеющих свои достоинства (Chemtob, Roitblat, Hamada, Carlson, & Twentyman, 1988; Foa & Kozak, 1986; Horowitz, 1979; Litz & Keane, 1989). ДПДГ-модель вполне совместима с ними и в то же время отличается от этих теорий в отдельных своих элементах и способах применения. Наблюдения во время психотерапевтических сеансов позволили идентифицировать некоторые паттерны процесса переработки информации и образования ассоциативных воспоминаний, сформулировать определенные принципы практического применения ДПДГ.

Один из принципов, являющийся важным в практике ДПДГ (и не определяемый с достаточной точностью в других теориях), предполагает существование у всех людей врожденной системы — точнее, физиологического механизма — переработки информации для достижения оптимального душевного здоровья. Такое адаптивное положительное разрешение травматической информации предполагает, что негативные эмоции перерабатываются до постепенного ослабления, при этом происходит своего рода обучение, помогающее интегрировать эти эмоции и использовать их в дальнейшем. Баланс такой системы переработки информации может нарушиться во время травмы или стресса, возникающих в процессе развития. Но если эта система была хотя бы один раз активизирована с помощью ДПДГ и пребывает с тех пор в динамическом состоянии, она будет преобразовывать информацию до уровня терапевтически приемлемого разрешения. В этом случае десенсибилизацию и когнитивное переструктурирование можно воспринимать как своего рода побочные продукты адаптивной переработки, происходящей на нейрофизиологическим уровне.

Этот принцип никоим образом не противоречит той поведенческой ориентации, которой я первоначально придерживалась и которая включала в себя признание взаимодействия между усвоенным в процессе обучения материалом, обусловленными реакциями и физиологическими обстоятельствами, а также способностью психотерапевта вмешиваться в этот процесс для его структурирования и получения наблюдаемых поведенческих результатов. Действительно, многие бихевиористы могли бы проинтерпретировать ДПДГ исключительно в терминах обусловливания и (или) воздействия. Однако хотя исследования последнего десятилетия многое прояснили в механизмах, лежащих в основе ДПДГ, применяющие эту технику психотерапевты нуждаются в эвристическом подходе, который мы сегодня можем предложить. Информационно-перерабатывающая парадигма, которую я назвала моделью ускоренной переработки информации, предлагает способ объяснения эффекта ДПДГ, а также позволяет успешно предсказывать применимость техники ДПДГ к разнообразным проблемам. Следующий раздел этой главы кратко описывает основные моменты модели ускоренной переработки информации. Более подробно мы обсудим эту тему в главе 2.

Ускоренная переработка информации

Модель ускоренной переработки информации рассматривает большинство патологий как следствие предшествовавшего жизненного опыта, создающего устойчивый паттерн аффекта, поведения, самопредставления и соответствующей структуры личностной идентичности. Патологическая структура коренится в статической, недостаточно переработанной информации, откладывающейся в памяти во время травматического события. В диапазоне от простого посттравматического синдрома и фобий до более сложных явлений, таких как панический синдром, некоторые формы депрессии, диссоциативные и личностные расстройства, сама патология может рассматриваться как конфигурация, возникшая под влиянием предшествовавшего опыта, сохраняющегося в нервной системе в форме, обусловленной пережитым состоянием.

Предшествовавший травматический опыт пациента оказывает значительное влияние на его реакцию на стимулы и раздражители, извлекающие из памяти негативные эмоции и соответствующие самопредставления, воплощенные в этих воспоминаниях. Недостаток адекватного усвоения информации означает, что клиент продолжает эмоционально и поведенчески реагировать на происходящее в настоящее время так, как определяется предшествовавшим травматическим событием. Например, ребенок может испытывать вполне понятный страх и утрату контроля над собой, когда его напугает взрослый, но если на подобную ситуацию таким же образом будет реагировать взрослый человек, то это считается неуместным. Взрослый человек может испытать чувство страха и утратить самоконтроль во время урагана или иного стихийного бедствия, но если у него через месяц возникает такая же реакция при порыве ветра, то это можно считать патологическим явлением. Дисфункциональная природа травматических воспоминаний, в том числе и способ их сохранения в памяти, приводит к тому, что негативные аффекты и представления из прошлого пациента проникают в его настоящее. Переработка таких представлений в ходе ДПДГ позволяет положительным, вселяющим уверенность эмоциям и представлениям формировать обобщенные ассоциативные образы памяти на основе новых нейрофизиологических временных связей, что ведет к возникновению у клиента более адекватных форм поведения. С таких позиций многие проявления психопатологии можно рассматривать как вполне поддающиеся излечению, если, конечно, психотерапевт сможет правильно определить цель и предмет своего воздействия. Поэтому важным компонентом определения анамнеза выступает идентификация и выявление воспоминаний, которые привели к формированию отрицательной “Я-концепции” клиента и его негативного поведения. Даже явно выраженные личностные нарушения вполне могут быть изменены к лучшему с помощью подобной переработки, которая дестабилизирует дисфункциональные характеристики, — например, травматического воспоминания, — заставляющие параноидную личность быть подозрительной по отношению к другим людям, а индивида с синдромом избегания чувствовать себя безумным.

Для некоторых психотерапевтов принятие модели ускоренной переработки информации может восприниматься как естественная и закономерная интеграция их представлений, но для других потребуется смена парадигмы. В предлагаемом нами подходе есть определенные моменты, которые могут быть подвергнуты критике. Здесь я лишь кратко отмечу их.

1. Возможность непосредственного, но не требующего директивного вмешательства физиологического взаимодействия с накопленными в памяти патологическими элементами. Наблюдения за результатами ДПДГ-психотерапии позволяют предположить, что причиной патологий является информация дисфункциональной природы. На нее можно непосредственно воздействовать и трансформировать, не используя медикаментозные методы лечения. Например ДПДГ-психотерапия избирает в качестве цели сами воспоминания клиента на травматиче­ские события, а не реакцию на них (полученную с помощью био­логической обратной связи, погружения или тренинга релаксации). Преобразование информации в воспоминании в результате воздействия происходит как бы спонтанно и приводит к изменению реакции клиента.

Наблюдения за возникшими в результате ДПДГ-психотерапии изменениями как в самих воспоминаниях, так и в способе их хранения вполне согласуются с недавними предположениями, сделанными вне зависимости от наших исследований, относящимися к декларативной (т.е. имеющей повествовательный характер) и недекларативной памяти (Lipke, 1992a; van der Kolk, 1994). Перед началом применения ДПДГ-психотерапии избранное в качестве цели воздействия травматическое воспоминание может проявляться в форме картины, представления, аффекта и физических ощущений, имеющих травматическую форму, определяемую тем состоянием, с которым было связано само приобретение данного опыта. Эти факторы указывают на то, что травматические воспоминания хранятся в недекларативной памяти. Однако после ДПДГ-психотерапии эти воспоминания оказывают уже гораздо меньшее травматическое воздействие и связываются с более позитивными представлениями и более адекватными эмоциями. Кроме того, сопутствовавшие беспокоящие физические ощущения уже не наблюдаются. Возможно, переработка информации приводит к более оптимальным способам ее сохранения в декларативной памяти, а это означает освобождение от патологических реакций.

2. Представление об изначально существующей адаптивной информационно-перерабатывающей системе. Суть этого предположения состоит в том, что такая внутренняя система переработки информации действительно существует и патологии возникают в результате заблокированности этого естественного механизма. Поэтому, если травматическое воспоминание найдено и система переработки активируется, травматическая информация приобретает свое адаптивное разрешение. Наблюдения во время сеансов ДПДГ-психотерапии подтверждают это предположение. Нет сомнения, что система переработки информации организована таким образом, что это позволяет ей восстанавливать душевное здоровье так же, как тело естественно выздоравливает после травмы. Это представление является основой теоретической модели ДПДГ, ориентированной прежде всего на самого клиента.

Предположение о том, что сама травма в некотором смысле порождается нарушением баланса и возникновением препятствия в адекватной переработке информации, было впервые высказано P. Janet (1889/1973), а также И. Павловым (Pavlov, 1927). Кроме того, оно выдвигается в современных исследованиях деятельности нейромедиаторов (van der Kolk, 1993; Watson, Hoffman, & Wilson, 1988; Zager & Black, 1985).

С этим согласуется наша гипотеза о том, что, если система переработки информации будет однажды активирована, травматическая информация начнет естественно стремиться к позитивному разрешению. Так, например, нам неизвестно о том, чтобы проходившие ДПДГ-психотерапию жертвы изнасилований ощущали отвращение к себе, примирившись с фактом травматического происшествия. Наоборот, эти клиенты, приходившие на психотерапию с чувством вины и стыда, достигали затем положительного состояния самопринятия, покоя и примирения с травматическим событием. Следует отметить, что, хотя клиенты могут на сеансах переживать острое чувство душевного разлада и временно ощущать обострение беспокойства, все это является лишь переходной стадией на пути к целительному разрешению.

Тенденция движения к положительному состоянию, когда информационно-перерабатывающая система поддерживается в динамической форме с помощью ДПДГ, согласуется с идеями Маслоу (1970). В то же время можно говорить и о корреляциях с предположениями традиционной медицинской модели, где медикаментозное лечение и прямое вторжение в организм используются для разблокирования естественных целительных возможностей тела и ускоряют их проявление. В психотерапии травм с помощью ДПДГ предполагается, что аналогичный терапевтический эффект достигается при разблокировании механизма переработки информации.

3. Изменение идентификации по мере сдвигов в структуре запечатленной информации. По мере трансформирования травматической информации происходит сопутствующее этому изменение когнитивной структуры, поведения, эмоций, ощущений и т.п. Клинический опыт показывает, что если хотя бы однажды специфические травматические воспоминания были переработаны, то чувство собственной силы клиента и его самооценка автоматически изменяются. Это спонтанно приводит к новым, более самоутверждающим формам поведения. Модель ускоренной переработки информации предполагает, что дисфункциональные воспоминания предшествуют развитию патологиче­ских качеств личности и что структура травматических воспоминаний может быть изменена. Теоретически можно точно предсказать (и это соответствует наблюдениям психотерапевтов, работающих с ДПДГ), что даже некоторые личностные расстройства поддаются сравнительно быстрым изменениям, если в качестве цели переработки избираются ключевые травматические воспоминания (разумеется, исключая факторы возможных биохимических или органических нарушений).

4. Освобождение от ранее принятых временных ограничений. ДПДГ обладает способностью вызывать глубокие психотерапевтические изменения за более короткое время, чем то, которое в традиционном подходе считается необходимым для достижения подобного эффекта; при этом время, прошедшее с момента самого травматического события, значения не имеет. В ДПДГ основной акцент делается на создании психотерапевтического эффекта с помощью установления адаптивной связи ассоциативных нейрофизиологических цепочек с информационно-перерабатывающей системой. Физической близостью этих двух систем объясняется то, что для достижения результата психотерапии нет необходимости быть жестко ограниченным временными рамками. Так, например, руководители ряда медицинских центров Департамента по делам ветеранов сообщали (Daniels et al., 1992) о случаях, когда эффект переработки достигался за один сеанс ДПДГ. При этом происходила полная десенсибилизация и когнитивное переструктурирование травматических воспоминаний, в особенности у тех ветеранов войны во Вьетнаме, которые до того не поддавались воздействию психотерапии.

Я хотела бы подчеркнуть, что наблюдения случаев спонтанно возникавших движений глаз привели меня к убеждению, что я натолкнулась на некий врожденный физиологический механизм, оказывающий воздействие на когнитивные процессы. Эта первоначальная оценка была особенно важна, так как она подкрепляла теоретические обоснования и мою готовность согласиться с фактом быстрых и глубоких терапевтических изменений. Мне казалось вполне логичным предположить, что использование движений глаз приводит к непроизвольному подключению к врожденному физиологическому механизму, развившемуся для переработки травматической информации, что и создает психотерапевтический эффект, вполне сравнимый с результатами медикаментозного психофармакологического вмешательства или даже превосходящий его. Химические изменения в синаптических рецепторах или же биохимические и биоэлектрические факторы, способствующие лечению посттравматического синдрома, несомненно, можно считать важной областью исследований. В отличие от традиционного, прежде всего нейробиологического подхода к лечению посттравматического синдрома, оправдывающего применение бензодиазепинов, карбамазепина или препаратов лития, техника ДПДГ отдает предпочтение использованию адаптивных процессов самого организма. А поскольку не только движения глаз, но (как показано в главе 3) и другие стимулы могут приводить к такому же эффекту, то сам телесно-ориентированный психотерапевтический подход указывает на то, что при активации присущих организму адаптивных физиологических процессов присутствует нечто, выходящее за рамки только лишь биохимического объяснения.

Поскольку все психотерапевтические методы можно считать работающими с информацией, физиологическим образом накопленной в мозге, то информационно-перерабатывающая парадигма обеспечивает такой интегративный подход, который может включать в себя ключевые аспекты таких разных направлений, как психодинамическое, поведенческое, когнитивное, гештальт, а также телесно-ориентированные формы психотерапии (включая психофармакологию).

Теоретическая совместимость

Использование ДПДГ может быть полностью совместимо с большинством известных психологических подходов. Важность приобретенных в раннем детстве воспоминаний соответствует психодинамической модели (Freud, 1900—1953; Jung, 1916), в то время как соcредоточение внимания на существующих в настоящее время дисфункциональных реакциях и формах поведения полностью согласуется с парадигмой обусловливания и генерализации в классическом бихевиоризме (Salter, 1961; Wolpe, 1991). В дополнение к тому, что техника ДПДГ центрирована на клиенте (Rogers, 1951), наш подход обращается к концепции позитивной и негативной самооценки — концепции, прочно укорененной в сфере когнитивной психотерапии (Bеck, 1967; Ellis, 1962; Meichenbaum, 1977; Young, 1990), а акцент на физических реакциях клиента, связанных с существующими у него дисфункциональными проявлениями (Lang, 1979), является важным элементом в полномасштабном психотерапевтическом использовании этой техники.

Посттравматический синдром

Первоначально ДПДГ была психотерапевтической техникой, ориентированной именно на применение к лицам с диагнозом посттравматического синдрома. Работа с ветеранами войны во Вьетнаме привлекла внимание к самому травматическому событию, указывая на возможность ожидания устойчивых психологических реакций на стресс, что является прямым следствием величины стрессового фактора (Figley, 1978b; Kadushin, Boulanger, & Martin, 1981; Laufer et al., 1981; McDermott, 1981; Strayer & Ellenhorn, 1975; Wilson, 1978).

Психотерапевты, работающие с лицами, пережившими травму, согласны в том, что улучшение в случае посттравматического синдрома достигается путем установления связи с самим травматическим событием и последующего применения широкого диапазона психотерапевтических техник. К сожалению, в литературе есть всего лишь несколько сообщений об экспериментальных исследованиях, подтверждающих эффективность подобных техник. Большая часть опубликованных работ, посвященных данной теме, содержит этиологические, эпидемиологические либо иные теоретические предположения, обычно основанные на не контролировавшихся исследованиях клинических случаев и на перечислении возможных результатов, обещанных теми или иными психотерапевтическими техниками (Blake, Abueg, Woodward, & Keane, 1993; Hyer, 1994b; Malloy, Fairbank, & Keane, 1983; Solomon, Gerrity, & Muff, 1992). Тем не менее различные аспекты этих многочисленных теорий и терапевтических методов были инкорпорированы в практику ДПДГ, доказав свою эффективность.

Биохимический подход

Одно из многообещающих направлений исследований связано с гипотезой о том, что посттравматический синдром является результатом биохимических изменений в центральной нервной системе (ЦНС), вызванных стрессом (Anisman, 1978; Christi & Chester, 1982). Это основано на предположении, что парадигма “возникшей в результате научения беспомощности”, созданная на основе лабораторных экспериментов, в которых подопытных животных подвергали стрессовому воздействию в ситуации невозможности спастись бегством, аналогична поведенческим эффектам посттравматического синдрома (Vаn der Kolk, Greenberg, Boyd, & Krystal, 1985). Существует также предположение, что травматические события вызывают изменение в ЦНС на уровне обмена норэпинефрина, что ведет к общему снижению уровня активности и к таким симптомам, как ослабление мотивации и затормаживание эмоций. Эта парадигма также предлагает свое объяснение симптомам гиперактивности и увеличения эмоциональной лабильности, что вызывается последствиями норадренергетической гиперчувствительности. Излагая такое понимание проблемы, Ван дер Колк предположил, что лечение посттравматического синдрома должно включать в себя намеренное предъявление раздражителя, — воздействие, подобное тому, которое используется для подавления последствий пережитого подопытными животными шока в ситуации, когда спастись бегством невозможно.

Другие теории также предполагают, что именно физиологические изменения ведут к повышенной возбудимости и чувствительности у жертв посттравматического синдрома. Колб (Kolb, 1987) выдвинул гипотезу, согласно которой в основе механизмов, регулирующих сон и функции контроля агрессивного поведения, лежат кортикальные процессы. Ван дер Колк (1987) и Фридман (1988) предположили, что феномен “очага свечения”* (т.е. прогрессирующее возрастание чувствительности) является причиной возникновения состояний возбуждения, типичных для посттравматического синдрома. Эти биохимические модели вполне согласуются с моделью ускоренной переработки информации, согласно которой физиологическое блокирование переработки ответственно за патологические проявления, и быстрые и позитивные результаты ДПДГ-психотерапии вытекают из электро- и биохимических изменений, восстанавливающих баланс в естественной физиологической системе, предназначенной для ассимиляции травматического события **.

Психодинамический подход

С нашим подходом хорошо согласуется и психодинамическая модель переработки информации (Horowitz, 1979), предполагающая, что существующая у индивида естественная “тенденция к завершению” продолжает перерабатывать травматическую информацию в активной памяти до тех пор, пока она не начнет соответствовать внутренней модели мира, существующей у индивида. Если же травматическое событие не может быть включено в существующую схему, то информация остается в активной памяти и будет прорываться наружу в форме навязчивых мыслей. Этот процесс, перемежаясь с периодами торможения, длится до тех пор, пока не будет достигнут определенный уровень интеграции.

В психодинамическом подходе делается попытка реинтегрировать травматический опыт путем использования разнообразных техник, связанных со специфическими стадиями травматического расстройства (или же стадиями психотерапевтического процесса), так же как и со стадиями личностного развития клиента (Blackburn, O’Connell, & Richman, 1984; Brende, 1981; Brende & McCann, 1984; Crump, 1984; Horowitz, 1973, 1974; Horowitz & Kaltreider, 1980). Психотерапевтическое вмешательство включает в себя техники “сокрытия” (например, управление стрессом) для стадий, связанных с навязчивыми мыслями, и “раскрывающие” техники (такие, как психодрама), применяемые во время стадии отрицания (Horowitz, 1973, 1974). К сожалению, работы, в которых исследуется эффективность психодинамиче­ского подхода (Horowitz, Marmar, Weiss, Dewitt, & Rosenbaum, 1984; Lindy, Green, Grace, & Titchener, 1983), страдают явно недостаточным числом наблюдений в контрольных группах и нестрогим разведением субъектов с разными диагнозами, из которых лишь некоторые клиенты были с посттравматическим синдромом. Однако сама теория “тенденции к завершению” хорошо согласуется с существующим в ДПДГ представлением о блокировании переработки информации и, кроме того, эта теория ценна использованием различных стратегий, направленных на эффективную помощь клиенту, что также согласуется с мультимодальным подходом ДПДГ, включающим в себя техники самоконтроля, стадии воображаемого проигрывания необходимой сцены, а также усвоение альтернативных форм поведения.

Поведенческий подход

Поведенческий подход к посттравматическому синдрому разъясняется в работе Кене, Цимеринга и Кеддела (1985) и сопровождается двухфакторной теорией обучения (Mowrer, 1960), включающей в себя как классическое, так и оперантное обусловливание. Сторонники этой теории считают, что существует определенное взаимоотношение между развитием страха и избегающим поведением. Это явление характерно для случаев посттравматического синдрома и наблюдается у проходящих обусловливание подопытных животных (Keane, Zimering, & Caddell, 1985; Kilpatrick, Veronen, & Resick, 1982; Kolb, 1984).

В теории Моурера (Mowrer) первый фактор включает в себя обучение с помощью ассоциации, или классическое обусловливание, — такое же, как в первых экспериментах И. Павлова, где звонок колокольчика, выполнявший роль условного раздражителя, соединялся с переживанием стресса, являвшимся безусловным раздражителем. Такое соединение приводило к возникновению аверсивного, т.е. вызывающего неприятие, эмоционального состояния, — например, чувству страха, возникающему сразу же, как только раздавался звонок (Pavlov, 1927). Вторым фактором в теории Моурера является инструментальное обучение, или избегающее поведение, приводящее к тому, что организм будет последовательно избегать и условный раздражитель (звонок), и безусловный (стресс). В этой парадигме страх, вызванный артиллерийской стрельбой во время войны или, например, случаем изнасилования, ассоциируется с другими переживаниями. Все подобные ассоциации типа громкого шума в случае артиллерийской стрельбы или темных улиц в случае изнасилования будут по мере возможности игнорироваться жертвой. Два экспериментальных исследования, посвященных тому, как ветераны войны во Вьетнаме реагируют на раздражители, напоминающие им о войне, подтверждают эту модель обусловливания (Blanchard, Kolb, Pallmayer, & Gerardi, 1982; Malloy et al., 1983). Кроме того, есть сообщения о вполне успешном психотерапевтическом воздействии, основанном на этой теории (Faifbank & Nicholson, 1987).

Диагностические критерии посттравматического синдрома включа­ют в себя навязчивые мысли, относящиеся к травматическому событию, тягостные воспоминания и ночные кошмары, содержащие специ­фические подробности травматического события. Таким образом, техники поведенческой психотерапии могут быть использованы для усиления воздействия на обусловленные раздражители с целью ослаб­ления сопутствующего этому раздражителю поведения, основанного на тревожности и (или) страхе, а также соответствующих физиоло­гических проявлений. Поскольку в основе физиологической и поведе­нческой дезадаптации лежит травматическое событие, в поведенческом подходе для облегчения симптоматики посттравматического синд­рома используются техники прямого психотерапевтического воздейст­вия (Boydewyns & Shipley, 1983), известные также как техники погру­жения (Malleson, 1959) и имплозивные техники, предполагающие­ прямую конфронтацию с происшествием (Stampfl, цит. в London, 1964).

В случае использования для лечения посттравматического синдрома прямого психотерапевтического воздействия травматичность воспоминаний часто ослабевает после нескольких сеансов, пока не происходит снижение уровня тревожности. Цель в этом случае состоит в том, чтобы вызывать у клиента как можно большую степень тревожности на протяжении максимально длительного времени. Психотерапия в этом случае основана на предположении, что намеренное воздействие, препятствующее обычной реакции избегания раздражителей, вызывающих тревожность (не подкрепленных необусловленными аверсивными факторами), приводит к ее снижению. (Levis, 1980; Stampfl & Levis, 1967). Показателен случай одного из ветеранов войны во Вьетнаме, страдавшего от воспоминаний о травматическом событии, во время которого он оказался единственным оставшимся в живых из группы в пять человек. Для успешной психотерапии этого пациента потребовалось девять сеансов от 60 до 70 минут каждый (Fairbank et al., 1983).

Интенсивность вызываемой тревожности и количество сеансов, необходимых для достижения десенсибилизации с помощью ПТВ, могут указывать на вероятность того, что клиент не поддается психотерапии, хотя данных о степени отсева таких клиентов у нас нет. Тем не менее психотерапевтическое сообщество продолжает высказывать озабоченность процедурой преднамеренного вызывания у клиента реакций, рассчитанных на длительное повышение тревожности (Fairbank & Brown, 1987b; Pitman et al., 1991). ДПДГ предлагает альтернативный подход к лечению травматических воспоминаний, не требующий продолжительного воздействия раздражителей, вызывающих высокую степень тревожности, и в то же время осуществляющий быструю десенсибилизацию травматического события.

Во многих отношениях ДПДГ также можно считать способом воздействия на клиента, так как ему при этом предлагается удерживать в сознании воспоминание о травматическом событии, что и используется для достижения непосредственного психотерапевтического эффекта. Однако степень такого воздействия при ДПДГ значительно меньше, чем то продолжительное влияние на клиента, которое предлагается техниками прямого психотерапевтического воздействия для развития процесса торможения и проявления признаков снижения тревожности (Daniels et al., 1992; Wilson, Covs, Foster, & Silver, 1995; Wilson, Becker, & Tinker, в печати). Кроме того, в ДПДГ не предполагаются попытки усиления или повышения уровня тревожности, как предусматривается в техниках ПТВ, и именно это отличие делает технику ДПДГ более приемлемой для многих психотерапевтов (Lipke, 1992b).

Вместе с тем, в соответствии с упомянутыми исследованиями, необходимость определенного воздействия на травматическое событие не вызывает сомнения, равно как и необходимость “разобусловливания” ассоциированного раздражителя. По этим причинам протоколы ДПДГ предусматривают трехкомпонентный подход, направленный на достижение желаемых изменений в поведении и состоящий из переработки: первичного события, существующего в настоящее время раздражителя и негативной реакции на поведение, проецируемое в будущее.

Когнитивно-поведенческий подход

Включение в технику ДПДГ на стадии десенсибилизации некоторых аспектов когнитивной психотерапии основано на сообщениях об исследовании эффективности такой психотерапии у жертв изнасилования. Как известно, жертвы изнасилования составляют большую часть клиентов с диагнозом посттравматического синдрома, и вместе с ветеранами военных действий образуют однородную группу, хорошо подходящую для клинических исследований эффективности психотерапии. В обоих случаях психотерапия часто требует подходов, сочетающих в себе различные методы, в том числе обучение совладающим умениям, когнитивное вмешательство, а также техники воздействия на стресс и предоставление информации, рассеивающей социальные мифы, обостряющие и усиливающие у жертв их негативную самооценку (Forman, 1980; Kilpatric & Veronen, 1983; Pearson, Poquette, & Wasden, 1983; Veronen & Kilpatrick, 1983). При этом используется трехступенчатая программа “прививки против стресса”, включающая в себя “образовательную” стадию, стадию “репетирования”, во время которой исследуются приемы релаксации и способы когнитивного воздействия на стресс, и, наконец, стадию непосредственного применения (Meichenbaum, 1977). Именно на стадии применения могут быть успешно использованы техники прямого воздействия (Pearson et al., 1983; Rychtarik, Silverman, Van Landingham, & Prue, 1984; Wolff, 1977).

Хотя здесь особенно сильно выделен именно когнитивный аспект психотерапевтического процесса, изучение литературы показывает, что техники воздействия зачастую используются в числе других терапевтических методов или же как основной компонент этих методов психотерапии (Fairbank & Brown, 1987a). Систематическая десенсибилизация, включающая в себя сочетание дозированного воздействия для снижения уровня тревожности и релаксации (Wolpe, 1858), успешно использовалась в работе с жертвами изнасилования, когда психотерапевтический процесс был сосредоточен на всех факторах в окружении клиента, напоминающих ему об изнасиловании, а также на возникающих у клиента чувствах страха и тревожности. Техника десенсибилизации успешно применялась в различных случаях для ослабления страха, тревожности и депрессии и для увеличения степени социальной адаптированности (Frank et al., 1988; Frank & Stewart, 1983a, 1983b; Pearson et al, 1983; Turner, 1979; Wolff, 1977).

Хотя десенсибилизация травматических факторов проявила себя как вполне эффективная, психотерапевтическое сообщество все же озабочено использованием прямого психотерапевтического воздействия при работе с жертвами изнасилования по причине бесполезности конкретного обращения к иррациональным представлениям и невозможности обеспечения альтернативных стратегий совладания с ситуацией, а также из-за вероятности высокого уровня отсева клиентов, связанного с продолжительной высокой тревожностью, возникающей при использовании прямого психотерапевтического воздействия (Kilpatrick et al., 1982; Kilpatric & Best, 1984). Несмотря на то, что эти моменты постоянно оспариваются (Rychtaric et al,. 1984), количество сообщений в литературе о применении прямого психотерапевтического воздействия при работе с жертвами изнасилования остается явно недостаточным (Steketee & Foa, 1987), — возможно, именно по причине значительного уровня тревожности, связанного с таким способом психотерапии.

Так же как в случаях лечения посттравматического синдрома, вызванного участием в боевых действиях, в литературе имеются лишь спорадические сообщения об экспериментальных исследованиях, посвященных посттравматическому синдрому, связанному со случаями изнасилования (Foa et al., 1991; Resick & Schnicke, 1992), в основном дело ограничивается анализом отдельных случаев. Другая трудность, которую можно сформулировать на основе данных, приводимых в литературе и направленных на оценивание эффективности психотерапевтических процедур с клиентами такого типа, связана с тем, что психотерапия была начата в первые три месяца после травматического события. На протяжении этого времени обычно происходило спонтанное избавление от симптомов посттравматического синдрома (Fairbank & Brown, 1987b; Kilpatrick & Calhoun, 1988).

Характерными симптомами, повторяющимися в случае травмы изнасилования, являются печаль, переходящая в чувство утраты; дискомфорт, переходящий в чувство собственной уязвимости; страх перед новым нападением и чувство вины, связанное с ответственностью за происшедшее и необходимостью как-то разобраться во всем этом (Krupnic & Horowitz, 1981). Особое внимание необходимо обратить на три основных убеждения или предположения, которые разрушались, когда индивид оказывался в роли жертвы: идея собственной неуязвимости, восприятие мира как чего-то значимого и позитивный образ себя (Janoff-Bulman, 1985). Исследования, проводившиеся с жертвами изнасилования, показали, что когнитивная терапия эффективно снижает чувство страха, депрессии и тревожности (Frank, Turner, & Duffy, 1979; Frank & Stewart, 1983b; Resick, Jordan, Girelli, Hutter, & Marhoefer-Dvorak, 1988; Turner & Frank, 1981). В одном из исследований (Frank et al., 1988) когнитивная психотерапия сравнивается с десенсибилизацией; при этом отмечаются равноценные психотерапевтические эффекты. Однако отсутствие адекватных контрольных групп налагает ограничения в отношении выводов об эффективности когнитивной психотерапии.

Интегративный подход

Многие авторы полагают, что при лечении посттравматического синдрома необходимы определенные формы осознавания травматических переживаний, чтобы предотвратить реакции избегания и обеспечить десенсибилизацию (см. Fairbank & Brown, 1987a; Fairbank & Nicholson, 1987). Однако, как уже отмечалось выше, сочетание когнитивного подхода с прямым психотерапевтическим воздействием (ПТВ) может быть более эффективным, чем применение только лишь одного ПТВ, в особенности в случае лечении фобии (см. Rachman, 1978). На основе этих публикаций можно сделать вывод о существовании значительного сходства между лечением фобий и посттравматического синдрома (Fairbank & Brown, 1987a; Kuch, 1987). В свете этих наблюдений ДПДГ была разработана как техника, особенно помогающая в интеграции новых, желаемых форм высказывания, относящихся к себе (Я-высказывания) и в то же время способствующая быстрой десенсибилизации травматических ассоциаций. В этой парадигме когнитивная переоценка события, воспринимавшегося как травматическое, включает в себя нахождение нового значения события с уменьшением неадекватного чувства собственной вины (Janoff-Bulman, 1985), что является важным аспектом ДПДГ-психотерапии при лечении травм. В недавнем исследовании, когда клиенты подвергались воздействию вновь вызываемых травматических воспоминаний с одновременной регистрацией физиологических изменений (Wilson et al., 1995), отмечается, что десенсибилизация (и когнитивное переструктурирование), наблюдаемые при использовании ДПДГ, могут вызываться естественными механизмами реакции релаксации. Такая реакция совмещает глубокую релаксацию с тревожностью (вызывая при этом переобусловливание) таким способом, который подобен систематической десенсибилизации, но является более быстрым и вызывает менее продолжительный дистресс, чем при использовании прямого психотерапевтического воздействия. С ДПДГ также связан быстрый способ интеграции клиентом новой информации, умения справляться со своим недугом и форм поведения, предлагаемых психотерапевтом.

Движения глаз

Клинические наблюдения показали, что подобный процесс переработки может происходить при использовании не только движений глаз, как в случае ДПДГ, но и с помощью других внешних раздражителей, таких как постукивание по ладони пациента, вспышки света или слуховые раздражители (Shapiro, 1993). Начиная с 1990 года мы инструктируем психотерапевтов, проходящих обучение технике ДПДГ, что они могут использовать постукивание по ладони или слуховые раздражители как альтернативу направляемым движениям глаз. Возможно, дальнейшие исследования покажут, что движения глаз имеют поистине уникальный статус как стимул, являющийся одновременно как внутренним, так и зримым физиологическим проявлением некоторых видов когнитивной переработки. Кроме спонтанно возникающих быстрых движений глаз, воздействие которых на беспокоящие мысли я наблюдала при открытии ДПДГ (Shapiro, 1989a), существуют также непроизвольные ритмические движения глаз, называемые нистагмом, которые отмечались во время психотерапии при концентрации пациентами внимания (Teitelbaum, 1954), представляющие собой наглядное взаимоотношение между движениями глаз, вниманием и состоянием тревожности (Day, 1964). Есть также сообщения о связи между движениями глаз и разрешением проблем (Amadeo & Shagass, 1963; Antrobus & Singer, 1964). Кроме того, существуют широкомасштабные исследования взаимосвязи движений глаз с когнитивными процессами и с функционированием коры мозга (Gale & Johnson, 1982; Leight & Zee, 1983; Monty, Fisher & Senders, 1978; Monty & Senders, 1976; Ringo, Sobotka, Diltz, & Bruce, 1994).

Хотя первоначально техника ДПДГ не имела под собой никакой теоретической основы, в дальнейшем появилась возможность установить связь между эффектами ДПДГ и такими же эффектами при стадии сна, сопровождающейся быстрыми движениями глаз (БДГ) (Neilsen, 1991; Shapiro, 1989a, 1989b). Эта стадия сна получила название БДГ-сна — от происходящих в это время быстрых движений глаз. Субъект, разбуженный в этой фазе сна, обычно сообщает о том, что у него в это время происходят сновидения (Aserinsky & Kleitman, 1953). Ряд исследователей отмечают, что на стадии сна с быстрыми движениями глаз происходит переработка информации, в том числе эмоциональной, связанной со стрессами и проблемами выживания (Gabel, 1987; Greenberg, Katz, Scwartz, & Pearlman, 1992; Winson, 1990, 1993). Доказательством этому может служить тот факт, что пациенты с посттравматическим синдромом пытаются в большей мере использовать фазу БДГ-сна, чем это обычно делают нормальные субъекты (Ross et al., 1994).

Наблюдения, указывающие на то, что иные раздражители, такие как ритмические хлопки ладонями или намеренная фиксация взгляда, могут приводить к активированию предполагаемого механизма переработки информации, ни в коей мере не подрывают гипотезу ДПДГ/БДГ. Понятно, что тело во время сна не способно издавать слуховые раздражители, так же как не способно на другие формы сосредоточенного внимания, и в бодрствующем состоянии у психотерапевта есть больше возможностей для активизации такой переработки информации. Более того, независимые исследования поведения во время сна привели к результатам, поддерживающим гипотезу ДПДГ/БДГ. В то время как в более ранних исследованиях предполагалось, что БДГ-паттерны могут быть связаны со сканированием сцены сновидения, недавние исследования (Hong, Gillin, Callaghan, & Potkin, 1992) отмечают, что количество БДГ связано с интенсивностью эмоционального состояния. Кроме того, связь между БДГ (и, следовательно, движениями глаз) и когнитивными процессами подтверждается рядом исследований (Karni, Tanne, Rubenstein, Askenasi, & Sagi, 1992; Mandai, Guerrien, Sockeel, Dujardin, & Leconte, 1989; Tilly & Empson, 1978), показывающих связь между обучением новому материалу и непрерывными БДГ. Так, например, если субъект обучается каким-то новым для себя умениям, они не могут быть хорошо усвоены в том случае, если БДГ-сон прерван. В дополнение к моим более ранним предположениям (Shapiro, 1989a, 1989b) о том, что движения глаз могут оказывать тормозящее действие на стресс (и, наоборот, сильно выраженный стресс может тормозить движения глаз), эта идея поддерживается выводами других исследователей о том, что нарушенный БДГ-сон является основным признаком посттравматического синдрома (Ross et al., 1990). Так, вместо полного прохождения во время сна через травматический опыт, связанный с участием в боевых действиях, ветераны войны во Вьетнаме, страдающие посттравматическим синдромом, обычно пробуждаются во время очередного ночного кошмара.

Возможно, движения глаз, возникающие во время БДГ-сна, являются признаком сопутствующих им когнитивных процессов, а не их причиной. И наоборот, произвольно вызываемые движения глаз могут стимулировать связанные с ними функции коры головного мозга, приводя таким образом обратно к когнитивными процессам. Однако важно понять, что гипотеза ДПДГ/БДГ является лишь предположением и необязательно должна соотноситься с наблюдаемыми психотерапевтическими результатами.

Сложность метода

Определенная спорность и сопротивление в восприятии клинических сообщений об эффективности ДПДГ могут быть связаны с ошибочной точкой зрения, что эта форма психотерапии является лишь упрощенной техникой поведенческого подхода. Однако, как подробно рассматривается в данной книге, ДПДГ содержит много других компонентов помимо движений глаз. В действительности это достаточно сложное психотерапевтическое воздействие на все аспекты памяти и дисфункциональности, приводящее к генерализации позитивных эффектов. Каждый сеанс ДПДГ-психотерапии включает в себя работу с отрицательным и положительным самопредставлением, соматическим проявлениями, проблемами самоконтроля и самоуважения, а также многое другое. Компоненты техники ДПДГ воплощены в клиническом подходе, в определении границ участия клиента в процессе, в протоколах процедур и в самих процедурах. Как будет показано в главе 12, сосредоточение исследований только лишь на направляемых движениях глаз является упрощением техники ДПДГ и ее редуцированием.

Фактически даже без использования движений глаз техника ДПДГ показала себя эффективным и хорошо структурированным подходом, приносящим явную психотерапевтическую пользу. Важно понять, что ДПДГ представляет собой сложную методологию, в которой важны все компоненты (использование негативных и позитивных представлений, шкалы субъективных единиц беспокойства и шкалы соответствия представлений, и т.п.), так же как восемь фаз психотерапии. Хотя несомненная эффективность движений глаз стала важным вкладом в развитие ДПДГ, каждый из компонентов этой техники развивался и оттачивался на протяжении определенного времени для достижения максимальной психотерапевтической эффективности. Психотерапевты, пытающиеся использовать упрощенные версии этой техники или применять ее без соответствующего руководства, оказывают этим плохую услугу и ДПДГ, и клиентам, которые зависят от нас и нуждаются в квалифицированной помощи. Те же самые предостережения относятся к исследователям.

Итоги и выводы

Возникновение техники ДПДГ, первоначально носившей название ДДГ, было связано с моим наблюдением десенсибилизирующего воздействия спонтанно повторяющихся движений глаз на неприятные мысли. Использование направляемых движений глаз в группе из семи добровольцев с жалобами непатологического характера показало эффективность техники ДПДГ в снижении тревожности. В дальнейшем процедура была усовершенствована и эффективно использовалась в клинической практике. Экспериментальное исследование, результаты которого были опубликованы в “Журнале травматического стресса” в 1989 году, проводившееся в группе из 22 субъектов, страдающих от симптомов посттравматического синдрома, позволило отметить, что процедура ДПДГ была весьма полезной для десенсибилизации, когнитивного переструктурирования и устранения выраженного вторжения травматических воспоминаний.

Когда стало очевидно, что процедура связана не только с терапевтическим эффектом одной лишь десенсибилизации, а задействует механизм переработки информации, название техники было изменено с ДДГ на ДПДГ. Интегративная модель ускоренной переработки информации делала упор на имеющую физиологическую основу методологию, стимулирующую предполагаемую способность к самоисцелению, обеспечиваемую врожденной информационно-перерабатывающей системой. Ранние воспоминания можно считать первичной основой многих существующих в настоящее время патологий, и эффект ДПДГ можно наблюдать в быстром устранении воздействия этих воспоминаний и изменении клинической картины.