4. СТАДИЯ ПЕРВАЯ: АНАМНЕЗ ТРАВМЫ - Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз - Шапиро Фрэнсин

Любопытный парадокс состоит в том, что, когда я воспринимаю самого себя просто таким, какой я есть, я приобретаю возможность измениться.

Карл Роджерс

В этой главе мы рассмотрим первую стадию ДПДГ-психотерапии, связанную с анамнезом травмы и определением того, что ожидает для себя клиент от ДПДГ, а также обсудим разработку психотерапевтического плана лечения.

Готовность клиента

ДПДГ подходит не для всякого клиента. Психотерапевту необходимо тщательно собрать подробную информацию об истории болезни клиента, чтобы выяснить, насколько он пригоден для ДПДГ-психотерапии, а также определить психологические потребности клиентов во время сеансов и после них. Важно помнить о том, что потребности каждого клиента и индивидуальные формы ответной реакции уникальны. Чтобы принимать компетентные решения, психотерапевт должен быть восприимчивым к любым видам переживаний, возникающих у клиента в процессе переработки информации после начала ДПДГ-психотерапии, которые он может испытывать не только в кабинете психотерапевта, но и в интервалах между сеансами.

Стимулирование информации, связанной с травматическим воспоминанием клиента, привносит в сознание различные ее компоненты. При этом на поверхность выходит диссоциированная информация, а также многие из эмоций и ощущений, испытываемых во время первоначального травматического события. У клиента все это может вызывать чрезвычайно сильный дистресс. Если ускоренная переработка при ДПДГ-психотерапии проводится правильно, она будет приводить дисфункциональную информацию к разрешению гораздо быстрее, чем традиционные формы психотерапии. Однако психотерапевт должен правильно оценить готовность клиента и его способность вскрыть эту информацию и противостоять ей. Кроме того, психотерапевт должен удостовериться в том, сможет ли он провести клиента через все беспокоящие переживания, которые могут возникнуть при лечении травмы.

Важным качеством техники ДПДГ является то, что переработка информации продолжается после сеанса, хотя и с меньшей скоростью. Поэтому клиент может испытывать определенный дискомфорт между сеансами ДПДГ, когда новые воспоминания стимулируются и проявляются в сознании или в подсознании. Здесь может быть полезна метафора с рядом пластинок домино, падающих при толчке: по мере того как каждое воспоминание стимулируется и перерабатывается, оно может ассоциативно вызывать новые воспоминания. Таким образом, по мере того как каждое воспоминание стимулируется, оно может высвобождать беспокоящие образы и эмоции. Для того чтобы лечение было успешным, клиент должен быть способным справляться с любыми эмоциями — отчаянием, безнадежностью, уязвимостью и т.п., — ассоциативно связанными с воспоминанием.

У нас нет возможности заранее предсказать, как именно клиент будет перерабатывать конкретное событие. Ответная реакция может находиться в диапазоне от умеренных эмоций до полномасштабного отреагирования. Используя технику ДПДГ, мы определяем отреагирование (абреакцию) как повторное переживание подвергнутого стимуляции воспоминания, сопровождаемое высоким уровнем беспокоящих эмоций. Образы, мысли, эмоции и физические ощущения могут привноситься в сознание, по мере того как информация перерабатывается при ДПДГ. При отреагировании эмоции и физические ощущения будут особенно сильными, — возможно, столь же сильными, как и при первоначальном травматическом событии. Однако техника ДПДГ не оставляет после себя тягостных воспоминаний, так как клиент подготовлен таким образом, что у него существует двойная фокусировка внимания, при которой одновременно осознается и беспокоящее событие, происходившее в прошлом, и безопасность обстановки в настоящее время. Это достигается путем постановки двойной задачи — сосредоточения внимания одновременно на предмете воздействия и на пальцах психотерапевта.

Физические ощущения могут быть пугающими для клиента в силу своей интенсивности. Так, например, одна из клиенток рассказывала, что в детстве она с мальчиком играла в ковбоев и индейцев. Во время игры мальчик поймал ее, одел на шею петлю и повесил на дереве. К счастью, это увидела мать, подбежала к дереву и перерезала веревку — еще мгновение, и девочка задохнулась бы. Когда начался процесс ДПДГ-психотерапии, клиентка стала издавать звуки, характерные для удушья, цвет ее лица изменился и было ясно, что у нее действительно возникли затруднения с дыханием. В этом случае переработка была успешно завершена, но психотерапевту при определении факторов безопасности клиента необходимо постоянно помнить о возможности проявления подобных форм ответной реакции. И даже если проявления травматического воспоминания незначительны, может произойти быстрое перемещение к иному воспоминанию, обладающему высоким эмоциональным зарядом. При психотерапии с помощью погружения, используемой в поведенческом подходе, и клиент, и психотерапевт ожидают, что целевое воспоминание будет в значительной степени беспокоящим, и оба готовятся к последствиям этого. Отличительным признаком ДПДГ-психотерапии является ускоренная переработка информации с ее потенциальной возможностью быстрого вскрытия неожиданного материала, часть которого может вызывать очень большую степень дистресса. Поэтому готовность клиента должна оцениваться очень тщательно.

Факторы безопасности клиента

Данные факторы являются принципиально важными при создании безопасных условий для клиента и должны тщательно оцениваться, чтобы определить, подходит ли клиент для ДПДГ-психотерапии.

Уровни раппорта

Клиент должен чувствовать себя комфортно, зная, что у него есть возможность переживать незащищенность, утрату контроля и любые физические ощущения, связанные с травматическим воспоминанием. Клиенты должны быть готовы рассказывать психотерапевту правду о том, что они испытывают. Раскрывать подробности травматического события нет необходимости, однако пациенты должны быть в состоянии переживать в присутствии психотерапевта любые эмоции, точно сообщая об их природе и интенсивности. Иногда — из-за недостаточного доверия, высокой восприимчивости или желания избежать дальнейшего соприкосновения с болезненным материалом — клиент будет говорить о низком уровне дистресса, стремясь преждевременно закончить сеанс. В этом случае он, скорее всего, столкнется с дискомфортными переживаниями между сеансами и будет вынужден иметь дело с вызывающим отреагирование материалом без соответствующей клинической поддержки. Клиент подвергаются гораздо большему риску оказаться под влиянием суицидальных идей и предпринять попытку самоубийства в том случае, если испытывают высокую степень беспокойства, скрывая это от психотерапевта. Хотя все это справедливо при любых формах психотерапии, потенциальная возможность возникновения дополнительного беспокойства между сеансами ДПДГ-психотерапии подчеркивает необходимость большого доверия между клиентом и психотерапевтом, а также принятия соглашения о необходимости говорить только правду. Психотерапевт должен всячески показывать клиенту, что тот находится в безопасности, демонстрировать свою гибкость и внимательность.

С клиентами, имеющими травматический опыт, связанный с различными формами насилия, перед началом психотерапии необходимо провести особенно подробную беседу, поскольку у таких людей обычно есть проблемы с чувством своей безопасности и доверием. До тех пор пока такие клиенты не будут чувствовать себя комфортно с психотерапевтом при взаимодействии в русле традиционной разговорной психотерапии, не следует применять технику ДПДГ.

Эмоциональное беспокойство

Клиенты должны иметь возможность противостоять высокому эмоциональному беспокойству, которое может проявиться во время сеансов ДПДГ или в промежутке между ними. Для того чтобы проверить эту способность клиента, перед тем, как травматический материал будет избран в качестве цели воздействия, мы настоятельно рекомендуем, чтобы психотерапевт во время сеанса по изучению истории клиента выяснил, способен ли тот к самоконтролю и владеет ли техниками релаксации. Психотерапевт должен опробовать у себя в кабинете все многообразие этих техник применительно к данному клиенту и переходить к ДПДГ только в том случае, если c помощью этих техник клиент сможет снизить уровень своего беспокойства до приемлемого.

Если же избранный в качестве цели воздействия материал переработан на протяжении сеанса не полностью, то обязательно необходимо провести адекватное обсуждение (описанное в главе 6). Чтобы помочь клиенту достичь эмоциональной уравновешенности, психотерапевт использует техники направляемой визуализации или гипноз. Поскольку психотерапевт не может предсказать заранее, каким именно будет уровень беспокойства между сеансами, полезно обучать клиентов техникам самоконтроля перед тем, как начинать ДПДГ-психотерапию. Можно также рекомендовать использовать аудиозаписи между сеансами (например, “Освободись от стресса” — “Letting Go of Stress”; Miller, 1994). Некоторые из таких техник релаксации будут описаны в главе 9, и их можно использовать, чтобы достичь завершения в тех сеансах, где иным путем это не удается. Такие техники должны использоваться клиентами и в повседневной жизни, принося им облегчение в тех случаях, когда переработка, спонтанно происходящая в период между сеансами, создает эмоциональное беспокойство.

Если же клиент не может использовать техники самоконтроля, то ДПДГ-психотерапия не должна применяться. Психотерапевтам необходимо экспериментировать с различными альтернативными методами, стремясь добиться того, чтобы клиент смог существенно понизить уровень беспокойства. Неспособность снизить уровень беспокойства может, как оправдание, добавляться к страху, испытываемому клиентом, когда при переработке достигается дисфункциональный материал, что будет препятствовать проявлению положительных эффектов психотерапии.

Стабильность

Жизненно важным является достижение клиентом личностной стабильности. У некоторых индивидов после ДПДГ-психотерапии нередко бывают суицидальные идеи, например у жертв многократных сексуальных домогательств, тревожность которых особенно высока. С такими клиентами особенно важно провести правильное обсуждение, а первоначальное оценивание готовности должно включать в себя выяснение его способности помнить данные во время обсуждения инструкции и при необходимости обращаться за помощью.

Уровень стабильности окружающей обстановки также чрезвычайно важен. Психотерапевт не должен пытаться перерабатывать другие травмы, если клиенты в настоящее время подвергаются сильному давлению жизненных обстоятельств (например, переживают семейный или социальный кризис, проблемы с деньгами или с карьерой) и могут быть просто не способными справиться с дополнительным беспокойством, порождаемым процессом переработки.

Конечно, психотерапевту при этом необходимо определить, действительно ли прежние травмы не связаны с сегодняшними жизненными обстоятельствами. Клиенты, постоянно находящиеся в состоянии кризиса, могут подталкиваться к этому предыдущим жизненным опытом, который необходимо разрешить, прежде чем пытаться помочь им освободиться от сегодняшних проблем. При этом важно определить, какие именно травматические воспоминания ответственны за существующую дисфункциональность и, следовательно, требуют переработки с помощью ДПДГ, а какие являются для этого кризиса побочными, случайными и могут быть отброшены.

Формы экзистенциальной поддержки

Клиенты должны получать определенную поддержку со стороны друзей и членов семьи, которые могли бы позаботиться о них во время беспокоящих состояний, возникающих между сеансами. Если клиент живет изолированно или же сам заботится о ком-то, не имея возможности получить поддержку от окружающих, то психотерапевту необходимо начинать переработку с большой осторожностью. Прежде всего психотерапевтам необходимо определять, способны ли их клиенты поддерживать себя психологически, или же для того, чтобы они чувствовали себя комфортно, необходимо подбадривать их по телефону по мере возникновения потребности в помощи.

Общее физическое здоровье

Клиент должен быть достаточно здоров, чтобы противостоять физическим трудностям при переработке воспоминаний. В приведенном ранее примере с удушьем клиентке во время психотерапии было около тридцати лет и она была достаточно сильна, чтобы противостоять возможным физическим последствиям. Однако если бы ей было семьдесят лет и у нее были проблемы с сердцем, то у нас возникли бы серьезные сомнения в ее способности противостоять физическому давлению, проявляющемуся при переработке травмы. Именно по этой причине некоторые ветераны второй мировой войны проходят сейчас ДПДГ-психотерапию в стационарных условиях.

Необходимо также принимать во внимание и потенциальные последствия эмоций, возникающих, например, у беременной женщины во время ДПДГ. Хотя у нас пока нет сообщений о серьезных физических последствиях в таких случаях, лучше помнить об этом предостережении. Когда любые физические проблемы, в том числе связанные с дыханием или с сердцем, являются частью общей клинической картины, необходимо проконсультироваться с врачом о возможных негативных последствиях бурных эмоциональных реакций.

От амбулаторной консультации

до стационарного лечения

Характер травматических воспоминаний должен быть правильно оценен, для того чтобы определить, какие из них могут быть переработаны амбулаторно, а какие требуют стационарных условий. Например, когда один из пациентов перерабатывал воспоминания об “околосмертном” переживании, у него остановилось дыхание. К счастью, ДПДГ проводила медсестра психиатрической клиники, где было все необходимое для реанимации. В другом случае клиент был помещен психиатром в стационар. Во время переработки воспоминаний о пытках электрическим током он начал корчиться от боли и биться в конвульсиях на больничной кровати так, как будто его снова било током. Психиатр сумел продолжить работу с ним в такой ситуации и завершить процесс переработки, но совершенно очевидно, что все это было бы гораздо более травматическим для них обоих, если бы происходило не в обстановке клиники. Психотерапевтам всегда необходимо оценивать возможные потребности в соответствующих ограничениях или в использовании медикаментов, если они занимаются лечением пациентов, страдающих от шизофрении, активной наркотической или алкогольной зависимости, от воспоминаний об “околосмертном” опыте или физических травмах, а также в случаях, когда есть сомнения, касающиеся суицидальных тенденций, личностной устойчивости или отсутствия соответствующей жизненной поддержки. Если у клиента есть какие-либо проблемы, потенциально опасные как для него самого, так и для других, помещение его в стационар можно считать просто необходимым.

Неврологические нарушения

У нас нет данных о вреде, причиненном клиентам, страдающим от неврологических расстройств. Однако, хотя модель ускоренной переработки информации предполагает лежащие в ее основе определенные физиологические процессы, психотерапевты должны быть чрезвычайно внимательны к любым проявлениям отклонений от нормы — как в истории болезни клиента, так и в неврологическом аспекте, а также к возможности наличия органических повреждений мозга. Приводятся сообщения (Rothbaum, 1992), что клиенты, испытавшие в недавнее время зависимость от кокаина, не получили никакой пользы от ДПДГ-терапии; однако в этом случае неясно, имели ли положительный эффект альтернативные формы стимуляции (заметными признаками отсутствия такого эффекта была метаболическая анормальность орбитофронтального кортекса). О противопоказаниях в применении ДПДГ для клиентов, страдающих расстройствами, связанными с дефицитом внимания или гиперактивностью внимания, сообщений не поступало.

Существует тенденция уменьшения степени генерализации при лечении клиентов, страдающих органическими нарушениями мозга и по этой причине нуждающихся в избрании в качестве цели воздействия большего, чем обычно, количества травматических воспоминаний. Хотя техника ДПДГ использовалась вполне эффективно с клиентами, проявлявшими широкий диапазон неврологических жалоб, приступать к психотерапии пациентов такого типа следует с осторожностью. Дело в том, что могут быть некоторые формы повреждения мозга, не вызывающие ни явных реакций, ни острого дискомфорта во время сеансов ДПДГ. В этих случаях всегда необходимо консультироваться с врачом, чтобы выяснить, связаны ли подозрения психотерапевта с действительными физиологическими факторами, в том числе с неврологическими нарушениями, отражающими проблему клиента. Психотерапевты, пытающиеся применять ДПДГ с такими индивидами, должны иметь большой опыт в работе с широким диапазоном эффектов ДПДГ, чтобы распознавать любые анормальные реакции, в случае проявления которых сеанс должен прерываться.

Эпилепсия

Хотя с помощью ДПДГ успешно было вылечено большое количество клиентов, страдающих эпилепсией, мы рассмотрим ряд предостережений, которые необходимо учитывать при работе с любыми пациентами, у которых есть неврологические нарушения.

Мне известны лишь два случая с клиентами, испытывавшими эпилептический приступ (оба раза незначительный) во время сеанса ДПДГ. В одном случае само воспоминание, подвергавшееся переработке, было связано с эпилепсией; клиентка пришла в себя через пять минут, умылась, и сеанс был завершен без дальнейших инцидентов. (Отметим, что это был единственный эпилептический приступ у этой клиентки, прошедшей более дюжины сеансов ДПДГ.) Другой клиент также пережил небольшой эпилептический приступ во время сеанса ДПДГ, но после завершения курса психотерапии эпилептические приступы больше никогда его не беспокоили. Клиенты, страдающие эпилепсией, должны быть предупреждены о возможности эпилептического приступа до начала психотерапии.

Заслуживает упоминания и случай с клиенткой, страдавшей эпилепсией и прошедшей успешное лечение от посттравматического синдрома; она пыталась самостоятельно применять движения глаз каждый раз, когда чувствовала приближение приступа. Пациентка обнаружила, что движения глаз давали ей возможность избежать приступа.

Проблемы со зрением

Есть несколько сообщений о клиентках с повреждениями зрения, ослепших в результате применения движений глаз. Это произошло в практике психотерапевта, не достаточно подготовленного к использованию ДПДГ. Хотя клиенты неоднократно жаловались на боли в глазах, психотерапевт, не обладавший знанием о возможных эффектах ДПДГ, продолжал проводить серии движений глаз. Помните, что, если клиент говорит о боли в глазах, использование техники ДПДГ ни при каких обстоятельствах не должно продолжаться. В этом случае клиента следует направить к врачу-окулисту, который даст рекомендации о том, какого рода движения глаз может выполнять этот человек. Только специалист может оценить, в какой мере клиент способен выполнять эти движения, и вынести решение о желательности их использования.

Некоторые индивиды не способны продолжать движения глаз из-за усталости глазных мышц. Их также следует направить к окулисту для исследования и, если они будут признаны пригодными, получить инструкции об упражнениях для глаз, увеличивающих силу мышц, необходимую для продолжения движений глаз при ДПДГ.

Клиенты, пользующиеся контактными линзами, должны принести с собой футляры для линз, чтобы во время сеанса линзы можно было снять при первых же признаках пересыхания глаз или раздражении. Многим клиентам лучше избегать использования ДПДГ в то время, когда они носят контактные линзы.

Если движения глаз не могут быть применены, то психотерапевту необходимо использовать альтернативные формы стимуляции, такие как постукивание по руке или звуки (эти альтернативные стимулы были описаны в главе 3).

Наркотическая и алкогольная зависимость

Клиенты, в клинической истории которых есть зависимость от различных веществ, должны получать соответствующую поддержку типа участия в программе “двенадцать шагов”*, и только после этого начинать ДПДГ-психотерапию. Хотя некоторые клиенты легко отказываются от своей зависимости и потребности в тех или иных веществах во время лечения, у других пациентов, наоборот, потребность в предмете их зависимости возрастала предположительно по причине активации беспокоящего психологического материала. Пока не ясно, отражает ли это возрастание потребности в предмете химической зависимости попытку своего рода лекарственного лечения стрессового материала, возникающего в процессе стимуляции старого желания. В любом случае психотерапевтам необходимо быть особенно внимательными к клиентам подобного типа, обсуждая с ними потенциальные проблемы и принимая меры предосторожности против потенциального обострения зависимости.

Как уже отмечалось, помимо движений глаз эффективными могут оказаться иные формы стимуляции, — в частности, в случаях недавней кокаиновой зависимости. Клиент, ежедневно употреблявший амфетамин на протяжении предыдущих двадцати пяти лет, во время сеанса ДПДГ пришел в такое сильное возбуждение, что потребовалась госпитализация. Психотерапевты должны быть особенно осторожны при работе с лицами с долгосрочной зависимостью от амфетамина*.

Требования, связанные

с судебным разбирательством

Если жертвы преступления, свидетели или служащие полиции проходят лечение, связанное с критическим инцидентом, то принципиально важно определить, будут ли от этого человека в дальнейшем требовать судебных показаний под присягой или же какие-либо другие специфические формы судебных показаний. Это связано с тем, что во время ДПДГ-психотерапии образ события может поблекнуть, стать неотчетливым или полностью исчезнуть. Хотя клиент сохранит возможность рассказывать о том, что происходило, у него уже может не быть возможности давать яркое и подробное описание событий. В иных случаях клиент после ДПДГ сохраняет возможность приводить более подробное описание и видеть картину события даже более ясно. Однако невозможно заранее узнать, как именно будет происходить переработка травматического события у данного клиента. Следовательно, когда происходит (или может быть начато) судебное разбирательство, от всех его участников, проходящих психотерапию, обязательно необходимо получить согласие. Психотерапевты должны объяснять клиенту, что: 1) после ДПДГ может быть утрачена возможность получить яркую картину события; 2) клиент может утратить возможность эмоционально излагать событие (это может создавать проблемы, если на суде требуется эмоциональный свидетель); 3) хотя ДПДГ не является гипнозом, с точки зрения суда статус этой техники пока еще не определен и в конечном счете суд может относиться к ДПДГ как к чему-то, что сравнимо с гипнозом. Известны случаи, когда жертвы сексуальных домогательств, проходивших клиническое лечение с применением гипноза, после этого могли утратить право преследовать преступника в судебном порядке. Кроме того, показания, полученные в гипнотическом состоянии, не признаются судом. Во время написания этой книги было известно только два случая связи ДПДГ-психотерапии с судебным разбирательством (см. главу 11), поэтому психотерапевты должны быть очень предусмотрительны и получать от клиента информированное согласие. Можно предположить, что наличие видеозаписи интервью с клиентом, сделанное до начала лечения, может быть весьма полезно для целей судебного разбирательства. Например, такая видеозапись может удостоверять, как ребенок — жертва сексуального домогательства — точно идентифицирует личность насильника и важные подробности события еще до начала применения техники ДПДГ. Однако в некоторых случаях такой видеозаписи бывает недостаточно для того, чтобы суд вынес решение задержать преступника. Многие клиенты принимают решение не проходить ДПДГ-психотерапию до тех пор, пока судебное разбирательство по их делу не будет завершено.

Контроль со стороны социальной системы

Так же как и при любых других формах психотерапии, лечение с помощью ДПДГ оказывает влияние не только на самих клиентов, но и на их семьи и друзей. По мере того как происходит переработка дисфункциональной информации и возникает новая самооценка, поведение клиента изменяется. Когда клиенты становятся открытыми к принятию новых решений, они должны быть обучены соответствующим навыкам — например, справляться с проблемами, связанными с людьми, или новыми ситуациями, или с своей карьерой. В процессе лечения психотерапевты уже должны были организовать для клиентов соответствующую поддержку или группы тренинга. Клиенты, проходящие ДПДГ-психотерапию, могут перерабатывать травматический материал необычайно быстро, и они должны быть подготовлены к возможному сопротивлению со стороны коллег, членов семьи или друзей. Если клиент настаивает на том, что он остается в опасном для него окружении, где вновь обретенная уверенность в себе может быть вредна (например, в случае подвергающейся побоям жены, продолжающей жить со своим мужем-алкоголиком), то с ним необходимо обсудить все потенциальные проблемы и предложить новые пути самовыражения.

Клиенты, находящиеся в дисфункциональных социальных отношениях (где они могут получить преимущества, если будут демонстрировать свою уязвимость), должны быть предупреждены о необходимости избегать таких отношений, по крайней мере непосредственно после переработки травмы. По этой причине лечение клиентов, находящихся в заключении, во многих случаях противопоказано из-за давления на них со стороны самой социальной системы.

Рентные установки

Особое внимание необходимо уделять оценке возможных положительных последствий лечения. Клиенты могут организовать всю свою жизнь вокруг патологии, и эта возможность должна учитываться при ожидании изменений от лечения с помощью ДПДГ. Психотерапевту необходимо определить, от чего клиенту придется отказаться в том случае, если лечение начнется и окажется успешным, а также выяснить, обладает ли он достаточной внутренней устойчивостью и возможностями, для того чтобы справиться с этими изменениями в своей жизни.

Рассмотрим эту проблему на примере некоторых ветеранов войны во Вьетнаме. Более двадцати лет назад наши восемнадцатилетние парни были посланы на войну. Против своей воли они оказались в ужасных обстоятельствах, в том числе приобщились к наркотикам. После возвращения домой вместо распростертых объятии и заботы они часто встречали презрение и подвергались остракизму. Им, страдавшим на протяжении двадцати пяти лет от тягостных воспоминаний, ночных кошмаров и навязчивых мыслей, мы сегодня предлагаем лечение с помощью ДПДГ, заявляя: “Мы освободим вас от тягостных воспоминаний, кошмаров и навязчивых мыслей, а также от вашей неспособности контролировать себя”. Присутствующий у ветерана страх (который на сознательном уровне он может отвергать) лишиться пособия и стать бездомным вполне можно понять. Если не принять во внимание эти последствия, то дисфункциональность такого ветерана, возможно, останется неразрешенной. Поэтому психотерапевту необходимо учитывать эти (и другие) соображения при разработке плана лечения еще до начала психотерапии ветерана, получающего денежную компенсацию или же специальные формы медицинской помощи.

Страх утраты социальной идентичности также необходимо принимать во внимание. Многие ветераны говорят: “Кем бы я был, если бы я не был инвалидом войны во Вьетнаме?” Ветераны могут опасаться утратить то чувство товарищества, которое связано с причастностью к другим членам своей группы, также нуждающимся в лечении. Они могут опасаться, что если их эмоциональные страдания уменьшатся, то к ним перестанут относиться с должным уважением. Изучение всех этих соображений перед началом работы над травмой в высшей степени желательно. Факторы, непосредственно относящиеся к ветеранам войны, будут более полно рассмотрены в главе 11.

Страх утраты идентификации с группой себе подобных относится и к некоторым жертвам сексуальных домогательств. Они могут испытывать страх перед лечением, так как осознают, что если их страдания уменьшатся, они больше не будут в такой степени чувствовать свою причастность к другим пострадавшим. И наконец, клиенты, проходившие лечение уже на протяжении многих лет, могли основать всю свою систему социальной идентификации вокруг факта собственной дисфункциональности; в том случае, если лечение будет успешным, этим индивидам придется искать новую форму причастности к иной социальной группе.

Время

Формы эмоциональной реакции клиентов и интенсивность их беспокойства в период между сеансами значительно колеблются. У нас нет возможности точно предсказать эти реакции до того, как начнется процесс переработки. Поэтому важно оценить текущие изменения в ситуации клиента (и психотерапевта) для уменьшения возможных проблем. Например, лучше не применять ДПДГ перед тем, как клиентке предстоит важная презентация на работе, так как после терапии она может быть рассеянна, обеспокоена и не сможет действовать с максимальной эффективностью.

Поскольку у нас нет возможности узнать, в какой мере остаточный дисфункциональный материал будет сохраняться в конце сеанса, а также в какой мере ассоциативная переработка будет продолжаться спонтанно, необходимо позаботиться о предотвращении высоких уровней дистресса, возможного в том случае, если у клиента не будет достаточной психологической поддержки. Если, например, пациент собирается предпринять путешествие за город или же если психотерапевт предписал ему двухнедельный отпуск, то не следует начинать переработку основной травмы.

Психотерапевты должны объяснять клиентам, что ДПДГ может повлечь за собой эмоционально интенсивную внутреннюю работу и что ни важные свидания, ни напряженная деятельность не должны планироваться сразу же после психотерапевтического сеанса. Рабочее расписание клиента должно быть приведено в соответствие с этими требованиями. Если это невозможно, то переработка травмы противопоказана.

Психотерапевт на протяжении каждого сеанса должен предусматривать адекватное время для переработки травматических воспоминаний и достижения желаемого завершения. Можно рекомендовать проводить первоначальный анализ истории клиента в отдельном 50-минутном (или более длительном) сеансе, а последующую работу над травматическими воспоминаниями с помощью техники ДПДГ проводить на протяжении 90-минутных сеансов. По обычным стандартам это довольно долго, но только 90-минутный сеанс может предоставить адекватное время для выполнения стадий с третьей по седьмую и для полной переработки травмы. Сеанс длительностью не менее 90 минут необходим и для того, чтобы была возможность адекватно обратиться к наиболее дистрессовым аспектам воспоминаний. Если отдельная травма излечивается достаточно быстро, то на протяжении одного сеанса может происходить обращение к нескольким воспоминаниям.

Как уже упоминалось ранее, если травма переработана в недостаточной степени, у клиента может оставаться относительно высокий уровень беспокойства, который может сохраняться или даже возрастать в период между сеансами. Вне зависимости от длительности сеанса ни при каких обстоятельствах клиент не должен покидать кабинет психотерапевта на протяжении сеанса (или же сразу по его окончании) до тех пор, пока не достигнет положительного разрешения. Некоторые психотерапевты и клиенты стараются намеренно придерживаться более привычного 50-минутного сеанса, однако необходимо помнить, что техника ДПДГ повышает вероятность того, что уровень беспокойства клиента в конце сеанса и во время переработки, которая будет продолжаться в период между сеансами, останется достаточно высоким. Попытки придерживаться традиционной 50-минутной длительности сеанса обычно увеличивают более чем в два раза количество сеансов, необходимых для полного излечения клиента. При таком увеличении количества сеансов ряд страховых компаний даже предлагают возмещение расходов. Однако проведение более длительных психотерапевтических сеансов может подталкивать некоторых клиентов откладывать ДПДГ-психотерапию до тех пор, пока они не окажутся в более благоприятной финансовой ситуации. Хотя сразу же после окончания лечения может возникать определенная дезориентация, психотерапевт должен оценить степень готовности клиента покинуть его кабинет и управлять машиной. Достаточное время должно быть отведено и на завершение сеанса, на беседу с клиентом, позволяющую ему при необходимости восстановить необходимое внутреннее равновесие. Даже при самых благоприятных условиях существует возможность, что травма будет недостаточно переработана даже после 90-минутного сеанса. Переработка некоторых видов травм может потребовать нескольких сеансов. Всегда помните, что клиент может остаться в состоянии дистресса и оценивайте, какие именно у него могут возникнуть специфические потребности, когда он вернется на работу или домой. Например, клиента, работа которого связана с большой ответственностью, лучше принимать в конце дня или в конце недели, а не в начале, поскольку он может чувствовать себя не готовым к возвращению в оказывающую на него давление ситуацию.

Необходимость в медикаментозном лечении

В некоторых случаях клиент уже мог достичь стабильного состояния с помощью предписанного ранее медикаментозного лечения или быть признанным нуждающимся в таком лечении для поддержания стабильности между сеансами ДПДГ. До сих пор нам не доводилось наблюдать, чтобы какое-либо медикаментозное лечение полностью препятствовало переработке с помощью ДПДГ, хотя есть сообщения, что бензодиазепины снижают эффективность лечения. Клиент, принимающий какие-либо лекарства, способствующие снижению эмоционального дистресса, должен находиться под тщательным наблюдением, так как в определенное время действие лекарства может ослабеть или вообще закончиться. Можно предположить, что, по мере того как происходит переработка дисфункционального психологического материала, снижаются сопутствующая тревожность или депрессия и уменьшается потребность в медикаментозном лечении.

Психотерапевт в этом случае должен совершить переработку травмы еще раз, когда клиент не будет принимать лекарство. В некоторых случаях, когда клиентам предлагали обратиться к являющемуся предметом лечения травматическому воспоминанию, после того как употребление лекарства прекращалось, это воспоминание вызывало в среднем в два раза меньшее беспокойство, чем в начале. Например, когда клиент находился под действием лекарств, первоначальная оценка травмы, связанной с боевыми действиями, в 10 единиц по Шкале субъективных единиц беспокойства снижалась после психотерапии до 0. Когда прием лекарств был прекращен, вызываемое воспоминание получало первоначальную оценку всего в 5 единиц. Такая регрессия вскрывала присутствие остаточной дисфункциональности, существующей в форме, определяемой состоянием клиента. Присутствие такой проблемы отличает эту ситуацию от стабильных эффектов лечения у пациентов, к которым не применяется медикаментозное лечение. Поэтому потребность в медикаментозном воздействии должна оцениваться очень тщательно и с понимаем того, что такое воздействие скорее всего увеличит время, необходимое для успешного завершения лечения.

Диссоциативные расстройства

Использование ДПДГ при диссоциативных расстройствах, в особенности расстройствах, связанных с диссоциацией идентичности (называвшихся расщеплением личности до появления новой классификации в DSM-IV), может приводить психотерапевта в замешательство, если он не прошел соответствующей подготовки (под наблюдением опытного специалиста) по работе с диссоциативными расстройствами и не использует соответствующие протоколы ДПДГ. Кроме того, поскольку у клиентов с таким клиническим диагнозом есть явная тенденция оставаться увязшими в активированном воспоминании (см. раздел “Использование ДПДГ в случае диссоциативных расстройств” в приложении II), то дополнительно могут потребоваться более продвинутые процедуры ДПДГ (описанные в главе 11). Хотя в DSM-IV диссоциативные расстройства выделены в особый раздел, специалисты в области ДПДГ считают такие расстройства сложной формой посттравматического синдрома (Spiegel, 1984, 1993), при которых роль жертвы у пациента настолько усиливается, что общая память как бы разделяется на части, в которых будут содержаться различные аспекты боли и беспокойства; таким образом, феномен расщепления личности может быть теоретически объяснен как возникновение особой конфигурации нейросети, служащей для сохранения памяти в разделенном на части состоянии (Braun, 1988). Когда ДПДГ (либо другие формы психотерапии, например, гипнотическое отреагирование) приводит к успешному разрешению травматического материала, потребность в разделенности памяти уменьшается, амнезические барьеры между “другими личностями” растворяются и происходит их осознание.

Когда техника ДПДГ правильно используется в случаях диссоциативных расстройств, наблюдается сравнительно быстрая спонтанная интеграция “иных Я”, т.е. расщепленных личностей. Однако клиенты подвергаются большому риску в том случае, если их патология неправильно диагностирована или если лечение попытался начать психотерапевт, недостаточно подготовленный к работе со случаями диссоциативных расстройств. Если индивид с диагнозом диссоциативных расстройств подвергается лечению без соблюдения соответствующих мер предосторожности, то переработка травматических воспоминаний может привести лишь к тому, что он “увязнет” в состоянии с высоким уровнем беспокойства. Более того, хотя может возникнуть впечатление, что во время сеанса травматический материал достиг успешного разрешения, сама его активация вызывает высокий уровень беспокойства путем возникновения своего рода “короткого замыкания аффектов” (в остальной части памяти), что может привести к госпитализации пациента или к применению специальных мер для предотвращения непредвиденных случаев в периоды между сеансами. Кроме того, есть сообщения о достаточно большом количестве случаев, когда диссоциативные расстройства спонтанно возникали с началом применения ДПДГ-психотерапии. Этот феномен может быть связан с активной стимуляцией нейросетей.

Поскольку многие психотерапевты не имеют соответствующей подготовки в лечении диссоциативных расстройств и в значительной степени недооценивают распространенность этих форм патологии, то необходимо подчеркнуть обязательность соответствующих мер предосторожности. Для многих может быть сюрпризом сообщение в недавнем исследовании Росса (Ross, 1991), что 10% из числа обследованных пациентов клиник в обычном городе США страдали от диссоциативных расстройств. Общей характерной чертой клиента с диссоциативными расстройствами является большое число предыдущих диагнозов, так как идентифицировать диссоциативные расстройства часто бывает нелегко (Kluff, 1985; Putnam, 1989). Поэтому психотерапевт, собирающийся применить ДПДГ, должен вначале прибегнуть к Шкале диссоциативных переживаний (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson & Putnam, 1993) и провести тщательное клиническое оценивание ситуации с каждым клиентом. Мы приведем краткое резюме о некоторых основных признаках диссоциативных расстройств. Отметим, что, хотя у большинства психотерапевтов диссоциативные расстройства ассоциируются с провалами в памяти, у хорошо организованных индивидов с диссоциативными расстройствами в сознании может существовать вполне связная и последовательная собственная история и они могут не осознавать, что диссоциативные эпизоды вообще когда-либо происходили (Putnam, 1989).

При стандартном исследовании психического состояния на диссоциативное расстройство указывают следующие клинические признаки: 1) не поддающиеся объяснению соматические симптомы, 2) проблемы со сном, 3) тягостные воспоминания, 4) дереализация и деперсонализация, 5) симптомы Шнейдера (голоса, необъяснимые чувства), 6) провалы в памяти, 7) многократные случаи помещения в психиатрические больницы и 8) многочисленные диагнозы с незначительным успехом в излечении (Kluff, 1987a, 1987b; Putnam, 1989; Ross, 1991). Можно недооценивать наличие диссоциативных расстройств, однако необходимо быть очень внимательным и не пытаться находить их там, где их нет. Рекомендации по использованию ДПДГ при работе с диссоциативными расстройствами, приведенные в приложении II, предлагают дальнейшие диагностические советы. При возникновении сомнений мы настоятельно советуем психотерапевтам направлять клиента к специалисту по диссоциативным расстройством для получения точного заключения.

Планирование психотерапии

При любых формах психотерапии целью сеанса, направленного на изучение истории клиента, является определение полной клинической картины случая перед тем, как предпринимать попытки лечения. На первоначальной стадии изучения истории клиента определяют, подходит ли он для переработки травмы с помощью ДПДГ, на второй стадии выявляют потенциальные цели с максимально возможной подробностью. Полезной может быть метафора, при которой патология представляется как некая доска, привинченная к голове клиента и придавившая его. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы убрать эту доску и дать клиенту пространство для роста. Вместо того чтобы просто бить молотком по доске, необходимо найти на ней винты и избрать их в качестве цели воздействия. В нашем случае ДПДГ выполняет роль мощного инструмента для быстрого удаления этих винтов.

Даже если два клиента приступают к психотерапии с одинаковыми жалобами, их потребности во время лечения могут значительно отличаться. Психотерапевтам необходимо выяснить, какие проблемы могут быть излечены путем повышения информированности, какие — путем их разрешения, какие — с помощью техник работы со стрессом, а какие основаны на дисфункциональной информации, нуждающейся в переработке. Хотя ДПДГ может быть использована для ассимиляции новых умений, любые из существующих дисфункциональных паттернов прежде всего должны быть правильно определены. Например, если клиент нуждается в помощи, так как в истории его брака были случаи злоупотреблений, то в процессе анализа следует прежде всего определить первичное событие, к которому необходимо будет примененить ДПДГ. Если муж клиентки приобрел склонность к оскорбительному поведению после недавней автомобильной аварии, терапевтический план работы с ним должен отличаться от того случая, когда клиентка имела долгую историю наполненных оскорблениями отношений, включающую в себя образ доминирующего отца. Хотя в первом примере клиентка нуждалась в переработке травмирующих событий в истории своего брака, наличие нормальных отношений между супругами до того, как муж получил травму, приведшую к изменениям личности, позволило психотерапевту сосредоточить свои усилия на существующих в настоящее время факторах и на разрешении проблем.

Во втором примере история травмирующих отношений указывает на характерологические элементы, к которых необходимо было специально обращаться при психотерапии. Такое наблюдение в сфере психотерапии в целом не является новым. Однако в этом случае план ДПДГ-психотерапии основывается на выводах, сделанных из наблюдений во время тысяч сеансов по переработке, указывающих на то, что травматический опыт пациента часто является прямой причиной дисфункциональных отношений, существующих в настоящее время. Ассоциации между нынешней дисфункциональностью и более ранними инцидентами (мы рассматривали это в главе 2 в контексте модели ускоренной переработки информации) постоянно фигурируют в сообщениях клиентов, проходящих ДПДГ-психотерапию, когда в качестве цели избирается нынешняя ситуация.

У клиентов с дисфункциями должны быть идентифицированы прежние травматические случаи, а также предрасположенность к формам поведения, ассоциирующимся с отрицательными представлениями. Вместе с травматическими взаимоотношениями необходимо избрать в качестве цели воздействия и переработать более ранние ключевые события. Только после этого можно ожидать проявления существенных и всеохватывающих поведенческих изменений.

Хотя некоторые жертвы посттравматического синдрома, вызванного отдельным событием, могут быть излечены с помощью ДПДГ (для чего необходимо просто избрать целью травматическое воспоминание), большинство клиентов нуждаются в более исчерпывающем лечении. Оно должно включать в себя последовательное избрание в качестве цели воздействия как ранних травматических событий, так и нынешней ситуации, стимулирующей дисфункциональность, а также альтернативные формы поведения, которые могут быть использованы в будущем для достижения цели психотерапии. Следует максимально подробно выяснить жалобы клиента и то, что им предшествовало. Хотя приводимый далее перечень не является исчерпывающим, он может обеспечить психотерапевта некоторыми основными направляющими ориентирами. Необходимо удостовериться в следующем.

1. Симптомы. Что преобладает в дисфункциональном поведении, эмоциях и отрицательных представлениях? Каковы специфические симптомы (например, тягостные воспоминания, навязчивые мысли и приступы паники) у данного клиента? Каковы факторы, способствующие возникновению этих симптомов? Какова их частота, в какое время они появляются, где локализируются, каковы их иные характеристики?

Давайте рассмотрим в качестве примера случай с клиенткой, недавно вступившей в брак, что было самым последним из серии травматических отношений. Психотерапевт определил, что ее первоначальная патология связана с чувством стыда и бессилия и представлением “Я не достойна уважения”. Все это представляло собой элементы нынешней привязанности к партнеру, злоупотреблявшему чувствами женщины, а также ее неспособности к самоутверждению. Анализ истории этой женщины показал, что панические чувства и воспоминания о том, как ее били в детстве родители, возникали в тех случаях, когда муж вел себя холодно и неприветливо, когда шеф приходил в гнев, когда ей приходилось отстаивать свои права в магазине перед его владельцем и т.п.

2. Длительность. Сколь долго проявлялась патология? Как она изменялась со временем? Какие изменения происходили в тех факторах, из которых слагалась патология?

В нашем примере патология клиентки существовала с детства, но панические приступы стали повторяться гораздо чаще и сильнее в последние годы. После того как у клиентки родился ребенок, она стала чувствовать себя более уязвимой и неконтролируемой.

3. Первоначальный повод. Какое первоначальное и наиболее беспокоящее событие привело к возникновению дисфункциональности? Каковы были обстоятельства — в том числе связанные со взаимодействиями людей, а также с социальными и семейными факторами, — в то время когда произошло первоначальное событие?

В нашем примере клиентка была самой младшей из троих детей. Отец бил ее за малейшую провинность, а братья запугивали. Первый приступ паники, который могла вспомнить пациентка, произошел, когда она прибежала к матери за помощью, а та оттолкнула ее. Мать поверила в историю, которую ей рассказали братья, и прикрикнула на девочку: “Ну, подожди, скоро придет домой отец, он тебе покажет!”

4. Дополнительные прошлые события. Играли ли другие события роль в усилении патологии? Каковы были другие важные факторы? Кто был основным участником событий? Какие типы участников, дезадаптивных реакций, негативных представлений и т.п. были связаны с ними? Как события могли бы быть разделены на кластеры или группы для максимальной генерализации психотерапевтического эффекта? Клиентке можно предложить идентифицировать десять ее наиболее беспокоящих воспоминаний. Это поможет определить в общих чертах типы отрицательных представлений и переживаний, с которыми придется работать в ходе психотерапии.

Клиентка в нашем примере находилась под отрицательным впечатлением многочисленных оскорблений и избиений, пережитых ею в детском возрасте, а также дислексии*, результатом чего были всевозможные унижения в школе, изнасилование во время свидания, происшедшее в юности, а также связанный с многочисленными оскорблениями и случаями насилия опыт общения с несколькими ее приятелями. Все эти оскорбления и унижения можно объединить в кластеры. Родители, братья, трое учителей и склонные к оскорблениям приятели были избраны в качестве общей цели как образ основного виновника. При этом были идентифицированы следующие отрицательные представления: “Я не достойна уважения”, “Я осквернена”, “Я не контролирую себя” и “Я не могу достичь успеха”. Данные представления проявлялись у клиентки на работе, в различных социальных отношениях, а также когда она была вовлечена в общение с авторитетными для нее лицами.

5. Другие жалобы. С какими иными проблемами сталкивалась клиентка? Какие другие дисфункции могут быть скрыты за первым представлением?

В нашем примере в качестве таких дополнительных жалоб были избраны трудности, связанные с работой, и неадекватные родительские отношения клиентки и ее дочери.

6. Нынешняя напряженность. Каков эмоциональный аффект клиентки в настоящее время? Какие дисфункциональные эмоции или формы поведения возникают у нее? Какие действия клиентка неспособна предпринимать? Какие вопросы, связанные с влиянием социальной системы (например, дисфункциональная семейная или социальная структура), необходимо принимать во внимание?

Клиентка в нашем примере была несчастлива как дома, так и на работе; у нее было общее чувство неудачи и низкого собственного достоинства. Она не могла ни самоутвердиться, ни выйти за пределы сложившейся ситуации, ни предложить соответствующую поддержку своей дочери. Более того, было понятно, что ни ее родители, ни муж не стали бы приветствовать того нового поведения, которое могло бы возникнуть в результате увеличения степени ее самоуважения.

7. Желаемое состояние. Как именно клиентка предпочитала бы действовать, проявлять себя, чувствовать? Какие убеждения хотела бы иметь? Что препятствует этому? Каковы могли бы быть потенциальные возможности успешного лечения?

Хотя клиентка в нашем примере хотела быть в большей мере самоутвердившейся личностью, с повышенным чувством собственного достоинства, ее постоянно преследовали воспоминания о прошлых оскорблениях и унижениях, а также оказывали давление отрицательные эмоции, вызываемые мужем и шефом. Некоторые из ее чувств относились к нынешней ситуации, но их интенсивность в большой мере определялась событиями детства; чувства часто переполняли ее настолько, что она не могла адекватно действовать. Потенциальные последствия успешного завершения лечения включали в себя возможное решение клиентки о необходимости развестись с мужем и найти более высокооплачиваемую работу, чтобы материально обеспечивать себя и своего ребенка. Понятно, что такая перспектива сталкивалась с отрицательным представлением “Я не могу достичь успеха”. Конечно, любые из существующих в данном случае рентных установок должны быть приняты во внимание в первую очередь.

Психотерапевт при планировании лечения пытался найти параллели между прошлым клиентки и ее настоящим для идентификации паттернов возможной ответной реакции. Описывая нынешние стимулы, дисфункциональные представления, эмоции и формы поведения, психотерапевт должен был вычленить специфические цели, которые охватывали бы как наиболее ранние воспоминания клиентки, так и самые недавние травматические события. План лечения предусматривал избрание в качестве цели воздействия 1) ранних воспоминаний, образующих основу для дисфункциональности, 2) нынешних факторов, стимулирующих травматический материал, и 3) будущих ответных реакций (стандартный протокол, в котором описывается подобная работа, обсуждается в главах 3 и 8).

Фрагмент стенограммы сеанса,

посвященного анализу истории клиентки

Клиентка — жертва сексуальных злоупотреблений, — обратилась к психотерапевту для облегчения последствий травмы, связанной с сексуальными домогательствами. В комментариях указываются психотерапевтические цели, с которыми связаны вопросы психотерапевта. Ответы на эти вопросы используются в последующих сеансах.

Психотерапевт: Что привело вас сюда?

Клиентка: Сколько я себя помню, меня беспокоят кошмары и нарушения сна. Я вообще не помню, чтобы их когда-либо не было. Мне кажется, это связано с тем, что мой дядя совершил надо мной сексуальное насилие, когда мне было около пяти лет. На все это наложилось поведение моего отца, которое я могла бы назвать эмоционально инцестуозным. Отец никогда не прикасался ко мне и не делал ничего такого, что пытался сделать дядя, но он постоянно допускал неуместные сексуальные высказывания в мой адрес. Видели ли вы когда-нибудь фильмы о насилии над детьми? Вы знаете, случаев избиения детей родителями становится все больше. Они происходят ежедневно. Я прошла разные формы психотерапии, долго занималась медитаций, приняла тонны лекарств. Пять лет назад я не спала по шесть мучительных ночей в неделю, и я бы сказала сейчас, что это нечто большее, чем просто расстройство сна. А после стрессов у меня были совершенно ужасные кошмары.

[Психотерапевт определяет первичные жалобы как нарушения сна. Первичная цель будет включать в себя отца клиентки, мать и дядю.]

Психотерапевт: Как часто они были?

[Психотерапевт пытается установить основную частоту травматических событий.]

Клиентка: Я догадывалась, что вы меня спросите об этом. Сейчас я подумаю... Это зависело от уровня моего стресса. Может быть, несколько раз в месяц.

Психотерапевт: А сколько все-таки раз? Четыре, три?

Клиентка: Примерно так...

Психотерапевт: Хорошо. С чем вы связываете частичное облегчение того состояния, которое было пять лет назад, когда кошмары мучили вас по ночам шесть раз в неделю, а сейчас только три раза в месяц?

Клиентка: Думаю, это сочетание всего того, что я делала. Я много медитировала, рисовала, писала, занималась разными формами психотерапии, и думаю, что пять лет назад травма была неосознаваемая и поэтому обладала большей силой. Сейчас я, конечно, сильнее. Я в большей мере осознаю то, как травма воздействует на меня и мои отношения с другими людьми, и полагаю, что ее эмоциональный заряд снизился.

Психотерапевт: Что привело к тому, что травма стала более осознаваемой?

Клиентка: Травма была подавленной на протяжении пятнадцати лет, с пяти до двадцати. Я была на каникулах, и тут со мной произошло вот что ................................................... (часть записи стерта). Придя в себя, я вспомнила все это; память вернулась ко мне. Но даже через два года, уже проходя курс психотерапии, я не была полностью уверена в том, что же именно случилось со мной, потому что, когда человеку пять лет, он живет как во сне — вы, наверное, знаете это. Еще через пару лет я поговорила обо всем этом с моими родителями, и они рассказали мне, что дядя действительно проявлял сексуальные домогательства к большинству женщин в нашей семье.

[В этом диалоге (и в стертой его части) психотерапевт исследует параметры и ограничения возможности вызывать воспоминание и пытается определить, какие именно условия могут гарантировать формальный ответ.]

Психотерапевт: Расскажите мне подробнее, что вы помните о случае сексуального домогательства.

[Психотерапевт определяет одну из первых целей.]

Клиентка: Воспоминания в большой мере сновидны. Все, что я помню, — как на вечеринке по случаю дня рождения дядя, стянув с меня трусы, пытается забраться сверху. Примерно четыре месяца назад я попала в автомобильную аварию, и после этого много занималась работой с телом, особенно связанной с областью ягодиц и бедер. Во время нескольких сеансов телесной работы ко мне пришли новые воспоминания о том, как меня повалили на диван и вставляют что-то между ягодицами. Я не думаю, что это был пенис. Скорее, это был палец, а может быть, и что-то другое.

Психотерапевт: Хорошо. Есть ли у вас еще какие-то воспоминания?

Клиентка: Нет.

Психотерапевт: Итак, одно воспоминание, когда на дне рождения он повалил вас, забрался сверху и пытался что-то вставить.

Клиентка: Это два разных воспоминания. Случай на дне рождения — это одно воспоминание, а когда меня повалили на диван — другое. Мне кажется, это два отдельных фрагмента.

Психотерапевт: Ну хорошо. Есть ли у вас какие-либо соображения о том, где это произошло?

[Психотерапевт проясняет этот момент.]

Клиентка: У меня дома. Я помню это отчетливо. В том доме, где я выросла.

Психотерапевт: То есть празднование дня рождения происходило у вас дома. А второе воспоминание?

Клиентка: Я не знаю.

Психотерапевт: Ну хорошо. Сколько ему было лет?

Клиентка: Вероятно, около тридцати.

Психотерапевт: А вам около пяти? Ну ладно. Давайте теперь посмотрим на того, кому сейчас около шестидесяти...

[Психотерапевт определяет параметры, относящиеся к безопасности нынешней ситуации, связанной с будущей работой.]

Клиентка: Да.

Психотерапевт: Хорошо. Вы говорили, что все ваши кошмары связаны с этим случаем. Не могли бы вы пояснить эту мысль?

Клиентка: Да, я подразумевала, что мужчины всегда сексуально атаковали меня.

Психотерапевт: Были ли это одни и те же повторяющиеся сновидения, в которых вас атаковали те же самые мужчины?

[Психотерапевт пытается определить цели, связанные с образами сновидений.]

Клиентка: Нет, мужчины были разные, а тема общая.

Психотерапевт: Сохранились ли у вас яркие воспоминания об этом?

[Психотерапевт пытается идентифицировать цели для переработки.]

Клиентка: Одно из недавних сновидений было связано не с дядей, а с моим отцом. В этом сновидении — а это было действительно кошмарное сновидение — он мастурбировал, используя меня как объект для возбуждения. Во сне я кричала ему, чтобы он прекратил это делать.

Психотерапевт: Хорошо.

Клиентка: Обычно это бывает весьма угрожающим... просыпаешься, а в комнате кто-то есть... кто-то вошел, чтобы причинить тебе боль... кто-то, проникший в квартиру...

Психотерапевт: Да.

Клиентка: В одном из пугающих детских сновидений в дверь вошла целая группа мужчин с винтовками, угрожая мне. Один из них был моим отцом. Но я знала, что мой отец в это время работал в гараже, а это был злой двойник, загримировавшийся под отца. В детстве это было для меня особенно ужасно.

Психотерапевт: Ну, хорошо. Отложим кошмары, пусть они покинут вас. Что еще, по вашему мнению, оказывает сейчас на вас воздействие?

[Психотерапевт выясняет другие жалобы.]

Клиентка: У меня очень повышенная настороженность. Вы, наверное, знаете, что успокоиться бывает так нелегко... У меня много затруднений в общении с мужчинами.

Психотерапевт: Какого рода эти затруднения?

Клиентка: Самого разнообразного. Я недавно осознала, что у меня есть тенденция выбирать мужчин, склонных к социопатии, типа моего отца. Они очень харизматичны и очаровательны, привлекательны и ничем не скованы. У них всегда есть отношения еще с кем-то и они всегда обманывают меня. Обычно такие часто сердятся, бывают враждебны и, я бы сказала, эмоционально обременительны.

Психотерапевт: Есть ли у вас сейчас отношения с таким мужчиной?

Клиентка: Нет! (Смеется).

Психотерапевт: Когда в вашей жизни в последний раз был такой мужчина?

Клиентка: Я порвала с ним около полугода назад. Эти отношения длились восемь месяцев и были очень серьезными — это все, что я могу сейчас о них сказать. Потом он заявил, что влюбился в другую женщину. Он был очень жестоким, наши отрошения опустошали меня, но сейчас я уже все это преодолела.

Психотерапевт: Хорошо. А какие у вас сейчас отношения с отцом?

Клиентка: Это сложный вопрос. После того случая с моим дядей я как бы отрезала от себя отца. Он был тем человеком в семье, который воспитывал меня в большей мере, чем кто-либо другой. Для меня было тяжелым шагом отчуждение от отца, потому что слишком много тепла и заботы ассоциировалось с ним. Но несколько лет назад я просто установила жесткое ограничение на все его сексуальные шуточки и сказала, что не буду больше с ним встречаться, если он будет так поступать. После этого и он прекратил так вести себя.

[Нынешние отношения с отцом будут избраны в качестве цели.]

Психотерапевт: Вы говорите, что знакомые мужчины напоминали вам отца в своей социопатичности. Как это проявлялось для вас? Какие еще подробности об отношениях с отцом вы могли бы рассказать?

Клиентка: После двадцати пяти лет совместной жизни он бросил мою мать, оставив записку, и сбежал в Европу со своей подругой. Судя о всему, он никогда не считал, что сделал что-то плохое. Моя мать пару лет назад проходила курс психотерапии, и после этого начала изменяться. Она стала приходить в себя и освобождаться от своего гнева. Мои отношения с матерью сейчас более здоровые, чем раньше. Между нами накопилось столько всякой ерунды, но нам удалось проработать все это... Она ведь остается моей матерью, и хотя продолжает подталкивать меня к безумию, — это наши обычные отношения...

Психотерапевт: Хорошо. Какие еще у вас есть воспоминания об отце, отражающие ваши чувства и беспокойства, связанные с ним?

Клиентка: Первое, что приходит мне в голову, — как я собираюсь идти на вечеринку, подхожу к двери, и тут отец смотрит на меня и говорит: “Не слишком ли ты сильно накрашена?” — и мне приходится смывать весь мой макияж. Смысл тех его слов понятен: “Ты не должна быть взрослой, не должна быть женщиной, не должна быть сексуальной, не должна быть с кем-то другим”.

[Это воспоминание тоже будет избрано в качестве цели воздействия.]

Психотерапевт: Хорошо. Что еще?

Клиентка: Я не думала обо всем этом около пятнадцати лет...

Психотерапевт: А что еще вы могли бы сказать об отношениях с матерью?

Клиентка: Я помню себя стоящей на коленях и мать, кричащую на меня. Я спрашиваю: “Что же ты от меня хочешь?”, — но она ничего не отвечает...

[Это воспоминание тоже будет избрано в качестве цели воздействия.]

Психотерапевт: Какие еще воспоминания или отношения вы могли бы назвать, которые, как вам кажется, усиливают чувство, что вы недостаточно добры или что вы бессильны?

[Проблемы собственного достоинства и контроля будут избраны в качестве цели и использованы для определения отрицательных и положительных представлений.]

Клиентка: Иметь ли мне свою семью? Будет ли кто-нибудь в моей жизни? Вот что занимает меня...

Психотерапевт: Ну, это уже что-то вроде высшего, десятого места победителя хит-парада...

[В этом случае предмет психотерапевтического воздействия ясен; в иных случаях психотерапевт мог бы спросить о десяти наиболее беспокоящих воспоминаниях, не указывая конкретную когнитивную тему.]

Клиентка: У меня был один мужчина несколько лет назад. Мы были близки к сексуальным отношениям, но уже в постели он вдруг сказал мне, что я его не возбуждаю. Я была неприятно поражена этими словами. Не знаю, как бы я отреагировала на это сейчас, но тогда это очень сильно расстроило меня.

[Это воспоминание будет избрано в качестве цели.]

Психотерапевт: Сколько вам тогда было лет?

Клиентка: Наверное, двадцать три. Это было на протяжении тех последних полутора лет, когда я погрузилась в самую грязь...

Психотерапевт: Что еще усиливает ваши чувства?

Клиентка: Разрыв с этим мужчиной шесть месяцев назад. Это не было похоже на другие подобные события, хотя он действительно обращался со мной, как с какими-то отбросами...

Психотерапевт: Есть ли у вас какое-то воспоминание, отражающее эту ситуацию?

Клиентка: Да, я помню, как говорила: “Ты обманываешь меня”, а он отвечал: “Тебе, я вижу, просто нравится так думать”. В его голосе была тогда такая враждебность...

[Это воспоминание может быть избрано в качестве цели в зависимости от уровня беспокойства на более поздней стадии лечения.]

Психотерапевт.: Есть ли способ усилить это?

Клиентка: Да. Прийти сюда, чтобы здесь выбросить из себя всю эту гадость... Это подобно освобождению от кошмаров. Вы знаете, я отождествляю себя со своими кошмарами. Я отождествляюсь со своей травмой, со своим настроением, и мной владеет убеждение, что я непригодна для жизни. На определенном уровне, как вы знаете, мой выбор профессии и мои взаимоотношения с мужчинами — все вращается вокруг моей травмы.

Психотерапевт: А что, если бы вы не были, как вы говорите, непригодны к жизни?

[Психотерапевт изучает рентные установки и цели. “Я непригодна для жизни” — это отношение также будет избрано в качестве отрицательного представления.]

Клиентка: Вы знаете, у меня есть некоторые догадки... Мне кажется, я смогла бы быть чем-то большим, чем я есть, — просто быть более радостной. Я чувствую, что заслуживаю любви и всех тех хороших вещей, которые уже бывали в моей жизни... Быть способной иметь это хорошее... Стабильные и здоровые отношения...

[Эти высказывания будут использованы в процессе психотерапии и превращены в положительные представления.]

Психотерапевт: Есть ли у вас какие-то особые воспоминания, связанные с тем моментом, когда вы поняли, что не заслуживаете ни любви, ни чего-либо хорошего в жизни?

[Происходит определение отрицательных представлений.]

Клиентка: Да. Была очень важная вещь, которую я усвоила от своей матери — вера, что я буду красивой. Да, я помню... А если взглянуть на это сегодня... Если бы я не выглядела совершенной, не была красива, если бы я была толстой, то мать сердилась бы на меня, как сердятся на ребенка, прибавившего в весе лишние пять фунтов. Поэтому в детстве я была тонкой и стройной девочкой. Я не знаю, когда я начала полнеть. Так было со всеми женщинами в нашей семье.

[Реакция матери также будет избрана в качестве цели.]

Психотерапевт: Что было лучшим достижением всей той многолетней психотерапии, которую вы проходили?

Клиентка: Само осознание, что есть причина, по которой у меня не складываются благоприятные отношения с мужчинами. Раньше я не понимала этого и считала, что я приятный человек. Почему у меня должны быть какие-то проблемы во взаимоотношениях? Ведь у меня есть прекрасные друзья. А теперь я понимаю, что повторяю те паттерны, которые проявились в истории с моим дядей, матерью, отцом, — и наблюдаю, как я это делаю. И оттаскиваю сама себя прочь, когда вижу, что опять начинается то же самое.

Психотерапевт: Вы упомянули чувства или мысли, связанные с тем, что вы недостаточно хороши и добры, бессильны и непригодны для жизни. А чувство, что вы должны быть совершенны, — сохранилось ли оно у вас?

[Психотерапевт суммирует отрицательные представления и пытается найти дополнительную информацию.]

Клиентка: Да, это чувство, конечно, приятное. Оно остается у меня до сих пор.

Психотерапевт: Есть ли у вас какие-либо воспоминания, связанные именно с этим чувством? Только гнев из-за лишних пяти фунтов?

Клиентка: Да.

Психотерапевт: Хорошо. Какие еще убеждения движут вами — что-нибудь вроде потребности в совершенстве, неисполнимой из-за того, что вы недостаточно хороши, или потребности быть прекрасной?

Клиентка: На самом деле для меня важно лишь одно — как я вы­гляжу.

Психотерапевт: Какие воспоминания связаны с этим?

[Психотерапевт вызывает воспоминания с целью определить подходящее для цели отрицательное представление.]

Клиентка: Все воспоминания. Моя мать идет в гости, и все время уделяет внимание тому, что я ем. Или другой пример. Она берет меня с собой в магазин и постоянно говорит о том, какая хорошая у меня фигура — лучше, чем у кого бы то ни было. То ли это, о чем вы спрашивали?

Психотерапевт: Да. Можно ли сказать, что в вашем детстве — и не только в детстве — было много подтверждений того, что вы хорошо выглядите? Если вы попробуете сгруппировать все это, сможете ли вы сказать: “Да, действительно, их было много”? Можете ли вы сказать, что получали больше таких подтверждений от матери? Или от отца?

Клиентка: От обоих.

Психотерапевт: От обоих... Хорошо.

Клиентка: Больше все-таки от матери. Например: “Ты должна быть красивой”. Но как вы видите, с отцом дело более тонкое. Чтобы получать от него необходимую поддержку, мне нужно было быть в некотором смысле “сексуализированной”, быть в роли женщины... А чтобы не подвергаться наказаниям со стороны матери, я просто должна была быть красивой.

Психотерапевт: А какие еще у вас есть воспоминания о необходимости быть “сексуализированной” для того, чтобы получать поддержку от отца?

Клиентка: Я помню, как они оба, отец и дядя, стояли передо мной и говорили: “О, ты просто прекрасна”. Мне тогда было лет десять или около того. Когда я смотрю на свою фотографию в десять лет, я не вижу там ничего прекрасного. На самом деле я была неуклюжей... но, как вы знаете, они считали по-другому. А в юности мой отец возвращался к этому снова и снова; он все время говорил мне по телефону, какая я сексуальная. И какая я симпатичная, и насколько привлекательна для людей, в особенности для мужчин.

[Воспоминания о реакции отца будут избраны в качестве цели переработки.]

Психотерапевт: А какое у вас было последнее кошмарное сновидение?

Клиентка: То, в котором отец мастурбировал.

Психотерапевт: А перед тем?

Клиентка: Еще одно сновидение, связанное с отцом. Эти два сновидения были ужасны. Мне снилось, что я назначила свидание одному мужчине, но он не пришел... Я хотела провести с ним ночь, но он не пришел, и мне пришлось, оскорбленной всем этим, спать в одной комнате с моим отцом. Там была двуспальная кровать и вокруг цветы... Я говорила отцу, что все-таки хотела бы спать в своей собственной постели.

Психотерапевт: Вы сказали, что такие сновидения чаще бывают у вас, когда вы переживаете стресс. Что вызывает у вас этот стресс?

[Психотерапевт пытается идентифицировать нынешние стимулы.]

Клиентка: Я назначила свидание одному человеку, но уже месяц, как наши отношения стали разрушаться. Мы оба начали понимать, что наши отношения не приведут ни к чему хорошему, и тогда у меня стали возникать беспокоящие сновидения. Еще я видела по телевизору передачу о человеке, пережившем травму, и к чему это привело.

Психотерапевт: А какого рода была травма?

Клиентка: Сексуальная.

Психотерапевт: Хорошо. Что-нибудь еще?

Клиентка: Я думаю, что и этого вполне достаточно...

Психотерапевт: Значит, причина стресса — страх разрыва отношений и передача по телевизору о сексуальной травме?

Клиентка: Да.

Психотерапевт: Как бы вы описали свою нынешнюю работу?

[Психотерапевт изучает наличие альтернативных жалоб и влияний со стороны социальной системы.]

Клиентка: Моя работа... Я работаю в ....................... (пропуск в записи) и мне нравится моя работа.

Психотерапевт: Хорошо. Что вы еще можете добавить?

Клиентка: Это вовсе не то, что я думала.

Психотерапевт: Если мы начнем работу с техникой ДПДГ, как вы узнаете о том, что мы делаем? И что может привести вас к выводу, что работа закончена?

[Цели, отмечаемые клиенткой, могут составлять поведенческие измерения для проводимой позднее оценки.]

Клиентка: Способность спать глубоко, спокойно и действительно отбросить идею о том, что я непригодна для жизни, не заслуживаю любви и поэтому не могу ее иметь. Поддерживать здоровые взаимоотношения.

Психотерапевт: Что еще?

Клиентка: Больше радости в жизни.

Психотерапевт: Что-нибудь еще?

Клиентка: Нет.

Психотерапевт: Вы говорите: “Я не заслуживаю любви и потому не могу иметь ее”. Когда эта мысль впервые пришла вам в голову?

[Психотерапевт ищет цель для отрицательного представления.]

Клиентка: Я не думаю, что можно назвать конкретное время, когда эта мысль возникла. Возможно, когда я была в глубоком стрессе, много работала и не получала достаточной отдачи. Может быть, во время того последнего разрыва с мужчиной, о котором я говорила.

Психотерапевт: Можете ли вы сказать еще что-нибудь о мужчинах, которых вы выбираете, кроме того, что у всех них есть общий признак — неспособность на прочную привязанность?

[Психотерапевт исследует дополнительные проблемы.]

Клиентка: Я уделяла слишком много внимания тому, как они вы­глядят. Я думала, что если они приятно выглядят, то я смогу быть вместе с ними, игнорируя все остальное. Еще я знаю, что с самого начала все эти отношения являются ошибкой. У меня достаточно хорошая интуиция; это осталось во мне неповрежденным.

Психотерапевт: Расскажите подробнее об этом.

Клиентка: Я помню, как рассказывала одному другу о своих последних отношениях с мужчиной: “Я встречаюсь с этим парнем, хотя и знаю, что он принесет мне несчастье. Поэтому мне не хотелось бы очень сильно привязываться к нему”. И я прервала наши отношения, длившиеся восемь месяцев. Я не только заранее собиралась сделать это, но и рассказала другому человеку. Проясняет ли это немного дело?

Психотерапевт: А что происходило между этим вашим заявлением и тем моментом, когда вы ушли от него?

Клиентка: Он пришел ко мне с видом крутого парня, только что участвовавшего в групповом сексе. Он был очень соблазнителен, и секс у нас был действительно неплохой. И я делала то, что мне хотелось, отказавшись от попыток контролировать ситуацию, просто следовала за тем, то происходило, позволяя событиям развиваться естественным путем.

Психотерапевт: Что означают ваши слова “отказывалась от попыток контролировать”?

Клиентка: Они означают, что я не могу влиять на то, что воспринимаю. Это похоже на то, как будто я внутри и вовне утрачиваю всякую конгруэнтность. Как будто я воспринимаю что-то, а затем отвергаю это и подчиняюсь планам другого человека, его распорядку дня...

Психотерапевт: Способны ли вы устанавливать ограничения на уровне слов: “Нет, я предпочитаю не делать этого” или “Я хочу вместо этого сделать другое”, — и таким образом утверждать свое желание сделать что-либо? Что вы думаете об этом?

[Психотерапевт ищет те формы поведения, которые будут избраны в качестве цели воздействия.]

Клиентка: Отчасти это хорошо, отчасти плохо.

Психотерапевт: А если говорить о взаимоотношениях?

Клиентка: Я могу прекращать сексуальные отношения с мужчиной, если знаю, что это не принесет мне удовлетворения. Я просто отбрасываю все это, если не чувствую удовлетворения.

[Психотерапевт идентифицирует это как формы поведения, которые должны быть избраны в качестве цели воздействия.]

Психотерапевт: Чего вы добиваетесь этим?

Клиентка: Ничего. Просто следую старому паттерну: такое поведение наиболее близко мне. Просто игнорировать, понимаете? Я выросла, окруженная людьми, склонными к сексуальным домогательствам и злоупотреблениям, — что мне еще остается, как не игнорировать? Да, это довольно болезненно, но я ничего не могу поделать.

Психотерапевт: Что еще, кроме секса, вы отвергаете, если не чувствуете в этом удовлетворения?

Клиентка: Я очень заботливый человек, и иногда я просто отдаю, отдаю, отдаю... вместо того чтобы сказать: “Это твоя проблема, сам с ней разбирайся”.

[Психотерапевт идентифицирует такое поведение как потенциальную цель в том случае, если на последних стадиях психотерапии будут сохраняться проблемы с поведением.]

Психотерапевт.: А что вы можете сказать о самовоспитании?

[Психотерапевт проверяет наличие признаков самодеструктивности или нестабильности.]

Клиентка: Я делаю для этого довольно много. Да, у меня есть старая травма, но я люблю подолгу заниматься разными упражнениями, совершать прогулки пешком, принимать горячие ванны. Единственное, в чем я не забочусь о себе, — я не готовлю пищу. Таков уж мой образ жизни. Просто я очень занята для этого.

Приведенный фрагмент стенограммы показывает, что клиентка страдала от нарушений сна и низкого самоуважения. Связанные с этим отрицательные представления вскрывают чувства собственной недостойности и утраты контроля. Негативная самооценка клиентки, судя по всему, является результатом возможного сексуального домогательства в раннем детстве, так же как и следствием дисфункциональности взаимоотношений с родителями. Эти проблемы могут отчасти являться причиной самодеструктивных и связанных с различными злоупотреблениями отношений во взрослом возрасте.

Случаи, непосредственно относящиеся к негативной самооценке клиентки, будут подвергнуты переработке во время начальной стадии психотерапии. Это ранние детские инциденты, связанные с отцом и матерью, а также ряд более ранних взаимодействий, усиливших чувство клиентки, что она недостойна уважения и непригодна для жизни. Переработка будет включать в себя и открытие новых форм поведения, связанных с положительными отношениями. Специфические ночные кошмары, вызывающие чувство страха, и двусмысленные эмоции, относящиеся к ее мужчинам, также будут избраны в качестве цели.

Такая психотерапевтическая оценка, проводимая на основе анализа глубинной истории клиентки, была бы необходима в том случае, если бы у нее были проблемы, связанные с нарушениями питания или злоупотреблением теми или иными химическими веществами. В таком случае к этим проблемам необходимо было бы обращаться непосредственно, как к цели переработки. На основании полученной информации целью сеанса ДПДГ-психотерапии была избрана сцена сексуальных домогательств, описанная клиенткой. После поиска признаков диссоциативных расстройств, применения любых необходимых форм объективной психометрии и завершения подготовительной стадии, включая инструкции по выполнению упражнений на релаксацию, была начата сама ДПДГ-психотерапия.

Практика под наблюдением

Инструкторы, обучающие технике ДПДГ, иногда наблюдают за тем, как обучающиеся выполняют упражнения по анализу истории клиента и разрабатывают на основе этого планы лечения. Правильный отбор клиентов является настолько важным моментом лечения и создания для клиентов безопасных условий, что инструкторам ДПДГ следует проверять, насколько хорошо обучающиеся знают все те признаки и предупреждения, на основе которых осуществляется отбор клиентов. Для этих целей может быть полезным образец бланка данных, приводимый в приложении I.

Итоги и выводы

ДПДГ — это в высшей степени интерактивный, основанный на взаимодействии подход, требующий от психотерапевта сензитивности и гибкости. Принципиально важно и то, чтобы отбор клиентов был произведен правильно, так как неразрешенный диссоциативный материал, спонтанно возникающий во время психотерапии, может вызывать интенсивные эмоциональные переживания. Поэтому психотерапевты должны использовать технику ДПДГ только с теми клиентами, которые обладают достаточной степенью внутренней стабильности и находятся в жизненных условиях, позволяющих справляться с возможными проявлениями отреагирования и дистресса в интервалах между психотерапевтическими сеансами.

Безопасность клиента требует, чтобы психотерапевт оценивал такие факторы, как клинические взаимоотношения с клиентом и условия его жизни, в том числе его законные потребности, связанные со взаимоотношениями; вопросы эмоциональной стабильности, в том числе необходимость госпитализации или применения медикаментов; двойные диагнозы; проблемы физического принуждения и способность клиента использовать процедуры релаксации. Перед тем, как приступать к ДПДГ-психотерапии, должно быть также произведено исследование для выявления признаков диссоциативных расстройств (см. приложение I).

ДПДГ никогда не применяется при отсутствии достаточных данных об истории клиента, адекватных клинических взаимоотношений, включающих установление раппорта и соблюдение комфортности клиента, а также без разработки плана лечения. План лечения должен идентифицировать специфические цели, включая те аспекты рентных установок, к которым впоследствии необходимо будет обратиться. В сущности, психотерапевт должен выявить воспоминания о тех прошлых событиях, которые стали причиной патологии, а также воздействующих на клиента в настоящее время ситуаций и людей, приводящих к стимулированию дисфункциональности; а также определить компоненты, необходимые для достижения адаптивного и желаемого образа адекватных будущих действий. Если симптомы, а также основные факторы дисфункциональности и ее основа не будут адекватно определены, то клиническая эффективность применения ДПДГ будет значительно ограничена. ДПДГ — это не та форма психотерапии, где успех может быть достигнут за один сеанс, и психотерапевту необходимо иметь четкую и полную картину всей проблемной области клиента и той последовательности, в которой должны избираться и перерабатываться цели воздействия. И наконец, ДПДГ может использоваться только хорошо обученными, квалифицированными и лицензированными психотерапевтами или работающими под постоянным наблюдением интернами, а также с хорошо подготовленными клиентами, давшими свое согласие на основании адекватной информации.