9. ПРОТОКОЛЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДЛЯ ОСОБЫХ СИТУАЦИЙ - Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз - Шапиро Фрэнсин

Ты можешь убежать от погони, но не от того, что внутри тебя.

Африканская поговорка

Стандартная процедура ДПДГ может быть приспособлена к различным психологическим проблемам с помощью ряда специальных протоколов. Далее мы рассмотрим основные принципы практического применения ДПДГ, стандартную процедуру и стандартный протокол из трех этапов, пригодный для большинства клиентов, переживших эмоциональную травму. Этот стандартный протокол, подробно описанный в предыдущей главе, способен обеспечить исчерпывающую переработку всех основных форм дисфункционального материала, проявляющегося в реакции клиента на прошлые события и нынешние ситуации, а также в его проекциях на будущее.

В данной главе мы дадим общий обзор стандартной процедуры ДПДГ, а затем опишем ее дополнительные формы и специальные протоколы. В работе с клиентом может применяться любой из протоколов, поскольку пациент может нуждаться в лечении, сочетающем специфические протоколы, предназначенные для различных травм, фобий и заболеваний. Все эти специфические формы лечения вписываются в общую схему, предлагаемую стандартным протоколом, описанным ранее. Кроме того, в данной главе приводятся инструкции для психотерапевта, желающего обучить клиента самостоятельному использованию движений глаз, что может быть полезным при завершении курса психотерапии.

Дополнительные протоколы показывают, как применять ДПДГ к различным проблемам. Они пригодны в большинстве случаев. Более подробная информация об использовании приведенных протоколов с отдельными клиентами, испытывающими высокие уровни беспокойства, дается в главе 11. Однако психотерапевту вначале необходимо попробовать использовать дополнительные протоколы с наименее травмированными клиентами на протяжении двухмесячной практики.

Одиннадцать стадий стандартной процедуры

Принципы, положенные в основу техники ДПДГ, требуют разработки тщательного плана лечения и определения границ психотерапевтического воздействия. После изучения истории болезни, определения анамнеза (стадия первая) и подготовки клиента (стадия вторая) психотерапевт может приступать к определению предмета воздействия, идентификации соответствующих его компонентов и проведению отдельных психотерапевтических сеансов, полностью выполняя процедуры, описанные в предыдущих главах. Стандартные процедуры включают в себя следующие шаги.

1. Образ. Может ли клиент определить образ, отражающий в целом наиболее травматическую часть события? Если он не может определить такой образ, ему следует просто думать о событии.

2. Отрицательное самопредставление. Формирование отрицательного самопредставления, выражающего основную самооценку или убеждение. Такое самопредставление должно начинаться с “Я” и включать в себя слова, возникающие в сознании клиента одновременно с образом.

3. Положительное самопредставление. Создание желаемого положительного высказывания о себе, включающего внутреннюю область контроля.

4. Уровень соответствия представления. Оценка клиентом (интуитивно, на уровне тела) степени соответствия положительного самопредставления (1 балл — “полностью не соответствует”, а 7 баллов — “полностью соответствует”).

5. Эмоции. Называние вызывающих беспокойство эмоций, возникающих при соединении образа и отрицательного самопредставления.

6. Уровень субъективных единиц беспокойства. Оценка клиентом степени беспокойства, возникающего при стимулировании травматического воспоминания (0— нейтральная оценка, покой, а 10— наибольшее беспокойство, которое можно представить).

7. Локализация ощущений в теле. Определение того, где именно в теле испытываются физические ощущения при обращении к травматической информации.

8. Десенсибилизация. Начало процесса очистки всех ассоциативных каналов памяти, после завершения которого оценка события, избранного предметом воздействия, достигает 0 или 1 балла по Шка­ле субъективных единиц беспокойства (более высокая оценка допусти­ма лишь в том случае, если она экологически валидна для данного клиента).

9. Инсталляция. Введение положительного самопредставления:

— проверка степени соответствия первоначального или вновь избранного положительного самопредставления;

— связывание положительного самопредставления с избранным в качестве предмета воздействия событием;

— достижение степени соответствия представления в 7 баллов (другая оценка допустима лишь в том случае, если это экологически валидно для данного клиента).

10. Сканирование тела. Клиент сканирует тело для поиска любых остаточных физических ощущений, одновременно удерживая в сознании избранное предметом воздействия травматическое событие и положительное самопредставление.

11. Завершение. Окончание психотерапевтического сеанса таким образом, который дает клиенту чувство собственной эффективности и достижения успеха.

Визуализация. Использование направляемого воображения для рассеивания любых остаточных форм беспокойства.

Обсуждение. После окончания психотерапии следует дать клиенту советы о возможных результатах переработки, о ведении дневника, использовании релаксационных аудиозаписей и других способов само­контроля.

Протокол для отдельного травматического события

Хотя стандартный протокол из трех этапов обеспечивает проведение клиента через все стадии психотерапевтического сеанса, специальный протокол, предназначенный для работы с отдельным травматическим событием, идентифицирует специфические цели, используемые при переработке воспоминаний об отдельном травматическом событии. Этот протокол вписывается в общую схему, предлагаемую стандартным протоколом и применимую для большинства клиентов, однако он может использоваться в ситуациях, когда отдельные воспоминания вызывают симптомы навязчивости. Следует подчеркнуть, что к жертвам посттравматического синдрома вне всякого сомнения необходимо применять стандартный протокол (что уже пояснялось в предыдущих главах) с целью наиболее эффективной работы со всеми проявленными симптомами. Так, например, хотя протокол работы с отдельным травматическим событием направлен прежде всего на симптомы навязчивости, с симптомами избегания можно проводить работу с помощью положительных примеров (третий этап стандартного протокола). При работе с отдельным травматическим событием стандартная процедура должна применяться к следующим предметам воздействия:

1) воспоминания или образы действительно происходившего травматического события;

2) сцена, возникающая в навязчивых воспоминаниях (она может отличаться от образа, представляющего все травматическое событие);

3) образ сновидения или наиболее травматическая сцена повторяющегося ночного кошмара;

4) нынешние раздражители, вызывающие беспокоящие воспоминания или реакции (например, звук заводящейся машины или определенного рода прикосновение).

Протокол для работы с существующей

тревожностью и связанным с ней поведением

Большинство травмированных клиентов сообщают о нескольких формах тревожности и вызываемого ею поведения, беспокоящих в настоящее время. У некоторых клиентов беспокойство не связано с основным травматическим событием, и приводимый ниже протокол помогает работать с этими проблемами.

В подобных случаях психотерапевт помогает клиенту определить (1) сам факт тревожности, нуждающейся в лечении, (2) первичную ее причину и основное травматическое воспоминание (если удается) и (3) желаемую ответную реакцию клиента.

Компоненты процедуры и меры, предпринимаемые психотерапевтом, представлены в этом протоколе в следующем порядке:

1) определение первоначального травматического воспоминания;

2) наиболее недавний (или наиболее характерный) пример нынешней ситуации, вызывающей беспокойство клиента;

3) желательная эмоциональная и поведенческая реакция.

Во всех случаях для оценки эффективности лечения служат записи в дневнике клиента, так как в них отмечаются любые виды беспокойства, возникающие на протяжении следующих нескольких недель, когда клиент сталкивается в реальной жизни с ситуациям, подобными первичному травматическому событию. Обычно все эти ситуации следует по мере возможности подвергать переработке.

Протокол для недавних травматических событий

При лечении большинства травм стандартный протокол предлагает сфокусироваться на самом травматическом воспоминании. Это достигается путем идентификации клиентом картины, представляющей все событие или отдельной, наиболее травмирующей его части. Избрание предметом воздействия такого отдельного момента травматического события обычно приводит к переработке всего воспоминания, когда некоторые его аспекты будут всплывать в сознании, или по мере изменения ключевых картин. Таким образом, эффект переработки подвергается генерализации и переносится на все воспоминание.

В 1989 году, через несколько недель после землетрясения в Сан-Франциско, когда за психотерапевтической помощью обращались многие люди, я обнаружила, что иногда бывает необходим иной подход. Выяснилось, что сосредоточение на одной только части воспоминания не оказывает воздействия на другие его части. Например, клиент переработал наиболее травматическую часть воспоминания: когда здание рухнуло, он оказался погребенным под обломками, — но не стал чувствовать себя лучше при воспоминании о других моментах события. Возникает впечатление, что при переработке информации оказалось недостаточно времени для объединения воспоминания в единое целое. Это весьма интересное явление, проливающее свет на природу процесса активации воспоминания и его физиологические механизмы.

Понятно, что воспоминание о недавнем травматическом событии достигло некоторой степени единства, раз клиент смог дать общее описание своего переживания, но определенный принципиально важный уровень интеграции отдельных аспектов воспоминания не был достигнут. На основе проведенных наблюдений я предположила, что время, необходимое для такой интеграции, составляет в среднем от двух до трех месяцев. Будущие исследования смогут точнее определить этот период. Клиенту следует объяснить, что интеграция недавнего травматического воспоминания в единое целое завершается, когда для успешности лечения требуется применение лишь стандартной процедуры из одиннадцати стадий, а не более расширенной формы специального протокола, состоящего из следующих этапов:

1) получение последовательной истории травматического события;

2) избрание (при необходимости) предметом воздействия наиболее беспокоящих аспектов воспоминания;

3) переработка остальных моментов последовательной истории травматического события в их хронологическом порядке;

4) визуализация клиентом (с закрытыми глазами) всей последовательности событий и их переработка по мере возникновения беспокойства. Повторение этой процедуры до тех пор, пока клиент не сможет визуализировать всю последовательность событий без возникновения дистресса;

5) визуализация клиентом всего события с открытыми глазами и инсталляция положительного самопредставления;

6) завершение процедуры и проведение сканирования тела;

7) переработка (при необходимости) существующих в настоящее время раздражителей.

При работе с недавними воспоминаниями психотерапевт предлагает клиенту описать травматическое событие в последовательной форме. По мере того как клиент пересказывает свою историю, психотерапевту следует отмечать все аспекты события (“Я оцепенела, услышав, что полка падает, и увидев, как посыпались с нее книги...”). Каждое их таких переживаний должно подвергаться соответствующей переработке как отдельный предмет воздействия, к которому применяется стандартная процедура ДПДГ, включающая инсталляцию самопредставлений для каждого фрагмента воспоминания. Однако сканирование тела не должно выполняться до тех пор, пока не будет подвергнут переработке последний фрагмент воспоминания и не будет проведена работа со всеми предметами воздействия, — только после этого можно ожидать исчезновения связанных с травматическим воспоминанием остаточных форм телесной напряженности.

Клиенту предлагается идентифицировать часть воспоминания, вызывающую наиболее сильное беспокойство и препятствующую избранию предметом воздействия какой-либо иной части события. Это может происходить в том случае, когда клиент переживает утрату близкого и любимого человека, утонувшего во время наводнения или погибшего при землетрясении, или же когда жертва изнасилования видит перед собой пистолет. В первую очередь переработке подвергается наиболее травматическая часть воспоминания. Если клиент не может выделить такую часть, то предметом воздействия необходимо избрать те аспекты воспоминания, которые проявились первыми. Так как наиболее типичной реакцией на недавнюю травму является страх, клиенту может быть предложено отрицательное самопредставление “Я в опасности” и положительное самопредставление “Все позади, сейчас я в полной безопасности”. Естественно, психотерапевту следует предлагать их в такой форме, которая оставляла бы для клиента возможность выбора иного, более подходящего для него представления. Когда клиент сосредоточивается на проявившейся в первую очередь (или на самой травматической) части воспоминания, психотерапевт использует стандартную процедуру ДПДГ, проводя для клиента инсталляцию положительного самопредставления.

После того как психотерапевтическому воздействию были подвергнуты все аспекты воспоминания, о которых сообщал клиент, ему предлагается закрыть глаза и визуализировать травматическое событие так же, как мы просматриваем видеофильм. Не следует смешивать такой подход с гипнотическими техниками, предназначенными для дистанцирования от негативных эмоций, — эти техники можно сравнить с кинофильмом, проецируемым на экран, расположенный достаточно далеко от зрителя. Переработка предмета воздействия предполагает, что клиент проявит все ассоциации, связанные с травматическим материалом. Для этого ему следует воспроизвести в уме последовательность событий, как будто происходит просмотр видеозаписи, пока не проявится эмоциональная реакция на событие и пациент сможет по своему желанию остановить такой “просмотр”. Можно рекомендовать проводить работу с визуализациями при закрытых глазах, так как для большинства клиентов это удобнее. Клиенту объясняют, что он может в любое время прервать эмоциональное, соматическое или когнитивное беспокойство, возникающее при таком “воспроизведении видеозаписи”, просто открыв глаза и рассказав о своих переживаниях психотерапевту. К этой части воспоминания применяется процедура ДПДГ, включающая инсталляцию положительного и отрицательного самопредставлений.

Нет ничего необычного в том, что некоторые аспекты травматического воспоминания ранее не всплывали на поверхность. Образно выражаясь, первый этап переработки выравнивает “горные пики” — наиболее проявленные части травматического воспоминания, после чего клиенту легче увидеть не столь высокие “холмы”.

После переработки всех относительно незначительных проявлений беспокойства клиенту предлагается еще раз “воспроизвести видеозапись” с закрытыми глазами. При возникновении новых аспектов травматического воспоминания они должны подвергаться переработке.

Если новых проявлений беспокойства не наблюдается, клиенту предлагают “воспроизвести видеозапись” с открытыми глазами, удерживая в сознании положительное самопредставление, в то время как психотерапевт проводит достаточно длительную серию движений глаз. Клиенту необходимо тщательно просмотреть “видеозапись” травматического события, даже если образы будут не очень отчетливыми, и подать сигнал “Стоп” при завершении просмотра. После этого можно начинать сканирование тела. При работе с отдельными воспоминаниями психотерапевт должен быть готов к работе с любыми нынешними раздражителями, упомянутыми клиентом и вызывающими у него испуг (например, звук проезжающего мимо грузовика), а также с ночными кошмарами и другими моментами, напоминающими о травматическом событии (например, трещина на тротуаре, напоминающая о землетрясении), что сохраняет у клиента высокий уровень беспокойства. Если предусмотренные протоколом действия выполняются легко, то переработка может быть завершена на протяжении не более трех сеансов, так как все ее этапы проходят очень быстро. Однако не следует создавать для клиента временныґе ограничения, так как его реакции неповторимы и совершенно непредсказуемы. Особенную гибкость следует проявлять в отношении времени, необходимого для завершения психотерапии, поскольку мы не можем заранее узнать, с каким именно прошлым материалом связан идентифицированный предмет воздействия. Для клиентов, чья личная история содержит неразрешенные события, связанные с недостатком безопасности и самоконтроля, может потребоваться более длительное лечение. У некоторых жертв стихийных бедствий во время процесса переработки возникают воспоминания о достаточно давних случаях физического либо сексуального насилия, и в таких случаях необходимо сообщать им о возможной длительности курса психотерапии. Кроме того, следует обеспечить безопасность клиента, даже если возникает впечатление, что его жалобы связаны лишь с недавней травмой. Данный протокол обычно применим к событиям давностью от двух до трех месяцев. Если же после события прошло более трех месяцев, психотерапевту следует вначале использовать протокол для работы с отдельным травматическим событием.

Протокол для фобий

Многим клиентам, пережившим травму, свойственны фобии, требующие отдельного лечения. У некоторых первоначально испытанный страх принимает травматические масштабы. Коме того, подверженные фобиям клиенты могут дополнительно травмироваться самой “боязнью страха” (постоянно присутствующий страх встречи с пугающим объектом, например, собакой). Многие из клиентов организовали всю свою жизнь на основе избегания вызывающих страх объектов или событий. Поэтому важно, чтобы психотерапевт проводил соответствующую работу, чтобы помочь таким клиентам полностью усвоить новые и желательные для них формы свободного от страха поведения. Для удобства при использовании техники ДПДГ фобии могут быть разделены на два класса — простые и процессуальные. Простые фобии можно описать как боязнь того или иного объекта (например, паука), существующую вне зависимости от действий клиента. Процессуальные фобии — это страх перед ситуацией, в которой клиент должен принимать активное участие. Например, страх перед полетами на самолете связан с активными действиями клиента — чтобы оказаться в такой ситуации, необходимо купить билет, приехать в аэропорт и сесть в самолет. Поэтому при переработке простых фобий клиенту следует обращаться ко всем относящимся к делу аспектам фобии, включая принятие решения и ожидание возникновения тревоги.

Простые фобии

Для лечения простых фобий (таких, как боязнь пауков или змей) предлагается следующий протокол.

1. Научиться процедурам самоконтроля, чтобы справиться с “боязнью страха”.

2. Переработать следующие цели воздействия:

любые дополнительные события, связанные с фобией;

воспоминание о моменте, когда страх был испытан в первый раз;

наиболее беспокоящие переживания;

самые недавние события, когда отмечались такие переживания;

любые связанные с этим нынешние раздражители;

физические ощущения или другие проявления страха, в том числе учащенное дыхание.

3. Инкорпорирование положительного примера для будущих действий, свободных от чувства страха.

Процессуальные фобии

Протокол для лечения процессуальных фобий (например, страх летать на самолете или боязнь публичных выступлений) может добавлять к протоколу для лечения простых фобий следующие этапы.

1. Подписание контракта с обязательством выполнить вызывающее страх действие.

2. Воспроизведение в уме “видеозаписи” всей последовательности процесса переработки и возникающих при этом проявлений беспокойства.

3. Проведение переработки новых целей воздействия, проявившихся между сеансами.

При работе со страдающими фобиями клиентами особенно важно использовать техники самоконтроля. Многим фобиям присуща “боязнь страха”, и некоторые клиенты столь долго избегают реальных действий, вызывающих страх, что уже не знают, действительно ли эти действия сейчас будут вызывать у них страх. В этом случае клиент боится самого страха. Хотя такое отношение иногда бывает весьма удобным, оно никогда не позволит адекватно справиться с чувством страха. Для обращения к переработке этой проблемы психотерапевту следует обучить клиента техникам самоконтроля. Некоторые техники будут описаны в этой главе. Клиенту вначале следует применять их в кабинете психотерапевта и постараться освоить настолько, чтобы самостоятельно справляться с проявлениями тревожности и страха.

Для идентификации ощущений в теле, сопровождающих отрицательное самопредставление “Я напуган”, большинство клиентов нуждаются в специальном обучении. Когда клиент придает слишком большое значение ощущениям в теле, это может быть для него весьма тягостным. Если же он сможет понять, что физические ощущения, связанные с чувством страха, являются всего лишь ощущениями в желудке или в груди, то сумеет произвольно изменить их, приложив достаточные усилия. Способность идентифицировать ощущения в теле и воспринимать себя как нечто заведомо большее, чем испытываемый страх, поможет клиенту когнитивно дистанцировать себя от чувства страха и контролировать его появление.

Хотя протоколы для работы со случаями простых и процессуальных фобий несложны, психотерапевту необходимо тщательно исследовать историю клиента с целью идентификации любых возможных рентных установок. Приведем пример. Одна из клиенток сообщила, что боится змей, и считает это наиболее актуальной жалобой. Однако потом выяснилось, что на самом деле существует целый ряд факторов, создающих эту фобию, в том числе проявления ограниченности, недостаточная степень самоутверждения и низкая самооценка. Анализ супружеских отношений клиентки показал, что муж всегда играл доминирующую роль и в большинстве случаев определял ход ее жизни. Кроме того, муж был фанатичным приверженцем отдыха на природе, а страх клиентки перед змеями вынуждал ее оставаться дома каждый раз, когда муж уходил на ночные прогулки. Подобные же факторы могут проявиться во время переработки фобий, при которых жена боится полетов на самолете, и муж — любитель путешествий — не может настаивать, чтобы она сопровождала его. Понятно, что до определения возможных рентных установок нельзя приступать к лечению фобий.

Как и при других формах лечения, клиента необходимо заверить, что на него никто не будет оказывать давление, заставляя следовать тем или иным общепринятым стандартам. Клиенту необходимо понять, что отказ от страха не означает, что ему необходимо начинать участвовать в какой-либо специфической деятельности — освобождение от страха перед змеями не предполагает, что клиентка должна стать поклонницей отдыха на природе, а преодоление страха перед самолетами — что ей непременно следует заняться прыжками с парашютом. Страдающему фобией клиенту следует объяснить, что право выбора всегда остается за ним и что он не должен как-то оправдывать свои поступки или заставлять себя выполнять те или иные действия.

Во всех случаях необходимо исследовать процесс возникновения страха, так как он может основываться на событии, не имеющем ничего общего с сегодняшними проявлениями фобии. Например, одна из клиенток жаловалась на боязнь управлять автомобилем. Каждый раз, когда ей приходилось это делать и сталкиваться с различными непредвиденными ситуациями, она испытывала приступы паники. При изучении истории болезни выяснилось, что, перед тем как у нее в первый раз появился этот страх, она ездила в Европу по программе обмена студентов. В то время она была наивна и обрадовалась, когда приятель пригласил ее на вечеринку. Выпив пунш, она почувствовала себя нездоровой и вернулась домой, где у нее начались галлюцинации. Видимо, кто-то подмешал в пунш ЛСД. Боясь оставаться одна и чувствуя, что совершенно не контролирует свое поведение, клиентка пережила ужасную ночь, пока галлюцинации не прекратились. Через некоторое время, сидя за рулем, она пережила такое же чувство утраты контроля, оказавшись на грани аварии и испытав приступ паники. Затем состояние паники связалось со всяким чувством утраты контроля, даже если ослабление контроля было незначительным. Очевидно, что в таком случае перед началом переработки фобической реакции психотерапевту следует обратиться к воспоминаниям об ужасе, испытанном при приеме ЛСД.

После переработки всех событий, предшествовавших возникновению фобии, необходимо было провести полный курс ДПДГ-психотерапии с каждым из травматических событий, включая стадии инсталляции и сканирования тела. В первую очередь необходимо переработать наиболее ранние воспоминания, так как предполагается, что именно они включали в себя раздражители, ответственные за возникновение страха. Затем следовало переработать наиболее пугающие инциденты, включающие в себя раздражители, обостряющие страх. После этого необходимо подвергнуть переработке самое недавнее воспоминание, связанное с раздражителями, активизировавшимися вследствие вторичного обусловливания. Отдельно необходимо переработать дополнительные раздражители, так как мог существовать целый ряд не зависящих друг от друга ситуаций, вызывавших у клиентки чувство страха. Например, один из клиентов испытывал страх, если ему самому необходимо было совершить полет, другой — когда в самолет садились члены его семьи, а третий боялся не только всех перечисленных ситуаций, но испытывал приступ страха при одном только звуке летящего самолета. Все эти вызывающие беспокойство факторы должны быть переработаны до того, как пытаться предлагать клиенту какие-либо положительные примеры будущих действий. Для фобий общего характера — например, в случае клаустрофобии — переработке должен подвергаться наиболее характерный случай каждой из вызывающих беспокойство ситуаций (подъем в лифте, затор в уличном движении и т.п.).

Если симптомы страха, в том числе учащенное дыхание, возникают во время психотерапевтического сеанса, следует переработать эти физические ощущения с помощью движений глаз. При возникновении страха психотерапевт должен спокойным голосом обратиться к клиенту, ободряя его словами: “Просто отмечайте возникающие у вас чувства, не пытаясь повлиять на них”. Продолжение движений глаз во время возникновения страха, в том числе в случае полномасштабного приступа паники, может рассеять беспокоящие эмоции и помочь переработать “боязнь страха”. После того как страх ослабеет, психотерапевту необходимо обучить клиента техникам самоконтроля, в том числе упражнению по созданию образа безопасного места. Это даст клиенту возможность справляться с любыми проявлениями страха.

При работе с простыми фобиями положительный пример усваивается с помощью отдельного образа — например, клиенту можно предложить представить, что возле него находится змея, но он расслаблен и спокоен. Такой образ подвергается переработке до тех пор, пока оценка по Шкале субъективных единиц беспокойства не достигнет шести или семи баллов. Часто уровень беспокойства останавливается на шести баллах, так как для дальнейшего снижения беспокойства клиенту необходимо непосредственно встретиться с пугающим объектом и убедиться, что он уже не вызывает страх. В любом случае клиенту необходимо продолжать вести записи в дневнике, отмечая любые отрицательные реакции, которые в дальнейшем будут использованы как цели воздействия. У страдающих клаустрофобией клиентов положительный пример должен быть инсталлирован для каждого фактора, вызывающего страх.

При работе с процессуальными фобиями необходимо обратиться к тревожным предчувствиям, а также к любым другим факторам, делающим страх следствием вторичного обусловливания. Например, если клиент, боящийся полета на самолете, способен спокойно представить себя садящимся в самолет, с ним следует заключить специальный контракт, согласно которому он обязуется в течение месяца воспользоваться самолетом. Затем клиенту предлагают закрыть глаза и представить себе “видеозапись” всех возможных событий между данным психотерапевтическим сеансом и успешным полетом на самолете. Каждое из беспокоящих событий во время этого воображаемого процесса (выбор места назначения, звонок в авиакомпанию и заказ билета, сборы, поездка в аэропорт и т.п.) перерабатывается как отдельная цель. Это повторяется до тех пор, пока вся “видеозапись” события не будет воспроизводиться без страха. Клиенту следует сообщать о любых формах тревожности, возникающих при выполнении соглашения, использовать техники самоконтроля и регулярно вести записи в дневнике, отмечая каждый травмирующий раздражитель и свои реакции на него, — все это будет использовано в дальнейшем для переработки. Психотерапевту необходимо помочь клиенту увидеть свой страх как проявление обычной обратной связи, а вовсе не как признак неудачи. Важно подчеркнуть, что на протяжении последующих недель могут проявляться некоторые виды страха и что все эти моменты необходимо отмечать для дальнейшей переработки. Это снизит уровень ожиданий клиента по отношению к возможным результатам лечения, чтобы возможные проявления страха не вызвали у него замешательства. Пациенту, сталкивающемуся с вызывающими страх ситуациями, лучше воспринимать их не просто как препятствие на пути к успешному разрешению, а как очередное приключение в процессе самоисследования.

Если ДПДГ будет применяться к первоначальному травматическому событию, вызывающему страх, то фобическая реакция может исчезнуть полностью. Однако и в этом случае следует применять полный протокол лечения для предотвращения фобии в будущем. Если же фобическая реакция возникает во время ремиссии, то к дополнительным предметам воздействия легко можно обратиться на последующих сеансах.

Протокол для случая острого горя

Утрата любимого человека — весьма травмирующее переживание. При этом страдание может быть весьма интенсивным и продолжаться достаточно длительное время. При нормальных обстоятельствах острота горя обычно со временем ослабевает. Однако процесс восстановления равновесия может затормозиться или приостановится, что приводит к сохранению высокой степени страдания, к самообвинениям и отсутствию какого-либо улучшения. Использование ДПДГ для разрешения этих проблем может вызывать сомнения у психотерапевта, изначально считающего, что такое кратковременное воздействие в принципе не может дать клиенту достаточно времени для излечения от острого горя. Однако, как мы уже отмечали, ДПДГ не устраняет и не ослабляет здоровые адекватные эмоции, в том числе и чувство горя, но позволяет пережить клиенту горе с большей уравновешенностью и чувством внутреннего покоя.

У пациентов, страдающих от острого горя, переработку следует проводить в следующем порядке:

1) переработать воспоминания о действительных событиях, в том числе о страданиях или смерти любимого человека;

2) переработать навязчивые образы;

3) переработать ночные кошмары;

4) переработать нынешние факторы, вызывающие беспокойство;

5) переработать проблемы личной ответственности, собственной смертности или прежних неразрешенных травм, связанных с утратой.

Протокол для случаев острого горя в целом подобен стандартному протоколу ДПДГ. Многие клиенты сообщали, что чувства горя, вины и печали, связанные с навязчивыми воспоминаниями, сновидениями и фантазиями, относящимися к образу любимого человека, блокируют доступ к приятным воспоминаниям и ассоциациям (см. главу 2, раздел “Ограниченный доступ к негативному материалу”). Эти отрицательные образы должны быть избраны предметом воздействия и пройти соответствующую переработку.

Женщина, дочь которой покончила с собой в психиатрической больнице, обвиняла себя за случившееся. Любые напоминания о дочери вызывали мысли о ее страданиях во время душевной болезни, чувство вины и собственного бессилия. После переработки отрицательных образов слова психотерапевта “Думайте о дочери” стали вызывать лишь картины безмятежных детских игр и занятий балетом. Приведем другой пример. Двое подростков, отец которых покончил с собой, рассказывали психотерапевту, что не могут вспомнить никаких отрицательных образов, связанных с отцом. Когда психотерапевт предложил им думать об отце, они рассказывали лишь о картине его смерти (это были фантазии, так как в действительности они не присутствовали при смерти отца) и о том, как они сидят, напившись, перед телевизором (что действительно не раз повторялось на протяжении нескольких месяцев накануне смерти отца). Когда эти образы были переработаны, на смену им пришли положительные воспоминания о совместных поездках на рыбалку. Так использование ДПДГ позволяет клиенту пережить период острого горя без чрезмерных страданий.

Часто избрание предметом воздействия обеспокоенности своей безопасностью, возникающей из-за высокой ответственности, бывает чрезвычайно важным моментом при психотерапии острого горя (Solomon & Shapiro). Поскольку эти факторы обычно скрыты, переживания сильной тоски и эмоциональной боли могут иногда проявляться только во время самого процесса переработки. Поэтому важно, чтобы психотерапевт уважительно и заботливо относился к клиенту, проявляющему скрытые до сих пор аспекты своих страданий. Отрицательная эмоциональная реакция пациента может быть результатом чувства вины, вызванного воспоминанием о том, как он резко вел себя по отношению к любимому человеку или недостаточно заботился о нем. Все эти случаи следует избирать предметом воздействия для последующей их переработки.

Страдания клиента, вызванные смертью любимого человека, могут дополняться активацией незавершенного чувства эмоциональной утраты. Такие чувства следует подвергать переработке по мере их возникновения. Кроме того, поскольку предметом воздействия избирается ситуация смерти близкого человека, особую важность приобретает тщательное выяснение (для правильного определения предмета воздействия) любых форм дистресса, возникающих у клиента между сеансами, в особенности связанных с мыслью о возможности заболеть самому или о смерти других членов семьи.

Применение ДПДГ позволяет страдающему от горя признать болезненный факт утраты и вспомнить различные моменты совместной жизни с близким человеком, в том числе совместные положительные переживания, испытывая их в полной мере.

Нас не должен смущать тот факт, что ДПДГ не устраняет адекватные эмоции и не может заменить собой процесс личностного роста. При использовании ДПДГ переживающий острое горе клиент будет естественно, свойственным только ему образом приходить к признанию факта утраты и достижению положительного разрешения, необходимого для восстановления душевного равновесия.

Переработка информации и процесс выздоровления продолжаются и после сеанса психотерапии. Поэтому психотерапевт не должен решать за клиента, сколь долго тот испытывал страдания перед началом применения ДПДГ. Поскольку пока у нас нет теоретической модели, способной точно предсказать время, необходимое для достижения полного выздоровления, и нет возможности в полной мере оценить степень испытываемых клиентом страданий, психотерапевт должен быть свободным в своем решении применять ДПДГ для данного клиента. Установление произвольных временных ограничений, обусловливающих применение ДПДГ — например, “ДПДГ следует применять только в том случае, если вы испытывали острые страдания по крайней мере три месяца (или же год; два года)”, — противоречит самой идее экологической валидности процесса самоисцеления.

Приведем пример случая острого горя женщины, у которой умер ребенок. Перед смертью она сидела с ним всю ночь, неоднократно звоня по телефону врачу и умоляя положить сына в больницу. Но врач настаивал на том, что ребенку лучше оставаться дома. Женщина держала на руках ребенка, укачивая его, пока и ребенок, и она сама не уснули. Когда утром женщина проснулась, прижимая ребенка к груди, тот был мертв. Испытывая сильные страдания, она обратилась к психотерапевту, работающему с техникой ДПДГ. После 90-минутного сеанса клиентка сказала: “Сейчас я могу чувствовать образ сына в своем сердце, вспоминая то время, когда мы были вдвоем. Теперь он в другом месте и там ему лучше”. Такое радикальное избавление от страдания после весьма непродолжительного времени ДПДГ-психотерапии приводит нас к вопросу о том, сколь долго психотерапевту необходимо работать с клиентом. Я полагаю, ответ прост — решать должен сам клиент.

Протокол для случаев соматических нарушений

Травматическая реакция, например посттравматический синдром, легко диагностируется у жертв изнасилования или у лиц, участвовавших в боевых действиях, однако многие психотерапевты не осознают, что клиент испытывает такую же или даже большую психологическую травму, когда в роли “насильника” оказывается его собственное тело. Возникает ли такой психологический эффект из-за болей и истощения, сопутствующих хроническим заболеваниям, или во время таких внезапно появляющихся болезней, как рак или СПИД, эти клиенты испытывают психологическую травму — в любом случае они требуют такого же заботливого отношения, как жертвы насилия и ветераны войны. Действительно, во многих случаях психологические и социальные последствия травмы, с которыми приходится работать психотерапевту, оказываются сходными.

Протокол для применения ДПДГ при работе с хроническими заболеваниями и другими соматическими нарушениями состоит из следующих стадий.

1. Разработать план действий, исходя из реальных потребностей клиента.

2. Идентифицировать и переработать соответствующие воспоминания, нынешние ситуации и страхи перед будущим, связанные с:

— психологическими и физическими жалобами;

— социальными последствиями;

— опытом предшествующего лечения.

3. “Просмотреть видеозапись” событий, вероятных в следующие пять лет.

4. Использовать работу с воображением, например, по модели,  предложенной супругами Саймонтон, соединяя ее с соответствующей когнитивной подготовкой.

5. Идентифицировать подходящие положительные представления.

6. Связать образ с положительным представлением.

7. Дать клиенту домашнее задание с такими процедурами, которые могут быть выполнены самостоятельно.

8. Использовать записи в дневнике и процедуры самопомощи.

Этот протокол ориентирован на работу как с психологическими, так и с физическими факторами, связанными с соматическим заболеванием клиента. Однако применение данного протокола не заменяет необходимое медицинское лечение, а лишь дополняет его. Хотя мы будем обсуждать использование этого протокола, говоря о больных раком, он применим и к другим психологическим (а также, возможно, и физическим) жалобам, связанным с любыми заболеваниями или соматическими нарушениями.

Для многих клиентов с соматическими жалобами обращение к психологическим аспектам заболевания приводит к частичной или даже полной ремиссии и исчезновению симптомов. При наличии первичных органических нарушений психологическая травмированность может рассматриваться как фактор, обостряющий и усиливающий эти органические расстройства. Хотя проявления физиологических симптомов иногда и не ослабевают, основная цель психотерапии состоит в общем улучшении качества жизни клиента. Часто сама психологическая напряженность клиента и его отношение к себе как к безнадежно больному человеку оказываются наиболее истощающим и ослабляющим фактором.

Хорошим примером психологической обусловленности качества жизни индивида при соматических заболеваниях может быть история Рональда А. Мартинеза, одного из первых преподавателей Института ДПДГ. В 15 лет, когда Рональд активно занимался спортом, он получил серьезную травму во время прыжка в бассейн. Но однажды, через много месяцев, он сделал решительный выбор между жизнью инвалида, прикованного к коляске, — что тоже было бы вполне понятным, — и радикальным изменением своей судьбы (Martinez, 1992). Он избрал второе и со временем стал талантливым психотерапевтом, воодушевлявшим многих людей. Для меня Рон всегда остается примером живого воплощения принципа, ставшего потом ключевым в ДПДГ-психотерапии: “Важно не то, что именно случилось с вами, а то, что вы делаете с этим”.

Понятно, что в случае полной недееспособности клиента следует учитывать факторы, связанные с его финансовой ситуацией, карьерой, изменениями во взаимоотношениях и т.п. Работу с психологическими последствиями полной недееспособности клиента следует начинать только после создания общего плана лечения, учитывающего основные потребности пациента. Если это не сделано, то вполне реалистичные страхи пациента могут препятствовать его способности сосредоточиваться на дисфункциональном материале и адекватно его перерабатывать. После разработки психотерапевтического плана можно приступать к переработке любых дисфункциональных страхов и сомнений клиента по отношению к использованию техники ДПДГ. Исключением могут быть те случаи, когда изначально выражены симптомы навязчивости. Тогда предметом воздействия должна быть избрана первичная навязчивость, и лишь после этого можно переходить к остальным симптомам. Это объясняется тем, что страхи, порождаемые симптомами навязчивости, могут настолько препятствовать клиенту логически мыслить, что он не сможет эффективно планировать необходимые действия.

В случае рака, так же как и при других распространенных заболеваниях, техника ДПДГ предполагает поиск соответствующих травматических воспоминаний, нынешних травмирующих факторов и страхов клиента перед будущим. ДПДГ следует применять по отношению ко всем идентифицированным проблемным областям. Тщательно проведенный анализ истории клиента может вскрыть паттерны самопожертвования и затруднения, связанные с попытками справиться с проявлениями гнева. При любых заболеваниях следует рассмотреть возможные последствия рентных установок, обусловленных этими паттернами. Как показывает опыт, практически у всех пациентов есть опыт уклонения от социальных обязательств — например, попытки получить освобождение от воинской службы на основании тех или иных заболеваний. Приведенный пример весьма характерен, и такие попытки обычно воспринимаются окружающими скорее с симпатией, чем с негодованием. Необходимо быть очень внимательным к способности клиента устанавливать для себя соответствующие ограничения, выражать потребности и принимать на себя необходимую ответственность. Например, некоторые могут позволить себе прекратить заботиться о других людях только тогда, когда они уже просто не способны на это физически. Иные же клиенты считают, что болезнь является единственным способом получить поддержку и помощь — такое отношение формируется как на основании реальных примеров, так и действительных обстоятельств их жизни.

Психотерапевту следует тщательно определить все факторы, включающие в себя ситуации, когда клиенту действительно не удавалось достичь успеха, что вызывало у него чувство беспомощности и безнадежности. Кроме того, важно учитывать и социальные факторы, связанные с заболеванием. Когда человека внезапно поражает болезнь, ему приходится сталкиваться с реакцией со стороны семьи и друзей. При этом часто разрушается вся та система поддержки, на которую опирался клиент, так как факт заболевания может вызвать негативное отношение со стороны друзей. В некоторых случаях люди испытывают настолько сильный стресс при мысли о возможности потерять близкого человека или от осознания своей собственной смертности, что отворачиваются от больного. В иных случаях друзья могут приуменьшать вероятность смерти или проявлять сильное давление на клиента, вынуждая его сохранять показной оптимизм. Полная клиническая картина должна учитывать возможность всех этих реакций и эмоций. Достаточно часто чувство вины и беспомощности оказывается настолько сильным, что люди не могут сохранять душевное равновесие без помощи психотерапевта.

Кроме социальных факторов психотерапевту необходимо определить роль медицинских процедур и поведения врачей в психологическом состоянии клиента. Например, воспоминания о вызывающих стресс медицинских процедурах иногда не позволяют клиенту сохранять душевный комфорт. Страдающий от ракового заболевания пациент может захотеть попробовать технику ДПДГ, так как этот экспериментальный метод лечения будет казаться ему единственной надеждой. Однако проблема состоит в том, что клиент может оказаться неспособным принять решение, перевесит ли предполагаемая польза от лечения возможный отрицательный эффект, обусловленный негативным впечатлением от проводившейся ранее химиотерапии. Поэтому ДПДГ используется для переработки отрицательных воспоминаний и создания у клиента чувства комфорта, что дает ему возможность сделать выбор. Когда клиент принял решение пройти экспериментальное лечение от рака, техника ДПДГ может быть использована для переработки неадекватного страха, она даст клиенту ряд новых навыков, которые пригодятся во время лечения. Как правило, после этого психологическое состояние клиентов при химиотерапии позволяет им значительно легче переносить лечение. Однако экспериментальное лечение вызывало и некоторые отрицательные эффекты, как, впрочем, вызывают их и любые другие виды лечения рака.

Психотерапевту следует оценить и возможные отрицательные последствия нетактичного поведения медицинского персонала. К сожалению, у некоторых врачей есть тенденция использовать чувство страха как мотивирующий фактор для соблюдения клиентом режима лечения. Понятно, что это оказывает отрицательное воздействие на психологическое состояние клиента. Подобные беспокоящие моменты следует подвергнуть переработке на начальной стадии ДПДГ-психотерапии.

Важно, чтобы психотерапевт учитывал возможные будущие события в жизни клиента, задавая ему вопросы (и, возможно, избирая потом эти вопросы и ответы на них предметом воздействия и переработки) типа “Кем я буду, если освобожусь от болезни?” или “Что мне следует изменить и с чем необходимо бороться?”. Если у клиента возникают воспоминания, приводящие к снижению чувства собственного достоинства и состоянию бессилия, они также должны подвергаться переработке. Последствия, связанные с родителями, семьей, другими значимыми лицами, карьерой, кризисом самоидентичности и нынешними беспокойствами, также должны быть подвергнуты переработке. Возможно, придется прибегнуть к методам семейной терапии, позволяющим членам семьи клиента приспособиться к его новом образу человека, обреченного на неизбежную смерть, и всем связанным с этим чувствам гнева, горя и т.п.

Любые реакции членов семьи, вызывающие стресс у клиента, также следует подвергнуть переработке, таким образом предоставляя ему возможность получить больше поддержки от семьи. Если клиент постоянно сосредоточивается на дисфункциональной реакции членов семьи, то его чувство беспомощности и неспособность контролировать происходящее будут лишь усиливаться. В том случае, когда нет возможности изменить отношение членов семьи, необходимо использовать технику ДПДГ, чтобы помочь клиенту воспринимать отношение семьи таким, какое оно есть. В конечном счете клиенту необходимо ответить для себя на вопрос: “Хочется ли мне жить?”, будучи при этом готовым ко встрече с любыми отрицательными эмоциями. Проведение переработки неадекватных страхов и ожиданий поможет клиенту прийти к утвердительному ответу на этот вопрос. Для переработки любых остаточных форм дисфункциональности клиенту полезно предложить представить самого себя здоровым через год и через пять лет. При этом клиенту предлагается как бы воспроизвести видеозапись возможных событий следующих пяти лет жизни, удерживая в сознании положительное самопредставление. Каждый раз, когда клиент будет отмечать неуместное беспокойство и сомнения, следует применять движения глаз.

В следующем разделе описаны способы активации иммунной системы клиента для стимулирования процесса выздоровления. Однако для некоторых клиентов смерть может быть неизбежной. Тем не менее необходимо предлагать этот материал таким образом, чтобы внушать клиенту мысль о возможности будущего исцеления даже в том случае, если на самом деле он близок к смерти. Если же в конечном счете клиенту придется признать неизбежность своей смерти, то психотерапевту следует использовать технику ДПДГ, чтобы человек мог принять этот факт, обсудить его с семьей и друзьями, правильно распорядиться своей собственностью и преодолеть страх смерти. Для этого можно также использовать воображаемое “воспроизведение видеозаписи” будущих событий. ДПДГ может применяться в больницах для помощи клиентам, страдающим от постоянных болей, позволяя им освободиться от чувства вины за желание умереть и облегчая их страдания.

Уделяя внимание психологическим аспектам болезни, психотерапевт должен помочь клиенту преодолеть чувство вины и почувствовать обретение силы. При обсуждении возможности мобилизации ресурсов организма, способствующих процессу выздоровления, психотерапевту необходимо позаботиться о том, чтобы клиент не принимал на себя ответственность за свою болезнь — такое искаженное восприятие ситуации может вызвать у клиента чувство, что он виновен в своей болезни и никогда не сможет вылечиться. Все эти настроения лишь препятствуют лечению, и их следует избегать любой ценой.

Необходимо помочь клиенту понять, что он не может быть виновным в своей болезни, так как его восприимчивость к стрессовым факторам, ослабляющим иммунную систему, может иметь генетический характер либо быть обусловленной наблюдавшимися на протяжении жизни примерами. Кроме того, те или иные психологические факторы могли воздействовать задолго до того, как клиент принял какое-либо решение и сделал выбор.

Идею о потенциально присущем клиенту процессе самоисцеления следует излагать таким образом, чтобы не создавать дополнительные напряженность или самоограничения. Важно донести до клиента мысль, что попытки активировать потенциально присущий его организму целительный процесс вовсе не означают ответственности клиента за его болезнь.

Прекрасным источником сведений о стимуляции иммунной системы и мобилизации ресурсов организма на борьбу с раком является книга “Снова чувствовать себя хорошо” (Getting well again, Simonton & Greighton, 1982). В 70-е годы, когда супруги Саймонтоны работали психологами в группе по лучевой терапии рака, к ним направляли преимущественно пациентов, находящихся на грани смерти. Супруги Саймонтоны заинтересовались различной частотой выживания среди этих пациентов. Проведенный ими опрос показал, что эта частота соотносима с психологическим отношением пациента к болезни и с теми символическими образами, в которых перед ним предстает сложившаяся ситуация. Польза такого предположения состояла в том, что у пациентов появлялась возможность создать образ собственной иммунной системы как некой могущественной сущности, способной побеждать ослабленные раковые клетки. Согласно публикациям, во многих случаях улучшение качества жизни пациентов и увеличение ее продолжительности было результатом изменения их отношения к болезни и выполнения упражнений по работе с образами. Многие исследователи, работающие в такой быстро развивающейся области, как психонейроиммунология, получили данные, подтверждающие открытия Саймонтонов (Cousins, 1989; Pelletier, 1977; Rossi, 1986; Siegеl, 1989; Solomon & Temoshok, 1987).

Чтобы помочь клиенту создать положительный образ, необходимо провести большую предварительную работу когнитивного характера — клиента необходимо убедить, что раковые клетки являются в организме самыми слабыми. На этом основана эффективность химиотерапии и лучевой терапии — ослабленные раковые клетки погибают, а более сильные здоровые клетки выживают. Именно в этот момент часто может быть полезным применение ДПДГ для переработки впечатления клиента от некоторых заявлений медицинского персонала о стадии развития ракового заболевания. Кроме того, клиенты часто испытывают чувство дистресса при воспоминании о выражении лица врача, получившего результаты анализов, — выражении, ассоциирующемся с вынесением смертного приговора. Действительно, многие врачи до сих пор игнорируют открытия психонейроиммунологии.

Один из недостатков работы, предлагаемой Саймонтонами, состоит в том, что при этом предполагается создание пациентом образа иммунной системы как некой могущественной сущности, ведущей непримиримую борьбу с болезнью. Это могут быть образы стаи волков или артиллерии, обстреливающей раковые клетки, представляемые в виде более слабого противника. Для одних клиентов такие образы оказываются весьма эффективными, для других могут быть непригодными в связи с пацифистскими убеждениями. Поэтому важно, чтобы образы, используемые клиентами, соответствовали их психологическому складу и личным убеждениям. Вместо разрушительных воинственных сил вполне эффективными могут быть духовные образы, значимые для клиента — например, сердце страдающего на кресте Христа, посылающее свой целительный свет. Напомним еще раз, что при работе с ДПДГ особенно важно использовать центрированный на клиенте подход, позволяющий избирать символы и представления, наиболее эффективные для данного индивида. главное — создать динамический образ раковых клеток, разрушаемых иной силой, освобождающей тело от болезни.

Один из клиентов Саймонтонов использовал образ электрического тока, входящего в голову и пронизывающего все тело, убивая раковые клетки. Однако после сеанса ДПДГ клиент сказал, что на самом деле использовал этот образ довольно редко и, кроме того, “электрический ток” часто встречал препятствия в тех или иных частях тела, не проходя через него полностью. При работе с ДПДГ клиенту прежде всего предложили создать положительное самопредставление, и он выбрал высказывание “Моя иммунная система исцеляет меня”. Затем ему предложили одновременно удерживать в сознании положительное самопредставление и образ проходящего через тело электрического тока. С началом движений глаз положительное представление усилилось. Затем клиенту предложили закрыть глаза и представить, как электрический ток пронизывает все его тело. Когда в теле возникали препятствия, он открывал глаза и выполнял саккадические движения, позволяя электрическому току продвигаться дальше по телу. В качестве предмета воздействия использовались соединенные вместе самопредставление и образ электрического тока. Клиенту дали домашнее задание использовать образ, самопредставление и движения глаз (самостоятельное выполнение движений глаз мы обсудим далее) по крайней мере три раза в день. Он решил использовать образ электрического тока, проходящего через тело, каждый раз во время мочеиспускания, представляя при этом, что раковые клетки вместе с мочой выбрасываются из организма, и усиливая таким образом положительное самопредставление. Проводя движения глаз, клиент удерживал в сознании мысль “Я выбрасываю из себя все, что отравляет мой организм”.

Образ и положительное самопредставление должны соединяться при выполнении движений глаз всегда, когда есть возможность. Если такой возможности нет — в случае, когда образ является движущейся картиной и клиенту трудно сосредоточить на ней свое внимание, — движение глаз необходимо проводить одновременно с положительным самопредставлением.

Клиенту необходимо дать инструкции по самостоятельному выполнению движений глаз для продолжения переработки травматического материала во время выполнения домашних заданий по работе с образами. Хотя на ранних стадиях психотерапии обычно не рекомендуется самостоятельно выполнять движения глаз, так как возможно бурное отреагирование, в случае применения данного протокола может быть сделано исключение, поскольку образы и представления, избранные предметом воздействия при самостоятельной работе дома, всегда могут быть подвергнуты дополнительной переработке в кабинете психотерапевта. Поэтому любой дополнительный материал, ассоциативно связанный с предметом воздействия, будет переработан еще до того, как клиент предпримет попытки самостоятельного выполнения движений глаз. При этом следует записывать в дневнике все сомнения, проявления сопротивления и связанные с этим воспоминания либо иные травмирующие клиента моменты, возникающие при самостоятельном выполнении движений глаз. ДПДГ следует применять не только для работы со страхом, но и в случае любых иных травматических переживаний, связанных с раковым заболеванием (в том числе при возникновении у клиента убеждения, что собственное тело предало его), при проявлении черствости или безразличия со стороны медицинского персонала, семьи или друзей, а также возникновении отрицательных эмоций, связанных с самим фактом пребывания в больнице, сдачей анализов, необходимостью операции и т.п.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что в большинстве случаев при тяжелых заболеваниях клиенты страдают и от посттравматического синдрома, возникающего не только в случае сексуального насилия, но и тогда, когда в роли “насильника” оказывается тело больного или его иммунная система. Поскольку появляющееся чувство бессилия или отвращения к себе может полностью парализовать волю клиента, психотерапевту необходимо тщательно определить границы необходимой в данном случае работы, подчеркивая важность процесса самоисцеления. Сосредоточение на этом помогает клиенту восстановить уверенность в себе и чувство свободы выбора.

Техники релаксации и контроля болевых ощущений, описанные далее в разделе, посвященном самоконтролю и процедурам завершения, весьма полезны для создании у клиента чувства уверенности в себе. Описанная далее техника “светового потока” особенно полезна в случаях острой боли (S. Levine, личное сообщение, 1982; Levine, 1991). При работе с болью хороший результат могут давать сами по себе движения глаз (Hekmat, Groth & Rogers, 1994). Поощрение клиентов к использованию поддерживающей групповой психотерапии (Spiegel, Kraemer, Bloom & Gottheil, 1989) либо иных альтернативных способов заботы о собственном здоровье, таких как массаж или правильное питание, способствует мобилизации психологических ресурсов и увеличению степени самоконтроля.

ДПДГ-психотерапию можно считать завершенной, когда клиент сможет представить себя здоровым и полностью излечившимся от рака, а при сканировании тела не обнаружатся никакие отрицательные ощущения. Хотя ДПДГ действительно может усиливать отношение клиента к самому себе как к здоровому человеку, необходимо ставить перед собой реальные цели. В любом случае техника ДПДГ может дать клиенту дополнительные силы для улучшения качества жизни и повышения степени самоконтроля, а приведенный здесь протокол позволяет мобилизовать силы организма и активировать процесс самоисцеления. В конечном счете клиенту необходимо примириться с последствиями заболевания вне зависимости от того, какой оборот примут действительные события. Клиенту необходимо понять, что, хотя достижение успеха еще не гарантирует победы, без таких попыток вообще ничего не будет достигнуто.

Самостоятельное использование

движений глаз для снижения стресса

Предостережения и советы

Без руководства со стороны опытного психотерапевта применять личностную психотерапию обычно довольно трудно, хотя неправильно было бы говорить, что это в принципе невозможно. В данном разделе описаны способы самостоятельного использования клиентом движений глаз не для завершения полного курса ДПДГ-психотерапии, а лишь для снижения уровня стресса.

Не стоит обучать клиентов самостоятельному использованию движений глаз на начальных стадиях лечения, так как психотерапевт не может заранее узнать, с чем именно связана данная цель, а проявления тревожности и симптомы, кажущиеся совершенно безобидными, на самом деле могут восходить к воспоминаниям раннего детства, характеризующимся чрезвычайно высокой степенью беспокойства. Преждевременное применение клиентом самостоятельных движений глаз даже по отношению к гораздо менее стрессовым факторам может вызвать бурное отреагирование, приводящее к повторной травматизации, так как он может быть не способен самостоятельно продолжать движения глаз достаточно длительное время, необходимое для переработки активированного травматического материала. Обычно в течение сеанса ДПДГ клиент время от времени прекращает движения глаз, и психотерапевт, следящий за ходом сеанса, поддерживает движения глаз клиента на протяжении необходимого времени.

Если клиент начнет выполнять движения глаз самостоятельно, без наблюдения психотерапевта, то, несмотря на пользу, которую это может принести при дальнейшей переработке, необходимо помнить и об опасности нарушить таким образом весь план лечения. Поэтому клиентам не следует самостоятельно применять движения глаз без предварительной консультации с психотерапевтом и тем более не предлагать этого другим людям. Если же человек достиг завершающей стадии курса психотерапии, ему можно предложить самостоятельное выполнение движений глаз, так как основная травматическая информация уже прошла переработку. Но даже и в этом случае психотерапевту необходимо подчеркнуть необходимость продолжать вести записи в дневнике, отмечая появление любых беспокоящих реакций и воспоминаний.

Самостоятельное использование движений глаз чрезвычайно полезно и для самих психотерапевтов, подвергающихся травматизации под влиянием переживаний клиентов. Проявления такой травматизации достаточно хорошо изучены (Figley, 1995; McCann & Pearlman, 1990). Они могут препятствовать не только определенной дистанцированности психотерапевта, необходимой для виґдения адекватной перспективы, но и чувству собственной безопасности и удовлетворения своей работой. Самостоятельное использование движений глаз психотерапевтом необходимо прежде всего в тех случаях, когда истории, рассказываемые клиентами о своих травмах, изобилуют особенно тягостными подробностями. Очевидно, что чем дольше движения глаз будут выполнятся по отношению к этому травматическому материалу, тем в большей мере он будет переработан, ассимилирован и разрешен. Однако психотерапевтам следует помнить, что диссоциативный материал, активирующий высокий уровень беспокойства, может проявляться и в результате проведения движений глаз. В подобных случаях не стоит пытаться разрешить эту проблему самостоятельно, а необходимо обратиться к помощи опытного специалиста. Попытки самостоятельного выполнения движений глаз иногда приводят к повторной травматизации, так как травматические воспоминания могут не только не пройти полную переработку, но и приобрести еще более диссоциативный характер.

Технические соображения

При самостоятельном использовании движений глаз полезно применять настроенный на определенную частоту метроном, чтобы сохранять ритм движений. Метроном следует использовать только как средство звукового напоминания, поскольку диапазон частот стандартных метрономов недостаточно широк, чтобы проводить полноценные двусторонние движения глаз. Метроном следует расположить таким образом, чтобы звук воспринимался каждым ухом с одинаковой силой, что необходимо для равномерного распределения внимания клиента. Однако для одних индивидов такая звуковая стимуляция бывает полезной, других же она может только отвлекать.

Ниже приводится перечень психотерапевтических подходов (не являющийся, конечно же, исчерпывающим), необходимых для самостоятельного выполнения движений глаз.

1. Держите голову прямо, смотрите перед собой, а затем переводите взгляд как можно дальше вправо, наблюдая за отдаленным объектом. Потом такое же движение необходимо выполнить в левую сторону. После этого глаза движутся из стороны в сторону между правым и левым объектами.

2. Смотрите то в один, то в другой угол комнаты поочередно (можно использовать для этого точки на стенах).

3. Сядьте, положив руки на колени ладонями вниз. Поднимите указательный палец на то время, за которое глаза смогут совершить движение из стороны в сторону.

4. Двигайте поднятой рукой вперед-назад в направлении взгляда.

5. Наиболее легкий способ выполнять движения глаз — использование внешней движущейся точки фокусировки. Некоторые индивиды используют для этого маятник, подвешенный под потолком, или ритмические вспышки света. Сейчас разработаны и стали доступными для целей психотерапии источники пульсирующего света с достаточно широкими диапазоном частоты и амплитудой движения (Neurotek, 1994).

В дополнение к предложенным способам клиент может представлять пальцы психотерапевта, движущиеся перед его визуальным полем. Такая техника особенно полезна, так как в ней присутствует движущийся внешний источник фокусировки, хорошо знакомый клиенту и ассоциирующийся для него с чувством безопасности, связанным с самим характером психотерапевтических отношений. Однако следует помнить, что самостоятельные движения глаз могут применяться только при незначительном уровне беспокойства, так как бурное отреагирование, возникающее иногда при высокой степени беспокойства, может приводить к нарушению фокусировки, необходимой для продолжения движений глаз и переработки предмета воздействия.

Техники самоконтроля и завершающие процедуры

Поскольку особенно важно ни при каких обстоятельствах не допускать, чтобы клиент покидал кабинет психотерапевта с незавершенным отреагированием, необходимо подготовиться к проведению адекватной процедуры завершения, позволяющей пациенту закончить психотерапевтический сеанс в состоянии относительного покоя даже в том случае, если переработка оказалась неполной. В дальнейшем травматический материал будет постепенно проходить переработку в период между сеансами, и поэтому клиент должен быть знаком с различными техниками самоконтроля и с правилами использования снижающих стресс аудиозаписей, чтобы самостоятельно справляться с беспокоящими мыслями и эмоциями.

В следующем параграфе я опишу некоторые процедуры для самоконтроля и окончания незавершенного психотерапевтического сеанса. Психотерапевту следует использовать одну или несколько таких техник до начала непосредственного применения ДПДГ при работе с клиентом, чтобы определить, какие именно техники наиболее эффективны для данного индивида. Процедуру можно начать с установления взаимного доверия и подготовки клиента, чтобы он не испытывал потом замешательства при отреагировании. Хотя все эти техники весьма эффективны для снижения эмоционального беспокойства, клиенту следует напомнить о возможности возникновения негативных переживаний при отреагировании.

Чтобы ободрить клиента, необходимо объяснить ему, что с помощью этих техник его беспокойство будет снижено и он сможет продолжать переработку травматического материала до успешного ее завершения. Наличие опыта совладания с беспокоящими эмоциональными состояниями является важным фактором готовности клиента к переработке травматического материала во время психотерапевтического сеанса и к тому, чтобы адекватно справляться с возможными проявлениями этого материала в период между сеансами. Техники самоконтроля и завершения психотерапии особенно важны при работе с пациентами, страдающими от психических травм, фобий и панических расстройств.

Хотя гипнотическое внушение было бы, возможно, лучшим способом окончания незавершенного психотерапевтического сеанса, оно не может дать клиенту чувства уверенности в себе, столь необходимого в период между сеансами. Поэтому если психотерапевт отдает предпочтение определенным гипнотическим техникам, полезно видоизменить их таким образом, чтобы клиент смог самостоятельно использовать эти техники в периоды между сеансами.

Образ безопасного места

Перед началом переработки необходимо помочь клиенту создать образ безопасного места (см. главу 5). Такой образ позволяет сохранять чувство комфорта и уравновешенность с помощью сосредоточения на том или ином ключевом образе или фразе.

Аудиозаписи для работы с визуализациями

Техники визуализации представлены в имеющихся в продаже аудиозаписях, направленных на снижение стресса (мы уже упоминали кассету “Освободись от стресса” — Emmett Miller, “Letting go of stress”, Source Cassete Tapes). Такие аудиозаписи чрезвычайно полезны для снижения стресса, и их можно рекомендовать клиентам в качестве средства самопомощи. После первичного сеанса, посвященного анализу истории болезни, клиенту необходимо предложить ежедневно использовать одну или несколько визуализаций. Наиболее понравившиеся могут быть затем использованы в психотерапевтических сеансах. Если имеющиеся в продаже аудиокассеты оказываются недостаточно эффективными для данного клиента и не вызывают у него необходимой релаксации, психотерапевту следует записать на кассету свой собственный сеанс, более подходящий для нужд данного пациента.

Техника светового потока

Техника светового потока в 90% случаев подтвердила свою эффективность, поэтому она описывается здесь подробно. Эта техника применяется при острой или хронической боли и является расширенной версией древнего упражнения йоги, успешно используемого при работе с клиентами, страдающими как хроническими физическими болями, так и переживающими эмоциональные страдания (S. Levine, личное сообщение, 1982; Levine, 1991). Для определения длительности процедуры психотерапевту следует руководствоваться характером ответной реакции клиента.

Прежде чем начать переработку с помощью ДПДГ, клиенту предлагают избрать предмет воздействия, вызывающий наибольшее беспокойство, и сосредоточиться на ощущениях в теле, сопутствующих беспокойству. Это может быть хорошей возможностью определить, нуждается ли клиент в дополнительном обучении технике “светового потока”. Если обучение действительно необходимо, клиенту предлагают сосредоточиться на белом листе бумаги и отмечать все возникающие при этом ощущения в теле. Затем ему следует удерживать в сознании вызывающий беспокойство предмет воздействия и отмечать изменения в телесных ощущениях. Эта процедура повторяется до тех пор, пока клиент сможет легко идентифицировать ощущения в теле, сопровождающие беспокоящий травматический материал.

Когда клиент научится сосредоточиваться на ощущениях в теле, начинается работа по визуализации. Психотерапевту следует объяснить, что предлагаемое упражнение направлено на работу с воображением и в этой работе нет правильных или неправильных ответов. Затем клиенту предлагают: “Сосредоточьтесь на ощущениях в теле. Если ощущение имеет форму, на что эта форма похожа?”. (Клиент может ответить, например, что ощущение имеет “круглую форму”.) Затем психотерапевт задает следующий вопрос: “Если ощущение имеет размер, каков он?” Клиент может ответить, что ощущение размером с яблоко. Психотерапевт продолжает задавать вопросы о цвете, температуре, фактуре и звуке, связанных с ощущением в теле. Задавая вопрос о связанном с ощущением звуке, клиенту предлагают просто отметить, высокий это звук или низкий, так как при попытках воспроизвести звук некоторые люди могут испытывать повышение тре­вожности.

Получив ответы на эти вопросы, психотерапевт спрашивает: “Какой цвет из любимых вами ассоциируется у вас с исцелением?” Важно, чтобы психотерапевт принял ответ клиента, даже если будет назван тот же цвет, который клиент избрал для описания ощущения в теле. В этом случае пациенту необходимо предложить назвать еще один цвет. После определения цвета психотерапевт продолжает процедуру:

“Представьте, что луч предпочитаемого вами цвета проникает в голову и распространяется по всему телу. Источник этого света — космос, самое огромное из всего, что вы можете представить. Свет устремляется в тело, пронизывает его, вибрирует в нем. Когда это происходит, как изменяются форма, размер и цвет ощущения?”

Если клиент отмечает, что изменения действительно происходят, психотерапевт продолжает повторять выделенные курсивом слова, пока форма ощущения полностью не изменится, становясь прозрачной, изменяя цвет или подвергаясь иным трансформациям. Изменения в образах обычно связаны с исчезновением вызывающих беспокойство ощущений. Если не происходит никаких изменений после второй попытки (клиент может сказать: “Ничего не происходит, а свет отталкивается от моего тела”), то нет смысла продолжать применять эту технику и следует попробовать что-то иное.

После того как ощущения, сопровождающие проявления беспокоящего материала рассеиваются, психотерапевту следует продолжить процедуру, произнося медленным успокаивающим голосом:

“По мере того как свет продолжает проникать в макушку, позвольте ему мягко и без усилия заполнить голову. Затем пусть он опустится через шею и плечи в руки до самых кончиков пальцев. Пусть свет через шею проникнет в туловище — легко и без усилий, — а потом через ягодицы пойдет в ноги и дальше, к ступням”.

Когда психотерапевт увидит, что клиент достиг полной релаксации, ему следует провести позитивное внушение, для того чтобы состояние умиротворения и покоя сохранилось до следующего сеанса. Затем по счету от одного до пяти клиенту предлагают постепенно пробудиться, возвращаясь в обычное состояние.

Вертикальные движения глаз

Чтобы закончить незавершенный сеанс, психотерапевту необходимо предложить клиенту совершать вертикальные движения глаз (которые, судя по всему, сами по себе создают успокоительный эффект), говоря при этом успокаивающим голосом: “А сейчас мы можем отложить все это до следующего сеанса” или “Теперь можно забыть обо всем этом”. Затем можно переходить к применению техники создания образа безопасного места или техники светового потока, чтобы усилить состояние покоя. Можно задать следующий вопрос: “Что из того, чему вы научились сегодня, кажется наиболее полезным?” Ответ клиента затем используется как положительное самопредставление при выполнении вертикальных движений глаз. Это способствует усилению чувства достижения успеха, так же как и повышение значимости положительного самопредставления.

Обсуждение и оценка безопасности

Вне зависимости от того, применялись ли для завершения сеанса те или иные формы гипноза, направляемого воображения или иных процедур, психотерапевту необходимо провести обсуждение. Клиенту следует объяснить, что вне зависимости от того, что будет происходить на протяжении следующей недели, ему необходимо продолжать записи в дневнике и без колебаний звонить психотерапевту при возникновении сильного беспокойства.

Вне зависимости от возникающих неудобств клиенту, не способному после сеанса вести машину, нельзя покидать кабинет психотерапевта до тех пор, пока не будет найден иной способ доставить его домой. Пациенту, восприимчивому к гипнозу, для переключения достаточно просто предложить сосредоточиться на ступнях ног или представить провод, соединяющий его позвоночник с центром земного шара. В конце каждого сеанса всегда необходимо уделять время оценке способности клиента действовать, не создавая опасности для себя и других. Следует пояснить и то, что техники визуализации, применяемые для завершения сеанса, могут сами по себе вызывать временную дезориентацию.

Итоги и выводы

Психотерапевтам необходимо хорошо ориентироваться в использовании стандартной процедуры ДПДГ как основы для различных вариантов применения этой техники. При этом важно проявлять гибкость, так как при лечении конкретного клиента может появиться необходимость внести изменения в эту процедуру. Психотерапевту всегда необходимо быть готовым провести повторную переработку любого относящегося к делу материала, чтобы определить, проявились ли дополнительные ассоциативные каналы памяти, нуждающиеся в переработке.

Со стадии переоценки начинается каждый новый сеанс, и эта стадия предполагает применение специфического протокола. Для конкретного клиента может потребоваться различное количество протоколов, как стандартных, так и специализированных. Стандартный протокол из трех этапов, описанный в главе 8, обеспечивает исчерпывающую переработку для большинства травматических случаев. Его применение может быть необходимо, когда клиент проявляет полную симптоматику посттравматического синдрома. Дополнительные протоколы, описываемые в данной главе, обычно используется в соединении со стандартным.

Применение ДПДГ к воспоминанию об основной травме включает в себя избрание предметом воздействия и переработку всех проявлений травматического события, так же как и связанных с ними нынешних раздражителей. Обращение к специфическому дисфункциональному поведению и его переработка необходимы также для инкорпорирования положительного примера будущих действий.

Процедура ДПДГ из одиннадцати стадий может применяться практически ко всем целям. Травматические события, случившиеся на протяжении последних двух месяцев, могут подвергаться лечению с помощью протокола для недавнего травматического события. Если стандартный протокол используется для лечения травм давностью менее трех месяцев и при этом не происходит генерализация психотерапевтического эффекта, необходимо применить протокол для недавних событий.

В случае пациентов с фобиями следует тщательно рассмотреть возможность наличия рентных установок. Эти пациенты должны быть обучены процедурам самоконтроля для совладания с любыми проявлениями непредвиденных беспокойств.

Протокол для работы с фобиями, вызванными несколькими травматическими событиями, должен включать в себя положительные примеры и быть направленным на тревожные предчувствия, с которыми обычно сталкиваются жертвы процессуальных фобий. Ведение записей в дневнике необходимо для определения обусловливающих нынешних стимулов, нуждающихся в переработке.

Лечение переживающих острое горе клиентов показывает, что, хотя период болезненного чувства утраты является естественным следствием смерти близкого человека, в том случае, если этот период затягивается и острота горя не снижается, вызывая постоянные страдания, это может приводить к блокированию сети памяти, в результате чего у клиента будут возникать лишь беспокоящие воспоминания.

Протокол для случаев соматических нарушений включает в себя работу с воображением, подобную предложенной супругами Саймонтон, с обращением к воспоминаниям, вызывающим беспокойство, нынешним ситуациям и к будущим событиями, в том числе к примерам будущих действий, относящихся к здоровью и благополучию клиента. Если применение медицинских форм лечения не планируется, ДПДГ может обеспечить хорошие результаты при использовании этой техники согласно принципам психонейроиммунологии (Cousins, 1989).

Самостоятельно выполняемые движения глаз не могут заменить полный курс ДПДГ-психотерапии. Отреагирование, связанное с травматическим материалом, может мешать самостоятельному выполнению клиентом движений глаз на протяжении времени, необходимого для завершения переработки. Однако после завершения первичной психотерапии такая самостоятельная работа может оказаться весьма полезной, дополняя техники самоконтроля, доступные клиенту. Процедуры самоконтроля могут применяться для окончания незавершенного сеанса, и клиент может использовать эти техники самостоятельно для устранения проявлений беспокойства, возникающих между сеансами. Техника светового потока, а также самостоятельно выполняемые движения глаз весьма полезны как для снятия боли, так и для ослабления стресса в целом. Проведение завершающего обсуждения и принятие мер по обеспечению безопасности клиента обязательны в том случае, если эти процедуры используются для завершения сеанса.